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    LAMTULO “FT Teorias explicativas de la enuresis (etiopatogenia). Factores bioldgicos Como se planted en el Capitulo 1, en este trabajo se propone la concepcién bio-psico-social de cualquier patologia que se enalice, Esto significa que hablar de explicaciones biolégicas, psicologicas o sociales de la enuresis no es otra cosa que aludir 2 un mismo objeto de estudio, pero enfocado desde distintas perspectivas. Fn este senti. do, la division entre los tipos de explicacién que desarrollaremos en este capitulo y el proximo, es a los efectos de ordenat la evidencia y esta basada en las diferentes metodologias que se utilizan. También en la terminologia que cada una de las disciplinas emplea y el modo en que clasifica los hechos para producir conocimiento. Pero nada de todo esto implica superioridad alguna de una expli- cacién por sobre las otras. Sin embargo, hay un aspecto en que po- dria darse esa primacia, y es en la sucesion temporal de los factoresy en tal sentido podriamos hablar de factores predisponentes, desenca, denantes y mantenedores del trastorno. En el Capitulo 1 tambien aludimos a condiciones necesarias y suficientes, que es otta forma de expresar las explicaciones causales, Por lo dicho en esta breve introduccion, esta claro que hablar de en- contrar “la causa” de la enuresis es caer en una sobre-simplificacién inadmisible. Hecha esta aclaracion, revisaremos ahora la evidencia dis- Ponible hasta el momento sobre los distintos tipos de causas de la enu- resis nocturna. Las explicaciones que ha tenido la enuresis son innumerables. En el Capitulo 2 revisamos la evolucién histérica del trastorno y men- 'onamos algunas de cllas actualmente superadas. En este, nos limi- taremos a revisar las explicaciones biolégicas que atin hoy merecen jor la acumulacién de pry, venta Ps ba ser tenes haremos lo propio sobre las onc investment, ‘sobre las psicoldgicas. Plicacig ales Factores genéticos Hubler de factores bioldgicos genuinos nos ¢, inns onieracones genetieas. Por ello es que conse, pre emino ls estdios ealizados en esta direcere Nuestra experiencia clinica nos muestra que cualayrey rico iene mas probabilidades de contar con otros emit im tr anilaes que uno que no To es. Pero para sonra 0s dela hereacia genética esto no es sufciente, ya que ment se explicado por la teansmisin de pautas de aprendyn en la tradiciGn de la “cultura” familiar, ale 8 Enun trabajo que hemos analizado en el capi tul linet aly 1988) se estudi6 a 3.206 niios de Patios art sev entre otras cosas, que si el padre de un nif fac tes de cumplir ls 4 afos,el riesgo de que su hijo tanto! JLISS mayor que sino hubiera sido asi (p<0,001), Enel jue la madre fuera enurétic i o 7 cant: feraenurtica ese riesgo es 5,2 veces mayorige tamos antes Popo, Et oreo de los estudios que tambin tele eet eal 1586), en el que se esti ie de enuresis tiene alta ea a t i, se determiné que una historia fam cone sealed oe i Con el revraso en a adguisindl Sin embargo, como dec, TBO, Cor fa x dlpene por ioe demos antes, este tipo de evidencia noes 6do enuresis tengan ooM*S: Podria ser que los padres que hat dicen ala de eye Sted con respeto al contro de ei eno como Meg Oe hecho, muchas veces consideran elf isms controlar, 25%2 Que el nifio no alcance la edad en que él ron, Onduce ing ormal h; ae lal a i €n los kibburz de Israel. En un grup? . Falies ere aoa: obseEvatse que la prevalencia de enuresis en ificativamente mayor que la observada en las fa- 8 0 enuréticog, "He observada en las wsia més apropiada para abordar este tema son los es- tudios Hevados a cabo con gemelos. Hallgren (1957) encontr6 una concordancia del 70% en treinta pares de gemelos monocigotos: cuando uno de los gemelos monocigotos era enurético, solo en nue. ve parejas el otro no lo era, en tanto que sf lo era en las veintiuna pa- rejas restantes. Por el contrario, en diez pares de gemelos dicigotos la concordancia fue nula: sélo era enutético uno de los dos miembros de cada pareja. Un estudio decisivo fue el realizado por Bakwin (1971, 1973). Se 26 la incidencia de factores genéticos en distintos trastornos to- mando una muestra de 338 pares de gemelos del mismo sexo. La ci- gocidad fue determinada mediante el apareamiento de dieciséis tipos de sangre. Eran miembros de clase media, de los alrededores de New York. El criterio de inclusién fue el haber mojado la cama una vez, cumplidos los cuatro afios. Toro (1992) muestra estos resultadgs sin. tetizados tal como aparecen en la Tabla 4.1. TABLA 4.1: PORCENTAJE DE CONCORDANCIA PARA LA ENURESS POR CIGOCIDAD Y SEXO EN PAREAS DE GEMELOS Sexo Monacigotos Dicigotos N (pares) | Concord. | N (pares) | Concord. p ‘Ambos sexos | 53 68% 2 36% | p 15 cm ‘uvieron distribuidos: dos en la cuarta gene- ¥ uno en la segunda. En la primera genera- i t6 una mujer de 66 aiios con historia de enure- sis nocturna y urgencia con persistencia mas alla de la adolescencia. Los autores concluyen que la enuresis es un trastorno en lu madura. cién con una determinacién genética, la cual interactia con diversas influencias ambientales. Durante la tiltima década han sido introducidos nuevos métodos de estudio sobre los mecanismos moleculares de una variedad de en fermedades. Esto ha permitido conocer con més detalle los compo- nentes genéticos de la enuresis nocturn: