Lampiran 1 : Target Pelaksanaan Skrining Riwayat Kesehatan dan Pelayanan Penapisan

atau Skrining Kesehatan Tertentu

TARGET SKRINING RIWAYAT TARGET SKRINING DM JUMLAH
RATA-RATA TARGET IVA/PAPSMEAR
JUMLAH KESEHATAN (GDP & GDPP) KUNJUNGAN PX
KUNJUNGAN/
NO NAMA FKTP PESERTA PER HARI S.D 30 PER HARI S.D 30 PER HARI S.D 30 WANITA (30-50
HARI S.D 30 S.D 30 S.D 30
TERDAFTAR TAHUN)
(Feb - April 2021) SEPT 2021 SEPTEMBER 2021 SEPT 2021 SEPTEMBER 2021 SEPT 2021 SEPTEMBER 2021
(7 hari kerja) (7 hari kerja) (7 hari kerja) (Feb - April 2021)
1 AMIROH FARIA, dr 2.799 8 56 1 131 2 56 1 154
2 CAHYO SUKOWIDODO 2.522 7 50 1 80 1 50 1 139
3 dr DENY KRISWANTO 1.243 7 25 1 31 0 25 1 129
4 DR DIANA KAWULANINGSARI 3.068 6 61 1 87 1 61 1 139
5 dr DWI ANIK LISTIJARINI 139 1 3 1 2 1 3 1 2
6 dr NUR IKE DEWANTI P 953 4 19 1 55 1 19 1 87
7 dr NURCHOLIS SAFRUDIN P 1.087 3 22 1 112 1 22 1 42
8 dr. Achmad Budhy Karyono 4.261 9 85 1 5 1 85 2 82
9 dr. Afrida Mardiani 885 4 18 1 5 1 18 1 81
10 dr. ANDIK SUJATMIKA 541 1 11 1 14 1 11 1 7
11 dr. ANI PUJININGRUM 2.958 6 59 1 41 1 59 1 64
12 dr. Aulia Mustika Devi 500 1 10 1 30 1 10 1 12
13 DR. EKA PRADANA FRENDY AFRIYAN 30 1 1 1 - - 1 1 -
14 dr. Ferrita Aisya Karyono 408 2 8 1 50 1 8 1 25
15 DR. FITRI MUNIRA PITALOKA 208 1 4 1 23 1 4 1 13
16 dr. H. Hariyono, M.Si 770 1 15 1 1 1 15 1 47
17 dr. IBNU RUSYDI 993 4 20 1 100 1 20 1 55
18 DR. LUCKY IMROAH 97 1 2 1 13 1 2 1 5
19 dr. M. LUTFI KURNIAWAN PUTRA 1.199 5 24 1 102 1 24 1 85
20 dr. MAMLU'AH 518 2 10 1 47 1 10 1 27
21 DR. MELIA KUSUMA WARDANI 25 1 1 1 3 1 1 1 2
22 dr. Mirna Ayu Permata Sari 69 1 1 1 3 1 1 1 1
23 DR. NENY NURLAILY 30 1 1 1 - - 1 1 -
24 dr. Nur Firdaos 4.302 18 86 2 - - 86 2 322
25 dr. Nurul Hidajati 60 1 1 1 - 1 1 1 1
26 dr. PRAMONO APRIAWAN W 2.081 7 42 1 146 2 42 1 133
27 DR. RAHMAT TRISNANTO 233 1 5 1 27 1 5 1 9
28 DR. RATIH PUSPITA HAGNI 487 1 10 1 2 1 10 1 2
29 dr. RATIH WULANDARI 1.145 5 23 1 75 1 23 1 66
30 DR. SUDIANTO (S. ADHIE) 882 3 18 1 127 2 18 1 44
31 dr. Vera Agustina 4.738 20 95 2 313 4 95 2 296
32 dr. Whenny Dyah Prajanti 325 3 7 1 212 3 7 1 52
33 dr. WIDI HERMAWANSJAH 3.550 7 71 1 9 1 71 1 113
34 DR. YEFTA KURNIA UTAMA 322 2 6 1 - 1 6 1 36
35 DR. YOGA INDRAYANI 2.032 6 41 1 294 4 41 1 103
36 ERLINA OETOMO, dr 1.106 4 22 1 130 2 22 1 71
37 RIKA TRICHA WIDIARTI, dr 2.904 8 58 1 303 4 58 1 113
38 TUTIK AMINATUN,DR 2.084 5 42 1 35 0 42 1 84
39 dr. BP MITRA 5 (JST) 6.956 11 139 2 333 4 139 2 173
40 KLINIK ANUGRAH NORMA SEJAHTERA 970 2 19 1 35 0 19 1 30
41 Klinik As Syifa Medika 655 4 13 1 57 1 13 1 53
42 KLINIK DANDER MEDICAL CENTRE 2.422 1 48 1 39 1 48 1 25
43 KLINIK KARUNIA 438 3 9 1 17 1 9 1 41
44 KLINIK MUHAMMADIYAH KEDUNGADEM 2.954 6 59 1 95 1 59 1 89
45 KLINIK MUTIARA HATI 19 1 0 1 56 1 0 1 26
46 KLINIK RUKUN JAYA MAKMUR 2.756 8 55 1 309 4 55 1 444
47 POLRES BOJONEGORO 4.354 5 87 2 182 2 87 2 63
48 POSKES 05.10.09 2.025 2 41 1 89 1 41 1 21
TOTAL 75.103 212 1.502 51 3.820 64 1.502 52 3.608

