1

2
© Copyright by PZWL Wydawnictwo Lekarskie, Warszawa 2018
Wszystkie prawa zastrzeżone.
Przedruk i reprodukcja w jakiejkolwiek postaci całości bądź części książki bez pisemnej zgody wydawcy są
zabronione.

Autorzy i Wydawnictwo dołożyli wszelkich starań, aby wybór i dawkowanie leków w tym opracowaniu
były zgodne z aktualnymi wskazaniami i praktyką kliniczną. Mimo to, ze względu na stan wiedzy, zmiany
regulacji prawnych i nieprzerwany napływ nowych wyników badań dotyczących podstawowych
i niepożądanych działań leków, Czytelnik musi brać pod uwagę informacje zawarte w ulotce dołączonej do
każdego opakowania, aby nie przeoczyć ewentualnych zmian we wskazaniach i dawkowaniu. Dotyczy to
także specjalnych ostrzeżeń i środków ostrożności. Należy o tym pamiętać, zwłaszcza w przypadku nowych
lub rzadko stosowanych substancji.

Recenzent: dr hab. n. med. Zbigniew Żaba

Wydawca: Anna Plewa

Redaktor merytoryczny: Beata Cynkier, Barbara Kowalska
Producent: Monika Wichowska

Projekt okładki i stron tytułowych: Kalina Możdżyńska/www.worksbykalina.com

Skład wersji elektronicznej na zlecenie PZWL Wydawnictwa Lekarskiego: Marcin
Kapusta / konwersja.virtualo.pl

eBook został przygotowany na podstawie wydania papierowego z 2018 r., (wyd. I)

Warszawa 2018

ISBN 978-83-200-5649-5

PZWL Wydawnictwo Lekarskie

02-460 Warszawa, ul. Gottlieba Daimlera 2
tel. 22 695 43 21
www.pzwl.pl
www.nursing.com.pl

Księgarnia wysyłkowa:
tel. 42 680 44 88; infolinia: 801 33 33 88
e-mail: wysylkowa@pzwl.pl

3
AUTORZY

Lek. Małgorzata Braczkowska Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Warmińsko-

Mazurski w Olsztynie
Dr n. med., mgr piel. Edyta K. Cudak Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med., prof. UWM Anna Doboszyńska Katedra Pulmonologii, Katedra Pielęgniarstwa,
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Dr hab. n. o zdr. Beata Dobrowolska Katedra Rozwoju Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Medyczny w Lublinie
Dr hab. n. med. Danuta Dyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Bogusław Gawęda Klinika Kardiochirurgii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im.
Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
Mgr piel. Celina Glaza Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki, Uniwersytet
Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Lidia Glinka Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Uniwersytet Warmińsko-Mazurski
w Olsztynie
Dr n. med., mgr piel. Aleksandra Gutysz-Wojnicka Katedra Pielęgniarstwa, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Uniwersytet Warmińsko-Mazurski w Olsztynie
Lek. Beata Horeczy Klinika Intensywnej Terapii i Anestezjologii z Ośrodkiem Ostrych Zatruć, Kliniczny
Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
Dr n. o zdr. Ewa Kawalec-Kajstura Zakład Pielęgniarstwa Internistycznego i Środowiskowego, Wydział
Nauk o Zdrowiu, Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Mgr piel. Dorota Kazimierska Szpital Kliniczny im. H. Święcickiego, Uniwersytet Medyczny im.
K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Janusz Kidacki Szpital Specjalistyczny Pro-Familia w Rzeszowie
Dr n. med. Maciej Kolowca Klinika Kardiochirurgii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im. Św. Jadwigi
Królowej w Rzeszowie
Dr n. med. Elżbieta Mach-Lichota Zakład Intensywnej Terapii i Toksykologii Klinicznej, Uniwersytet
Rzeszowski; Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki Nr 2 im.
Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
Dr n. o zdr. Michał Mandecki Zakład Ratownictwa Medycznego, Katedra Medycyny Ratunkowej,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr hab. n. med. Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska Zakład Pielęgniarstwa Ogólnego, Gdański Uniwersytet
Medyczny
Mgr piel. Sylwia Miętkiewicz Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Mgr piel. Bożena Nowaczyk Zakład Pielęgniarstwa Anestezjologicznego i Intensywnej Opieki,
Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
4
Mgr piel. Ilona Nowak-Kózka Oddział Kliniczny Alergii i Immunologii, Oddział Anestezjologii
i Intensywnej Terapii, II Katedra Chorób Wewnętrznych im. prof. A. Szczeklika, Szpital Uniwersytecki
w Krakowie
Dr n. o zdr. Dorota Ozga Zakład Dydaktyki w Intensywnej Opiece Medycznej i Ratownictwie
Medycznym, Uniwersytet Rzeszowski
Dr n. med. Lucyna Płaszewska-Żywko Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Dr n. o zdr., mgr piel. Bożena Seczyńska Oddział Kliniczny Alergii i Immunologii, Oddział
Anestezjologii i Intensywnej Terapii, II Katedra Chorób Wewnętrznych im. Prof. A. Szczeklika, Szpital
Uniwersytecki w Krakowie
Dr n. o zdr. Aurelia Sega Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium
Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Dr n. med. Karina Stefańska-Wronka Oddział Anestezjologii i Intensywnej Terapii z Zespołami
Leczenia Urazów Wielonarządowych, Szpital Wojewódzki w Poznaniu
Dr n. med. Barbara Tamowicz Zakład Medycyny Ratunkowej, Pracownia Intensywnej Terapii i Leczenia
Bólu, Uniwersytet Medyczny im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu
Dr n. med. Katarzyna Wojnar-Gruszka Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu,
Collegium Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Mgr piel. Stanisław Wojtan Zakład Pielęgniarstwa Klinicznego, Wydział Nauk o Zdrowiu, Collegium
Medicum, Uniwersytet Jagielloński
Dr n. med. Marek Wojtaszek Zakład Ratownictwa Medycznego, Medycyny Ratunkowej i Katastrof,
Uniwersytet Rzeszowski; Klinika Anestezjologii i Intensywnej Terapii, Kliniczny Szpital Wojewódzki
Nr 2 im. Św. Jadwigi Królowej w Rzeszowie
Mgr piel. Krystyna Woźniak Zakład Dydaktyki w Intensywnej Opiece Medycznej i Ratownictwie
Medycznym, Uniwersytet Rzeszowski
Dr hab. n. o zdr. Danuta Zarzycka Katedra i Zakład Pielęgniarstwa Pediatrycznego, Wydział Nauk
o Zdrowiu, Uniwersytet Medyczny w Lublinie

5
 PRZEDMOWA

Oddajemy do rąk Czytelników podręcznik „Pielęgniarstwo anestezjologiczne

i intensywnej opieki”. Do przygotowania nowej publikacji z tej dziedziny skłonił
nas szybki postęp wiedzy i rozwój nowych technologii. W wyniku tych zmian
nastąpiła również modyfikacja zakresu usług opieki zdrowotnej, a od
pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń zdrowotnych wymagających
rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy i umiejętności. Pielęgniarki
anestezjologiczne i intensywnej opieki stają przed nowymi wyzwaniami, jakimi
są współdziałanie we wdrażaniu zaawansowanych procedur diagnostyczno-
terapeutycznych, ochrona pacjenta przed niekorzystnymi dla niego
psychospołecznymi skutkami pobytu na oddziale intensywnej terapii
i podejmowanie działań ukierunkowanych na poprawę jakości życia po
przeżyciu ciężkiej choroby.
Podręcznik „Pielęgniarstwo anestezjologiczne i intensywnej opieki” zawiera
kompleksową, opartą na dowodach naukowych wiedzę z zakresu opieki nad
chorym znieczulanym i w stanie zagrożenia życia. Poszczególne części książki
przeprowadzą Czytelnika od zagadnień prawno-organizacyjnych, poprzez
podstawowe i rozszerzone monitorowanie pacjenta, wykonywanie procedur na
oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii, zagadnienia związane
z pielęgniarstwem anestezjologicznym, aż do obszarów samodzielnej praktyki
pielęgniarskiej, na podstawie koncepcji procesu pielęgnowania pielęgniarka
rozpoznaje problemy zdrowotne pacjenta, formułuje diagnozy pielęgniarskie,
planuje i realizuje działania pielęgniarskie zgodnie z posiadanymi
kwalifikacjami zawodowymi.
Publikacja jest adresowana zarówno do studentów kierunku pielęgniarstwo,
jak i doświadczonych pielęgniarek pragnących podnieść swoje kwalifikacje
zawodowe oraz szukających praktycznych informacji z zakresu pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Książka może być również przydatna dla studentów i absolwentów innych
kierunków medycznych zainteresowanych uzyskaniem profesjonalnej wiedzy na
temat opieki nad pacjentem znieczulanym i w stanie zagrożenia życia.
6
 Danuta Dyk
Aleksandra Gutysz-Wojnicka

7
 SPIS TREŚCI

Część I. Podstawy pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej

terapii
1. Fundamentalne aspekty pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki – Danuta
Dyk
1.1. Ustawiczne kształcenie
1.2. Udzielanie przez pielęgniarkę świadczeń zdrowotnych
1.3. Współpraca w zespole
1.4. Rodzina pacjenta
Piśmiennictwo
2. Monitorowanie stanu chorego na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii
2.1. Pomiar ciśnienia tętniczego krwi – Lucyna Płaszewska-Żywko
2.2. Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego – Lucyna Płaszewska-Żywko
2.3. Pomiar ciśnienia zaklinowania w kapilarach płucnych. Pomiar rzutu serca – Lucyna
Płaszewska-Żywko
2.4. Pulsoksymetria i kapnometria – Katarzyna Wojnar-Gruszka
2.5. Równowaga kwasowo-zasadowa – Ewa Kawalec-Kajstura
2.6. Bilans wodno-elektrolitowy – Ewa Kawalec-Kajstura
2.7. Monitorowanie temperatury ciała – Ewa Kawalec-Kajstura
Piśmiennictwo
3. Procedury medyczne wykonywane na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii
3.1. Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych – Stanisław Wojtan
3.2. Wziernikowanie dróg oddechowych za pomocą bronchofiberoskopu – Ilona Nowak-Kózka,
Aurelia Sega
3.3. Tlenoterapia – Katarzyna Wojnar-Gruszka
3.4. Mechaniczna wentylacja płuc – Katarzyna Wojnar-Gruszka
3.5. Toaleta dróg oddechowych – Katarzyna Wojnar-Gruszka
3.6. Kontrapulsacja wewnątrzaortalna – Lucyna Płaszewska-Żywko
3.7. Ciągłe leczenie nerkozastępcze – Ilona Nowak-Kózka
3.8. Pozaustrojowe wspomaganie czynności wątroby – Aurelia Sega
3.9. Pozaustrojowa wymiana gazów – Bożena Seczyńska
8
 3.10. Hipotermia terapeutyczna – Lucyna Płaszewska-Żywko
Piśmiennictwo
4. Postępowanie w nagłym zatrzymaniu krążenia u pacjentów na oddziale anestezjologii
i intensywnej terapii – Michał Mandecki
4.1. Nagłe niespodziewane zatrzymanie krążenia w czasie znieczulenia
4.2. Postępowanie według schematu zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS)
4.3. Opieka poresuscytacyjna
Piśmiennictwo
5. Profilaktyka i kontrola zakażeń na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii – Sylwia
Miętkiewicz, Bożena Nowaczyk
5.1. Zapobieganie zakażeniom na oddziałach intensywnej terapii
5.2. Postępowanie z pacjentem zakażonym
5.3. Monitorowanie i kontrola zakażeń
5.4. Zakażenia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
Piśmiennictwo
6. Uwarunkowania kulturowe, religijne i etyczne opieki nad pacjentem na oddziałach
anestezjologii i intensywnej terapii – Beata Dobrowolska, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
6.1. Wprowadzenie
6.2. Normy kodeksowe i ochrona tożsamości kulturowej pacjenta
6.3. Kulturowo kompetentna opieka pielęgniarska
6.4. Ocena przekonań kulturowych/religijnych oraz oczekiwań pacjenta i jego rodziny
6.5. Współpraca z rodziną pacjenta pochodzącego z odmiennego kręgu kulturowego
6.6. Konflikty wartości i podejmowanie decyzji etycznych w opiece nad pacjentem odmiennym
kulturowo
Piśmiennictwo
Część II. Pielęgniarstwo anestezjologiczne
7. Homeostaza układowa i narządowa podczas znieczulenia – Barbara Tamowicz
7.1. Homeostaza
7.2. Odpowiedź stresowa organizmu na interwencję chirurgiczną
7.3. Termoregulacja
7.4. Równowaga wodno-elektrolitowa
7.5. Równowaga kwasowo-zasadowa
7.6. Odpowiedź organizmu na stres okołooperacyjny – podsumowanie
Piśmiennictwo
8. Farmakologia leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego i regionalnego oraz sedacji
i analgosedacji – Barbara Tamowicz
8.1. Anestetyki wziewne
8.2. Dożylne środki znieczulenia ogólnego

9
 8.3. Środki zwiotczające mięśnie
8.4. Środki znieczulenia przewodowego
8.5. Interakcje między lekami stosowanymi w procedurach anestezjologicznych
Piśmiennictwo
9. Ocena przedoperacyjna pacjenta i przygotowanie do znieczulenia – Barbara Tamowicz
9.1. Cel przedoperacyjnej konsultacji anestezjologicznej
9.2. Badanie podmiotowe i przedmiotowe
9.3. Ryzyko związane ze znieczuleniem
9.4. Premedykacja farmakologiczna
9.5. Ułożenie pacjenta na stole operacyjnym z uwzględnieniem rodzaju zabiegu operacyjnego oraz
znieczulenia
Piśmiennictwo
10. Sprzęt, aparatura, dokumentacja stosowana w anestezjologii – Janusz Kidacki, Beata Horeczy
10.1. Sprzęt i aparatura, stanowisko znieczulenia
10.2. Dokumentacja
11. Znieczulenie ogólne – Beata Horeczy, Maciej Kolowca, Bogusław Gawęda
11.1. Wskazania do wykonania znieczulenia ogólnego
11.2. Przebieg znieczulenia ogólnego
11.3. Ryzyko powikłań
11.4. Zapobieganie powikłaniom anestezjologicznym
Piśmiennictwo
12. Znieczulenie przewodowe miejscowe i regionalne – Marek Wojtaszek, Dorota Ozga
12.1. Środki znieczulenia przewodowego
12.2. Charakterystyka środków znieczulenia miejscowego
12.3. Postępowanie przed znieczuleniem przewodowym
12.4. Postępowanie w czasie znieczulenia przewodowego
12.5. Rodzaje znieczulenia przewodowego
12.6. Najczęstsze techniki znieczulenia przewodowego
12.7. Powikłania znieczulenia przewodowego
Piśmiennictwo
13. Opieka nad pacjentem w bezpośrednim okresie po operacji i znieczuleniu – Dorota Ozga,
Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska, Marek Wojtaszek
13.1. Ocena stanu pacjenta i postępowanie pooperacyjne
13.2. Powikłania pooperacyjne
13.3. Ocena bólu pooperacyjnego
Piśmiennictwo
14. Specyfika prowadzenia znieczulenia, analgosedacji i sedacji w kardiochirurgii,
neurochirurgii, chirurgii naczyniowej, traumatologii, urologii, ginekologii, położnictwie,
10
 laryngologii, okulistyce – Elżbieta Mach-Lichota, Bogusław Gawęda
14.1. Znieczulenie w kardiochirurgii
14.2. Znieczulenie w neurochirurgii
14.3. Znieczulenie w laryngologii
14.4. Znieczulenie w okulistyce
14.5. Znieczulenie w chirurgii naczyniowej
14.6. Znieczulenie w urologii i ginekologii
14.7. Znieczulenie w położnictwie
14.8. Znieczulenie w traumatologii
Piśmiennictwo
15. Opieka okołooperacyjna nad pacjentem bariatrycznym – Krystyna Woźniak, Dorota Ozga
15.1. Odrębności opieki okołooperacyjnej nad pacjentem bariatrycznym
15.2. Okres przedoperacyjny
15.3. Opieka śródoperacyjna
15.4. Wybudzenie i opieka pooperacyjna
Piśmiennictwo
16. Specyfika przeprowadzania procedur anestezjologicznych w ramach oddziału chirurgii
jednego dnia i poza salą operacyjną – Stanisław Wojtan
16.1. Organizacja opieki nad pacjentami leczonymi w ramach chirurgii jednego dnia
16.2. Kwalifikacja pacjenta do postępowania w ramach chirurgii jednego dnia
16.3. Opieka okołooperacyjna
Piśmiennictwo
Część III. Pielęgniarstwo w intensywnej opiece
17. Proces sprawowania opieki pielęgniarskiej według założeń klasyfikacji NANDA – Danuta
Zarzycka
17.1. Charakterystyka terminologii medycznej według WHO i terminologii pielęgniarskiej
według NANDA
17.2. Zasady stosowania terminologii NANDA w praktyce opieki pielęgniarskiej
17.3. Użyteczność terminologii dla rozwoju opieki pielęgniarskiej
17.4. Specyfika diagnoz pielęgniarskich w intensywnej opiece medycznej
Piśmiennictwo
18. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym ostrą niewydolnością układu
oddechowego – Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Anna Doboszyńska
18.1. Ostra niewydolność układu oddechowego
18.2. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym ostrą niewydolnością układu
oddechowego
Piśmiennictwo
19. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
krążenia – Edyta K. Cudak, Dorota Kazimierska
11
 19.1. Definicja niewydolności serca
19.2. Opieka pielęgniarska nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością
układu krążenia
Piśmiennictwo
20. Opieka nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego – Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka
20.1. Stany zagrożenia życia spowodowane niewydolnością układu nerwowego
20.2. Opieka pielęgniarska nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym
niewydolnością układu nerwowego
Piśmiennictwo
21. Opieka nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym wstrząsem – Danuta Dyk,
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Celina Glaza
21.1. Wstrząs
21.2. Opieka pielęgniarska nad chorym w stanie zagrożenia życia spowodowanym wstrząsem
21.3. Procedura przetaczania płynów przez pompę infuzyjną objętościową
Piśmiennictwo
22. Odrębności opieki nad chorym w starszym wieku w stanie zagrożenia życia – Bożena
Nowaczyk
22.1. Społeczno-demograficzne aspekty starzenia się społeczeństwa
22.2. Narządowe i układowe zmiany inwolucyjne
22.3. Opieka pielęgniarska nad chorym w starszym wieku w stanie zagrożenia życia
22.4. Rehabilitacja
Piśmiennictwo
23. Opieka okołotransplantacyjna – Lidia Glinka, Małgorzata Braczkowska
23.1. Dawca narządów
23.2. Postępowanie przy pobieraniu narządów i tkanek od dawcy zmarłego
23.3. Opieka nad biorcą przeszczepu
23.4. Opieka nad biorcą w okresie pooperacyjnym
Piśmiennictwo
24. Opieka nad chorym w schyłkowym okresie życia na oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii – Sylwia Miętkiewicz
24.1. Chory w schyłkowym okresie życia na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
24.2. Opieka pielęgniarska nad chorym i jego rodziną w schyłkowym okresie życia
Piśmiennictwo
25. Leczenie żywieniowe chorych w stanach zagrożenia życia spowodowanych niewydolnością
jednego lub kilku podstawowych układów organizmu – Karina Stefańska-Wronka, Celina Glaza
25.1. Niedożywienie kaloryczno-białkowe jako problem chorych leczonych na oddziale
intensywnej terapii
25.2. Opieka pielęgniarska nad chorym leczonym żywieniowo w stanach zagrożenia życia
12
 spowodowanych niewydolnością jednego lub kilku podstawowych układów organizmu
25.3. Procedura żywienia parenteralnego
25.4. Procedura żywienia enteralnego
Piśmiennictwo
26. Delirium, ból i zaburzenia snu u pacjentów na oddziale intensywnej terapii – Aleksandra
Gutysz-Wojnicka, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska
26.1. Majaczenie (delirium)
26.2. Ból u chorych na oddziale intensywnej terapii
26.3. Zaburzenia snu u chorych na oddziale intensywnej terapii
Piśmiennictwo

13
 CZĘŚĆ I

PODSTAWY PIELĘGNIARSTWA
ANESTEZJOLOGICZNEGO I INTENSYWNEJ
TERAPII

14
 1. FUNDAMENTALNE ASPEKTY
PIELĘGNIARSTWA ANESTEZJOLOGICZNEGO
I INTENSYWNEJ OPIEKI
Danuta Dyk

1.1. USTAWICZNE KSZTAŁCENIE

Utrzymanie i stałe rozwijanie kompetencji jest niezbędne do świadczenia

wysokiej jakości opieki pielęgniarskiej. Obecnie wraz z eksplozją wiedzy
i rozwojem technologii w szybkim tempie dochodzi do zmiany zakresu usług
opieki zdrowotnej, a od pielęgniarek oczekuje się wykonywania świadczeń
zdrowotnych wymagających rozszerzonej, specjalistycznej wiedzy
i umiejętności.
Z inicjatywy WHO na wniosek Państw Członkowskich UE został opracowany
„Program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki
pielęgniarskiej” mający na celu wsparcie wdrażania „Europejskiej strategii
WHO kształcenia pielęgniarek i położnych” [WHO, 2003].
Podstawowe zasady przewodnie kształcenia ustawicznego pielęgniarek
i położnych według WHO 2003:
• pielęgniarki i położne powinny kształcić się ustawicznie w zakresie
odpowiednim do charakteru swojej praktyki,
• kształcenie ustawiczne pielęgniarek musi skupiać się na priorytetach
zdrowotnych danego kraju,
• każdy kurs kształcenia ustawicznego musi być na tyle długi, aby pielęgniarka
mogła osiągnąć określone kompetencje,
• ukończenie z sukcesem wszystkich kursów kształcenia ustawicznego powinno
być odnotowane w dokumentacji stosownie do wymagań w państwie
członkowskim w celu umożliwienia kontynuowania prawa do wykonywania
zawodu przez pielęgniarkę.
W ramach wspomnianej wyżej strategii został opracowany przykładowy
program kształcenia podyplomowego w zakresie intensywnej opieki
pielęgniarskiej, który powinien być dostosowany do potrzeb poszczególnych
państw członkowskich w celu spełnienia określonych priorytetów w tym
15
zakresie.
Program służy do kształcenia podyplomowego pielęgniarek w zakresie
wiedzy i umiejętności niezbędnych w opiece nad pacjentem w różnych stanach
zagrożenia życia. Kształcenie jest przeznaczone dla osób posiadających
kwalifikacje w zakresie pielęgniarskiej opieki ogólnej. Po pomyślnym
ukończeniu programu kursu pielęgniarka otrzyma specjalistyczne kwalifikacje
i tytuł Critical Care Nurse. Kwalifikacja specjalistyczna powinna być formalnie
zarejestrowana zgodnie z krajowym systemem legislacyjnym w zakresie
pielęgniarstwa [WHO, 2003].
W polskim systemie edukacji podyplomowej pielęgniarek i położnych
pielęgniarka ma obowiązek stałego aktualizowania swojej wiedzy i umiejętności
zawodowych oraz prawo do doskonalenia zawodowego w różnych rodzajach
kształcenia podyplomowego [ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, 2011].
W obszarze pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki może
być prowadzona zarówno specjalizacja, jak i kurs kwalifikacyjny
[rozporządzenie MZ, 2016]. Kurs kwalifikacyjny jest to rodzaj kształcenia, który
ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną wiedzy i umiejętności
niezbędnych do udzielania określonych świadczeń zdrowotnych z zakresu
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Do kształcenia w ramach kursu kwalifikacyjnego może przystąpić
pielęgniarka, która:
• ma prawo wykonywania zawodu,
• ma co najmniej 6-miesięczny staż pracy w zawodzie,
• została dopuszczona do kursu po przeprowadzeniu postępowania
kwalifikacyjnego.
Pielęgniarka po ukończeniu kursu kwalifikacyjnego jest przygotowana do
objęcia pacjenta w każdym wieku kompleksową opieką wymagającą wiedzy
z zakresu pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Szkolenie specjalizacyjne (specjalizacja) w dziedzinie pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki dla pielęgniarek jest to rodzaj
kształcenia, który ma na celu uzyskanie przez pielęgniarkę lub położną
specjalistycznej wiedzy i umiejętności z dziedziny pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki.
Do specjalizacji może przystąpić pielęgniarka, która:
• ma prawo wykonywania zawodu,
• pracowała w zawodzie co najmniej przez 2 lata w okresie ostatnich 5 lat,
• została dopuszczona do specjalizacji po przeprowadzeniu postępowania
16
 kwalifikacyjnego.
Pielęgniarka po ukończeniu szkolenia specjalizacyjnego w dziedzinie
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki obejmuje
specjalistyczną opieką pacjentów w okresie okołooperacyjnym, na wszystkich
etapach znieczulenia i w bezpośrednim okresie poznieczuleniowym oraz
prowadzi specjalistyczną opiekę nad ciężko chorymi pacjentami na oddziale
intensywnej terapii [rozporządzenie MZ, 2016].

1.2. UDZIELANIE PRZEZ PIELĘGNIARKĘ ŚWIADCZEŃ

ZDROWOTNYCH

Wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę

posiadającą wymagane kwalifikacje, potwierdzone odpowiednimi dokumentami,
świadczeń zdrowotnych, polegających m.in. na samodzielnym udzielaniu
w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych,
leczniczych, rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych
[ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej, 2011].
Anestezjologia jest jedną z tych dziedzin medycyny, która doczekała się
opracowania standardów w formie rozporządzenia. Obecnie obowiązujące
rozporządzenie m.in. definiuje personel medyczny, który jest uprawniony do
wykonywania określonych czynności medycznych z zakresu anestezjologii
i intensywnej terapii [rozporządzenie MZ, 2016].
Personel medyczny, który jest uprawniony do wykonywania w określonym
zakresie czynności medycznych z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii,
to:
• lekarz anestezjolog – lekarz, który ma specjalizację I stopnia w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii,
• pielęgniarka anestezjologiczna – pielęgniarka, która ukończyła specjalizację
w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub
pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki, lub pielęgniarka w trakcie
specjalizacji w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej
opieki,
• pielęgniarka oddziałowa oddziału anestezjologii i intensywnej terapii –
pielęgniarka, która ukończyła specjalizację w dziedzinie pielęgniarstwa
anestezjologicznego i intensywnej opieki.
17
 Świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, polegające na wykonywaniu
znieczulenia ogólnego oraz znieczulenia regionalnego: zewnątrzoponowego
i podpajęczynówkowego, mogą być udzielane wyłącznie przez lekarza
specjalistę w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Lekarz wykonujący
znieczulenie współpracuje z pielęgniarką anestezjologiczną; dotyczy to również
znieczuleń wykonywanych poza salą operacyjną.
Świadczenia zdrowotne z zakresu intensywnej terapii na oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii lub oddziale anestezjologii i intensywnej
terapii dla dzieci w szpitalu, zgodnie z którym: prowadzi się ciągłe
monitorowanie podstawowych funkcji życiowych i stosuje się dostępne metody
i techniki terapeutyczne, ze szczególnym uwzględnieniem inwazyjnych
i wspomagających czynności podstawowych układów organizmu, wymagają
stałej obecności lekarza specjalisty w dziedzinie anestezjologii i intensywnej
terapii oraz pielęgniarki anestezjologicznej na oddziale.
1.2.1. WARUNKI WYMAGANE PRZY ORGANIZACJI UDZIELANIA ŚWIADCZEŃ PRZEZ PERSONEL
PIELĘGNIARSKI NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Stanowisko intensywnej terapii:
• równoważnik co najmniej 2,2 etatu na jedno stanowisko intensywnej terapii –
pielęgniarka anestezjologiczna,
• trzy poziomy intensywności opieki pielęgniarskiej na stanowiskach
intensywnej terapii w oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii:
· najniższy poziom opieki – potrzeba ciągłego monitorowania z powodu
zagrożenia niewydolnością narządową – co najmniej 1 pielęgniarka na
3 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,
· pośredni poziom opieki – pacjent z jedną niewydolnością narządową, która
bezpośrednio zagraża życiu i wymaga mechanicznego lub
farmakologicznego wspomagania czynności narządów – co najmniej 1
pielęgniarka na 2 stanowiska intensywnej terapii na zmianę,
· najwyższy poziom opieki – pacjent z co najmniej dwoma niewydolnościami
narządowymi, które bezpośrednio zagrażają życiu i wymagają
mechanicznego lub farmakologicznego wspomagania czynności narządów
– co najmniej 1 pielęgniarka na 1 stanowisko intensywnej terapii na
zmianę.
Stanowiska znieczulenia i nadzoru poznieczuleniowego:
• udzielanie świadczeń zdrowotnych z zakresu anestezji dodatkowo:
równoważnik co najmniej 1 etatu – pielęgniarka, która ukończyła
18
 specjalizację w dziedzinie anestezjologii i intensywnej opieki, lub
pielęgniarka, która ukończyła kurs kwalifikacyjny w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej opieki – odpowiednio do zakresu wykonywanych czynności,
• bezpośredni nadzór nad pacjentem w sali nadzoru poznieczuleniowego
prowadzą pielęgniarki anestezjologiczne, którym należy zapewnić środki
techniczne umożliwiające stały kontakt z lekarzem specjalistą w dziedzinie
anestezjologii i intensywnej terapii,
• stosunek liczby pielęgniarek anestezjologicznych w sali nadzoru
poznieczuleniowego na każdej zmianie do liczby faktycznie obłożonych
stanowisk nadzoru poznieczuleniowego nie powinien być niższy niż 1:4.
Warunki szczegółowe dla poziomów referencyjnych oddziałów anestezjologii
i intensywnej terapii dla dorosłych oraz oddziałów anestezjologii i intensywnej
terapii dla dzieci w szpitalach określają dodatkowo taką obsadę personelu
pielęgniarskiego, która zapewni na każdej zmianie co najmniej 1 pielęgniarkę
anestezjologiczną, z uwzględnieniem szczegółowych poziomów intensywności
opieki [rozporządzenie MZ, 2016].

1.3. WSPÓŁPRACA W ZESPOLE

Korzyści ze współpracy w opiece zdrowotnej to: większe zadowolenie pacjenta

i personelu pielęgniarskiego, lepsze wyniki leczenia oraz obniżenie kosztów
szpitalnych. Wyniki badań międzynarodowych pokazują, że pracujący wspólnie
anestezjolodzy i pielęgniarki anestezjologiczne odczuwają satysfakcję ze
swojego współdziałania. Satysfakcja ta jest także wynikiem wzajemnego
szacunku dla wiedzy każdego członka zespołu. Wspólna edukacja i zespołowa
praca zwiększają autonomię pielęgniarek anestezjologicznych i autorytet lekarzy
anestezjologów [Jones, Fitzpatrick, 2009].
Według wytycznych Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii
(ESICM) intensywna terapia jest wynikiem ścisłej współpracy lekarzy,
pielęgniarek i pokrewnych pracowników opieki zdrowotnej. Skuteczna
współpraca pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami jest niezbędna do zapewnienia
wysokiej jakości opieki zdrowotnej i bezpieczeństwa pacjentów na OIT i może
poprawić wyniki leczenia pacjentów [Valentin, Ferdinande, 2011].
Ostatnie badania pokazują, że lekarze i pielęgniarki różnie postrzegają jakość
współpracy i komunikacji pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami. Pielęgniarki
konsekwentnie gorzej niż lekarze oceniają jakość ich współpracy. Pielęgniarki
19
często uważają, że trudno jest im głośno mówić o swoich spostrzeżeniach
i ocenach, że spory nie są odpowiednio rozwiązywane, a ich wkład pracy nie jest
odpowiednio doceniany przez lekarzy [Al-Qadheeb i wsp., 2013; Hartog,
Benbenishty, 2015].
Istnieje potrzeba lepszego zrozumienia komunikatów werbalnych na temat
stanu pacjentów przekazywanych przez pielęgniarki oddziału intensywnej terapii
– zarówno z perspektywy pielęgniarek, jak i lekarzy [Kvande, 2017].
Blisko 30% lekarzy uznało, że ich relacja z pielęgniarkami opiera się na
zasadach partnerskich. Zgadza się z tym twierdzeniem zaledwie 15%
pielęgniarek. Opinia o możliwości proponowania lekarzowi zmian
w prowadzeniu pacjenta jest silnie uzależniona od wykonywanego zawodu.
Zdecydowana większość (94,59%) lekarzy uważa, że pielęgniarka może
sugerować lekarzowi zmiany w prowadzonym leczeniu. Jednocześnie 88,24%
pielęgniarek jest przekonana, że nie ma możliwości proponowania swoich
rozwiązań. Zadowolenie z relacji z pielęgniarkami wyrazili wszyscy lekarze
z badanej grupy, a zadowolenie z relacji z lekarzami – 66,67% personelu
pielęgniarskiego [Nalepa, 2017].
Niewłaściwą komunikację uznaje się za główną przyczynę konfliktów na
oddziale intensywnej terapii. Negatywny wpływ konfliktu na zespół leczący
przejawia się zanikiem spójności, obniżeniem wydajności i jakości pracy oraz
nieracjonalnymi zachowaniami. Istotne są także skutki finansowe konfliktu,
a wśród nich koszty rozpraw sądowych, wymiany zespołu i leczenia powikłań
[Wujtewicz, 2015].
W międzynarodowym wieloośrodkowym badaniu obejmującym 323 oddziały
intensywnej terapii z 24 krajów aż 71,6% respondentów zgłosiło fakt
występowania w ciągu tygodnia pracy co najmniej jednej spornej sytuacji.
Najczęściej konflikty zdarzały się pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami (32,6%),
następnie wśród zespołu pielęgniarskiego (27,3%) oraz pomiędzy personelem
oddziału i członkami rodzin (26,6%). Ich źródłem były czynniki behawioralne
i sytuacje związane z leczeniem chorych w stanie krytycznym. Stopień natężenia
konfliktu jako „poważny” oceniło 53% badanych, jako „niebezpieczny” 52%,
a jako „szkodliwy” 83%.
W innych badaniach zidentyfikowano interwencje poprawiające komunikację
pomiędzy pielęgniarkami i lekarzami na oddziałach intensywnej terapii.
Wyodrębniono cztery kategorie strategii poprawy komunikacji w zespole:
narzędzia komunikacji, szkolenie zespołowe, interdyscyplinarne,
uporządkowane oceny zmian w pracy oraz szablon dokumentacji elektronicznej
20
SBAR [Kvande, 2017].
Zespół może sprawnie realizować przyjęte cele, jeśli jego członkowie mają
odpowiednie umiejętności pracy zespołowej. Szczególne znaczenie ma szkolenie
zespołowe obejmujące zachowania, których profesjonaliści muszą się nauczyć,
aby skutecznie funkcjonować jako część współzależnego zespołu. Dzięki temu
mogą zwiększyć zaufanie, poprawić sprawność w rozwiązywaniu konfliktów
oraz umiejętności komunikacyjne [Wujtewicz, 2015].

1.4. RODZINA PACJENTA

Oddziały intensywnej terapii (OIT) są środowiskiem stwarzającym obciążenie

psychiczne zarówno dla przytomnego chorego, jak i jego najbliższych. U jednej
trzeciej członków rodzin chorych leczonych na OIT i u 50% członków rodzin
pogrążonych w żałobie po śmierci bliskich, którzy zmarli na OIT, występują
objawy depresji. Około 70% doświadcza niepokoju. U około jednej trzeciej
członków rodzin chorych występują objawy zespołu stresu pourazowego (PTSD
– posttraumatic stress disorder) w ciągu 90 dni od daty wypisania z OIT lub
zgonu pacjenta. Problemy psychologiczne mogą utrzymywać się przez wiele lat.
W 2010 roku Society of Critical Care Medicine zaproponowało, aby taką formę
reakcji członków rodzin chorych leczonych na OIT nazwać zespołem zaburzeń
po intensywnej terapii występujących u członków rodziny (PICS-F – post-
intensive care syndrome – family) [Iwashyna i wsp., 2013].
Wyniki badań naukowych świadczą o zwiększonym ryzyku wystąpienia
zaburzeń depresyjnych i/lub lękowych oraz związanych ze stresem w ciągu kilku
miesięcy po pobycie osoby bliskiej na oddziale intensywnej terapii, niezależnie
od tego, czy pacjentem był noworodek, dziecko czy osoba dorosła. Te
niepomyślne skutki psychologiczne mogą utrzymywać się nawet do kilku lat po
wypisie pacjenta z oddziału, co może wpływać na późniejsze zaangażowanie
członków rodzin w opiekę nad nim. Ponadto przez rok po wypisie pacjenta ze
szpitala wśród bliskich opiekujących się nim odnotowuje się stale zwiększone
ryzyko depresji, a także zakłócenia dotychczasowego stylu życia oraz problemy
w miejscu pracy.
Z kolei wsparcie społeczne dostrzegane przez rodzinę oraz właściwe
zachowanie personelu oddziału, ze szczególnym uwzględnieniem prawidłowej
komunikacji, są czynnikami zmniejszającymi negatywne następstwa
psychologiczne u członków rodziny. Poziom lęku wśród bliskich osób leczonych
21
na OIT przed wypisaniem pacjenta i przeniesieniem na inny oddział był niższy
w grupie osób, które doświadczały większego wsparcia społecznego.
Czynnikiem chroniącym okazało się również poczucie posiadania kompletnej
informacji o stanie zdrowia chorego. Wyniki badań wskazują ponadto na
pozytywny wpływ na rodzinę pacjenta spotkań z personelem, podczas których
przekazywane są złe wiadomości o stanie jego zdrowia, oraz na dobre skutki
zaopatrzenia rodzin pacjentów w broszury informujące o specyfice procesu
żałoby [Jezierska, 2014].
1.4.1. ZAPOBIEGANIE NEGATYWNYM NASTĘPSTWOM POBYTU RODZIN PACJENTÓW NA
ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII
Personel oddziału powinien mieć wiedzę na temat obciążeń psychicznych
występujących u członków rodzin pacjentów, a także na temat ich potrzeb
i możliwości ich zaspokojenia podczas pobytu pacjenta na oddziale [Ozbayir,
2014].
Rodziny powinny mieć dostęp do aktualnych informacji o zdrowiu chorego,
przekazywanych przez odpowiednich członków personelu zrozumiałym,
pozbawionym fachowej terminologii językiem, rozmaitymi środkami,
np. słownie, pisemnie lub za pośrednictwem pokazu multimedialnego.
Dobrą strategią jest zachęcanie do uczestnictwa w wybranych zabiegach
pielęgnacyjnych członków rodzin, którzy są zainteresowani włączeniem się
w opiekę nad pacjentem. Należy wziąć pod uwagę zaangażowanie rodziny
pacjenta w opiekę nad chorym i rozważenie włączenia rodziny w podejmowanie
decyzji dotyczących pacjenta. Przede wszystkim należy respektować
preferowany przez rodzinę poziom zaangażowania w proces leczenia pacjenta
[Jezierska, 2014].

22
 PIŚMIENNICTWO

1. Al-Qadheeb N.S., Hoffmeister J., Roberts R. i wsp.: Perceptions of nurses and physicians of their
communication at night about intensive care patients’ pain, agitation, and delirium. Am. J. Crit.
Care 2013; 22(5): e49–e61. doi: 10.4037/ajcc2013565.
2. Hartog C.S., Benbenishty J.: Understanding nurse–physician conflicts in the ICU. Intens. Care
Med. 2015; 41(2): 331–333. doi: 10.1007/s00134–014–3517-z.
3. Iwashyna T. i wsp.: 42nd Critical Care Congress Review. www.sccm.org.
4. Jezierska N., Borkowski B., Gaszyński W.: Psychologiczne reakcje członków rodzin chorych leczonych
na oddziałach intensywnej terapii. Anestezjol. Intens. Ter. 2014; 46(1): 45–48.
5. Jones S.T., Fitzpatrick J.: CRNA-physician collaboration in anesthesia. AANA J. 2009; 77(6): 431–436.
6. Kvande M., Lykkeslet E., Storli S.L.: ICU nurses and physicians dialogue regarding patients clinical
status and care options – a focus group study. Int. J. Qual. Stud. Health Well-being 2017; 12(1): 1–5.
7. Nalepa D., Weber D., Guz E. i wsp.: Communication and teamwork in the therapeutic team is the basis
of high quality medical services. J. Educ. Health Sport 2017; 7(7): 141–153.
8. Ozbayir T., Tasdemirb N., Ozseker E.: Intensive care unit family needs: Nurses’ and families’
perceptions. Eastern J. Med. 2014; 19: 137–140.
9. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego
opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii. Dz. U. z 2016 r. poz. 2218.
10. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 30 września 2016 r. w sprawie kształcenia podyplomowego
pielęgniarek i położnych. Dz. U. z 2016 r. poz. 1761.
11. Ustawa z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej. Dz. U. z 2001 r. Nr 174, poz. 1039
ze zm.
12. Valentin A., Ferdinande P.: Recommendations on basic requirements for intensive care units: Structural
and organizational aspects. Intens. Care Med. 2011; 37(10): 1575–1587. doi: 10.1007/s00134–011–
2300–7.
13. WHO Europe Critical Care Nursing Curriculum. WHO European Strategy for Continuing Education
for Nurses and Midwives 2003.
14. Wujtewicz M., Wujtewicz M.A., Owczuk R.: Conflicts in the intensive care unit. Anaesthesiol. Intens.
Ther. 2015; 47(4): 360–362.

23
 2. MONITOROWANIE STANU CHOREGO NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII

2.1. POMIAR CIŚNIENIA TĘTNICZEGO KRWI

Lucyna Płaszewska-Żywko

Pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest jedną z najczęściej wykonywanych

procedur w praktyce klinicznej. Ciśnienie krwi może być mierzone w sposób
pośredni, nieinwazyjny, za pomocą manometru lub w sposób bezpośredni przez
wprowadzenie cewnika do tętnicy obwodowej i rejestrację ciśnienia
wewnątrznaczyniowego.
Pośrednie pomiary ciśnienia krwi można podzielić na:
• pomiary kliniczne,
• pomiary samodzielne,
• automatyczne (ambulatoryjne) monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM –
ambulatory blood pressure monitoring), zwane również całodobową
rejestracją ciśnienia krwi.
Kliniczne pomiary ciśnienia tętniczego krwi, określane także jako tradycyjne,
lekarskie lub gabinetowe, są wykonywane przez lekarza lub pielęgniarkę
w placówce ochrony zdrowia. Wykorzystuje się do tego celu tradycyjne
manometry sprężynowe, półautomatyczne lub automatyczne. Mają one dużą
wartość diagnostyczną, kliniczną i naukową. Warunkiem skuteczności tej
metody jest jednak przestrzeganie zasad prawidłowego wykonywania pomiarów.
Samodzielne pomiary ciśnienia tętniczego krwi (pomiary domowe)
wykonywane przez pacjenta lub inną osobę w domu przy użyciu tradycyjnych
aparatów sprężynowych, półautomatycznych lub automatycznych są ważnym
elementem postępowania w rozpoznawaniu nadciśnienia tętniczego, ocenie
ryzyka sercowo-naczyniowego i skuteczności terapii hipotensyjnej. Wartości
ciśnienia mierzone tą metodą korelują z pomiarami automatycznymi (ABPM),
wykonywanymi ambulatoryjnie (rzadko w warunkach szpitalnych) za pomocą
urządzenia mierzącego automatycznie ciśnienie krwi przez całą dobę
w odstępach 15–30-minutowych, i są predyktorami ryzyka sercowo-
24
naczyniowego.
Samodzielne pomiary ciśnienia oraz ABPM nie mają zastosowania u chorych
leczonych na OIT (oddziałach intensywnej terapii), dlatego zasady
wykonywania tych pomiarów nie będą szczegółowo omawiane, podobnie jak
wytyczne związane z rozpoznawaniem i kontrolą nadciśnienia tętniczego (liczba
pomiarów, warunki pomiaru, specyfika badania u osób starszych, z cukrzycą,
hipotonią ortostatyczną, zaburzeniami rytmu serca).
Kliniczny pomiar ciśnienia z użyciem mankietu jest prosty, tani i w wielu
sytuacjach na tyle dokładny, że można na podstawie jego wyników podejmować
decyzje dotyczące leczenia. W warunkach intensywnej terapii nieinwazyjny
pomiar ciśnienia cechuje się jednak dość dużymi ograniczeniami, dlatego
wykonuje się go rzadko metodą tradycyjną, za pomocą sfigmomanometru,
częściej stosuje się natomiast pomiar automatyczny, oparty na zjawisku
oscylometrii.
Jednym z ograniczeń w stosowaniu pomiarów ciśnienia metodą pośrednią jest
duża zmienność ciśnienia krwi i konieczność ciągłej obserwacji, zarówno
wartości, jak i dynamiki zmian ciśnienia. Metoda ta nie pozwala również na
zobrazowanie krzywej ciśnienia tętniczego, która jest dodatkowym źródłem
informacji o stanie układu krążenia. U chorych z zaburzeniami rytmu serca
i zmianami miażdżycowymi w tętnicach obwodowych metoda pośrednia jest
nieprecyzyjna, a pomiar opóźniony w stosunku do zmieniającego się stanu
klinicznego pacjenta. Ten sposób pomiaru nie sprawdza się również
w przypadku chorych z dużymi wahaniami ciśnienia, a częste pompowanie
mankietu może powodować niedokrwienie tkanek i uszkodzenie nerwów.
U większości chorych oddziału intensywnej terapii, szczególnie niestabilnych
hemodynamicznie, zaleca się zatem bezpośrednią rejestrację ciśnienia
wewnątrztętniczego. Obecność linii tętniczej umożliwia dodatkowo pobieranie
krwi do badania gazometrycznego, a analiza krzywej ciśnienia jest pomocna
w określeniu kurczliwości mięśnia sercowego (stopień nachylenia krzywej)
i wypełnienia łożyska naczyniowego (różnica wartości ciśnienia skurczowego
i rozkurczowego) oraz w rozpoznaniu hipowolemii (duża zmienność krzywej
ciśnienia, związana z cyklem oddechowym).
Interpretacja wyników pomiaru wymaga uwzględnienia całości obrazu
klinicznego. W praktyce ocenia się:
• ciśnienie skurczowe (SBP – systolic blood pressure) – najwyższe ciśnienie
powstające w czasie skurczu lewej komory,
• ciśnienie rozkurczowe (DBP – diastolic blood pressure) – najniższe ciśnienie
25
 powstające w naczyniach podczas cyklu pracy serca,
• ciśnienie tętna (PP – pulse pressure) – różnicę między ciśnieniem
skurczowym a rozkurczowym,
• średnie ciśnienie tętnicze (MAP – mean arterial pressure) – obliczone jako
suma ciśnienia rozkurczowego i jedna trzecia ciśnienia tętna lub, w przypadku
pomiaru elektronicznego, wyliczone z całkowania pola pod krzywą ciśnienia
tętniczego, a następnie podzielenia wyniku przez czas trwania cyklu serca.
Ten ostatni sposób obliczania jest dokładniejszy. Wyliczenia z podanego
wzoru są mniej dokładne, jeśli akcja serca u pacjenta jest szybsza niż 60
uderzeń na minutę, co często się zdarza u chorych leczonych na OIT.
Na oddziale intensywnej terapii pomiar ciśnienia krwi ma służyć przede
wszystkim podejmowaniu decyzji terapeutycznych (głównie wdrożeniu leczenia
substancjami wazoaktywnymi) i ocenie skuteczności terapii.
2.1.1. METODA NIEINWAZYJNA
Nieinwazyjna metoda pomiaru ciśnienia tętniczego krwi wykorzystuje
sfigmomanometr, składający się z mankietu z gumową poduszką oraz
manometru. Mankiet owinięty wokół ramienia lub uda nad dużą tętnicą
wypełnia się powietrzem do uzyskania ciśnienia powodującego ucisk
i zamknięcie tętnicy leżącej poniżej mankietu. Powolne wypuszczanie powietrza
powoduje otwarcie uciśniętej wcześniej tętnicy.
Pomiary ciśnienia na udzie są wykonywane znacznie rzadziej niż na ramieniu,
mają jednak pewną wartość diagnostyczną. Pomiar ciśnienia tętniczego na
kończynach górnych i dolnych jest przydatny m.in. do rozpoznania zwężenia
cieśni aorty (koarktacji aorty). U osób z tą chorobą skurczowe ciśnienie tętnicze
mierzone na kończynach górnych jest znacznie wyższe (o ponad 20 mm Hg)
niż ciśnienie skurczowe mierzone na kończynach dolnych. Duża różnica
ciśnienia tętniczego pomiędzy kończynami górnymi i dolnymi może również
sugerować ostre rozwarstwienie aorty.
Wartość ciśnienia określa się dwoma metodami – osłuchową lub
oscylometryczną. Tradycyjna metoda Korotkowa (osłuchowa, opisana poniżej),
chociaż dokładniejsza od pomiarów automatycznych, jest na oddziale
intensywnej terapii zastępowana metodą opartą na zjawisku oscylometrii.
Metoda oscylometryczna służy do wykrycia zmian pulsacyjnych (oscylacji)
ciśnienia w tętnicy znajdującej się poniżej mankietu. Po napełnieniu mankietu
uciskowego pulsacyjne zmiany ciśnienia w tętnicy są przekazywane do
mankietu, a następnie elektronicznie przetwarzane. Według danych
26
z piśmiennictwa dokładność metody oscylometrycznej jest w porównaniu
z pomiarami bezpośrednimi niezbyt duża, a wartości ciśnienia często zaniżone,
szczególnie w przypadku niewłaściwego dobrania mankietu.
Cel pomiaru: określenie wartości ciśnienia tętniczego krwi, bez konieczności
kaniulacji tętnicy.
Wskazania: ciśnienie krwi jest podstawowym parametrem hemodynamicznym
i jest mierzone u wszystkich chorych leczonych na OIT. Metoda nieinwazyjna
jest zalecana u chorych stabilnych hemodynamicznie i niewymagających
częstych pomiarów ciśnienia krwi.
Przeciwwskazania: brak przeciwwskazań do wykonywania pomiaru, należy
jednak wziąć pod uwagę wybór miejsca założenia mankietu (ramię, udo),
np. unikać zakładania mankietu na kończynie z przetoką tętniczo-żylną
(u chorych dializowanych), z dostępami naczyniowymi, zmianami
niedokrwiennymi, obrzękami, zmianami na skórze na ramieniu po stronie
operowanej u kobiet po mastektomii.
Przygotowanie sprzętu:
• stetoskop,
• manometr aneroidowy z mankietem o odpowiednim rozmiarze (tab. 2.1) lub,
w przypadku pomiaru automatycznego, sam mankiet z przewodem łączącym
z kardiomonitorem.
Tabela 2.1. Dobór rozmiaru mankietu uciskowego w zależności od obwodu ramienia
OBWÓD RAMIENIA ROZMIAR MANKIETU WYMIARY MANKIETU

22–26 cm Mały dorosły 12 × 24 cm

27–34 cm Dorosły 16 × 30 cm

35–44 cm Duży dorosły 16 × 36 cm

45–52 cm Dorosły (udo) 16 × 42 cm

Źródło: Marino P.L.: Intensywna terapia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2017.

