行動山棧花協會

個人會員入會申請書

申請日期：_110__年_8__月_4__日

姓名（親自簽名或蓋章）

出生年月日 __91__年__4__月__3__日

國民身分證或 F230385532
居留證統一編號

□國小 □國中 ■高中 □二專/五專 □大學/二技 □碩士 □博士

□其他，請說明：___________________________

最高學歷
學校名稱：台北市立中山女高

科系（所）：普通科

服務單位：私立東吳大學
現 職
職 稱：學生
新北市板橋區金門街 46 號 12 樓
聯絡地址

行動電話：0972699066
聯絡方式
電子信箱：winnie9104031@gmail.com

本人同意將以上個人資訊供社團法人行動山棧花協會作為會務運作使用。 ■同意 □不同意