Catatan :
Target per hari merupakan target minimal yang wajib dipenuhi untuk memudahkan pencapaian FKTP
s.d 30 September 2021.
 Target Skrining Riwayat Kesehatan dan Papsmear per hari = 26 % dari rata-rata jumlah kunjungan
per hari.
 Target Skrining DM per hari = 30 % dari rata-rata jumlah kunjungan per hari.
Sehingga target tersebut adalah target yang dapat dicapai.
Lampiran 2 : Format Skrining Riwayat Kesehatan
Data Diri
No Kartu JKN BPJS Kesehatan ……………………………………………………………………………………………………………………………………..

Berat Badan …………………………..(Kg) Tinggi Badan …………………………………….(Cm)

Pendidikan Terakhir……………………………… No Handphone ………………………………….. Email………………………………..………….

Keluarga yang bisa di hubungi

Nama ……………………………………………. Alamat Rumah…………………………………………………………………………………………………..

No Telepon/HP……………………………………………………….. Email……………………………………………………………………………………….

No handphone jika tidak ada isikan no telepon FKTP, alamat email jika tidak ada isikan email FKTP

Riwayat Kesehatan

1. Apakah anda merasa haus pada saat melakukan aktifitas normal?

a. Tidak, saya merasa haus secara normal saja
b. Kadang-kadang
c. Ya, sering dan selalu haus
2. Apakah anda sering terbangun disaat tidur malam akibat buang air kecil berkali-kali?
a. Tidak b. Kadang-kadang, 2-3 kali c. Ya, lebih dari 3 kali
3. Apakah anda selalu merasa lapar walaupun sudah makan besar (nasi, lauk pauk, dsb) beberapa saat sebelumnya?
a. Tidak, saya makan 2-3 kali sehari dengan porsi normal
b. Kadang-kadang, saya makan 3-5 kali sehari
4. Apakah anda mengalami berat badan semakin turun, meskipun makan dan minum anda melebihi normal?
a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
5. Apakah anda merasa cepat lelah dan mudah mengantuk, meskipun anda tidak dalam aktivitas berlebih dan cukup
tidur?
a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya, saya selalu merasa cepat lelah dan mudah mengantuk
6. Apakah anda mengalami penglihatan kabur atau sering berganti-ganti ukuran kacamata dalam waktu 1 tahun
terakhir?
a. Tidak, saya tidak pernah berganti ukuran kacamata
b. Saya ganti kacamata 2x dalam setahun terakhir
c. Ya, saya merasa penglihatan kabur dan berganti ukuran kacamata > 2x dalam setahun terakhir
7. Apakah gigi anda mudah goyang/tanggal?
a. Tidak b. Kadang-kadang c. Ya
8. Apakah anda sering mengalami gatal di daerah sekitar kemaluan anda?
a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Ya