Przygotowanie pacjenta
Przygotowując pacjenta do pomiaru ciśnienia krwi w warunkach gabinetu
lekarskiego oraz w przypadku pomiarów domowych, należy wziąć pod uwagę
wiele czynników, m.in.: poprzedzający badanie wysiłek fizyczny, odpowiedni
czas od spożycia posiłku, unikanie palenia tytoniu i opróżnienie pęcherza
moczowego. Warunki te nie są zazwyczaj możliwe do spełnienia u pacjentów
hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii. Przygotowanie pacjenta
27
leczonego na OIT w zasadzie sprowadza się do:
• poinformowania go o celu i przebiegu pomiaru (jeśli pacjent jest przytomny),
• ułożenia pacjenta w pozycji opisanej w procedurze pomiaru.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ułożenie pacjenta w pozycji wygodnej, Ułożenie ciała i ramienia lub kończyny dolnej pacjenta ma
najlepiej półwysokiej lub wysokiej znaczenie dla dokładności wyniku pomiaru.
z podpartymi plecami i podpartym
ramieniem, na wysokości serca;
w przypadku pomiaru na kończynie
dolnej – wygodne ułożenie na plecach
z kończyną nieco zgiętą w stawie
kolanowym lub na brzuchu z kończyną
lekko ugiętą w kolanie i podpartą
poniżej stawu kolanowego.

Dobór mankietu o odpowiednim Szerokość poduszki powietrznej znajdującej się w mankiecie

rozmiarze (tab. 2.1). U osób z otyłością powinna obejmować przynajmniej połowę obwodu ramienia i 2/3
znacznego stopnia lub w przypadku jego długości.
wskazań do pomiaru na kończynie Zbyt wąski mankiet powoduje fałszywe zawyżenie wyniku
dolnej – mankiet udowy. pomiaru, a zbyt szeroki – jego zaniżenie.

Założenie mankietu w taki sposób, aby Podobnie jak w przypadku ułożenia ramienia/uda, także
dolny jego brzeg znajdował się na umiejscowienie mankietu ma wpływ na dokładność wyniku
wysokości około 2,5 cm powyżej zgięcia pomiaru.
łokciowego, a zbiornik powietrza był
umiejscowiony nad tętnicą ramienną.
Stetoskop przykłada się nad tętnicą
ramienną.
W przypadku pomiaru na kończynie
dolnej założenie mankietu w taki
sposób, aby obejmował co najmniej
połowę długości i 80% obwodu uda,
a część wypełniona powietrzem
w całości znajdowała się po stronie
tylnej. Stetoskop przykłada się w dole
podkolanowym – w miejscu, gdzie tętno
jest najlepiej wyczuwalne.
Przy pomiarze automatycznym – taki
sam sposób ułożenia mankietu;
połączenie mankietu przewodem
z urządzeniem rejestrującym
(kardiomonitorem).

Wypełnienie mankietu do wartości Napompowanie mankietu powyżej wartości ciśnienia

ciśnienia skurczowego wyższych o 20– określonego metodą palpacyjną pozwala na wyeliminowanie
30 mm Hg (2,7–4,0 kPa) w stosunku do przerwy osłuchowej.
ciśnienia rozpoznanego wcześniej
28
metodą palpacyjną.
W przypadku pomiaru automatycznego
– wciśnięcie przycisku „NBP” wybranego
z menu kardiomonitora; obserwacja
napełniania (inflacji) mankietu.

Deflacja mankietu z szybkością 2–3 mm
Hg/sekundę (0,3–0,4 kPa/sekundę).
W przypadku pomiaru automatycznego
deflacja następuje zgodnie
z zaprogramowaną szybkością.
Zbyt szybkie lub zbyt wolne wypuszczanie powietrza z poduszki
powoduje zafałszowanie wyniku pomiaru (zazwyczaj za szybkie
wypuszczanie powietrza skutkuje zaniżeniem SBP i zawyżeniem
DBP).

Osłuchiwanie tonów Korotkowa –
zarejestrowanie fazy I (pojawienie się)
i fazy V (zniknięcie) tonów. U dzieci,
kobiet ciężarnych, pacjentów w stanach
klinicznych przebiegających z krążeniem
hiperkinetycznym (np. nadczynność
tarczycy, gorączka) – rejestracja fazy IV
(nagłe stłumienie tonów).
W przypadku pomiaru automatycznego
– zarejestrowanie wyniku ciśnienia
skurczowego i rozkurczowego
pojawiającego się na kardiomonitorze.
Rozluźnienie lub zdjęcie mankietu;
unikanie częstego powtarzania pomiaru
(nie częściej niż co 2 minuty, ale
zalecane są rzadsze pomiary).
Pierwszy wysłuchany ton (I faza Korotkowa) jest wynikiem
rozpoczęcia przepływu krwi przez wcześniej zamkniętą tętnicę.
W miarę dalszego wypuszczania powietrza z mankietu ton
przechodzi w szmer, który ma różne fazy głośności, aż do
zniknięcia (naprzemienne występowanie tonów cichych – II i IV
oraz głośnych – III ton Korotkowa). U kobiet ciężarnych, dzieci
i w stanach krążenia hiperkinetycznego nie występuje faza V,
a tony są słyszalne aż do poziomu zerowego. Faza wyraźnego
ściszenia tonów odpowiada w przybliżeniu ciśnieniu
rozkurczowemu.
Pozostawienie mankietu na ramieniu na dłuższy czas utrudnia
odpływ żylny i może powodować obrzęk kończyny. Jest także
źródłem dyskomfortu dla pacjenta.

Odnotowanie wyniku w karcie Dokumentowanie wyników pozwala ocenić zmienność ciśnienia

obserwacji. i skuteczność terapii.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI

Brak wskazań Sprawdzenie wszystkich połączeń pomiędzy Oprócz przyczyn technicznych

wartości ciśnienia mankietem a urządzeniem monitorującym oraz powodem trudności
na umiejscowienia mankietu. Sprawdzenie ustawień w automatycznym oznaczeniu
kardiomonitorze pomiaru w menu kardiomonitora. Zmierzenie ciśnienia krwi mogą być niskie
(w przypadku ciśnienia tętniczego za pomocą manometru, metodą wartości ciśnienia (np. we
pomiaru osłuchową w celu zweryfikowania pomiaru. wstrząsie). Metoda osłuchowa
automatycznego). pozwala na bardziej precyzyjne
określenie wartości ciśnienia
tętniczego.

Duża zmienność Wolne wypuszczanie powietrza z mankietu. Duża zmienność ciśnienia

ciśnienia Obliczenie średniej z kilku pomiarów. u chorych z zaburzeniami rytmu
tętniczego serca wynika z wahań rzutu
(np. przy serca w kolejnych cyklach.
migotaniu Obliczenie średniej
29
przedsionków). arytmetycznej z kilku pomiarów
lepiej odzwierciedla przeciętne
ciśnienie tętnicze.

Ciche tony Polecenie pacjentowi (jeśli współpracuje), aby uniósł Opisane postępowanie pozwala
Korotkowa ramię, otworzył i zacisnął pięść kilkakrotnie, na zminimalizowanie ściszenia
(w metodzie następnie napompowanie mankietu, opuszczenie tonów Korotkowa związanego
osłuchowej). ramienia (dopompowanie mankietu, jeśli to z zastojem żylnym, nie
konieczne) i ponowne zmierzenie ciśnienia. Jeśli wpływając na wynik pomiaru.
pacjent nie współpracuje – wykonanie tych czynności
za pacjenta. Szybsze niż standardowe opróżnianie
mankietu po odnotowaniu ciśnienia skurczowego aż
do przybliżonej wartości ciśnienia rozkurczowego.

Niemożność Zweryfikowanie pomiaru inną metodą (przy pomocy Pomiar automatyczny jest
wysłuchania manometru automatycznego). Jeśli to niemożliwe – zazwyczaj mniej dokładny niż
tonów zmierzenie przybliżonego ciśnienia metodą metoda osłuchowa, ale niekiedy
Korotkowa. palpacyjną (dokładność do około 10 mm Hg). udaje się uzyskać przybliżony
wynik. Oznaczenie ciśnienia
metodą palpacyjną, chociaż
niedokładne stanowi niekiedy
jedyną informację o ciśnieniu
krwi u pacjenta (np. we
wstrząsie).

2.1.2. METODA WEWNĄTRZTĘTNICZA

Z powodu ograniczeń pośredniej metody pomiaru ciśnienia tętniczego krwi

w warunkach intensywnej terapii „złotym standardem” pozostaje metoda
bezpośredniego, wewnątrznaczyniowego pomiaru ciśnienia krwi.
Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego (IBP – invasive blood pressure) polega
na umieszczeniu kaniuli w obwodowym naczyniu tętniczym oraz rejestrowaniu
krzywej ciśnienia dzięki przetwornikowi i wzmacniaczowi. Energia
mechaniczna uderzenia serca jest przekształcana w obraz na monitorze (krzywa
ciśnienia tętniczego).
Dostępne do kaniulacji są tętnice: promieniowa, łokciowa, ramienna,
pachowa, udowa, grzbietowa stopy i skroniowa. Z danych piśmiennictwa
wynika jednak, że w praktyce klinicznej najczęściej wykorzystywane są tętnice
promieniowa i udowa (ponad 90% kaniulacji).
Pomiar inwazyjny umożliwia obserwację ciśnienia z każdego uderzenia serca,
co pozwala na podjęcie natychmiastowej interwencji i wdrożenie odpowiedniego
leczenia, najczęściej przy zastosowaniu środków wazoaktywnych.
Współcześnie stosowane układy rejestrujące pozwalają zmierzyć ciśnienie
skurczowe (SBP), rozkurczowe (DBP) oraz średnie (MAP). Średnie ciśnienie
tętnicze jest zazwyczaj dokładniejszym odzwierciedleniem ośrodkowego30
ciśnienia panującego w aorcie, gdyż pozostaje niezmienione na drodze od aorty
wstępującej do tętnicy promieniowej lub udowej. W miarę przesuwania się fali
ciśnienia od aorty wstępującej do tętnic obwodowych (promieniowej lub
udowej) ciśnienie skurczowe stopniowo wzrasta, nawet o 20 mm Hg,
a rozkurczowe maleje (chociaż nie w przypadku wszystkich patologii). MAP nie
zmienia się również wskutek zniekształceń pochodzących z układu
rejestrującego. Analizując zapis krzywej ciśnienia, można ponadto
wywnioskować, czy funkcja serca jest prawidłowa (strome narastanie
wstępującej części fali ciśnienia i duże pole pod krzywą), czy występuje
hipowolemia (duża różnica skurczowo-rozkurczowa) lub niewydolność serca
(niska krzywa z małym polem pod krzywą).
Cel pomiaru: obserwacja czynności hemodynamicznej serca w czasie
rzeczywistym, co pozwala na podjęcie natychmiastowej interwencji dla
normalizacji ciśnienia krwi.
Wskazania:
• niestabilność hemodynamiczna,
• świeży zawał serca,
• wstrząs,
• konieczność leczenia aminami katecholowymi, kontrapulsacją
wewnątrzaortalną,
• operacje z użyciem krążenia pozaustrojowego,
• zabiegi na aorcie,
• duże zabiegi chirurgiczne w kontrolowanym podciśnieniu,
• zabiegi neurochirurgiczne z przewidywanym ciężkim przebiegiem operacji
i okresu pooperacyjnego,
• uraz wielonarządowy,
• konieczność bezwzględnego panowania nad ciśnieniem krwi (np. tętniaki),
• zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe,
• brak możliwości pomiaru ciśnienia metodą pośrednią (np. otyłość olbrzymia).
Przeciwwskazania
Przeciwwskazania dotyczą kaniulacji tętnicy.
Kaniulacja tętnicy promieniowej:
• niewydolność łuku dłoniowego potwierdzona za pomocą testu Allena (> 5
sekund) lub testu oksymetryczno-pletyzmograficznego (spadek saturacji krwi
tętniczej mierzonej na kciuku oraz spłaszczenie krzywej pletyzmograficznej
31
 podczas uciskania tętnicy promieniowej),
• chorzy dializowani, z wytworzoną przetoką tętniczo-żylną na przedramieniu,
• uwapniona tętnica promieniowa, o krętym przebiegu, bardzo wąska.
Kaniulacja tętnicy udowej:
• tętniak,
• ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia,
• zakrzepowo-zarostowe zapalenie naczyń (choroba Buergera),
Ponadto zmiany zapalne w okolicy planowanego wprowadzenia kaniuli, objaw
Raynauda.
Przeciwwskazania względne:
• stosowanie antykoagulacji,
• miażdżyca tętnic,
• koagulopatie,
• interwencje chirurgiczne w okolicy wkłucia.
Przygotowanie sprzętu – układ rejestrujący (poza kaniulą dotętniczą):
• przetwornik ciśnienia,
• zestaw wyposażony w kraniki trójdrożne, łączący cewnik dotętniczy
z przetwornikiem,
• system ciągłego przepłukiwania typu intra-flow,
• monitor rejestrujący zapis ciśnienia.
Przygotowanie pacjenta:
• poinformowanie o celu i przebiegu procedury (jeśli pacjent jest przytomny),
• kaniulacja tętnicy obwodowej (promieniowej lub udowej) przez lekarza
(asystuje pielęgniarka).
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Przygotowanie układu Nieprawidłowe umieszczenie przetwornika w stosunku do

rejestrującego:
• Połączenie przewodu przetwornika
z gniazdem aparatu
monitorującego.
• Umieszczenie przetwornika
pionowo, na wysokości
przedsionków serca (punkt
przecięcia linii poprowadzonej
poprzecznie przez czwartą
przedsionków serca jest przyczyną błędów w pomiarze. Należy to
uwzględnić przy zmianie ułożenia chorego.
Układ rejestrujący powinien być przepłukiwany roztworem
heparynizowanym w celu zapobiegania powstawaniu skrzeplin,
które mogą doprowadzić do zatoru tętnicy i błędów w pomiarze.
Nie ma jednolitego standardu postępowania dotyczącego składu
roztworu płuczącego. W przypadku zaburzeń krzepnięcia
u pacjenta należy rozważyć przepłukiwanie układu 0,9% NaCl bez
heparyny.
32
 przestrzeń międzyżebrową i linii
środkowopachowej), umocowanie
na stojaku.
• Przygotowanie roztworu
płuczącego (np. 500 ml 0,9% NaCl
+ 500 j. heparyny, w zależności od
procedury przyjętej na oddziale),
założenie mankietu
z manometrem na butelkę
i umieszczenie na stelażu.

• Rozpakowanie w sposób jałowy Obecność pęcherzyków powietrza w układzie może spowodować

zestawu z przetwornikiem zator powietrzny i jest przyczyną błędów w pomiarze.
ciśnienia, połączenie z zaworem
płynu do płukania.
• Po otwarciu zaworu – wypełnienie
płynem kopułki i pozostałych
części układu rejestrującego.
• Staranne usunięcie pęcherzyków
powietrza, sprawdzenie
szczelności układu.

• Napompowanie mankietu Ciśnienie w mankiecie przewyższające ciśnienie tętnicze krwi

z manometrem na butelce umożliwia odpowiedni przepływ płynu płuczącego układ.
z roztworem płuczącym do
wysokości ciśnienia 250–300 mm
Hg.

• Połączenie układu rejestrującego Dren przedłużający z kranikiem trójdrożnym ułatwia pobieranie

z kaniulą umieszczoną w tętnicy krwi do badania gazometrycznego i zapobiega zatorowi
obwodowej za pomocą kranika powietrznemu.
trójdrożnego z przedłużeniem, po
starannym wypełnieniu płynem
płuczącym.

Wyzerowanie układu w stosunku do Procedura zerowania ma istotny wpływ na wynik pomiaru. Pozwala
ciśnienia atmosferycznego: upewnić się, że przetwornik odczytuje wartość 0 w stosunku do
• Zamknięcie kranika od strony ciśnienia atmosferycznego. Podczas monitorowania ciśnienia krwi
pacjenta, otwarcie kranika „do należy okresowo powtarzać zerowanie układu, każdorazowo
atmosfery”. w przypadku zmiany położenia poziomu referencyjnego
• Włączenie funkcji zerowania na (przedsionki serca) w stosunku do poziomu przetwornika.
panelu aparatu monitorującego,
odczekanie do momentu, aż
pojawi się „0”.
• Zamknięcie kranika „do atmosfery”,
otwarcie do pacjenta.

Obserwacja krzywej ciśnienia. Obserwacja krzywej ciśnienia pozwala ocenić, czy pomiar przebiega
Dokumentowanie wyników pomiaru. prawidłowo. Krzywa ciśnienia jest dobrym źródłem informacji
o pracy serca. Dokumentowanie wyników pozwala na
przeanalizowanie zmienności ciśnienia i skuteczności terapii.

33
Powikłania
Powikłania dotyczą kaniulacji tętnicy. Należą do nich:
• skurcz, wynicowanie tętnicy promieniowej (skurcz trwały/oporny),
• niedokrwienie palca lub dłoni (przy kaniulacji tętnicy promieniowej),
niedokrwienie kończyny dolnej (przy kaniulacji tętnicy udowej),
• krwawienie, krwiak w okolicy wkłucia,
• uraz lub rozwarstwienie naczynia,
• tętniak rzekomy,
• uszkodzenie nerwów przebiegających w pobliżu miejsca wkłucia,
• przetoka tętniczo-żylna,
• zakażenie.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB
ROZWIĄZANIA
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Zniekształcenia zapisu Sprawdzenie szczelności Częstą przyczyną zniekształceń zapisu jest

krzywej ciśnienia układu, szybkie przepłukanie
(najczęściej spłaszczenie układu cewnika i przewodów
krzywej ciśnienia). łączących systemu
rejestrującego.
Sprawdzenie, czy przewody
układu rejestrującego nie są
zagięte.
Staranne umocowanie kaniuli –
założenie opatrunku
włókninowego (codzienna
zmiana) lub błony
półprzepuszczalnej
(częstotliwość zmiany według
wskazań producenta),
dodatkowe zabezpieczenie
bandażem, wyraźne
oznaczenie linii tętniczej.
Ocena kaniuli (przygięcie,
wysunięcie), zmiana ułożenia
kończyny pacjenta.
obecność pęcherzyków powietrza w układzie,
przygięcie przewodów lub dotykanie ściany
tętnicy przez kaniulę. Dostępne systemy
przetworników są zwykle wyposażone
w jednokierunkową zastawkę umożliwiającą
jego przepłukanie pod ciśnieniem, co
powoduje usunięcie zalegającego powietrza
i poprawia drożność kaniuli. Dokładne
umocowanie kaniuli za pomocą opatrunków
(kaniula nie jest przymocowana szwem do
skóry) pozwala na prawidłowe
funkcjonowanie linii tętniczej, utrzymanie
kaniuli w dobrym stanie, zapobiega drażnieniu
ściany tętnicy i rozwojowi stanu zapalnego.
Wyraźne oznaczenie linii tętniczej zapobiega
omyłkowemu podaniu leków dożylnych do
tętnicy. Zmiana ułożenia kończyny powoduje
skorygowanie położenia kaniuli w świetle
tętnicy.

Niedokrwienie dystalnych Zapobieganie: wykonanie testu Wprowadzenie kaniuli do światła tętnicy

części kończyny, na której Allena lub testu promieniowej powoduje jej częściową
znajduje się linia tętnicza. oksymetryczno- niedrożność. Test Allena i test oksymetryczno-
pletyzmograficznego przed pletyzmograficzny pozwalają ocenić
kaniulacją tętnicy wydolność łuku dłoniowego, tj. krążenie
promieniowej i przy oboczne w obrębie dłoni.
podejrzeniu niedrożności
34
 tętnicy; obserwacja dystalnych
części kończyny pod kątem
objawów niedokrwienia lub
martwicy (zblednięcie,
oziębienie), badanie tętna
dystalnie i proksymalnie od
miejsca kaniulacji (tętno na
odcinku dystalnym może
pochodzić z krążenia
obocznego, zwłaszcza gdy
tętnica była wcześniej
kaniulowana). W przypadku
objawów niedokrwienia –
usunięcie kaniuli, założenie linii
tętniczej w innym miejscu.

Objawy infekcji w miejscu Zapobieganie: przestrzeganie Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki

kaniulacji. zasad aseptyki i antyseptyki podczas kaniulacji naczyń oraz czasu
podczas kaniulacji oraz zmiany utrzymywania kaniuli w tętnicy jest
opatrunku, obserwacja miejsca podstawowym warunkiem zapobiegania
wkłucia w kierunku objawów zakażeniom.
infekcji, ograniczenie czasu
stosowania dostępu do
niezbędnego minimum.
W przypadku objawów infekcji
– usunięcie kaniuli, założenie
linii tętniczej w innym miejscu.

Krwawienie, krwiak Zapobieganie: obserwacja Wysokie ciśnienie w tętnicy predysponuje do

w miejscu kaniulacji. miejsca wkłucia w kierunku wynaczynienia krwi w miejscu wkłucia.
krwawienia, krwiaka. Przed Dodatkowym czynnikiem ryzyka krwawienia
usunięciem kaniuli – lub powstania krwiaka są zaburzenia
zamknięcie zastawki krzepnięcia wywołane procesem chorobowym
jednokierunkowej, po lub leczeniem przeciwkrzepliwym. Uciskanie
usunięciu – uciskanie miejsca miejsca po usunięciu kaniuli ma na celu
kaniulacji przez ok. 10 min. lub zamknięcie naczynia i wywołanie hemostazy.
dłużej w przypadku zaburzeń
krzepnięcia (aż do uzyskania
hemostazy), zabezpieczenie
miejsca wkłucia opatrunkiem
z lekkim uciskiem.
W przypadku kaniulacji tętnicy
udowej – wydłużenie czasu
ucisku do 30 min.

2.2. POMIAR OŚRODKOWEGO CIŚNIENIA ŻYLNEGO

Lucyna Płaszewska-Żywko

35
Ośrodkowe ciśnienie żylne (CVP – central venous pressure) jest to ciśnienie
rejestrowane w żyle głównej górnej lub dolnej, równoważne ciśnieniu
panującemu w prawym przedsionku serca. Powinno ono odpowiadać ciśnieniu
późnorozkurczowemu w prawej komorze, jeśli nie ma przeszkody pomiędzy
przedsionkiem i komorą. W warunkach prawidłowych CVP wynosi 2–10 mm
Hg (0,3–1,3 kPa) lub 4–12 cm H2O.
Interpretacja pomiaru CVP powinna uwzględniać stan kliniczny chorego.
Czułość pomiarów można zwiększyć, interpretując nie pojedynczy wynik, lecz
zmiany ciśnienia żylnego w określonym czasie.
Ośrodkowe ciśnienie żylne może ulegać wahaniom i zależy m.in. od:
• fazy oddychania (spadek w fazie wdechu, wzrost w fazie wydechu),
stosowania wentylacji mechanicznej, zwłaszcza z PEEP (positive end-
expiratory pressure, dodatnie ciśnienie końcowowydechowe),
• objętości wyrzutowej serca,
• skurczu mięśni szkieletowych, zwłaszcza brzucha i kończyn dolnych,
• siły grawitacji,
• pozycji ciała.
Obniżone wartości CVP mogą występować:
• w hipowolemii,
• we wstrząsie,
• podczas głębokich wdechów.
Przyczynami podwyższonych wartości CVP mogą być:
• przewodnienie,
• niewydolność prawokomorowa,
• tamponada serca,
• nadciśnienie w tętnicach płucnych,
• odma opłucnowa,
• nasilony wydech,
• wentylacja mechaniczna z zastosowaniem PEEP,
• niskie ułożenie głowy pacjenta.
Cel pomiaru: ocena objętości wewnątrznaczyniowej, ubytków krwi,
wydolności krążenia, skuteczności terapii płynowej, ciśnienia w prawym
przedsionku.
Wskazania: konieczność monitorowania hemodynamicznego:
• po zabiegach kardiochirurgicznych,
• w niewydolności serca, wstrząsie,
36
• podczas intensywnej terapii płynami.
Przeciwwskazania: brak przeciwwskazań do samego pomiaru CVP. Względne
przeciwwskazania dotyczą kaniulacji żyły centralnej; są to np.:
• zakrzep w obrębie kaniulowanej żyły,
• zakażenie okolicy wkłucia,
• zaburzenia krzepnięcia, zespół rozsianego krzepnięcia
wewnątrznaczyniowego.
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do kaniulacji żyły centralnej:
· preparat do antyseptyki skóry,
· 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do znieczulenia miejscowego),
· nici chirurgiczne,
· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla lekarza
wykonującego zabieg),
· sterylne gaziki, pęseta,
· cewnik dwu- lub trzykanałowy do żył centralnych,
• zestaw z podziałką (cm H2O) lub przetwornik i kardiomonitor.
Przygotowanie pacjenta:
• kaniulacja żyły obwodowej, płynoterapia w razie wskazań,
• usunięcie włosów ze skóry w miejscu i okolicy wprowadzenia kaniuli,
• w razie konieczności – analgosedacja pacjenta,
• ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga,
• wykonanie przez lekarza kaniulacji żyły centralnej (np. szyjnej wewnętrznej
prawej lub lewej, podobojczykowej), asystowanie lekarzowi przez
pielęgniarkę.
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
POMIAR ZA POMOCĄ PRZETWORNIKA

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Przygotowanie układu przetwornika – wypełnienie Obecność pęcherzyków powietrza w układzie jest

drenów i kapturka 0,9% roztworem NaCl, staranne przyczyną błędów w pomiarze.
usunięcie pęcherzyków powietrza.

Podłączenie układu przetwornika do dystalnego kanału Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej
cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta. prawego przedsionka serca. Napięcie mięśni
Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśnie (jeśli szkieletowych zawyża wynik pomiaru.
współpracuje).

Wyznaczenie punktu zerowego (nazywanego także osią Nieprawidłowe wyznaczenie punktu zerowego
37
flebostatyczną) odpowiadającego położeniu prawego jest przyczyną błędów w pomiarze.
przedsionka serca. Po ułożeniu chorego płasko na
plecach, z kończynami górnymi wyprostowanymi
wzdłuż tułowia lub uniesieniem wezgłowia łóżka
maksymalnie pod kątem 45–60° punkt ten znajduje się
w miejscu przecięcia linii biegnącej w czwartej
przestrzeni międzyżebrowej z linią pachową środkową.

Umieszczenie przetwornika na poziomie prawego Nieprawidłowe umiejscowienie przetwornika jest

przedsionka pacjenta, przymocowanie na tej wysokości przyczyną błędów w pomiarze (nie odzwierciedla
do statywu przy łóżku chorego. ciśnienia w prawym przedsionku serca).

Wyzerowanie układu przetwornika w stosunku do Pomiar CVP powinien odzwierciedlać ciśnienie

ciśnienia atmosferycznego – zamknięcie kranika od
strony pacjenta, otwarcie wejścia „do atmosfery”;
włączenie funkcji zerowania na kardiomonitorze,
odczekanie, aż pojawi się wartość „0” w odpowiednim
panelu; zamknięcie wejścia do atmosfery.
wewnątrznaczyniowe, a w zasadzie ciśnienie
transmuralne (ważne z punktu widzenia
klinicznego), będące różnicą pomiędzy
ciśnieniem wewnątrz- i zewnątrznaczyniowym.
Ciśnienie wewnątrznaczyniowe jest równe
transmuralnemu tylko wówczas, gdy ciśnienie
zewnątrznaczyniowe wynosi zero (ciśnienie
atmosferyczne).

Obserwacja krzywej ciśnienia żylnego, ocena
prawidłowości zapisu.
Pomiar CVP bezpośrednio z zapisu wykresu jest
znacznie dokładniejszy niż wartość CVP
wyświetlana w postaci samych wartości
liczbowych. Obserwacja fali ciśnienia żylnego
pozwala rozpoznać nieprawidłowości pomiaru,
np. wynikające z niedrożności lub przygięcia
cewnika lub drenów (spłaszczona fala ciśnienia).

Dokumentowanie wyników w karcie obserwacyjnej. Dokumentowanie wyników pozwala na

przeanalizowanie dynamiki zmian CVP.

POMIAR ZA POMOCĄ MANOMETRU

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Wypełnienie drenów zestawu pomiarowego 0,9% roztworem Obecność pęcherzyków powietrza

NaCl (drenu prowadzącego do żyły pacjenta oraz podziałki w układzie jest przyczyną błędów
manometru, przynajmniej 10 cm powyżej oczekiwanej w pomiarze.
wartości CVP), staranne usunięcie pęcherzyków powietrza.

Wyznaczenie poziomu prawego przedsionka serca (oś Błędne wyznaczenie punktu zerowego jest
flebostatyczna) – jak przy pomiarze przy użyciu przetwornika przyczyną błędów w pomiarze.
(opisanego powyżej).

Przymocowanie manometru do statywu łóżka chorego w taki Nieprawidłowe umiejscowienie

sposób, aby punkt „zero” na podziałce manometru znajdował przetwornika jest przyczyną błędów
się na poziomie wyznaczonego wcześniej prawego w pomiarze (nie odzwierciedla ciśnienia
przedsionka serca pacjenta. w prawym przedsionku serca).

Podłączenie drenu zestawu pomiarowego do dystalnego Dystalny kanał kaniuli znajduje się najbliżej
kanału cewnika umieszczonego w żyle centralnej pacjenta prawego przedsionka serca. Napięcie
(przy zamkniętym kraniku). Polecenie, aby pacjent rozluźnił mięśni szkieletowych zawyża wynik
38
mięśnie (jeśli współpracuje). pomiaru.

Otwarcie kraników pomiędzy zestawem z manometrem Prawidłowe otwarcie kraników powinno

a kanałem dystalnym kaniuli umieszczonej w żyle centralnej
(przy jednoczesnym zamknięciu wejścia do butelki z 0,9%
NaCl). Obserwacja obniżania się poziomu płynu w drenie
manometru. Odczytanie wyniku podczas końcowej fazy
wydechu.
zapewnić łączność pomiędzy manometrem
a światłem żyły centralnej. Odczytanie
wyniku w końcowej fazie wydechu
odzwierciedla najdokładniej ciśnienie
transmuralne.

Dokumentowanie wyników w karcie obserwacyjnej. Dokumentowanie wyników pozwala na

przeanalizowanie dynamiki zmian CVP.

Powikłania: nie obserwuje się powikłań samego pomiaru CVP. Powikłania

mogą być jednak związane z cewnikowaniem żyły centralnej; są to np.:
• krwawienia w miejscu nakłucia żyły centralnej,
• odma opłucnowa (przy kaniulacji żyły podobojczykowej),
• zakażenia miejscowe i ogólne,
• zaburzenia rytmu serca.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Wahania ciśnienia Mierzenie CVP na końcu wydechu. Wahania ciśnienia żylnego

w czasie cyklu w trakcie cyklu oddechowego
oddechowego. są związane ze zmianami
ciśnień wewnątrz klatki
piersiowej, które zostają
przeniesione do światła żyły
głównej górnej. Na końcu
wydechu ciśnienie
wewnątrznaczyniowe jest
równe ciśnieniu
transmuralnemu (z wyjątkiem
opisanych poniżej sytuacji
związanych z PEEP).

Niedokładność W przypadku zewnętrznego PEEP – chwilowe W przypadku stosowania

pomiaru w czasie odłączenie pacjenta od respiratora (jeśli jego wentylacji mechanicznej
stosowania dodatniego stan na to pozwala) i pomiar CVP pod koniec z dodatnim ciśnieniem
ciśnienia wydechu. Innym sposobem jest odjęcie wartości końcowowydechowym (PEEP
końcowowydechowego PEEP od odczytanej wartości CVP (mniej pochodzenia zewnętrznego) lub
(zewnętrzny PEEP) lub dokładny wynik pomiaru). niecałkowitym wydechu
powstania z pęcherzyków płucnych (PEEP
wewnętrznego PEEP. wewnętrzny, auto PEEP,
zjawisko pułapki powietrznej)
ciśnienie wewnątrznaczyniowe
pod koniec wydechu przekracza
ciśnienie transmuralne.

39
Brak prawidłowego Uspokojenie pacjenta (jeśli trudności powoduje Pobudzenie chorego, któremu
wykresu CVP na jego pobudzenie). Sprawdzenie drenów zestawu towarzyszą gwałtowne ruchy
kardiomonitorze pomiarowego (niedrożność, przygięcie, ciała i napinanie mięśni
(w przypadku pomiaru obecność pęcherzyków powietrza), sprawdzenie szkieletowych, powodują duże
za pomocą położenia kraników. Usunięcie przyczyny – wahania ciśnienia, co
przetwornika). przepłukanie zestawu 0,9% roztworem NaCl, uniemożliwia przeprowadzenie
Brak obniżania się usunięcie pęcherzyków powietrza, prawidłowego pomiaru.
poziomu płynu skorygowanie położenia kraników. W przypadku Przeszkody mechaniczne
w drenie manometru. trudności – wybór innego kanału kaniuli do w zestawie pomiarowym
pomiaru. W razie niedrożności dostępu – powodują jego wadliwe
usunięcie kaniuli, zmiana miejsca kaniulacji działanie.
przez lekarza.

2.3. POMIAR CIŚNIENIA ZAKLINOWANIA

W KAPILARACH PŁUCNYCH. POMIAR RZUTU SERCA
Lucyna Płaszewska-Żywko

2.3.1. POMIAR CIŚNIENIA ZAKLINOWANIA W KAPILARACH PŁUCNYCH

Ciśnienie zaklinowania włośniczek płucnych (PCWP – pulmonary capillary
wedge pressure), zwane potocznie „ciśnieniem zaklinowania”, jest to ciśnienie
mierzone na końcu cewnika Swana-Ganza umieszczonego w odgałęzieniu
tętnicy płucnej w czasie zamknięcia przepływu balonikiem. Prawidłowe
ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych wynosi 4–12 mm Hg i jest
w przybliżeniu równe ciśnieniu w lewym przedsionku oraz ciśnieniu
końcoworozkurczowemu w lewej komorze.
Pomiar ciśnienia zaklinowania polega na wprowadzeniu cewnika z balonem
przez żyłę główną, prawy przedsionek serca i prawą komorę do tętnicy płucnej,
a następnie jednego z jej odgałęzień. Zamknięcie przepływu krwi
w odgałęzieniu tętnicy płucnej umożliwia zrównoważenie ciśnień na końcu
cewnika i w lewym przedsionku. Jest ono uważane za równe ciśnieniu
końcoworozkurczowemu w lewej komorze, gdy nie ma przeszkody między
lewym przedsionkiem i lewą komorą. Metoda ta umożliwia zatem pomiar
ciśnień w lewej części serca z dostępu od prawej strony serca i pozwala uniknąć
cewnikowania lewego serca, które jest bardziej inwazyjne, niemożliwe
z przyczyn technicznych do stosowania przy łóżku chorego i nie nadaje się do
długotrwałego stosowania. Cewnik Swana-Ganza umożliwia ponadto pomiar
rzutu minutowego serca metodą termodylucji przezpłucnej (co opisano poniżej).
Cel pomiaru: ocena objętości wewnątrznaczyniowej i funkcji lewej komory
40
serca przez pomiar ciśnień: ośrodkowego ciśnienia żylnego, ciśnienia w tętnicy
płucnej i ciśnienia zaklinowania, równego w przybliżeniu ciśnieniu w lewym
przedsionku i ciśnieniu rozkurczowemu w lewej komorze.
Wskazania:
W kardiochirurgii:
• przedoperacyjna niewydolność krążenia,
• wstrząs kardiogenny,
• upośledzona funkcja skurczowa lewej komory serca (frakcja wyrzutowa lewej
komory < 30%),
• nadciśnienie płucne,
• złożone zabiegi na otwartym sercu, obarczone wysokim ryzykiem wystąpienia
pooperacyjnej niewydolności serca.
W ogólnej intensywnej terapii:
• wstrząs oporny na leczenie o różnej etiologii,
• powikłany zawał serca, przezskórne interwencje wieńcowe,
• pierwotne i wtórne nadciśnienie płucne,
• zaburzenia hemodynamiczne w niewydolności serca;
• zespół ostrej niewydolności oddechowej (ARDS),
• wady serca,
• monitorowanie okołooperacyjne pacjentów kardiologicznych poddawanych
operacjom niekardiochirurgicznym,
• monitorowanie gospodarki płynowej u chorych w stanach krytycznych
(oparzenia, niewydolność nerek, masywne krwawienia).
Przeciwwskazania:
• skaza krwotoczna,
• ciężkie nadciśnienie tętnicze,
• zwężenie zastawek trójdzielnej i płucnej,
• sinicze wady serca,
• obecność zakrzepów w jamach prawego serca,
• obecność elektrod do czasowej stymulacji przezżylnej (możliwość zapętlenia),
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca,
• możliwość wykonania mniej inwazyjnych, lecz równie skutecznych badań,
np. tomografii komputerowej, echokardiografii.
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do kaniulacji żyły centralnej:
41
 · preparat do antyseptyki skóry (patrz rozdz. 5),
· 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do znieczulenia miejscowego),
· nici chirurgiczne,
· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla lekarza
wykonującego zabieg),
· sterylne gaziki, pęseta,
• cewnik Swana-Ganza.
Cewnik Swana-Ganza w swej podstawowej wersji ma długość około 110 cm,
średnicę około 2,3 mm (7 French), jest czteroświatłowy i posiada:
• kanał proksymalny do pomiaru ośrodkowego ciśnienia żylnego (niebieski),
• kanał dystalny do pomiaru ciśnień w tętnicy płucnej,
• kanał do wypełniania powietrzem balonika (czerwony),
• termistor – przetwornik reagujący na zmiany temperatury.
Specjalnie zaprojektowane cewniki mogą być dodatkowo wyposażone w:
• kanał umożliwiający wprowadzenie elektrod do prawej komory serca do
czasowej stymulacji serca,
• układ włókien optycznych do pomiaru wysycenia tlenem krwi żylnej
mieszanej,
• termistor szybko reagujący, umożliwiający pomiar frakcji wyrzutowej prawej
komory serca,
• specjalne włókno termiczne wytwarzające niskoenergetyczne impulsy cieplne,
umożliwiające ciągły pomiar rzutu serca metodą termodylucji.
Przygotowanie pacjenta:
• kaniulacja żyły obwodowej, płynoterapia w razie wskazań,
• usunięcie włosów ze skóry w miejscu i okolicy wprowadzenia kaniuli,
• w razie konieczności – analgosedacja pacjenta,
• ułożenie chorego w pozycji Trendelenburga,
• wykonanie przez lekarza kaniulacji żyły centralnej (najczęściej szyjnej
wewnętrznej prawej), asystowanie lekarzowi przez pielęgniarkę.
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
Cewnik pomiarowy, zwany od nazwisk jego twórców cewnikiem Swana-Ganza,
wprowadza się przez żyłę główną (najłatwiej ze względu na prostą drogę do
serca przez prawą żyłę szyjną wewnętrzną, ewentualnie przez żyłę
podobojczykową), prawy przedsionek serca i prawą komorę do tętnicy płucnej.
W tym celu najpierw wprowadza się śluzę naczyniową. Przed wprowadzeniem
przez nią cewnika płucnego należy połączyć obwodową końcówkę cewnika 42
z przetwornikiem ciśnienia w celu ciągłego monitorowania ciśnień
w poszczególnych punktach na drodze cewnika do tętnicy płucnej. Oscylacje
krzywej ciśnień pojawiają się już, gdy cewnik zostanie wprowadzony do żyły
głównej górnej. Należy wtedy napompować balonik (o objętości około 1,5 ml)
znajdujący się na końcu nieprzepuszczającego promieni rentgenowskich
cewnika. Napompowany balonik pomaga mu swobodnie przemieszczać się
z prądem krwi z miejsca wprowadzenia aż do tętnicy płucnej. Począwszy od
prawego przedsionka, przesuwanie się cewnika jest kontrolowane stałym
zapisem ciśnień na monitorze. Cewnik po dotarciu do jednego z odgałęzień
tętnicy płucnej powoduje jej zablokowanie (zaklinowanie). Prowadzi to do
powstania nieruchomego słupa krwi i umożliwia zrównoważenie ciśnień po obu
stronach kolumny krwi. Dzięki urządzeniu pomiarowemu możliwy jest zapis
ciśnienia na końcu cewnika, nazywanego ciśnieniem zaklinowania (PCWP),
które wykazuje zgodność z ciśnieniem w lewym przedsionku i, na zasadzie
uproszczenia, również z ciśnieniem rozkurczowym w lewej komorze. Gdy
pojawi się krzywa ciśnienia zaklinowania, należy całkowicie opróżnić balonik.
Powinna się wtedy pojawić ponownie składowa skurczowa krzywej ciśnienia
z tętnicy płucnej. Wówczas należy zabezpieczyć cewnik przed
przemieszczeniem, zwykle za pomocą szwu skórnego.
Balonik powinien być napełniany wyłącznie do pomiarów ciśnienia
zaklinowania. Pomiar taki wykonuje lekarz, napełniając balonik powoli, do
momentu pojawienia się krzywej ciśnienia zaklinowania na monitorze.
Pomiędzy pomiarami balonik powinien być całkowicie opróżniony,
w przeciwnym razie występuje zagrożenie pęknięciem tętnicy płucnej lub
zawałem płuca.
Zarówno wprowadzanie cewnika, jak i pomiar PCWP jest wykonywany przez
lekarza – pominięto zatem szczegółowy opis poszczególnych etapów działania
oraz ich uzasadnienie. Rola pielęgniarki polega na asystowaniu lekarzowi
w zakładaniu cewnika, obserwacji umiejscowienia cewnika i obserwacji chorego
w celu wykrycia powikłań oraz monitorowania stanu ogólnego (chory, który
wymaga założenia cewnika Swana-Ganza, jest zazwyczaj w ciężkim stanie
ogólnym).
Powikłania cewnikowania tętnicy płucnej:
• krwiak, krwawienia w miejscu wkłucia,
• uszkodzenie wsierdzia prawego serca, nici ścięgnistych, mięśni
brodawkowatych, płatków zastawek (krwotok, zator, infekcja),
• zakażenia miejscowe i ogólne,
43
 • zmiany zakrzepowe w żyle, przez którą wprowadzono cewnik,
• zaburzenia rytmu serca (komorowe, przewodzenia),
• tamponada serca,
• odma opłucnowa,
• zawał płuca,
• perforacja tętnicy płucnej (bardzo ciężkie powikłanie, ale rzadko
występujące).
Mogą także wystąpić powikłania techniczne w trakcie kaniulacji tętnicy
płucnej, takie jak: zapętlenie lub zagięcie cewnika, rozerwanie balonika, utrata
prowadnicy lub części cewnika w żyle głównej górnej.
Postępowanie pielęgniarki w trakcie monitorowania ciśnienia w tętnicy
płucnej polega na obserwacji pacjenta w kierunku potencjalnych powikłań.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ocena miejsca kaniulacji w kierunku objawów Systematyczna obserwacja miejsca wprowadzenia

krwiaka, krwawienia, zakażenia. kaniuli jest podstawowym zadaniem pielęgniarki.
Umożliwia wczesne wykrycie powikłań.

Obserwacja umocowania cewnika oraz jego Obserwacja umocowania cewnika oraz wykresu
położenia (analiza wykresu ciśnienia). ciśnienia pozwala na wykrycie przemieszczenia się
W przypadku zaobserwowania nieprawidłowości cewnika. Zerowanie układu ma na celu zniesienie
natychmiastowe zgłoszenie lekarzowi (możliwe wpływu ciśnienia atmosferycznego na przetwornik.
jest poprawienie położenia cewnika przez Powinno być okresowo wykonywane, zwłaszcza
lekarza – delikatne wycofanie cewnika, ponowne w przypadku zaobserwowania dużych zmian
napełnienie balonika, a następnie opróżnienie hemodynamicznych, po zmianie ułożenia chorego oraz
go, gdy koniec cewnika znajdzie się po pobraniu krwi do badania.
w odgałęzieniu tętnicy płucnej).
Okresowe zerowanie układu w stosunku do
ciśnienia atmosferycznego:
• ułożenie pacjenta,
• przyłożenie przetwornika na poziomie osi
flebostatycznej, tj. w IV przestrzeni
międzyżebrowej w linii pachowej środkowej,
• zamknięcie kranika od strony pacjenta,
wciśnięcie opcji zerowania,
• odczekanie, aż pojawi się liczba „0” na ekranie
urządzenia monitorującego, umieszczenie
kranika w pierwotnym położeniu,
• obserwacja, czy pojawia się wykres ciśnienia
w tętnicy płucnej (PA).

Monitorowanie układu krążenia (w kierunku
zaburzeń rytmu serca, tamponady serca):
• monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi
metodą bezpośrednią (ciśnienie skurczowe –
SBP, rozkurczowe – DBP, średnie – MAP),
Obecność linii tętniczej umożliwia stały pomiar ciśnienia
krwi metodą bezpośrednią (a także obserwację wykresu
ciśnienia) w celu natychmiastowego zaobserwowania
zaburzeń oraz pobieranie krwi tętniczej do badania
gazometrycznego. Stała obserwacja zapisu EKG na 44
 dokumentowanie wyników w karcie kardiomonitorze pozwala wcześnie rozpoznać
obserwacyjnej, zaburzenia rytmu serca i jest pomocna przy
• monitorowanie ośrodkowego ciśnienia rozpoznaniu tamponady serca, co umożliwia podjęcie
żylnego (CVP), adekwatnego leczenia.
• ciągła obserwacja EKG na kardiomonitorze,
• dokumentowanie wyników (w tym PCWP)
w karcie obserwacyjnej co godzinę,
• w przypadku arytmii – podawanie leków
zgodnie ze zleceniem,
• w przypadku tamponady serca (nagłe
zahamowanie drenażu u chorych po
zabiegach kardiochirurgicznych, spadek
ciśnienia krwi, tachykardia, podwyższony CVP,
przepełnione żyły szyjne) – natychmiastowa
interwencja chirurgiczna.

Monitorowanie układu oddechowego: Odma opłucnowa może być spowodowana nakłuciem

• obserwacja pacjenta w kierunku objawów osklepka opłucnej podczas kaniulacji żyły centralnej.
odmy opłucnowej (uciskający ból w klatce Zawał płuca występuje w około 1,3% przypadków,
piersiowej, duszność, tachykardia, bladość a uszkodzenie ściany tętnicy płucnej wymagające
powłok skórnych, nadmierna potliwość, leczenia operacyjnego z otwarciem klatki piersiowej
pogłębiające się ogólne osłabienie, sinica, u około 0,2% chorych z cewnikiem Swana-Ganza.
zaburzenia stanu świadomości, utrata Obserwacja objawów ze strony układu oddechowego
przytomności), pozwala na wczesne wykrycie powikłań i podjęcie
• monitorowanie saturacji, pobieranie krwi na natychmiastowej interwencji.
badanie gazometryczne,
• przy podejrzeniu odmy – wykonanie RTG klatki
piersiowej,
• w przypadku wystąpienia odmy:
– sztuczna wentylacja – asystowanie przy
intubacji, ocena pracy respiratora,
skuteczności wentylacji, toaleta drzewa
oskrzelowego, pobieranie krwi tętniczej do
badania gazometrycznego,
– asystowanie lekarzowi przy zakładaniu
drenu do jamy opłucnej, obserwacja
funkcjonowania drenażu,
– obserwacja pacjenta w kierunku objawów
zawału płuca i uszkodzenia tętnicy płucnej
(nagły, silny ból w klatce piersiowej,
duszność, tachypnoë, zaburzenia
świadomości, utrata przytomności,
tachykardia, hipotonia, kaszel z krwistą
wydzieliną); w przypadku wystąpienia
powyższych powikłań – natychmiastowa
interwencja chirurgiczna.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA

Opisane poniżej trudności mogą się pojawić w trakcie zakładania cewnika
45
Swana-Ganza i są rozwiązywane przez lekarza (pielęgniarka asystuje).
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI

Trudności Napełnienie balonika jałowym Problem może być spowodowany

z wprowadzeniem roztworem płynu (np. wodą niedomykalnością zastawki trójdzielnej lub
cewnika do destylowaną), ułożenie chorego na niewydolnością prawokomorową. Podanie
prawej komory. lewym boku. płynu do balonika zwiększa jego wagę,
ułożenie na lewym boku pomaga
wprowadzić cewnik do prawej komory.

