Biến thiên huyết áp:

Ý nghĩa lâm sàng và ứng dụng trong điều trị

TS Hoà Huyønh Quang Trí

Vieän Tim TP HCM
 Biến thiên huyết áp
(Blood pressure variability)

• Biến thiên trong quá trình khám

– Hiệu ứng áo choàng trắng
– Tư thế (ngồi, nằm)
• Biến thiên trong ngày
– Tự đo HA tại nhà, Holter HA: hoạt động thể lực, cảm xúc,
ngày/đêm (có trũng/không trũng về đêm)
– Tăng HA dao động, tăng HA bị che giấu
• Biến thiên giữa những lần khám khác nhau
– Phụ thuộc bệnh nhân / phụ thuộc điều trị
– Yếu tố dự báo đột quị và biến cố tim mạch
 Took over chair
Lecture 2
200
Lecture 1
Lecture 3
SBP (mmHg)

150

100

Formal
Gym Break Board meeting Lunch 3 Lectures Walk meeting Walk Sleep
fast + dinner

Time of day
 Biến thiên huyết áp giữa những ngày khác nhau
• BP normally fluctuates during the day and can vary from day to day in response to
environmental challenges eg, stress, activity, carrying out tasks1
220 220
200 200
180 180 SBP

Blood pressure
160
Blood pressure

160 Higher

(mmHg)
(mmHg)

140 140 mean BP

120 120 overall
100 100 DBP
80 80
60 60
40 40
1 2 3 1 2 3
Weeks Weeks

Patient 1 with lower BPV Patient 2 with higher BPV

BP, blood pressure; BPV, BP variability.
1. Schillaci G, et al. Hypertension 2011;58:133-135. 2. Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948.
Ảnh hưởng của biến thiên huyết áp
trên nguy cơ đột quị
Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp

• Độ lệch chuẩn

• Hệ số biến thiên (coefficient of variation – CV): Tỉ số (Độ lệch chuẩn /
Trung bình)
• Tỉ số phương sai (variance ratio – VR):
- Tỉ số (Phương sai 1 / Phương sai 2)
- Dùng để so sánh biến thiên HA của 2 nhóm
- Biên trên KTC 95% của tỉ số phương sai < 1  Nhóm 1 có biến thiên HA ít
hơn so với nhóm 2
• Biến thiên không phụ thuộc trung bình (variation independent of mean –
VIM): Tính bằng cách áp đường cong có dạng y = kxp lên biểu đồ có trục X
là HATT trung bình và trục Y là SD HATT trung bình.
Các phương pháp đánh giá biến thiên huyết áp
 Biến thiên HA 24 giờ ảnh hưởng trên tiên lượng dài hạn

Incidence of mortality and cardiovascular events by fifths of the distributions of the

systolic average real variability in 8,938 patients

BPV, blood pressure variability; CV, cardiovascular; NCV, non CV.

Hansen TW, et al. Hypertension 2010;55:1049-1057.
 Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: UK-TIA
Loại trừ các trường hợp đã từng bị đột quị hoặc nhồi máu não trên CT

12

10
Hazard ratio (95% CI)

6
Adjusted for
4 mean SBP

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Decile of SD SBP

Cuffe RL, Rothwell PM. Medium-term variability in systolic blood pressure is an

Lancet 2010;375:895-905 independent predictor of stroke. Cerebrovasc Dis 2005; 19 (suppl 2): 51.
 Biến thiên HA và nguy cơ đột quị: ASCOT-BPLA

Lancet 2010;375:895-905
 Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

N = 25 814

Ann Intern Med 2013;163:329-338

 Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

N = 25 814

Ann Intern Med 2013;163:329-338

 Ảnh hưởng của biến thiên HA đối với dự hậu
của bệnh nhân tăng HA: Nghiên cứu ALLHAT

Ann Intern Med 2013;163:329-338

 Các loại biến thiên HA, các yếu tố xác định và ý nghĩa tiên lượng

• Pronounced fluctuations in BP can occur over short- and long-term observation

periods

AHT, antihypertensive treatment; BP, blood pressure; BPV, BP variability; eGFR, estimated glomerular filtration rate.
Parati G, et al. Nat Rev Cardiol 2013;10:143-155.
 Các hướng dẫn điều trị nói gì về biến thiên huyết áp?