Rittig (1995), en un trabajo de revisién, analiz6 la enuresis noc- turna a nivel molecular, especialmente el gen de la vasopresina a par tir de los estudios sobre Ja herencia en la diabetes insipida. Esta es una enfermedad familiar, que esta muy asociada a la ENP y ¢s cau- sada por la falta de secrecién de vasopresina por la hipéfisis, lo que produce gran cantidad de orina diluida. E] genoma humano contiene alrededor de 600 secuencias tinicas de ADN de las cuales conocemos su localizacién cromosémica y, por lo tanto, pueden ser usadas como marcadores de ADN. El objetivo del analisis del encadenamiento genético (linkage analysis) es averi- guar si el locus de uno 0 més de estos marcadores y el locus del gen defectuado estén prximos. Si este es el caso, el marcadar y el gen defectuado podrian ser co-heredados mis frecuentemente que lo que Podria ocurrir por azar. El locus del gen defectuado podria ser deter- minado de acuerdo a la localizacién cromosémica del marcador de ADN. Usando esta metodologia, el gen de la diabetes insipida fue mapeado en el cromosoma 20, y fue determinada la estructura exac- tay la secuencia de nucledtidos. . ‘Como una de las formas de enuresis nocturna presenta una defi- ciencia en la secrecién de vasopresina durante la noche, se podria sos- pechar que tales pacientes tendrian anormalidades en el gen antes mencionado. Sin embargo, la secrecién normal de vasopresina duran- te el dia en estos pacientes podria hacernos pensar en una alteracion de los genes que regulan In secrecién de vasopresina a instancias del gen per se. En realidad, andlisis preliminares de secuencias de este gen HO. Esos miembros est racién; dos en la tercera, cidn también se detecté u cryra normal en familias €on historia de , poliuria y respuesta a jgqN% autor han mostrado una estru‘ deficiencia nocturna de vasopresi nistraci6n de la hormona sintética pe Conchuye Gque Ia enuresis noctona es anulifactorial y presenta derentes thas. Las earacteraicascinicas del fenotipo son eruciales para ict pretar adecuadamente los hallazgos de la genética molecular. Eikerg (1995), en un estudio realizado con 430 familias en el Gey, txo Danes de Investigacion del Genoma, encontrd once familias afece, das de enuresis nocturna primaria a través de, al menos, dos generac. nes. La ditibuciin de las condiciones fue estudiada primero: por mapeo por exclusién con 300 marcadores genémicos y con marcady. res microsatélite para Jocalizar el gen responsable de la ENP. Enconteg aque en este grupo la distribucién de las condiciones sugirié un modo e dominancia autosémica de la herencia con alto grado dé penetrancig EI mapeo por exclusion, en cinco de estas familias con los marcadores ADN gen6micos identifi’ los cromosomas 5 y 13 como candidatos de localzacion del gen de la ENP. Analisis de encadenamiento (linkage analysis) adicionales con marcadores microsatélite mapearon el gen ENURI en la regién de 13g, entre 13q13 y 13q14,2. Ningtin resultado positivo de encadenamiento fue encontrado para el cromosoma 20, El mismo grupo (Hollman et al., 1998) estudi6 a 42 nifios con enuresis nocturna; 27 presentaban enuresis primaria, 4 secundacia y 11 mixta (ENP y enuresis diurna). Los sujetos fueron selecciona- dos retrospectivamente de un estudio de 167 nifios enuréticos, de entre 5 y 11 aiios de edad, en Colonia, Alemania. El objetivo del estudio fue obtener datos genéticos formales, realizar un anélisis del encadenamiento genético molecular con 5 marcadores microsa- tilite sobre los cromosomas 13q, 12q y 8q, y especificar la asocia- ee els hallazgos genéticos y clinicos, como asi también con el encadenemican sie En 27 nifios de 23 familias fue posible yiofie poublon ieee de la enuresis a uno de los marcadores, titer amie Dal jos. Fueron heterogéneos los hallazgos so- senaron ut bag eadots:Peguiticamente, los sets Pe heterogenedad peneeee 8, Problemas. Esto mostraria la caderamienta de enoans rit dela enuresis nocrarta si cadotes cromosimicos, > PS Matricos y somiéticos a ciertos ma Amell et al. (1997) e hrecencia para la END ‘valuaron los fact 392 from ‘ores genéticos y el patron de ante fue s. La trans 5 ES'S Enness NOCTURNA: Causa 9 Tatamienog - 0, , observada en el 43% del pedigree indicé q proporcion de de Ios casos y el 0s y el recesivo en el 9%. Su andlisis Ray un mayor gen involuerado en una gran TEND Y Que el resultado del encadenamien- lopia de la enuresis permanece desconocial Arnel! dirige su atencin hacia la presencia del gen pars agus: porin 2, el canal del agua regulada por la vasopresina sobre él eens mosoma 12q, El ritmo circadiano de la produccion de vasopresing es supuestamente defectuoso en la ENP ya analizaremos esto en detalle mas adelante-; el incremento nocturno de esta hormona no se produce y la orina es, entonces, més diluida. Esta descripcién e¢ especialmente aplicable a las ENP familiares. Fergusson ef al, (1986) encontraron un patrén de suefio temprano (largos periodos de suefio ininterrumpido en los primeros dos afios de vida), Wille (1994), en un trabajo que también analizaremos posteriormente, mostré el grado mayor de dificultad de los nifios enuréticos para despertarse. Tal vez, conjeturan Super y Postlethwaite, esto es un defecto en la manera en que el ritmo circadiano de la vasopresina se desarrolla. El grupo de Eiberg -siguen analizando los autores mencionados— en