........Płock.....

, dnia
(pieczątka wydziałowa/firmowa)

Karta kontrolna nr.......................

na wyniesienie, wywiezienie, wniesienie, wwiezienie / z terenu, na teren Obiektu chronionego *
Basell Orlen Polyolefins Sp. z o.o. następujące narzędzia
(dokładne miejsce przeznaczenia)
L.p. Nazwa narzędzi, sprzętu Jedn. Ilość Nr fabryczny, Data wniesienia, Podpis Data Podpis Uwagi
wyniesienia,
miary Inwentarzowy wwiezienia pracownika pracownika
Służby wywiezienia Służby
Ochrony Ochrony

Przewidywana data zwrotu 11.02.2021

Markus Koch ................................................... ................................................
Nazwisko i imię posługującego się kartą Stanowisko i czytelny podpis lub podpis Podpis Dowódcy Zmiany/ Warty
i pieczęć imienna osoby podpisującej kartę
……………………………..
Marka i nr pojazdu