Niemożność Wycofanie cewnika do żyły głównej Trudność jest spowodowana zagięciem

wprowadzenia górnej, a następnie powolne i płynne cewnika wewnątrz prawej komory i pojawia
cewnika do wprowadzanie, bez gwałtownych się częściej u chorych z nadciśnieniem
tętnicy płucnej. ruchów cewnikiem. płucnym. Wycofanie cewnika i ponowne
wprowadzanie umożliwia cewnikowi
dryfowanie zgodnie z prądem krwi i dotarcie
do krążenia płucnego.

Niemożność Przyjęcie ciśnienia rozkurczowego Problem może być spowodowany

pomiaru ciśnienia w tętnicy płucnej za równoważne niesymetrycznym wypełnieniem się
zaklinowania, ciśnieniu zaklinowania. balonika, choć w większości przypadków
pomimo przyczyna jest nieznana. Ciśnienie
prawidłowej rozkurczowe w tętnicy płucnej jest równe
techniki PCWP u większości chorych, z wyjątkiem
wprowadzania pacjentów z nadciśnieniem płucnym.
cewnika.

Zaburzenia rytmu Monitorowanie EKG: w przypadku
serca. łagodnych zaburzeń – brak interwencji;
przy całkowitym bloku serca –
natychmiastowe wycofanie cewnika,
w razie potrzeby – zewnętrzna
stymulacja serca; przy długotrwałym
bloku – stymulacja endokawitarna.
Większość zaburzeń rytmu serca podczas
wprowadzania cewnika Swana-Ganza ma
łagodny, przemijający charakter. Opisane
postępowanie przy bloku serca jest
sprawdzoną metodą postępowania.

2.3.2. POMIAR POJEMNOŚCI MINUTOWEJ SERCA (RZUTU SERCA)

W prawidłowym sercu u osób dorosłych objętość krwi pompowanej do aorty
w jednym cyklu pracy serca wynosi 70–80 ml i jest określana jako objętość
wyrzutowa. Objętość krwi w lewej komorze pod koniec fazy rozkurczu
(objętość późnorozkurczowa) wynosi 110–120 ml, a pod koniec skurczu
(objętość końcowoskurczowa) – 40–50 ml.
Ważnym z punktu widzenia klinicznego wskaźnikiem jest tzw. frakcja
wyrzutowa lewej komory, obliczana według wzoru: objętość
wyrzutowa/objętość końcoworozkurczowa × 100%.
Innym użytecznym wskaźnikiem jest pojemność minutowa serca (rzut
46
serca) (CO – cardiac output). Jest to ilość krwi, jaką serce przepompowuje
w ciągu minuty. Prawidłowa pojemność minutowa serca u osób dorosłych
wynosi 4–5 litrów/minutę, a w czasie wysiłku może się zwiększać nawet do 20–
25 litrów/minutę. Pojemność minutowa zależy od objętości wyrzutowej, która
z kolei zależy od kurczliwości mięśnia sercowego i obciążenia następczego
(tj. oporu obwodowego), a także od częstotliwości rytmu serca.
Parametry hemodynamiczne, w tym rzut serca, zwykle przelicza się na
m2 powierzchni ciała. Wskaźnik (indeks) sercowy (CI – cardiac index) oblicza
się, dzieląc rzut serca (CO) przez powierzchnię ciała (BSA – body surface area).
Prawidłowy indeks sercowy u osób dorosłych wynosi 2,4–4 litry/minutę/m2.
Rzut serca jest:
• zmniejszony we wstrząsie kardiogennym i rozwiniętym wstrząsie
hipowolemicznym,
• zwykle zwiększony w początkowej fazie wstrząsu hipowolemicznego, we
wstrząsie septycznym i anafilaktycznym,
• zwiększony w stanach krążenia hiperkinetycznego (np. niedokrwistość,
nadczynność tarczycy, gorączka/hipertermia, marskość wątroby).
Pomiar pojemności minutowej serca (rzutu serca) może być
przeprowadzony różnymi metodami, np.: metodą przerywanej termodylucji
z użyciem cewnika Swana-Ganza, termodylucji przezpłucnej, dylucji wskaźnika,
analizy fali tętna, analizy konturu pulsu, ultrasonografii dopplerowskiej oraz
bioimpendancji elektrycznej klatki piersiowej lub całego ciała. Różnią się one
stopniem inwazyjności, dokładnością pomiarów i możliwością oznaczenia
poszczególnych parametrów hemodynamicznych.
Poniżej przedstawiono klasyczną metodę inwazyjną z użyciem cewnika
Swana-Ganza.
Wskazania: trudności diagnostyczne oraz konieczność monitorowania leczenia
chorych we wstrząsie, z niewydolnością serca (jako metoda wspomagająca
decyzje terapeutyczne).
Przeciwwskazania dotyczą cewnikowania żył centralnych i prawych jam serca
oraz inwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (patrz rozdz. 2.1).
Przygotowanie pacjenta i sprzętu opisano w rozdziale 2.3.1. Obejmuje ono
założenie cewnika Swana-Ganza do tętnicy płucnej.
OPIS PROCEDURY
Metoda termodylucji wykorzystuje zmiany temperatury jako podstawowy
47
wskaźnik rzutu serca. Płyn (0,9% NaCl) o znanej temperaturze (pokojowej lub
niższej) i objętości (20 ml) podaje się przez kanał proksymalny. Zimny płyn,
mieszając się z krwią, powoduje jej oziębienie. Na końcu cewnika Swana-Ganza
umieszczonego w tętnicy płucnej znajduje się termistor, który mierzy
temperaturę krwi. Zmiany temperatury w miarę upływu czasu są rejestrowane
w postaci krzywej. Na tej podstawie jest obliczany rzut serca. Powinno się
wykonać serię 5 pomiarów. Skrajne wartości należy odrzucić, a z pozostałych
obliczyć średnią arytmetyczną.
Rozwój technologiczny doprowadził do pojawienia się wielofunkcyjnych
cewników Swana-Ganza umożliwiających:
• prowadzenie stymulacji przezżylnej,
• ciągłe monitorowanie krwi żylnej mieszanej (SvO2),
• pomiar frakcji wyrzutowej prawej komory (z szybko reagującym
termistorem),
• ciągły pomiar rzutu serca (w którym zmiany temperatury krwi wywołuje
wbudowany element grzewczy, a nie podawanie chłodnego roztworu).
Pomiary przy użyciu cewnika Swana-Ganza są nadal złotym standardem.
Metoda ta jest jednak obecnie zastępowana mniej inwazyjnymi lub
nieinwazyjnymi technikami monitorowania hemodynamicznego. Coraz bardziej
rozpowszechnione na oddziałach intensywnej terapii i blokach operacyjnych są:
1. Techniki małoinwazyjne:
• PICCO – wykorzystuje technikę termodylucji przezpłucnej oraz ciągłą analizę
fali tętna (pulse contour),
• LIDCO – wykorzystuje termodylucję z użyciem znacznika – chlorku litu oraz
ciągłą analizę fali tętna (pulse power),
• FloTracVigileo – rzut serca jest oznaczany przez analizę różnicy między
ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym (ciśnienie tętna) i wykorzystanie
algorytmu APCO (arterial pressure-based cardiac output).
2. Techniki nieinwazyjne:
• ultrasonografia dopplerowska przezprzełykowa – efekt Dopplera pozwala na
pomiar prędkości przepływu krwi w aorcie piersiowej; używana jest do
zobrazowania trendu zmian rzutu serca,
• NICO – ma zastosowanie u chorych wentylowanych mechanicznie; do
pomiaru rzutu serca wykorzystuje się zasadę Ficka dla CO2, czyli zależność
wydalanego CO2 od objętości krwi pompowanej przez serce,
• NICOMO – wykorzystuje pomiar bioimpedancji elektrycznej klatki
piersiowej.
48
 Szczegółowy opis wymienionych technik przekracza zakres niniejszego
opracowania. Przykładowo technika PiCCO łączy funkcję ciągłego
monitorowania rzutu serca z wykorzystaniem analizy konturów fali tętna oraz
okresowego pomiaru metodą termodylucji przezpłucnej. Wymaga zazwyczaj
wprowadzenia cewnika termodylucyjnego przez tętnicę udową lub pachową
zamiast standardowej linii tętniczej. Ponadto konieczna jest kaniulacja żyły
centralnej (m.in. do wstrzykiwania zimnego roztworu termodylucyjnego).
Technika PiCCO umożliwia pomiar następujących parametrów:
• pojemność minutowa serca (CO),
• częstość akcji serca (HR),
• średnie ciśnienie tętnicze (MAP),
• saturacja krwi żylnej centralnej (ScvO2),
• wskaźnik sercowy (CI),
• objętość wyrzutowa lewej komory (LVSV),
• wskaźnik objętości wyrzutowej (SVI),
• naczyniowy opór obwodowy (SVR),
• wskaźnik naczyniowego oporu obwodowego (SVRI),
• zmienność objętości wyrzutowej (SVV),
• zmienność ciśnienia pulsu (PPV),
• wskaźnik funkcji serca (CFI),
• całkowita frakcja wyrzutowa lewej komory (GEF),
• całkowita objętość końcoworozkurczowa lewej komory (GEDV),
• wewnątrzklatkowa objętość krwi (ITBV),
• objętość pozanaczyniowego płynu płucnego (EVLW),
• wskaźnik przepuszczalności naczyń płucnych (PVPI).
W technice LIDCO pomiar pojemności minutowej serca uzyskuje się metodą
dylucji chlorku litu, podawanego do żyły centralnej lub obwodowej, a stężenie
litu w powracającej krwi tętniczej mierzy się przez specjalny czujnik dołączony
do linii tętniczej. Metoda ta pozwala na ciągły pomiar rzutu serca oraz innych
parametrów, podobnych jak w technologii PiCCO.
Zastosowanie techniki Flo Trac Vigileo wymaga kaniulacji żyły centralnej
i tętnicy obwodowej. Konieczne jest również założenie specjalnego czujnika Flo
Trac, umożliwiającego uzyskanie sygnału ciśnienia tętniczego o wysokiej
dokładności, a także podłączenie monitora Vigileo w celu obliczenia objętości
wyrzutowej serca i innych parametrów.
Pacjenci monitorowani za pomocą opisanych metod wymagają ciągłej
kontroli parametrów sercowo-naczyniowych, prowadzenia bilansu płynów,
49
systematycznego dokumentowania wyników pomiarów oraz pielęgnacji
dostępów naczyniowych.
Zaletą opisanych metod monitorowania rzutu serca opartych na analizach fali
tętna jest pomiar parametrów hemodynamicznych w sposób mniej inwazyjny
w porównaniu z pomiarami przy użyciu cewnika tętnicy płucnej. Mimo wielu
korzyści z ich zastosowania i ciągłego ulepszania wymagają one badań
prospektywnych w celu potwierdzenia przydatności klinicznej.

2.4. PULSOKSYMETRIA I KAPNOMETRIA

Katarzyna Wojnar-Gruszka

2.4.1. PULSOKSYMETRIA

Pulsoksymetria to nieinwazyjna, przezskórna i powszechnie dostępna metoda

jednoczesnego pomiaru tętna i saturacji krwi. Pierwsza składowa pomiaru, czyli
częstość tętna obwodowego (PR – pulse rate), wyrażona jest za pomocą krzywej
pletyzmograficznej. Pletyzmografia optyczna pozwala na obliczenie częstości
pracy serca i stworzenie graficznego obrazu fali tętna. Druga składowa pomiaru,
tj. saturacja krwi, może być mierzona na dwa sposoby: z zastosowaniem
pulsoksymetru lub po pobraniu próbki krwi tętniczej od pacjenta do badania
gazometrycznego.
Dodatkowo saturację krwi można podzielić na częściową i całkowitą, co jest
uwarunkowane sposobem pomiaru. Częściowa saturacja krwi mierzona jest
z wykorzystaniem pulsoksymetru, natomiast wynik całkowitej saturacji krwi
można uzyskać w toku analizy próbki krwi tętniczej w badaniu
gazometrycznym.
Saturację krwi mierzoną metodą pulsoksymetrii oznacza się symbolami SpO2,
psO2 lub SO2, a wynik procentowy uzyskiwany jest za pomocą pulsoksymetru
założonego najczęściej na palcu lub płatku ucha u dorosłych, a u dzieci
i noworodków stosowany jest dodatkowo na dłoni, palcu stopy, stopie lub
ramieniu. W analizie SpO2 ocenia się stosunek hemoglobiny utlenowanej
(O2Hb) do sumy hemoglobiny utlenowanej (O2Hb) i zredukowanej
(deoksyhemoglobiny – DeoksyHb, hemoglobiny odtlenowanej) (ryc. 2.1).

50
 Rycina 2.1. Częściowa saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].

W przypadku saturacji krwi całkowitej, określanej symbolami SaO2 lub sO2,

wyliczeniu podlega stosunek hemoglobiny utlenowanej (O2Hb) do sumy
hemoglobiny utlenowanej (O2Hb), hemoglobiny zredukowanej (DeoksyHb),
karboksyhemoglobiny (COHb) i methemoglobiny (metHb). Inaczej mówiąc,
saturacja krwi tętniczej to zawartość utlenowanej hemoglobiny w całkowitej
zawartości hemoglobiny we krwi (ryc. 2.2).

Rycina 2.2. Całkowita saturacja krwi [Hasan, 2013; Larsen, 2013; Marino, 2017].

Obecnie stosowane są dwa typy pulsoksymetrów:

• transmisyjne – powszechnie stosowane, z dwoma diodami emitującymi
światło LED i fotodetektorem umieszczonym po drugiej stronie płatka ucha
(najkrótszy czas reakcji), palcu lub paluchu (najdłuższy pomiar),
• odbiciowe – rzadziej stosowane; zasada działania: fala świetlna LED odbija
się od powierzchni (np. kości), powtórnie przechodzi przez tkankę i pada na
fotodetektor przylegający do LED.
Metoda pulsoksymetrii opiera się na zasadach spektrofotometrii (prawo
Beera-Lamberta), co oznacza, że środowiskiem absorbującym światło są
hemoglobina utlenowana i zredukowana (odtlenowana). Ze względu na
absorpcję światła o różnych długościach fal do pomiaru wykorzystywane są
dwie diody:
• pierwsza emituje światło czerwone – fale krótsze, lepiej pochłaniane przez
hemoglobinę utlenowaną,
• druga emituje światło podczerwone – fale dłuższe, wybiórczo pochłaniane
przez hemoglobinę zredukowaną (odtlenowaną).
W celu odróżnienia absorbancji światła przez krew tętniczą, żylną i otaczające
tkanki zastosowano fotodiody o bardzo szybkiej emisji światła (kilkaset razy na
sekundę).
Dokładność oksymetrów wynosi 2–3% (tj. u pacjenta z SpO₂ wynoszącym
97% rzeczywisty wynik pomiaru może mieścić się w przedziale 94–100%).
Należy unikać 100% saturacji krwi u chorych wentylowanych mechanicznie,
gdyż zwiększa to ryzyko powikłań z powodu nadmiaru tlenu we krwi i z czasem
może mieć wpływ na pogorszenie parametrów wentylacji.
51
 Prawidłowy wynik saturacji krwi wynosi 95–98% (u osób > 70. roku życia
94–97/98%), natomiast w trakcie tlenoterapii może sięgać 99–100%. U chorych
z POChP wynik pomiaru może być znacznie niższy (należy wziąć pod uwagę
wcześniejsze pomiary), ale najczęściej mieści się w granicach 89–94%. Wynik
saturacji krwi (SpO2) < 90% odpowiada wartości PaO2 < 60 mm Hg i jest
jednym ze wskazań do mechanicznej wentylacji (konieczna ocena innych
parametrów).
Celem pomiaru jest ocena wartości i graficzna rejestracja saturacji krwi (SpO₂)
oraz ocena częstości tętna (w zależności od modelu czujnika).
Wskazania do pomiaru obejmują monitorowanie utlenowania pacjenta
w przebiegu:
• niewydolności oddechowej (leczonej i fazie diagnostyki),
• w trakcie i po znieczuleniu,
• w trakcie terapii tlenem,
• resuscytacji krążeniowo-oddechowej.
Wiarygodność pomiaru saturacji krwi może być zmniejszona w następujących
sytuacjach klinicznych:
• niskie ciśnienie tętnicze krwi (niskie CTK),
• mały rzut serca (mały CO),
• obkurczenie łożyska naczyniowego lub stosowanie leków
naczynioskurczowych,
• choroby naczyń obwodowych, np. twardzina układowa,
• złe przyleganie czujnika do skóry.
Na wiarygodność pomiaru (zmniejszenie wartości SpO₂) wpływają również
inne czynniki, takie jak:
• bardzo ciemne zabarwienie skóry,
• zakłócenia optyczne, ostre światło skierowane na czujnik pulsoksymetru,
• lakier do paznokci, szczególnie w kolorze czarnym, granatowym i zielonym,
oraz sztuczne paznokcie.
Zawyżenie wyniku pomiaru saturacji obserwuje się w przypadku obecności we
krwi hemoglobiny tlenkowęglowej (zatrucie tlenkiem węgla) lub
methemoglobiny (przyczyny wrodzone lub nabyte). Obie te patologiczne
postacie hemoglobiny mają podobne właściwości optyczne jak
oksyhemoglobina.
Przygotowanie sprzętu: do wykonania procedury potrzebny jest pulsoksymetr.
52
Przygotowanie pacjenta:
• zapoznanie się ze zleceniem, sprawdzenie tożsamości pacjenta,
• poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu pomiaru przed wykonaniem
procedury, uzyskanie zgody, jeśli jest to możliwe,
• przygotowanie niezbędnego sprzętu,
• w miarę możliwości usunięcie lakieru z paznokci,
• jeśli stan pacjenta na to pozwala, zachęcanie go do spokojnego oddychania
i nieporuszania ręką,
• obserwacja, pomiar i dokumentacja pozostałych parametrów krążeniowo-
oddechowych (np. liczba oddechów, ciśnienie tętnicze krwi, tętno).
PROCEDURA/CZYNNOŚĆ MEDYCZNA Z UZASADNIENIEM
DZIAŁANIE UZASADNIENIE

Higieniczne umycie rąk. Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Założenie czujnika we właściwym miejscu – płatek Prawidłowe położenie umożliwia wiarygodny pomiar.
ucha, palce rąk, paluch, skrzydełka nosa lub czoło.

Kontrola zakresu ustawionego alarmu Pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń.

z uwzględnieniem stanu klinicznego pacjenta.

Zmiana miejsca założenia pulsoksymetru kilka Zapobieganie powikłaniom wynikającym z ucisku.

razy na dobę.

Obserwacja, monitorowanie i dokumentowanie Pozwala na ocenę parametru w miarę upływu czasu

wyniku pomiaru. oraz wczesne wykrycie zaburzeń i możliwych
powikłań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Problemy wynikające z pomiaru oksygenacji związane są głównie z błędami

technicznymi i stanem klinicznym pacjenta. Najistotniejsze z nich
przedstawiono poniżej.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Zsuwanie się czujnika. Poprawa umocowania Potencjalne przyczyny trudności to

(detektora/kończyny), zmiana położenia
czujnika.
źle dobrane miejsce pomiaru
i nieprawidłowe umocowanie
czujnika. Czujnik powinien być
umocowany w miejscu pomiaru
w sposób pewny i stabilny, ale
niezbyt ciasno, bez stosowania
dodatkowych opasek.

Na wiarygodność Zmiana sposobu pomiaru, tj. nad Weryfikacja wyniku pomiaru przez
53
pomiaru mogą boczną krawędzią palca, zmycie lakieru. porównanie z wynikiem badania
negatywnie wpływać Ustabilizowanie miejsca pomiaru. gazometrycznego stanowi pewny
takie czynniki, jak: Okresowo porównywać odczyt sposób oceny wiarygodności
• obecność lakieru na pulsoksymetrii z wynikami badania pomiaru saturacji krwi.
paznokciach, gazometrycznego krwi tętniczej
• artefakty ruchowe, (gazometria).
• stan kliniczny pacjenta
(patrz niżej: „Możliwe
ograniczenia i czynniki
mające wpływ na
wiarygodność
pomiaru”).

Zmiany skórne na skutek Zmiana położenia czujnika, pielęgnacja Zapobieganie powikłaniom z ucisku.
ucisku w jednym miejscu. miejsca narażonego.

Nieprawidłowo Kontrola poprawności działania Potencjalne przyczyny zaniżania

(fałszywie) niski wynik (zamoczenie, mechaniczne uszkodzenie,
pomiaru. zagięcie) lub zmiana miejsca położenia
czujnika; zmycie lakieru na paznokciach
lub pomiar boczny; ocieplenie miejsca
pomiaru, unikanie miejsc z obrzękiem
i pomiaru na tej kończynie co mankiet
do pomiaru NIBP. Ocena krzywej
amplitudy tętna.
wyniku pomiaru saturacji krwi to:
poruszanie się chorego, zmiany na
paznokciach, ciemny lakier (fałszywie
niski wynik o 3–6%) lub grzybica,
zaburzenia perfuzji tkankowej (patrz:
niżej „Możliwe ograniczenia
i czynniki mające wpływ na
wiarygodność pomiaru”).

Nieprawidłowo wysoki Obecność we krwi hemoglobiny Obecność hemoglobiny

wynik pomiaru lub wynik tlenkowęglowej lub wysokich stężeń tlenkowęglowej i methemoglobiny
fałszywie prawidłowy. methemoglobiny (mają podobne (niektóre leki, np. nitroprusydek
właściwości optyczne jak sodu) daje błędny odczyt – wynik
oksyhemoglobina). fałszywie prawidłowy (wysoki).

Możliwe ograniczenia i czynniki mające wpływ na wiarygodność pomiaru

saturacji krwi za pomocą pulsoksymetrii:
• wynik SpO₂ wymaga okresowej weryfikacji w oparciu o stężenie PaO₂
w badaniu gazometrycznym krwi tętniczej; wynika to z faktu, że pomiar SpO₂
dostarcza informacji o wysyceniu krwi tlenem, a nie aktualnym ciśnieniu
parcjalnym tlenu we krwi; ponieważ górna część krzywej dysocjacji
hemoglobiny jest stosunkowo płaska, możliwe obniżenie PaO2 może nie
spowodować spadku SpO2 we wczesnej fazie niewydolności oddychania przy
istniejącej i pogłębiającej się hipoksemii; obniżenie PaO2 do opadającej części
krzywej powoduje gwałtowny spadek saturacji i grozi ciężką hipoksemią,
• pomiar SpO₂ nie dostarcza informacji na temat stężenia PaCO2, w związku
z czym ocena skuteczności wentylacji jedynie na podstwie częściowej
saturacji staje się niemożliwa,
• pomiar saturacji może być niewiarygodny przy ciężkiej hipoksemii 54
 (zaproponowano przyjęcie wartości SpO₂ = 80% jako wartości granicznej,
poniżej której wynik pomiaru zmienia się w wątpliwy),
• przy niestablinym stanie hemodynamicznym możliwe jest opóźnienie
prezentacji zmian wysycenia krwi O₂ w stosunku do czasu wykrycia tych
zmian przez pulsoksymetr (uśrednienie sygnału trwa kilka sekund),
• źle dobrany (zbyt duży) lub źle umocowany czujnik może powodować
artefakty i zakłócać pomiar z powodu wpadania światła diody lub światła
z otoczenia bezpośrednio do fotodetektora z ominięciem tkanek,
• pomiar SpO₂ może być niewiarygodny w przypadku zaburzeń perfuzji
tętniczej, spowodowanych przez skurcz naczyń, spadek ciśnienia tętniczego
krwi, obrzęk, wypełnienie mankietu do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia
(NIBP – non invasive blood pressure) na tej samej kończynie co
pulsoksymetr, czego efektem jest wzmocnienie sygnału służącego
wykrywaniu tętna z jednoczesną możliwością wzmocnienia zakłóceń
z otoczenia,
• ruchy pacjenta, drżenia i drgawki zaburzają pomiar i mogą wpływać na jego
wiarygodność,
• wynik SpO2 jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna
zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada palpacyjnej ocenie tętna;
niektóre modele pulsoksymetrów wyświetlają falę pletyzmograficzną, która
w warunkach prawidłowych powinna wyglądać jak krzywa tętna tętniczego,
• interferencje z otoczeniem, np. obecność telefonów komórkowych, źródeł
promieniowania elektromagnetycznego, elektrokoagulacji, światła
fluoroscencyjnego lub podczerwonego, mogą skutkować błędnym wynikiem
oksymetrii,
• pigmentacja skóry zależna od rasy może zaniżać wynik pomiaru (nawet
o 4%).
Wpływ niedokrwistości na wynik pomiaru ma znaczenie jedynie przy bardzo
niskich wartościach hemoglobiny (< 5 g/dl) i jest obserwowany przy saturacji
< 80%.
2.4.2. KAPNOMETRIA
Kapnometria, czyli pomiar końcowowydechowego stężenia CO₂ (EtCO2 – end
tidal carbon dioxide, inne nazwy wskaźnika to, np. petCO₂, PETCO₂, PECO₂),
stanowi nieodłączny aspekt monitorowania wydolności oddechowej pacjenta na
oddziałach intensywnej terapii, bloku operacyjnym i w medycynie ratunkowej.
W tym celu wykorzystuje się:
55
 • samodzielne kapnografy (stacjonarne, przenośne), które pozwalają na pomiar
EtCO2 oraz częstości oddechów (RR – respiratory rate) z prezentacją
kapnograficzną,
• samodzielne kapnometry z możliwością pomiaru EtCO2 oraz liczby oddechów
(RR) bez obrazowania graficznego,
• moduły jedno- lub wielorazowego użytku instalowane w monitorach,
defibrylatorach, respiratorach i aparatach do znieczulenia, które wykorzystują
jedną z dwóch metod pomiaru CO₂:
· w strumieniu głównym – adaptery montowane w układzie pacjenta,
· w strumieniu bocznym – z wykorzystaniem linii próbkującej.
Niektóre z detektorów jednorazowych umożliwiają wizualizację stężenia CO₂
przez zmianę koloru widoczną na obudowie. Należy zwrócić uwagę, że stężenie
dwutlenku węgla w powietrzu końcowowydechowym w przypadku
występowania choroby płuc nie jest współmierne do wartości CO₂ we krwi
tętniczej (PaCO₂). W niezmienionych chorobowo płucach wartości te są bardzo
zbliżone.
Kapnometria jest pomiarem stężenia CO₂ w wydychanym powietrzu,
natomiast ciągła prezentacja graficzna narastającego i opadającego pomiaru
(cykl oddechowy) wraz z wyświetlaną wartością liczbową są określane jako
kapnografia.
Wykres pojedynczego zapisu kapnograficznego obejmuje następujące odcinki
(ryc. 2.3):
• linia zerowa – odcinek A–B,
• wzrost CO₂ po rozpoczęciu wydechu – odcinek B–C,

56
 Rycina 2.3. Fazy zapisu kapnograficznego [Larsen, 2013].

• kontynuacja wydechu (plateau) – odcinek C–D,

• punkt końcowowydechowy (końcowowydechowe stężenie CO₂) – punkt D,
• gwałtowny spadek CO₂ po rozpoczęciu wdechu – odcinek D–E.
Celem pomiaru jest ocena wentylacji płuc w sposób liczbowy i graficzny na
podstawie próbki powietrza wydychanego (stężenie końcowowydechowe).
Norma pomiaru to 35–45 mm Hg.
Wskazania:
• potwierdzenie intubacji drzewa oskrzelowego/tchawicy (szczególnie po
trudnej intubacji),
57
• monitorowanie wentylacji mechanicznej,
• wykładnik jakości uciśnięć klatki piersiowej podczas RKO,
• wczesna ocena powrotu hemodynamiki podczas resuscytacji,
• pomoc w różnicowaniu zastoinowej niewydolności krążenia i skurczu
oskrzeli.
Przeciwwskazania obejmują głównie brak wskazań wentylacyjnych,
hemodynamicznych i metabolicznych do pomiaru.
Przygotowanie sprzętu:
• czujnik do pomiaru kapnometrii,
• kapnograf (u chorych wentylowanych wykres jest widoczny na
kardiomonitorze),
• rękawice diagnostyczne.
Przygotowanie pacjenta:
• zapoznanie się ze zleceniem, sprawdzenie tożsamości pacjenta,
• poinformowanie chorego o celu i przebiegu przed wykonaniem procedury,
uzyskanie zgody, jeśli stan chorego na to pozwala,
• przygotowanie niezbędnego sprzętu,
• zachęcanie chorego do spokojnego oddychania i zgłaszania niepokojących
objawów,
• kontrola i dokumentacja parametrów krążeniowo-oddechowych.
PROCEDURA/CZYNNOŚĆ MEDYCZNA Z UZASADNIENIEM
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczne umycie rąk, założenie rękawic. Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Chory wentylowany mechanicznie: podłączenie czujnika w zależności Jest warunkiem przeprowadzenia

od modelu (np. pomiędzy zaworem do pomiaru PETCO₂ pomiaru u chorego
w jednorazowym filtrze HME a kardiomonitorem). wentylowanego mechanicznie.

Konfiguracja parametru przez jego zaznaczenie (możliwe różne nazwy Umożliwia wyświetlenie
wskaźnika, np. PETCO₂, PECO₂, EtCO₂ lub etCO₂; często monitory same parametru na ekranie głównym
wykonują pomiar bez potrzeby jego konfigurowania) wraz z jego z możliwością graficznego zapisu
graficzną prezentacją (kapnografia) i z ustawieniem zakresu alarmów i sygnalizacji alarmowej w sytuacji
na monitorze, jeżeli są odmienne od fabrycznie zaprogramowanych. przekroczenia dopuszczalnych
wartości.

Kontrola szczelności mankietu uszczelniającego rurkę oraz połączenia Brak szczelności zaburza pomiar
z obwodem oddechowym pacjenta i rurką dotchawiczą. (patrz niżej).

Obserwacja, monitorowanie i dokumentowanie parametrów Pozwala na ocenę skuteczności

oddechowych i krążeniowych pacjenta. leczenia w miarę upływu czasu
oraz wczesne wykrycie zaburzeń
58
 i powikłań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Możliwe problemy wynikają głównie ze stanu klinicznego pacjenta, sposobu

wykonywania czynności medycznych, pielęgnacyjnych i samego
opomiarowania.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Wzrost EtCO2 ponad Monitorowanie temperatury ciała,
normę dla pacjenta. CTK (ciśnienie tętnicze krwi), CO
(cardiac output, rzut serca), liczby
oddechów, kontrola drożności
dróg oddechowych, kontrola
układu/obwodu respiratora pod
kątem przecieków (prawidłowego
działania zastawek), źródła gazów
(niewystarczający dopływ).
Potencjalne przyczyny wzrostu EtCO2:
gorączka, przegrzanie, wlew NaHCO₃,
zwolnienie opaski uciskowej, wzrost CTK,
wzrost CO, hipowentylacja, częściowa
niedrożność dróg oddechowych, absorpcja
CO2 w przypadku odmy brzusznej.

Spadek EtCO2 poniżej Pomiar temperatury ciała, CTK,
normy dla pacjenta. CO, liczby oddechów, kontrola
szczelności mankietu rurki
dotchawiczej, drożności dróg
oddechowych, układu/obwodu
respiratora pod kątem przecieku,
rozłączenie układu/obwodu
oddechowego respiratora.
Potencjalne przyczyny zmniejszenia EtCO2
to: przeciek wokół mankietu rurki
dotchawiczej, hipotermia, hipowolemia,
narastający wstrząs, skrajna niedoczynność
tarczycy, przełom nerczycowy, zatorowość
płucna, hiperwentylacja, intubacja przełyku,
całkowita lub częściowa niedrożność dróg
oddechowych, bezdech, niska jakość
uciśnięć klatki piersiowej w trakcie RKO.

Wartość EtCO2 równa 0. Ocena parametrów krążeniowo- Potencjalne przyczyny: zatrzymanie

oddechowych, kontrola łączeń
rurki i respiratora, kontrola
sprawności opomiarowania.
krążenia, rozłączenie rurki dotchawiczej,
rozłączenie układu oddechowego,
nieplanowana ekstubacja, intubacja
przełyku, awaria respiratora lub
kapnografu, zator płucny.

Powszechna dostępność, prosta obsługa, niskie koszty, niewielka przestrzeń

martwa oraz bezinwazyjność stanowią o zaletach tego pomiaru.

2.5. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA

Ewa Kawalec-Kajstura

Równowaga kwasowo-zasadowa (RKZ) to stan, w którym zachowany jest

swoisty stosunek pomiędzy stężeniem zawartych w płynach ustrojowych
59
anionów i kationów (izojonia), warunkujący odpowiednie pH i prawidłowy
przebieg procesów życiowych (homeostaza). Jednym z głównych warunków
utrzymania homeostazy ogólnoustrojowej oraz prawidłowego funkcjonowania
organizmu i przebiegu procesów życiowych, głównie enzymatycznych
związanych z wytwarzaniem związków wysokoenergetycznych, jest utrzymanie
stałego stężenia jonów wodorowych [H+] w płynach ustrojowych (izohydria).
Z uwagi na bardzo małe ich stężenie w płynach ustrojowych (około milion razy
mniejsze niż stężenie jonów głównych – sodu i chlorków) do ich wyrażenia
wykorzystywana jest skala logarytmiczna (pH-metryczna). Wartość pH jest
ujemnym logarytmem dziesiętnym ze stężenia jonów wodorowych, co wyraża
wzór: pH = –log [H+]. W warunkach fizjologicznych pH osocza wynosi średnio
7,40, co odpowiada stężeniu jonów H+ = 40 nmol/litr.
Zaburzenia kwasowo-zasadowe przebiegają głównie ze zmianą stężenia
jonów H+ i odpowiadającą im zmianą pH krwi.
Korzystając ze skali pH-metrycznej, należy pamiętać, że pH nie ma
bezpośredniego związku z zachodzącymi w organizmie procesami
biochemicznymi i fizjologicznymi; jego wartość zmienia się w sposób
nieliniowy w kierunku przeciwnym do zmiany stężenia [H+] i nawet niewielkie
przesunięcie wartości pH jest równoznaczne z istotną zmianą całkowitego
stężenia [H+]. Dlatego zasadne jest podawanie stężenia jonów H+ zarówno za
pomocą wartości pH, jak i w nmol/litr.
W warunkach prawidłowych stężenie [H+] w płynach ustrojowych zmienia się
tylko w niewielkim zakresie. W utrzymaniu izohydrii biorą udział takie
elementy, jak: układy buforowe krwi i tkanek, płuca, nerki, wątroba, układ
kostny i przewód pokarmowy.
Bufory są roztworami słabych kwasów i ich anionów lub słabych zasad i ich
kationów. Roztwory buforowe mają zdolność wiązania dodanych do nich jonów
H+, natomiast dodanie do nich zasady powoduje uwolnienie jonów H+,
zapobiegając tym samym nagłym zmianom stężenia H+ w płynach ustrojowych.
Najważniejszymi buforami biorącymi udział w kształtowaniu się stężenia jonów
H+ we krwi są układy buforowe krwi – bufor kwas węglowy-wodorowęglany
(H2CO3/ ) i bufor hemoglobinianowy (HHb/HHbO2). Układy buforowe
surowicy krwi (białczanowy i fosforanowy) w mniejszym stopniu wpływają na
całkowitą pojemność buforującą krwi.
Proces buforowania i wartość pH krwi można przedstawić za pomocą
równania Hendersona-Hasselbalcha:
pH = 6,1 + log [ ]/pCO2 × 0,3 60
 Z powyższego wzoru wynika, że zmiany pH krwi zależne są w równym
stopniu od komponenty nieoddechowej (stężenia ) i komponenty
oddechowej, czyli ciśnienia cząstkowego (parcjalnego) CO2 (pCO2). W praktyce
oznacza to, że mimo istotnych zmian stężenia i pCO2 pH krwi może
pozostać względnie stałe, przy zachowanej stałej wartości ilorazu /pCO2.
Udział płuc w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej polega na eliminacji
z ustroju dwutlenku węgla i pobieraniu tlenu w procesie oddychania. Wpływ
oddychania na stężenie jonów H+ w płynach ustrojowych można przedstawić za
pomocą wzoru: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + . Układ oddechowy
+
reaguje na zmianę stężenia H niemal natychmiast – w czasie zaledwie kilku
minut.
Rola nerek w regulacji gospodarki kwasowo-zasadowej polega na regeneracji
zużytego wodorowęglanu, resorpcji zwrotnej wodorowęglanów w kłębuszkach
nerkowych oraz wytwarzaniu wodorowęglanu z kwasu cytrynowego i innych
jego prekursorów. Regeneracja zużytego wodorowęglanu przebiega według
równania: CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + . Jednocześnie pod wpływem
anhydrazy węglanowej, w komórkach cewek nerkowych następuje wydalanie
jonów H+. W przypadku występowania zaburzeń gospodarki kwasowo-
zasadowej mechanizmy nerkowe wykształcają się w ciągu kilku godzin lub dni
od chwili ich pojawienia się.
Wątroba jest źródłem równoważnikowych ilości i powstałych
w efekcie utleniania aminokwasów. Dodatkowo w wątrobie dochodzi do syntezy
glukozy z kwasu mlekowego. Mechanizm ten ma istotne znaczenie
w patomechanizmie kwasicy mleczanowej.
Układ kostny, będący magazynem zasad (węglan wapnia, hydroksyapatyt),
odgrywa istotną rolę u chorych z przewlekłą kwasicą nieoddechową, u których
zasady te mogą ulec uruchomieniu w efekcie długotrwałego obniżenia pH
(przewlekłe kwasice).
Rola przewodu pokarmowego w kształtowaniu równowagi kwasowo-
zasadowej uwidacznia się przede wszystkim w takich sytuacjach, jak utrata
jonów H+ w następstwie wymiotów oraz wraz z sokami trawiennymi
(przetoki pokarmowe) lub biegunką. Także kolonizacja jelita cienkiego
beztlenową florą bakteryjną może wpływać na zwiększenie stężenia jonów
H+ w płynach ustrojowych. Nie bez znaczenia dla RKZ jest także dieta bogata
w potencjalne prekursory zasad (organiczne aniony , które mają istotny
wpływ na nasilenie i przebieg przewlekłych kwasic (głównie u chorych
z mocznicą).
61
2.5.1. PODZIAŁ ZABURZEŃ GOSPODARKI KWASOWO-ZASADOWEJ

Kwasica (acydemia) jest to stan związany ze wzrostem stężenia jonów H+ we

krwi. Rozpoznaje się ją, gdy pH krwi < 7,36.
Zasadowica (alkalemia) jest to stan związany z obniżeniem stężenia jonów
+
H we krwi. Rozpoznaje się ją, gdy pH krwi > 7,44.
Ze względu na pierwotną przyczynę zaburzenia równowagi kwasowo-
zasadowej dzieli się na oddechowe i metaboliczne (lub nieoddechowe).
Gdy za zmianę stężenia jonów H+ i pH odpowiada zmiana w zakresie
komponenty oddechowej (pCO2), wówczas mamy do czynienia z oddechowymi
zaburzeniami RKZ.
• Wzrost stężenia pCO2 (zmiana pierwotna) = kwasica oddechowa → wzrost
stężenia (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na
wiązaniu jonów H+ przez układy buforowe oraz zwiększonej nerkowej
produkcji .
• Spadek stężenia pCO2 (zmiana pierwotna) = zasadowica oddechowa →
spadek stężenia (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na
zwiększonym wydalaniu z moczem oraz zmniejszeniu ich produkcji.
Gdy do zmiany stężenia jonów H+ i pH dochodzi w konsekwencji zmiany
w zakresie komponenty metabolicznej , zaburzenie RKZ ma charakter
metaboliczny.
• Wzrost stężenia (zmiana pierwotna) = zasadowica metaboliczna →
wzrost stężenia pCO2 (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na
uruchomieniu mechanizmu hipowentylacji, co doprowadza do zwiększenia
pCO2 do czasu normalizacji pH krwi.
• Spadek stężenia (zmiana pierwotna) = kwasica metaboliczna →
spadek stężenia pCO2 (reakcja wtórna). Kompensacja fizjologiczna polega na
uruchomieniu mechanizmu hiperwentylacji, co doprowadza do zmniejszenia
pCO2 i normalizacji pH krwi.
Zaburzenia mieszane jest to zaburzenie równowagi kwasowo-zasadowej
uwarunkowane zarówno zmianą pCO2, jak i , przy czym zmiany
w zakresie pCO2 , jak i przebiegają zawsze w przeciwnych kierunkach.
Tabela 2.2. Podział zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej – opracowanie własne
TYP ZABURZENIA I DEFINICJA PRZYCZYNY OBJAWY I NASTĘPSTWA
KLINICZNE

ODDECHOWE Kwasica • Uszkodzenie nerwowej regulacji Objawy kliniczne są

Zaburzenie równowagi oddychania (choroby lub wynikiem powstałej
kwasowo-zasadowej porażenie OUN wywołane przez hiperkapnii, często
62
 o charakterze ostrym lub
przewlekłym będące
następstwem zwiększonej
retencji CO2 (hiperkapnii*)
z towarzyszącą
hipoksemią**
↑ pCO2 i [H+]
↓ pH krwi
leki narkotyczne, anestetyczne) współistniejącą
• Uszkodzenie nerwów hipoksemią
motorycznych unerwiających i prawokomorową
mięśnie oddechowe lub niewydolnością serca.
nerwów obwodowych Mogą wystąpić:
• Schorzenia płuc lub opłucnej • hipotonia
• Ograniczona ruchomość klatki z towarzyszącą
piersiowej (zmiany w zakresie wazodylatacją
kośćca, zaburzone (poszerzeniem
funkcjonowanie mięśni naczyń)
oddechowych, otyłość) • objawy
• Niedostateczna wentylacja zmniejszonego rzutu
mechaniczna lub stosowanie serca będące efektem
mieszanin oddechowych zmniejszenia jego
o dużej zawartości CO2 kurczliwości
• Ostra lub przewlekła (splątanie, senność)
niewydolność serca • obrzęk tarczy nerwu
wzrokowego
• przekrwienie
spojówek
• poliglobulia wyrażona
wzrostem wartości
hematokrytu

Zasadowica • Hiperwentylacja uwarunkowana Obraz kliniczny zależy

Zaburzenie równowagi pobudzeniem ośrodka od przyczyny i stopnia
kwasowo-zasadowej oddechowego przez bodźce nasilenia hipokapnii
charakteryzujące się nerwowe (ból, podniecenie, ***:
uwarunkowanym zimno, napad paniki), toksyny • zaburzenia
hiperwentylacją endogenne (amoniak), hipoksję, świadomości
pierwotnym zmniejszeniem zmiany organiczne OUN • objawy niedokrwienia
pCO2 z następczym (nowotworowe, OUN
spadkiem stężenia jonów zwyrodnieniowe); • zaburzenia mowy
H+ i wzrostem pH. • Hiperwentylacja mechaniczna • parestezje
↓ pCO2 i [H+], u chorych sztucznie • tężyczka lub jej
↑ pH krwi wentylowanych równoważniki

METABOLICZNE Kwasica • Nadmierna podaż lub Obraz kliniczny zależy

Zaburzenie równowagi endogenne wytwarzanie od przyczyny i stopnia
kwasowo-zasadowej nielotnych kwasów (kwasica ciężkości zaburzeń:
uwarunkowane ketonowa, mleczanowa, • hiperwentylacja
pierwotnym spadkiem zatrucia: etanolem, metanolem, (wzrost częstości
stężenia glikolem etylenowym, i pogłębienie
↓ salicylanami) oddechów);
↓ pH krwi • Upośledzenie regeneracji • hipokapnia jako wyraz
przez nerki (ostra lub hiperwentylacji
przewlekła niewydolność nerek) kompensacyjnej
upośledzenie wydalania (kwasice o ostrym
+ i ciężkim przebiegu);
H przez cewki dalsze
• Utrata zasad: przez nerki, • hipochloremia

63
 przewód pokarmowy (biegunka, i prawidłowa LA
przetoki żółciowe, trzustkowe, (kwasice wywołane
jelitowe). utratą zasad przez
nerki i przewód
pokarmowy)
• prawidłowa chloremia
i zwiększona LA
(kwasice wywołane
obecnością endo-
i egzogennych
kwasów oraz
zmniejszoną
regeneracją
i wydalaniem H+ przez
nerki).

Zasadowica • Hipokaliemia (przewlekłe Obraz kliniczny nie jest

Zaburzenie równowagi podawanie
kwasowo-zasadowej glikokortykosteroidów lub
uwarunkowane mineralokortykosteroidów,
pierwotnym wzrostem nadużywanie leków
stężenia przeczyszczających)
↑ • Nadmierna utrata H+ lub Cl–
↑ pH krwi przez przewód pokarmowy
(wymioty, odsysanie lub
odbarczanie treści żołądkowej,
wrodzona biegunka chlorkowa),
z moczem (diuretyki) lub przez
skórę (mukowiscydoza)
• Nadmierna podaż zasad lub
potencjalnych zasad – NaHCO3,
węglan wapnia)
specyficzny i zależy od
przyczyny i stopnia
ciężkości zaburzeń:
• ogólne osłabienie
mięśni oddechowych
i zaburzenia rytmu
serca w wyniku
hipokaliemii
• objawy tężyczki lub jej
równoważniki
• stany splątania lub
osłupienia (stan
ciężki)
• zwężenie naczyń
(głównie wieńcowych)

* Hiperkapnia – stan podwyższonego ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi.

** Hipoksemia – prowadzące do hipoksji obniżenie ciśnienia cząstkowego tlenu we krwi
tętniczej (PaO2).
*** Hipokapnia – stan obniżonego ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla (pCO2) we krwi.
Opracowanie własne na podstawie: Kokot F., Franek E., Więcek A.: Stany zagrożenia życia
spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W:
Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red. K. Sosada). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

2.5.2. BADANIE GAZOMETRYCZNE KRWI

Badanie gazometryczne krwi (gazometria) to badanie laboratoryjne
umożliwiające rozpoznanie i monitorowanie zaburzeń RKZ oraz skuteczność
wymiany gazowej organizmu. Materiałem referencyjnym do przeprowadzenia
badania jest krew tętnicza pobrana bezpośrednio przez nakłucie tętnicy
(wykonuje lekarz) lub z linii tętniczej – kaniuli założonej do tętnicy na stałe
64
(wykonuje lekarz i pielęgniarka posiadająca uprawnienia określone
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 28 lutego 2017 roku). Badanie
można też wykonać z arterializowanej krwi włośniczkowej.
W wyjątkowych przypadkach oznaczenia można dokonać z krwi żylnej lub
uzyskanej bezpośrednio z jam serca w trakcie jego cewnikowania.
Do analizowanych w badaniu gazometrycznym parametrów należą: pH,
ciśnienie cząstkowe tlenu (pO2) i dwutlenku węgla (pCO2), stężenie
wodorowęglanów aktualne ( akt) oraz standardowe ( std),
nadmiar/niedobór zasad (BE), luka anionowa (LA), wysycenie tlenem
hemoglobiny krwi tętniczej (saturacja, SaO2).
Wartość pH (cecha mierzona) pozwala na wstępną klasyfikację rodzaju
zaburzeń; pH poza zakresem wartości referencyjnych wskazuje na kwasicę lub
zasadowicę.
Tabela 2.3. Zakresy wartości prawidłowych gazometrii krwi u dorosłych
KREW KREW WŁOŚNICZKOWA KREW ŻYLNA
TĘTNICZA ARTERIALIZOWANA OBWODOWA

pH 7,35–7,45 7,35–7,45 7,32–7,38

pCO2 (mm Hg) 35–45 35–45 39–55

pO2 (mm Hg) 95–100 90–100 30–45

std (mmol/l) 22–26 21–25 23–27

BE ecf (mmol/l = Od –2 do +3 Od –2,5 do +3

mEq/l)

Sat O2 (%) > 95 > 90 65–75

Opracowanie własne na podstawie: Zasady oznaczania gazometrii i równowagi kwasowo-

zasadowej oraz interpretacja wyników. Źródło: http://www.mp.pl/pediatria/praktyka-
kliniczna/badania-laboratoryjne/136964,zasady-oznaczania-gazometrii-i-rownowagi-
kwasowo-zasadowej (dostęp: 26.07.2017).