discontinuos candidatos para el ENUR1 menciona el receptor de serotonina tipo 2 (HTR2), el cual causa excitacién de las neuronas y ha sido implicado en muchas vias fisiol6gicas, incluyendo el sueiio y el tono vesical. Durante el suefo con movimiento rapido de ojos, dis ‘minuyen los disparos neuronales que inhiben la actividad vesical. Ei berg y sus colaboradores concluyen que el receptor HTR2 no estaria implicado en la enuresis noctuena primaria, debido a los loci del mis- mo y del gen ENURI. De todas maneras, antes de descartar al HTR2 debe estudiarse la posibilidad de un reagrupamiento molecular que ermita aproximar los loci. Pe Walt (1998), sinttizando la comlejidad de fa interaccionge~ notipo-fenotipo, dice: no podemos esperar que est celacin sig > yes estrictas, mas bien esta alramente sujeta a variacién. El fenoti- po no es dedncible del genotipo, y seria de gran importancia para Menar esta brecha una detallada investigaci6n del fenoripo en 7 milias multigeneracionales. Esto deberia incluis, con amplirud, —™" Gana, Sy facrores nevroendocrinoldgicos, NeUFOGUIMICES, neuTofisiolgy:_. y fecondtety acerca de la fuerte incidencia genétic. resis noccurna. Pero ca través de aé mecanismos Fsioldgic nilfesta? Skoog (1998), en un editorial del Journal of Urolo Que estos mecanismos o son clares. Enumesa las principe ras evolégieas: crores urodindmicos, poliuria nocturna, del suefio, factores psicolégicos y retraso del desarc 2 analizaremos Ia evidencia de los tres primeros, dejando los fy. totes psicolgicas para las explicaciones de ese nivel. También analizaremos las explicaciones que consideran el retragp en el desarrollo, pero teniendo en cuenta que es una categoria ma amplia, inespecifica, y que podria incidit en todas las anteriores, 2 en la eng, 8 Se ma, 8Y Plates les catego. Factores urodinémicos ‘Comenzaremos por dar dos definiciones bésicas que servirén pa- ra la posterior revisi6 + Capacidad vesical funcional (CVF): volumen de orina a partir del cual comienzan las contracciones del detrusor y surge el de- seo de orinar. ExURESS NOCTURN Cauta Tratmenag a a Esperanca y Gerrard (1969) ¢ mayor nimero de micciones 2) conte Existe una r ae mm entre la capacidad vetical ‘a eNO eS esa capa i vec Sonia Rel edn dure gencia por vaciar la vejiga. U; cain In trabajo signi de Zaleski et al. (1973), quienes ese jae cos (52 nifios y as), 89 nifias rrentes y 223 controles normales (38 wi 4 y 14 aftos de edad. Las media ia", es decir la ur- ative al respecto es el iaron la CVM de 75 enuréti- > infecciones urinatias rect thos y 125 nifias), todos entre 6 de los enuréticos eran significativa- ntroles en todos los grupos de edad #0, un 24% contaba con tina GVM six tificaron que el 48% de los enuréticos ¥ un 27% tenian anteced : media de e508 casos era significat mente inferior (p<0,0005) que la CVF media de los restantes enuré. ticos libres de tales anomalias. Todos los enuréticos fueron sometidos a tratamiento a través de diets 0 suministrandoles imipra- mina. Los autores observaron que con el tratamiento se producian inerementos en CVM y que la mayor proporcién de curaciones se (p<0,0005). Pero a pesar de es tuada dentro de lo normal. Ve padecian de urgencia urinaria teo o enuresis diurna. La CVE daba en el grupo que habia incrementado mas su CVM. Toro (1992) ~ Capacidad vesical maxima (CVM): volumen maximo de orina sintetiza que la mayor parte de los enuréticos: evacuado en . ate enfura nolo 1+ Tienen CVM inferiores a los no enuréticos. 2- Orinan mas frecuentemente que los no enuréticos. 3- Tienen CVF inferiores a Jos no enuréticos. 4- Ademas, esas menores capacidades vesicales parecen tener cau- sas funcionales dada la respuesta al tratamiento farmaccldgico. Dentro de los factores urodindmicos, la reducida capacidad de la veliga en comparacién con la de sujetos no enuréticos fue tradicio- nalmente considerada una de las causas de la enusesis. Hlaremos en- fonces un rapido panorama de las investigaciones mas representati- vas sobre este tema. Hallman (1950) fue el primero en medir la capacidad funcio- nal vesical. Estudi6 a 63 nif ‘Troup y Hodson (1971) compararon 25 nifios enuréticos y 15 con- troles normales. Midiendo comparativamente la cantidad de orina pro- ducida durante un dia, observaron que era la misma para ambos grupos, pero la cantidad de micciones era mayor en los enutéticos y el volumen de cada miccién era en ellos significativamente menor. Le neon de este estudio fue que bajo anestesia general el volumen veseal resul a a iejante al de los contrales normales. Por eo rosa resp edeves i no puede ser estructural sino funcional. in tenon anal conse do evamene omge mentarios y simulténeos: en los enuréticos, al alcanzar la orin » tanto en | de enuresis secundaria. almacenada un volumen determinado, la pre: fre un incremento mucho més rapido que en los no enure ademés la amplicud de las contracciones del detrusor wns y mayor (Pompeius, 1971). Esto es lo que se denomina “yen €4 table”. Este hecho también fue confirmado por Whitesides ner-Warwick (1976), quienes sugieren que esa anorm, lida Tee cional puede estar presente desde el nacimiento y mantenc la vida adulta incluso luego del cese de la enuresis nocturne ¢ & sistiendo la frecuencia excesiva y la urgencia. Na, per. Llegado a este punto se plantean algunos interrogantes: ical g r tico, Mbiéy = Muchos