SEKOLAH KEBANGSAAN SIMPANG TIGA &

PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI ( BP )

36100 BAGAN DATUK
PERAK DARUL RIDZUAN. KOD SEKOLAH : ABA 5049
Tel: 05-6466130 Faks: 05-6466227 Email : aba5049@moe.edu.my

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya :
……………………………………………………………………………………………………………………
……….

No. K/P : ………………………………………………………………….. Ibu / bapa / penjaga murid

bernama

……………………………………………………………………………………………………………………
………………………………….
`
yang belajar di sekolah ini di kelas : …………………………….. dengan ini MEMBERI
KEBENARAN / TIDAK MEMBERI KEBENARAN kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam
aktiviti :

……………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………..

bertempat di :
……………………………………………………………………………………………………………………
…………….
14/10/2017 ( SABTU ) / 7.00 – 12.00 tgh
pada tarikh, hari dan masa berikut :
………………………………………………………………………….

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan
ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa
tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak
jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya mengaku TELAH / TIDAK membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan
Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya
melalui pihak sekolah.
 SEKOLAH KEBANGSAAN SIMPANG TIGA &
PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI ( BP )
36100 BAGAN DATUK
PERAK DARUL RIDZUAN. KOD SEKOLAH : ABA 5049
Tel: 05-6466130 Faks: 05-6466227 Email : aba5049@moe.edu.my

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau
pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

……………………………………………………

Nama: …………………………………………….

KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

Adalah saya :

No. K/P : Ibu / bapa / penjaga murid bernama

AHMED ZAMALLDDINI BIN SHARIFFUDDIN

:
TAHUN 6
yang belajar di sekolah ini di kelas : ………………… dengan ini MEMBERI KEBENARAN / TIDAK
MEMBERI KEBENARAN kepada anak jagaan saya untuk turut serta dalam aktiviti :

KEM KECEMERLANGAN UPSR JEX 8

SK BAGAN DATUK
bertempat di :
22 APRIL 2017 ( SABTU)
pada tarikh, hari dan masa berikut :
8:00 PAGI – 12.30 TENGAHARI

Saya faham bahawa pihak sekolah akan mengambil langkah-langkah keselamatan yang sewajarnya. Dengan
ini saya memberi pengakuan bahawa saya tidak akan membuat apa-apa tuntutan atau mengambil apa-apa
tindakan undang-undang / mahkamah terhadap pihak sekolah ataupun sesiapa yang ada kaitan dengan
program / aktiviti ini atas apa-apa kemalangan, kecacatan, kematian dan sebarang kecederaan terhadap anak
jagaan saya semasa dan sepanjang program ini berjalan.

Saya mengaku TELAH / TIDAK membayar premium insuran sebanyak RM1.50 (Ringgit Malaysia Satu dan
Sen Lima Puluh Sahaja) dalam Skim Insuran Takaful Pelajar Malaysia bagi melindungi anak jagaan saya
melalui pihak sekolah.

Saya dengan ini memberi kebenaran kepada pihak sekolah atau wakilnya memberi apa-apa rawatan atau
pertolongan cemas kepada anak jagaan saya jika didapati perlu.
 SEKOLAH KEBANGSAAN SIMPANG TIGA &
PROGRAM PENDIDIKAN KHAS INTEGRASI ( BP )
36100 BAGAN DATUK
PERAK DARUL RIDZUAN. KOD SEKOLAH : ABA 5049
Tel: 05-6466130 Faks: 05-6466227 Email : aba5049@moe.edu.my

Tandatangan ibu / bapa / penjaga

Nama: