ament pentru creierul_ nou- -O anumitd e acelasi tratamentului in PC e a pacientului, re- le 2 pacientului fizice: nitive nici gurat de at postnatal a nou- grupe muscular; | in ultima perioada entului cu PC a fost ch: efectuate si la pa- au rezultate bune si scesaré o evaluare poate int&rzia mo- = beneficile chirurgiei precoce nu pot fi totdea- una mentinute de-a lungul perioadei de crestere $i chirurgia poate deveni din nou necesard ma’ tarziu. Chirurgia trebuie folosita in PC pentru a — corecta diformitati fie statice, fie dinamice, fie ambele; — echilibra fortele musculare; ~ stabiliza articulatiile necontrolate; ~ tratament postoperator. Este absolut necesar pentru a beneficia la maxim de tratamentul chirurgical si pentru a evita recurenta dup o corectie satisfacatoare. De ase- menea este necesar sa fie prelungit in timp pana ce pacientul este matur din punct de vedere sche- letal. V1.36 SOLDUL IN PARALIZIA CEREBRALA Diformitatea soldului in PC ocupa locul al II-lea a si frecventd fiind determinat de: — dezechilibrul fortelor musculare; ~ reflexele primitive restante; — posturi habituale gresite; ~ absenta stimularii sprijinului asupra oaselor. In aceste conditii, diformitatile congenitale in loc S& se corecteze prin crestere persist sau de cele mai multe ori se accentueaza, ducdnd la soldul subluxat sau chiar luxat. Fiecare pacient cu PC trebuie examinat pentru solduri atat clinic ct si radiografic si examinarea trebuie repetata la 6 luni. Dezechilibrele intre to- nusul grupelor musculare ale soldului accentueazd diformitatile ce pot fi intalnite la nivelul soldului. In PC cea mai frecventa diformitate a goldului este in adductie, flexie si rotatie interna cauzata de con- tractura spastica a flexorilor, adductorilor si ischio- gambierilor in contextul unor muschi antagonist hipotonici. 693a 66 R 1G1A APARATULUI LOCOMOTO! PATOLO a coste diformit ta obignuita In aceste HOTT Posture resis or ederi pe pode: SOcln adoptata in timpul . Sort fectate t2 90° si complet eae it runchii fecal) mai mult de 90° $1 G20 iingul Gioarele rotate extern si pozitionate Co iy marelul trohanter (pozitia inversa @ FN iyi ‘Aceasta favorizeaza dezvottarea exces © 7, femural, rotatia extema a tibiel si del valgus a piciorulul i ‘Prima modifcare tn inierea aformitatilor fold ;duce in muschi si tendoane, lui din PC se prov 0 special tn muschii in care exist mari elemer™ tendinoase: adductorul lung gracilis. Initial are contractura urmata de sourtarea musculara aso- ciaté cu diminuarea cresterii, muschilor putemicl. ‘acest fapt va permite un avantaj mecanic pentru acesti muschi in detrimentul muschilor antagonist. Modificérile ligamentare si osoase apar si se accentueaza ulterior aparitiei contracturii spastice si retractarii musculare. Diformitatea adevarata fn adductie este determinaté de adductorii spastici care actioneaz& Impotriva abductorilor slabiti. Desi coexist frecvent, este necesar s& diferentiem di formitatea in flexie-rotatie interna de diformitatea in adduciie: diformitatea in flexie-rotatie intema este determinata de rotatorii intemi spastic. Adesea spasticitatea tensorului fasciei lata este cauza majora. In acord cu Roosth muschii care sar peste 2 artculati, tensorul fasciei lata, dreptul femural, croitorul si, de asemenea, fibrele anterioare ale fesierului miiociu si mic, determina diformitatea tn flexie a soldulul Functia articulatiei coxofemurale in PC necesita a fi evaluata cu privre la: = mers: un pacient cu diformitate in flexi snd to tact Ns carce antepiciorul si sa extind’ coloana lombara Pentru a plasa centrul de greutate in baza de |, rotind pelvisul tn ‘sal spre inainte; ~ postura; ~ miscaile pasive (abc sia, rota iterate ent et Nik era); ~ fora onc a; = examenul radiologic. a i rale si a coloanei eee I articulatiei coxofemu- 04 ili. Tratament ATAMENT CONSERVATOR ele fiziokinetice sunt necesare penty dopuayeo diformitatlor goldului. Rol imporant dim oratile pasive si active de extensie i abd. fle 2 soldurilor. Aparatele gipsate si ortopedice — ee utlizate - sunt criticabile