enuréticos con capacidad funcional reducic! modo intermitente (Butler, 1987). Como explicar la - La asociacién entre enuresis nocturna e inestabilid: te, pero ¢cémo explicar los casos en que se acomy trol nocturno? ~ Existen nifios con capacidad vesical reducida (Butles, 1987). ~ La inestabilidad vesical supone contracciones stibitas, més exten- sas e intensas del detrusor. ¢Por qué los nifios enuréticos no se des. Piertan ante esa estimulacin més intensa que la normal? ~ Bl incremento de la capacidad vesical no siempre es acompaiiado de mejoria o curacién de la enuresis nocturna. la se mojan de s noches secass lad vesical exis. Pafian del con. ue no son enuréticos Otro aporte significativo ha sido el de Norgaard et al. (1985) pe chalitatintins estudiando a nifios con la denominada enuresis Qe lon apranatvomética, que eran urodindmicamente normalesy ionaras one ureticos eran casi idénticos a las micciones vo- fanto de dia como de noche, el factor desencade- nante de la miccién i es la replecién vesical, y é a modo totalmente coordinade. ire aene En un trabajo posterior, parece cuando la ref otto lado, Mayo y Burns ea 191 yj nos enuréticos, hallan, ae 990) estudiaron urodinémicamen- © que sdlo el 33% contaba con unt ures NOCTURNA: Casas 7 Tratamien eenest Neeru Comey Traminnee ° vejiga normal, mientras el 51% presentaba heehee 16 evacuaba disfuncionalmeme (evacuaciones incoordinadas y/o orina residual excesiva). Pero esta era una one : los pacientes eran consultantes en una cliniee lose nate fracasado con los métodos terapéuticos convener es . Un trabajo de interés para este tema es el de Yeung et al. (1995). Estudiaron a 21 bebés de entre 3 y 10 meses de dade TB reba cidos de entre 1 y 28 dias. Encontran y 26 recién na- : 3s ‘on que las micciones nunca se producian durante el suefio profundo. Habia una activaciGn comical aun en los recién nacidos. Esto contradice el concepto tradicional de una vejiga totalmente desinhibida en la infancia. El desarrollo del control voluntario probablemente represente s6lo una modulacién de estructuras preexistentes. En sintesis: no es clara la relacién entre la disfuncién vesical y la enuresis nocturna. Parecen fendmenos que suelen transitar por carti« les paralelos, al menos en muchos casos. © quizas sea una condicion necesaria, pero no suficiente, en algunos tipos de enuresis. Con qué otros factores debe interactuar para cobrar el peso que se le suele otorgar? Es lo que veremos a continuacién. Poliuria nocturna En raz6n de las caracteristicas de la enuresis nocturna, es légico pen- sar que una de sus causas podria ser la excesiva produccién de orina durante la noche. Pero hasta 1980 no hubo pruebas concluyentes en tal sentido. Sabemos que la produccién de orina esté parcialmente derer- minada por la produccién de vasopresina, la hormona antidiurética, cuya secrecién sigue un ritmo nictameral. La actuacién de la vasopresi- nha supone que cuanto mayor sea su tasa en sangre menor seré la pro- duccién de orina. Asi, ha podido verificarse que en adultos normales la sectecién de vasopresina aumenta durante la noche, alcanzando niveles plasmaticos significativamente superiores (George et al., 1975). En 1980, Puri comparé las tasas diarias de vasopresina en nifios enuréticos con las de controles sanos. Los nifios enuréticos excreta~ ban menos vasopresina durante la noche que durante el dias es deci, tenfan el ritmo invertido. Sin embargo, este estudio fue juzgado oe co valido, metodologicamente, por varias razones: dereécin de la hormona en orina y no en plasma, ausencia de control de diuresis y osmolalidad, y escaso niimero de sujetos. En otro estudio de 11 niffos enuréticos, Noorgard et ap tectaron que los nivees de vasopresina medidos por radigi 1285) sayo no aumeniaban durante la noche, y que la produecign tt nocturna era similar a la producida durante el dia. Conejo © ese volumen nocturno sobrepasaba la capacidad vesiest estudio controlado. En direccién opuesta a estos trabajos esta el de Wil 1986 (citado por Toro, 1992). Estudiaron 18 nifios enurétien al, de icos de. en. Yeton gu No fue'gt controle sanos. Lo resultados mostraron que los enurengo? Y 22 feran de los controle, ni en produecién ni en la osmolalgee '® & ain, En ambos grupos le produccién de orina descend eed significa, tivamente durante le noche. Este ritmo se invirtic en oy°8" pero también en $ controles. Los niveles totales de vaso, rnureticos, naria durante 24 horas no mostraron diferencias entre log on U nica diferencia hllada fue en el nivel de la vasopresing sees 2 2,86 pg/ml enenuréicosy 3,64 en los controles (<0,01) pee tados no son muy claros, ot): Estos resul Nuevamente el 7 enurétcos y 11 norsale, de Noorgaard et al. (1989) estudié a 15 normales apareados por edad y sexo, verificando * que: . : ves uréticos tienen una secrecién estable de la hormona mientras {a osmolalidad de la orina Eggert i thos = ar kara ee tealizaron un estudio que incluy6 a 10 ni- mars fi fi Imes, y Bene ee Te Entte 9 afios 10 meses y 12 afos nificativas con los casos en edad, se iurno como noctur- Sin embargo, para regular esa le Skoog, 6 ue muestran gr ene 108 dice: la proporcién de pa- del 25a Top adel aumento nocturno normal > Por lo que, en consecuencia, deben = Exuntss NOCTURNA: Casas y Tratamientos TS presina, les de agua. Engimiame nme Journ of Uap cao eri ci mos, se