Ciśnienie cząstkowe tlenu (pO2) jest wartością mierzoną bezpośrednio, zawsze

należy interpretować ją w odniesieniu do FiO2 (zawartości tlenu w mieszaninie
oddechowej).
Zgodnie z równaniem Hendersona-Hasselbalcha stężenie jonów H+ w płynie
zewnątrzkomórkowym zależy od stosunku ciśnienia cząstkowego dwutlenku
węgla (pCO2komponenta oddechowa) do stężenia wodorowęglanów ( ,
komponenta metaboliczna). Zmiana wartości tego stosunku wywołuje zmianę
stężenia jonów H+ w płynie zewnątrzkomórkowym, określa rodzaj pierwotnych
zaburzeń RKZ i kierunek następczych reakcji wtórnych. Reakcje te mają na celu
65
ograniczenie wywołanych pierwotnym zaburzeniem zmian stężenia jonów H+,
a tym samym utrzymanie względnie stałego pH płynu zewnątrzkomórkowego.
Stężenie wodorowęglanów ( ) odpowiada aktualnemu stężeniu
wodorowęglanów w osoczu krwi pobranej bez kontaktu z powietrzem.
Standardowe stężenie wodorowęglanów ( std)oznacza stężenie
wodorowęglanów we krwi przy założeniu, że jest ona całkowicie utlenowana
i wysycona CO2, przy wartości pCO2 równej 40 mm Hg, jest więc wartością
niezależną od aktualnego pCO2 i SaO2.
Zasady buforujące (BB – buffer base) jest to suma stężeń wodorowęglanów,
białek osocza, fosforanów i hemoglobiny.
Nadmiar/niedobór zasad (BE – base excess) jest parametrem, który przyjmuje
zarówno wartości dodatnie, jak i ujemne. W sposób uproszczony można przyjąć,
że wartość dodatnia tego parametru oznacza „nadmiar zasad”, a ujemna –
„niedobór zasad”. Wartość BE określa ilość kwasu lub zasady (mmol/litr), jaka
w warunkach standardowych (pCO2 40 mm Hg, temperatura 37°C) jest
potrzebna do zneutralizowania pH krwi do prawidłowej wartości.
Analizując wyniki badania gazometrycznego, najczęściej uwzględnia się
wartość BE obliczoną na podstawie zmierzonych parametrów, zwaną
nadmiarem zasad w płynie zewnątrzkomórkowym (BE ecf).
Luka anionowa (LA) jest to parametr pozwalający na ocenę dynamiki zaburzeń
metabolicznych (różnicowanie kwasic); odzwierciedla różnicę pomiędzy sumą
ładunków dodatnich w osoczu (kationów) a sumą ładunków ujemnych
(anionów). Jej wartość w surowicy krwi oblicza się według wzoru: LA = [Na+] –
[ ] + [Cl–].
Saturacja krwi tętniczej (SaO2) jest to procent wysycenia tlenem hemoglobiny
krwi tętniczej, będący stosunkiem utlenowanej hemoglobiny do całkowitej
hemoglobiny (łącznie z hemoglobiną niezdolną do transportowania tlenu –
methemoglobiną i karboksyhemoglobiną) we krwi tętniczej.
Cele badania:
• ocena skuteczności wymiany gazowej i aktualnego stanu utlenowania
organizmu,
• rozpoznanie i monitorowanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej,
ocena funkcjonowania mechanizmów regulujących,
• wybór optymalnej metody leczenia, ocena reakcji na wcześniej zastosowane
leczenie. 66
Wskazania:
• stany powodujące zaburzenie wentylacji płuc (zaburzenie ośrodkowej
regulacji oddechowej, choroby płuc i opłucnej, niedrożność dróg
oddechowych, stany upośledzające mechanikę oddychania o różnej etiologii),
• tlenoterapia, wentylacja mechaniczna,
• stany związane z zaburzeniem krążenia i obniżoną perfuzją (ostra i przewlekła
niewydolność krążenia),
• zatrucia endo- i egzogenne, w tym związane z działaniem leków,
• stany związane z występowaniem zaburzeń metabolicznych (choroby nerek;
układu pokarmowego – biegunka, wymioty, przetoki żółciowe, trzustkowe,
jelitowe; zaburzenia endokrynologiczne – cukrzyca i jej ostre powikłania,
schorzenia nadnerczy),
• stany przebiegające z wysoką gorączką i sepsą,
• ocena stanu pacjenta w okresie okołooperacyjnym (monitorowanie przebiegu
znieczulenia, stanu pacjenta po zabiegach kardiochirurgicznych
i neurologicznych).
Przeciwwskazania
Bezwzględne:
• zakażenie tkanek w miejscu nakłucia (w przypadku nakłucia lub kaniulacji
tętnicy).
Względne:
• pobranie krwi tętniczej: przeciwwskazania do wykonania nakłucia lub
kaniulacji tętnicy (istotne upośledzenie krzepnięcia krwi, małopłytkowości
< 30 tys./μl, ciśnienia tętniczego rozkurczowego > 120 mm Hg, skurcz
i rozwarstwienie ściany tętnicy, zakrzepica, zatorowość tętnicza), zaburzenia
przepływu krwi w naczyniu, niedrożność kaniuli, stan zapalny w miejscu
wkłucia,
• pobranie krwi włośniczkowej arterializowanej: stan zapalny w miejscu
nakłucia, obrzęk w miejscu nakłucia, zaburzone ukrwienie (np. centralizacja
krążenia u chorych we wstrząsie), poliglobulia, oziębienie.
Przygotowanie pacjenta:
• poinformowanie pacjenta o celu i sposobie przeprowadzenia badania (jeśli jest
przytomny),
• uzyskanie świadomej zgody pacjenta (jeśli jest przytomny),
• zmniejszenie ryzyka hiperwentylacji przez zapewnienie pacjentowi stabilnych
67
 warunków psychicznych i fizycznych (unikanie negatywnych emocji, pozycja
leżąca przez minimum 15 minut przed pobraniem lub pozycja siedząca
z podparciem pleców),
• ocena morfologii krwi, temperatury ciała, stanu metabolicznego, wentylacji
(oddech własny, tlenoterapia, wentylacja mechaniczna).
Przygotowanie sprzętu:
• jałowe rękawice,
• środek dezynfekcyjny (np. alkohol izopropylowy),
• jałowe gaziki,
• pojemnik na odpady, miska nerkowata,
• probówko-strzykawka z heparyną litową lub heparynizowana strzykawka do
badania gazometrycznego o objętości 1,7–2 ml (krew tętnicza) lub
preheparynizowane kapilary na gazometrię z zatyczkami i metalowymi
pręcikami, magnes (krew włośniczkowa arterializowana),
• strzykawki (krew tętnicza),
• półautomatyczny nakłuwacz jednorazowy (krew włośniczkowa
arterializowana),
• sól fizjologiczna lub roztwór soli fizjologicznej z heparyną (krew tętnicza).
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA GAZOMETRII Z KRWI TĘTNICZEJ POZYSKANEJ
Z LINII TĘTNICZEJ
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ponowna identyfikacja pacjenta oraz jego aktualnego stanu Nieprawidłowa identyfikacja lub nie
emocjonalnego i klinicznego: stres, warunki wentylacji (oddech uwzględnienie aktualnego stanu
własny, tlenoterapia wentylacja mechaniczna i jej rodzaj oraz FiO2 klinicznego pacjenta może
w mieszaninie oddechowej), aktualne stężenie hemoglobiny, doprowadzić do błędnej interpretacji
temperatura ciała pacjenta w chwili pobrania. otrzymanego wyniku badania,
w konsekwencji podjęcia błędnych
decyzji terapeutycznych.

Przygotowanie pacjenta i niezbędnego sprzętu. Właściwe przygotowanie pacjenta do

zabiegu (jeśli jest przytomny) pozwala
zmniejszyć stres z nim związany,
zmniejszając tym samym ryzyko
hiperwentylacji.
Pacjent powinien być spokojny,
w stanie stabilnej wentylacji przez co
najmniej 5 minut.
Właściwy dobór i przygotowanie
sprzętu jest warunkiem sprawnego
wykonania zabiegu.

Odkażenie, higiena rąk, założenie jałowych rękawic. Przestrzegania zasad higieny 68

 i aseptyki stanowi podstawowy
element profilaktyki zakażeń.

Dezynfekcja kranika trójdzielnego znajdującego się przy kaniuli; Dezynfekcja kranika trójdzielnego ma
odczekanie do czasu wyschnięcia środka dezynfekcyjnego. na celu profilaktykę zakażeń.
Odczekanie do wyschnięcia środka
dezynfekcyjnego zapobiega
zafałszowaniu wyniku badania.

Odkręcenie koreczka zabezpieczającego kranik trójdzielny Odciągnięcie i odrzucenie pierwszej,

znajdujący się przy kaniuli, dołączenie do portu strzykawki zanieczyszczonej i rozcieńczonej solą
o pojemności 5 ml, ustawienie kranika w pozycji umożliwiającej fizjologiczną (lub jej roztworem
aspirację krwi i odciągnięcie soli fizjologicznej (lub roztworu soli z heparyną) próbki krwi zapobiega
fizjologicznej z heparyną) zabezpieczającego kaniulę, aż do błędnej interpretacji uzyskanych
całkowitego opróżnienia kaniuli i pojawienia się porcji czystej krwi wyników.
tętniczej. Zamknięcie kranika i utylizacja użytej strzykawki. Zabezpieczenie miejsca wkłucia
stanowi ochronę pacjenta przed
potencjalnym zakażeniem w miejscu
przerwania ciągłości skóry. Utylizacja
zużytego sprzętu zapobiega przed
ryzykiem przeniesienia zakażenia.

Podłączenie do portu probówko-strzykawki z heparyną litową lub Zaleca się użycie gotowych probówko-
heparynizowanej strzykawki o objętości 1,7–2 ml; otwarcie kranika strzykawek; ręczne przygotowanie
i pobranie 1–2 ml krwi tętniczej delikatnie i powolnie, podciągając strzykawki jest związane z ryzykiem
tłok strzykawki. wprowadzenia niejednakowego
Zamkniecie kranika i odłączenie strzykawki. stosunku pomiędzy ilością
Po pobraniu krwi usunięcie z trzymanej w pozycji pionowej do antykoagulantu a pobraną objętością
góry strzykawki pęcherzyków powietrza przez wystrzyknięcie kilku krwi (nadmierna heparynizacja
kropel krwi na gazik. Szczelne zamknięcie końcówki strzykawki wpływa na zaniżenie wartości pH
koreczkiem, wymieszanie zawartości strzykawki przez obracanie i PaCO2)
jej i przechylanie przez około 1 minutę. Ponowne otworzenie Gwałtowne podciąganie tłoka
kranika i zabezpieczenie kaniuli soli fizjologicznej lub roztworu soli probówko-strzykawki może
fizjologicznej z heparyną w objętości umożliwiającej całkowite powodować hemolizę krwi,
wypełnienie kaniuli i kranika trójdzielnego. uniemożliwiającą wykonanie
Ustawienie kranika w położeniu wyjściowym, umożliwiające oznaczenia.
ewentualne kontynuowanie przerwanej na czas pomiaru infuzji Kontakt krwi z powietrzem zmienia
i pomiar ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią. wszystkie mierzone i wyliczane
parametry (wartość pO2 jest
zwiększona, wartość pCO2 –
zmniejszona, pH – podwyższone).
Prawidłowe, delikatne rozmieszanie
krwi zapobiega wykrzepianiu.

Możliwie jak najszybsze wykonanie oznaczenia lub transport do Optymalny czas wykonania
laboratorium. oznaczenia od chwili pobrania
materiału wynosi do 20 minut.
Zbyt długie przetrzymywanie próbki
doprowadza do jej zakwaszenia
(elementy morfotyczne krwi zużywają
tlen) oraz wpływu powietrza

69

Udokumentowanie i analiza otrzymanych wyników pomiaru
w dokumentacji medycznej pacjenta.
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA GAZOMETRII Z KRWI WŁOŚNICZKOWEJ
ARTERIALIZOWANEJ
DZIAŁANIA
Ponowna identyfikacja pacjenta i jego
aktualnego stanu emocjonalnego
i klinicznego: stres, warunki wentylacji
(oddech własny, tlenoterapia wentylacja
mechaniczna i jej rodzaj oraz FiO2
w mieszaninie oddechowej), aktualne
stężenie hemoglobiny, temperatura ciała
pacjenta w chwili pobrania.
Przygotowanie pacjenta i niezbędnego
sprzętu.
Umycie i odkażenie rąk, założenie
jałowych rękawic.
Wybór miejsca wkłucia (z bocznej opuszki
palca, płatka ucha), u noworodków
z bocznej powierzchni pięty.
Ocena miejsca wkłucia pod kątem
możliwości pozyskania materiału
i wiarygodności uzyskanych wyników.
Przygotowanie miejsca wkłucia: ogrzanie,
odkażenie miejsca wkłucia.
atmosferycznego na próbkę na skutek
przepuszczalności ścian probówko-
strzykawki, co skutkuje zmniejszeniem
wiarygodności uzyskanych wyników.
Dokumentowanie i analiza
otrzymanych wyników badań jest
warunkiem niezbędnym do
postawienia diagnozy i podjęcia
adekwatnych działań
terapeutycznych.
UZASADNIENIE
Nieprawidłowa identyfikacja lub nieuwzględnienie aktualnego
stanu klinicznego pacjenta może doprowadzić do błędnej
interpretacji otrzymanego wyniku badania, a w konsekwencji
do podjęcia błędnych decyzji terapeutycznych.
Właściwe przygotowanie pacjenta do zabiegu pozwala
zniwelować negatywne emocje z nim związane (tym samym
zmniejsza ryzyko hiperwentylacji) oraz poprawia komfort
pacjenta podczas zabiegu.
Pacjent powinien być spokojny, w stanie stabilnej wentylacji
przez co najmniej 5 minut.
Właściwy dobór i przygotowanie sprzętu jest warunkiem
sprawnego wykonania zabiegu.
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki stanowi
podstawowy element profilaktyki zakażeń.
Ze względu na bogate unerwienie i dużą wrażliwość opuszek
palca (preferowany czwarty palec ręki niedominującej), zaleca
się ich nakłuwanie na bocznej powierzchni.
Alternatywą może być płatek ucha – miejsce bardziej zalecane
ze względu na większą wiarygodność uzyskiwanych wyników.
Skóra w okolicy wkłucia powinna być nieuszkodzona, bez
obrzęku i cech zapalenia, okolica dobrze ukrwiona
i prawidłowo ucieplona. Nieprawidłowy dobór miejsca wkucia
może spowodować trudność w pozyskaniu materiału oraz
negatywnie wpłynąć na wiarygodność uzyskanych wyników.
Ogrzanie miejsca wkłucia przez delikatne przemycie go
w ciepłej wodzie lub delikatne rozcieranie poprawia przepływ,
jest metodą arterializacji krwi (na skutek zwiększonego
70

Nakłucie skóry przy użyciu
półautomatycznego nakłuwacza
jednorazowego.
Usunięcie pierwszej kropli krwi gazikiem.
Napełnienie krwią kapilary kolejną,
swobodnie wypływającą kroplą krwi
unikając długiego kontaktu z powietrzem
i wprowadzenia pęcherzyków powietrza
do kapilary.
Wprowadzenie do kapilary metalowego
pręcika, szczelne zamknięcie końców
kapilary zatyczkami i mieszanie za
pomocą magnesu. Pozostawienie kapilar
w pozycji poziomej do czasu wykonania
oznaczenia.
Zabezpieczenie miejsca wkłucia jałowym
gazikiem lub krótkotrwałe uciśniecie
miejsca wkłucia.
Możliwie jak najszybsze wykonanie
oznaczenia lub transport do
laboratorium.
Przed wykonaniem oznaczenia ponowne
wymieszanie próbki krwi i usunięcie
metalowego sztyftu. Wprowadzenie do
aparatu danych dotyczących aktualnego
stanu klinicznego pacjenta.
Udokumentowanie i analiza otrzymanych
wyników pomiaru w dokumentacji
medycznej pacjenta
MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE POMIARU/MONITOROWANIA I SPOSÓB ROZWIĄZANIA
ciśnienia w naczyniach po stronie tętniczej w pobranej porcji
krwi dominować będzie krew tętnicza), a także ułatwia
pobranie materiału do badań. W przypadku pobierania krwi
z płatka ucha efekt rozgrzania można osiągnąć przez nałożenie
specjalnej maści.
Dezynfekcja miejsca wkłucia ma na celu profilaktykę zakażeń.
Po użyciu środka dezynfekcyjnego należy odczekać około 30
sekund (do całkowitego jego wyschnięcia), gdyż nawet
nieznaczna ilość środka odkażającego może w znacznym
stopniu wpłynąć na wynik badania.
Użycie półautomatycznego nakłuwacza jednorazowego jest
warunkiem nakłucia skóry na głębokość zapewniającą
pozyskanie dużej kropli krwi (około 3 mm). Krew nie powinna
być „wyciskana”, gdyż sprzyja to hemolizie i aktywacji procesu
hemostazy.
Kontakt krwi z powietrzem zmienia wszystkie mierzone
i wyliczane parametry, w tym głównie wartości: pO2
(zwiększona), pCO2 (zmniejszona) i pH (alkaloza).
Prawidłowe, delikatne rozmieszanie krwi zapobiega
wykrzepianiu.
Zabezpieczenie miejsca wkłucia stanowi ochronę pacjenta
przed potencjalnym zakażeniem w miejscu przerwania
ciągłości skóry oraz otoczenia przed ryzykiem kontaktu
z materiałem biologicznym. Uciśnięcie miejsca wkłucia
przyspiesza proces hemostazy.
Optymalny czas wykonania oznaczenia od chwili pobrania
materiału wynosi do 20 minut. Zbyt długie przetrzymywanie
próbki doprowadza do jej zakwaszenia (elementy morfotyczne
krwi zużywają tlen), co skutkuje zmniejszeniem wiarygodności
uzyskanych wyników.
Uwzględnienie czynników modyfikujących parametry RKZ
umożliwia adekwatną interpretację wyników.
Dokumentowanie i analiza otrzymanych wyników badań jest
warunkiem niezbędnym do postawienia diagnozy i podjęcia
adekwatnych działań terapeutycznych.
71
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI

Uzyskanie Eliminacja czynników potencjalnie Do czynników potencjalnie zakłócających

błędnych zakłócających wynik lub powodujących jego wiarygodność pomiaru zalicza się m.in.:
wyników błędną interpretację, ponowne pobranie zanieczyszczenie próbki powietrzem,
pomiaru. materiału. nierozmieszanie próbki krwi, nadmierne
rozcieńczenie pozyskanej próbki krwi
(antykoagulant, sól fizjologiczna), zbyt małą
objętość pozyskanej próbki krwi, opóźnienie
oznaczenia próbki krwi, nieuwzględnienie
aktualnego stanu klinicznego i wentylacji
pacjenta.

Trudność Zastosowanie zabiegów poprawiających Przyczyną trudności w pozyskaniu próbki

w pozyskaniu ukrwienie (krew włośniczkowa) lub krwi do oznaczenia gazometrii krwi jest
próbki krwi wykorzystanie alternatywnego miejsca najczęściej centralizacja krążenia i/lub
do nakłucia (płatek ucha); próba przywrócenia nieprawidłowe nakłucie w celu pozyskania
oznaczenia. drożności przez delikatne przepłukanie krwi włośniczkowej lub niedrożność kaniuli
kaniuli solą fizjologiczną, niewielką zmianę tętniczej.
jej ułożenia; ostatecznie usunięcia
niedrożnej kaniuli i zgłoszenie lekarzowi
konieczności uzyskania innego dostępu
dotętniczego.

Możliwe Przestrzeganie zasad aseptyki. Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki

zakażenie Monitorowanie stanu miejscowego pod jest podstawowym warunkiem zapobiegania
w miejscu kątem wystąpienia cech stanu zapalnego. powikłanion.
nakłucia (krew
włośniczkowa)
lub kaniuli.

Tabela 2.4. Rozpoznawanie zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej na podstawie

gazometrii krwi tętniczej i arterializowanej krwi włośniczkowej
RODZAJ ZABURZENIA

ZABURZENIA ODDECHOWE (PROSTE) pH pCO2

Kwasica oddechowa Niewyrównana ↓ ↑ N

Częściowo wyrównana ↓ ↑ ↑

Całkowicie wyrównana N ↑ ↑

Zasadowica oddechowa Niewyrównana ↑ ↓ N

Częściowo wyrównana ↑ ↓ ↓

Całkowicie wyrównana N ↓ ↓

ZABURZENIA METABOLICZNE (PROSTE) pH pCO2

Kwasica metaboliczna Niewyrównana ↓ N ↓

Częściowo wyrównana ↓ ↓ ↓
72
 Całkowicie wyrównana N ↓ ↓

Zasadowica metaboliczna Niewyrównana ↑ N ↑

Częściowo wyrównana ↑ ↑ ↑

Całkowicie wyrównana N ↑ ↑

ZABURZENIA MIESZANE (ZŁOŻONE) pH pCO2

Kwasica metaboliczna i oddechowa ↓ ↑ ↓

Zasadowica metaboliczna i oddechowa ↑ ↓ ↑

N – prawidłowe, ↑ podwyższone, ↓ obniżone.
Opracowanie własne na podstawie: Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. Źródło:
http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.2 (dostęp: 26.07.2017).
Uwaga: Interpretacja wyników pomiarów gazometrycznych wymaga uwzględnienia
warunków pobrania materiału i rzeczywistego stanu klinicznego pacjenta takich, jak: rodzaj
pobranego materiału: krew tętnicza, arterializowana krew włośniczkowa, krew żylna), czas od
chwili pobrania do wykonania oznaczenia, warunki wentylacji pacjenta (oddech własny,
tlenoterapia, wentylacja mechaniczna i jej rodzaj), aktualne stężenie hemoglobiny,
temperatura ciała pacjenta w chwili pobrania.

2.6. BILANS WODNO-ELEKTROLITOWY

Ewa Kawalec-Kajstura

Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej mogą stać się przyczyną

zagrożenia zdrowia i życia, wpływając niekorzystnie na funkcjonowanie
narządów i układów. Woda jest bowiem głównym składnikiem organizmu
człowieka i stanowi środowisko wielu istotnych dla życia przemian i procesów.
Dla zrozumienia omawianego zagadnienia ważna jest znajomość kilku
podstawowych pojęć i faktów.
Woda ogólnoustrojowa (TBW – total body water) stanowi około 60%
całkowitej masy ciała dorosłego człowieka. Zawartość TBW uwarunkowana jest
takimi czynnikami, jak: płeć (60% u mężczyzn i 54% u kobiet), wiek (75–80%
u noworodka, 65% u dziecka po ukończeniu 1. roku życia, około 60%
u dorosłego i około 50% u zdrowego dorosłego po 60. roku życia) i procentowa
zawartość tłuszczu (mała zawartość wody w tkance tłuszczowej). Większość
TBW jest umiejscowiona śródkomórkowo (40% masy ciała), pozostała jej
część (woda pozakomórkowa – 20% masy ciała) znajduje się w przestrzeni
śródnaczyniowej (objętość krwi krążącej – 5% masy ciała) i pozanaczyniowej
(przestrzeń wodna śródmiąższowa – 15% masy ciała). Stabilizacja stanu
rozmieszczenia wody pomiędzy przestrzenią śród- i pozanaczyniową możliwa
73
jest dzięki równej molarności (osmolarności) płynu w obu przestrzeniach.
Zmiana molarności jednego środowiska (śród- lub pozanaczyniowego) sprawia,
że ustrój dąży do jej wyrównania poprzez przemieszczenie wody pomiędzy
nimi. Głównymi determinantami molarności płynu śródnaczyniowego jest potas
(K+), a płynu pozanaczyniowego – sód (Na+). Ze względu na słabą
przepuszczalność błon komórkowych dla sodu zmiany stężenia tego pierwiastka
w płynie pozakomórkowym warunkują jego efektywną molarność.
W uproszczeniu oznacza to, że wzrost stężenia sodu (hipernatremia) w płynie
pozakomórkowym doprowadza do odwodnienia, natomiast zmniejszenie jego
stężenia (hiponatremia) – do przewodnienia (obrzęku) komórek.
Hiponatremia (zmniejszenie stężenia sodu w płynie pozakomórkowym poniżej
135 mmol/l) oznacza względne zmniejszenie ilości sodu w stosunku do wody,
najczęściej w efekcie rozcieńczenia z niską molalnością osocza.
Hipernatremia (zwiększenie stężenia sodu w płynie pozakomórkowym
powyżej 145 mmol/l) oznacza hipertoniczną hiperosmolarność ze
zmniejszaniem się wodnej przestrzeni wewnątrzkomórkowej.
Samo stężenie sodu nie pozwala jednak na precyzyjne określenie statusu
wodnego (wolemii). Zarówno hipo-, jak i hipernatremia mogą bowiem
przebiegać z hipowolemią, normowolemią lub hiperwolemią. Objętość płynu
pozakomórkowego (wolemia) jest ściśle związana z pulą sodową, czyli globalną
(całkowitą) zawartością sodu w płynie pozakomórkowym.
Tabela 2.5. Rodzaje zaburzeń równowagi sodowej w odniesieniu do statusu wodnego
organizmu – opracowanie własne
RODZAJ ZABURZENIA PRZYCZYNY OBJAWY KLINICZNE

HIPONATREMIA Hipowolemiczna Proporcjonalnie większa utrata Objawy hiponatremii

elektrolitów (w tym sodu) niż wody. Możezależą od czasu jej
ona następować przez nerki (diuretyki trwania (ostra vs
tiazydowe i tiazydopodobne, diureza przewlekła) oraz stopnia
osmotyczna, nerkowy zespół utraty soli, nasilenia zaburzeń
hipoaldosteronizm) lub pozanerkowo, (stężenia sodu).
najczęściej przez przewód pokarmowy Łagodna hiponatremia
(biegunki, wymioty, niedrożność jelit), (130–135 mmol/l)
skórę (oparzenia) czy przez krwawienie przebiega zwykle
bezobjawowo,
Normowolemiczna Defekt wydalania pozbawionej
umiarkowanej (120–
elektrolitów wody przez nerki najczęściej
130 mmol/l) towarzyszą
spowodowany przez: zwiększenie
osłabienie, nudności,
reabsorpcji w cewce proksymalnej
wymioty. Objawami
(np. niedoczynność tarczycy);
hiponatremii ciężkiej
zmniejszenie jej wydalania przez cewkę
(110–120 mmol/l) są bóle
74
 dystalną i zbiorczą (np. zespół głowy, zaburzenia
nadmiernego wydzielania wazopresyny – orientacji,
SIADH, niedobór glikokortykosteroidów); a w najcięższych
zwiększenie reabsorpcji w cewce przypadkach (<
proksymalnej z równoczesnym 110 mmol/l) zaburzenia
zmniejszeniem wydalania wody oddychania, drgawki
w dystalnej części nefronu i śpiączka
(np. zastoinowa niewydolność serca,
marskość wątroby, zespół nerczycowy)

Hiperwolemiczna Nadmierna podaż hipotonicznych

płynów (np. wlewy bezelektrolitowe lub
hipotoniczne, pierwotna polidypsja),
spowodowana przyjmowaniem dużych
objętości płynów z niewielką zawartością
sodu, tzw. hiponatremia maratończyków

HIPERNATREMIA Hipowolemiczna Odwodnienie hipertoniczne Objawy hipernatremii

(pozakomórkowe i komórkowe) zależą od czasu jej
spowodowane większą utratą wody niż trwania, stopnia
elektrolitów (głównie sodu), skutkujące nasilenia zaburzeń oraz
istotnym zmniejszeniem ilości całkowitej statusu wodnego
wody w organizmie bez istotnego (wolemii).
zmniejszenia stężenia elektrolitów. Wczesne objawy
Najczęstsze przyczyny to: zmniejszona hipernatremii to: utrata
podaż wody; zwiększona utrata wody łaknienia, nudności
przez skórę (gorączka, poty) lub nerki i wymioty, w dalszej
(poliuria po ostrym uszkodzeniu nerek, kolejności zaburzenia
poobturacyjna, po diuretykach stanu świadomości,
pętlowych); zwiększona utrata przez nadmierne pobudzenie
przewód pokarmowy (wymioty, biegunki) lub senność aż do
śpiączki. Niekiedy może
Normowolemiczna Odwodnienie komórkowe (ze
występować wzmożenie
(tzn. bez cech zmniejszeniem przestrzeni
napięcia mięśni oraz
przewodnienia wewnątrzkomórkowej), powstające
odruchów
i hipotensji) w efekcie nieznacznego ubytku
Hipernatremii z hipo-
ogólnoustrojowej wody z zachowaną
i normowolemią
pulą sodową (bez ubytku sodu).
towarzyszą objawy
Najczęstszymi przyczynami są moczówka
związane
prosta i polekowa, defekt zagęszczania
z odwodnieniem
moczu (dieta ubogobiałkowa, przewlekłe
komórkowym,
cewkowo-śródmiąższowe zapalenie
w kolejności
nerek), utrata wody przez skórę i płuca
występowania są to:
Hiperwolemiczna Zwiększenie zarówno puli sodowej, jak wzmożone pragnienie,
i puli wodnej (przewodnienie), najczęściej nudności, znużenie,
w konsekwencji działań jatrogennych osłabienie mięśni,
(nadmierna podaż hipertonicznych rozdrażnienie, senność,
roztworów NaCl; wodorowęglanu drgawki, śpiączka.
sodowego lub mineralokortykosteroidów W hipernatremii
hiperwolemicznej
dominują natomiast
75
 objawy przewodnienia,
jak: przepełnienie żył
szyjnych, zastój płucny,
obrzęki i przesięki

Przestrzeń „trzecia” to woda transcelularna (około 2,4% masy ciała), na

którą składa się płyn zawarty w: drogach oddechowych, jamach opłucnej,
przewodzie pokarmowym, drogach żółciowych i trzustkowych, drogach
moczowych, przestrzeniach płynowych mózgu i rdzenia kręgowego oraz
w komorach oka.
Homeostaza ustrojowa (stałość środowiska wewnętrznego) jest uwarunkowana
sprawnym funkcjonowaniem mechanizmów ją regulujących i zapewniających:
izohydrię (stałe stężenie jonów H+), izojonię i izoosmię (prawidłowe stężenie
jonów w płynach ustrojowych warunkujące efektywne, fizjologiczne ciśnienie
osmotyczne – izotonię) oraz fizjologiczne wielkości przestrzeni wodnych.
W warunkach fizjologicznych dobowe straty wody i elektrolitów są
całkowicie kompensowane przez ich pobór. Woda pobierana przez człowieka
(około 2500 ml/dobę) składa się z wody preformowanej (woda zawarta
w pokarmach oraz spożywane płyny – 2200 ml/dobę) oraz wody oksydacyjnej
(około 300 ml/dobę) powstającej w procesie utleniania węglowodanów (ze 100 g
węglowodanów – 60 ml), tłuszczów (ze 100 g tłuszczów – 109 ml) i białek (ze
100 g białek – 44 ml). W warunkach katabolizmu (zwiększona przemiana
materii) źródłem wody endogennej, poza wodą oksydacyjną, jest także ta
zawarta w zanikającej tkance tłuszczowej i mięśniowej (rozpad 1 kg tkanek = 1
litr wody endogennej).
Utrata wody z ustroju odbywa się przez nerki (przeciętne wydalanie moczu
wynosi 600–1600 ml/dobę, zależnie od ilości przyjętych płynów) oraz przewód
pokarmowy (kał uformowany – około 100 ml/dobę). Szacuje się, że całkowita
objętość soków trawiennych wydzielana w ciągu doby do światła przewodu
pokarmowego wynosi około 8200 ml (ślina, sok żołądkowy, trzustkowy
i jelitowy, żółć). W warunkach prawidłowych prawie cała objętość soków
trawiennych zostaje zwrotnie wchłonięta do krwi. Przyczyną znacznej utraty
objętości soków trawiennych i zaburzeń wodno-elektrolitowych mogą być:
wymioty, biegunka oraz przetoki przewodu pokarmowego.
Niezauważalna utrata wody (perspiracja) następuje także przez skórę
(500 ml/dobę) i płuca (400 ml/dobę). Wielkość straty wody przez perspirację
zwiększa się w stanie gorączki (u dorosłego przy wzroście temperatury powyżej
76
37°C o 500 ml na każdy stopień).
Zaburzenia homeostazy dotyczące gospodarki wodnej mogą być wynikiem
nieprawidłowej dystrybucji wody ustroju (uwięźnięcie wody w „trzeciej
przestrzeni”) albo mogą mieć charakter odwodnienia lub przewodnienia. Z kolei
odwodnienie (niedobór wody) i przewodnienie (nadmiar wody) mogą mieć
charakter izo-, hipo- i hipertoniczny. Dlatego w analizie tych zaburzeń istotna
jest znajomość zarówno przestrzeni wodnych, jak i warunkującego molarność
składu jonowego płynu śród- i pozakomórkowego.
Tabela 2.6. Kliniczne postaci zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej (sodowej) –
opracowanie własne
POSTAĆ ZABURZENIA DEFINICJA PRZYCZYNY OBJAWY
KLINICZNE

ODWODNIENIE Izotoniczne Zmniejszenie Utrata krwi, płynów Objawy

objętości płynu izotonicznych przez nerki hipowolemii:
pozakomórkowego (wielomocz), przewód hipotonia, spadek
spowodowane pokarmowy (biegunka, wartości
deficytem wody wymioty, przetoki), skórę ośrodkowego
i sodu, przebiegające (pot), przesunięcie płynu do ciśnienia żylnego,
przy prawidłowej „trzeciej przestrzeni” tachykardia,
efektywnej spadek diurezy
molarności płynów (przednerkowa
ustrojowych. niewydolność
Stężenie sodu nerek),
i molarność surowicy zmniejszenie
– prawidłowe sprawności OUN,
suchość błon
śluzowych i skóry

Hipotoniczne Zmniejszenie Częściowo wyrównana Objawy

objętości płynu płynami bezelektrolitowymi hipowolemii,
pozakomórkowego utrata płynów izotonicznych w przypadku
spowodowane szybko
niedoborem wody narastającej
i sodu, przebiegające hipotonii płynu
ze zmniejszoną pozamórkowego –
efektywną wzrost objętości
molarnością płynów płynu
ustrojowych (osocza). śródkomórkowego
Stężenie sodu (z cechami
i molarność surowicy obrzęku mózgu)
– zmniejszone wskutek względnej
jego hipertonii

Hipertoniczne Zmniejszenie Utrata „wolnej” Objawy kliniczne

objętości płynu (bezelektrolitowej) wody podobne jak
pozakomórkowego przez płuca w odwodnieniu
77
 powodowane (hiperwentylacja), nerki izotonicznym,
niedoborem wody, (moczówka prosta, diureza stopień nasilenia
przebiegające ze osmotyczna, wielomocz zaburzeń zależny
zwiększoną efektywną wyrównawczy), przewód od wynikającego
molarnością płynów pokarmowy (wodniste z hipernatremii
ustrojowych (osocza). biegunki) i skórę (poty) stopnia
Stężenie sodu odwodnienia OUN
i molarność surowicy (może pojawić się
zwiększona hipertermia)

PRZEWODNIENIE Izotoniczne Zwiększenie objętości Stan nadmiaru sodu i wody W obrazie

płynu w przestrzeni klinicznym
pozakomórkowego, pozakomórkowej dominują obrzęki
spowodowane objawiający się obrzękami (umiejscowione
nadmiarem wody różnego pochodzenia: lub uogólnione) –
i sodu, przy niewydolność serca prawo- stopień nasilenia
prawidłowej lub lewokomorowa, zaburzeń zależny
efektywnej upośledzona czynność od etiologii
molarności płynów nerek, wątroby, wpływ obrzęków:
ustrojowych. czynników hormonalnych, pochodzenia
Stężenie sodu reakcja alergiczna i/lub sercowego,
i molarność surowicy polekowa, nieprawidłowe wątrobowego,
– prawidłowe funkcjonowanie układu nerkowego
żylnego i/lub chłonnego

Hipotoniczne Zwiększenie objętości Zmniejszone wydalanie Obraz kliniczny

płynu „wolnej” wody przez nerki zależy od stopnia
pozakomórkowego (uszkodzenie, przewlekła przewodnienia,
i śródkomórkowego niewydolność, zaburzenia hiponatremii
spowodowane czynnościowe), zwiększone i stopnia
nadmiarem wody, wydzielanie wazopresyny narastania
przebiegające ze (zespół SIADH), nadmierne zaburzeń.
zmniejszoną spożycie płynów ubogo Narastająca
efektywną elektrolitowych szybko, znaczna
molarnością płynów hiponatremia
ustrojowych (osocza) może prowadzić
i płynu do obrzęku mózgu
śródkomórkowego. i powstania
Stężenie sodu obrzęków
i molarność surowicy uogólnionych
– zmniejszone

Hipertoniczne Zwiększenie objętości Nadmierna podaż płynów Objawy ze strony

płynu wysokoelektrolitowych OUN, obrzęki
pozakomórkowego (słona woda), zbyt i objawy zastoju
i zmniejszenie zagęszczonych pokarmów w płucach
objętości płynu niemowlętom, hiper- lub
śródkomórkowego izotonicznego roztworu
spowodowane sodu chorym dializowanym
nadmiarem wody,
przebiegające ze
78
 zwiększoną efektywną
molarnością płynów
ustrojowych (osocza).
Stężenie sodu
i molarność surowicy
– zwiększone

2.6.1. OCENA BILANSU WODNO-ELEKTROLITOWEGO

Definicja: ocena bilansu wodno-elektrolitowego to zabieg polegający na
monitorowaniu stanu gospodarki wodno-elektrolitowej poprzez pomiar i ocenę
bilansu płynowego i ocenę składu elektrolitowego ustroju w określonym czasie.
Cel: monitorowanie homeostazy wodno-elektrolitowej, wczesne wykrycie
zaburzeń i minimalizacja ryzyka wystąpienia powikłań związanych z ich
wystąpieniem.
Wskazania – wszyscy chorzy hospitalizowani w stanie ciężkim, a zwłaszcza:
• w okresie okołooperacyjnym,
• z zaburzeniami świadomości,
• z uszkodzeniem OUN (głównie podwzgórza),
• z niewydolnością krążeniową i/lub oddechową (ostrą i przewlekłą),
• z zaburzeniami metabolicznymi w przebiegu: chorób nerek; układu
pokarmowego (biegunka, wymioty, przetoki żółciowe, trzustkowe, jelitowe,
niedrożność), zaburzeń endokrynologicznych,
• w stanie zatrucia,
• gorączkujący,
• w stanie hipoproteinemii,
• przyjmujący leki zaburzające gospodarkę wodno-elektrolitową.
Przeciwwskazania:
• brak przeciwwskazań do oceny bilansu wodno-elektrolitowego,
• przeciwwskazania mogą dotyczyć określonej procedury (cewnikowanie
pęcherza moczowego), mieszczącej się w zakresie oceny bilansu wodno-
elektrolitowego.
Przygotowanie pacjenta:
• poinformowanie pacjenta o konieczności pomiaru objętości płynów
przyjmowanych i wydalanego moczu (jeśli jest przytomny, spożywa płyny
drogą doustną, oddaje samodzielnie mocz w toalecie),
• w razie konieczności założenia cewnika do pęcherza moczowego –
przygotowanie zgodnie z procedurą cewnikowania pęcherza moczowego,
79
• w razie konieczności pobrania krwi żylnej do badań biochemicznych –
przygotowanie zgodnie z procedurą pobrania krwi żylnej do badań,
• w razie konieczności pobrania krwi do badania gazometrycznego –
przygotowanie zgodnie z procedurą pobrania krwi tętniczej lub
włośniczkowej (zależnie od przyjętego w danej jednostce organizacyjnej
sposobu oznaczania równowagi kwasowo-zasadowej).
Przygotowanie sprzętu:
• protokół bilansu płynowego (karta bilansu płynów),
• miareczkowany słój z pokrywą (podpisany imieniem i nazwiskiem chorego) –
w przypadku pacjentów, którzy oddają samodzielnie mocz w toalecie,
• zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,
• zestaw do pobrania krwi żylnej,
• zestaw do pobrania krwi tętniczej lub włośniczkowej,
• pojemnik do badania moczu.
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Bieżąca obserwacja chorego pod kątem Systematyczna ocena kliniczna chorego pozwala na
występowania klinicznych objawów wczesne wykrycie zaburzeń (lub ich narastania) i wczesne
odwodnienia lub przewodnienia organizmu podjęcie adekwatnych działań diagnostycznych oraz
bądź zaburzeń elektrolitowych. terapeutycznych.

Monitorowanie i dokumentacja wyników Monitorowanie parametrów życiowych, systematyczne

pomiarów: dokonywanie pomiarów masy ciała i obrzęków pozwala na
• temperatury ciała, określenie stanu klinicznego chorego i dynamiki
• tętna, występujących u niego zmian, określenie stopnia
• ciśnienia tętniczego krwi, i przebiegu zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej oraz
• ośrodkowego ciśnienia żylnego (u chorych identyfikację stanów mogących mieć na nią wpływ
z założonym centralnym dostępem (gorączka, hiperwentylacja).
naczyniowym).
Systematyczne (codzienne) przeprowadzenie
i dokumentacja wyników pomiarów:
• masy ciała (jeśli to możliwe);
• obrzęków (jeśli występują).

Poinformowanie chorego o konieczności W przypadku chorych przytomnych, współudział

pomiaru objętości płynów przyjmowanych
i wydalanego moczu (o ile jest przytomny,
spożywa płyny drogą doustną, oddaje mocz
samodzielnie w toalecie).
W przypadku konieczności założenia
cewnika do pęcherza moczowego, pobrania
krwi na badania biochemiczne,
gazometryczne poinformowanie chorego
w przeprowadzeniu bilansu płynowego jest warunkiem
niezbędnym do uzyskania precyzyjnej informacji o objętości
płynów przyjmowanych i wydalanego moczu.
W przypadku konieczności wykonania zabiegów
inwazyjnych poinformowanie chorego o celu i sposobie
przeprowadzenia zabiegu pozwala zniwelować jego
negatywne emocje, ułatwia uzyskanie zgody pacjenta na
wykonanie niezbędnych procedur oraz pozyskanie pacjenta
80
o celu i sposobie przeprowadzenia zabiegu, do współpracy.
uzyskanie zgody pacjenta na jego wykonanie
(pacjent przytomny).

Przygotowanie protokołu bilansu płynów. Wystandaryzowany sposób dokumentowania bilansu

płynowego gwarantuje jego czytelność i precyzję,
a w konsekwencji – uzyskanie pełnych i adekwatnych do
stanu zdrowia pacjenta informacji.

Określenie objętości płynów Nieuwzględnienie wszystkich objętości płynów

dostarczonych:
• objętości płynów podanych pacjentowi
drogą doustną/dojelitową (płyny, płyny
podane w pokarmach stałych),
• objętości płynów podanych pacjentowi
w żywieniu pozajelitowym, przetoczonych
(w celu rozpuszczenia leków,
w płynoterapii),
• objętości wody oksydacyjnej powstałej
w wyniku przemian dostarczonych
substancji odżywczych
• objętości wody endogennej (u chorych
całkowicie głodzonych).
dostarczonych i wydalonych przez chorego w określonym
przedziale czasowym może doprowadzić do postawienia
błędnej diagnozy i podjęcia nieadekwatnych działań
terapeutycznych.
Elementem istotnym jest uwzględnienie stanów
zwiększających zapotrzebowanie organizmu na wodę
(gorączka, hiperwentylacja), powodujących jej utratę
(wymioty, biegunka, przetoki pokarmowe)
i doprowadzających do jej zwiększonego, endogennego
wytwarzania (głodówka).
W bilansie płynowym należy także uwzględnić zaburzenia
dystrybucji wody ustroju (uwięźniecie wody w „trzeciej
przestrzeni”).

Określenie objętości płynów utraconych:

1. Pomiar objętości oddawanego przez
chorego moczu:
• chory oddający mocz samodzielnie
(niewymagający cewnikowania pęcherza
moczowego):
– przygotowanie miareczkowanego słoja
z pokrywką do pobrania moczu,
podpisanego imieniem i nazwiskiem,
– umieszczenie pojemnika w chłodnym
i zaciemnionym miejscu (w toalecie),
– przelanie każdej porcji oddawanego
przez chorego moczu do słoja i pomiar
oraz dokumentowanie jego objętości,
– w przypadku pacjentów oddających
mocz do pieluchomajtek (niemowlęta,
małe dzieci, w sytuacji braku możliwości
cewnikowania pęcherza moczowego) –
ważenie pieluchomajtek po
każdorazowym oddaniu moczu przez
pacjenta.
• Chory wymagający cewnikowania
pęcherza moczowego:
– wykonanie cewnikowania pęcherza
moczowego zgodnie z procedurą
cewnikowania pęcherza moczowego;
– podłączenie cewnika Foleya do worka
81
 na mocz z podziałką (do dobowej lub
godzinowej zbiorki moczu),
– bieżący odczyt i dokumentowanie
w protokole bilansu płynów objętości
oddawanego przez chorego moczu.
2. Określenie objętości płynów utraconych
przez przewód pokarmowy (wymioty, stolec
uformowany, biegunka, treść żołądkowa
odbarczona przez zgłębnik, treść
pochodząca z przetok).
3. Określenie objętości płynów utraconych
w wyniku prowadzonego drenażu (brzuszny,
jamy opłucnej, układu komorowego mózgu).
4. Określenie objętości płynów
zaabsorbowanych przez opatrunki (krew,
treść surowicza).
5. Określenie objętości płynów utraconych
na drodze perspiracji (skóra, płuca).
6. Uwzględnienie stanów zwiększających
straty wody (gorączka, zwiększone pocenie,
hiperwentylacja).

Bieżące dokumentowanie w protokole Bieżące dokumentowanie zapobiega pominięciu

bilansu płynów objętości płynów odnotowania poszczególnych objętości dostarczonych
dostarczonych i utraconych. i utraconych przez pacjenta płynów.

Okresowe (zgodne z ustaloną częstością Okresowe podsumowanie prowadzonego bilansu

przeprowadzania bilansu płynowego)
podsumowanie płynów: objętości płynów
dostarczonych i utraconych.
płynowego ma na celu określenie różnicy pomiędzy
objętością płynów podanych, a utraconych przez organizm
pacjenta w określonym przedziale czasowym.
Częstość przeprowadzania podsumowania bilansu
płynowego jest uzależniona od klinicznego stanu pacjenta.
Stosowanymi przedziałami czasowymi dla bilansu
płynowego są: bilans godzinowy, ośmiogodzinny,
dwunastogodzinny lub dobowy.

Analiza wyników przeprowadzonego bilansu Analiza otrzymanych wyników przeprowadzonego bilansu

płynowego. płynowego jest warunkiem niezbędnym do postawienia
diagnozy i podjęcia adekwatnych działań terapeutycznych
oraz monitorowanie zmieniającego się w czasie stanu
nawodnienia pacjenta.
Dodatni bilans płynowy rozpoznaje się, gdy objętość
płynów dostarczonych jest większa niż objętość płynów
utraconych przez organizm pacjenta w określonym czasie.
Ujemny bilans płynowy rozpoznaje się, gdy objętość
płynów dostarczonych jest mniejsza niż objętość płynów
utraconych przez organizm pacjenta w określonym czasie.

Na zlecenie lekarza pobranie materiału do Wyniki dodatkowych badań laboratoryjnych pozwalają na

badań diagnostycznych: stężenie szczegółowe określenie rodzaju zaburzeń gospodarki
elektrolitów i albumin w surowicy krwi, wodno-elektrolitowej.
morfologia krwi, molarność surowicy krwi 82
i moczu, ciężar właściwy moczu, parametry
równowagi kwasowo-zasadowej.
Analiza otrzymanych wyników badań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I SPOSÓB ICH ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Brak precyzyjnej informacji Zwiększenie stopnia Zwiększenie stopnia świadomości i współpracy

o całkowitej objętości
przyjętych i utraconych przez
chorego płynów (głównie
w przypadku chorych
przyjmujących płyny
i pokarmy samodzielnie,
drogą doustną oraz
niewymagających
cewnikowania pęcherza
moczowego).
współpracy ze strony pacjenta w zakresie monitorowania bilansu
pacjenta przez płynowego (kontroli objętości przyjętych
dostarczenie mu płynów i wydalonego moczu) oraz zwiększenie
informacji o celu kontroli pozostałych członków zespołu
monitorowania bilansu terapeutycznego, rodziny i bliskich pozwoli na
płynowego oraz uzyskanie bardziej precyzyjnych informacji,
konieczności bieżącego a tym samym na bardziej miarodajną ocenę
odnotowywania objętości bilansu wodno-elektrolitowego.
przyjętych płynów
i wydalonego moczu.
Zwiększenie kontroli ze
strony pielęgniarki,
dietetyczki.
Pozyskanie do współpracy
rodziny/bliskich pacjenta.

Wystąpienie powikłań Przeprowadzenie zabiegu Przestrzeganie obowiązujących zasad

związanych z cewnikowaniem cewnikowania pęcherza dotyczących cewnikowania pęcherza
pęcherza moczowego. moczowego zgodnie moczowego jest podstawowym warunkiem
z obowiązującą zapobiegania wystąpieniu powikłań.
procedurą.

Brak możliwości założenia W razie konieczności W sytuacji konieczności precyzyjnej oceny

cewnika do pęcherza konsultacja urologiczna, diurezy z równoczesnym brakiem możliwości
moczowego. wykonanie nakłucia założenia cewnika do pęcherza moczowego,
nadłonowego. jego alternatywą może być zabieg inwazyjny –
wykonanie nakłucia nadłonowego.