deoarece, pe de » pare exagereaza infuxutile senzoriale transmise atand determina durer, iar pe de alta parte favo. 7eaza ,atrofia si insuficienta musculara de mobi. Tare". De aceea sunt recomandate pe timpul nop si numal in prima copilarie. Fizioterapia decontrac- furanta si tratamentul postural precoce pentru po. zilonarea corecta a soldului sunt foarte importante, 4, TR 2. TRATAMENT CHIRURGICAL A. Diformitatea in adductie Coxa adducta este cea mai frecventa diformitate la nivelul soldului in PC. Poate sa fie simetric’ la unele parti si ca timp de aparitie si ca grad, dar poate fi si asimetrica. La orice copil, indiferent de varsta lui, 0 sc&dere a arcului migcarii de abductie la 40° sau mai putin este o indicatie de tratament chirurgical, pentru a restabili lungimea adductorilor si a corecta dezechilibrul de actiune intre acti Vitatea adductorilor si abductorilor. Corectarea acestei diformitati poate fi efectuata prin tenotomia adductorului lung daca forta muscu lara a abductorilor este evaluat la 3-4. Daca fora abductorilor este sub 3, tenotomiei adductorilor i se @sociaza si neurectomia ramurii anterioare a nervu- lui obturator. Aceasté combinatie va scddea forta Adductorilor la = 3. Intraoperator se Muschiului_ gracilis, niciodat a adductor Postoperator Gipsat in at Poate efectua si tenotomia far a scurtului adductor $! lui mare. Pau H Se Imobiizeazs tn apart luctie, extensie si rotatie intern oon neat 'a copii sub 5 eoiiah 4 bese la important a ates suprimarea imobilizarii este ‘apie, Incepe programul de fiziokinetote- Te ss transplant, 22auctorior poate fi combat oY rea lor la tuberozitatea ischiatica, ma! ales atunci ca; Y 3 “| cand exista o dif ‘ata 1n CTT id etme a8, Diformitatea in flexie Muschi flexor ai soldului, puterici si spastici, in prezenta extensorlor slabi ai soldului determina toxafiecta, care poate fi intainita independent, poate fi asociaté diformitatii in adductie sau se poate dezvolta dupa ce diformitatea in adductie a fost corectata. Indicatia tratamentului_chirurgical este stablité cdnd flexumul fixat trece de 20°. Pana ia un flexum de 40° eliberarea singura a tendonului iliopsoasulul este suficienta. Cand flexumul dep&seste 50° pentru rezolvarea diformitaijlor este necesara eliberarea si a altor muschi flexori pe tanga iliopsoas: tensorul fasciel lata si teaca lui, croitorul, pectineul, precum si capsula anterioara si ligamentul iliofemural La 0 diformitate in flexie mai mare de 60°, dupa efectuarea eliberdiri tesutuiilor moi se impune si osteotomia intertrohanteriana de extensie, uneor! find necesara chiar 0 scurtare a femurulul cu 1- 2 cm. Postoperator se imobilizeazé in aparat gipsat pentru 6 saptamani. C. Diformitatea in rotatie interna Desi cel mai evidenti mugchi rotatori interni ai soidului sunt fibrele anterioare ale fesierului mijlociu si tensorul fasciei lata, nici unul dintre ei nu este practic spastic sau puternic in PC. Mai probabil responsabili cu diformitatea in rotatie interna sunt adductor! si ischiogambierii mediali, mai ales cand soldul este in flexie si in adductie. In alte cazuri diformitatea in rotatie intern poate exista inde- pendent sau persista si dup& ce diformitatea tn flexie si adductie au fost corectate. Examinarea clinic& radiologic’ evidentiaza la asemenea pacienti c& deformarea creste In aso- clere cu anteversia colului femural, In aceste conditi este recomandat a se face ‘ransplantarea unuia sau mai multor ischiogambieri ‘mediali la genunchi posterolateral spre fata ante- rioara a condilului femural lateral. Forta lor de ro- bis externa este neglijabila, beneficiul interventie! eek ca de imprimarea actiunii lor de rotatie Persistenta rotatiel interne si un mers impi dat de rotatia intem& a soldulul impune a eo ‘omia fle subtrohanteriana, fie supraconaliand, Postoperator imobllizare in aparat gipsat cu g0ldul tr eT oe rotatia obtinuta si genunchiul tn iprutul inferior romusculere alt oop, bp. Diformitatea in extensle «Bc este foarte . Difortga fxata In exten I FO ee anal in rar, limitarea flexiel soldului s¢ ‘oarecare r. prezenta