publica bajo de Vurgun et al. (1998) en el que repor- tan que los nifios enuréticos muestran un aumento significativo en la excrecién fraccional de sodio y potasio en relacién con les pies normales. Esta diferencia se correlaciona con la enuresis. El volo. men urinario nocturno fue significativamente mayor en nifios ent réticos comparados con los normales. Este aumento del volumen no fue atribuido a disminucién de la secrecién nocturna de la va- sopresina, dado que la densidad urinaria era igual, tanto de dfa co- mo de noche, entre nifios enuréticos y controles normales con la misma dieta. Los autores especulan respecto de una alteracién en la reabsorciGn y secrecién tubular renal de sodio y potasio, como etiologia de la enuresis nocturna. @Podria ser la simple restriccién de sodio un tratamiento adecuado para algunos pacientes con enu= resis primaria nocturna? Para sintetizar, parece haber ciertas pruebas con respecto a la po- liuria como condicién necesaria para algunas ENP. No parecen igualmente sélidas las pruebas en favor de la hipéresis del deficit en la produccién nocturna de vasopresina, a pesar de lo cual se utiliza sistematicamente su andloga sintética para el tratamiento. En teoria, si esta hipotesis fuera verdadera, los nifios dejarian de mojarse mien- tras la reciben y volverfan a hacerlo al retirarse el tratamiento, ya que no hay ninguna raz6n para que este deficit se compense de un modo estable administrando la hormona. Lo cierto es que muchos casos no responden en absoluto y otros petmanecen secos, luego del éxito ini- ial, al retirarse la dosis. Pareceria claro que un medicamento que rece el control mientras es utilizado; sin de este resultado es plausible atribuirlo isminuye la diuresis favor embargo, el mantenimiento a otras razones. — No obstante lo anterior, la poliuria parece no ser una razon suf ciente de la enuresis, ya que los niios podrian despertarse ante la sensacién de la vejiga a punto de vaciarse, cosa que no ocurre en caso de los nifios enuréticos. FF capes caoncn A TOLL A A A a cA Trastornos del suefio La enuresis nocturna, evidentemente, guarda alguna relacién eon suefio. Tan es asi que desde el punto de vista newroldgico se la consid. fa una parasomnia (Hauri, 1987). Los padres de los nifios enurétices suelen describir que sus hijos son “dificiles de despertar’ Tres de cada cuatro madres de nifios enuréticos creen que el sue- fio excesivamente profundo de sus hijos es la causa del trastorno (By. tler, 1987). Pero esa creencia puede basarse en las dificultades que suelen atravesar al conducirlos al cuarto de bafio durante la noche, Como no practican esa tarea con sus hijos no enuréticos no tienen tun grupo de comparacién. En nuestra experiencia con 122 nifios enuréticos consultantes (Garcia et al., 1993), s6lo un 35% de los pa- dres describen en sus hijos un suefio “normal”, Wille (194) estudi6 a 88 enuréticos (58 varones y 30 mujeres) comparandolos con un grupo de nifios que comenzaban el primer grado en Suecia (N=425). Otros 340 nifios sin incontinencia fueron usados como controles. Se interrogé a los padres sobre diversos as- pectos. A un grupo de ellos ~31 controles y 45 enuréticos- se les ad- ministré una escala visual andloga respecto del nivel de activacién necesario para despertar a sus hijos. Las respuestas de los padres de nifios enuréticos evidenciaron que éstos necesitaban un mayor nivel de perturbacién para despertarse que los controles (p<0,001 Un trabajo ya citado con anterioridad es el de Fergusson et al., (1986), que estudiaron longitudinalmente a 7.863 nifios de Nueva Zelanda desde el nacimiento hasta los 8 afios de edad. Con respecto al suefio observaron una asociaci6n entre las horas de suefio de los niitos al aiio y a los dos afios de edad y la edad de adquisicién del control vesical. Los resultados se muestran en la Tabla 4.3. a one ahora Ros muestra alguna forma de relaci6n entre Comidesarernes a #s nocturna pero de un modo fenomenoldgico. continuacién algunos estudios que utilizaron ins- fisiologia del suefio en los enuréticos. hacia el final de la fase IV del suefio, ‘» superficializandose a medida que se desa- ‘ado episodio y alcanzandose las fases II y 1. Du- S* Producirfan movimientos generales de todo el uuresis NOCTURNA: Causas y Tratamientos 8 eer cuerpo, asi como contracciones de los maseteros y de la muscula- tura abdominal. Irfan acompaiados por una activacion vegetativa con taquicardia que pasaria a bradicardia, taquipnea y ereccion. La micci6n sobrevendria una vez transcurridos de 30 segundos a tres minutos de iniciarse el episodio. La miccién emurética nocturna st- pone la no inhibicién del reflejo de miccidn. Para estos autores existiria una deficiencia congénita que impediria la inhibicién hip- nica de dicho reflejo, o una hipersensibilidad o susceptibilidad pe- culiar del mismo debida a causas periféricas ~por ejemplo la hiper- tonia vesical-. Esta disyuntiva todavia persiste: disfuncién central © periféricas pero quizds no sean excluyentes y puedan darse simul- taneamente. O quizas, como veremos luego, existan diferentes ti- pos de enuresis. Este estudio, lamentablemente, no ha podido ser plenamente replicado. “TABLA 4.3: RELACION ENTRE LA CANTIDAD DIARUA DE HORAS DE SUERO '& Ly 2 ARIOS Y LA EDAD DE ADQUSICION DéL CONTROL VESICAL Horas de suefo al primer aio N_ Media de edad del