2.7. MONITOROWANIE TEMPERATURY CIAŁA

Ewa Kawalec-Kajstura

Temperatura ciała jest wartością fizyczną odczytywaną na skali termometru

(w skali Celsjusza lub Fahrenheita), oznaczającą stopień jego ogrzania.
Prawidłowa temperatura ciała różni się u poszczególnych osób zdrowych
i zależy od:
• wieku – u osób starszych jest niższa o 0,5°C niż u młodych osób dorosłych,
• miejsca dokonywania pomiaru – temperatura głęboka (centralna) jest wyższa
83
 niż temperatura mierzona pod pachą (powierzchniowa) o 1,0°C (1,8°F)
i o 0,5°C (0,9°F) niż temperatura mierzona w ustach,
• pory dnia – jest najniższa w godzinach rannych (4:00–8:00), najwyższa
w godzinach wieczornych (16:00–18:00); zakres wahań dobowych sięga
1,3°C (2,4°F).
Za normę temperatury ciała przyjmuje się wartości mieszczące się
w przedziale od 35,8 do 37,0°C (od 96,4 do 98,6°F) – pomiar wykonywany pod
pachą.
Hipotermia to stan obniżonej w stosunku do normy temperatury ciała (poniżej
35,0°C i 95,0°F), będący wynikiem działania czynników środowiska (hipotermia
przypadkowa), pierwotnie metabolicznych chorób (hipotermia wtórna) lub
działań leczniczych (hipotermia indukowana, kontrolowana). Ze względu na
wartość temperatury ciała wyróżniamy hipotermię łagodną (32,0–35,0°C; 89,6–
95,0°F), umiarkowaną (28,0–31,8°C; 82,4–89,2°F) i ciężką (poniżej 28,0°C
i 82,4°F).
Hipertermia jest to stan przegrzania ustroju, będący wynikiem zaburzenia
równowagi między wytwarzaniem a oddawaniem ciepła, w którym wartość
temperatury ciała wykracza poza zakres wartości prawidłowych (powyżej
38,0°C i 100,4°F). Stan też jest związany z zaburzonym funkcjonowaniem
ośrodka termoregulacji.
Gorączka jest to stan, w którym wartość temperatury ciała wykracza poza
zwykle spotykany u danego pacjenta zakres dobowej zmienności temperatury
ciała (powyżej 38,3°C i 101,0°F lub 38,0°C i 100,4°F u chorych z zaburzeniami
odporności), mimo braku zaburzeń funkcjonowania mechanizmów
termoregulacji, i jest wyrazem uruchomienia mechanizmów obronnych
organizmu na działanie czynników szkodliwych (np. zakażenie, leki).
Pomiar temperatury ciała jest to pomiar wielkości fizycznej odczytywanej na
skali termometru wyrażającej stopień ogrzania organizmu. Pomiaru temperatury
ciała można dokonać różnymi metodami, w różnych miejscach i za pomocą
różnych przyrządów. U pacjentów oddziału intensywnej terapii oraz w okresie
okołooperacyjnym zaleca się monitorowanie temperatury ciała przez
dokonywanie jej pomiaru w sposób ciągły urządzeniem elektronicznym
umożliwiającym określenie temperatury ciała w tkankach głębiej położonych
(pomiar temperatury głębokiej).
Ze względu na ograniczenia podręcznika w części szczegółowej skupiono się
84
na opisie metod pomiaru ciągłego o szerszym zastosowaniu w praktyce.
Cel: ocena aktualnej temperatury ciała oraz zakresu jej wahań w określonym
czasie obserwacji u danego chorego.
Wskazania:
• każdy chory hospitalizowany w stanie ciężkim i/lub w okresie
okołooperacyjnym, szczególnie w stanie hipertermii, gorączkujący, oraz
w stanie hipotermii.
Tabela 2.7. Możliwe miejsca pomiaru temperatury ciała i stopień ich użyteczności
RODZAJ MIEJSCE UWAGI
MIERZONEJ POMIARU
TEMPERATURY

Temperatura Pachwina U pacjentów oddziału intensywnej terapii i w okresie okołooperacyjnym nie

powierzchniowa Dół zaleca się pomiaru temperatury powierzchniowej ciała ze względu na jej
pachowy małą wiarygodność u chorych w stanie ciężkim. Gradient termiczny (różnica
Okolica między temperaturą centralną a powierzchniową) może sięgać nawet 5°C
skroniowa (41°F). Temperatura w jamie ustnej mierzona u pacjentów zaintubowanych
Jama ustna (przy założeniu, że czujnik elektroniczny umieszczony zostanie w prawej lub
lewej kieszonce podjęzykowej) może być bliska głębokiej temperaturze
ciała

Temperatura Przełyk Preferowane miejsce pomiaru temperatury głębokiej u chorych

głęboka zaintubowanych. Pomiar szybki, precyzyjny, wiarygodny i stosunkowo
(centralna) łatwo dostępny (wprowadzenie sondy pomiarowej na głębokość 1/3 dolnej
długości przełyku może być wykonywane jedynie przez lekarza)

Tętnica Pomiar szybki i bardzo precyzyjny, ze względu na skomplikowaną

płucna procedurę wymagającą założenia cewnika do tętnicy płucnej – metoda
stosowana u chorych, u których wykonywany jest pomiar rzutu serca

Błona Metoda o wysokiej wiarygodności, szybka i stosunkowo łatwa do

bębenkowa wykonania. Wyniki pomiaru odpowiadają temperaturze w tętnicy płucnej
i mózgu (w przypadku pomiaru z użyciem czujnika podczerwieni różnica
wynosi kilka dziesiątych stopnia Celsjusza w stosunku do temperatury krwi
w tętnicy płucnej i w mózgu). Wartość diagnostyczna pomiaru może zostać
zaniżona z powodu dużej ilości woskowiny zalegającej w przewodzie
słuchowym

Pęcherz Pomiar precyzyjny – stopień wiarygodności zależy od wielkości diurezy.

moczowy Łatwy sposób zakładania sondy zintegrowanej z cewnikiem Foleya, małe
ryzyko przemieszczenia cewnika

Odbytnica Wynik pomiaru wiarygodny (temperatura o kilka dziesiątych stopnia

Celsjusza wyższa od temperatury wewnętrznej ciała). Pomiar stosunkowo
łatwy, niezalecany u chorych w głębokiej hipotermii, chorych z neutropenią.
Sposób zakładania sondy może spowodować dyskomfort u chorego.
Precyzja pomiaru uzależniona od obecności mas kałowych w odbytnicy
(końcówka cewnika na głębności 10 cm) oraz procesu termogenezy
85
 przewodu pokarmowego

Jama Metoda o wysokiej wiarygodności tylko w przypadku osób zaintubowanych.

nosowo- Pomiar stosunkowo łatwy. Metoda stwarza ryzyko wystąpienia krwawienia
gardłowa z nosa

Najdokładniejszy odczyt temperatury ciała otrzymuje się, dokonując jej pomiaru z użyciem cewnika
zaopatrzonego w termistor, umieszczonego w tętnicy płucnej, przełyku lub pęcherzu moczowym.
Opracowanie własne na podstawie: Kosiński S.: Skutki oddziaływania czynników
środowiskowych. W: Postępowanie w obrażeniach ciała w praktyce SOR (red. P. Guła,
W. Machała). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.

Przeciwwskazania:
• brak przeciwwskazań do pomiaru temperatury ciała,
• przeciwwskazania dotyczące określonej metody pomiaru mogą wynikać
z sytuacji klinicznej chorego, indywidualnie dobranych celów
terapeutycznych i stosowanego leczenia, preferencji chorego oraz
doświadczenia zespołu.
Przygotowanie pacjenta:
• poinformowanie pacjenta o celu i sposobie przeprowadzenia badania (jeśli jest
przytomny),
• uzyskanie świadomej zgody pacjenta (jeśli jest przytomny),
• ułożenie pacjenta w dogodnej pozycji – zależnie od metody pomiaru,
• przygotowanie skóry pacjenta (umycie, usunięcie zbędnego owłosienia,
odtłuszczenie) – pomiar na skórze,
• toaleta okolicy odbytu i krocza – pomiar w odbycie, w pęcherzu moczowym,
• toaleta jamy ustnej – pomiar w przełyku.
Przygotowanie sprzętu:
• rękawice sterylne i diagnostyczne,
• środek odkażający,
• zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego,
• żel poślizgowy,
• plaster,
• benzyna apteczna,
• strzyżarka chirurgiczna,
• pojemnik na odpady,
• moduł pomiarowy,
• czujnik temperatury lub sonda do ciągłego pomiaru temperatury
jednorazowego lub wielokrotnego użytku (pomiar temperatury na skórze,
w przełyku, w odbycie), cewnik Foleya wyposażony w czujnik temperatury
86
 (ciągły pomiar temperatury w drogach moczowych).
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Poinformowanie chorego o celu i sposobie przeprowadzenia Pozwala zniwelować negatywne emocje,

badania, konieczności zachowania spokoju i unikania ułatwia uzyskanie zgody pacjenta na
gwałtownych ruchów (jeśli jest przytomny). wykonanie procedur i pozyskanie pacjenta
do współpracy.

Przygotowanie niezbędnego sprzętu do przeprowadzenia Właściwy dobór i przygotowanie sprzętu

pomiaru, zamontowanie i uruchomienie dodatkowego jest warunkiem sprawnego wykonania
modułu kardiomonitora, umożliwiającego pomiar zabiegu oraz czynnikiem zwiększającym
temperatury. komfort pacjenta.

Ułożenie chorego w dogodnej pozycji: Ułatwia dostęp do miejsca pomiaru,

• na plecach – pomiar na skórze, w pęcherzu moczowym, zapewnia komfort pacjenta
• wysokiej lub półwysokiej – pomiar w przełyku.

Umycie i odkażenie rąk, założenie jednorazowych rękawic Przestrzeganie zasad higieny i aseptyki
(sterylnych lub diagnostycznych – zależnie od metody stanowi podstawowy element profilaktyki
pomiaru). zakażeń.

Zależnie od metody, przygotowanie okolicy ciała pacjenta,
w której dokonany zostanie pomiar do założenia:
• czujnika temperatury (skóra): umycie, ostrzyżenie
zbędnego owłosienia, odtłuszczenie,
• sondy pomiarowej (przełyk): ewentualne usunięcie protezy
zębowej, toaleta jamy ustnej,
• sondy pomiarowej (odbyt): toaleta okolicy odbytu,
• wyposażonego w czujnik temperatury cewnika Foleya
(drogi moczowe): toaleta krocza, odkażenie okolicy ujścia
cewki moczowej zgodnie z obowiązującą procedurą
przygotowania do cewnikowania pęcherza moczowego,
dodatkowo u mężczyzn: aplikacja do cewki moczowej
środka znieczulająco-poślizgowego (wykonuje lekarz).
Właściwe przygotowanie okolicy ciała
pacjenta, w której dokonany zostanie
pomiar:
• ułatwia umocowanie urządzenia
pomiarowego, zwiększa dokładność
pomiaru (skóra),
• zmniejsza ryzyko zakażenia i uszkodzenia
ciała pacjenta (przełyk, odbyt, drogi
moczowe).

Założenie i umocowanie urządzenia pomiarowego: Właściwe umiejscowienie i umocowanie

• czujnika temperatury (skóra): przyklejenie elektrody urządzenia pomiarowego zapewnia
i podłączenie czujnika lub umocowanie czujnika plastrem, stabilność pomiarów oraz wiarygodność
• sondy pomiarowej (przełyk): założenie na głębokość 1/3 uzyskiwanych wyników pomiaru.
dolnej długości przełyku przez usta lub nos, uszczelnienie
mankietu, umocowanie sondy – wykonuje lekarz,
• sondy pomiarowej (odbyt): u chorych zaintubowanych,
wsunięcie sondy pomiarowej na głębokość około 10 cm,
w przypadku konieczności przedłużenia pomiaru –
umocowanie plastrem do skóry,
• wyposażonego w czujnik temperatury cewnika Foleya
(drogi moczowe): założenie cewnika do pęcherza
moczowego zgodnie z obowiązującą procedurą
cewnikowania pęcherza (u mężczyzn wykonuje lekarz),

87
 wypełnienie mankietu uszczelniającego, połączenie
z workiem na mocz.
Połączenie urządzenia z modułem pomiarowym
temperatury.

Odczyt, udokumentowanie i analiza otrzymanych wyników Dokumentowanie i analiza otrzymanych

pomiaru w dokumentacji medycznej pacjenta.
wyników badań jest warunkiem
niezbędnym do postawienia diagnozy
i podjęcia adekwatnych działań
terapeutycznych oraz monitorowanie
zmieniającego się w miarę upływu czasu
stanu pacjenta.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I SPOSÓB ICH ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE TRUDNOŚCI DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Uzyskanie błędnych wyników Dobór metody pomiaru Nieuwzględnienie stanu klinicznego chorego
pomiaru wynikających z: z uwzględnieniem stanu w przypadku pomiaru temperatury:
• niedostosowania metody klinicznego pacjenta. • powierzchniowej na skórze – wyniki pomiaru
pomiaru do stanu Eliminacja/minimalizacja mogą być zaniżone u chorych spoconych
klinicznego chorego, czynników potencjalnie i z centralizacją krążenia,
• niewłaściwego zakłócających wynik • głębokiej w pęcherzu moczowym – wyniki
przygotowania okolicy pomiaru: powtórzenie mogą być niedokładne u chorych z oligurią,
pomiaru i obecności pomiaru. • głębokiej na błonie bębenkowej – wyniki
czynników zakłócających, pomiaru mogą być zaniżone w sytuacji
• nieprzestrzegania nagłego zatrzymania krążenia.
procedury wykonywania Niewłaściwe przygotowanie okolicy pomiaru
pomiaru, lub nieuwzględnienie czynników zakłócających
nieumiejętnej/niezgodnej w przypadku pomiaru temperatury:
z zaleceniami producenta • powierzchniowej na skórze – nieusunięcie
obsługi urządzenia owłosienia i brak kontaktu czujnika ze skórą
pomiarowego. skutkuje zaniżeniem wyniku pomiaru,
• głębokiej w odbycie – obecność mas
kałowych skutkuje zaniżeniem, a wzmożona
termogeneza przewodu pokarmowego –
zawyżeniem wyniku pomiaru,
• głębokiej na błonie bębenkowej –
nieszczelność sondy skutkuje zafałszowaniem
wyniku pomiaru, a niska temperatura
otoczenia i/lub obecność wody lub
woskowiny w przewodzie słuchowym –
zaniżeniem wyniku pomiaru.
Niezależnie od metody pomiaru temperatury
ciała dokonanie pomiaru musi być
poprzedzone zapoznaniem się z zaleceniami
producenta urządzenia pomiarowego oraz
procedury wykonania pomiaru.

Trudność w interpretacji Większość urządzeń W przypadku braku możliwości przełączenia

uzyskanego wyniku pomiaru pomiarowych ma prezentacji wyniku pomiaru w skali Celsjusza
88
z powodu jego prezentacji na możliwość prezentacji możliwość przeliczenia wg wzoru:
aparaturze pomiarowej wyników w obu skalach t(°C) = (t(°F) – 32) × 5/9
w skali Fahrenheita. pomiarowych (Celsjusza
i Fahrenheita).

Przeniesienie/wprowadzenie Postępowanie zgodne Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki jest

zakażenia. z zasadami aseptyki podstawowym warunkiem zapobiegania
i antyseptyki. wystąpieniu powikłań.
Stosowanie materiałów
jednorazowego użytku,
sterylnych.

Uszkodzenie ciała pacjenta. Ułożenie pacjenta we Niedelikatne lub nieumiejętne

właściwej, ułatwiającej przeprowadzenie pomiaru, zwłaszcza w razie
dostęp do miejsca konieczności wykonania procedury inwazyjnej,
pomiaru, pozycji. jest związane z ryzykiem uszkodzenia ciała
Przestrzeganie procedury pacjenta.
wykonywania pomiaru.
Sprawne i delikatne
wykonanie czynności
instrumentalnych.
Wykonanie procedury
przez osobę
doświadczoną.

Dyskomfort pacjenta. Zapewnienie warunków Szczególnie w przypadku chorych przytomnych

intymności. Ułożenie istotny jest wybór metody pomiaru
pacjenta we właściwej, temperatury ciała zapewniającej minimalizację
ułatwiającej dostęp do negatywnych odczuć.
miejsca pomiaru, pozycji. Ze względu na fakt, że większość chorych
Dobór metody pomiaru w stanie ciężkim i/lub operowanych wymaga
uwzględniających komfort cewnikowania pęcherza moczowego i łatwość
i preferencje pacjenta. procedury pomiaru ta metoda jest preferowana
Zastosowanie środków w warunkach intensywnej terapii.
zmniejszających
negatywne odczucia
(np. żel znieczulająco-
poślizgowy do założenia
sondy do odbytu).

89
 PIŚMIENNICTWO

1. Boon N.A., Colledge N.R., Walker B.: Choroby wewnętrzne Davidsona. Tom I. Elsevier Urban &
Partner, Wrocław 2009.
2. Bridges E., Thomas K.: Noninvasive measurement of body temperature in critically ill patients.
ccn.aacnjournals.org/content/29/3/94.full (data dostępu: 22.07.2017).
3. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN essentials of critical care nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, 2006.
4. Ciechanowski K.: Hipo- i hipernatremia – przyczyny i zasady terapii. Forum Nefrol. 2011; 4(4): 362–
366.
5. Czaja E.: Termoregulacja. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
6. Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną. MediPage, Warszawa 2013.
7. Hennessey I.A.M, Japp A.G.: Gazometria krwi tętniczej. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
8. Jankowski M.: Badania diagnostyczne. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna
Praktyczna, Kraków 2014.
9. Kokot F., Franek E., Więcek A.: Stany zagrożenia życia spowodowane zaburzeniami gospodarki wodno-
elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. W: Ostre stany zagrożenia życia w chorobach wewnętrznych (red.
K. Sosada). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
10. Kokot F., Franek E.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo-zasadowej. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2013.
11. Kokot F., Franek E.: Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej i równowagi kwasowo-zasadowej.
W: Interna Szczeklika 2015 (red. P. Gajewski). Medycyna Praktyczna, Kraków 2015.
12. Kosiński S.: Skutki oddziaływania czynników środowiskowych. W: Postępowanie w obrażeniach ciała
w praktyce SOR (red. P. Guła, W. Machała). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
13. Kózka M.: Toaleta drzewa oskrzelowego. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
14. Ładny J.R., Wojewódzka-Żeleźniakowicz M., Czaban S.L.: Procedura analizy i oceny bilansu płynów
u chorych w stanach zagrożenia życia. W: Standardy i procedury pielęgnowania chorych w stanach
zagrożenia życia (red. E. Krajewska-Kułak, H. Rolka, B. Jankowiak). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.
15. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
16. Majda A.: Pomiar temperatury ciała. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
17. Marino P.L.: Intensywna terapia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
18. Nierman D.M.: Core temperature measurement in the intensive care unit. Crit. Care Med. 1991; 19:
818–823.
19. Płaszewska-Żywko L.: Monitorowanie hemodynamiczne. W: Anestezjologia i intensywna opieka.
Klinika i pielęgniarstwo (red. L. Wołowicka, D. Dyk). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
20. Płaszewska-Żywko L.: Pobieranie krwi tętniczej. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
21. Płaszewska-Żywko L.: Pomiar ośrodkowego ciśnienia żylnego. W: Procedury pielęgniarskie
w chirurgii. Podręcznik dla studiów medycznych (red. E. Walewska, L. Ścisło). Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2012.
90
22. Reczek A.: Bilans płynów. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko).
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
23. Reczek A.: Gospodarka wodna. W: Diagnozy i interwencje pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2008.
24. Reczek A.: Pobieranie krwi włośniczkowej na gazometrię. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka,
L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
25. Trafidło T., Gaszyński T., Gaszyński W.: Monitorowanie pojemności minutowej serca metodami mniej
inwazyjnymi. Anestezjologia i Ratownictwo 2010; 4: 99–110.
26. Wakil A., Atkin S.L.: Serum sodium disorders: safe management. Clin. Med. 2010; 1(10): 79–82.
27. Wojnar-Gruszka K.: Szczególne elementy opieki pielęgniarskiej podczas wentylacji mechanicznej
w oddziale intensywnej terapii. W: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka (red. D. Maciejewski,
K. Wojnar-Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
28. Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej. http://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.19.2 (dostęp:
26.07.2017).
29. Zasady oznaczania gazometrii i równowagi kwasowo-zasadowej oraz interpretacja wyników.
http://www.mp.pl/pediatria/praktyka-kliniczna/badania-laboratoryjne/136964,zasady-oznaczania-
gazometrii-i-rownowagi-kwasowo-zasadowej (dostęp: 26.07.2017).

91
3. PROCEDURY MEDYCZNE WYKONYWANE NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII

3.1. ZABEZPIECZENIE DROŻNOŚCI DRÓG ODDECHOWYCH

Stanisław Wojtan

Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest jednym z podstawowych działań

i procedur stosowanych w obszarze anestezjologii i intensywnej terapii.
Zapewnienie prawidłowej drożności dróg oddechowych jest dla pacjenta
życiowo ważnym działaniem zarówno w przypadku zachowania własnego
oddechu, jak i w przypadku konieczności stosowania wentylacji mechanicznej.
Działania związane z zapewnieniem drożności dróg oddechowych mogą
odbywać się ratunkowo, z powodu nagłych zaburzeń oddechowych u pacjenta,
oraz w sposób planowy, najczęściej w czasie indukcji znieczulenia.
Obowiązujące standardy postępowania i wymagania wynikające z przepisów
prawa nakładają konieczność wyposażenia oddziałów i stanowisk intensywnej
terapii oraz stanowisk znieczulenia w sprzęt niezbędny do zapewnienia
drożności dróg oddechowych. Zgodnie z obowiązującym rozporządzeniem
ministra zdrowia w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii każde stanowisko znieczulenia
i intensywnej terapii powinno być wyposażone w zestaw do intubacji.
W przypadku stanowiska znieczulenia w skład takiego zestawu wchodzą nawet
dwa komplety laryngoskopów. Oprócz tego na oddziale anestezjologii
i intensywnej terapii wymagany jest zestaw do zabezpieczenia dróg
oddechowych w przypadku stwierdzenia tzw. trudnych dróg oddechowych.
Niezwykle istotnym działaniem przed przystąpieniem do udrażniania dróg
oddechowych, jeżeli nie są to działania ratunkowe, jest ocena dróg oddechowych
pacjenta i określenie potencjalnych trudności z utrzymaniem ich drożności,
intubacją i wentylacją. Ocena taka obejmuje: wywiad na temat ewentualnie
wcześniej występujących trudności z utrzymaniem drożności i intubacją,
badanie fizykalne oraz ocena możliwych trudności z intubacją według wybranej
skali (np. Mallampatiego, Wilsona).
92
 W badaniu fizykalnym należy uwzględnić czynniki mogące utrudniać
utrzymanie drożności dróg oddechowych, takie jak:
• ograniczone otwarcie jamy ustnej (zmniejszony zakresu ruchu w stawie
skroniowo-żuchwowym),
• unieruchomienie w zakresie kręgosłupa szyjnego z ograniczeniem możliwości
odgięcia głowy,
• krótka, gruba szyja,
• nieproporcjonalnie duże rozmiary języka,
• wystające do przodu, duże siekacze,
• poważnego stopnia wady zgryzu,
• mała, cofnięta żuchwa,
• zmiany w obrębie szyi, twarzy, jamy ustnej, gardła (guzy, blizny, ropnie,
złamania),
• inne deformacje anatomiczne,
• zarost na twarzy utrudniający wentylację przez maskę twarzową.
Właściwa ocena możliwych trudności z utrzymaniem drożności dróg
oddechowych, intubacją i wentylacją pozwala na wcześniejsze przygotowanie
się na taką ewentualność, zapewnienie dodatkowego sprzętu ułatwiającego
utrzymanie drożności oraz zorganizowanie doświadczonego w tym zakresie
personelu. Działania takie znacząco podnoszą bezpieczeństwo pacjenta. Należy
zaznaczyć, że ocenę możliwych trudności z intubacją obowiązkowo należy
przeprowadzić u wszystkich pacjentów przed znieczuleniem, niezależnie od
planowanego rodzaju znieczulenia czy sposobu wentylacji.
Drożność dróg oddechowych można zapewnić różnymi sposobami
i technikami. Różnią się one przede wszystkim inwazyjnością (od mało
inwazyjnych rękoczynów związanych z ułożeniem głowy i wysunięciem żuchwy
aż do tracheotomii), trudnością wykonania, zabezpieczeniem dróg oddechowych
przed zachłyśnięciem, możliwością wystąpienia ewentualnych powikłań oraz
kosztem przeprowadzenia danej procedury. Wybór sposobu udrożnienia dróg
oddechowych zależy przede wszystkim od stanu pacjenta, rodzaju zaburzeń
oddechowych oraz planowanego postępowania terapeutycznego.
Najprostszym sposobem utrzymania drożności dróg oddechowych przy
zachowanym napędzie oddechowym jest ułożenie pacjenta w pozycji bocznej
ustalonej. Jeżeli pacjent leży na wznak, poprawę drożności dróg oddechowych
uzyskujemy przez uniesienie głowy powyżej poziomu tułowia o około 10 cm
i odgięcie głowy do tyłu („pozycja wąchania”) oraz podciągnięcie żuchwy.
Ułożenie takie wskazane jest w trakcie wentylacji pacjenta przez maskę
93
twarzową. Bardzo pomocne jest wtedy stosowanie rurek ustno-gardłowych,
które jeśli są właściwie założone, podtrzymują język i umożliwiają swobodny
przepływ gazów przez krtań do tchawicy.
3.1.1. ZASTOSOWANIE RURKI USTNO-GARDŁOWEJ (U-G)
Cel:
• poprawa drożności dróg oddechowych,
• podtrzymanie języka.
Wskazania:
• zaburzenia drożności dróg oddechowych u pacjentów nieprzytomnych
oddychających spontanicznie,
• trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych u pacjentów
wentylowanych przy użyciu maski twarzowej.
Przeciwwskazania:
• nietolerancja rurki (pojawienie się odruchów krtaniowych),
• ryzyko wystąpienia wymiotów.
Przygotowanie sprzętu:
• rurki ustno-gardłowe w różnych rozmiarach,
• właściwa wielkość rurki U-G w przybliżeniu równa jest odległości od skrawka
ucha do kącika ust pacjenta lub odległości od kąta żuchwy do siekaczy.
Przygotowanie pacjenta:
• ułożenie pacjenta na wznak z głową ułożoną około 10 cm powyżej poziomu
tułowia.
OPIS PROCEDURY

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ocena stanu przytomności pacjenta. Przeciwwskazane jest

zakładanie rurki ustno-
gardłowej pacjentom płytko
nieprzytomnym lub w płytkiej
śpiączce.

Odgięcie głowy do tyłu, otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości jamy Przed założeniem rurki U-G
ustnej i gardła. należy oczyścić jamę ustną
i gardło z ewentualnie
zalegającej wydzieliny lub ciał
obcych.

Wprowadzenie rurki do ust wypukłą stroną krzywizny od strony języka. Taki sposób zakładania rurki U-
Po wsunięciu rurki do granicy podniebienia miękkiego, odwrócenie rurki G zapobiega zsuwaniu języka
94
o 180°, tak aby wypukła strona krzywizny znalazła się od strony przez wprowadzaną rurkę do
podniebienia, i wprowadzenie rurki do końca. gardła.

Kontrola drożności dróg oddechowych oraz ewentualne umocowanie Po wykonaniu zabiegu należy
rurki. ocenić skuteczność działania
założonej rurki.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I SPOSÓB ICH ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI

Nietolerancja Usunięcie rurki. Nietolerancja rurki może doprowadzić do kurczu krtani lub wymiotów.
rurki. Pogłębienie
śpiączki przez
podanie leków.
Zmiana rozmiaru
rurki na mniejszy.

Brak drożności Usunięcie rurki. Przyczynami braku poprawy drożności dróg oddechowych po
dróg Repozycja rurki. założeniu rurki U-G może być niewłaściwe założenie rurki, zsunięcie
oddechowych Zmiana rozmiaru języka do gardła i zamknięcie wejścia do krtani lub źle dobrany
po założeniu rurki. rozmiar rurki (zwykle za krótka rurka).
rurki. Zastosowanie
innych metod
udrożnienia dróg
oddechowych.

3.1.2. ZASTOSOWANIE MASKI KRTANIOWEJ

Maski krtaniowe są to urządzenia nadgłośniowe, które po wprowadzeniu do ust
i gardła obejmują mankietem wejście do krtani, co umożliwia swobodny
przepływ gazów oraz wentylację (z ograniczeniem ciśnieniowym do 30 cm
H2O).
Obecnie jest stosowanych kilka rodzajów masek krtaniowych:
• klasyczna maska krtaniowa (LMA) – wyposażona w mankiet pneumatyczny,
który obejmując wejście do krtani, umożliwia wentylację,
• maska I-Gel – wyposażona w żelowy mankiet uszczelniający, który pod
wpływem ciepła w jamie ustnej i gardle pacjenta dopasowuje się do struktur
anatomicznych,
• maska Fastrach – umożliwia założenie rurki intubacyjnej do tchawicy,
• maski krtaniowe z kanałem dla zgłębnika żołądkowego (np. ProSeal,
Supreme) – w przebiegu maski znajduje się dodatkowy kanał umożliwiający
odsysanie treści z przełyku oraz pozwalający na założenie zgłębnika
żołądkowego; taki zgłębnik oprócz odbarczania treści jest dodatkowym
stabilizatorem maski.
95
Cel:
• utrzymanie drożności dróg oddechowych,
• prowadzenie sztucznej wentylacji.
Wskazania:
• utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz wentylacja w czasie
znieczulenia, jeżeli nie jest wymagana lub wskazana intubacja dotchawicza,
• zaburzenia drożności dróg oddechowych u pacjentów nieprzytomnych,
• konieczność krótkotrwałej wentylacji lub wsparcia oddechowego,
• alternatywna metoda utrzymania drożności dróg oddechowych i wentylacji
w przypadku trudności z założeniem rurki intubacyjnej,
• trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych u pacjentów
wentylowanych przy użyciu maski twarzowej.
Przeciwwskazania:
• nietolerancja maski,
• ryzyko wystąpienia wymiotów,
• konieczność wentylacji wysokimi ciśnieniami (np. u pacjentów z obrzękiem
płuc, zmianami obturacyjnymi dróg oddechowych),
• zmiany patologiczne w obrębie gardła lub krtani,
• brak dostępu do maski krtaniowej (np. zabiegi w obrębie twarzoczaszki).
Przygotowanie sprzętu:
• maski krtaniowe w różnych rozmiarach,
• na opakowaniu oraz na każdej masce oprócz rozmiaru wpisana jest masa ciała
pacjenta, dla jakiego przeznaczona jest maska.
Przygotowanie pacjenta:
• ułożenie pacjenta na wznak z głową ułożoną około 10 cm powyżej poziomu
tułowia.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Dobór właściwego rozmiaru maski, opróżnienie mankietu Dobór właściwego rozmiaru maski
z powietrza, nałożenie żelu na mankiet. gwarantuje dobrą skuteczność
udrożnienia dróg oddechowych.
Zastosowanie żelu poślizgowego
ułatwia wprowadzenie maski.

Ocena stanu przytomności pacjenta. Podanie anestetyków w celu Przeciwwskazane jest zakładanie
uzyskania odpowiedniej głębokości znieczulenia. maski krtaniowej ustno-gardłowej
pacjentom płytko nieprzytomnym lub
96
 w płytkiej śpiączce.

Odgięcie głowy do tyłu, otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości Przed założeniem maski krtaniowej
jamy ustnej i gardła. należy oczyścić jamę ustną i gardło
z ewentualnie zalegającej wydzieliny
lub ciał obcych.

Trzymając maskę krtaniową w prawej ręce jak długopis, lewą ręką Taki sposób zakładania maski
otwierając jamę ustną, wprowadza się maskę krtaniową do ust krtaniowej pozwala na uzyskanie
pacjenta. Maskę wsuwa się, utrzymując ją w linii pośrodkowej, bez prawidłowej drożności dróg
rotacji, po podniebieniu aż do uzyskania oporu po oparciu się oddechowych.
maski o tylną ścianę gardła.

Po założeniu maski napełnić należy mankiet uszczelniający (nie Wypełnienie mankietu odpowiednią
dotyczy maski I-Gel). Należna objętość powietrza jest oznaczona na ilością powietrza umożliwia uzyskanie
opakowaniu maski oraz na baloniku kontrolnym. prawidłowej szczelności.

Kontrola drożności dróg oddechowych i możliwości wentylacji za Po wykonaniu zabiegu należy ocenić
pomocą resuscytatora lub po podłączeniu do aparatu do skuteczność działania założonej
znieczulenia. Umocowanie maski. maski.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I SPOSÓB ICH ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI

Trudności Przerwa w podejmowanych próbach W przypadku przedłużonego czasu

z założeniem w założeniu maski krtaniowej. Wentylacja zakładania maski krtaniowej należy
maski. pacjenta tlenem przy użyciu maski bezzwłocznie zastosować skuteczną
twarzowej i ewentualnie rurki U-G. wentylację tlenem.

Niedrożność dróg Opróżnienie mankietu i repozycja maski. Brak drożności dróg oddechowych
oddechowych, Usunięcie maski i ponowna próba jej i trudności z wentylacją są bezwzględnym
trudności założenia. wskazaniem do zmiany położenia lub
z wentylacją wymiany maski krtaniowej
pacjenta.

Nieszczelność Zmiana położenia maski. Korekta Nieszczelność jest powodem zaburzeń

z dużym wypełnienia mankietu uszczelniającego. wentylacji, z koniecznością jej korekty.
przeciekiem Zmiana maski na inny rozmiar lub inny typ
powietrza w czasie maski.
wentylacji.

Kaszel, kurcz Farmakologiczne pogłębienie Zbyt płytka śpiączka/znieczulenie

krtani. śpiączki/poziomu znieczulenia. powoduje reakcje chorego, którym
należy przeciwdziałać.

Innym urządzeniem nadgłośniowym służącym do utrzymania drożności dróg

oddechowych jest rurka krtaniowa. System dwóch mankietów: przełykowego
(mniejszy) oraz gardłowego (większy) pozwala na wentylację po założeniu rurki
i uszczelnieniu mankietów przez otwór znajdujący się pomiędzy mankietami.
97
Wskazania i przeciwwskazania do stosowania rurki krtaniowej są podobne jak
dla masek krtaniowych.
3.1.3. INTUBACJA DOTCHAWICZA
Intubacja dotchawicza jest to zabieg polegający na wprowadzeniu specjalnej
rurki (rurki intubacyjnej) do tchawicy przez usta lub przez nos. Klasyczna
intubacja jest przeprowadzana w laryngoskopii: rurkę zakłada się pod kontrolą
wzroku przy użyciu laryngoskopu. Dzięki temu zabiegowi uzyskuje się drożność
dróg oddechowych, które jednocześnie zostają zabezpieczone przed
zachłyśnięciem. W planowym postępowaniu intubację przeprowadza lekarz
w asyście pielęgniarki.
Cel:
• utrzymanie drożności dróg oddechowych,
• prowadzenie sztucznej wentylacji,
• zabezpieczenie dróg oddechowych przed zachłyśnięciem,
• umożliwienie skutecznej toalety dróg oddechowych (odsysania wydzieliny).
Wskazania:
• znieczulenie ogólne z wentylacją mechaniczną,
• zaburzenia drożności dróg oddechowych i niewydolność oddechowa
u pacjentów,
• nagłe zatrzymanie krążenia i ostra niewydolność oddechowa,
• trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych u pacjentów
wentylowanych przy zastosowaniu innych metod udrożnienia dróg
oddechowych.
Przygotowanie sprzętu – zestawu do intubacji dotchawiczej:
• worek samorozprężalny (resuscytator) z rezerwuarem i możliwością
podłączenia tlenu,
• maski twarzowe do wentylacji w różnych rozmiarach,
• rurki ustno-gardłowe w różnych rozmiarach,
• laryngoskop z zestawem łyżek,
• rurki intubacyjne z mankietem (co najmniej w trzech najbardziej
prawdopodobnych rozmiarach),
• prowadnica do rurki intubacyjnej,
• kleszczyki Magilla,
• strzykawka/manometr do pomiaru ciśnienia w mankiecie uszczelniającym
rurki intubacyjnej,
98
 • opatrunek do umocowania rurki intubacyjnej,
• stetoskop,
• urządzenie do odsysania z zestawem cewników,
• kapnometr (w celu potwierdzenia położenia rurki w drogach oddechowych),
• respirator.
Dodatkowo powinien być dostępny sprzęt ułatwiający intubację w przypadku
wystąpienia trudności z założeniem rurki intubacyjnej do tchawicy w sposób
klasyczny.
Należy przygotować respirator (aparat do znieczulenia), sprawdzić działanie
laryngoskopów oraz wszystkich urządzeń zestawu do intubacji. Ważne jest także
przygotowanie rurki intubacyjnej: sprawdzenie szczelności mankietu oraz
naniesienie na rurkę środka poślizgowego. Należy również przygotować leki
niezbędne do wykonania intubacji (anestetyki, opioidy, zwiotczające), zgodnie
ze zleceniem lekarskim.
Przygotowanie pacjenta:
• ułożenie pacjenta na wznak z głową ułożoną około 10 cm powyżej poziomu
tułowia.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Uzyskanie wystarczającego poziomu znieczulenia (śpiączki) przez Intubacja jest zabiegiem

podanie leków, co umożliwia przeprowadzenie laryngoskopii wymagającym wprowadzenia
i intubacji. pacjenta w znieczulenie i zniesienia
reaktywności.

Odgięcie głowy pacjenta do tyłu przez intubującego lekarza Manewr ten powoduje wyrównanie
(manewr zabroniony w przypadku uszkodzenia kręgosłupa osi tchawicy, gardła i jamy ustnej, co
szyjnego), otwarcie ust pacjenta, kontrola zawartości jamy ustnej ułatwia uwidocznienie wejścia do
i gardła. krtani i założenie rurki intubacyjnej.
Przed intubacją należy oczyścić jamę
ustną i gardło z ewentualnie
zalegającej wydzieliny lub ciał obcych.
Można te czynności wykonać także
w trakcie laryngoskopii.

Pielęgniarka podaje do lewej ręki intubującego świecący Przesuwanie łopatką laryngoskopu

laryngoskop; lekarz otwiera prawą ręką usta pacjenta, wprowadza języka z prawej strony na lewą
łopatkę laryngoskopu od prawego kącika ust pacjenta, przesuwając zapobiega zasłanianiu przez język
język z prawej strony na lewą. Intubujący wsuwa laryngoskop aż do wejścia do krtani.
uwidocznienia wejścia do krtani, ciągnąc za rękojeść laryngoskopu Wsuwanie laryngoskopu i pociąganie
w górę i do przodu. ku górze za rękojeść umożliwia
uniesienie nagłośni i uwidocznienie
wejścia do krtani. Pociąganie za
99
 rękojeść laryngoskopu ku górze i do
przodu lepiej uwidacznia wejście do
krtani oraz zapobiega uszkodzeniu
górnych siekaczy pacjenta.

Pielęgniarka wkłada do prawej ręki intubującego rurkę intubacyjną, Po uwidocznieniu wejścia do krtani
którą ten wsuwa pod kontrolą wzroku pomiędzy struny głosowe. intubujący powinien cały czas
obserwować to miejsce, nie
rozglądając się np. za rurką.

Po założeniu rurki do tchawicy pielęgniarka napełnia mankiet Napełnienie mankietu zapewnia

uszczelniający rurki do ciśnienia 20–30 cm H2O. szczelność układu oddechowego
w czasie wentylacji, a także
zabezpiecza drogi oddechowe przed
zachłyśnięciem.

Intubujący podłącza pacjenta do aparatu do znieczulenia, ręcznie Bezpośrednio po intubacji należy

wentylując pacjenta lub prowadząc wentylację przy użyciu potwierdzić prawidłowe położenie
resuscytatora. Pielęgniarka lub lekarz potwierdzają położenie rurki rurki intubacyjnej w tchawicy oraz
intubacyjnej w tchawicy przez: osłuchiwanie klatki piersiowej prawidłową wentylację płuc.
(obustronnie symetryczny szmer pęcherzykowy w liniach
środkowoobojczykowych oraz pachowych), stwierdzenie
symetrycznego unoszenia się oddechowego klatki piersiowej,
kondensacji (mglenia) pary wodnej na rurce intubacyjnej w czasie
wydechu, pojawienia się CO2 w kapnometrii.

Po potwierdzeniu prawidłowego położenia rurki intubacyjnej Dobra stabilizacja rurki intubacyjnej

należy ją stabilnie umocować przy użyciu specjalnych plastrów ze zabezpiecza przed jej przypadkową
stabilizatorami lub przylepcem, z rurką U-G jako zabezpieczeniem ewakuacją lub przed wsunięciem się
przed zagryzieniem. i wentylacją jednego oskrzela.

CZYNNOŚCI DODATKOWE, KTÓRE MOGĄ BYĆ WYKONYWANE PODCZAS INTUBACJI PACJENTA

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Wykonanie „kącika” – podciągnięcie w prawo i ku górze prawego kącika ust Manewr ten poprawia
pacjenta. uwidocznienie wejścia
do krtani w czasie
laryngoskopii.

„Rękoczyn Sellicka” – ucisk na chrząstkę pierścieniowatą, powodujący zaciśnięcie Jest to manewr

przełyku oraz obniżenie głośni, przez co poprawia się uwidocznienie wejścia do zapobiegający
krtani. zachłyśnięciu podczas
intubacji dotchawiczej
oraz ułatwiający
wprowadzenie rurki.

Intubacja z zastosowaniem prowadnicy sztywnej – przed intubacją asystująca Prowadnica sztywna

pielęgniarka zakłada prowadnicę do rurki intubacyjnej, po uprzednim naniesieniu zapobiega
środka poślizgowego, oraz formuje krzywiznę rurki. Koniec prowadnicy nie może odkształcaniu się rurki
wystawać z rurki (około 0,5 cm od końca rurki). Po założeniu przez intubującego intubacyjnej
rurki do tchawicy pielęgniarka wyciąga prowadnicę, jednocześnie przytrzymując i kierowaniu się jej do
rurkę intubacyjną. przełyku w trakcie
100
 intubacji.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI I SPOSÓB ICH ROZWIĄZANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI

Brak uwidocznienia Podjęcie wentylacji alternatywnymi Odstąpienie od intubacji „na ślepo” ze

w laryngoskopii metodami (np. maska twarzowa, względu na ryzyko uszkodzenia gardła
wejścia do krtani. krtaniowa), wezwanie pomocy (lekarz i krtani.
z większym doświadczeniem).

Wprowadzenie rurki Usunięcie rurki, podjęcie wentylacji Po intubacji przełyku należy natychmiast
do przełyku. przez maskę twarzową, ponowna usunąć rurkę i podjąć wentylację pacjenta.
próba intubacji.

Wprowadzenie rurki Opróżnienie mankietu Rurka intubacyjna założona zbyt głęboko

do oskrzela głównego uszczelniającego i podciągnięcie rurki powoduje wentylację jednego płuca,
(najczęściej prawego). aż do uzyskania symetrycznego najczęściej płata dolnego i środkowego
szmeru pęcherzykowego w czasie płuca prawego.
wentylacji.

Wprowadzenie Założenie zgłębnika żołądkowego. W czasie wentylacji przez maskę twarzową

powietrza podczas część objętości wdechowej może być
wentylacji przez wtłoczona do żołądka. Należy ewakuować
maskę do żołądka. powietrze z przewodu pokarmowego.

Ulewanie treści Natychmiastowe odessanie treści. Ulewanie treści z żołądka zagraża

z przewodu Ułożenie pacjenta w pozycji zachłyśnięciem. Należy natychmiast
pokarmowego. Trendelenburga. Wykonanie oczyścić jamę ustną i gardło.
manewru Sellicka (ucisk chrząstki
pierścieniowatej).

Urazy, uszkodzenia Usunięcie uszkodzonych zębów. Należy oczyścić jamę ustną, zatamować
dróg oddechowych – Odessanie ściekającej krwi, krwawienia.
uszkodzenie zębów, zatamowanie krwawienia.
śluzówek,
krwawienia.

Obrzęk krtani Zastosowanie podgłośniowych metod Brak możliwości wentylacji i intubacji

spowodowany udrożnienia dróg oddechowych – z powodu obrzęku krtani wymusza
drażnieniem konikopunkcji, konikotomii, zastosowanie takich metod utrzymania
w trakcie nieudanych tracheotomii. drożności dróg oddechowych.
prób intubacji.

3.1.4. TRUDNA INTUBACJA DOTCHAWICZA

Jeżeli przeprowadzenie laryngoskopii i intubacji w sposób klasyczny, z użyciem
typowego sprzętu, z właściwym ułożeniem pacjenta jest niemożliwe, należy
podjąć działania poprawiające uwidocznienie wejścia do krtani i założenie rurki
intubacyjnej lub umożliwiające wentylację pacjenta przy użyciu metod
alternatywnych. Kolejne próby intubacji nie powinny trwać dłużej niż 30
101
sekund; w międzyczasie należy prowadzić natlenianie i wentylację pacjenta
przez maskę twarzową. W przypadku trudności z uwidocznieniem wejścia do
krtani lub po dwóch nieudanych próbach intubacji należy wezwać bardziej
doświadczonego w intubacji lekarza (jeżeli jest taka możliwość). Po założeniu
rurki intubacyjnej należy w sposób standardowy napełnić mankiet
uszczelniający, potwierdzić położenie rurki intubacyjnej w tchawicy oraz ją
umocować – tak jak w przypadku intubacji bez występowania trudności.
Cel:
• utrzymanie drożności dróg oddechowych,
• prowadzenie sztucznej wentylacji,
• zabezpieczenie dróg oddechowych przed zachłyśnięciem,
• umożliwienie skutecznej toalety dróg oddechowych (odsysania wydzieliny).
Wskazania:
• znieczulenie ogólne z wentylacją mechaniczną,
• zaburzenia drożności dróg oddechowych i niewydolność oddechowa
u pacjentów,
• nagłe zatrzymanie krążenia i ostra niewydolność oddechowa,
• trudności z utrzymaniem drożności dróg oddechowych u pacjentów
wentylowanych przy zastosowaniu innych metod udrożnienia dróg
oddechowych.
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do intubacji dotchawiczej,
• wybrany sprzęt ułatwiający intubację w przypadku trudności z założeniem
rurki intubacyjnej, m.in.:
• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem (McCoy),
• rękojeść krótka,
• maski krtaniowe w różnych rozmiarach,
• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie),
• prowadnica światłowodowa lub video laryngoskop,
• rurki ustno-gardłowe,
• rurka krtaniowa,
• zestaw do konikopunkcji,
• zestaw do tracheotomii.
Oprócz sprzętu typowego dla trudnych dróg oddechowych pozostałe
przygotowanie jest podobne jak w przypadku intubacji.
102
OPIS PROCEDURY

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

W czasie laryngoskopii uciskanie na chrząstkę tarczową do góry, w prawo i do Ucisk na chrząstkę

dołu (BURP – backward, upward, rightward pressure). tarczową ułatwia
uwidocznienie wejścia do
krtani i wprowadzenie
rurki intubacyjnej.

Intubacja z zastosowaniem laryngoskopu McCoya. Łyżka laryngoskopu

Postępowanie jak w standardowej intubacji, łyżka laryngoskopu ma ruchomą z ruchomą końcówką
końcówkę regulowaną przez intubującego za pomocą dźwigni. ułatwia uniesienie nagłośni
i uwidocznienie wejścia do
krtani.

Laryngoskop optyczny przez okular i zestaw soczewek umożliwia lepsze Zastosowanie

uwidocznienie wejścia do krtani i założenie rurki intubacyjnej przez kanał laryngoskopu optycznego
aparatu. Zalecany przede wszystkim u pacjentów otyłych, z małym soczewek umożliwia
rozwarciem ust, z ograniczoną ruchomością szyi, z urazami twarzy. Założenie zdecydowanie lepsze
laryngoskopu przebiega jak w standardowej intubacji. Po uwidocznieniu uwidocznienie wejścia do
w okularze wejścia do krtani, intubujący wprowadza rurkę intubacyjną przez krtani i prawidłowe
kanał laryngoskopu do tchawicy. założenie rurki
intubacyjnej.

Intubacja z zastosowaniem prowadnicy elastycznej. Ze względu na średnicę

Intubujący wykonuje laryngoskopię w sposób standardowy. Asystująca i wyprofilowanie
pielęgniarka podaje do prawej ręki intubującego prowadnicę elastyczną prowadnicę elastyczną jest
podgięciem ku górze, z wcześniej naniesionym środkiem poślizgowym. Po zdecydowanie łatwiej
wprowadzeniu końcówki prowadnicy do krtani pielęgniarka nakłada rurkę założyć do dróg
intubacyjną na prowadnicę i zsuwa ją w kierunku ust pacjenta. W tym czasie oddechowych niż rurkę
intubujący trzyma prowadnicę przy kąciku ust pacjenta. Po zsunięciu rurki do intubacyjną. Po założeniu
warg pacjenta pielęgniarka przejmuje prowadnicę za koniec wystający prowadnicy rurkę wsuwa
powyżej rurki, a intubujący wprowadza rurkę pod kontrolą wzroku do się jak w technice
tchawicy. Po zaintubowaniu pielęgniarka wyciąga prowadnicę, jednocześnie Seldingera.
przytrzymując rurkę intubacyjną.

Intubacja z zastosowaniem maski krtaniowej typu Fastrach Maska krtaniowa Fastrach

Lekarz zakłada maskę Fastrach w sposób standardowy, jak każdą maskę umożliwia wprowadzenie
krtaniową. Sprawdza wentylację pacjenta przez maskę, jeżeli jest możliwość rurki intubacyjnej „na
wentylacji wprowadza posmarowaną środkiem poślizgowym silikonową rurkę ślepo”. Dopasowany
intubacyjną przez maskę. Pielęgniarka wypełnia mankiet uszczelniający rurki anatomicznie kształt
intubacyjnej. Po sprawdzeniu położenia rurki w tchawicy można wentylować maski, wbudowany
pacjenta bez usuwania maski lub maskę Fastrach usunąć z ust pacjenta. prowadnik rurki
W tym celu należy usunąć powietrze z mankietu maski, zdjąć łącznik rurki intubacyjnej oraz ruchome
intubacyjnej i powoli, pod stałą kontrolą położenia rurki intubacyjnej, ujście maski podnoszące
wysunąć maskę krtaniową. Następnie po założeniu łącznika rurki można nagłośnię w trakcie
prowadzić wentylację pacjenta. wprowadzania rurki
ułatwia założenie rurki
w przypadku konieczności
zaintubowania pacjenta.

