BÁO CÁO KHAI BÁO Y TẾ HỌC ĐƯỜNG

HỌC SINH TRƯỜNG NGUYỄN BỈNH KHIÊM SAU TẾT TÂN SỬU

1. Họ và tên Phụ huynh học sinh khai báo :Huỳnh Như Thủy
Ngày, tháng, năm sinh: …19/12/1976...
CMND:272583678…, ngày cấp…2/2/2013……
Giới tính:……nữ……. Quốc tịch:……Việt Nam
2. Là Bố (hoặc mẹ, dì, chú,….) …mẹ…. của học sinh: ……Huỳnh
……………………………
đang theo học Lớp:………… tại trường THCS Nguyễn Bỉnh Khiêm, năm học 2020-
2021
3. Thông tin đi lại bằng một trong những phương tiện sau đây của gia đình:
+ Tàu bay: …………….
+ Tàu thuyền:………….
+ Ô tô: …✔…..
+ Khác:……
Số hiệu phương tiện:60V5213
Số ghế:..7 chỗ..
Ngày khởi hành: …12/2/2021……
Địa điểm khởi hành:Biên Hòa
Ngày đến:..12/2/2021… Nơi đến: Tân Ba-Bình Dương
4. Trong vòng 14 ngày (tính đến thời điểm khởi hành), Anh (chị) có thấy học sinh xuất
hiện dấu hiệu nào dưới đây:
Triệu chứng có không
Sốt Không
Ho Không
Khó thở Không
Đau họng Không
Nôn/buồn nôn  Không
Tiêu chảy  Không
Xuất huyết ngoài da  Không
Nổi ban ngoài da  Không
Tiếp xúc gần với người: Không
 Nơi cách ly: Không
Chúng tôi cam đoan với nhà trường lời khai báo y tế học đường có con em học tại
trường THCS Nguyễn Bỉnh Khiêm là đúng sự thật. Chúng tôi sẽ nộp lại mẫu này vào
ngày thứ tư 17/02/2021 (tức ngày Mùng 6 tháng giêng năm Tân Sửu 2021).

Biên Hòa, ngày 16 tháng 02 năm 2021

GIÁO VIÊN CHỦ NHIỆM PHỤ HUYNH HỌC SINH