control <2 6 368) iai4 393 365 <0p001 15,16 464 393 17+ 0 4a Horas de suefio al segundo afo <2 310 368 en 581 385, <( 32 45 Fergusson et ai. 1986. i jonaron una muestra de 40 enurt 4 Mietan ta (1980) so edad Lae exten dit os varones con una media 0” jarante dos aon cinco 0 mas cP Slusi6n fueron o! tor semana, Excluyeron 10s coves ineleees sodlios nocturnos por sma es genitourinaras Wastornas Ne tase 2 Os en general, ¥ Jas alteraciones ps! an peaaaead som 3 del suefio y NO observarol fe an diaron diversos pardimedes jo enureticos mien 1a latene significativas entre ok suefio ni en la correspondiente a la fase REM. Las fase. presentaron con una duracién similar en ambos grupo, IV parece tener una duracién mas prolongada en los emuec réticos, embargo, otros estudios no lo han confir: ’ mado. Esto 5 sin Tabla 4.4, SE muestra en Ig 8 del sues io 3» Pero la fee fase ‘TABLA 44: PORCENTAES DE DURACISN DE LAS FASES DEL SLi INOS ENURETICOS Y EN CONTROLES NO ENURENCOS Fase Controles — Fnuréticos Fase | 365 32 Fase Il 46.16 43,2 Fase 524 84 Fase IV 1701 2g Fase REM — 26,39 242 Mikkelsen et al. (1980). Tampoco hallaron i icat diferencias si nifi 1 é resentaban tocea, ignificativas entre enuréticos ellos. También estudiaron | enuréticos durante las disti los episodios no se produci 8 psiquidtricos y los que carecian de ja ocurrencia y frecuencia de episodios ntas fases del suefio. Encontraron que lcd del cache Broducitian preferentemente en una fase espe- (Norgaard or of, nna setbe fue cocroborado por otros trabajos 1989} washer giao 8Sh Estos iltimos autores (Norgaard ef a. mal, clinica y elas emnosta" ue los pacientes tienen un suefio nor- fos episedicg ecctroencefalograficamente, y que la distribuci6n de icos es totalmente aleatoria, aunque suelen como ya se dijo, su aut y Broughton (1964), que, se profs doy SePOnfan gue los episadios se prodctan ee En otro traba jo del 4 lenado artifi Srupo danés lena lo afi dela vejiga al tiem reared et al.) se procedié al perianal y ue practicaban cistometrias. 50) tampoco pudieron probar 'S ¥ Suefio profundo. La replecin exnesis NOCTURNA: Causas y Tratamientes 55 i a yesical producia episodios en cualquier fa ji yoria de los casos la miceién came erocmmagbhel eal efante el suefo no guardaban telacién ni en ese co ni con el despertar: También verificaron que los mscalos del sue. [o pelviano permanecian inactivos cuando e!llenado daba lugar a la En contra de este estudio puede argumentarse la arificialdad del Henado vesical. ‘Un trabajo de gran relevancia sobre este aspecto de la enuresis es el de Watanabe y Azuma (1989) realizado en Kyoto. Los autores es- fudiaron a 204 enuréticos de entre 5 y 31 afios de edad. Un 80% te- rian episodios diarios y un 20% cada 2 6 3 noches. Un tercio hab Udo tratado sin éxito con imipramina y un 20% con métodos con- ductuales. Los resultados se compararon con un pequeio grupo de sujetos normales (tres casos). A todos se les tealizaron EEG y cisto- metrias durante el suefio El resultado de este estudio permitié a Watanabe y Azuma clasi- ficar a los enuréticos en tres grupos: _ Enuresis tipo I: EEG y CMG son iguales que en los sujetos nor- males, Al llenarse la vejiga aparece la primera contraccion vesi- cal (PCV), y el EEG pasa a patrones de suefio de las fases I y Ih todo lo cual es igual en el grupo de comparacién. Transcurridos cutre 6 y 16 minutos después del cambio en el EEG se produce tl episodio enurético sin que el paciente se despierte. Esto se ob- servo en el 61% de los casos. _ Fnuresis tipo Tha: también resultaron normales los egiste EEGy CMG del eveio. Pero la aparicion de la PCV no modificaba dl EEG y el episodio enurético se producia entre? ¥ 1s into des pués sin que el sujeto se despertara. Esto se produjo en el 11% los b - | _ Bmuresis tipo IIb: los EEG y CMG también of nena tes cuando estos enuréticos entraban en una fase ie jared : saan CMG repistraba tuna contraccion vesca! COE NT hibida. Este hecho no se regia es om as Tl mn esa circunstancia no ef P N. La mi esa crevica se producia subitamente cuando a ei Tenn sin cambios en el EEG y sin que el Paci i Jc los casos. Esto sucedio en el 28% de Todos los niios enuréticos pudieron clasificarse en ung en tipos. En los tes estaban representadas todas las edades. 1.58 tues cién por sexos result6 también casi idéntica, istribys La contial tosselecionados al azar, varios meses después de! primer ease Ui do esto lleva a los autores a explicar la enuresis nocturna car trastorno orginico dela micciOn y/o del sueiio.Ellos proponae ne 8 bable sustrato fisiolégico de los distintos tipos de enuresen | PO ~ Bn la enuresis tipo Ila actividad vesicaly los cambios en el se producen con normalidad, pero el sujeto se oring sin Ie eeS tener conciencia, Conideran esto como un trastorne ea cet pertar en grado leve. ee ~ En Ia enuresis tipo Ia el impulso PCV parece no alcanzas el tex cerebral o no ser adecuadamente tratado por éste, Elsen tar no se produce y la miccién es causada por activacidn sini, no inhibida del centro medular. Es un trastorno del denen” més grave que el anterior, ae ~ En la enuresis tipo Ib evidente como hecho él trastorno funcional de la vejiga parece nifios enurét Primario. Durante la vigilia, la vejiga de omo la de los sujetos normales, Nos encontramos, vesical, a veces, con los diversos tidad. También éntonces, con una patologia