Intubacja z zastosowaniem bronchofiberoskopu giętkiego Zastosowanie

103
Przeprowadzenie zabiegu jest wskazane u pacjentów współpracujących bronchofiberoskopu
z zachowanym własnym oddechem. Wymaga to stosowania znieczulenia giętkiego w przypadku
miejscowego śluzówek dróg oddechowych. Pielęgniarka przygotowuje trudnej intubacji jest
bronchofiberoskop i źródło światła oraz nakłada rurkę intubacyjną na metodą umożliwiającą
bronchofiberoskop powleczony środkiem poślizgowym. Bronchofiberoskop wprowadzenie rurki
wraz z rurką lekarz pod kontrolą wzroku wprowadza przez jamę nosowo- intubacyjnej do tchawicy
gardłową lub ustno-gardłową do krtani z pominięciem nasady języka. Po pod ciągłą kontrolą
przejściu końca bronchofiberoskopu przez szparę głośni do tchawicy wzroku. Dzięki temu
intubujący zsuwa rurkę na właściwą głębokość. uzyskuje się pewność
położenia rurki
intubacyjnej w drogach
oddechowych oraz
zmniejsza się ryzyko
uszkodzenia dróg
oddechowych.

Intubacja wsteczna. Intubacja wsteczna daje

Intubację wsteczną można przeprowadzić u pacjentów spontanicznie pewność umieszczenia
oddychających, u których nie ma innej możliwości założenia rurki rurki intubacyjnej
intubacyjnej. Zestaw do intubacji wstecznej zawiera grubą igłę oraz w tchawicy bez
prowadnik. Po znieczuleniu miejscowym lekarz nakłuwa igłą więzadło wcześniejszego
pierścienno-tarczowe, a następnie wprowadza przez igłę prowadnicę uwidocznienia wejścia do
w kierunku dogłowowym. Zakłada laryngoskop i obserwuje pojawienie się krtani. Ze względu na
prowadnicy w szparze głośni. Pielęgniarka podaje lekarzowi kleszcze Magilla, dosyć proste
którymi podciąga prowadnicę. Pielęgniarka usuwa igłę, nie przesuwając postępowanie i przy
prowadnicy, wspólnie z lekarzem nakłada rurkę intubacyjną na prowadnicę odpowiednim
od strony jamy ustnej. Lekarz pod kontrolą wzroku zsuwa rurkę intubacyjną doświadczeniu zespołu jest
po prowadnicy podtrzymywanej przez pielęgniarkę, aż do przejścia końca możliwe szybkie
rurki przez szparę głośni. Pielęgniarka wycofuje prowadnicę, lekarz umieszczenie rurki
wprowadza rurkę na właściwą głębokość. intubacyjnej w drogach
oddechowych.

3.1.4. TRACHEOTOMIA
Tracheotomia jest to zabieg polegający na otwarciu przedniej ściany tchawicy
i wprowadzenie specjalnie wyprofilowanej rurki do światła dróg oddechowych.
Tak założona rurka umożliwia swobodny przepływ gazów do płuc oraz
wentylację mechaniczną pacjenta. Należy podkreślić, że gazy wentylacyjne
przedostają się do płuc z pomięciem naturalnych górnych dróg oddechowych,
tj. nosa, gardła i krtani. Zabieg tracheotomii jest wykonywany na oddziałach
intensywnej terapii, najczęściej z powodu konieczności przedłużonego
stosowania sztucznych dróg oddechowych, zwykle połączonego z koniecznością
wentylacji. Przyjmuje się, że u dorosłych intubacja może być utrzymana
maksymalnie przez 14 dni; po tym czasie powinna zostać założona rurka
tracheostomijna. W przypadkach gdy jesteśmy w stanie przewidzieć
konieczność stosowania intubacji powyżej 2 tygodni, zaleca się jak
104
najwcześniejsze wykonanie tracheotomii. Postępowanie takie wynika przede
wszystkim z mniejszej liczby powikłań w przypadku stosowania rurki
tracheostomijnej niż intubacyjnej. Oprócz przedłużonej intubacji i wentylacji
głównymi wskazaniami do tracheostomii są: urazy twarzoczaszki, schorzenia
laryngologiczne, np. nowotwory, a także działania ratunkowe w przypadku
braku możliwości wykonania intubacji.
Obecnie najczęściej zabiegi tracheotomii wykonuje się małoinwazyjnymi
metodami przezskórnymi, polegającymi na nakłuciu przestrzeni pomiędzy
pierwszą i drugą chrząstką tchawicy. Przez tak założoną podgiętą igłę
wprowadzana jest prowadnica, po której zakładana jest rurka tracheostomijna po
uprzednim poszerzeniu nakłucia tchawicy. Stosowanych jest kilka systemów
tracheotomii przezskórnej, m.in. metody jednoetapowe Griggsa lub Schachnera
oraz wieloetapowe metody Ciaglii i Fantoniego.

3.2. WZIERNIKOWANIE DRÓG ODDECHOWYCH ZA POMOCĄ

BRONCHOFIBEROSKOPU
Ilona Nowak-Kózka, Aurelia Sega

Bronchofiberoskop stanowi standardowe wyposażenie oddziału anestezjologii

i intensywnej terapii (OAiIT), niezależnie od stopnia referencyjności oddziału,
zgodnie z rozporządzeniem ministra zdrowia (nowelizacja z dnia 16 grudnia
2016 roku). Stosowanie metod bronchofiberoskopowych u pacjentów
hospitalizowanych na OAiIT, zwłaszcza zaintubowanych i wentylowanych
mechanicznie, stanowi ważną procedurę terapeutyczną oraz diagnostyczną
chorób układu oddechowego.
Bronchofiberoskopia jest to wziernikowanie dróg oddechowych (gardła, krtani,
tchawicy, oskrzeli za pomocą giętkiego endoskopu, który zostaje wprowadzony
do układu oddechowego przez nos lub przez usta w przypadku chorych
wentylowanych mechanicznie przez rurkę intubacyjną bądź tracheostomijną.
W wybranych sytuacjach klinicznych badanie wykonuje się za pomocą
bronchoskopu sztywnego (np. usunięcie ciała obcego, tamowanie krwawień).
Cel badania: w zależności od sytuacji klinicznej badanie wykonywane jest
w celach diagnostycznych lub terapeutycznych.
Wskazania do bronchoskopii diagnostycznej u chorych na oddziale
intensywnej terapii (OIT):
105
• zapalenie płuc (VAP – ventilator-associated pneumonia),
• uszkodzenia dróg oddechowych z powodu intubacji lub zabiegu operacyjnego,
• rozsiane lub ogniskowe choroby płuc (np. guzy), niedodma, powiększenie
węzłów chłonnych śródpiersia,
• ostre uszkodzenia dróg oddechowych wziewne lub pooparzeniowe,
• ocena prawidłowego położenia rurki dotchawiczej,
• tracheostomia przezskórna (jako metoda wspomagająca).
Wskazania do bronchoskopii terapeutycznej u chorych na OIT:
• trudna intubacja, pozycjonowanie rurek dotchawiczych,
• usunięcie zalegającej gęstej wydzieliny z dróg oddechowych,
• usunięcie ciała obcego,
• krwawienie,
• ropnie płuc (próba drenażu),
• zwężenia (rozszerzanie tchawicy lub oskrzeli, założenie stentów),
• nowotwory zwężające światło oskrzeli (krioterapia); w tej sytuacji stosuje się
również stenty i inne, poza krioterapią, metody leczenia.
Przeciwwskazania do wykonania zabiegu u chorych na OIT
Bezwzględne:
• brak zgody pacjenta (w przypadku pacjentów świadomych),
• brak wskazań terapeutycznych.
Względne:
• ciężka niewydolność serca (IV stopień według NYHA),
• zawał serca w ciągu ostatnich 2 tygodni,
• ciężka niewydolność oddechowa (PaO2 < 50 mm Hg),
• ciężkie komorowe zaburzenia rytmu serca,
• ciężkie koagulopatie,
• skaza krwotoczna,
• małopłytkowość (< 50 tys./mm3).
Powikłania/nieprawidłowości podczas zabiegu bronchofiberoskopii
u chorych na OIT:
• krwawienia z dróg oddechowych (jama nosowa, jama ustna, drzewo
oskrzelowe),
• hipoksemia,
• hiperkapnia,
• odma opłucnowa (zwłaszcza po wykonaniu biopsji płuca),
106
• zaburzenia ze strony układu krążenia,
• skurcz oskrzeli/skurcz krtani,
• aspiracja treści żołądkowej do drzewa oskrzelowego,
• wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP – intracranial pressure),
• przejściowy wzrost temperatury ciała (do 3 dni po zabiegu).
Przygotowanie pacjenta
W przypadku chorych przytomnych i świadomych należy uzyskać pisemną
zgodę na wykonanie badania i zastosowanie znieczulenia oraz wyjaśnić cel
i sposób wykonania zabiegu, zwłaszcza konieczność współpracy ze strony
pacjenta. Pacjent powinien znać możliwe powikłania związane zarówno
z badaniem, jak i zastosowanym znieczuleniem. Badanie wykonuje się
w znieczuleniu miejscowym, najczęściej używając lidokainy (2% do
znieczulenia drzewa oskrzelowego i krtani, 10% do znieczulenia gardła) oraz
stosując płytką analgosedację dożylną (opioid + benzodiazepina).
Standardowo przed zabiegiem bronchofiberoskopii należy wykonać u chorego
następujące badania (nie wszystkie można wykonać u pacjentów na OIT
w sytuacji nagłej):
• APTT, INR, liczba płytek krwi,
• RTG lub TK klatki piersiowej,
• gazometria krwi tętniczej.
W przypadku krytycznie chorych rodzaj wykonywanych przed zabiegiem
badań zależy od stanu klinicznego pacjenta oraz wskazań do zabiegu.
Do bronchoskopii pacjent pozostaje na czczo, tzn. nie spożywa pokarmów
stałych (co najmniej 4 godziny przed zabiegiem) oraz płynów (co najmniej 2
godziny przed zabiegiem). U pacjentów karmionych przez zgłębnik żołądkowy
dietą przemysłową wlewem ciągłym należy wstrzymać żywienie na co najmniej
4 godziny przed badaniem. W razie wykonywania bronchoskopii w sytuacji
nagłej, nieplanowej, należy aspirować strzykawką treść pokarmową z żołądka
przed badaniem, aby nie doszło do przedostania się treści pokarmowej do układu
oddechowego. Przed zabiegiem chory powinien mieć założony sprawny dostęp
naczyniowy. Pacjentom chorującym na astmę lub POChP przed badaniem
należy podać lek rozszerzający oskrzela. W przypadku chorych z założoną rurką
dotchawiczą bardzo ważna jest średnica wewnętrzna założonej rurki, która musi
wynosić minimum 8 mm, aby mógł przez nią przejść fiberoskop stosowany
standardowo u osób dorosłych (średnica wewnętrzna rurki dotchawiczej
powinna być większa o co najmniej 2 mm niż średnica zewnętrzna
bronchofiberoskopu) oraz aby zmniejszyć ryzyko barotraumy. W razie
107
konieczności należy wymienić rurkę dotchawiczą lub zastosować fiberoskop
o mniejszej średnicy. Podczas zabiegu konieczne jest stałe monitorowanie akcji
serca (HR – heart rate), ciśnienia tętniczego krwi (BP – blood pressure) oraz
saturacji (SpO2) pacjenta.
Przygotowanie sprzętu
Sprzęt do wykonania zabiegu bronchofiberoskopii przygotowuje pielęgniarka
asystująca do zabiegu z zachowaniem zasad aseptyki oraz antyseptyki.
Niezbędny sprzęt to:
• sterylny lub zdezynfekowany bronchofiberoskop (dezynfekcja wysokiego
stopnia),
• dren do ssania,
• sprawny aparat do ssania,
• adapter/kominek na rurkę dotchawiczą,
• strzykawka 50 ml,
• jałowe gaziki,
• jałowe rękawice,
• spray silikonowy ułatwiający przejście bronchoskopu przez rurkę intubacyjną,
• pojemnik na popłuczyny oskrzelowe (w razie pobierania materiału do badań
bakteriologicznych),
• sól fizjologiczna (NaCl) 0,9%,
• inny sprzęt konieczny w zależności od wskazań do zabiegu (szczoteczki
cytologiczne, szczypce biopsyjne, szczypce do usuwania ciał obcych itp.)
Ponadto w celu zapewnienia bezpieczeństwa procedury należy mieć
przygotowany sprawny respirator, defibrylator, aparat AMBU i zestaw do
intubacji oraz mieć zapewniony dostęp do leków przeciwwstrząsowych
i resuscytacyjnych. W przypadku podawania leków znieczulających dożylnych
konieczna jest obecność podczas zabiegu lekarza anestezjologa (jeżeli zabieg
wykonuje lekarz innej specjalności).
OPIS PROCEDURY BRONCHOFIBEROSKOPII U CHORYCH NA OIT
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Przygotowanie sprzętu oraz leków niezbędnych do Bronchofiberoskopia, mimo że jest procedurą

wykonania zabiegu oraz sprawdzenie dostępności sprzętu
zapewniającego bezpieczeństwo procedury (respirator,
defibrylator, leki itp.)
bezpieczną, jak każde badanie inwazyjne
niesie z sobą ryzyko powikłań. Znajomość
ewentualnych powikłań oraz możliwość
natychmiastowej reakcji na pojawiające się
nieprawidłowości wpływają znacząco na
bezpieczeństwo pacjenta podczas zabiegu.
108
Ułożenie pacjenta w pozycji leżącej na plecach
i podłączenie do aparatury monitorującej HR, BP oraz
SpO2. U pacjentów z dusznością uniemożliwiającą leżenie
płasko można wykonać zabieg w pozycji półwysokiej.
Sprawdzenie dostępu naczyniowego oraz zapewnienie
swobodnego dojścia do założonego dostępu.
Założenie pacjentowi ustnika do bronchofiberoskopii
pomiędzy zęby w celu ochrony bronchofiberoskopu przed
przypadkowym zagryzieniem podczas wykonywania
badania przez jamę ustną.
Przygotowanie maski tlenowej do przejścia
bronchofiberoskopu przez wycięcie niewielkiego otworu
umożliwiającego wykonanie badania.
U pacjenta poddawanego nieinwazyjnej wentylacji
mechanicznej (NIV – non-invasive ventilation) zastosowanie
adaptera do maski NIV umożliwiającego przejście
bronchofiberoskopu i wprowadzenie go do dróg
oddechowych.
Ustawienie parametrów wentylacji przed zabiegiem
w zależności od stanu klinicznego pacjenta (np. chorzy
z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, encefalopatią
hiperkapniczą) – dotyczy pacjenta wentylowanego
w sposób nieinwazyjny.
Podczas zabiegu chory standardowo znajduje
się w pozycji leżącej, a lekarz wprowadza
bronchofiberoskop do dróg oddechowych
pacjenta, stojąc za jego głową.
W wyjątkowych sytuacjach pacjent może
pozostać w pozycji półwysokiej. Ciągłe
monitorowanie parametrów
hemodynamicznych jest konieczne podczas
przeprowadzania badania inwazyjnego
z zastosowaniem środków znieczulających.
W przypadku gdy dostęp naczyniowy jest
założony w trudno dostępnym miejscu
(dostęp centralny po przeciwnej stronie lub
na stopie), należy przygotować dojście
w sposób umożliwiający szybkie podanie
leków, np. za pomocą drenu przedłużającego.
Pomimo zastosowanego znieczulenia
miejscowego u pacjentów występują
nieprzyjemne doznania związane
z podrażnieniem gardła, czego skutkiem są
odruchy wymiotne i kaszel. Może to
spowodować zagryzienie lub uszkodzenie
fiberoskopu. Zaleca się stosowanie ustnika
również u chorych zaintubowanych.
Pacjenci niewydolni oddechowo, wymagający
intensywnej tlenoterapii podczas zabiegu
powinni mieć zapewnione stałe źródło tlenu.
Standardowe maski tlenowe nie mają otworu
umożliwiającego wprowadzenie
bronchofiberoskopu, dlatego przygotowanie
takiego otworu jest właściwym rozwiązaniem
w przypadku pacjentów wymagających
wyższych stężeń tlenu, co wyklucza
zastosowanie u nich wąsów tlenowych.
Przeprowadzenie zabiegu u pacjentów
wentylowanych w sposób nieinwazyjny jest
możliwe w przypadku zastosowania maski
z możliwością podłączenia adaptera
umożliwiającego przejście
bronchofiberoskopu.
Podczas wykonywania zabiegu
z utrzymaniem dodatniego ciśnienia
w drogach oddechowych ważne jest
dostosowanie parametrów wentylacji do
potrzeb pacjenta, np. ciśnienia
końcowowydechowego (PEEP) lub ciśnienia
wspomagania (pressure suport).
109
U pacjentów wentylowanych mechanicznie w sposób
inwazyjny z założoną rurką dotchawiczą należy sprawdzić,
czy założona rurka dotchawicza jest odpowiedniej
wielkości. W razie konieczności – wymiana rurki na
większą.
Założenie adaptera/kominka na rurkę intubacyjną w celu
utrzymania wentylacji podczas wykonywania zabiegu.
Oksygenacja pacjenta 100% tlenem przed zabiegiem,
w trakcie oraz po zabiegu w celu prewencji desaturacji oraz
hipoksemii. Wykonanie gazometrii krwi tętniczej przed
zabiegiem. Gdy pomimo wentylacji wysokim stężeniem
tlenu wartość SaO2 utrzymuje się < 90%, należy – jeżeli jest
to możliwe – odstąpić od zabiegu (nie dotyczy to sytuacji,
w których bronchoskopia ma na celu poprawę wentylacji,
np. przez odessanie zalegającej wydzieliny z drzewa
oskrzelowego)
U pacjentów wentylowanych inwazyjnie ustawienie
parametrów wentylacji w sposób, który zapewni
bezpieczeństwo choremu podczas zabiegu (redukcja PEEP,
ciśnienia wspomagania).
Zastosowanie znieczulenia miejscowego na błony śluzowe
nosa i gardła (lidokaina w żelu lub aerozolu) oraz
dodatkowo pokrycie fiberoskopu lidokainą w żelu.
Stosowanie zasady spray as you go podczas wprowadzania
bronchofiberoskopu do dróg oddechowych. W razie
konieczności zastosowanie analgosedacji umożliwiającej
przeprowadzenie zabiegu (pacjent zdenerwowany,
niewspółpracujący, z silnym odruchem kaszlowym).
Podczas stosowania znieczulenia ścisła obserwacja
pacjenta oraz jego parametrów hemodynamicznych.
Ścisłe monitorowanie parametrów hemodynamicznych
pacjenta podczas zabiegu, zwłaszcza SpO2, oraz
parametrów wentylacji (ciśnienia szczytowe, objętość
wydechowa). W razie konieczności (kaszel, niepokój) –
głębsza analgosedacja (ostrożnie u pacjentów
oddychających samodzielnie oraz poddanych wentylacji
nieinwazyjnej).
Podczas zabiegu trzymanie rurki intubacyjnej w pozycji
pionowej (aby nie dochodziło do zgięcia fiberoskopu) przez
pielęgniarkę asystującą do zabiegu lub inną osobę obecną
podczas badania (pielęgniarka, lekarz, stażysta).
Bronchofiberoskop zwiększa ciśnienie
w drogach oddechowych u chorych
zaintubowanych, co wiąże się z ryzykiem
barotraumy. Odpowiednia wielkość rurki
dotchawiczej – minimum 8 mm średnicy
wewnętrznej – pozwala na redukcję tego
ryzyka.
Adapter/kominek, przez który przechodzi
fiberoskop podczas wykonywania zabiegu,
pozwala na utrzymanie szczelności oraz
właściwą wentylację.
Podczas zabiegu u chorych poddanych
mechanicznej wentylacji może dojść do
wzrostu ciśnienia parcjalnego dwutlenku
węgla (PaCO2) oraz spadku ciśnienia
parcjalnego tlenu (PaO2). Obserwuje się
również desaturację krwi tętniczej.
Oksygenacja chorego przed zabiegiem
pozwala na zmniejszenie ryzyka hipoksemii
dzięki dostarczeniu rezerw tlenowych.
Podczas zabiegu obserwuje się wzrost ciśnień
szczytowych (nawet o 25 mm Hg), co wraz
z wysokim PEEP może powodować
uszkodzenie pęcherzyków płucnych.
Zastosowanie znieczulenia wpływa na
komfort pacjenta oraz umożliwia wykonanie
zabiegu. Zarówno środki znieczulenia
miejscowego jak i leki dożylne mogą
powodować skutki uboczne związane
z działaniem leku (np. depresja układu
oddechowego po podaniu opioidów, spadek
ciśnienia tętniczego krwi) lub reakcją
uczuleniową.
U pacjentów wentylowanych mechanicznie,
niestabilnych hemodynamicznie wzrasta
ryzyko pojawienia się powikłań związanych
zarówno z zabiegiem, jak i zastosowanym
znieczuleniem. U pacjentów oddychających
samodzielnie pojawia się ryzyko depresji
układu oddechowego po zastosowaniu
analgosedacji.
Podczas przechodzenia fiberoskopu przez
rurkę intubacyjną może dojść do zgięcia
fiberoskopu i tym samym nieprawidłowej
widoczności lub uszkodzenia. Rurkę należy
110
 utrzymywać w pozycji pionowej, pilnując, aby
nie wysunęła się podczas manewrowania
fiberoskopem.

Sprawna współpraca i komunikacja w zespole (lekarz Wykonywanie zabiegu przez doświadczony,

wykonujący zabieg wraz z pielęgniarką asystującą) oraz
ścisła obserwacja pacjenta.
współpracujący zespół specjalistów (lekarz +
pielęgniarka) zwiększa bezpieczeństwo tego
zabiegu, ponieważ mogą oni szybko
i sprawnie wykonać badanie oraz
natychmiast zareagować na ewentualnie
pojawiające się nieprawidłowości
i powikłania.

Po zakończeniu zabiegu ocena położenia rurki intubacyjnej
za pomocą bronchofiberoskopu oraz ewentualne
wykonanie RTG klatki piersiowej w celu sprawdzenia, czy
nie pojawiła się np. odma opłucnowa. Obserwacja
chorego.
Podczas zabiegu może dojść do repozycji
rurki intubacyjnej, dlatego ważna jest ocena
jej położenia przed wyjęciem fiberoskopu
z dróg oddechowych pacjenta.

Obserwacja chorego po zabiegu. U pacjentów po zabiegu bronchofiberoskopii

z chorobami układu oddechowego może
rozwinąć się niewydolność oddechowa,
prowadząca w skrajnych przypadkach do
konieczności zastosowania mechanicznej
wentylacji.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA PODCZAS WYKONYWANIA ZABIEGU U CHORYCH NA OIT

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Lęk, niepokój chorego, 1. Próba zniwelowania Współpraca chorego jest ważnym aspektem
brak współpracy pomimo lęku, niepokoju powodzenia zabiegu. Środki znieczulenia
zastosowania środków poprzez uspokojenie miejscowego u chorych oddychających samodzielnie
znieczulenia słowne (w przypadku zmniejszają odruch kaszlu natomiast nie niwelują
miejscowego. chorych przytomnych, lęku oraz niepokoju. W przypadku chorych
w kontakcie). odczuwających silny lęk przed zabiegiem można
2. Zastosowanie płytkiej zastosować w premedykacji leki uspokajające.
analgosedacji
w sposób
umożliwiający
wykonanie zabiegu.

Depresja układu 1. Przerwanie zabiegu. Sprawne i skuteczne przeprowadzenie zabiegu

oddechowego 2. Udrożnienie dróg wymaga często zastosowania poza znieczuleniem
objawiająca się spadkiem oddechowych oraz miejscowym również płytkiej analgosedacji. Reakcją
SpO2, bezdechem, wentylacja pacjenta na podane leki może być depresja układu
zaburzeniami aparatem AMBU. oddechowego pomimo zastosowania niewielkich
świadomości po 3. Podanie leków dawek leków (grupy ryzyka to pacjenci obciążeni
zastosowaniu odwracających chorobami układu oddechowego, krążenia, otyli,
analgosedacji. działanie opioidów w starszym wieku). Przygotowany zestaw do
oraz benzodiazepin. intubacji wraz z lekami wpływa znacząco na
111
 4. W razie braku bezpieczeństwo procedury.
powrotu oddechu
spontanicznego lub
konieczności
dokończenia zabiegu
– intubacja pacjenta.

Krwawienia z jamy 1. Jeżeli jest to możliwe Ryzyko krwawień wzrasta u chorych w ciężkim stanie
nosowej, jamy ustnej lub (zabieg planowany), klinicznym, w immunosupresji, niedożywionych,
drzewa oskrzelowego oznaczenie układu z zaburzeniami krzepnięcia, guzami. W większości
spowodowane krzepnięcia (APTT, przypadków są to niewielkie krwawienia ustępujące
obecnością INR) oraz liczby płytek samoistnie. Prawidłowa ocena ryzyka krwawienia
bronchofiberoskopu. krwi przed zabiegiem. przed zabiegiem zwiększa bezpieczeństwo pacjenta.
2. Ocena stanu
klinicznego pacjenta
(np. stanu
odżywienia).
3. W razie konieczności
odsysanie
pojawiąjącej się
krwistej wydzieliny
z jamy ustnej lub jamy
nosowej za pomocą
drugiego aparatu do
ssania (podczas gdy
jeden jest używany
przez
bronchoskopistę).
4. W przypadku
większych krwawień,
nieustępujących
samoistnie.
zastosowanie
bezpośrednio na
miejsce krwawienia
leków hamujących
krwawienie
(np. trombiny, zimnej
soli fizjologicznej,
epinefryny).
5. Ocena, czy po
zastosowaniu leków
hamujących
krwawienie nie
powstał skrzep,
np. zatykający światło
oskrzeli.

Desaturacja krwi tętniczej 1. Oksygenacja pacjenta Ryzyko hipoksemii jest większe u chorych w ciężkim
oraz spadek ciśnienia 100% tlenem przed stanie klinicznym, wentylowanych mechaniczne,
112
parcjalnego tlenu krwi zabiegiem oraz z chorobami układu krążenia, z wyjściowo
tętniczej (PaO2). utrzymanie 100% obniżonym PaO2 (np. chorzy z ARDS).
tlenoterapii podczas
zabiegu u chorych
zaintubowanych.
2. Utrzymanie
szczelności wentylacji
podczas zabiegu.
3. W razie konieczności
wyjście
bronchofiberoskopem
z drzewa
oskrzelowego
(uważając, aby nie
zainfekować sprzętu)
i wentylacja pacjenta,
aż do powrotu SpO2
do wartości 90%.
4. W przypadku
utrzymywania się
hipoksemii
wentylowanie
chorego 100% tlenem
również po
zakończeniu zabiegu.
5. W przypadku skrajnej
hipoksemii (chorzy
z ARDS) wykonywanie
zabiegu tylko wtedy,
gdy jest to niezbędnie
konieczne.

Zaburzenia 1. Ocena ryzyka Zaburzenia hemodynamiczne są odpowiedzią

hemodynamiczne wystąpienia zaburzeń zarówno na wprowadzenie fiberoskopu do dróg
(spadek/wzrost ciśnienia hemodynamicznych oddechowych, jak i na podane leki znieczulające.
tętniczego krwi, arytmie) przed zabiegiem Ryzyko zaburzeń wzrasta u chorych obciążonych
(pacjenci z chorobami kardiologicznie i niestabilnych hemodynamicznie.
układu krążenia,
nadciśnieniem,
niestabilni
hemodynamicznie).
2. Obserwacja
pojawiających się
nieprawidłowości
i w razie konieczności
przerwanie zabiegu.
3. Redukcja dawki amin
presyjnych
w pompach
infuzyjnych.
113
3.3. TLENOTERAPIA
Katarzyna Wojnar-Gruszka

Podawanie tlenu, obok farmakoterapii i rehabilitacji oddechowej, jest podstawą

leczenia nieinwazyjnego niewydolności oddechowej. W przypadku
niepowodzenia tlenoterapii kolejnym krokiem działania pozostaje zastosowanie
wentylacji nieinwazyjnej lub inwazyjnej za pomocą respiratora. Podczas
stosowania tlenoterapii tlen może być podawany w stężeniu 21–100% oraz
w zakresie przepływu od 0,25 litra/minutę (kaniula nosowa, inaczej cewnik
nosowy, wąsy tlenowe) do 40–60 litrów/minutę (namiot tlenowy/kaniula
nosowa). Tlenoterapia jest zabiegiem leczniczym stosowanym rutynowo
w sytuacjach zagrożenia lub wystąpienia zaburzeń wydolności oddychania. Tlen,
jak każdy lek stosowany w praktyce klinicznej, powinien być precyzyjnie
dawkowany, a jego zastosowanie dokumentowane. Nieprecyzyjne dawkowanie
i brak dokumentowania zastosowania tlenu skutkują poważnymi działaniami
niepożądanymi.
Tlenoterapia polega na podaniu pacjentowi mieszaniny tlenu i powietrza
atmosferycznego lub czystego tlenu z wykorzystaniem odpowiednich metod
(bierna, czynna) i technik (nisko-, wysokoprzepływowe) przy dostępie do
odpowiedniego źródła tlenu.
Tlenoterapia bierna jest metodą terapeutyczną polegającą na zwiększeniu
stężenia tlenu (powyżej atmosferycznego) w powietrzu wdechowym, dzięki
czemu tlen jest wdychany przy zachowanej wydolnej wentylacji chorego.
Tlenoterapia czynna polega na wtłaczaniu tlenu lub mieszaniny gazów do
dróg oddechowych i pęcherzyków płucnych za pomocą oddechu wymuszonego
(oddech zastępczy).
Tlenoterapia może być realizowana w oparciu o:
1. Techniki niskoprzepływowe (LFNC – low flow nasal cannula), w których
przepływ tlenu jest mniejszy od pojemności minutowej chorego, a tlen może
być podawany przez kaniulę nosową, maskę prostą lub maskę z układem
częściowo zwrotnym.
2. Techniki wysokoprzepływowe (HFNC – high flow nasal cannula),
w których przepływ tlenu jest większy od pojemności minutowej chorego,
a tlen może być podawany przez kaniulę nosową (cewnik donosowy o dużej
średnicy szczelnie dopasowany do przewodów nosowych), maskę z układem
bezzwrotnym, maskę Venturiego, układ Reesa lub namiot tlenowy.
Ze względu na miejsce zastosowania tlen można podawać w warunkach
114
szpitalnych, w domu (DLT – domowe leczenie tlenem) lub w komorach
hiperbarycznych pod zwiększonym ciśnieniem atmosferycznym.
Źródłem tlenu w warunkach szpitalnych jest centralny dostęp do gazów
medycznych przez gniazda automatyczne i/lub przenośna butla ze sprężonym
tlenem. Natomiast w warunkach pozaszpitalnych źródłem tlenu jest koncentrator
tlenowy lub pojemnik z ciekłym tlenem.
Celem tlenoterapii jest osiągnięcie efektu terapeutycznego, jakim jest ułatwienie
oddychania oraz prewencja hipoksemii i następczej hipoksji, przez wzrost
wysycenia hemoglobiny tlenem, będący rezultatem zwiększenia jego stężenia
w mieszaninie oddechowej.
Wskazania do tlenoterapii biernej
Tlenoterapię bierną stosuje się w ostrej i przewlekłej niewydolności oddechowej.
Bezwzględnym wskazaniem w stanach ostrych jest wysycenie tlenem
hemoglobiny krwi tętniczej (SaO2) < 94%; wyjątek stanowi rozpoznana lub
podejrzewana hiperkapniczna niewydolność oddechowa.
Przeciwwskazaniem do stosowania tlenoterapii biernej jest poprawa stanu
klinicznego pacjenta i ustąpienie wskazań terapeutycznych do tlenoterapii
biernej lub pojawienie się objawów klinicznych i wentylacyjnych wskazujących
na konieczność wdrożenia inwazyjnych metod wspomagających oddychanie
(tlenoterapia czynna).
Przygotowanie sprzętu
Wykaz sprzętu niezbędnego do zastosowania tlenoterapii biernej uzależniony
jest od zastosowanej techniki tlenoterapii. W tym celu należy przygotować:
• odpowiednio dobrany sprzęt do tlenoterapii biernej (kaniulę lub maskę),
• przepływomierz z możliwością regulacji przepływu tlenu,
• dren łączący kaniulę/maskę z przepływomierzem,
• nawilżacz i ogrzewacz gazów oddechowych, źródło tlenu,
• rękawiczki diagnostyczne (niejałowe),
• ligninę, miskę nerkowatą.
Zasady prowadzenia tlenoterapii z wykorzystaniem poszczególnych
sprzętów
1. Kaniula nosowa (tzw. wąsy tlenowe lub cewnik donosowy) jest najczęściej
stosowaną techniką tlenoterapii biernej. Dopuszczalne granice przepływu
w tej metodzie to 1–8 litrów/minutę. Przepływ 1 litr/minutę zapewnia 24%
stężenie tlenu w mieszaninie wdechowej, a każdy wzrost przepływu o 1
115
 litr/minutę powoduje wzrost stężenia tlenu o 4%. Dobierając sprzęt do
tlenoterapii biernej, należy zwrócić uwagę na sposób oddychania pacjenta
(przez usta czy przez nos).
2. Maska prosta stanowi alternatywę dla kaniuli nosowej, należy ją stosować
w granicach przepływu 5–8 litrów/minutę. Nie powinno się podawać tlenu
przez maskę prostą o przepływie poniżej 5 litrów/minutę ze względu na
retencję CO₂ i powtórne jego wdychanie oraz wzrost oporu wdechowego.
3. Maska z zastawką Venturiego umożliwia podanie ściśle określonego przez
producenta stężenia tlenu w zależności od zastosowanego przepływu (2–15
litrów/minutę). Wielkość otworów bocznych w zastawce (reduktorze,
zwężce), przez który przepływa tlen, decyduje o proporcji jego mieszania
z powietrzem atmosferycznym. W sytuacji gdy liczba oddechów wynosi
powyżej 30/minutę, należy zwiększyć przepływ tlenu o 50% względem
przepływu określonego przez producenta.
4. Maska z układem częściowo zwrotnym nie ma zastawki pomiędzy maską
a workiem rezerwuarowym, umożliwiając mieszanie się tlenu z powietrzem
atmosferycznym. W technice tej można uzyskać stężenie tlenu w mieszaninie
wdechowej do 95% pod warunkiem dobrze dobranej, szczelnie przylegającej
maski i zastosowania odpowiednio dużego przepływu tlenu.
5. Maska z układem bezzwrotnym ma zastawkę pomiędzy maską a workiem
rezerwuarowym zapobiegającą mieszaniu się powietrza ze 100% tlenem.
Podobnie jak maska z układem częściowo zwrotnym pozwala na osiągnięcie
wysokiego stężenia tlenu w mieszaninie wdechowej (nawet 100% pod
warunkiem, że objętość worka rezerwuarowego przekroczy objętość
oddechową, a przepływ pojemność minutową).
6. Namiot tlenowy stanowi najmniej skuteczne rozwiązanie, obecnie
niepolecane, zapewniające maksymalnie 35% stężenia tlenu pod warunkiem
szczelnie dopasowanego namiotu i braku rozszczelnienia przez 20 minut. Jego
zaletą jest obniżenie temperatury powietrza i jego nawilżenie.
7. Dren doprowadzający powinien być wykonany w sposób uniemożliwiający
odcięcie dopływu tlenu; w tlenoterapii domowej dopuszczalna długość drenu
– do 12 m.
8. Nawilżacz: jednorazowy (kompatybilna do rotametrów lub z adapterem
plastikowa butelka ze sterylną wodą do wykorzystania do 28 dni; zachowuje
sterylność po przerwaniu terapii i nadaje się do stosowania dla innego
pacjenta) lub wielorazowego użytku (szklany lub wykonany z poliwęglanu).
W zależności od zastosowanego sprzętu przepływ i zawartość tlenu
116
w mieszaninie wdechowej (FiO₂) będą się różniły.
Przygotowanie pacjenta:
• zapoznanie się ze zleceniem lekarskim, sprawdzenie tożsamości pacjenta,
• poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu procedury, uzyskanie jego zgody,
• przygotowanie niezbędnego sprzętu w zależności od techniki tlenoterapii,
• zachęcenia chorego do spokojnego i głębokiego oddychania, zgłaszania
niepokojących objawów, uprzedzenie przed możliwością wystąpienia
przyspieszonego oddechu,
• kontrola i dokumentowanie parametrów krążeniowo-oddechowych przed
zabiegiem, w trakcie i po zabiegu,
• w zależności od zastosowanej techniki tlenoterapii przygotowanie fizyczne
pacjenta, np. zdjęcie okularów.
Tabela 3.1. Stężenie tlenu w mieszance wdechowej w zależności od zastosowanego rodzaju
sprzętu do tlenoterapii biernej
SPRZĘT PRZEPŁYW (L/MIN) FiO₂

Cewnik nosowy (tzw. wąsy tlenowe) 1 24

2 28
3 32
4 36
5 40
6 44
7 48
8 52

Maska prosta 5–6 40

6–7 50
7–8 60

Maska z układem częściowo zwrotnym i bezzwrotnym 7 70

8 80
9–15 90–95 (100%)

Maska z zastawką Venturiego (w nawiasie podano kolor zastawki) 2 (niebieski) 24

4 (biały) 28
6 (pomarańczowy) 35
8 (żółty) 40
10 (czerwony) 50
12 (zielony) 60

Namiot tlenowy 20–40 25–35

Źródła: Górecka D.: Leczenie tlenem. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna
Praktyczna, Kraków, 2014; Kózka M.: Podawanie tlenu. W: Procedury pielęgniarskie.
Podręcznik dla studiów medycznych (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.

117
Zasady bezpiecznego podawania tlenu określają sposób postępowania
w czasie stosowania tlenoterapii. Należy zwrócić uwagę, aby podawany był
tylko tlen medyczny z atestem. Tlen powinien być ogrzany do temperatury ciała
i o wilgotności 100%, stosowany z dala od źródła prądu, otwartego ognia,
odzieży wełnianej, alkoholu i grzejników. Nie należy przemieszczać butli
tlenowej ani dotykać jej tłustymi rękoma. Po każdej zmianie stężenia tlenu
należy w sposób ciągły monitorować SpO₂ przez co najmniej 5 minut.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczne umycie rąk, założenie rękawic. Profilaktyka zakażeń szpitalnych.

Ułożenie chorego lub pomoc choremu w przyjęciu pozycji Obniżenie przepony w pozycji
półwysokiej (30–45°). półwysokiej sprzyja wentylacji płuc.

Zapewnienie warunków bezpiecznego podawania tlenu. Zapobiega powikłaniom wynikającym

z niewłaściwego użytkowania tlenu,
np. wybuchu, pożaru.

Toaleta przewodów nosowych, jamy ustnej i gardła.
Zapobiega stanom zapalnym jamy ustnej
i gardła, stanowi profilaktykę rozwoju
flory bakteryjnej sprzyjającej szpitalnemu
zapaleniu płuc (HAP). Zapobiega
wzrostom oporów w drogach
oddechowych i nawilża błonę śluzową.

Indywidualne dobranie maski/kaniuli pod względem rozmiaru, Umożliwia komfortową i bezpieczną

przepływu tlenu oraz docelowego wysycenia hemoglobiny terapię, zapobiega powikłaniom m.in.
tlenem, przygotowanie nawilżacza, wybór źródła gazów. wynikającym z niewłaściwego
dopasowania maski.

Podłączenie drenu z nawilżaczem do tlenu, ustawienie Właściwe postępowanie zapobiega

zleconego przepływu, umocowanie lub pomoc w założeniu powikłaniom, poprawia samopoczucie
maski/kaniuli donosowej, ściągnięcie pasków, kontrola pod pacjenta.
względem pojawiającego się przecieku wokół maski.

Pomiar parametrów oddechowych w sposób nieinwazyjny Pozwala na ocenę skuteczności terapii

(SpO2, czasem kapnometria), w przypadku zaostrzenia w miarę upływu czasu, wczesne wykrycie
przewlekłej niewydolności oddechowej także pomiar inwazyjny zaburzeń i powikłań.
w oparciu o gazometrię krwi tętniczej (SaO2, pH, PaCO2) 30–
60 min po podłączeniu tlenu i przy każdej zmianie stężenia.
Kontrola komfortu i samopoczucia chorego.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Potencjalne problemy wynikające z zastosowania tlenoterapii związane są

głównie z czasem podawania, stężeniem tlenu, jego nawilżeniem oraz
zastosowanym sprzętem. Najważniejsze trudności i powikłania przedstawiono
118
poniżej.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Po zastosowaniu kaniuli Zmiana wyposażenia na Właściwy dobór sprzętu do tlenoterapii ma istotny

donosowej SpO₂ nadal maskę tlenową. wpływ na skuteczność tej procedury. Chory
utrzymuje się poniżej oddychający przez usta nie skorzysta z wąsów
granicy normy. tlenowych, dlatego należy obserwować jego sposób
oddychania (usta, nos) przed tlenoterapią i w trakcie
tlenoterapii.

Senność, apatia, zawroty Zmniejszenie przepływu Zbyt duży przepływ tlenu może przyczyniać się do
głowy, zaburzenia tlenu, zmiana sposobu rozwoju hiperkapnii i niewydolności oddechowej.
świadomości. leczenia. Wzrost CO₂ ponad normę wpływa zawsze
rozszerzająco na naczynia mózgowe, prowadząc do
osłabienia funkcji ośrodkowego układu nerwowego
i śpiączki (pCO₂ > 80–100 mm Hg). Szczególną uwagę
należy zwrócić na pacjentów z dusznością,
zaostrzoną POChP i rozstrzeniami oskrzeli, u których
suplementacja tlenu o wysokim stężeniu bez
wywiadu w kierunku chorób płuc może spowodować
skutki jak wyżej.

Zaparowana maska. Kontrola temperatury Gorączka, podwyższona temperatura otoczenia

ciała, kontrola powodująca wzrost potliwości oraz niedostosowanie
wilgotności skóry, przepływu tlenu (zbyt mały) do rodzaju użytej maski
zwiększenie przepływu sprzyjają jej parowaniu.
tlenu na
przepływomierzu.

Ból, obrzęk, otarcie, Okresowa zmiana Zapobieganie powikłaniom w dużej mierze zależy od
odleżyna, martwica umiejscowienia wnikliwej i starannej pielęgnacji pacjenta.
z powodu ucisku maski/kaniuli nosowej,
kaniuli/maski w jednym stosowanie maści
miejscu. ochronnych na skórę,
stosowanie szerszych,
najlepiej bawełnianych
opasek mocujących
maskę.
Zmiana miejsca ucisku,
zwolnienie ucisku,
zastosowanie sztucznej
skóry, maści, plastrów
na uszkodzone miejsca,
stosowanie masek
z silikonowymi
poduszkami na twarz,
czoło, okresowa
wymiana maski,
zapobieganie poceniu
119
 się.

Rozdęcie żołądka, utrata Ocena położenia sondy Nieprawidłowo umiejscowiona sonda, przepełniony
łaknienia, nudności, i zalegań, pozycja ciała żołądek, pozycja na wznak lub w niewielkim
wymioty. 30–45°, spokojny, uniesieniu sprzyjają wymienionym powikłaniom.
regularny oddech,
unikanie dużych
przepływów tlenu,
wygodne i spokojne
spożywanie posiłku
w niewielkich porcjach.

Obrzęk, nieżyt Stosowanie możliwie Nawilżanie gazu zapobiega uczuciu niedrożnego

i niedrożność nosa, najniższego przepływu nosa, łagodzi i niweluje zmiany wynikające
wysuszenie śluzówek tlenu, zapewniającego z wysuszenia nabłonka dróg oddechowych,
i obrzęk jamy ustnej efekt terapeutyczny, odbudowuje rzęski.
i gardła, gęsta, lepka, nawilżanie gazów
trudna do odkrztuszenia wdechowych,
wydzielina w drogach podawanie płynów
oddechowych. (doustnie i/lub dożylnie),
systematyczne
oczyszczanie
przewodów nosowych,
toaleta jamy ustnej
i gardła.

Zapalenie spojówek, Uszczelnienie maski Przeciek tlenu wokół maski wysusza i uszkadza
zmniejszenie pola przez właściwy jej dobór spojówkę oka, prowadząc w efekcie do trwałych
widzenia, i umocowanie, ponowne zmian.
krótkowzroczność, ustalenie wskazań do
zaćma. tlenoterapii,
zastosowanie możliwie
najmniejszego stężenia.

Uogólnione drgawki ciała, Kontrola parametrów Objawy te są spowodowane rozwojem kwasicy

stan padaczkowy. klinicznych tkankowej i mogą wskazywać na zatrucie tlenem
i wentylacyjnych (tzw. efekt Paula Berta) jako skutek stosowania
pacjenta, np. saturacji, wysokich stężeń tlenu, tj. powyżej 70% (należy
częstości oddechów, różnicować z objawami innych schorzeń).
temperatury ciała, stanu
świadomości, przepływu
tlenu.

Obniżenie temperatury Zastosowanie do Spadek rzutu serca przy długotrwałym podawaniu

ciała. tlenoterapii tlenu tlenu w wysokim stężeniu, podanie nieogrzanego
nawilżonego i ogrzanego tlenu, temperatura otoczenia niższa niż ta, do której
do temperatury ciała, pacjent jest przyzwyczajony, brak aktywności
dodatkowe okrycie pacjenta, wiek lub stan kliniczny to kilka z wielu
pacjenta, elektroniczne możliwych przyczyn spadku temperatury ciała.
podniesienie
temperatury otoczenia.

120
 Do pozostałych powikłań tlenoterapii związanej z wysokimi stężeniami
podawanego gazu można zaliczyć:
• niedodmę pęcherzyków płucnych jako efektu oddychania suchą i zimną
mieszaniną o wysokim stężeniu, która powoduje zaleganie gęstej wydzieliny,
• podrażnienie i ból krtani i tchawicy, kaszel, zapalenie oskrzeli,
• ból ucha, zablokowanie trąbki słuchowej,
• ból, zapalenie zatok obocznych nosa,
• bóle głowy,
• bóle zamostkowe,
• bóle stawów,
• zmniejszenie pojemności życiowej,
• przeczulice,
• zmiany psychiczne,
• utlenianie białek błony komórkowej i hemolizę erytrocytów.
Terapia tlenem z założenia powinna przynosić korzyści choremu, jednak
nieumiejętnie stosowana prowadzi do wielu niekorzystnych zmian. Podawanie
100% tlenu powoduje powikłania oddechowe już w pierwszej dobie stosowania:
• po 3 godzinach – suchość błony śluzowej, zmniejszenie szybkości
oczyszczania śluzowo-rzęskowego, zaleganie wydzieliny,
• po 6 godzinach – objawy zapalenia tchawicy,
• po 24 godzinach – wypłukiwanie azotu i zastępowanie go tlenem, a także
zmniejszenie syntezy białek, martwica komórek śródbłonka i pneumocytów
typu I, prowadzące do zapadania się pęcherzyków płuc i niedodmy,
• ekspozycja powyżej 36 godzin wiąże się ze zmniejszeniem podatności płuc
i obrzękiem śródmiąższowym,
• po 48 godzinach dochodzi do pęcherzykowego obrzęku płuc.
Zawsze należy suplementować tlen o najniższym możliwym stężeniu
i w najkrótszym czasie. Zdarza się, że podawany tlen jest nienawilżony i zimny,
co sprzyja wysychaniu i powstawaniu owrzodzeń błony śluzowej, zaleganiu
gęstej wydzieliny (niedodma), skurczowi oskrzeli oraz zakażeniom.
Rozwiązaniem jest nawilżanie i ogrzewanie oraz stosowanie niższego stężenia
tlenu, tj. < 40% (stężenia wyższego tylko w uzasadnionych przypadkach), jak
również robienie przerw po 15–30 minutach oddychania tlenem o wysokim
stężeniu.

