PLAN DE INGRUIRE ~ ingrijirea Pacientului cu HDS cu melend masivd si suspiciune de varice esofagiene rupte. NUME: 1 \VARSTA: 75 ani SEX:M STARE CIVILA: cisitorit RELIGIE: ortodoxd NATIONALITATE: roman’ PREGATIRE PROFESIONALA: studi superioare ‘OCUPATIA: pensionar DOMICILIUL: Galati CONDITH DE VIATA: bune OBISNUINTE DE VIATA: fumeazé (un pachet /zi) 0 cafea zilnic, alcool relativ frecvent SEMINE PARTICULARE: > inditime: 1,85 > greutate: 73 ke. > grup sanguin: 0 1, Rh pozitiv > nw se stie alergic la nici un medicament FUNCTII VITALE: > TA=80/50mm Hg > AV=130b/min » R=244/min FUNCTTI VEGETATIVE: > apetit inapetenta > scaun melenic > diureza: scaauta > astenie fizics > durere la nivelul etajului abdominal superior. ANTECEDENTE PERSONALE: > bolle copilariei, pacient cu antecedente personale patologice sernnificative (rezectie gastricd pentru ulcer hemoragic, eventratie gigant’ postoperatorie, ciroz’ hepatica decompensat8 parenchimatos si vascular), ANTECEDENTE HEREDO- COLATERALE: > neaga boll importante. DATA INTERNARII: 21.06.2016 OBSERVATI: sister osteo- articular integeu> tegumente curate, intacte, usor congestionate stare generald alteraté DIAGNOSTIC MEDICAL diagnosticul la internare a fost de HDS cu melend masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte. MOTIVELE INTERNARIL ¥ anemie acuta severd S astenie v seaune melenice multiple durerea, vv Hematurie macroscopica v Stari lipotemice v Hematemeza aspect ,zat de cafea,, v Purpura generalizata > gingivoragii DIAGNOSTICE DE NURSING PRECIZATE > meena ~ scaune melenice multiple > alterarea stiri de sindtate > rise de soc hemoragic > anemia acuté sever’ EXAMENUL ENDOSCOPIC RELEVA: > un esofag cu varice grt fird semne de singerare > stomacul cu continut hematic proaspat, dar si digerat, cu rezectie % si anastomoza G-J > se patrunde in ansa jejunala eferenta sila cca 8 - 10 cm se descoper’ un ulcer hemoragle activ de 1-2 em > se injecteaza adrenalin 1/10000 4m|, cu oprirea hemoragiel. Diagnosticul la internare a fost de HDS cu melend masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte. Hi 8% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulbur&ri de repolarizare primare difuze: ecografia abdominal semnificativa pentru cirozl hepatic. Se mentine risc de resdngerare. Se efectueazd interventia chirurgical8, iar diagnosticul intraoperator ‘este de ulcer jejunal proximal hemoragic cu ciroza hepatic’ decompensat’ parenchimatos si vascular. Operatia @ constat in visceroliza, gastro-jejunotomie exploratorie si excita ulceruluPLANUL DE NURSING PLAN DE NURSING - ZIVA INTERNARII Data ‘Aprecierea Diagnostic de nursing Obiective Interventil Evaluare ‘Autonome Delegate 21.06.2019 _ tpacientul se HDS cu scaune melenice __Pacientul sa fie imobilizat imediat la }Pacientul este trimis din camera de [diminuarea anxietatl interneaza de urgenta u diagnosticul de HOS u melena masiva, gitat, cu paloare lexterna; suspiciune de varice fesotagiene rupte ; pprezinta tegumente ppatide sireci, anemie cuta severa, alterarea staril de sanatate; anxietatea cu privire la Jminenta unel interventii hirurgicale; risc de soc hemoragic; at(He=7e%); form sa fe ehilbrat idroelectrolitic; Reducerea anxietati; Diminuarea scaunelor melenice; Imarea durerilor pentru a bolnavul sa poata