scurtaril ischiogambierilo urtare_a_mugchilo frecventa In PC. gi efectul cauza flexumul de genunchi., totusi cvadricepsul este pulerh ischiogamblerilor scurtati este dinea de flexie a soldulul. Daca ame goldului este sub 30°, pacientul nu POale Sezut, este incapabil s& facd pasul inainie, Perit Giro rolatie caracteristicd a pelvisulll, Pm a” problema tratamentului chirurgical: alunairee for Fiala a tendoanelor de origine a Ischiogam yr In conditiile in care ic, principalul efect al de a limita amplitu- ‘4 amplitudinea flexiel poate sta in E. Luxatia coxofemurala Luxatia i eoxaterll in PC este practic 2 luxatie paralitica, Cand este descoperita precoce 1a 6-9 luni de cele mai multe ori este o luxatie Con- genital. Diferite studii arata o incidenta variabilé In PC variind de la 4,6% la 17% ‘Watson Jones (1926) a fost primul care a subli- niat c& luxatia paraliticA coxofemurala apare cand flexorii si adductorii soldului sunt puternici $i scurtati si abductorii sunt slabi sau paralizati Anteversia si valgusul colului femural sunt pre- zente la aproape toate soldurile care dezvolta sub sau luxatie. Gradul anteversiei colului la soldurile sub sau luxate din PC este in medie 69°, iar valgusul la 164° In subluxatie si 160° tn dislocatil. Somerville considera anteversia si valgusul co- lului ferural_mai importante dec&t dezechilibrul muscular flexori-adductori/abductori. In favoarea ro- lului primordial al dezechilibrului muscular in pro- ducerea luxatilor coxofemurale vine $i constatarsa clinic& a recidivei_luxatiei dup& osteotomia de one ee en, efectuarea corectiei dezechi. luscular. Varsta i a Soldului n PC este aT ae wuxatiel oldu * ei Seta Sxisté un stadiu tn care goldul cand este extins se luxeaza, i ae . lar c&nd este flectat nu produce sree ‘Spastice Coxofemurale peractivitatea Prossull | edducteror tn brezenta abdveton eee vies Slabltransfera central oe : la capul na Aas Sele fepla- 695—— pa PATOLOGIA APARATULULLOCOMOTOR_— care Va ea latoraia gi in sus a capulul femura ula si se va IUX2. timpul dezvoltarii sar destinde cap: Daca in itopsoesuui este sect opie de normal $i apului ferural. Prezenta valgusulul § colului feruural agraveaza tendinia, si SO longitudinal tutor muschlor pelifemural tribuind la deplasarea proximald @ femur Prevenirea luxatie. Este important examenul clinic si radiolog® repetat. Desi anteversia si valgusul colulul femural sunt prezente, nu ele sunt primele semne ale ten dinfei sau luxatiei. Primul semn radiologic este intreruperea nici Shenton. Depistarea la un pa- cient cu PC a acestui semn impune instituirea tratamentului conservator care poate preven pro- Ggresul insidios al luxatiei. In acest sens, este re- comandata mentinerea abductiei pasive prin in- tindere sau atela in abductie. De aceea este recomandabil, in stadille precoce ale dezvoltiri subluxatiei, s& se efectueze un tratament chirurgical: eliberarea adductorilor sia tendonului iiopsoasului, neurectomia ramurii ante- rioare a nervului obturator, tratament care poate preveni progresia subluxatiei. Postoperator este necesara imobilizarea in aparat gipsat 4 séptamani. Dupa 4 s&ptamani se uprima imobilizarea, dar in unele cazuri, in functie de controlul clinic si radiografic, este necesara mentinerea atelei tn abducle noaptea pentru 36 rmuiatamentul subluxatict sau a luxatie coxoten Intr-o subluxatie sever cp ae le wl es i l, dar ste necesar a Incerca 0 reducere a luxatici cy tuxatiei_tendonul jonat, axa de ince ie orii_ sunt, acd ovine 19 cent anteversiel scurtarea con &@ aceasta sd nu fie prezenta de mai mult liza © reducere satisfa. de 2-3 ani. Se poate reali Preveni recurenta luxafie, dl MUSCUlar pentru a Postoperator este neo Pentru 2-3 saptaméni, 696 Seesara numai 0 tractiune ee mee cuprinde: Tratament’ Cdicala a adductorior: adductory sate Court adductus $i uneori sia aswel i ischiogambierilor mediali si el a poctnel nia ramurli anterioare a nervuli ant tendonului muschiului iliopsoas, ibrul muscular poate fi corectat iliopsoasului, posterolateral, ta fata anterioara. Postoperator S@ imobilizeaza in aparat gipsat cu soldul in extensie si in abductie ‘Dupa 2 sau 3 ani valgusul si anteversia colului femurai va diminua ca rezultat al transplantului pe marele trohanter. 