9. Apakah anda mempunyai kebiasaan makan makanan yang berasa asin?
a. Tidak
b. Kadang-kadang, saya mengkonsumsi makanan yang berasa asin (seminggu 3 kali)
c. Ya, hampir setiap hari saya mengkonsumsi makanan yang berasa asin
10. Apakah anda mempunyai kebiasaan mengkonsumsi minuman beralkohol?
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi minuman beralkohol
b. Sebulan 1-2 kali saya mengkonsumsi minuman beralkohol
c. Ya, hampir setiap minggu saya mengkonsumsi minuman beralkohol
11. Apakah anda mengkonsumsi kopi?
a. Tidak, saya tidak pernah mengkonsumsi
b. Terkadang saya mengkonsumsi kopi (1-2 kali dalam sebulan)
c. Ya, saya hampir selalu mengkonsumsi kopi setiap hari lebih dari 3 gelas sehari
12. Apakah anda mengkonsumsi pil KB ?
a. Tidak b. Kadang-kadang / pernah mengkonsumsi pil KB c. Ya, saya saat ini mengkonsumsi pil KB
13. Apakah anda suka merokok ?
a. Tidak
b. Dulu saya pernah merokok tapi sekarang sudah berhenti
c. Ya, saya merokok hampir setiap hari lebih dari 1 bungkus
14. Apakah pekerjaan anda menuntut anda untuk bekerja keras dan penuh persaingan, sehingga anda merasakan sering
mudah lelah, susah tidur dan cepat terbangun di pagi hari?
a. Tidak, tempat kerja kami terasa nyaman, meski penuh persaingan namun tidak menegangkan. Kami cukup tidur
dan nyenyak
b. Tempat kerja kami terasa cukup nyaman, namun persaingan cukup terasa, sehingga terkadang saya merasa
sangat tegang, susah tidur dan terkadang saya terbangun pada dini hari dengan tanpa sebab yang jelas
c. Ya, saya merasa suasana persaingan di tempat kerja saya sangat tinggi, sehingga saya merasa tidak nyaman di
tempat kerja. Ketika di rumah saya merasa susah tidur dan saya tidak bisa tidur nyenyak, saya sering terbangun
dini hari
15. Apakah punya kebiasaan olahraga rutin dan teratur?
a. Ya, saya rutin olahraga sedikitnya 2 kali semingg
b. Ya, saya berolahraga tapi tidak rutin dan tidak teratur c. Tidak, saya jarang berolahraga
16. Apakah anda pernah memperoleh hasil pemeriksaan Kolesterol LDL (low density lipoprotein) tinggi?
a. Tidak, hasil LDL saya normal
b. Lupa / tidak tahu karena tidak pernah periksa c. Ya, hasil LDL saya dinyatakan tinggi

Riwayat Penyakit Pribadi Pola Konsumsi Makanan

Apakah Anda sedang/pernah mengidap penyakit Pilih makanan yang sering anda konsumsi dalam
dibawah ini? kehidupan sehari-hari.