comunica | sa_ fle echilibrat psitic; ‘almarea durerilor sirestabilirea functilor vitale; Asigurarea repaosului fzic, psihic si intelectual; sarda in sectia ATI chirurgie; sxplic bolnavului necesitatea internat i sl eficacitatea tratamentului; ppregatese bolnava fic si psihic; ‘accesul la 1 sau 2 linll de abord venos;| prelevarea de sange pentru explorare Ihematologica si umoral biochimica (hemoleucograma, luree, electroliti, teste functionale hhepatice, grup sanguin, Rh, timp de otrombina); } repaus strict la pat in pozitie culcata 1u punga de gheata pe abdomen. cefortulfizic va fi interzis (poate iccentua hemoragia sau agrava abloul clinic); {a indicatia medicului montez bolnavel sonda nazo-gastrica; -explic bolnavei_necesitatea Fepausului digestiv siimportanta ondei nazo-gastrice; -explic bolnavulul tratamentul iintravenos si eficacitatea lui; ‘administram medicatia prescrisa de medic respectand dozele jprescrise, modu! si orarul lde administarepe 24 h: EV SG 5 %- 1500 ml PE SF-1000mI; Hemacel S0om|; Vt k 26; Etamsilat 2f; Algocalmin 2f; Losec 3f/24h, ‘masor si natez in FO functille vitale; paacienta respecta repausul digestiv este echilibrat hidroelectrolitic; Autonome leDelegate 72.06.2019 | pacientul prezinta soc falterarea starlide sanatate;[almarea sxplic bolnavel_necesitatea _Interventieh Pacientul accepta interventia reop. hhemoragic anxietate preoperarorie; fdurerilor si hirurgicale si eficacitatea ei; hirurgicala si are increder in echipa lHg=72% ;TA=80/50, | disconfortul datorat estabilirea facilitez vizita familie}; edicala; Jmultiplelor scaune melenice; ‘comunicare deficitara ldatorita anxietatii, ppsitatiei si durerii vwulnerabilitate fata de pericole; ‘unctilor vitale; bolnavul sa fie chilibrat idroetectrolitic; [-Bolnavul sa fespire normal i eficient; Pregatirea fizica i psihica a acientulul entry nterventia hirurgicala jolnava sa fie chilibrata,psiic u echipa de [ngritire; captez increderea in echipa de ingrijre (medic si asistent); explic familie faptul ca se va interven hirurgical; -asigur un microctimat favorabil in salon \aerisesc salonul, schimb lenjeria, incalzesc salonul); transport bolnavul cu targa de la sala de loperatie la salon; |supraveghez functile vitale pe timpul transportului; -pozitionez bolnavul in pat in decubit dorsal cu capul intr-o parte; -masor funetillevitale si le notez in F.0., | aplic o compresa umeda pe buzele uscate ale bolnavului si efectuer aspiratie nazo- lgastrica, a indicatia medicului administrez pentru 2a h: EV SG 10%- 1500 ml; EV SF-1000 mi; Losec 3f1/28h; Algocalminaf/24h ‘Metroclopramid 1 f; -Mialgin 30 mg x 3/zl iv; -axetin 750mgx3/2i; Concentrat eritocitar 350 mi/ 0 /+(5-a administrat |ntraoperator), se administreaza plasma proaspata. asigur repaus la pat postoperator; postoperator bolnavul_prezinta irmatoarele valor le functilor vitae: -TA= 120/60 mmHg bolnavul _prezinta facies. normal fotorat si Jpansamentul plagi feste curat; durerile au fost iminuate; bolnavul se dineste eficient, bolnavul nu rezinta semne de iterate a integritati tegumentelor si frucoaselor.PLAN DE NURSING ZIUA | POSTOPERATOR [pata Prrecierea [Diagnostic de nursing [Obiective linterventit fevatuare tutonome Delegate 23.06.2019 fPacientul se afla infRiscpotentialde _ fAsigurarea unui [Prevenirea boinavul nw febre! de ope terre tetas nat verb lcomplicatiior forezinta semne def perator fiind atentfpielii prin tegumente Jpostoperator; ulmonare; Iterare a wupravegheat — dupajumede si reci; Evitarea | administram medicatia prescrisa de medic lntegritati fnterventia ulnerabilitate fata de fparitei respectand dozele prescrise, modu! si orarul tegumentelor si hirurgicala ; jericole ——_datoritafcomplicatilor; Ide administare: |mucoaselor; Pacientul se afla influrerii si anxietatifacientul —__sarespire!-PEV SG5%- 1500 ml; plaga este curatal fmposibittatea de 4 evita pericotete rezenta, -risc ds smplicatil, soc; Ineficienta respiratoriecauzata le secretile louco-faringiene. | deficit de allmentatie. ent sispontan. | Boinavul sa fie lechilibrat lnidroetectrotitic; |-combaterea freturilor sia dureril somncantitativ alitativ; JPrevenirea lcomplicatitor 1ulmonare; Deficit in mersul foaleta PEV SF1000ml; [Losec 3f/2ah; -Algocalmin3t/24h | vietroclopramid 1 Mialgin = 300 mgs ‘Axetin 750mgx3/2i; Bolnavul saprezinte un|- educam pacientul pentru respectarea spozitiei de repaus si odihna, jut bolnavul sa seaseze In decubitul lateral drept; -efectuez toaleta plagil operatorli sia tuburilor de| Jaren; comunicam — medicului. eventualele valor lafperturbate pentru functi vitale,dezechilibru hridroclectrotitic; Ha indicatia medicului recoltez: Ht, Hb, L,bilirubina, ure; -explic bolnavului evolutia favorabila operatiei; a si pansamentul; durerile au. fost iminuate; bolnavul se fodihneste eficient, |boinavul respect Iepausul digestiv; bolnavul respira keficient pe nas| A= 130/60 mmHg; 88 b/min] [R= v7 r/min] durerile au scazut in intensitate; -boinavul ‘omunica eficient Cu echipa ad ingrlire;PLAN DE NURSING ZIUA III POSTOPERATOR lanxietati, durereit si fis de complicati Jpostoperatorii, PPacientul este frcsebl das fe sca datorita juburilor de dren, spiratie nazo-gastrica i durerilor de efort; nxietate, chilibrat idroelectrolitic; jolnavul sa se fpoata mobiliza io} pat; Ppacientul sa prezinte tegumente si frucoase curate; Joaca aspiratia este minima pe SNG| laceasta sa fie scoasa si sa se inceapa Jcluarea alimentatiei pas cu pas, Freducerea inxietati pata JAprecierea [Diagnostic de nursing PPbiective Evaluare 25.06.2019 [Pacientul are o evoluticlincapacitate de a se naval af efectuez toaleta plagii operatori ainicy bolnavl este favorabila dar madmisca datorita -omunice masor functiilevitale si le notez in FO; chilibrat psihic si ezinta inca __riscurituburilor de dren si dureriloreficient cufas tuburile de dren in pansament in a 4-3 wre incredere inechipa dd ;ostoperatori Je efort; chipa deki de la operatie; fart julnerabilitate fata de |Comunicare deficitara ngrijire; scot firele plagil operatorilin a 7-a zi de [piaga operatorie este Jpericole —datorita_fuatorita agitatiei si jolnavul 2 fiefa operatie; ‘rata fara supuratie; scot tuburile de dren in a 5-a zi de al peratie; administram medicatia prescrisa demedic Jespectand dozele prescrise, modul i orarul de administare: alimentatie hidrica in a 4-a sia 5-a zi jostoperatorie (compot, supa strecurata, feai; reluarea alimentatiel complete din a 6-a i postoperatorie pana la externare (branza de vaci, ou moale, carne de pui farta sau la gratar, supa de zarzavat); -aerisesc