3 Dacd nu se corecteazd, mai ales in luxatile vechi, este necesara osteotomia intertrohanteriana de corectie a valgusului si anteversiei sau a acetabulului pentru a ameliora acoperirea capului femural (tip Salter). Uneori dezechil prin transplantul marele trohanter pé VI1.36.3. GENUNCHIUL IN PARALIZIA CEREBRALA In PC genunchiul poate lua dou’ atitudini yelciae genu flexum sau genu recurvatum. Dintre epee ay flexum este cel mai des intalnita, cu afectars [2 bolnavi cu spasticitate sau la cel far amelie mixta. ASocierea devier late Cea mat fect este posibil’, desi mai raré. fa gen neoton'd este asocierea in valg asocaté Se apreciaza Senunchiului sunt adapteaza diformi 8 toate diformitatile la nivelul ‘Secundare; in PC genunchiul se tatilor soldului si ale gleznel VI Diformitatea in genu flexum In genez, x a orice combinageny, MeXum din PC poate fi intalnité ~ insutgiat® Sintre urmatoareler ~ insueients MSehilor abdominal ™uschilor coxofemurali;si/sau spasticitatea flexorilor; iIsau spasticitatea adductorilor, tensorului — contracture = contractura $i ontractura sisau spasticitatea ciel late ‘esc sufcienta cvadricepsului; ~ Rontractura si'sau spasticitatea ishiogambie- rilor Z " contractura si/sau spasticitatea tricepsului su- “_ insuficienta tricepsului sural. Examinarea fizica Metodele de testare trebuie sa ajute la deter- minarea caracterului, cauzei si severitatii flexumului genunchiului, fiind necesar sa fie efectuate pe masa de consultati, la mers sau la alte activitat functionale. ) Cvadricepsul Pentru testarea fortei cvadricepsului este bine ca pacientul sa fie intins pe spate cu gambele la marginea mesei. Pentru indepéitarea lordozei, trun- chiul poate fi sustinut usor. Examinarea fn sezut nu este elocventa datorité contracturii si spasticitatii ischiogambierilor si a relaxarii dreptului femural. b) Dreptul femural Rezistenta dreptului femural este testaté cu pa- cientul in decubit ventral cu genunchii in extensie. Flexia genunchilor va determina flexarea soldurilor cu ridicarea feselor, datorita actionarii reflexului de ‘ntindere a dreptului femural, apoi soldurile se extind progresiv. Rezistenta si contractura dreptului femural poate fi evidentiata observand cat de mult flexia pasiv a genunchiulul creste cnd soldul este flexibil, ©) Flexorii soldului Testul Thomas este bun in paralizia cerebral in conditile in care examinatorul stabilizeaz’ soldul 90Us i pelvisul astfel ca lordoza s& fie corectata. |n mod obisnuit, coapsa este addusa gi flexata. In Putine cazuri coapsa este dusa in abductie. In Sceste cazuri extensia coapsei in abductie testeazd fora tensorului fasciei lata si a iliopsoasului, 9) Abductorii soldutui eae) ee apreciere a forlei musculare a Be fl Cate necesar ca pacientul sf nut Sui = docs gee CAE mal mult in extensia gol Pacientua, 9 oral Ou gamble infinse pe masa. coapeele, Peng’, £2%2, 88 extinda is abduca 2 tensorulul ge pce int component de flexie Poate aplica 0 usoara presiune pe ji inferior ‘Aectiunile neuromuscular mir wre ale membrul rea in decubit late: a flexorilor si fala anterioard @ cO8PSeh ctu ral este inutild dat adductoriior. =i ‘e) Adductorii $0! er muscularaé @ adductor controlata in 3 pozitii: = cu genunchii $i sol = cu soldurile extinse = cu genunchii si soldurile sdtensorii soldului 5 P eactarea extensortor goldulul este mal impor: tant si se aprecieze calitatea contrac ei ie excursia miscarii deoarece ae este ntractura in flexie a soldulu Pr aslentul este in pozitie pronata cu soldurile flectate la marginea mesei si coapsele libere, este observata $i palpaté contractia fesierilor cand pa- cientul ridicd ambele membre inferioare odata. Este inutié eliminarea ischiogambierilor prin flectarea genunchilor deoarece aceasta miscare creste flexia soldurilor prin tensionarea dreptului femural. 