3.4. MECHANICZNA WENTYLACJA PŁUC

121
Katarzyna Wojnar-Gruszka

Wentylacja mechaniczna (MV – mechanical ventilation) płuc jest metodą

tlenoterapii o charakterze czynnym (tlenoterapia bierna), umożliwiającą
wspomaganie lub (rzadziej) zastąpienie czynności oddychania, która znalazła
zastosowanie u pacjentów z poważnymi zaburzeniami oddychania. Jest
podstawowym narzędziem w terapii osób krytycznie chorych. Może mieć
charakter planowy (pacjent ze zdrowymi płucami, u którego planowany jest
np. zabieg operacyjny) lub nagły (np. uraz wielonarządowy). W nagłych
sytuacjach sugeruje się leczenie wentylacyjne z zastosowaniem respiratora.
Obecnie wentylacja mechaniczna jest prowadzona dodatnimi ciśnieniami
(powyżej atmosferycznego). W Polsce zmiany ciśnienia atmosferycznego
zachodzą w granicach 723–790 mm Hg. System zerowania przetworników
ciśnienia w respiratorze daje gwarancję uniknięcia błędu w ocenie aktualnej
wartości ciśnienia, zapobiegając tym samym uszkodzeniom płuc. Warunkami
powodzenia leczenia wentylacyjnego respiratorem są m.in.: wdrożenie terapii
odpowiednio wcześnie, zgodnie ze wskazaniami, doświadczenie personelu oraz
możliwość zastosowania różnych rodzajów terapii (np. ECMO, terapia
nerkozastępcza).
W celu umożliwienia lepszego zrozumienia sposobu pracy respiratora
w niniejszym rozdziale dokonano podziału respiratorów na podstawie kryterium
technicznego, tj. źródła i sposobu zasilania. Zatem respirator może być
urządzeniem o napędzie elektrycznym, pneumatycznym, mieszanym
(elektrycznym i pneumatycznym) lub manualnym.
Respirator o napędzie elektrycznym jest wykorzystywany głównie
w warunkach domowych (chociaż istnieją także jego wersje do zastosowań
szpitalnych) i wyposażony we własny generator sprężonego powietrza oraz
akumulator, turbinę o wartościach ciśnienia do 60 cm H₂O lub mikrosilnik
tłokowy bądź kompresor. Ten typ respiratora z reguły umożliwia dostarczanie
tlenu np. z butli z reduktorem i przepływomierzem lub z koncentratora
tlenowego.
Respirator o napędzie pneumatycznym to niewielkie, wytrzymałe na
wstrząsy, uderzenia i upadki (testowany z wysokości 1 m) urządzenie
transportowe zasilane z butli tlenowej. Może pracować automatycznie,
np. w czasie transportu pacjenta na badania, transportu lotniczego, lub może być
stosowany z manualnym wyzwalaniem wdechów, np. w trakcie resuscytacji
krążeniowo-oddechowej. Jak każdy respirator jest wyposażony w liczne alarmy
122
(patrz poniżej: „Możliwe trudności w trakcie stosowania u pacjenta inwazyjnej
wentylacji mechanicznej i sposoby ich rozwiązania”) oraz umożliwia
zastosowanie dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP – positive
end-expiratory pressure). Respiratory tego typu mają ograniczoną liczbę trybów
oddechowych, ale stosunkowo długi czas pracy, są proste w obsłudze, lekkie
i odporne mechanicznie. Nowocześniejsze respiratory transportowe są
wyposażone w ekrany elektroniczne i zasilanie bateryjne oraz mają większą
liczbę trybów oddechowych, co z jednej strony jest korzystne dla pacjenta,
a z drugiej komplikuje obsługę oraz naraża respirator na uszkodzenia.
Mieszany system zasilania jest obecnie najczęściej stosowany na OIT
i w salach operacyjnych. Bazuje na obu sprężonych gazach, tj. powietrzu i tlenie,
w sytuacji braku zasilania sieciowego korzysta z kompresora. Najnowsze
konstrukcje, wysoce zaawansowane technologicznie, pozwalają na prowadzenie
wentylacji mechanicznej w sytuacjach nietypowych, takich jak np. niezależna
wentylacja płuc, wentylacja oscylacyjna wysoką częstotliwością oddechów
(HFO), wentylacja dyszowa czy płynowa.
Napęd manualny respiratora polega na wykorzystaniu do wentylacji
powszechnie znanego samorozprężalnego worka do resuscytacji krążeniowo-
oddechowej (z możliwością dodatkowego wyposażenia w worek rezerwuarowy
oraz podłączenia do źródła tlenu).
Respirator jest z jednej strony prostym w założeniu, a z drugiej
technologicznie zaawansowanym i skomplikowanym urządzeniem
podtrzymującym funkcje układu oddechowego pacjenta, który bez takiego
wsparcia najpewniej by nie przeżył. Posiadanie podstawowej wiedzy o zasadach
działania i obsłudze aparatu daje szansę na wykrycie negatywnych konsekwencji
terapii.
Tabela 3.2. Parametry wentylacji mechanicznej oraz ich normy
PARAMETR ROZWINIĘCIE WYJAŚNIENIE SKRÓTU NORMA
SKRÓTU

FiO₂ Fraction of Zawartość tlenu w mieszaninie Zawsze najniższa możliwa

inspired wdechowej wartość, z możliwością
oxygen zwiększenia do 100%

MIP/PI max Maximal Maksymalne ciśnienie wdechowe Od –50 do –100 cm H2O

inspiratory
pressure

MEP/PEmax Maximal Maksymalne ciśnienie wydechowe +100 cm H2O

expiratory
pressure
123
F Frequency Częstość oddechów 10–20

VC Vital capacity Pojemność życiowa 65–75 ml/kg mc.

TV/VT Tidal volume Objętość oddechowa 5–8 ml/kg mc.

PIP/PPEAK Peak Szczytowe ciśnienie wdechowe/szczytowe < 35–30 cm H₂O

inspiratory ciśnienie w obwodzie/drogach
pressure oddechowych

PEEP Positive end- Dodatnie ciśnienie końcowowydechowe 3–5 cm H₂O

expiratory (maks. 15 cm H₂O)
pressure

Ti Time Czas wdechu ~ 2 s

inspiratory

TE Time Czas wydechu ~ 3 s

expiratory

I:E Inspiratory : Stosunek czasu wdechu do czasu 1:1,5; 1:2

expiratory wydechu
Źródło: Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną (red. wyd. pol. D. Maciejewski).
MediPage, Warszawa 2013.

Charakter wentylacji mechanicznej – inwazyjny lub nieinwazyjny – decyduje

o zakresie opieki pielęgniarskiej, zastosowanym sprzęcie, technice
i powikłaniach, dlatego wentylacja inwazyjna i nieinwazyjna zostaną omówione
oddzielnie.
W tabeli 3.2 przedstawiono normy mierzonych parametrów, wspólne dla obu
typów leczenia wentylacyjnego ze względu na wspólne wskaźniki
monitorowania wentylacji.
Sposób rejestrowania poszczególnych parametrów i wykresów biomechaniki
oddychania zależy m.in. od zastosowanego trybu oddechowego i udziału
pacjenta. Jeśli parametry oddechowe ze strony pacjenta osiągną wymienione
w tabeli 3.2 wartości krytyczne, to stanowi kryterium włączenia wentylacji
zastępczej.
3.4.1. WENTYLACJA INWAZYJNA

Wentylacja inwazyjna (IMV – invasive mechanical ventilation) pozwala na

czasowe wspomaganie, podtrzymywanie lub zastąpienie czynności oddechowej
chorego. W swoim założeniu wentylacja inwazyjna wymaga zastosowania rurki
dotchawiczej (ETT – endotracheal tube), np. rurki intubacyjnej lub rurki
tracheostomijnej, oraz respiratora z jego oprzyrządowaniem (patrz niżej:
„Przygotowanie sprzętu”). Respirator wtłacza mieszaninę powietrza i tlenu do
dróg oddechowych, eliminując CO₂. Proces ten przebiega na zasadzie dyfuzji
124
i może odbywać się przy współudziale pacjenta lub bez niego. Przedstawienie
fizjologii oddychania przekracza zakres tego rozdziału. Powszechnie dostępne
informacje zawarte w podręcznikach szczegółowo prezentują tę tematykę.
Przygotowanie sprzętu
Podstawowym urządzeniem podtrzymującym funkcję oddychania jest respirator.
Znalazł on zastosowanie na oddziałach intensywnej terapii, blokach
operacyjnych, salach intensywnego nadzoru poznieczuleniowego (dawniej sale
wybudzeń), ośrodkach wentylacji długoterminowej i w warunkach domowych
(respirator transportowy pokrótce został omówiony wyżej).
Respirator jest urządzeniem sterowanym mikroprocesorowo, samodzielnym,
który do swojej pracy potrzebuje sprężonych gazów, najczęściej powietrza
i tlenu (typy napędów omówiono wyżej). Niektóre urządzenia na zasilaniu
bateryjnym mogą pracować około 24 godzin, pełniąc także funkcję
transportową, jednak o ograniczonym zakresie ze względu na swoje gabaryty
i możliwość uszkodzenia. Po każdorazowym użyciu respirator należy umyć
(obudowę, interfejs itd.), części wielorazowego użytku poddać
sterylizacji/dezynfekcji, zmontować układ oddechowy (patrz niżej) i poddać
urządzenie krótkiemu samotestowi pod kątem przepływu, ciśnienia, wycieku
gazów (szczelności), podatności (obwód pacjenta) i oporności układu (obwód
pacjenta, filtr wydechowy).
W skład standardowego wyposażenia, oprócz samego respiratora, wchodzą:
• Układ/obwód oddechowy: ramię wdechowe, ramię wydechowe (układ
dwuramienny lub jednoramienny – jedno ramię w drugim), pułapka wodna,
łącznik/trójnik Y z opcją portu temperaturowego, łącznik kątowy z opcją
pomiaru kapnometrii. Budowa obwodu oddechowego jest elastyczna,
rozciągliwa, lekka, odporna na załamania. Ramiona obwodu mogą być
wykonane z PVC, polipropylenu, polietylenu lub poliestru autoklawowalnego
(jako alternatywa gumowych i silikonowych), jedno- lub wielorazowego
użytku, karbowane lub gładkie.
• Filtr wdechowy (pomiędzy ETT i/lub karbowaną „przestrzenią martwą”
a obwodem oddechowym) i wydechowy (przy respiratorze), antybakteryjny,
antywirusowy HME (heat and moisture exchanger, wymiennik ciepła
i wilgoci) z możliwością monitorowania kapnometrii (w filtrze wdechowym).
• Karbowane przedłużenie z kominkiem oraz końcówką kompatybilną
z łącznikiem/trójnikiem Y, filtrem lub nawilżaczem („przestrzeń martwa”),
z otworem do pomiaru kapnometrii, ewakuacji wydzieliny i bronchoskopii,
• Nawilżacz.
125
 W celu wykonania samotestu respiratora (trwającego około 3 minut) należy
zmontować filtr od strony respiratora, ramiona wdechowe i wydechowe, łącznik
Y z gumową lub plastikową zatyczką do jego zablokowania, a następnie po
włączeniu respiratora i wyborze autotestu postępować zgodnie z komunikatami.
Tylko pozytywne przejście autotestu daje możliwość prowadzenia mechanicznej
wentylacji z użyciem respiratora.
Chory, którego sytuacja zdrowotna nie pozwala na generowanie
jakiegokolwiek napędu oddechowego, wymaga całkowitego przejęcia przez
respirator funkcji oddychania (tryb CMV – continuous mandatory ventilation,
ciągła wentylacja wymuszona). U chorego z zachowanym oddechem można
zastosować np. jeden z trybów oddechowych wymienionych w tabeli 3.3.
Przedstawione w tabeli 3.3 tryby oddechowe są najczęściej stosowane
w praktyce, jednak znanych jest kilkadziesiąt różnych trybów oddechowych.
Tabela 3.3. Powszechnie* stosowane tryby oddechowe u pacjenta z zachowanym napędem
oddechowym
SKRÓT NAZWY ROZWINIĘCIE WYJAŚNIENIE SKRÓTU ZASADA DZIAŁANIA
TRYBU SKRÓTU
ODDECHOWEGO

A/C Assisted/controlled Wspomagana wentylacja Objętość oddechowa (VT) lub szczytowe

kontrolowana ciśnienie wdechowe (PIP) zależą od
respiratora, natomiast od pacjenta
może zależeć częstotliwość oddechów
w zależności od obecności samoistnego
napędu oddechowego

SIMV Synchronized Zsynchronizowana Zaprogramowana wentylacja

intermittent przerywana wentylacja mechaniczna jest przerywana
mandatory wymuszona w sytuacji wystąpienia własnych
ventilation oddechów pacjenta

PSV Pressure support Ciśnieniowe Chory oddycha samodzielnie,

ventilation wspomaganie oddechu tymczasem respirator wspomaga
spontanicznego wdech wyższym ciśnieniem przy
zachowanym dodatnim ciśnieniu
końcowowydechowym utrzymuje
(PEEP)

PAV Proportional assist Wentylacja wspomagana Ciśnieniowe wspomaganie oddychania

ventilation proporcjonalnie przebiega proporcjonalnie do wysiłku
oddechowego pacjenta, tzn. im większy
wysiłek oddechowy tym wyższe
ciśnienie wdechowe

PPS/ Proportional Proporcjonalne Respirator zaprogramowanym

PS/ pressure wspomaganie ciśnieniem wspomaga każdy
126
PSV support/pressure ciśnieniowe/wentylacja ze zapoczątkowany przez chorego
support/ wspomaganiem oddech. Szybki przepływ podczas całej
pressure support ciśnieniowym/ciśnieniowe fazy wdechu utrzymuje stałą, ustaloną
ventilation wspomaganie oddechu wartość ciśnienia. Uwaga: brak
generowania oddechu przez chorego
powoduje bezdech

ASV Adaptive support Adaptacyjne Częstotliwość oddechów i ciśnienie

ventilation wspomaganie wentylacji wdechowe dostosowuje się do
mechaniki oddychania chorego

BIPAP**/ Biphasic positive Wentylacja dwufazowym Umożliwia oddychanie na dwóch

BILEVEL/Bi-Level/ airway pressure
DuoLevel/Biphasic
ciśnieniem dodatnim poziomach ciśnienia
końcowowydechowego: niższego
(PEEPlow) oraz wyższego (PEEPhigh), przy
czym czas niższego ciśnienia jest
dłuższy. Na każdym poziomie ciśnienia
możliwa jest wentylacja spontaniczna
pacjenta (podobnie w APRV)

APRV Airway pressure Wentylacja z redukcją Jest odmianą powyższego trybu,

release ventilation ciśnienia
w którym czas niższego ciśnienia
(relase) jest krótszy (1–2 sekundy),
a powrót do wysokiego ciśnienia
uważany jest za wdech (nowoczesne
respiratory)

PRVC Pressure regulated Tryb objętości Ustalenie przez respirator na

volume control kontrolowanej zmiennym podstawie pierwszego oddechu
ciśnieniem testowego VT, pozwala na dalszych
etapach (kolejne 3 oddechy) obliczyć
podatność układu, przepływ i czas tak,
aby w efekcie VT dostarczyć z możliwie
najniższym ciśnieniem szczytowym

CPAP Continuous Wentylacja stałym Respirator utrzymuje dodatnie

positive airway dodatnim ciśnieniem ciśnienie przez cały cykl oddechowy,
pressure w drogach oddechowych podczas gdy pacjent oddycha
samodzielnie

*Częstość stosowania poszczególnych trybów bywa zależna od stanu klinicznego chorego

oraz ośrodka leczącego.
**Skrót trybu BIPAP oznacza inwazyjną metodę leczenia. Ten sam tryb oznaczony jako BiPAP
jest stosowany w wentylacji nieinwazyjnej.
Źródło: Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną. MediPage, Warszawa 2013; Maciejewski
D., Wojnar-Gruszka K. (red.): Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka. Alfa-Medica Press,
Bielsko-Biała 2016.

Cele wentylacji inwazyjnej:

• zapewnienie wymiany gazowej, poprawa prężności płuc,
• leczenie zaburzeń biomechanicznych płuc i klatki piersiowej,
127
 • leczenie centralnych i obwodowych zaburzeń wentylacji,
• zmniejszenie lub zniesienie pracy mięśni oddechowych.
Stosowanie mechanicznego wsparcia procesu oddychania wpływa na
zmniejszenie wysiłku oddechowego pacjenta i zmniejsza ryzyko urazu płuc.
Wsparcie takie jest wykorzystywane także wówczas, gdy inne metody
(tj. tlenoterapia, farmakoterapia, fizjoterapia) zawiodły lub stan pacjenta nie
pozwala na ich wdrożenie.
Najczęstszymi przyczynami zastosowania wentylacji inwazyjnej są według
częstości występowania: bezdech, niewydolność oddechowa potencjalnie
odwracalna ostra i pooperacyjna (w przypadku nieodwracalnej możliwa
przewlekła wentylacja domowa), schorzenia neurologiczne, śpiączka o różnej
etiologii, zapalenie płuc, POChP oraz jej zaostrzenie, sepsa, uraz, ARDS oraz
astma.
Wskazania do wentylacji inwazyjnej dotyczą aspektów klinicznych
i wentylacyjnych. Wskazania o charakterze klinicznym obejmują zarówno
objawy, jak i stany kliniczne.
Do grupy najważniejszych objawów stanowiących wskazanie do wdrożenia
IMV należą: szybki płytki nieregularny oddech, trudności w mówieniu,
uruchomienie mięśni oddechowych szyi, nieefektywny kaszel, sinica wokół ust,
otwarte usta, częste zwilżanie warg językiem, spocone czoło z uniesionymi
brwiami, pobudzenie, apatia, dezorientacja, ochłodzenie dystalnych części ciała,
wiotka ściana klatki piersiowej.
Pozostałe wskazania kliniczne obejmują: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
tachykardię, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, arytmię, niedotlenienie,
hipowentylację, zatrzymanie pracy serca, zatrzymanie oddychania, wstrząs.
Wskazania wentylacyjne stanowią spadki lub wzrosty ponad dopuszczalną
normę wartości wskaźników wymienionych w tabeli 3.4.
Tabela 3.4. Wskazania wentylacyjne do zastosowania zastępczej wentylacji mechanicznej
WSKAŹNIK WSKAZANIE NORMA

PaO₂ < 60 mm Hg 75–100/110 mm Hg

PaCO₂ > 55 mm Hg i wzrasta 35–45 mm Hg

pH < 7,25 7,35–7,45

VT < 5 ml/kg mc. 5–8 ml/kg mc.

F > 35/min lub < 6/min 12–20/min

VC < 15 ml/kg mc. 65–75 ml/kg mc.

128
FEV₁ < 10 Zależna od wieku
Źródło: Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną. MediPage, Warszawa 2013.

Przeciwwskazania: możliwość leczenia niewydolności oddechowej

nieinwazyjnymi metodami.
Przygotowanie pacjenta
Przed podłączeniem pacjenta do respiratora konieczne jest wykonanie
gazometrii krwi tętniczej, dokonanie pomiaru saturacji, liczby oddechów
i ciśnienia tętniczego krwi oraz monitorowanie EKG. Często wyniki
przeprowadzonych badań (np. spirometria) pomagają w podjęciu decyzji.
W sytuacji bezpośredniego zagrożenia życia, gdy nie ma możliwości
przeprowadzenia szerszej diagnostyki, decyzję o IMV podejmuje się na
podstawie objawów klinicznych i pomiaru podstawowych parametrów. Jeśli jest
to możliwe, od chorego przytomnego należy uzyskać zgodę na zabieg,
wyjaśniając jego istotę i cel. Należy ponadto okazać wsparcie psychiczne
choremu.
OPIS PROCEDURY MONITOROWANIA

W odróżnieniu od planowego przyjęcia pacjenta nagłe wskazanie do IMV

wymaga sprawnego i celowanego współdziałania członków zespołu
terapeutycznego. Najważniejsze działania wchodzące w zakres kompetencji
pielęgniarki przedstawiono poniżej.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ocena stanu świadomości (skala GCS), Uzyskanie informacji o wyjściowym stanie świadomości
poinformowanie pacjenta. chorego. Zmniejszenie niepokoju chorego.

Podanie leków sedacyjnych, przeciwbólowych Zastosowanie anestetyków powoduje utratę

i innych na zlecenie lekarza. świadomości, a w połączeniu z analgetykami zmniejsza
nieprzyjemne doznania wynikające z procedury.

Ułożenie chorego w pozycji płaskiej, włożenie Uniesienie ramion i odgięcie głowy do tyłu powoduje
pod łopatki niewielkiej poduszki czy ułożenie dróg oddechowych pacjenta w pozycji osiowej
prześcieradła i odgięcie głowy do tyłu (jeśli nie (wyrównanie osi gardła do osi jamy ustnej), co
ma przeciwwskazań!). umożliwia wizualizację górnych dróg oddechowych.

Uzyskanie drożności dróg oddechowych przez
wprowadzenie pokrytej żelem (np. z lidokainą)
końcówki rurki dotchawiczej (w przypadku
trudnej intubacji za pomocą prowadnicy Bougie)
przy użyciu laryngoskopu skontrolowanego pod
kątem sprawności działania (m.in. źródło
światła).
Wizualizacja tchawicy jest utrudniona z uwagi na
nagłośnię, która przysłania wejście do krtani.
Zastosowanie sprawnego laryngoskopu przez
uniesienie łopatką zachyłka nagłośni uwidacznia
wejście do krtani, przez które zostaje wprowadzona
ETT. Użycie żelu nadaje poślizg rurce, zapobiega
urazom i przyspiesza zabieg.

129
Uszczelnienie mankietu rurki poniżej chrząstki Uszczelnienie do wartości zgodnych z przyjętą normą
pierścieniowatej tchawicy przez podanie (zazwyczaj na początku dolna granica normy), tj. 20–
właściwej dla modelu rurki objętości powietrza 30 cm H₂O, zapobiega wysunięciu rurki oraz
z użyciem jednorazowej strzykawki. przeciekom.

Pomiar końcowo-wydechowego CO₂, osłuchanie Umożliwia ocenę skuteczności wentylacji, eliminując

szczytów i podstaw płuc w linii ryzyko wprowadzenia rurki do prawego oskrzela
środkowoobojczykowej prawej i lewej, a także głównego lub przełyku.
nadbrzusza, zdjęcie RTG klatki piersiowej,
kontrola za pomocą fiberoskopu.

Podłączenie pacjenta do wcześniej Umożliwia prowadzenie zaprogramowanej wentylacji

przetestowanego respiratora, obwodu mechanicznej.
oddechowego, filtra i/lub przestrzeni martwej.

Ufiksowanie rurki wokół twarzy/szyi za pomocą Zapobiega wysunięciu i przemieszczeniu rurki.

bawełnianych tasiemek. Udokumentowanie głębokości wprowadzenia rurki
dotchawiczej na linii warg.

Monitorowanie parametrów wentylacji Umożliwia ocenę przebiegu procesu wentylacji w miarę

(np. pomiar saturacji, kapnometria), stanu upływu czasu oraz wczesne wykrycie zaburzeń
klinicznego pacjenta (w tym stopnia sedacji (np. wzrost stężenia CO₂).
i analgezji) oraz dokumentacja w indywidualnej
dobowej karcie obserwacji, zleceń i opieki
pielęgniarskiej.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI W TRAKCIE STOSOWANIA U PACJENTA INWAZYJNEJ WENTYLACJI

MECHANICZNEJ I SPOSOBY ICH ROZWIĄZANIA

Obsługa respiratora należy do kompetencji lekarza, jednak monitorowanie

wentylacji mechanicznej i szeroko pojęta opieka nad pacjentem wentylowanym
mechanicznie stanowi zadanie pielęgniarki. Wymaga to od pielęgniarki
znajomości anatomii i fizjologii oddychania, stosowanej na oddziale aparatury
(w tym np. budowy rurek dotchawiczych), sposobu działania, podstawowych
funkcji oraz alarmów respiratora i odpowiedniej na nie reakcji. Poniżej
zaprezentowano niektóre z problemów, z jakimi może spotkać się pielęgniarka
w opiece nad chorym poddanym inwazyjnej wentylacji mechanicznej (IMV).

MOŻLIWE TRUDNOŚCI DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Obturacja dróg Eliminacja obturacji poprzez Brak wentylacji lub niewystarczająca wentylacja
oddechowych pielęgnację górnych prowadzi do poważnych zaburzeń oddychania
objawiająca się wysokim i dolnych dróg oddechowych i musi być niezwłocznie usunięta.
ciśnieniem w drogach (głównie ewakuacja Spadek statycznej podatności płuc w wyniku
oddechowych, wzrostem wydzieliny), nawilżanie chorób płuc oraz występowanie niedodmy
liczby oddechów ponad i ogrzewanie mieszaniny płatowej, zapalenia i obrzęku płuc mogą
normę, wzrostem gazów, nebulizacja lekami aktywować alarm górnej granicy ciśnienia
ciśnienia tętniczego krwi rozkurczającymi oskrzela, w drogach oddechowych.
(CTK), przyśpieszeniem rozrzedzającymi wydzielinę, 130
tętna, kaszlem. drenaż ułożeniowy,
fizjoterapia oddechowa.
Oczyszczenie/wymiana
obwodu, wymiana rurki
dotchawiczej.
Kontrola pod kątem zagięcia
rur, przygryzienia ETT,
niedrożności filtra
oddechowego, przesunięcia
rurki do prawego oskrzela
(głównego lub płatowego).
Osłuchiwanie płuc, udział
w wykonaniu RTG płuc.
Udział w wykonaniu drenażu
klatki piersiowej
w przypadku odmy
opłucnowej. Zapewnienie
wentylacji zastępczej.
Przeciek powietrza wokół Ocena położenia końca ETT,
mankietu rurki osłuchanie nad krtanią.
dotchawiczej. Kontrola pod kątem:
• ilości wydzieliny
w tchawicy, kaszlu
w trakcie karmienia,
obecności treści
pokarmowej w rurce
dotchawiczej,
• rozdęcia jamy brzusznej.
Kontrola ciśnienia
w mankiecie
uszczelniającym rurkę
poprzez jego pomiar
manometrem.
Kontrola ciśnienia
szczytowego w drogach
oddechowych –
w przypadku wzrostu
zwiększenie ciśnienia
w mankiecie
uszczelniającym rurkę.
Udział w wymianie na rurkę
z mankietem
niskociśnieniowym,
wysokoobjętościowym,
z drenem do odsysania znad
mankietu.
Kaszel, gwałtowne ruchy Podanie/zwiększenie dawki
ciała, wzrost ciśnienia anestetyku. Ocena
Ocena szmerów oddechowych:
• obrzęk płuc: występowanie trzeszczeń
z współistniejącą niewydolnością krążenia,
• niedodma,
• odma opłucnowa: brak symetryczności
podczas osłuchiwania,
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych:
rzężenia w zwężonych drogach oddechowych.
Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest
priorytetem, ponieważ zapobiega wielu
powikłaniom, w tym infekcyjnym.
Niewłaściwe położenie rurki (mankiet
uszczelniający powyżej chrząstki
pierścieniowatej) oraz przebicie balonu
powodują przeciek powietrza. Przebicie balonu
najlepiej ocenić, osłuchując miejsce nad krtanią
przy jednoczesnym wypełnieniu mankietu
uszczelniającego do wartości prawidłowych.
Wzrost wydzieliny z tchawicy przy istniejącym
przecieku, kaszel w trakcie karmienia, pokarm
w ETT oraz rozdęcie trzewi w wyniku
przechodzenia powietrza z respiratora do
żołądka sugerują przetokę tchawiczo-przełykową
(rozwiązaniem najczęściej jest radykalne leczenie
operacyjne jako jedna z metod). Uzupełnienie
ciśnienia do granic normy (20–30 cm H₂O)
uszczelnia mankiet, niwelując przeciek w fazie
wydechu, jeśli nie współwystępuje przetoka
tchawiczo-przełykowa. Wzrost ciśnienia
szczytowego w drogach oddechowych powoduje
przeciek, dlatego należy zwiększyć ciśnienie
w mankiecie ETT.
Niewystarczająca sedacja lub obturacja dróg
oddechowych i/lub obwodu oddechowego
131
tętniczego krwi (CTK), drożności dróg
tętna, liczby oddechów. oddechowych oraz obwodu
oddechowego (działania jak
wyżej).
Desynchronizacja Zgłoszenie lekarzowi,
oddechu pacjenta poszukiwanie przyczyn
z respiratorem, sytuacji w ustawieniach
tzw. „kłócenie się” parametrów wentylacyjnych
chorego z respiratorem w respiratorze (np. próg
wyzwalania – TRIGGER –
granice objętości
oddechowej, ciśnienia
w drogach oddechowych,
liczby oddechów).
Stosowanie leków
sedacyjnych,
przeciwbólowych, rzadziej
zwiotczających różnych
w sytuacjach klinicznych
(np. zbyt duża częstość
oddechów).
Żywoczerwona Unikanie obciążenia rurki
krew/krwotok z dróg tracheostomijnej zarówno
oddechowych po obwodem oddechowym, jak
wyłonieniu tracheostomii. i filtrem, nebulizatorem czy
zestawem do zamkniętej
ewakuacji wydzieliny.
Stosowanie pomocniczo
w tym celu ramienia
respiratora. W przypadku
krwawienia wypełnienie
mankietu uszczelniającego
możliwie największym
ciśnieniem. Przygotowanie
pacjenta do diagnostycznej
bronchoskopii.
Unikanie uszkodzeń
tchawicy (w szczególności
ostrogi) przez spokojne
i zgodne z zasadami
ewakuowanie treści (patrz
rozdz. 3.5).
Kaszel, zapalenie płuc Obserwacja, pomiar ilości
wynikające z obecności i charakteru ewakuowanej
(ewakuacji) w rurce treści oraz dokumentacja
dotchawiczej treści wyniku. Przygotowanie
pacjenta mogą stanowić przyczynę
występowania tych objawów. Działanie nasenne,
z wyłączeniem świadomości i niepamięcią
wsteczną, a także działanie przeciwbólowe
niektórych anestetyków powoduje lepszą
tolerancję ETT.
Zastosowanie leczenia sedacyjnego
i przeciwbólowego w najmniejszych skutecznych
dawkach ogranicza traumatyczne wspomnienia
i umożliwia prowadzenie wentylacji.
Zagięcie rurki tracheostomijnej poniżej 4.
chrząstki tchawicy powoduje ucisk i martwicę
całej grubości ściany tchawicy z towarzyszącą
nadżerką tętnicy bezimiennej przedniej ściany
tchawicy, co prowadzi do przetoki. Jest to
powikłanie rzadkie, ale w krótkim czasie
prowadzące do masywnego krwotoku i zgonu.
Bywa, że krwotok nie jest poprzedzony
ostrzegawczym krwawieniem (najczęściej
występuje ono przed upływem 24 godzin lub po
upływie 48 godzin), dlatego tego objawu nie
można lekceważyć.
Ucisk w znacznej mierze tamuje krwawienie
z tętnicy bezimiennej. Lekarz może
przeprowadzić wymianę rurki na ustno-
tchawiczą, co umożliwia ręczne uciśnięcie tętnicy
przez otwór tracheostomijny.
Uszkodzenia mechaniczne w procesie odsysania
są znacznie częstsze i sprzyjają niewielkim
krwawieniom.
Główną przyczyną powikłania jest przetoka
tchawiczo-przełykowa. Rozpoznanie opiera się
na wyniku przeprowadzonej bronchoskopii.
Leczenie jest zazwyczaj operacyjne.
132
o charakterze pacjenta do bronchoskopii.
podawanego pokarmu.
Zapalenie płuc związane Patrz rozdz. 5. „Profilaktyka
z wentylacją mechaniczną i kontrola zakażeń na
(VAP). oddziałach anestezjologii
i intensywnej terapii”.
Otarcie, owrzodzenie, Okresowa zmiana kącika ust
odleżyna kącika ust, szyi; podczas mocowania rurki
odleżyna, zwężenie, intubacyjnej (jeśli jest to
uszkodzenie tchawicy. możliwe), utrzymanie
minimalnego ciśnienia
w mankiecie
uszczelniającym rurkę
(kontrola co około 8 godzin),
zapewniające jego
szczelność (20 cm H₂O),
delikatne odsysanie na
zasadzie „rzadko, krótko,
skutecznie”, dążenie do
stosowania rurek
dotchawiczych
z możliwością odsysania
znad mankietu rurki,
unikanie gwałtownego
wprowadzania cewnika
i ssania od momentu
wyczucia oporu, stosowanie
bawełnianych opasek
mocujących rurkę zamiast
bandaży.
ALARMY RESPIRATORA ZALEŻNE OD PACJENTA
Bezdech (apnea). Kontrola stanu klinicznego
pacjenta i nastawów. Ocena
częstości występowania
bezdechu w danym odcinku
czasu.
Kontrola liczby oddechów na
monitorze, po
wcześniejszym upewnieniu
się, że jednorazowego
użytku elektrody
przedsercowe są całkowicie
przyklejone. Możliwa
konieczność zmiany
ustawień wentylacji
(np. trybu oddechowego).
Wysoki/niski PPEAK. Kontrola stanu pacjenta,
Przestrzeganie standardów opieki nad
pacjentem nieprzytomnym wentylowanym
mechanicznie zapobiega występowaniu tego
groźnego powikłania.
Zapobieganie powikłaniom w szczególności
zależy od systematyczności postępowania
i właściwej, bez zwłoki reakcji. Kontrola ciśnienia
w mankiecie uszczelniającym rurkę zmniejsza
ryzyko uszkodzenia (w tym odleżyn) delikatnego
nabłonka dróg oddechowych. Zmiana miejsca
ufiksowania rurki intubacyjnej zapobiega
odleżynom w drogach oddechowych. Możliwość
odsysania podgłośniowego zmniejsza częstość
ewakuacji wydzieliny z użyciem cewnika.
Wysunięcie cewnika o około 1 cm po wyczuciu
oporu w trakcie procedury odsysania zapobiega
mechanicznemu oraz ciśnieniowemu
uszkodzeniu tchawicy. Bawełniane opaski
stanowią zabezpieczenie przed uciskiem i jego
konsekwencjami (kąciki ust, szyja, kark).
Upłynął ustawiony czas bezdechu, zanim przez
pacjenta/respirator/operatora został wyzwolony
alarm. Często powtarzający się może sugerować
brak gotowości pacjenta do oddychania
obecnym trybem. Weryfikacja liczby oddechów
na kardiomonitorze pozwala upewnić się co do
występowania alarmu.
Oddechy monitorowane przekraczają
133
 obwodu oddechowego wraz dopuszczalne limity ciśnienia.
z rurką dotchawiczą oraz
pod kątem nieszczelności.

Wysokie/niskie FiO₂. Kontrola stanu pacjenta,
zasilania w gazy, szczelności
respiratora i obwodu
oddechowego.
Przy planowym
obniżaniu/zwiększaniu FiO₂
równoczesna zmiana
granicy FiO₂ w ustawieniach
aparatu.
Zmierzone FiO₂ jest wyższe (spadek ilości
dostarczanego powietrza) lub niższe (spadek
dostarczania tlenu) od nastawionej wartości.
Zmiana (zmniejszenie) granicy niskiego FiO₂
pełni rolę kompensacyjną. W przypadku
celowego zwiększania FiO₂ konieczne jest
zwiększenie górnego zakresu normy.

Wysoki/niski VTE. Obniżenie VTE: kontrola Ostatnich kilka oddechów jest poza granicą
nastawów, istnienia objętości wydechowej ustawionej przez lekarza.
przecieków (złącze Y, układ Obniżenie VTE: przeciek powietrza z przetoki
rur, filtr oddechowy, oskrzelowo-płucnej spowodowany odmą
nawilżacz), kontrola opłucnową może wraz z alarmem wysokiego
(osłuchanie nad krtanią) pod ciśnienia generować alarm zmniejszonej
kątem niewystarczającego wydechowej objętości minutowej. Kontrola
wypełnienia lub pęknięcia obwodu oddechowego pod kątem niedrożności
mankietu uszczelniającego ETT oraz filtra oddechowego może szybko
rurkę, przesunięcia ETT ku wyeliminować przyczynę alarmu. Brak
górze i wysunięcia z krtani wystarczająco częstego i głębokiego oddechu
lub zbyt głębokiego pacjenta w trybie spontanicznym także może być
położenia. Ocena zmian przyczyną wystąpienia alarmu.
podatności i oporów płuc, Wzrost VTE: hiperwentylacja spowodowana
sprawdzenie drożności takimi czynnikami, jak: hipoksemia, kwasica
obwodu oddechowego. metaboliczna, kaloryczna dieta, może
Kontrola częstości aktywować alarm.
i głębokości oddechu
pacjenta w trybie
spontanicznym.
Wzrost VTE: ocena (np. za
pomocą skali BPS/NRS)
i zapobieganie
dolegliwościom bólowym,
kontrola temperatury pod
kątem występowania
gorączki, ocena gazometrii
krwi tętniczej, rodzaju
stosowanej diety. Kontrola
przetwornika przepływu pod
kątem uszkodzenia.

Niski VTE MAND. Kontrola szczelności, stopnia Ostatnie kilka/kilkanaście oddechów

podatności i oporów płuc wymuszonych (wydychana, wymuszona objętość
chorego. oddechowa) było z określoną, ustawioną
granicą.

134
Wysoki/niski VE TOT. Kontrola stanu pacjenta
i nastawów.
Wysoki/niski FTOT Kontrola stanu pacjenta
i nastawów.
ALARMY RESPIRATORA – TECHNICZNE
Rozłączenie układu Kontrola połączeń
oddechowego. wszystkich elementów
układu oraz ich stanu
jakościowego. Ocena
zasilania.
Brak/niskie napięcie Zasilanie aparatu z baterii.
zasilania sieciowego.
Brak zasilania:
1. Powietrzem. Kontrola stanu pacjenta
i źródła powietrza.
2. Tlenem.
Kontrola stanu pacjenta
3. Powietrzem i tlenem. i źródła tlenu.
Kontrola stanu pacjenta
i obu gazów, zapewnienie
zastępczej wentylacji płuc.
Awaria kompresora. Konieczność wymiany
kompresora.
Alert aparatu. Kontrola stanu pacjenta.
Zapewnienie wentylacji
zastępczej. Zamiana
respiratora na inny.
Konieczność serwisowania
i wymiany respiratora.
Bateria prawie Doładowanie baterii,
rozładowana/niesprawna. wymiana zestawu baterii,
kontrola stanu pacjenta,
podłączenie do zasilania
sieciowego, zapewnienie
wentylacji zastępczej.
Komunikaty alarmowe w respiratorze są sygnalizowane dźwiękowo
i wizualnie w zależności od stopnia poziomu istotności (niski, średni, wysoki).
Istnieje możliwość wyciszenia sygnalizacji dźwiękowej, zazwyczaj 2-
minutowego, jednak nigdy nie należy bagatelizować alarmów i traktować jako
Wydechowa objętość minutowa jest większa
aniżeli wynikająca z ustawienia.
Całkowita częstość oddechów jest
powyżej/poniżej bądź jest równa ustawionej
granicy częstości.
Ruchy pacjenta w łóżku, wymiana, dołożenie
oprzyrządowania może rozszczelnić, a następnie
rozłączyć układ. Przyczyną pojawienia się alarmu
może być także powrót zazwyczaj
kilkuminutowego braku zasilania.
Umożliwia kontynuację wentylacji do czasu
powrotu zasilania.
Dostępny tylko tlen, wentylacja odbywa się
z bieżącymi nastawami. Możliwa awaria
kompresora.
Dostępne tylko powietrze, wentylacja odbywa
się z bieżącymi nastawami. Możliwa awaria
kompresora.
Brak wentylacji stwarza zagrożenie dla życia
pacjenta.
Kompresor nie pracuje w przypadku braku
sprężonego powietrza oraz przy niskim poziomie
lub braku zasilania sieciowego.
Problem może dotyczyć kontroli temperatury
czujnika przepływu, np. tlenu, powietrza.
Niedostateczne ładowanie lub uszkodzenie
baterii powoduje zatrzymanie działanie aparatu
i stanowi sytuację zagrożenia.
135
zło konieczne. Na każdy alarm należy odpowiednio zareagować, ustalając, jaki
był jego powód.
Powikłania inwazyjnej wentylacji mechanicznej mogą mieć charakter wczesny
i późny (tab. 3.5) i bywają poważne, szczególnie w grupie chorych
wymagających długotrwałego wsparcia mechaniki oddychania.
Tabela 3.5. Wczesne i późne powikłania wentylacji mechanicznej
POWIKŁANIA POWIKŁANIA PÓŹNE
WCZESNE (WYNIKAJĄCE Z PRZEDŁUŻONEJ WENTYLACJI)
(OKRESU
INTUBACJI)

Urazy zębów, W obrębie jamy ustnej i nosa: zapalenie zatok, ucha środkowego, odleżyna, martwica
gardła, krtani nosa, owrzodzenia warg i jamy ustnej, nadżerki podniebienia twardego, uszkodzenia
zębów
Owrzodzenia krtani, obrzęk i krwiaki głośni, ziarniniak krtani

Rozerwanie Owrzodzenia, krwawienia, martwica tchawicy, ziarniniak tchawicy, łuskowa metaplazja,

tchawicy lub tracheomalacja, przetoka tchawiczo-przełykowa, tchawiczo-skórna, między tchawicą
oskrzela a tętnicą bezimienną

Intubacja Zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VAP)

przełyku i jego
perforacja

Aspiracja treści Wynikające z zastosowania dodatniego ciśnienia w klatce piersiowej, np. wzrost ciśnienia
żołądka do śródczaszkowego, spadek rzutu serca, zastój żylny, hipotensja, upośledzenie perfuzji
dróg narządów (m.in. mózgu, płuc, trzewi, nerek – zatrzymanie płynów w organizmie)
oddechowych

Skurcz oskrzeli Uszkodzenie płuc związane z wentylacją mechaniczną (VALI, VILI):

• barotrauma – ciśnieniowe uszkodzenie pęcherzyków płucnych spowodowane jego
Zaburzenia nadmierną wartością
rytmu serca • wolutrauma – objętościowy uraz płuc będący konsekwencją zbyt dużej objętości
oddechowej i nadmiernym rozciągnięciem pęcherzyków płucnych
Powikłania
• atelektrauma – powstaje jako efekt naprężeń w trakcie upowietrzniania pęcherzyków
neurologiczne
płucnych, będącego wynikiem niskiej objętości oddechowej i/lub PEEP
• biotrauma – uwalnianie z płuc poddawanych naprężeniom w trakcie MV
uszkadzających je mediatorów biologicznych

Niedodma

3.4.2. WENTYLACJA NIEINWAZYJNA

Nieinwazyjna wentylacja płuc (NIV – non-invasive ventilation) to zastosowanie
technik wentylacji mechanicznej bez konieczności wyłonienia sztucznej drogi
oddechowej (rurka dotchawicza). Szybko rozwijająca się technologia NIV
stanowi rozwiązanie dla pacjentów, u których inne sposoby leczenia
136
niewydolności oddechowej, tj. farmakologiczny, tlenoterapia i rehabilitacja
oddechowa nie odniosły pożądanego rezultatu.
Celem wentylacji nieinwazyjnej jest wspomaganie oddychania w sposób
niewymagający mechanicznego udrożnienia dróg oddechowych.
Wskazania:
• POChP w okresie zaostrzenia,
• kardiogenny obrzęk płuc,
• ARDS w początkowym okresie,
• niewydolność oddechowa spowodowana zniekształceniami klatki piersiowej,
otyłością patologiczną, zaburzeniami nerwowo-mięśniowymi.
Do najważniejszych przeciwwskazań należą:
• bezdech, oddech szczątkowy,
• zaburzenia świadomości (GCS < 10),
• brak współpracy ze strony pacjenta,
• niestabilność hemodynamiczna i/lub zaburzenia rytmu,
• zatrzymanie krążenia,
• niedrożność dróg oddechowych,
• krwawienie z przewodu pokarmowego,
• świeże zespolenia w obrębie przełyku,
• aspiracja treści żołądkowej lub jej wysokie ryzyko,
• nadmierna ilość wydzieliny w drogach oddechowych i brak skutecznej
ewakuacji,
• deformacje twarzoczaszki, zmiany skórne uniemożliwiające szczelne
dopasowanie maski.
Skuteczna wentylacja nieinwazyjna zależy w głównej mierze od właściwego
doboru sprzętu, w skład którego wchodzą:
• Maska nosowa lub ustno-nosowa (twarzowa), która: obejmuje tylko nos lub
usta, usta i nos bądź całą twarz pacjenta, może być wykonana z plastycznego
materiału (np. żelu), indywidualnie dopasowana (według szablonu) lub
wykonana na zamówienie (odlew), z uszczelniającym kołnierzem/poduszką
twarzową, czołową wykonaną z silikonu i/lub z żelu, z regulowaną uprzężą
oraz klipsami w celu łatwego zakładania i zdejmowania maski. Oprócz masek
do NIV wykorzystuje się ustniki lub hełmy. Hełm jest wykonany
z biokompatybilnych tworzyw sztucznych i uszczelniony miękkim kołnierzem
na szyi oraz ramionach, ma kilka portów bocznych, np. do karmienia pacjenta
przez zgłębnik żołądkowy, jest wyposażony w gazoszczelny suwak
137
 umożliwiający szybki dostęp do chorego bez konieczności zdejmowania
hełmu, np. podczas pielęgnacji dróg oddechowych, szerokie, bawełniane lub
wykonane z tworzyw przeciwbakteryjnych paski pod ramiona mocujące hełm.
Obustronnie występujące złącza dopływu i odpływu gazu pozwalają na
podpięcie ich np. po jednej stronie, co umożliwia przyjęcie przez pacjenta
pozycji leżącej na boku.
• Układ rur respiratora: jedno- lub wielorazowego użytku, jedno- lub
dwururowe, z układem przeciekowym lub bez takiego układu.
• Respirator.
Przygotowanie pacjenta opiera się głównie na ponownej ocenie kwalifikacji do
NIV. Istotnymi elementami tego etapu są również: omówienie z pacjentem
metody wentylacji, uzyskanie jego świadomej zgody na zabieg, uspokojenie
pacjenta, kilkakrotne wyjaśnienie, jakie czynności będą wykonywane.
OPIS PROCEDURY
Sposób wdrażania NIV zaprezentowano poniżej.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Monitorowanie, pomiar i dokumentowanie parametrów przed Pozwala na ocenę wyjściowych

podłączeniem pacjenta (CTK, SpO₂, częstość oddechów, pCO₂, EKG). parametrów, a w razie wystąpienia
istotnych zaburzeń na odpowiednią
reakcję.

Wyjaśnienie zasady działania maski. Uspokaja chorego, zachęca do

współpracy.

Dobranie z pacjentem typu maski oraz jej rozmiaru. Zapobiega powikłaniom (patrz niżej:
„Możliwe trudności/powikłania
i sposób postępowania”).

Nastawienie ciśnień (wdechowych, np. IPAP = 8 cm H₂O, Początkowo ustawia się niskie
i wydechowych, np. EPAP = 3–5 cm H₂O). ciśnienia, aby pacjent mógł się
przystosować, a następnie
stopniowo zwiększa się ciśnienia.

Pomoc w znalezieniu wygodnej pozycji siedzącej, dopasowanie Eliminuje czynniki mogące zakłócać
maski, dociągnięcie pasków i rozpoczęcie wentylacji. wdrażanie NIV.

Monitorowanie stanu pacjenta, w tym takich parametrów
i elementów, jak: SpO₂, pCO₂, EKG, CTK, tętno, mechanika
oddychania (częstość, głębokość i regularność oddechów),
duszność, sinica, spadek diurezy, synchronizacja z respiratorem,
samopoczucie pacjenta, ból w miejscu ucisku, stan psychiczny
(splątanie, senność, niepokój).
Pozwala na ciągłą ocenę stanu
klinicznego chorego, a w razie braku
tolerancji i wystąpienia wskazań – na
wykonanie intubacji/tracheostomii
i rozpoczęcie inwazyjnej wentylacji
płuc.

Edukacja w zakresie ochrony skóry w miejscu ucisku. Zapobiega późniejszym

138

W przypadku stosowania nieinwazyjnej wentylacji przez ponad 6
godzin sugerowane jest nawilżanie gazów.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA
Problemy związane z NIV mogą pojawiać się w całym okresie leczenia z różną
intensywnością. Dotyczą głównie synchronizacji respirator–pacjent oraz
aspektów pielęgnacyjnych i sprzętu. Poniżej przedstawiono najczęstsze z nich.
MOŻLIWE DZIAŁANIA
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA
Brak synchronizacji pacjenta Ponowna kwalifikacja do NIV,
z respiratorem (tzw. kłócenie się zapewnienie szczelności układu,
z respiratorem), z towarzyszącym wymiana maski, zmiana
pogorszeniem samopoczucia parametrów wentylacji, wsparcie
(splątanie, senność, niepokój) psychiczne pacjenta.
i skuteczności wymiany gazowej,
dusznością, zwiększeniem pracy
oddychania, sinicą, zmęczeniem
mięśni oddechowych, spadkiem
diurezy.
Duszność, niepokój, pobudzenie. Ocena parametrów wentylacji,
osłuchanie pacjenta pod kątem
objawów odmy opłucnowej (m.in.
zmniejszone lub zniesione szmery
oddechowe po stronie odmy,
przesunięcie tchawicy, uwypuklenie
klatki piersiowej po stronie odmy,
rozedma podskórna).
Rozdęcie żołądka, nudności, Ocena położenia sondy i zalegań,
wymioty. ułożenie ciała pod kątem 30–45°,
ćwiczenie synchronicznego
oddychania, unikanie wysokich
ciśnień w drogach oddechowych,
wygodne i spokojne spożywanie
posiłku w niewielkich porcjach.
Ból w miejscu ucisku, otarcia Zmiana miejsca ucisku, zwolnienie
naskórka, obrzęk, odleżyny, ucisku, zastosowanie sztucznej
martwica. skóry, maści, plastrów na
uszkodzone miejsca, stosowanie
masek z silikonowymi poduszkami
na twarz, czoło, okresowa wymiana
maski, zapobieganie poceniu się.
powikłaniom.
Zapobiega wysuszeniu nabłonka
dróg oddechowych i wystąpieniu
nieżytu lub niedrożności nosa.
UZASADNIENIE
Niezauważone powikłanie
wydłuża czas leczenia i może
skutkować koniecznością
zastosowania IMV, co często
negatywnie wpływa na rokowanie
u pacjenta.
Barotrauma jako uraz ciśnieniowy
płuc może skutkować
wystąpieniem klinicznych
i radiologicznych objawów odmy
opłucnowej, odmy śródpiersia,
rozedmy szyi, twarzy, tułowia lub
moszny.
Nieprawidłowo umiejscowiona
sonda, przepełniony żołądek,
pozycja na wznak lub
w niewielkim uniesieniu sprzyjają
wystąpieniu powikłań.
Odciążenie miejsca ucisku,
unikanie wilgotnego środowiska
w miejscu przylegania, masek
z twardego tworzywa,
z zagięciami. Profilaktyka zmian
to najistotniejszy aspekt działania.
Zaproponowane rozwiązania
mogą wpływać na wydłużenie
139
 procesu wentylacji.