Riwayat
Konsumsi
No Jenis Penyakit Pribadi No Jenis Makanan
Makanan
1 Diabetes Melitus (Kencing manis) Ya Tidak
1 Masakan bersantan Ya Tidak
2 Stroke Ya Tidak
3 Penyakit Pembuluh darah tepi Ya Tidak Makanan cepat saji (KFC,
2 Mc. Donald, dll) Ya Tidak
4 Katarak Ya Tidak
3 Jerohan, Otak, dll Ya Tidak
5 Penyakit pada retina/mata Ya Tidak
6 Glaukoma Ya Tidak Sup buntut, sup daging,
4 sup jerohan, dll Ya Tidak
7 Hipertensi/Tekanan Darah Tinggi Ya Tidak
5 Pecel, urap Ya Tidak
8 Penyakit Jantung Koroner Ya Tidak
6 Tahu, tempe Ya Tidak
9 Kolesterol tinggi Ya Tidak
7 Minuman bersoda Ya Tidak
10 Penyakit Ginjal Ya Tidak
8 Teh manis > 3 gelas/hari Ya Tidak
11 Asam urat tinggi Ya Tidak
12 Penyakit hati/liver Ya Tidak
13 Pengapuran pada sendi Lutut Ya Tidak
14 Pernah amputasi Ya Tidak Riwayat Penyakit Keluarga
15 Pernah Operasi Pankreas Ya Tidak
Pilih riwayat penyakit dalam keluarga anda
16 Kista pada indung telur Ya Tidak
17 Melahirkan bayi besar >= 4 kg Ya Tidak
No Jenis Penyakit Penyakit Keluarga

Hypertensi / Tekanan Ya Tidak

1 Darah Tinggi
Diabetes Mellitus / Ya Tidak
2 Kencing Manis
Penyakit Jantung
Ya Tidak
3 Koroner
4 Penyakit Ginjal Ya Tidak
Gangguan Kejiwaan /
Ya Tidak
5 Depresi
Serangan Jantung
Ya Tidak
6 diusia muda
Lampiran 3 : Pengisian Skrining Riwayat Kesehatan
1. Aplikasi Mobile JKN (fitur Skrining)

2. CHIKA dan Website BPJS Kesehatan dengan link https://webskrining.bpjs-

kesehatan.go.id/skrining/index.html
Lampiran 4 : Daftar Laboratorium Provider BPJS Kesehatan Cabang Bojonegoro.

Laboratorium Provider BPJS Kesehatan Cabang Bojonegoro :

1. Laboratorium Fortuna, Jl. Panglima Sudirman No.137, Klangon, Kabupaten
Bojonegoro, PIC : Dini (082245257157)
2. Laboratorium Klinik “Populer” Bojonegoro, Jl. Pemuda No. No.5 P, Ngrowo,
Kabupaten Bojonegoro, PIC : Edo (089612486129)
Lampiran 5 : Format Surat Pengantar / surat rujukan ke Laboratorium apabila FKTP tidak
mampu melakukan Skrining DM Tipe 2 / Papsmear

SURAT PENGANTAR PEMERIKSAAN GDP/GDPP/PAPSMEAR*

Bersama ini kami kirimkan pasien atas:

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Bahwa sesuai indikasi medis memohon kepada Laboratorium ………….. untuk melakukan
pemeriksaan skrining. Adapun yang kami ingikan adalah pemeriksaan :
1. Skrining DM (Pemeriksaan GDP dan GDPP)
2. IVA
3. Papsmear

Keterangan : ............................................................................................................................
Demikian kami sampaikan, atas kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.
Bojonegoro,
Dokter FKTP

(...............................)

Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan
Lampiran 6 : Syarat dan Cara Penagihan Klaim Skrining DM (GDP dan GDPP)
1. Syarat Umum
a. FPK Manual
b. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak bermaterai cukup
c. Kwitansi bermaterai cukup yang ditandatangani Pimpinan FKTP dan Stempel FKTP
d. FPK Luaran Lupis
2. Syarat Khusus
a. Bukti pelayanan yang memuat informasi tentang hasil pemeriksaan penunjang
diagnostic yang sudah ditandatangani oleh peserta/anggota keluarga dan pemberi
pelayanan.
b. Surat pernyataan belum mendapatkan pelayanan skrining DM Tipe 2 yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah.
c. Surat Pengantar / surat rujukan ke Laboratorium apabila FKTP tidak mampu
melakukan Skrining DM Tipe 2.
d. Salinan hasil pemeriksaan laboratorium
3. Cara Pengentrian
a. Nomor Legalisasi dari hasil skrining dengan risiko sedang/ tinggi dan hasil
pemeriksaan fisik dilakukan melalui pemeriksaan Indeks Massa Tubuh (IMT) dan
lingkar perut, dientrikan pada aplikasi Lupis
b. Log In Aplikasi Lupis menggunakan User dan Password Pcare FKTP. Klik Entri Data
– Tagihan Klaim