4g) /schiogambierii Extensia ischiogambierilor trebuie s& fie testata in 3 felu = cu pacientul pronat si soldurile extinse com- plet; genunchii sunt pasiv extinsi complet. Orice flexie restanta se datoreaza ,contracturii absolute” a ischiogambierilor, __— cu pacientul in decubit dorsal, un sold este tinut ferm in extensie, soldul opus este flectat la 90° si genunchiul este apoi extins pana la punctul de rezistenta. Unghiul de flexie restant este apa- renta contracturii; in aceeasi pozitie, un vitor coapsei poate fi Jdurile flectate; si genunchil flectati: extinse. sold este flectat pana ci een este atenuata. Soldul opld as la 90°, genunchiul fiind ay i cl poi extins. See ey pees este inclinat pentru : ractura in flexie a soldului, iar testant de flexie @ genunchiulul este mai ‘apronc, ‘ices on Prin celelalte 2 manevre. i rea fortei musculare a ise f ch jeri (oe u pacientul stand vertical a fetch iat si Br Indu-se flexia genunchilor sepa? MES! ) Tricepsul sural ag mianul este cel chiului face sa g atat solearul cat sj |, gastrocne- i flexia genun- fensiunea, atunci Gastrocnemienii Participa. a 697 eePATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR contractura. Testul standard este pentru extensibi litate. Piciorul trebuie tinut cu caleaiul in paris neutré sau in usoara inversie pentru a sesiza locul misc&rii de dorsifiexie, care nu are loc In mediotars. Forta musculara a tricepsulul sural nu este usor de apreciat deoarece muschiul fiind spastic sau Con: tractat, multi pacienti nu vor fi in stare s& mearga pe vérfurile degetelor sau s& mearga pe ele Testingul manual va fi mai util cu conditia s& nu etichetém contractura drept fort crescutéa. De aceea este obligatoriu s& si palpam consistenta muschiului. In conditile unui muschi slab si insu ficient tehnicile de alungire pot duce la diformitat ale calcaneului. i) Muschi abdominal Cu pacientul in decubit dorsal, genunchii_ i soldurile flectate si picloarele stabilzate | se cere 84 Intind& mainile deasupra genunchilor lui, ridi cand mai tntéi capul si apoi umerii, Calitatea si simetria contractiei muschilor abdominali este apre- ciat& prin palpare. Tratamentul diformitatii in flexum a genun- Hui 4, Tratament conservator. Genu flexum in PC, find un fenomen secundar, ar trebui prevenit, iar formele mai severe chiar corectate prin: — mentinerea activ si pasiv a extensibilitatil = evitarea perioadelor prelungite in pozitie statica (cum ar fi pozitia sezdnda) care ar favoriza contractura = objinerea unui echilibru suficient si siguranta ‘in ortostatism. Este recomandat stretchingul activ combinat cu antrenarea echilibrului si a mersului pentru redu- cerea contracturii. 2, Tratament chirurgical, Flexumul genunchiului, necontracturant, care este secundar aiformitaiigoldului sau gleznei poate fi eliminat sau atenuat prin corectia chirurgicala contracturll in flexie a goldului siisau a echinulul, Dac echinismul este corectat la un pacient care In cluda extensibiltiti pasive si ative’ genunchiuiui are contracturé a ischiogambioric Bostura tn genu flexum poate persista sau recidicg datorta insufcientei tricepsului sural, Daca ceyy tura in flexie a goldului este inadecvat eon ee rectata, coea ce este mai adesea, pacientul poate i flexumul de genunchi care se acomedese"? flexumul goldului, jeazl cu rracturit n adductie a soldului A) Corecfia Cor adductie @ soldului poate determina H a | hemiplegic -in me facilitate de flexumul genunchiului mersul SUN" ctat induce soldul flectat si in aceste Genunchiul flectal ee ; a ‘adductoare, cand piciorul este condi toate SE fotatie interna la fel cum ee gevtom| devin ‘adductori. cant flexumul moderat $i rotatia inter pot fi yctate prin: ae venotenla adductorilor = transpozitia pe tuberozitatea ischiogambierd a tendoanelor de origine ale principalilor adductor B) Contractura ischiogambierilor © contractura tn flexie a genunchiului, indiferent daca a fost primara sau secundara, este corectata ca regula prin slabirea chirurgicalé a ischiogam- bierilor. Ischiogambierii pot fi slabiti si astfel se poate micsora flexumul prin tenotomie, alungire retropo- zitie, sau prin combinatia