ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP.

HỒ CHÍ MINH
HỘI NGHỊ KHOA HỌC KỸ THUẬT LẦN THỨ 35

TỔNG QUAN: KIỂM SOÁT THÂN NHIỆT

MỤC TIÊU TRONG HỒI SỨC
SAU NGƯNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN

TS. BS Phạm Thị Ngọc Thảo

Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – chống độc,
Đại học Y Dược Tp.HCM

TP. HCM, tháng 03 năm 2018

 Đột tử do tim
• Là một gánh nặng y tế, 52 - 112 /100.000 dân/
năm JAMA. 2013
 Hội chứng sau ngưng tim
Pha
ROSC
Tức thì
20 min
Sớm Tổn thương tái
Tiếp diễn rối loạn
tưới máu hệ
6-12 hours gây ngưng tim
thống
Trung gian

72 hours Hội chứng sau

ngưng tim
Hồi phục

Discharge Rối loạn hoạt Tổn thương

Tái hòa nhập động cơ tim sau thiếu Oxy
ngưng tim não
 Hội chứng sau ngưng tim
Tổn thương não sau Mất tự động tính
Giảm tưới máu
ngưng tim Phù não

Rối loạn hoạt động cơ Giảm động toàn bộ

tim Hội chứng vành cấp

SIRS
Tổn thương tái tưới Rối loạn sử dụng Oxy tế bào
Rối loạn điều hòa co mạch
máu Rối loạn đông máu

Tái diễn kéo dài nguyên Bệnh lý tim mạch, thần kinh, độc chất,
nhiễm khuẩn, giảm thể tích (xuất huyết)
nhân gây ngưng tim
Post cardiac arrest syndrome. Epidemiology, pathophysiology, treatment, and prognostication.
A consensus statement from ILCOR, AHA/ECC… Circulation 2008
 Hội chứng sau ngưng tim
Hội chứng Sinh lý bệnh
Tổn thương não do Mất cân bằng calcium nội mô
thiếu oxy Hình thành gốc tự do
Kích hoạt chết tế bào
Tổn thương tái tưới máu
Phù não
Rối loạn chức năng Giảm động toàn bộ (hiện tượng liệt cơ tim)
cơ tim Tăng LVEDP
Giảm lưu lượng mạch vành
Thiếu máu cục bộ Giảm tưới máu mô
hệ thống Kích hoạt hệ thống miễn dịch và bổ thể 
cytokines gây viêm
Nguyên nhân gây Hội chứng vành cấp
ngưng tim Thuyên tắc phổi
Circulation 2011;123:1428-1435
Bệnh lý cơ tim
Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt

Front Neuro 2011; 2:1-8

Crit Care Med 2009; 37[Suppl.]:S186 – S202
 Cơ chế bảo vệ của hạ thân nhiệt
Giảm tổn thương
và rối loạn chức Giảm chuyển hóaGiảm rối loạn
Giảm tích tụ nhiệt
năng ty thể tại não (6-10% mỗi
chức năng bơm
trong mô não 0C dưới 370C
ion màng, giảm
dòng ion Calci vào
Hoạt hóa sớm các TB, giảm tính kích
gen có tính bảo vệ thích TB TK
Các tiến trình tổn thương tại
Giảm tính tăng Giảm phù độc TB,
đông, giảm tạo vi
não theo sau thiếu máu/tái giảm toan hóa nội
huyết khối bào
tưới máu có thể được ngăn
Giảm đáp ứng Giảm tạo gốc oxi
miễn dịch, giảm sự
chặn hoặc hạn chế đáng kể hóa tự do (H2O2,
viêm của TB TK OH-, NO2)
bằng hạ thân nhiệt mục tiêu.
Giảm thực bào,
Giảm sản xuất cục giảm tổn thương
bộ endothelin và ADN
TxA2; Tăng Giảm mức thấm
prostaglandin Ức chế hoạt động Giảm tổn thương
động kinh tái tưới máu thành mạch, giảm
phù mô kẽ
 Nghiên cứu mù đôi, đa trung tâm, tiến cứu
trên 275 bệnh nhân ngưng tim ngoài bệnh viện,
chia 2 nhóm: hạ thân nhiệt (137 BN) và bình thân
nhiệt (138 BN)
 Tiêu chí chính: biến cố thần kinh trong 6 tháng
 Tiêu chí phụ:
 Tử vong trong 6 tháng
 Tỉ lệ biến chứng trong 7 ngày
Nhiệt độ bàng quang ở 2 nhóm Tỉ lệ sống còn ở 2 nhóm

Kết luận: Hạ thân nhiệt nhẹ cải thiện biến cố

thần kinh và giảm tử vong
 Thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có chứng trên
36 ICU ở châu Âu và châu Úc
 950 BN hôn mê sau ngưng tim ngoại viên, chia
thành 2 nhóm được TTM ở 33oC hoặc 36oC
 Tiêu chí chính: tử vong do mọi nguyên nhân
 Tiêu chí phụ: chức năng thần kinh trong 180
ngày (thang điểm CPC và Rankin cải tiến)
 Kết luận: hạ thân nhiệt ở 33oC
không thấy có lợi hơn so với 36oC
KHUYẾN CÁO
DÂY CHUYỀN XỬ TRÍ
CẤP CỨU