salonul; -explic bolnavulul evolutia favorabila a Joperatiei; ‘tuburile de dren au fost scoase in a 5-a zi ie la operatie, firele lagi peratorii au fost coase in a 7-a zide fa operatie, functile vitale sunt frormale: TA= 120/60 mmHg; P= 80 b/min; Re18 ¢/minjre; bolnavul respecta regimul faimentar,PLAN DE NURSING ZIUA VI POSTOPERATOR ritice dupa interventia hirurgicala urmind a se Jetua aportul alimentar ,a lincepe miscarea prin lon , ajungindu-se la Jetuarea tranzitulul si finalizind cu externarea cauzat_ de regimul falimentar cu lichideapoi de| realimentare si Jreluarea tranzitului pentey gaze; Alterarea_confortulu datorita anxietatil si diaforezei(transpiratie abundenta) booinavul \idroelectrolitc prin lichide, Bolnavul alimentarea (supa, ‘ompot) _sireluarea ranzitului pentru gaze, jolnavul—_saelimine singur si pontan; olnavul sa fie curat sasiefectueze singur regim cu sainceapa ceai, fziena; ‘polnavul sa_semiste singur in [srmatoarele zile; ‘bolnavul sa_semiste singur in [urmatoarele doua zile; aca plimbari scurte in salon in primele fioua zile; scot tuburile de dren in a $-a zi de al peratie ; ajut bolnavul sa se plimbe si in afara kalonutui in urmatoarele 4 zile; explic bolnavului importanta renuntarit Ja viii (Fumat, cafea, alcool) -explic bolnavului necesitatea igienei bilnice si cum se efectueaza, -explic bolnavulut respectarea regimului limentar, discut zilnic cu bolnavul; favorizez discutille cu alti pacienti; hunt familia pentru externare si efectuez |nanevrele necesare pentru fexternare; pata JAprecierea Piagnostic de nursing Pbiective linterventit fevaluare \utonome Ibelegate [28.06.2019 [Pacientuladepasitaliele | Disconfort digestiv | Bolnavul sa fle echilibrat ‘jut bolnavl sa se ridice din pat isa [boinaval elimina spontan si olnavul olnavul ficient nif, ‘oolnavul este curat si ingeijit; bolnavul se mobilizeaza singur; este cooperant, fe ae cu echipaBILET DE EXTERNARE Pacientul S.A de 745 de ani cu antecedente personale patologice semnificative (rezectie gastrica pentru ulcer hemoragic, ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular) se prezinta la camera de garda cu semne de ‘anemie acuta severa si de hipertensiune portala, si cu o valoare a TA =100/60mmHg si A melenice repetate. '30/min dupa scaune Este internat de urgenta cu diagnosticul de HDS cu melena masiva si suspiciune de varice esofagiene rupte, Hg= 78% la 24 de ore; Ag HBs prezent: ECG: tulburari de repolarizare primare difuze: ecografia abdominala semnificativa pentru ciroza hepatica. Examenul endoscopic a evidentiat un esofag cu varice gf.-l fara semne de sangerare; stomacul cu continut hematic proaspat dar si digerat, cu rezectie % si anastomoza G-J; se patrunde in ansa jejunala eferenta sila cca 8 - 10 cm se descopera un ulcer hemoragic activ de 1-2 cm; se injecteaza adrenalina 1/1000 4m, cu oprirea hemoragiei. Se mentine risc de resangerare. Se efectueaza interventia chirurgicala lar diagnosticul intraoperator este de ulcer Jelunal proximal hemoragic cu ciroza hepatica decompensata parenchimatos si vascular.Operatia a constat in visceroliza, gastro-Jejunotomie exploratorie si excieia ulcerutul Pacientul se externeaza cu urmatoarele recomandari: rea eforturilor fizice mar regim alimentar sie 2. control peste 3 saptamani