acestor metode, existénd un numar suficient de mugchi care permit aceste me- tode, Extensia complet a genunchiului nu trebuie 88 fie scopul in chirurgia ischiogambierilor, ci mai de- grab de a echilibra forta de extensie/fiexie a ge- nunchiului, evitandu-se astfel genu recurvatum se- cundar. Nu este infelept s& slabim ischiogambierii in prezenta unui echilibru fix deoarece aceasta v4 duce In mod sigur la genu recurvatum. De as menea, dac& genunchiul este extins prin siabirea \schiogambierilor tn prezenta contracturii in flexie @ soldulul, pacientul nu va putea sta vertical fra accentuarea severa a lordozei, fiind obligat $4 s aplece mult Inainte, Pentru un aliniament bun cu gepunch extinsi complet tn poztie vertical, sl: eae ie total extensibile. In PC, pentru cu contractura persistent a flexorior eee chiar de grad mic, postura este ma! 3) Ternaenunehit rman sor flectal 7 pecees tehnic& este ugor de efectuat find fo!0- lca a Pacienti care nu vor merge si la paciert! faclita acienelO"@"® In extensia genunchiuul & tomizat eave $@U Ingrijirea, Cel mai des ten i sunt gracilisul si semitendi Dar mitendinosul. avantajele tenotomiel sunt: a Pe a8 fortei de flexiune a genunchiulul: ‘ucerea stabilitati posterioare a pelvisult!yembrutl it ecjunile neuromusculare 61° ymbrul ee eee substantial prin ungirea Deccan tehnicd permite corectia graduala, fara pierderea continuitati musculare. Graciisul si sem Prrdinosul pot fi alungiti tn treapt& sau de maniera ‘Sunecare’; bicepsul si semimembranosul sunt tungiti cel mai frecvent prin sectionarea apone- Srozei, deoarece in ambii muschi corpul muscular $e intinde la nivelul genunchiului si tendoanele jibere ale insertiei sunt scurte ‘Aceasta tehnicd poate fi folositi aproape in toate cazurile de genu flexum, ea nu duce la soaderea fortei flexoare a genunchiului. ¢) Transferul = tehnica Eggers in forma completa implica ~ transferul tuturor ischiogambierilor pe condilul femural ipsilateral si — sectionarea retinaculului patelar lateral si me- dal In 1952 Eggers a folosit tehnica la pacienti cu paraparez& spastic’, transformand astfel_ischio- gambieri in muschi uniarticulari si obfinand exten- sia soldului si cresterea extensiei_genunchiului cand piciorul este fixat. Dezavantajul tehnicii a constat in scderea fortei de flexie a genunchiului permitand genu recurvatum si accentuarea lordozei lombare. Procedeul modificat de Eggers si Evans in 1963 tere propuse pentru folosire sunt urmatoarele: ~ transferul complet al ischiogambierilor poate fi indicat pentru contractura in fiexie a genunchiului mai mare de 20°. Intraoperator se poate aprecia patticiparea sau nu a ischiogambierilor la contrac- ‘ura. Extensia genunchiului va fi facilitaté prin secfionarea retinaculelor patelare; _ = semimembranosul este cel mai rezistent apa- rator proximal al spatiului dorsal al genunchiului. El poate fi alungit prin sectionarea aponevrozei, fara a se face transfer, = gracilisul si semitendinosul sunt in mod con- secvent cel mai ofensivi din muschii mediali — fate fl sacrificat efectuand tenotomi toate el nu este necesar ca adductor al soldu- segamimembranosul si beepsul sunt alungt prin ea Pacienti cu 5-10° de ~ daca secti serosa on res cheat bicepsul trebuie lsat intact; ace ~ pacientul cu contracturd in flexie fect 3 usoara a Senunchiulul si tendinta de a rota memibrul inferior si medial cand merge poate beneficia nsferul semitendinosulul z Bi in a ‘mai multe cazuri, transferul penis eli gambierilor nu este nici aa nici de dorit. d) Retrodevierea (retropozitie) eee saree si Sharrard (1968) raporteazé rs rienta lor cu eliberarea ischiogambierilot originea lor ischial imitand folosirea procedeulu i iginea | tics, li acienti care au putut Sigel dar care au avut un pas scurt prin contractura ischiogambierilor. e) Marirea fortei cvadricepsulul Postura in flexum a genunchiului poate fi deter- minata, fle de contractura ischiogambierilor, fle de insuficienta evadricepsului, fie ambele. Daca exist un deficit al extensiei active 210° si dacd cvadri- cepsul a fost testat