del funcionalismo y del suefio en re todos los casos. Esto es compatible ‘propos Sobre el suefio que revisamos con anterio- Porciona explicacién del efecto terapéutico de la amient fi , haustivamente nel Proxim eas ar que analizaremos més ex- En un trabajo posterion que ee: Kawauchi nee revisaremos mas adelante, Watanabe y basados en estos ha eh estos hallazgos sor (oo, 0s tratamientos diferenciales laze emos discutido con cierto detalle Constipacién Un factor poco Ur atendido, iacion entre dist fn PEcialmente en los 5 ; nl . - nein esfnerane at 08 ékimos aos, es a 280 ¥ anal. Toro (1992) revisa Ri wit ital mee 8 37 trabajos sobre este tema. Once articulos sec ocupaban genéricamente de esa imbas disfunciones. tban la enuresis con la inconti- do asociaciones entre a La mayoria de estos trabajos relacional nencia fecal. Esto no deberia sorprendernos, ya que hay mecanismos nevromusculares implicados tanto en la continencia fecal como en el control urinario. Especialmente esa asociacién es con la disfuncign vesic cal ya analizada con antecioridad. En nuestra experiencia eliniea hemos encontrado con muy poca frecuencia niios con enuresis nocturna y em copresis. Por lo que podriamos supone que la asociacién depende mu- cho de los tipos de enuresis que componen las muestras consideradas, Mas espectficamente, O'Regan et a, (1986) hallaron tina fuerte aso- ciaci6n entre constipacién y enuresis, Sobre 25 nifos enuréticos, encon- traron que 22 de ellos tenian historia de constipacin. El estrefimiento fe ido y confirmado a través de 5 criterios que inclufan manomettia tec- tal. De estos 22 casos, 17 aceptaron someterse a un “tratamiento agresi- yo para la constipacién” que consistié en enemas diarias por un mes, y luego con frecuencia decreciente, y dieta rica en fibras. ka media de edad fue 8,47 afios, 10 mujeres y 7 varones. Dos padecian enuresis diuina, 6 noctuma y 9 mixta. Todos los pacientes mostraron tener inestabilidad ve- sical, El tratamiento descrito provocé mejoria en la constipacion y la enu- resis. No nos extenderemos sobre li variabilidad en esos resultados por- que queremos llamar la atencién sobre otto aspecto de este estudio. Es razonable suponer que la asociacion se produce entre la constipacion y disfunci6n vesical. Por otra parte, sélo 6 de los sujetos padecian enuresis exclusivamente nocturna, mientras que el resto sufria enuresis dirna 0 mixta. Ya fue dicho que la enuresis nocturna no complica cs snare no distinto a los tipos. Paisamos maps exes au nate ce yuede ser un factor explicativo de las enuresis no ote quellas en las que esté presente Ia disfunci6n vet ape come sre sono st pi oe eo lar 28 interés mencionar tam! be wccutamienta agresivo”, al decir de los aurea rata et es blema. Tanta investigaci6n rectal y tantas ene cursos mas benignos. Alteraciones en el desarrollo como condicion necesaria wn cierto n+ ecuras neurologicas que To sustentan. — ‘Todo aprendizaje requiere ¢ vel de maduracién de las estru' a Se trata de un proceso cimentado en el ADN ¥ determin camente. No podria ser acelerado por influenciat ambient et Puede verse retrasado por factores que afecten al Cerebro, Peto ‘Una de las explicacones de la enuresis propone quency Puede tn trastorno del desarrollo, Examinemos la evidereg’ favor y EBAST, AN Gey, en S niveles las clases sociales encontré dit ferencias alt cativas (0,005). amente signi, La asociacién entre actividad laboral del de clase social) fue también verificada (Esse los 11 afios de edad, Ia enuresis nocturna er: te en los hijos de trabajadores calificados y los hijos de profesionales y directivos. En el estudio de la sla de Wight (Rutter etal, 1973) la asociacié atte snursis y profesion del padre result6 muy eacnse ot ong aiios de edad, no hallandose asociacién alguna a lor 14 aiios. k pomante decir ambien que las diferencias fueron signi icativas sélo 1 padre (como indie, ny Peckhman, 197¢e° 'a dos veces mas nA frecy nies cn cuasi calificados quest en las nifias. Rodriguez Fernandez et al. (1996) realizaron factores asociados a la f enuresis en la provincia de Leén, fia, sobre un N = 2.16: Podriamos conchuii social incida sobre la fre TO que esto esta Provisoriamente, recuencia de la em » que es posible que la clase : luresis Nocturna. Pero es cla- mediado por otras ‘uaciones derivadas de aquell tales como (lL hacinamiento, el estrés al que puede var expuesta Fibnioon itz Sconomica, la importancia concedidny ene igiénicos, y asi # encontré que se mencionab; primer lugar, el segundo, el del me levante parece aportar este aspect tor confirma esto. a a los enuri éticos ocupando el 05 es decir, nada re- clinica del au- dio, el time . La experi a in ial a studi6: la edad de la madte de los enuréticos y si tra- También S¢ tera de su casa (Nilsson et al, 1973) y se observ que a1 OO ve ica y que trabajan fuera presentbert mayor porcen es mas jovene oie ios Te ee qeoixgecenesrecrommunnsidios Lo desert clase social baja. Hace 25 afios era frecuente que las mu pertenencia ya trabajar fueran de hogares con necesidades bsicas ise jeres que soe que actualmente no sucede, ya que trabajan las jes de disechass oe) iciales. También se observa que las mujeres de familias jean st Ca sy oqundas wioncoeaeh We CONNIE nuestro ocos teuy comin el problema dels madres adcesetes en ns eases Pai oe iol mismos estos factores no tenérian por qué tener impor nny ae pos que signficaran un mis pobre pan de cuidado. tancia, tai Entrenamiento en el control de esfinteres in rble- ido, respecto del pro 1 que mucho se ha insist : - a ee clipe de entrenamiento en el contol de € be i? 4 : 7 Teres como causa de dificultades posteriores. logge ycaun gue i io favorece la aparicién sos gus pie arena a eae precoeel que a facta, y aquellos ue tienen que es totalmente indiferente. a 957 y Lond "Splomfield y Douglas (1956), Sears et a. (198 Df Leniens ens "o eneontraron ninguna ache sie a eel m i argo, 20 \ eo i i la enuresis. Sin emb: oon inca ci aicnto més rardio. Un 20% de los que mojaban I cams Se nia Jos iniciados antes , solo un Eee 97 argo, esto era a es 5301 hac Raina 1977S eeeareey de los kibbutzs 5% lo hacia aie tbs ie los de afus mostraban una i nu —— esas inticiones (Kaffman, 1972 roi sn oe dio mencior del provine ne erie er al, 1996) shall guez Fern manera fecuenternente 0 de fue realizada menos Frome que por los de os at a“ agde nuretico: trol de esfinteres ie e - Je los nifios €” indo a la fal mis tardia por los pe también esti’ nemtre enuréticot ninos controles, Pero or calendario de vacu™ 0 (circunstancia nivel de esting de ln mae), Lo eva le lactancia materna en estos niii sain nifios, parece indi del i indicar nes y cuidads pesados por sus pads podrian recidos a sus hermanos mayores. Quizds sea ogre tors general el. que debits ser consderado, use And foro y Nina (1991) compai n raron un gr cence i Brupo de nif con oto de conzles con respeto a tipos de interven ntéticos mod le cambio de pati a del control pales petra cians 7 A del contol yore nino. No encontraron dlfereneig custfanes n ninguno de | sid enicat En el estudii Sedeibeaasio cn my : 01 anes cme Rain Cd 380, ae macnn los métodosdecrianaa, a durscon ein conclayen ue inza, la duracié: is a cin de la lactancia y las actitudes Fe actitudes ha- cia ella, y la ay 6 1 ¥ lt aplicacién o no de cast alguna con la enuresis. castigo corporal, no guardan relacié . cién ivo que podria llegar a ser in- Pero no acclerado. como veremos més adelante, Estrés durante la infancia de la enfermedad fisier Sono 195 8 teés y desarrollo, Ay : . Ami eae amplio implican el ieee Personales y so¢i; lo al proceso de desarrollo. for esta perspectiva. Examinaren nidas al respecto, nen Douglas (1973) estudio long ‘on varios los constituyen py | concurso ta aes de conexi6n entre es- woctsos de zdapracin en sen- aati los factores ambienta- Problema de la enuresis, tan x Causas y Tratamient qanosnioctate Comey Tetris ares nes, desde los cuatro y medio a los quince afios de edad. Rele- Iosan algunos estresores sufridos durante los primeros cuatro da; éstos eran: casio’ v6 cabie gios de vi _ Deamoronamiento de Ia familia por fallecimiento, divorcio o separacion. _ Separacion temporal de la madre, = Nacimiento de un hermano. 7 Cambio de residenc « Ingreso en un hospital. = Accidentes. ~Tntervenciones quinirgicas. Los nifios sin experiencias estresantes contaban con muy eseasa frecuencia de enuresis en todas las edades. Un solo estresor inct®: irentaba la probabilidad de enuresis, aunque no habia demasiadas sre ancias al pasar de wo a dos ores. Pero al aumentar la cantidag aeeiceaos de vida estresantes s¢ producia un suscancial increment) "A toda edad habia aproximadamente el dea prevalencia de enuresis. fios con cuatro o mas estresores que doble de enuréticos entre los tentre los que no habian padecido ninguno. Tra le concerniente a hogares rots I asociacion se producia ‘cuando cca rade la fallecida (14% versus 36% de enucéticos a 10% sis aos Ge edad y 2% versus. 8% a los quince). La muerte de [a madre y el di- socio o separacién de los padres daban iugar a una rasa nifos enu- véticor de aproximadamente el doble que la reistrada&” las familias in- Tactas, En casos en que, luego del divorcio, los ninos No quedaron al aerriio de cus madres la tasa era més eevada, A [os eis afios los nifios que quedaron al cuidado de sus madres presenaban una mayor preva lencia de enuresis, pero a los once afios esa tast igualaba con la de fa~ ves Gnractas, En cuanco a las separaciones de la madre y enuresis las coeas eran distinras segén fuera el medio ae 2080 al nifio durante esa suseneda, Si se conservaba en un ambiente familiar y a cargo de perso” ae Comocidas, kx prevalencia de enuresis 20. SY*d#ba relaci6n significati- Rutter et al, (197 et 3), menci Wight, veifcaron el poren el ya mencionado trabajo de la isla de 8 disti en ambos sexos, tas, En tod: vale las las eda ‘iba puma ee un tercio de los nifios eae aia micarine i icos alcan- broporlén resulta ect ve desviacién conductual. Esta les, Esto era segi ra 4 segiin la evaluacion realgeeg, aneal# Bor los norma- ciones diferencias si » Pres Sa eoturge, ee Presentaban en ambas evalua- » el porcentaje d ipo de alteracion o: Ne de enuréticos mayoria de los cn entre 13 y 39%, Eero Hen pesenean agin emocional alguna. Si compsrdse 2 alter gnifica que la gran + ardsemos ‘acién conductual o in: Casas y Tratamientos 6 o— poblacién general con los que acuden a consulta, probable- vacontrariamos Una Mayor asociaciOn con otros trastornos roldgicos- ron(1973) reali2o wna completfsima revisién de la lteracura “ia con el tema (cerca de treinta y cinco trabajos), y lleg6 a conclusione enla

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