• NICE 20111
– Variability in SBP when measured visit-to-visit is a strong predictor of stroke, independent of
mean SBP
– Whatever the underlying mechanisms, SBP variability appears to be an important
independent predictor of clinical outcomes

“Updated guidance recommends the best available evidence-based

treatment options to suppress BPV in people with hypertension”

• ESC/ESH guidelines 20132

– Consideration should be given to the evidence that visit-to-visit BPV may be a determinant
of CV risk, independently of the mean BP levels achieved during long-term treatment, and
that, thus, CV protection may be greater in patients with consistent BP control throughout
visits

BP, blood pressure; CV, cardiovascular; BPV, BP variability; SBP, systolic BP.
1. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf. 2. Mancia G, et al. Eur Heart J 2013;34:2159-2219.
 Arteriolar calibrer
Cerebral blood flow

170
Perfusion pressure

SBP (mm Hg)

150
Cerebral blood flow

Arteriolar calibrer:
130

110

Perfusion pressure
Time
 Tăng vọt HA lúc sáng sớm có liên quan
với tăng biến thiên HA
• Việc theo dõi huyết áp ngoại trú có nhược điểm là chi phí cao, khó xác thực thiết bị,
tính sẵn có giới hạn, can thiệp vào giấc ngủ BN1
• Hiện tượng vọt huyết áp mạnh lúc sáng sớm có liên quan đến mức biến thiên huyết
áp chung, nhưng lại độc lập so với giá trị huyết áp trung bình trong 24h2,3

Huyết áp tâm thu

Tăng độ lệch

chuần của huyết
áp buổi sáng

Mức huyết áp buổi sáng

Ngày có thể là chỉ dấu của biến
thiên HA
Bệnh nhân Bệnh nhân Bệnh nhân
A B C
1. Parati G, Biol G. Diabetes Care 2009;32 Suppl 2:S298-S304. 2. Gosse P, và các cộng sự J Hypertens 2004 Jun;22:1113-1118. 3. Kario K. Hypertension 2010;56:765-773.
 Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn
các nhóm thuốc điều trị tăng HA khác: Kết quả phân tích gộp

1.50

Pooled variance ratio

In a meta-analysis of 389
clinical trials, group systolic
BPV was significantly 1
reduced following treatment
with CCBs
0.75

Pooled VR = 0.89; 95% CI,

0.82-0.97; P = 0.0062 coefficient of variation
Pooled increase in 50
40
There was an increase in 30
(%)

group systolic BPV with 20

most other drug classes 10
0
CCB CCBND DD ARB ACEI BB AB Placebo
Treatment allocation
AB, alpha-1 blocker; ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BPV, blood pressure variability;
CCB, calcium channel blocker; CCBND, non-dihydropyridine CCB; CI, confidence interval; DD, non-loop diuretic drugs.
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915.
 Ảnh hưởng của các nhóm thuốc điều trị tăng HA
khác nhau trên biến thiên HA

Webb AJS et al. Lancet 2010;375:906-915

 Thuốc chẹn canxi giảm biến thiên HA tâm thu mạnh hơn
các thuốc điều trị tăng HA khác

Meta-analysis of 389 trials

Effect of Treatment on Variance Ratio

Antihypertensive Drug Inter-individual Systolic (95% CI)
Class BPV P-value
Drug class versus all other antihypertensive drug classes
CCB 0.81 (0.76-0.86) <0.0001
Non-loop diuretic 0.87 (0.79-0.96) 0.007
ACEI 1.08 (1.02-1.15) 0.008
ARB 1.16 (1.07-1.25) 0.0002
BB 1.17 (1.07-1.28) 0.0007
CCB versus placebo 0.76 (0.67-0.85) <0.0001

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, beta-blocker; BP, blood
pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; CI, confidence interval.
Webb AJ, et al. Lancet 2010;375:906-915.
 NICE 2011: Xử trí tăng biến thiên huyết áp

“BPV was most effectively reduced by CCBs, closely

followed by thiazide-type diuretics”

“Those most at risk of increased SBP SD ie, older

hypertensive people, will already be treated with the most
effective drug classes to suppress SBP SD, ie, a CCB
(or a thiazide-like diuretic if a CCB is not indicated or
tolerated) as step 1 therapy”

CCBs are the antihypertensive class

of choice for BPV control

BP, blood pressure; BPV, BP variability; CCB, calcium channel blocker; SBP, systolic BP; SD, standard deviation.
National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Clinical Guideline 127. Available at: http://www.nice.org.uk/nicemedia/live/13561/56007/56007.pdf.
 Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi
Phân tích gộp số liệu 17 TNLS phân nhóm ngẫu nhiên với 31 nhánh điều trị (n = 251.853)
 Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị của 5 nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp chính.

Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257
 Hiệu quả ngừa đột quị của thuốc chẹn canxi

Mukete BN, Cassidy M, Ferdinand KC, Le Jemtel TH. Am J Cardiovasc Drugs 2015;15:243–257
 Ảnh hưởng của phối hợp thêm thuốc điều trị tăng HA
trên biến thiên HA

Phân tích gộp số liệu của 12 TNLS (1565 bệnh nhân)

Webb AJS, Rothwell PM. Stroke 2011;42:2860-2865

 Kết quả ASCOT-BPLA Unadjusted hazard
Primary ratio (95% CI)
Non-fatal MI (incl. silent) + fatal CHD 0.90 (0.79-1.02)

Secondary
Non-fatal MI (excl. silent) + fatal CHD 0.87 (0.76-1.00)
Total coronary endpoint 0.87 (0.79-0.96)
Total CV events and procedures 0.84 (0.78-0.90)
All-cause mortality 0.89 (0.81-0.99)
Cardiovascular mortality 0.76 (0.65-0.90)
Fatal and non-fatal stroke 0.77 (0.66-0.89)
Fatal and non-fatal heart failure 0.84 (0.66-1.05)

Tertiary
Silent MI 1.27 (0.80-2.00)
Unstable angina 0.68 (0.51-0.92)
Chronic stable angina 0.98 (0.81-1.19)
Peripheral arterial disease 0.65 (0.52-0.81)
Life-threatening arrhythmias 1.07 (0.62-1.85)
New-onset diabetes mellitus 0.70 (0.63-0.78)
New-onset renal impairment 0.85 (0.75-0.97)

Post hoc
Primary endpoint + coronary revasc procs 0.86 (0.77-0.96)
CV death + MI + stroke 0.84 (0.76-0.92)

0.50 0.70 1.00 1.45 2.00

Amlodipine  perindopril better Atenolol  thiazide better

Lancet 2005;366:895-906
 Amlodipine giảm biên thiên HA hữu hiệu hơn
các thuốc điều trị tăng HA khác

SD-based BPV analysis (mm Hg) in individual studies

and from a meta-analysis

ACEI, angiotensin-converting enzyme inhibitor; BPV, blood pressure variability; CI, confidence interview; SD, standard deviation.
Wang JG, et al. J Am Soc Hypertens 2014. doi: 10.1016/j.jash.2014.02.004. [Epub ahead of print]
 Ảnh hưởng của khởi trị bằng amlodipine và tăng liều thuốc
trên trị số trung bình và biến thiên của huyết áp

Rothwell PM. Lancet 2010;375:938-948

 Phân tích gộp của Wang và cộng sự

• Gộp số liệu của 12 TNLS (94.338 bệnh nhân).

• Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả ngừa đột quị và NMCT của
amlodipine so với các thuốc điều trị tăng huyết áp khác ở
người bệnh tăng huyết áp, bệnh mạch vành hoặc bệnh thận đái
tháo đường.

Hypertension 2007;50:181-188
Wang JG et al. Hypertension 2007;50:181-188
 Tóm tắt

• Biến thiên HA: dao động HA giữa các lần đo, giữa nhiều ngày
khác nhau, giữa những lần khám khác nhau.
• Biến thiên HA giữa những lần khám khác nhau: yếu tố dự báo
các biến cố tim mạch nặng, đặc biệt là đột quị.
• Trong các nhóm thuốc điều trị tăng HA, nhóm thuốc chẹn
kênh canxi có hiệu quả giảm biến thiên HA mạnh nhất.
• Amlodipine: thuốc chẹn kênh canxi thế hệ 3, tác dụng dài,
giảm biến thiên HA mạnh (++). Tác dụng giảm biến thiên HA
mạnh này có thể góp phần quan trọng vào hiệu quả ngừa đột
quị và biến cố tim mạch nói chung của amlodipine trong các
TNLS pha 3.