Lampiran A (SPK 16/199

BORANG PERMOHONAN BAYARAN PERPINDAHAN DAN PERTUKARAN BAGI

KES-KES PERTUKARAN ATAS PERMOHONAN SENDIRI

Bahagian 1

1. Nama : SUHANA BINTI SHAFEE

2. No. Kad Pengenalan : 810115-10-5190

3. Jantina : PEREMPUAN

4. Taraf Perkahwinan : BERKAHWIN

5. Jawatan : GURU JQAF

6. Skim Perkhidmatan : PPPS DG41

7. Tempoh Perkhidmatan di sekolah terakhir dari :31.01.2007 hingga 10.06.2012

8. Tempat bertugas sebelum bertukar dan alamatnya :

SEKOLAH KEBANGSAAN TELOK MENEGON

JALAN KOTA RAJA, 41000 KLANG SELANGOR.

9. Tempat bertugas selepas bertukar dan alamatnya :

SEKOLAH KEBANGSAAN SEKENDI

45200 SABAK BERNAM, SELANGOR.

10. Jarak di antara ibu pejabat sebelum bertukar dengan ibu pejabat selepas bertukar:
110 km (bagi pertukaran dalam negeri sahaja)

11. No. Rujukan surat arahan pertukaran :

(Salinan surat hendaklah disertakan)

12. Saya memohon pertukaran atas kadar: bujang / Berkeluarga

13. Butir-butir keluarga :
a) Nama suami / Isteri : ZAINUL HIZAM BIN MOHD BASAR
b) Pekerjaan suami : Takaful RFS Consultant
c) Alamat tempat bertugas : Al- Isra` Associates Sdn. Bhd, Suite 7.04,
suami/isteri Tower 3, Jaya 33,Jln Semangat, Sek.13
P.Jaya, Selangor.
d) Tarih mula bertugas (suami): 2008
e)Bil. Anak dalam tanggungan : 1 orang
f) Tarikh suami/isteri di tempat baru:2012
g) Adakah suami/isteri membuat permohonan bayaran perpindahan dan pertukaran?
Y Ya Tidak
/

14. Berapa kali pernah bertukar dalam tempoh perkhidmatan. Nyatakan tarikh dan tempat
pertukaran _____-__ kali
 Lampiran A (SPK 16/199

15.Sebab-sebab pertukaran:
Kerana mengikuti suami/isteri yang telah bertukar terlebih dahulu.
Tarikh pertukaran suami/ister:____________________________

Telah lama berkhidmat dikawasan hidup susah dan menerima bayaran

insentif pendalaman(Puj. Pek. Perkhid. Bil 1/91)

Sebab-sebab kesihatan pegawai/ah;i keluarga(anak dan isteri/suami)

(Kepilkan surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menjaga ibu/bapa yang sakit dan uzur serta memerlukan penjagaan rapi.
(Kepilkan surat pengesahan daripada Pegawai Perubatan Kerajaan)

Menuntut kadar keluarga kerana:

/
Telah membuat rumah di kampung
16. Sebab-sebab pertukaran selain dari para no.15 di atas
(Sila sertakan lampiran berasingan jika ruangan ini tidak mencukupi)

__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Lampiran A (SPK 16/199