Tarif Umum = Tanggungan BPJS = 20.000

c. Jika seluruh data dalam 1 bulan pelayanan sudah terentri, klik Lihat Data – Pilih
Pembuatan Data FPK – Pilih Bulan tagihan dan Pelayanan Promotif – Skrining

d. FPK Luaran Lupis menjadi salah satu syarat umum penagihan klaim
 Format Surat pernyataan belum mendapatkan pelayanan Skrining Kesehatan yang
diselenggarakan oleh Pemerintah Pusat dan/atau Pemerintah Daerah

Lampiran 4 :
KKKK FORMULIR PERNYATAAN
BELUM MENDAPATKAN PELAYANAN SKRINING KESEHATAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin : Laki-Laki/ Perempuan
No Kartu JKN :
Alamat :
Menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan persetujuan untuk dilakukan Skrining berupa
: Skrining DM/ IVA/Papsmear* terhadap diri saya sendiri.
Dan dengan sadar menyatakan bahwa BELUM PERNAH memperoleh pelayanan skrining yang
sama di tahun ini melalui Program Pemerintah Pusat atau Pemerintah Daerah.

Bojonegoro,
Peserta

(...............................)

Keterangan :
*) Lingkari sesuai pilihan
Formulir Pengajuan Klaim (FPK)

FORMULIR PENGAJUAN KLAIM (FPK)

BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

BPJS KESEHATAN CABANG BOJONEGORO

TANGGAL MASUK : TGL TERIMA YANKES: TGL TERIMA KEU :

NO REG MASUK : NO REG KLAIM MASUK
: NO REG KLAIM KEU :
JENIS PENAGIHAN :
JENIS PELAYANAN : NAMA PPK :
NAMA PENGAJU : KODE PPK :
ALAMAT : BLN/THN PELAYANAN :
TELEPON :

DIAJUKAN (DIISI PENGAJU KLAIM) DISETUJUI (DIISI BPJS KESEHATAN)

JUMLAH JUMLAH
NO URAIAN BIAYA TINDAKAN NO URAIAN BIAYA KODE AKUN TINDAKAN
KASUS BIAYA (Rp) KASUS BIAYA (Rp)
HR/R/LB HR/R/LB

Bojonegoro,______________2021 Bojonegoro,______________2021
Pengaju klaim Disetujui oleh

PIMPINAN FKTP JANOE TEGOEH PRASETIJO

Format Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : ......................

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama FKTP : ..................................................

NIP/NRP/Nomor :-
Pegawai
Jabatan : Pimpinan FKTP .........................

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal
sebagai berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN( Klaim Skrining DM Bulan Pelayanan .................. 2021) dengan
lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu waktu.

2. Berkas yang tercantum dalam lernbar Rekap Klaim tersebut adalah berkas yang telah
lengkap secara administratif dan benar, serta menjadi kewajiban BPJS Kesehatan untuk
selanjutnya dilakukan proses verifikasi dan pembayaran tagihan klaim kepada FKTP. Berkas
yang tidak tercantum pada Rekap Klaim tersebut, tidak menjadi kewajiban BPJS Kesehatan
untuk memprosesnya sebagai tagihan klaim FKTP.

3. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang beflaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Bojonegoro, .......................

Pimpinan FKTP
Format Bukti Pelayanan dan Hasil Pemeriksaan Skrining DM (GDP dan GDPP)

Nama :
No Kartu JKN :
Alamat :

Tanggal
No Jenis Pemeriksaan Hasil
Pelayanan

1 GDP (Gula Darah Puasa)

2 GDPP (Gula Darah Post Prandial)

Mengetahui,

Dokter Penanggung Jawab Pasien

............................................. .............................................