Mẫu TK1-TS

(Ban hành kèm theo Quyết định số: 505/QĐ-BHXH

ngày 27/03/2020 của BHXH Việt Nam)

BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI
THAM GIA, ĐIỀU CHỈNH THÔNG TIN BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ

I. Áp dụng đối với người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH do cơ quan BHXH cấp
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa): PHẠM MINH DUY [02]. Giới tính: Nam
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: 18/03/1997 [04]. Quốc tịch: Việt Nam
[05]. Dân tộc: Kinh [06]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu: 079097010187
[07]. Điện thoại: 0976236291 [08]. Email (nếu có): mduy183@gmail.com
[09]. Nơi đăng ký khai sinh: [09.1]. Phường: 8 [09.2]. Quận: Gò Vấp [09.3]. Thành phố Hồ Chí Minh
[10]. Họ tên cha/mẹ/giám hộ (đối với trẻ em dưới 6 tuổi): ..................................................................
[11]. Địa chỉ nhận kết quả: [11.1]. Số nhà, đường/phố, thôn/xóm:...................................................
[11.2]. Xã:........................................[11.3]. Huyện:.....................................[11.4]. Tỉnh:................
[12]. Kê khai Phụ lục Thành viên hộ gia đình (phụ lục kèm theo) đối với người tham gia tra cứu
không thấy mã số BHXH và người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng.

II. Áp dụng đối với người tham gia đã có mã số BHXH đề nghị đăng ký, điều chỉnh thông tin
ghi trên sổ BHXH, thẻ BHYT
[13]. Mã số BHXH:...................................................................[14]. Điều chỉnh thông tin cá nhân:
[14.1]. Họ và tên (viết chữ in hoa):.............................................................[14.2]. Giới tính:...........
[14.3]. Ngày, tháng, năm sinh: .........../............./.................... [14.4]. Nơi đăng ký khai sinh:
Xã..............................................Huyện:..................................................Tỉnh:................................
[14.5]. Số CMND/CCCD/Hộ chiếu:.................................................................................................
[15]. Mức tiền đóng: ....................................... [16]. Phương thức đóng:.........................................
[17]. Nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu: Bệnh viện Nhân dân Gia Định
[18]. Nội dung thay đổi, yêu cầu khác: ............................................................................................
..........................................................................................................................................................
[19]. Hồ sơ kèm theo (nếu có): .........................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
XÁC NHẬN CỦA ĐƠN VỊ ………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai

Ghi chú: Người tham gia tra cứu mã số BHXH tại địa chỉ: https://baohiemxahoi.gov.vn.
 Phụ lục Thành viên hộ gia đình
(Áp dụng đối với: Người tham gia tra cứu không thấy mã số BHXH; Người tham gia BHYT theo hộ gia đình để giảm trừ mức đóng;
Trẻ em dưới 6 tuổi thực hiện cấp thẻ BHYT liên thông dữ liệu với Bộ Tư pháp)
Họ và tên chủ hộ: Phan Cương Số sổ hộ khẩu (Số sổ tạm trú): 31090027949
Mã số hộ gia đình:..................................................................... Điện thoại liên hệ: 0976236291
Địa chỉ theo sổ hộ khẩu (sổ tạm trú): Số nhà, đường phố, tập thể: 32/6 Quang Trung, P. 8, , Tp. Hồ Chí Minh
Thôn (bản, tổ dân phố): Tổ 44 Xã (phường, thị trấn): Phường 8
Huyện (quận, Tx, Tp thuộc tỉnh): Quận Gò Vấp Tỉnh (Tp thuộc Trung ương): Tp. Hồ Chí Minh
Bảng thông tin thành viên hộ gia đình:
Ngày Mối quan Số CMND/
Giới Quốc Dân
Stt Họ và tên Mã số BHXH tháng năm Nơi đăng ký khai sinh hệ với CCCD/ Hộ Ghi chú
tính tịch tộc
sinh chủ hộ chiếu
A B 1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 PHAN CƯƠNG 180807616418 01/05/1937 Nam Việt Kinh Đức Vĩnh- Đức Thọ- Chủ Hộ 023084497
Nam Hà Tĩnh
2 PHAN THỊ XUÂN TÌNH 25/12/1976 Nữ Việt Kinh Đức Vĩnh- Đức Thọ- Con 022876584
Nam Hà Tĩnh
3 PHAN THÀNH TRUNG 7909082680 09/03/1979 Nam Việt Kinh Đức Vĩnh- Đức Thọ- Con 023089850
Nam Hà Tĩnh
4 PHAN THỊ THÚY 19/10/1965 Nữ Việt Kinh Đức Vĩnh- Đức Thọ- Con 021692358
NGÂN Nam Hà Tĩnh
5 PHẠM THỊ KIỀU 10/09/1992 Nữ Việt Kinh Tp. Hồ Chí Minh Cháu 024813946
OANH Nam
6 PHẠM MINH DUY 18/03/1997 Nữ Việt Kinh Tp. Hồ Chí Minh Cháu 079097010187
Nam
7 PHAN GIA BẢO 22/09/2007 Nam Việt Kinh Tp. Hồ Chí Minh Cháu
Nam
………, ngày …… tháng …… năm ………
Người kê khai