insuficient, este de dorit s&-i crestem forta extensoare. Eggers a propus in acest scop sectionarea retinaculelor asociat transferului ischiogambierilor. Alt procedeu pentru augmentarea fortei cvadri- cepsului este transferarea ischiogambierilor la nivel patelar sau a cvadricepsului si avansarea tendo- nului patelar. Ingrijirea postoperatorie Postoperator este necesara imobilizarea in aparat gipsat femuropodal cu glezna in pozitie neutra si genunchiul in gradul de extensie obtinut chirurgical. Imobilizarea gipsata va fi pastrata intre 21-30 zile, ee ae ae poets ortopedice care s4 mentinad ile obtinute pan : corele obfnute pana ta toniferea’ musculaturi Imediat postoperator este necesari te lui si @ membrelor superioare, fortezi genunchiul, in oer cine ortostatism sa Mgt nsie in aparal ortopedic. Pentru o bund postura postoperatonic in inceperea Comentarii referitoa * ie, jt Fectie a flexumului de Saat aie Ba. fortel cvadricepsutui gi Spi ~ Nu este esential de a ca Sia completa a genunchiutui, stiga chirurgical exten- 699PATOLOGIA APARATULUI LOCOMOTOR _ ji active, cu cat si executic rezultatele = In evaluarea fizica a motlitti este mai lung decalajul fntre comanda cu atat sunt mai putin promitatoare interventie = Daca exist contractura accentuata 1a sold, genunchi si glezna corectia chirurgicala simultana la toate 3 nivelurile este tehnic posibilé si functional avantajoasa, — Persistenta flexumului soldului si a echinis- mului gleznei afecteaza genunchiul corectat in mod contrar. — Imobilizarea postoperatorie trebuie pastraté la minimum, — Captivitatea patului si inactivitatea trebuie $8 fie evitate postoperator. — Exercitile active sunt importante. — Postoperator pacientul trebuie intai s8 stea ortostatism si apoi sé mearga. Chirurgia la mai multe niveluri Daca contractura la nivelul soldului si a gleznel sunt slabe, este posibil cd modificarea in alinia- mentul postural produs prin extensia genunchiulul va afecta favorabil soldul si glezna, Extensia genunchiului si functia totala a membrului pelvin Desi extensia completa a genunchiulul poate fi © cerere cosmeticala, ea nu este intotdeauna func- tional dorita la persoane cu muschi spastici Trebuie s& nu vitém ca: — exist pacienti care vor avea o functie mai buna cu genunchil usor flectati decat cu genunchi complet extinsi; = un pacient care are un mers slabit cu genu flexum poate necesita carje dup’ chirurgia de extensie a genunchiului. Daca el are membrele superioare slabe poate necesita carucior; = un genunchi extins slab este in general pre~ ferat unuia care este hiperextins. VI1.36.3.2 Genu recurvatum Genu recurvatum, asa cum survine in PC fi clasificat: ae ~ aparent: la unli pacienti, c&nd genunchiul si soldul sunt extinse cu membrul inferior in rotate interna, condilul femural medial este foarte proe. minent si genunchiul apare ca hiperextins. Corectia 700 ati o valoare normala a rotatiel interne nu ar orto anic: cauzat de un dezechilibru muscular = met mecanice. La pacientij son orc ne rae, a esr cu contracture chiul poate fi fortat in hiperextensie puteric, 9°. in ortostatism. Ischiogambieri pot cu fiecare te ia aceasta postura de extensie. Din chiar Parr mului fix, pacientul trebuie $8 se aplece cauza oratra echilibru, existénd si contractura in inainte Pe idului, Chirurgia precautd la nivelul soldu- raters! si protectia postoperatorie (imobilizare Ih aparat gipsat si aparate ortopedice) va corecta genu recurvatur ~ hipotonic. Exista pacienti cu muschi hipotonic indiferent daca e atetozic, ataxic sau spastic si care au un grad de recurvatum al genunchiului esential pentru stabiltatea in ortostatism si mers “atrogen. Genu recurvatum survenit dupa ope- ratiile de slabire a ischiogambierilor este frecvent intalnit. Retractia tendonului ahilian si contractura in flexum a soldului accentueaza acest defect. Indepartarea contracturii !a sold si glezna o poate rezolva. Daca nu existé forta restanté a genun- chiului, este posibila recuperarea chirurgicalé a acestora prin reatasamentul lor pe tibie. Aparatul ortopedic este necesar cu extensia