Cập nhật hướng dẫn AHA 2015 về CPR và ECC

CHĂM SÓC SAU NGƯNG TIM

Resuscitation 95 (2015);202-222
 MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA
• Hạ thân nhiệt: nhiệt độ trung tâm cơ thể thấp
hơn nhiệt độ sinh lý bình thường (36oC)
• Nhiệt độ trung tâm: là nhiệt độ được đo tại thực
quản, bàng quang, hậu môn hoặc trong máu (đo
qua catheter đm phổi, tiêu chuẩn vàng)
• Hạ thân nhiệt chủ ý: là biện pháp gây hạ thân
nhiệt có mục đích.
• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu (hạ thân nhiệt
điều trị): là biện pháp hạ thân nhiệt chủ ý kết
hợp kiểm soát biến chứng và tác dụng phụ nhằm
điều trị bệnh
India J Crit Care Med 2015 Sep;19(9):537-546
Làm lạnh bề mặt
Làm lạnh bề mặt
Các thiết bị làm lạnh xâm lấn
 Phân bố nhiệt độ (tb±SD)
40 ICEREA STUDY

39

38
PHƯƠNG PHÁP LÀM LẠNH BÊN NGOÀI

37
Temperature (°C)

36

35 LÀM LẠNH NỘI MẠCH

34

33

32
0 10 20 30 40 50 60 70 80

Time (hours)
Quá trình làm lạnh
CÁC GIAI ĐOẠN TTM

Chest 2014 Feb;145(2):386-393

 Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng
Trên hệ tim mạch
Nhịp tim giảm trung bình 40 đến 45 lần/phút ở 320C.
Thay đổi ECG: sự xuất hiện sóng J (Osborn), PR, QRS và
QTc kéo dài.
Kháng lực mạch ngoại biên tăng, cung lượng tim giảm
Hồi lưu tĩnh mạch đổ về nhĩ phả tăng, phóng thích yếu tố lợi
niệu Natri tâm nhĩ, giảm nồng độ ADH  lợi tiểu do lạnh.
Trên hệ miễn dịch
Đáp ứng viêm bị ức chế trong điều kiện thân nhiệt thấp.
Tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt là viêm phổi.
 Ảnh hưởng trên cơ quan và biến chứng
Trên đông máu
Giảm số lượng tiểu cầu, chức năng bị ức chế ở < 35oC
Dòng thác đông máu bị ảnh hưởng khi < 33oC
Trên điện giải và nội tiết
Rối loạn điện giải thường gặp trong giai đoạn làm lạnh.
Hạ Magne, hạ Kali máu giảm theo mức thân nhiệt.
Giảm nhạy cảm và giảm bài tiết insulin  tăng đường huyết.
Trên chuyển hóa thuốc
Giảm hoạt tính các enzyme, đặc biệt là cytochrome p450
Giảm thanh thải đã được ghi nhận đối với: vận mạch, opiate,
an thần, thuốc gây mê bay hơi, dãn cơ và phenytoin.
 KẾT LUẬN
• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu sau ngưng hô hấp
tuần hoàn: giảm tổn thương não, tăng khả năng
sống và hồi phục chức năng thần kinh
• Tiến hành chặt chẽ ở từng giai đoạn: hạn chế tối đa
các biến chứng
• Kiểm soát thân nhiệt mục tiêu có thể được mở rộng
trong các bệnh lý khác như chấn thương sọ não,
trạng thái động kinh hoặc sau giải áp đột quỵ não.
 Tài liệu tham khảo
• Michael Holzer, Cerchiari E., Martens P., et al. (2002), "The HACA study group: Mild therapeutic
hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest", N Engl J Med, 346, pp. 549-
556.
• Berdowski J., Berg R. A., Tijssen J. G., et al. (2011), "Global incidences of out-ofhospital cardiac arrest
and survival rates: Systematic review of 67 prospective studies", Resuscitation, 81, pp. 1479-1487.
• Bernard S. A., Gray T. W., Buist M. D. (2002), "Treatment of comatose survivors of out-of-hospital
cardiac arrest with induced hypothermia", N Engl J Med, 346 (8), pp. 557-563.
• Donnino M. W., Andersen L. W., Berg K. M., et al. (2015), "Temperature Management After Cardiac
Arrest. The ILCOR ALS Task Force", Circulation, 132 (2448-2456).
• Duz B., Oztas E., Erginay T., et al. (2007), "The effect of moderate hypothermia in acute ischemic
stroke on pericyte migration: an ultrastructural study", Cryobiology, 55, pp. 279-284.
• Holzer M. (2010), "Targeted Temperature Management for Comatose Survivors of Cardiac Arrest", N
Engl J Med 2010, 363, pp. 1256-64.
• Jordan J. D., Carhuapoma J. R. (2007), "Hypothermia: comparing technology", J. Neurol. Sci, 261, pp.
35-38.
• Lampe J. W., Becker B. L. (2011), "State of the art in therapeutic hypothermia", Annu. Rev. Med, 62,
pp. 79-93.
• Nielsen N., Wetterslev J., Cronberg T., et al. (2013), "Targeted Temperature Management at 33°C
versus 36°C after Cardiac Arrest. TTM Trial Investigators", N Engl J Med, 369, pp. 2197-206.
CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ
THẦY CÔ VÀ ĐỒNG NGHIỆP!