genunchiului la 160-170°. In cazurile severe cu sau fara reinsertie a ischiogambierilor, aparatul gipsat poate fi necesar indefinit si genunchiul trebuie sa fie pus in atela in flexie noaptea. Genunchiul hiperextins brusc obser- vat adesea dupa chirurgia ischiogambierilor trebuie Sa fie combinat cu aparatul ortopedic la 170°, pand ce cu noua postura genunchii sunt sub un control voluntar mai bun, V136.3.3. Genu valgum In PC genu vaigum este de obicei secundar deformarii in adductie a soldului asociata cu rotatia interna $i flexia, Corectia chirurgicala a adductorior Spastici si a rotatiei interne este indirecta. , Contractura tensorului fasciei lata si retractu@ ractului iiotibial poate fi o alta cauza a devieri In valgus. In acest caz, sectionarea tractului retractat prin Procedeul Yerent poate fi indicat. In sfarsit valgusul sever al gleznei poate determina valee ee jului, Rar deformarea necesita = osteotomia supracondiliand structural al genunc! tratament chirurgical de varizare. V130.3-4 Patela alba Jn patela alba, rotula este plasatd deasupra condillor femurali si tendonul patelar este alungit Ea poate fi cauzata in principal de spasticitatea muschiului evadriceps sau secundar unui genu flexum accentuat si prelungit. Corectia chirurgicala fa genu fiexum sau plicaturarea tendonului rotulian sunt modalitatile de tratament. ‘Subluxatia sau luxatia patelei Poate fi determinata de o deviere In valgus a genunchiului sau de contractura in flexie, adductie i rotatie interna a soldului. Daca ea devine luxata cronic trebuie redusa chirurgical deoarece luxatia rotulei impiedica extensia genunchiului. Procedeul folosit este eliberarea retinaculului lateral si mu- tarea jumatatii interne a tendonului mai medial. Cand genu valgum este cauza, se practic’ osteotomia supracondiliana de varizare. 30.4, GLEZNA $I PICIORUL iN PARALIZIA CEREBRALA ae Be recited poate determina una sau i multe din urm&toarele diformitati al i i: fi ale gleznei si = echinul ~ valgus = varus - picior cav ~ adductia antepiciorului si hallux v. al ~~ degetele in ciocan. or VI364.1, Diformitatea in ec! ‘Apare in PC prin contractura spastica a tricep- prin, past Sulu! sural in contextul unei hipotonii a antago- ‘Atecfiunte neuromusculare 216 ‘membre in fiat ale n ste favorizata spre Epa ao ae at a mus ai rapida a tibiei dec: eek feat posture habitual’ (care este normal pi ciorul in echin). Depistaté preco trataté conservator manual, prin aparal ‘Aparatele gipsate au Jantare si sunt indicate, avé intnderi gastrocnemian-solear. Ele sunt indicate la copii sub 3 ani, find bivalve pentru a permite accesul kinetoterapeutului la glezna $i picior. 4 Cand diformitatea este usoara, este suficient’ purtarea numai noaptea a aparatului gipsat sav & Sparatului ortopedic. Strechul muschiulul solear 6 ore pe zi previne dezvoltarea contracturi ‘Aparatul sau orteza este necesar a fi purtate pe timpul noptii cat timp dureaza cresterea scheletala pentru a preveni revenirea contracturii. Corectia chirurgicala a diformitatii in echin este indicaté cAnd tratamentul conservator a esuat sau diformitatea este asa de sever incat tratamentul conservator ar fi ineficace. Operatia indicata este alungirea tendonului ahilian dupa diferite tehnici, fie .deschise" (tehnica White, tehnica Hauser), fie percutan, fie prin tenotomia semideschisa de alune- care, Postoperator se imobilizeazé in aparat gipsat femuropodal cu genunchiul extins complet si glezna In usoara dorsifiexie timp de 3 saptamani dupa care un aparat gipsat gambieropodal pentru inca 3 sapta- Dad cestoeacchelcas na cots ete ee nu este incheiata, apara- tul ortopedic (orteza) enable (erteza) va fi pastraté noaptea pentru nistilor si €: itatea In echin trebuie hingul tricepsului sural {e ortopedice sau prin ambele. ‘efect inhibitor al reflexelor and rol de mentinere @ ce, diformi prin strec! Alte interventi Saree Posterioaré — rar folosité in cou » are indicatie in echinul de lunga oat muschilor gastrocnemieni n area transversal a f nevrotic al gastrocnemienilor la, joerc solearul, piciorul fi