Obsuwanie się maski, przecieki.
Wymiana rur wielorazowego użytku Spowoduje uszczelnienie maski
na jednorazowe – lekkie, ponowne przez zmniejszenie jej ciężaru
dopasowanie maski, zmiana i prawidłowe dopasowanie.
położenia maski, dociągnięcie
pasków, ewentualnie wymiana
maski.

Nieżyt i niedrożność nosa, Stosowanie ograniczonego, Utrzymuje drożność nosa,

wysuszenie śluzówek oraz
obrzęk jamy ustnej i gardła.
możliwie najniższego przepływu,
nawilżanie gazów wdechowych,
systematyczne oczyszczanie
przewodów nosowych, toaleta jamy
ustnej i gardła, nawodnienie
chorego na zlecenie lekarskie,
krótkie przerwy w wentylacji.
zapobiega uczuciu zapchanego
nosa, szczególnie u chorych
z maską nosową. Nawodnienie
i nawilżanie zapobiega zmianom
strukturalnym i obrzękowi jamy
ustnej i gardła oraz zmniejsza
opory w drogach oddechowych.
Przerwy w wentylacji pozwalają
choremu odpocząć.

Zapalenie spojówek. Uszczelnienie maski poprzez Przeciek mieszaniny gazów

właściwy jej dobór i umocowanie. w przypadku braku szczelności
wysusza i uszkadza spojówkę oka.

Infekcja, niedodma, zapalenie Osłuchiwanie klatki piersiowej Wskazane działania zapobiegają

płuc. (szmery oddechowe), toaleta kolonizacji patogenów,
górnych i dolnych dróg przemieszczaniu się biofilmu oraz
oddechowych, higiena maski występowaniu powikłań
i obwodu oddechowego, ułożenie wynikających z unieruchomienia.
ciała pod kątem 30–40°, zmiana
pozycji co 2–4 godziny,
zastosowanie materaca
przeciwodleżynowego
zmiennociśnieniowego u chorych
długotrwale unieruchomionych.

Klaustrofobia (szczególnie Uspokojenie chorego, zmiana Działania takie zapewniają

w przypadku stosowania hełmu). pozycji ciała, zmiana bezpieczeństwo, dają możliwość
umiejscowienia maski, zmiana wyboru, pozwalają na
maski. kompromisowe rozwiązanie.

Źródło: Szkulmowski Z.: Wentylacja nieinwazyjna. W: Wentylacja mechaniczna – teoria

i praktyka (red. D. Maciejewski, K. Wojnar-Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.

Powszechnie stosowanymi trybami w NIV są CPAP, BIPAP, SIMV,

PPS/PAV oraz połączenia CPAP+PS i CPAP+SIMV. Najczęściej stosowane są
tryby ciśnieniowe ze względu na lepszą tolerancję (zmienny przepływ
wdechowy i kompensacja przecieków) i szybszą adaptację pacjenta do
NIV. Należy mieć świadomość, że wentylacja NIV może zakończyć się
niepowodzeniem i konieczne będzie inwazyjne wsparcie mechaniki oddychania.
140
3.5. TOALETA DRÓG ODDECHOWYCH
Katarzyna Wojnar-Gruszka

Toaleta dróg oddechowych jest to mechaniczne oczyszczanie górnych i dolnych

dróg oddechowych z zalegającej wydzieliny, krwi i śluzu za pomocą urządzeń
ssących (centralne źródło próżni, ssak elektryczny), z wykorzystaniem
cewników tradycyjnych (tzw. metoda otwarta) lub nowocześniejszych zestawów
(tzw. metoda zamknięta).
Toaleta górnych dróg oddechowych (jamy nosowo-gardłowej i jamy ustnej)
polega na usuwaniu biofilmu bakteryjnego za pomocą np. kwaczyka,
szczoteczko-gąbeczki lub gąbeczki, jak również płukanek lub gotowych
preparatów o działaniu bakteriobójczym i bakteriostatycznym (np. opartych na
bazie glukonianu chlorheksydyny lub oktenidyny).
Toaleta dolnych dróg oddechowych obejmuje eliminację treści z obszaru
podgłośniowego (w sposób ciągły lub przerywany) pod warunkiem
zastosowania rurek dotchawiczych z możliwością odsysania znad mankietu
uszczelniającego rurkę dotchawiczą (ETT – endotracheal tube).
Celem pielęgnacji dróg oddechowych jest utrzymanie drożności dróg
oddechowych, zapewnienie optymalnej wymiany gazowej oraz zapobieganie
powikłaniom (np. mucositis, niedodma, VAP).
Wskazania
Toaleta dróg oddechowych jest wskazana u chorych z wyłonioną sztuczną drogą
oddechową, nieprzytomnych poddanych analgosedacji oraz przytomnych,
u których stwierdza się nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych z powodu
zalegania wydzieliny i/lub niedrożności dróg oddechowych.
Tradycyjny system ewakuacji wydzieliny (OSS – open suction system) zaleca
się chorym bez zaburzeń hemodynamicznych i z dużą ilością zalegającej gęstej
wydzieliny. Z kolei zamknięty układ ssący (CSS – closed suction system) można
rozważyć u pacjentów po zabiegach kardiochirurgicznych, z zaburzeniami rytmu
serca, z ciężką niewydolnością oddechową, z uszkodzeniem rdzenia kręgowego,
jak również wentylowanych ponad 4 dni, z zakażeniami (np. grypa, SARS) oraz
u chorych z ARDS.
Przeciwwskazania
Przeciwwskazaniem do toalety dróg oddechowych jest brak wskazań do
wykonania tej procedury.
Przygotowanie sprzętu
141
Do przeprowadzenia toalety górnych dróg oddechowych niezbędne są: fartuch
niesterylny, maska, czepek, okulary, rękawice diagnostyczne, cewnik, kwaczyk
lub szczoteczko-gąbeczka, środek bakteriobójczy i bakteriostatyczny, łącznik,
dren, seres (jednorazowy pojemnik na wydzielinę), jałowa woda lub 0,9% NaCl
do przepłukania drenu, miska nerkowata, płatki ligniny, centralne źródło ssania.
Do skutecznej i bezpiecznej toalety dolnych dróg oddechowych metodą OSS
potrzebne są: fartuch niesterylny, maska, czepek, okulary, rękawice
diagnostyczne (dla pielęgniarki tzw. brudnej), rękawice jałowe (dla tzw. czystej
pielęgniarki), jałowy cewnik z miękkiego PVC z otworami bocznymi,
atraumatycznym, obłym, otwartym zakończeniem, łącznik, dren, seres, jałowa
woda lub 0,9% NaCl do przepłukania drenu, miska nerkowata, płatki ligniny,
centralne źródło ssania.
Do toalety dolnych dróg oddechowych metodą CSS niezbędne są: fartuch
niesterylny, rękawice diagnostyczne (zabieg może wykonać jedna pielęgniarka),
zestaw do zamkniętej eliminacji treści, adapter, dren, seres oraz jałowa woda lub
0,9% NaCl do przepłukania cewnika i drenu, centralne źródło ssania.
Dodatkowo przed wykonaniem procedury należy skontrolować źródło ssania
oraz ustawić bezpieczny zakres podciśnienia (100–150 mm Hg/135–203 cm
H₂O). Na sali chorych lub na oddziale powinien być dostępny w oznaczonym
miejscu dodatkowy ssak medyczny (najczęściej elektryczny).
Przygotowanie pacjenta:
• każdorazowe poinformowanie chorego przed wykonaniem procedury, od
chorego przytomnego uzyskanie świadomej zgody,
• ułożenie lub pomoc choremu w przyjęciu pozycji półwysokiej (30–45°),
• kontrola parametrów krążeniowo-oddechowych,
• wykonanie nebulizacji, podanie leków mukolitycznych na zlecenie lekarza,
• oklepanie, drenaż ułożeniowy, toaleta jamy ustnej oraz nosa,
• preoksygenacja 100% tlenem przez 30–60 sekund.
OPIS PROCEDURY
Toaleta górnych i dolnych dróg oddechowych przyczynia się m.in. do
zapobiegania powikłaniom infekcyjnym związanym z wyłonieniem sztucznej
drogi oddechowej. Poniżej przedstawiono procedurę toalety górnych i dolnych
dróg oddechowych z uwzględnieniem obu metod ewakuacji wydzieliny.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TOALETA GÓRNYCH DRÓG ODDECHOWYCH

142
Higieniczne mycie rąk. Założenie rękawic
diagnostycznych.
Osłuchanie szczytów i podstaw płuc chorego.
Kontrola parametrów krążeniowo-oddechowych.
Podanie choremu przytomnemu miski nerkowatej
i ligniny.
U nieprzytomnego chorego szczelne zamknięcie lub
zasłonięcie powiek.
Rozchylenie ust pacjenta lub poproszenie pacjenta
o otworzenie ust i namoczonym w preparacie
kwaczykiem/szczoteczko-gąbeczką lub
z zastosowaniem pasty i szczoteczki do zębów
oczyszczanie przez minimum 2 minuty dziąseł,
zębów, wewnętrznej powierzchni policzków i języka
ruchem obrotowym, ściągającym z równoczesnym
odsysaniem treści. Wyrzucenie cewnika.
Oczyszczanie przewodów nosowych za pomocą
nowego cewnika o małej średnicy. Po skończonej
toalecie wyrzucenie cewnika.
W przypadku stosowania rurki dotchawiczej (ETT –
endotracheal tube) z możliwością odsysania znad
mankietu uszczelniającego podłączenie źródła ssania dolnych, powodując tym samym ich zakażenie.
do przewodu rurki i po naciśnięciu przycisku ssania,
ewakuacja treści (można czynność tę wykonać
z użyciem pustej strzykawki, np. 10 ml).
Toaletę należy wykonywać minimum 2 razy na dobę
z wykorzystaniem preparatów antyseptycznych,
np. na bazie 0,2% diglukonianu chlorheksydyny.
Płukanie jamy ustnej należy przeprowadzać
preparatem bezalkoholowym co 6–8 godzin
a nawilżanie śluzówek co 2–4 godziny.
Zmiana umocowania rurki, najlepiej za pomocą
bawełnianych, przyklejanych na rzepy tasiemek.
TOALETA DOLNYCH DRÓG ODDECHOWYCH
Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki:
w przypadku OSS wykonanie procedury przez
2 pielęgniarki; nierozłączanie CSS.
Treść z dolnych dróg oddechowych ewakuuje się
jedynie w razie potrzeby, nie przeprowadza się
ewakuacji w sposób rutynowy.
Preoksygenacja (wentylacja przez 2–3 minuty 100%
tlenem) powinna być rozważana, jeżeli u pacjenta
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2)
Zapobieganie zakażeniom.
Pozwala na ocenę celowości zabiegu oraz zakresu
odsysania.
Pozwala pacjentowi na oczyszczenie górnych dróg
oddechowych według własnych potrzeb.
Zapobiega zakażeniu oczu.
Zapobiega gromadzeniu się i spływaniu wydzieliny
do dolnych dróg oddechowych. Zastosowanie
osobnego cewnika do jamy ustnej i nosowej
zapobiega przemieszczaniu się patogenów.
Podciśnienie ssania nie powinno przekraczać
normy.
Brak ewakuacji treści znad mankietu sprzyja
mikroprzeciekom z górnych dróg oddechowych do
Mechaniczne usuwanie tworzącego się biofilmu
w jamie ustnej z zastosowaniem preparatów na
bazie chlorheksydyny lub oktenidyny to
udowodnione sposoby zapobiegania
przemieszczaniu się biofilmu do niższych odcinków
dróg oddechowych i zapobiegania ich zakażeniu.
Pozwala utrzymać higienę jamy ustnej i zapobiega
powstawaniu zmian wynikających z ucisku.
Cewniki powinny być jałowe. Całą procedurę należy
wykonywać z zachowaniem warunków jałowości
dolnych dróg oddechowych.
Toaletę dolnych dróg oddechowych należy
przeprowadzać na podstawie aktualnej oceny stanu
klinicznego pacjenta i wskazań do wykonania
procedury.
Zapobiega występowaniu zaburzeń utlenowania
w trakcie odsysania.
143
w czasie odsysania.
Wprowadzenie jednorazowego, jałowego cewnika
bez włączonego źródła ssania, o średnicy
nieprzekraczającej ½ wewnętrznej średnicy rurki
dotchawiczej (ETT), na długość rurki, ewentualnie do
momentu wyczucia oporu, i wycofanie cewnika
o około 1 cm.
Włączenie ustawionego w zakresie normy źródła
ssania i ewakuacja wydzieliny ruchem spiralnym
przez 10–15 sekund. Przerwa pomiędzy odsysaniami
nie powinna być krótsza niż 20–30 sekund.
Nie zaleca się rutynowego stosowania wlewek z 0,9% Badania wskazują, że stosowanie wlewek ma
NaCl przez światło rurki dotchawiczej przed
odsysaniem.
Po zabiegu odsysania wydzieliny z dolnych dróg
oddechowych można zastosować hiperoksygenację
(100% tlenu) przez około 1 minutę, szczególnie jeśli
u pacjenta dochodzi do znaczącego spadku saturacji
krwi.
Nie należy rutynowo wykonywać hiperwentylacji płuc
(rozprężania) po odsysaniu wydzieliny z tchawicy.
Kontrola parametrów krążeniowo-oddechowych,
ocena skuteczności odsysania i potrzeby
powtórzenia procedury.
Zmiana cewnika poprzedzona przepłukaniem drenu
jałową wodą lub 0,9% NaCl (metoda OSS) lub
przepłukanie cewnika 0,9% NaCl umieszczonego
w szczelnym rękawie (metoda CSS)
i przeprowadzenie procedury ponownie.
Zaleca się stosowanie zamkniętego systemu
odsysania, szczególnie u pacjentów z wysokim FiO2
i PEEP, ostrą niewydolnością oddechową oraz
ryzykiem derekrutacji pęcherzyków płucnych po
rozłączeniu układu oddechowego.
Za zgodą lekarza zmiana miejsca umocowania rurki Zmiana miejsca umocowania i położenia rurki ma
w przeciwległym kąciku ust i stabilne jej ufiksowanie. istotne znaczenie z punktu widzenia profilaktyki
Uporządkowanie zestawu. Wyrzucenie rękawic do
odpadów skażonych. Higieniczne mycie/dezynfekcja
Zamknięte źródło ssania zapobiega niedodmie
i urazowi. Prawidłowo dobrana średnica cewnika
minimalizuje możliwość zamknięcia światła rurki
przez cewnik, a jednocześnie zapewnia skuteczną
eliminację treści. Wprowadzenie cewnika na
długość rurki lub do wyczucia oporu i wycofanie
cewnika przed włączeniem ssania zapobiega
uszkodzeniu ostrogi tchawicy.
Ruch obrotowy pozwala na zebranie wydzieliny ze
ścianek ETT. Przestrzeganie czasu ssania zapobiega
hipoksji oraz zatrzymaniu krążenia u chorych
z ciężką niewydolnością oddechową.
niekorzystny wpływ na saturację krwi.
Zapobiega występowaniu zaburzeń utlenowania.
O skutecznie przeprowadzonej procedurze
świadczą: poprawa utlenowania krwi, wzrost SpO₂,
spadek częstości oddechów, brak zmian
osłuchowych w płucach, spadek oporu w drogach
oddechowych.
Zastosowanie każdorazowo do ewakuacji treści
sterylnego cewnika umożliwia zachowanie
fizjologicznie występującego jałowego środowiska
w dolnych drogach oddechowych, zapobiegając
zakażeniu.
Zamknięty system odsysania jest zalecany
w wybranych sytuacjach klinicznych.
przeciwodleżynowej i zakażeń dróg oddechowych.
Kontrola ciśnienia w mankiecie uszczelniającym
rurkę (20–30 cm H₂O) co około 8 godzin.
Zapobieganie zakażeniom.
144
rąk.

Udokumentowanie zabiegu. Pozwala na ocenę przebiegu procedury w miarę

upływu czasu oraz charakteru wydzieliny (wygląd,
zapach, ilość).

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Pielęgnacja górnych i dolnych dróg oddechowych może nastręczać wiele

trudności, np. o charakterze mechanicznym (szczękościsk, obecność ETT, rurki
u-g, sondy żołądkowej) lub klinicznym (uraz kręgosłupa). Prawidłowo
przeprowadzona procedura zapobiega groźnym powikłaniom, których przykłady
zostały przedstawione poniżej.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Niedrożność rurki Kontrola drożności ETT Najczęstszymi przyczynami okluzji rurki, oprócz
dotchawiczej. na wysokości zębów zalegającej, gęstej wydzieliny, są: zagięcie, przyleganie
pacjenta, kontrola otworu do ściany tchawicy, przepuklina balonu
układu rur uszczelniającego.
oddechowych pod
kątem zagięcia,
kontrola ciśnienia
w balonie
uszczelniającym rurkę.

Nieskuteczna ewakuacja Sprawdzenie średnicy Zbyt mała średnica cewnika utrudnia ewakuację
wydzieliny z dróg i jakości cewnika, gęstej, lepkiej wydzieliny. Brak dodatkowych otworów
oddechowych. Gęsta, kontrola źródła i siły odbarczających lub ich niewielka średnica może
trudna do eliminacji ssania, zmiana metody prowadzić do niedrożności cewnika. Zmiana metody
wydzielina. odsysania. odsysania (zazwyczaj z CSS na OSS) pozwala na
Zastosowanie na skuteczną ewakuację treści. Mukolityki upłynniają śluz
zlecenie lekarza leków i zmniejszają jego lepkość w drogach oddechowych,
mukolitycznych. Udział ułatwiając oczyszczanie. Stosowanie w tym celu
w terapeutycznej rutynowo, bez zlecenia lekarskiego 0,9% NaCl niszczy
bronchoskopii. naturalną florę antybakteryjną dróg oddechowych.
Takie działanie może powodować zaburzenia
krążeniowo-oddechowe i nie jest obecnie zalecane.
Bronchoskopia pozwala na wizualną kontrolę dolnych
odcinków dróg oddechowych oraz umożliwia
oczyszczenie pęcherzyków płucnych z patologicznej
treści i pobranie materiału do badania.

Spadek SpO₂, Zastosowanie do CSS zmniejsza ryzyko niedotlenienia z powodu braku

hipoksja/hipoksemia, odsysania zestawu CSS rozłączenia układu oddechowego pacjenta.
skurcz oskrzeli, zamiast OSS, Zastosowanie 100% umożliwia stałe utlenowanie krwi
zatrzymanie oddechu. preoksygenacja 100% i tkanek w czasie wykonywania procedury.
tlenem w czasie całej Zmniejszenie częstości wykonywania procedury
procedury, obniża ryzyko niedotlenienia. Zastosowanie wziewnie
145
 ograniczenie do leków rozkurczających mięśnie gładkie oskrzeli przed
minimum częstości odsysaniem ma działanie lecznicze i prewencyjne.
odsysania, Rekrutacja pęcherzyków płucnych powoduje
przeprowadzenie na zwiększenie powierzchni wymiany gazowej przez
zlecenie lekarza rozprężenie pęcherzyków płucnych, poprawę perfuzji
nebulizacji, udział płuc i utlenowanie krwi.
w procedurze
rekrutacji pęcherzyków
płucnych.

Wahania CTK, wzrost Zmniejszenie częstości Ograniczenie liczby odsysań, poinformowanie

ciśnienia ewakuacji wydzieliny chorego i zastosowanie leków sedacyjnych przed
śródczaszkowego, do niezbędnego zabiegiem mogą zmniejszać niepokój pacjenta i jego
zaburzenia rytmu serca, minimum. Ułożenie reakcję na ewakuację treści. Stabilizacja krążenia
zatrzymanie akcji serca. ciała pacjenta pod pacjenta wymaga osobnych działań.
kątem 30–45° (jeśli nie
ma przeciwwskazań).
Poinformowanie
pacjenta przed
wykonaniem
procedury.
Zastosowanie na
zlecenie lekarza
jednorazowo leków
sedacyjnych. Kontrola
parametrów
krążeniowych przed
procedurą, w trakcie
i po wykonaniu
procedury.

Krwawienie z dróg Zmiana metody Zastąpienie tradycyjnego cewnika do odsysania mniej

oddechowych. odsysania, zmiana twardym lub zastąpienie jałowym cewnikiem Foleya
średnicy cewnika, umożliwia regenerację uszkodzonego nabłonka dróg
zmiana samego oddechowych (odsysanie cewnikiem Foleya to
cewnika lub częstości metoda kosztowna). Przede wszystkim należy działać
odsysania. prewencyjnie, nie dopuszczając do uszkodzeń tkanki.
Duża średnica cewnika oraz brak otworów lub
minimalne otwory boczne w cewniku sprzyjają
koncentracji siły ssania w jednym miejscu, prowadząc
do uszkodzenia delikatnego nabłonka. Zbyt częste
odsysanie sprzyja nie tylko krwawieniom, lecz także
innym groźnym powikłaniom, np. zakażeniom
i derekrutacji pęcherzyków płucnych.

Zakażenie dolnych dróg Przestrzeganie zasad Jedną z istotnych przyczyn infekcji dolnych dróg
oddechowych. aseptyki i antyseptyki oddechowych jest brak przestrzegania zasady
w czasie całego jałowości odsysania. Prawidłowe ciśnienie (20–30 cm
procesu eliminacji H₂O) w mankiecie uszczelniającym rurkę,
wydzieliny. Regularna monitorowane i dokumentowane co około 8 godzin
kontrola ciśnienia gwarantuje szczelność pomiędzy mankietem
146
 w mankiecie a tchawicą i zapobiega przedostawaniu się
uszczelniającym rurkę. gromadzącej się powyżej mankietu wydzieliny do
Zastosowanie dolnych dróg oddechowych. Właściwa pozycja ciała
półwysokiej pozycji pacjenta (ułożenie pod kątem 30–45°) zapobiega
ułożeniowej, nebulizacji aspiracji treści z przewodu pokarmowego do dróg
oraz drenażu oddechowych. Pobranie w trakcie bronchoskopii
ułożeniowego. popłuczyn pęcherzykowo-oskrzelowych (BAL)
Zapobieganie aspiracji umożliwia dobranie antybiotykoterapii.
treści z przewodu
pokarmowego. Udział
w bronchoskopii.

3.6. KONTRAPULSACJA WEWNĄTRZAORTALNA

Lucyna Płaszewska-Żywko

Kontrapulsacja wewnątrzaortalna (IABP – intra-aortic balloon pump) jest

metodą mechanicznego wspomagania serca. Polega na wprowadzeniu do aorty
zstępującej przez tętnicę udową polietylenowego balonu, przymocowanego do
końcówki cewnika o dużej średnicy, a następnie na synchronicznym,
sterowanym rytmem serca wypełnianiu balonu gazem (zazwyczaj helem)
w fazie rozkurczu komór serca i opróżnianiu w fazie skurczu przez jednostkę
sterującą (tzw. konsolę).
Rozprężanie balonu w fazie diastole (rozkurczu) powoduje wzrost ciśnienia
rozkurczowego krwi w aorcie wstępującej, a tym samym wzrost ciśnienia
perfuzyjnego w tętnicach odchodzących od aorty wstępującej i łuku (m.in.
wieńcowych i mózgowych). Szybkie opróżnienie balonu tuż przed otwarciem
zastawki aortalnej zmniejsza natomiast obciążenie następcze.
Celem stosowania kontrapulsacji jest poprawa systemowego przepływu krwi
i bilansu tlenowego serca poprzez zwiększenie perfuzji wieńcowej (poprawa
zaopatrzenia mięśnia sercowego w tlen) oraz zmniejszenie wydatku
energetycznego serca i zużycia tlenu (spadek obciążenia następczego).
Wskazania
Stosowanie IABP jest wskazane w stanach zagrożenia życia pacjenta z powodu
upośledzenia mechanicznej czynności serca, gdy spodziewana jest poprawa
spontanicznej czynności serca lub planuje się wdrożenie procedur naprawczych.
Główne wskazania:
• wstrząs kardiogenny (zawał mięśnia sercowego, zapalenie mięśnia sercowego,
147
 kardiomiopatia),
• oporna na leczenie niestabilna dławica piersiowa,
• przezskórna interwencja wieńcowa u chorych w grupie wysokiego ryzyka,
z niską frakcją wyrzutową lewej komory,
• mechaniczne powikłania zawału (przerwanie ciągłości przegrody
międzykomorowej, niedomykalność zastawki mitralnej),
• wspomaganie układu krążenia podczas angioplastyki lub operacji
kardiochirurgicznej u chorych z grup dużego ryzyka,
• istotne komorowe zaburzenia rytmu, oporne na leczenie,
• obrzęk płuc w wadach mitralnych,
• konieczność stabilizacji hemodynamicznej chorych kardiologicznych przed
operacją niekardiochirurgiczną,
• niemożność odłączenia od krążenia pozaustrojowego,
• ciężka niewydolność krążenia u chorych oczekujących na przeszczep serca
(pomost do transplantacji serca).
Wskazania oparte na pomiarach hemodynamicznych:
• wskaźnik pojemności wyrzutowej (wskaźnik sercowy, CI) < 1,8
litra/minutę/m2,
• zaklinowane ciśnienie w tętnicy płucnej (PCWP) > 20 mm Hg,
• ciśnienie skurczowe < 80 mm Hg.
Przeciwwskazania:
• niedomykalność aortalna znacznego stopnia,
• tętniak aorty, rozwarstwienie aorty,
• niewydolność nerek,
• przetrwały przewód Botalla,
• nasilona choroba naczyń obwodowych,
• uraz wielonarządowy,
• ogólnoustrojowe zaburzenia krzepnięcia,
• posocznica,
• nieodwracalne uszkodzenie mózgu.
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do cewnikowania tętnicy udowej:
· preparat do antyseptyki skóry, 1% roztwór lidokainy, igła, strzykawka (do
znieczulenia miejscowego),
· nici chirurgiczne,
· sterylne chusty, maska, fartuch, rękawice, czepek (dla 148 lekarza
 wykonującego zabieg),
· sterylne gaziki, pęseta,
· zestaw do przepłukiwania cewnika, 500 ml roztworu 0,9% NaCl z 5000 j.
heparyny,
· przetwornik do pomiaru ciśnienia krwi, elektrody do EKG,
• cewnik z balonem do kontrapulsacji (indywidualnie dobrany rozmiarem do
chorego),
• konsola do kontrapulsacji.
Przygotowanie pacjenta:
• dokładna ocena krążenia w kończynach dolnych w celu wybrania
optymalnego miejsca wprowadzenia cewnika z balonem oraz ustalenia
wyjściowego stanu krążenia obwodowego (tętno, temperatura, zabarwienie
skóry, wskaźnik kostkowo-ramienny – ABI),
• ocena parametrów hemodynamicznych: kaniulacja tętnicy obwodowej,
monitorowanie ciśnienia tętniczego krwi metodą bezpośrednią; kaniulacja
żyły centralnej, monitorowanie ośrodkowego ciśnienia żylnego (CVP); przy
wskazaniach założenie cewnika Swana-Ganza, monitorowanie ciśnienia
zaklinowania (PCWP), rzutu serca (CO), wskaźnika sercowego (CI),
• podłączenie kardiomonitora, ciągła obserwacja zapisu EKG,
• ocena stanu neurologicznego pacjenta,
• jeśli pacjent jest przytomny – wyjaśnienie celu i przebiegu procedury,
postępowania w trakcie stosowania tej metody wspomagania krążenia;
uzyskanie świadomej zgody.
OPIS PROCEDURY
Cewnik z balonem o pojemności 30–50 ml (w zależności od wzrostu pacjenta)
lekarz wprowadza do tętnicy udowej, a następnie, pod kontrolą zapisu ciśnień,
przesuwa do aorty w taki sposób, aby końcówka cewnika znalazła się tuż
poniżej odejścia lewej tętnicy podobojczykowej. Zazwyczaj stosuje się technikę
przezskórną, przez nakłucie tętnicy udowej w pachwinie, rzadziej chirurgiczną –
przez tętnicę udową lub aortę wstępującą i łuk aorty, tętnicę podobojczykową
i pachową. Położenie balonu należy skontrolować radiologicznie, a cewnik
przymocować szwami do skóry. Balon jest wypełniony helem, aby w przypadku
ewentualnego jego uszkodzenia i ucieczki gazu nie doszło do zatoru
powietrznego. Balon powinien być umieszczony dystalnie od miejsca odejścia
lewej tętnicy podobojczykowej i proksymalnie do tętnic nerkowych. Pozwala to
uniknąć okluzji ujść tych odgałęzień aorty w stanie rozprężenia balonu. Po
149
połączeniu cewnika i pozostałych elementów z umieszczoną przyłóżkowo
jednostką sterującą (tzw. konsolą) lekarz ustala częstotliwość napełniania balonu
gazem (helem), indywidualnie dostosowaną do koniecznego wspomagania pracy
serca (1:1, 1:2, 1:4 lub 1:8 cykli pracy serca).
Wprowadzanie cewnika do kontrapulsacji jest wykonywane przez lekarza –
pominięto zatem szczegółowy opis poszczególnych etapów działania.
Pielęgniarka asystuje lekarzowi podczas wprowadzania cewnika oraz prowadzi
stałą obserwację pacjenta i urządzenia do IABP. Działania pielęgniarki, oprócz
typowego postępowania związanego z pobytem pacjenta na OIT, obejmują:
1. Ocenę reakcji pacjenta na zastosowaną metodę wspomagania krążenia: stan
hemodynamiczny, kontrola arytmii, perfuzji systemowej, objawów
niedokrwienia mięśnia sercowego.
2. Obserwację wczesnych objawów powikłań IABP: niedokrwienia kończyn,
krwawienia, infekcji, zatorowości, przemieszczenia balonu, uszkodzenia
tętnicy.
3. Ocenę pracy urządzenia do kontrapulsacji i odpowiednie reagowanie na
nieprawidłowości.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Monitorowanie układu Obecność linii tętniczej umożliwia stały pomiar ciśnienia krwi metodą
krążenia (zaburzenia bezpośrednią (także wykresu ciśnienia), a tym samym natychmiastowe
hemodynamiczne, zaobserwowanie zaburzeń, oraz pobieranie krwi tętniczej do badania
zaburzenia rytmu serca): gazometrycznego. Należy pamiętać, że systemowe ciśnienie skurczowe może
• Monitorowanie ciśnienia być obniżone podczas stosowania IABP i nie jest wyznacznikiem skuteczności
tętniczego krwi metodą wspomagania krążenia. Stała obserwacja EKG na kardiomonitorze i na
bezpośrednią (ciśnienie konsoli pozwala wcześnie rozpoznać zaburzenia rytmu serca lub
skurczowe – SBP, niedokrwienie mięśnia sercowego i podjąć odpowiednie leczenie.
rozkurczowe – DBP,
średnie – MAP),
monitorowanie rzutu
serca (CO) i wskaźnika
sercowego (CI).
• Ciągła obserwacja EKG
na kardiomonitorze, na
konsoli, okresowe
badanie tętna
obwodowego.
• Monitorowanie
ośrodkowego ciśnienia
żylnego (CVP).
• Dokumentowanie
wyników w karcie
obserwacyjnej (w karcie
150
 kontrapulsacji) co
godzinę.
• W przypadku arytmii,
niedokrwienia mięśnia
sercowego – podawanie
leków na zlecenie
lekarza.

Monitorowanie Skuteczna wentylacja jest, obok perfuzji tkankowej, warunkiem prawidłowego

i utrzymanie prawidłowej utlenowania tkanek. W celu zapewnienia odpowiedniej oksygenacji tkanek
wymiany gazowej: należy dostosować metodę tlenoterapii do stanu pacjenta, zazwyczaj chory
• Tlenoterapia bierna. wymaga jednak sztucznej wentylacji.
• Monitorowanie saturacji.
• Jeśli chory wymaga
sztucznej wentylacji –
asystowanie przy
intubacji, ocena pracy
respiratora
i skuteczności wentylacji,
toaleta drzewa
oskrzelowego,
pobieranie krwi tętniczej
do badania
gazometrycznego.

Monitorowanie Diureza jest parametrem pozwalającym ocenić perfuzję nerkową, która może
i utrzymanie prawidłowej być zmniejszona z powodu wstrząsu lub okluzji tętnicy nerkowej przez balon
perfuzji nerek: do kontrapulsacji (w wyniku jego przemieszczenia). Badania biochemiczne
• Cewnikowanie pęcherza pozwalają ocenić wydolność nerek. Właściwe nawodnienie chorego jest
moczowego, warunkiem prawidłowej pracy nerek.
monitorowanie diurezy
godzinowej.
• Prowadzenie bilansu
płynów.
• Pielęgnacja cewnika
Foleya zgodnie
z procedurą.
• Pobieranie krwi do
badań biochemicznych
(Na, K, mocznik,
kreatynina).
• Płynoterapia – zgodnie
ze zleceniem.

Monitorowanie Stan neurologiczny pacjenta może ulec pogorszeniu na skutek niedotlenienia

i podtrzymywanie
prawidłowej funkcji układu
nerwowego:
• Ocena stanu
świadomości chorego za
pomocą skali Glasgow.
mózgu w wyniku spadków ciśnienia tętniczego, zmniejszonej perfuzji,
zatorowości, bólu, stosowania farmakoterapii i samej hospitalizacji na
OIT. Monitorowanie funkcji neurologicznych pozwala na wczesne wykrycie
zaburzeń i podjęcie skutecznego leczenia. Kontrapulsacja jest źródłem
dyskomfortu. Niektórzy pacjenci, zwłaszcza pobudzeni psychoruchowo,
wymagają analgosedacji (także w celu zapewnienia skutecznej wentylacji
151
• U chorego przytomnego mechanicznej).
– informowanie
o podejmowanych
czynnościach leczniczych
i pielęgnacyjnych,
ograniczenie hałasu do
minimum, zapewnienie
warunków do kilku
godzin nieprzerwanego
snu.
• Skuteczne opanowanie
bólu (farmakoterapia,
udzielanie wsparcia,
działania podwyższające
próg bólu).
• Jeśli chory tego wymaga
– analgosedacja,
monitorowanie
skuteczności terapii
przeciwbólowej i sedacji.

Obserwacja i pielęgnacja Profilaktyka przeciwodleżynowa jest konieczna z powodu przymusowego

skóry: ułożenia pacjenta i dużego ryzyka rozwoju odleżyn (także z powodu
• Zastosowanie niedokrwienia i niedotlenienia tkanek w wyniku małego rzutu serca).
zmiennociśnieniowego Zbyt wysokie ułożenie, przemieszczanie się w łóżku i zginanie kończyny
materaca w stawie biodrowym (po stronie założonego balonu) może spowodować
przeciwodleżynowego. uszkodzenie naczynia przez cewnik, krwawienie/krwotok, przygięcie cewnika
• Delikatna pielęgnacja i zwiększone ryzyko wykrzepiania, a także nieprawidłowe działanie IABP.
skóry, ocena stanu skóry,
szczególnie miejsc
narażonych na
występowanie odleżyn.
• Ułożenie pacjenta
z uniesieniem wezgłowia
pod kątem 30° (nie
większym),
poinformowanie
chorego o konieczności
unikania zginania
kończyny po stronie
założonego balonu (jeśli
jest przytomny).
• Ostrożna zmiana
ułożenia przez co
najmniej 3–4 osoby
w celu uniknięcia
przemieszczenia
cewnika.
• Obserwacja miejsca
wprowadzenia cewnika 152
 do tętnicy udowej oraz
opatrunku.

Czynności związane z usuwaniem balonu do kontrapulsacji (wykonuje

lekarz, asystuje pielęgniarka):
• Stopniowe zmniejszanie częstotliwości napełniania balonu od 1:1 do 1:3 lub
1:4, zależnie od stanu hemodynamicznego pacjenta (jak najkrótszy czas
ustawienia konsoli: na 1:3–1:4, w przeciwnym razie wzrasta ryzyko
zatorowości).
• Zaprzestanie stosowania antykoagulacji na 1–4 godziny przed planowanym
odłączeniem IABP (według niektórych autorów ACT powinno wynosić < 180
sekund, APTT< 40 sekund),
• Podanie małej dawki leków narkotycznych/analgetycznych pacjentowi
przytomnemu.
• Usunięcie opatrunku z zachowaniem zasad aseptyki i antyseptyki oraz szwów
mocujących kaniulę do skóry.
• Włączenie „standby” na konsoli, całkowita deflacja balonu przez
zaaspirowanie gazu za pomocą strzykawki o pojemności 60 ml połączonej
z portem balonu.
• Sprawne usunięcie cewnika z balonem z tętnicy.
• Pozwolenie na swobodny wypływ krwi z tętnicy przez kilka sekund w celu
usunięcia ewentualnych skrzeplin.
Czynności po usunięciu cewnika z balonem do IABP:
• Ucisk miejsca nakłucia tętnicy (manualny, kompresja mechaniczna) przez
minimum 30 minut lub dłużej, aż do osiągnięcia hemostazy.
• Okresowe badanie tętna obwodowego.
• Założenie opatrunku uciskowego na 2–4 godziny, obserwacja miejsca ucisku.
• Unieruchomienie pacjenta przez minimum 6 godzin w łóżku w celu
zapobiegania powikłaniom.
• Obserwacja kończyny po stronie założonego wcześniej balonu przez dalsze 24
godziny.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA
Powikłania po IABP, według różnych autorów, występują u 10–50% chorych,
a poważne komplikacje u 5–25% chorych.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

153
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

WCZESNE

Niedokrwienie kończyn Stały wlew heparyny do kanału Najczęstszą przyczyną niedokrwienia są

dolnych (zarówno po wewnętrznego cewnika (500 pierwotne zmiany zakrzepowe powstałe
stronie założonego j./50 ml 0,9% NaCl). w miejscu wprowadzenia cewnika. Wlew
cewnika, jak i po stronie Codzienna kontrola AT III, APTT, heparyny zapobiega wykrzepianiu krwi.
przeciwnej). ewentualnie ACT. Częsta kontrola układu krzepnięcia
Systematyczna kontrola umożliwia wczesne rozpoznanie zaburzeń
ukrwienia kończyn: ucieplenie, i podjęcie/zmodyfikowanie leczenia. Kontrola
zabarwienie skóry (bladość, ukrwienia kończyn jest podstawowym
skóra „marmurkowata”), tętno obowiązkiem pielęgniarki. Umożliwia
na tętnicach grzbietowych obu wczesne wykrycie niedokrwienia
stóp, czynność czuciowo- i natychmiastowe podjęcie leczenia. Zginanie
ruchowa kończyn. kończyny w stawie biodrowym (po stronie
Stosowanie suchych jałowych założonego balonu) może spowodować
opatrunków lub błon uszkodzenie naczynia przez cewnik,
półprzepuszczalnych (zakaz krwawienie/krwotok, przygięcie cewnika
stosowania opatrunków i zwiększone ryzyko wykrzepiania, a także
uciskowych). nieprawidłowe działanie IABP.
Poinformowanie pacjenta
przytomnego o konieczności
unikania zginania kończyny.
W przypadku podejrzenia
ostrego niedokrwienia – pilna
diagnostyka (USG przepływowe
kończyn dolnych),
zintensyfikowanie leczenia
heparyną.
W przypadku zagrożenia
martwicą kończyny – pilne
usunięcie IABP w warunkach sali
operacyjnej z jednoczesną
embolektomią.

Powikłania zatorowo- Wlewy z heparyny, kontrola Wlewy heparyny, kontrola układu

zakrzepowe w obrębie układu krzepnięcia – jw. krzepnięcia – uzasadnienie jw. Obserwacja
innych tętnic (np. tętnic Obserwacja pacjenta w kierunku pacjenta w kierunku objawów zatorowości
miednicy mniejszej, objawów zatoru tętnicy pozwala na wczesne wykrycie objawów
krezkowych, krezkowej – nagły silny ból i podjęcie natychmiastowych interwencji.
mózgowych). w nadbrzuszu, przyspieszona
perystaltyka jelit, intensywna
biegunka z domieszką krwi,
wymioty, objawy wstrząsu.
Obserwacja pacjenta w kierunku
udaru mózgu – niedowłady,
porażenia mięśni kończyn,
twarzy, zaburzenia mowy,
widzenia, silny ból głowy i inne.

154
Krwawienie, krwiak Kontrola opatrunku Krwawienie w miejscu wprowadzenia
w miejscu nakłucia (umocowanie, przesiąkanie cewnika może być spowodowane
tętnicy. krwią). koagulopatią, uszkodzeniem naczynia
Ocena miejsca wkłucia podczas podczas wprowadzania cewnika,
zmiany opatrunku (czynne przemieszczaniem się pacjenta i zginaniem
krwawienie, krwiak, kończyny. Systematyczne oglądanie
sinofioletowe zabarwienie opatrunku oraz ocena miejsca wkłucia
skóry). pozwalają zaobserwować oznaki krwawienia.
Kontrola układu krzepnięcia Kontrola układu krzepnięcia oraz ułożenie
oraz ułożenie kończyny kończyny u pacjenta – uzasadnienie jw.
u pacjenta – jw.
Przy podejrzeniu wystąpienia
krwiaka – kontrola
ultrasonograficzna, oznaczenie
morfologii krwi, obserwacja pod
kątem wystąpienia objawów
ucisku na przebiegające
w pobliżu nerwy i naczynia.

Wynaczynienie krwi do Wywiad z pacjentem (jeśli jest Wynaczynienie krwi do przestrzeni

przestrzeni przytomny) pod kątem zaotrzewnowej jest jednym z najbardziej
zaotrzewnowej. występowania takich objawów, niebezpiecznych powikłań, prowadzącym
jak: osłabienie, nudności, nawet do zagrożenia życia. Najczęstszą
pobolewania/ból w okolicy przyczyną jest zbyt wysokie nakłucie tętnicy
krzyżowo-lędźwiowej, uczucie udowej, zazwyczaj powyżej więzadła
parcia na mocz. pachwinowego (najkorzystniejszym
Badanie przedmiotowe – miejscem nakłucia tętnicy udowej wspólnej
tachykardia, spadek ciśnienia jest punkt położony 2–3 cm poniżej więzadła
krwi, tkliwość brzucha (bez pachwinowego, w którym utrzymanie
objawów otrzewnowych). hemostazy jest najprostsze). Z powodu
Przy podejrzeniu krwawienia skąpoobjawowego przebiegu krwawienie nie
zaotrzewnowego – USG jamy zawsze jest w porę wykrywane, dlatego
brzusznej, tomografia konieczna jest wnikliwa obserwacja pacjenta.
komputerowa, uciśnięcie
miejsca krwawienia, odstawienie
lub zmodyfikowanie dawki
leków przeciwkrzepliwych (jeśli
to możliwe), płynoterapia,
przetaczanie masy
erytrocytarnej w przypadku
wystąpienia wskazań.
W przypadku braku skuteczności
leczenia zachowawczego
i pogorszenia stanu pacjenta –
pilna konsultacja chirurgiczna,
ocena możliwości zabiegowego
usunięcia źródła krwawienia.

Zakażenia – miejscowe, Przestrzeganie zasad aseptyki Przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki

uogólnione. i antyseptyki podczas zakładania podczas wprowadzania cewnika jest
IABP. podstawowym warunkiem profilaktyki
155
 Antybiotykoterapia.
Obserwacja miejscowych oznak
stanu zapalnego
(zaczerwienienie, obrzęk, ból),
oraz uogólnionego zakażenia
(gorączka, dreszcze,
leukocytoza).
Zmiana opatrunku w miejscu
założenia cewnika 1 × dziennie
lub częściej w razie
konieczności.
Utrzymanie miejsca wkłucia
w czystości – toaleta okolicy
pachwin i krocza co najmniej 2 ×
dziennie, w przypadku biegunki
– założenie systemu do
kontrolowanej zbiórki stolca
(np. Flexi-seal).
Uszkodzenie elementów Codzienna kontrola liczby płytek Trombocytopenia może być spowodowana
morfotycznych krwi, krwi, okresowa kontrola
trombocytopenia, morfologii krwi.
anemia hemolityczna.
Nieprawidłowe położenie Kontrola radiologiczna
balonu. położenia balonu.
Uniesienie wezgłowia pod kątem
nie większym niż 30°.
Obserwacja ukrwienia kończyn
górnych, badanie tętna na
tętnicy promieniowej lewej.
Ocena funkcji nerek –
monitorowanie diurezy
godzinowej, prowadzenie
bilansu płynów, pobieranie krwi
do badań biochemicznych (Na,
K, mocznik, kreatynina).
Pęknięcie balonu, Sprawdzenie połączeń drenów
przeciek gazu (helu). i łączników w aparaturze do
kontrapulsacji.
Unikanie manipulacji ostrymi
narzędziami w okolicy drenów
i łączników oraz zaginania
drenów.
Natychmiastowe reagowanie
(poinformowanie lekarza)
w przypadku włączenia się
alarmu przecieku gazu,
zakażeń. Pacjent leczony metodą
kontrapulsacji zwykle wymaga osłony
antybiotykowej z uwagi na ciężki stan ogólny.
Okolica pachwiny jest miejscem trudnym do
utrzymania w czystości. Toaleta tej okolicy
jest więc szczególnie ważna. System Flexi-
seal umożliwia utrzymanie okolicy wkłucia
w czystości.
mechanicznym uszkodzeniem płytek krwi
oraz leczeniem przeciwkrzepliwym.
Niedokrwistość jest wynikiem krwawienia.
Kontrola elementów morfotycznych pozwala
na wczesne wykrycie zaburzeń i ich leczenie.
Balon do kontrapulsacji może się znaleźć
powyżej łuku aorty, powodując
niedokrwienie lewego ramienia. Dystalne
przesunięcie balonu może spowodować
niedrożność tętnicy nerkowej, zmniejszenie
perfuzji nerkowej i niewydolność nerek.
Dlatego konieczna jest kontrola
radiologiczna położenia balonu. Uniesienie
wezgłowia pod kątem większym niż 30°
może spowodować przemieszczenie balonu.
Uszkodzenie balonu i „ucieczka” gazu są
najczęściej spowodowane zużyciem
materiału, z którego wykonany jest balon,
uszkodzeniem drenów przez kontakt
z ostrymi narzędziami lub ich zagięcie czy
pęknięcie. Użycie helu zamiast powietrza do
wypełnienia balonu pozwala na szybkie
wchłonięcie się gazu i zredukowanie ryzyka
zatoru. Pęknięcie balonu jest jednak stanem
alarmującym, wymagającym
natychmiastowej interwencji.
156
 pojawienia się krwi w obrębie
łącznika (postępowanie polega
wówczas na wyłączeniu konsoli
i zamknięciu drenu balonu
i farmakologicznym
wspomaganiu krążenia).
PÓŹNE

Zaburzenia ruchowe Wywiad z pacjentem, Zaburzenia ruchowe kończyny dolnej mogą

kończyny dolnej, obserwacja zaburzeń ruchowych
porażenia nerwów. (trudności w chodzeniu,
chromanie przestankowe).
W przypadku zaobserwowania
powikłań – natychmiastowe
poinformowanie lekarza w celu
wdrożenia dalszej diagnostyki.
wynikać z niedokrwienia kończyny
spowodowanego uciskiem/modelowaniem
tętnicy udowej przez krwiak, tętniak
rzekomy. Ucisk może być wywierany także
na nerw udowy, a w skrajnych wypadkach
może dojść do niedowładu kończyny
w wyniku zaburzonej funkcji prostowników
kolana.

Tętniak rzekomy tętnicy Obserwacja pacjenta w kierunku Obserwacja pacjenta w kierunku objawów
udowej. występowania tętniaka TR pozwala na jego wczesne wykrycie.
rzekomego (TR) – obecność Postępowanie zachowawcze jest zazwyczaj
tętniącego, bolesnego guza, skuteczne i wystarczające (w około 90%
szmer skurczowo-rozkurczowy przypadków TR zamyka się spontanicznie
nad TR, krwiak podskórny, w czasie od kilku dni do 2 miesięcy).
sinofioletowe zabarwienie skóry, Konieczność interwencji chirurgicznej
objawy neuropatii związanej dotyczy 5–20% przypadków TR. Wskazania
z uciskiem na nerw udowy do operacji: powiększanie się tętniaka,
(przeczulica lub niedoczulica objawy ucisku na nerw lub naczynia udowe,
przedniej powierzchni uda zakażenie, zakrzepica tętnicy, towarzysząca
i podudzia, bolesność, objawy duża przetoka tętniczo-żylna, znaczna
niedokrwienia kończyny, bolesność przy braku efektu postępowania
w skrajnych przypadkach zachowawczego.
niedowład kończyny, objawy
anemizacji przy sekwestracji
dużych objętości krwi lub
wynaczynieniu).
Postępowanie zachowawcze –
ponowny opatrunek uciskowy
na 24 godziny, unieruchomienie
pacjenta w łóżku, kontrolne USG
w celu określenia
ultrasonograficznych markerów
samoistnego zamknięcia TR,
celowany ucisk ręczny, celowany
ucisk głowicą
ultrasonograficzną, implantacja
stentgraftów, celowane (pod
kontrolą USG) nakłucie TR oraz
iniekcje trombiny, mechaniczne
zaopatrzenie ubytku w ścianie
157
 naczynia; w najtrudniejszych
przypadkach – operacyjne
zamknięcie TR.

3.7. CIĄGŁE LECZENIE NERKOZASTĘPCZE

Ilona Nowak-Kózka

Ciągłe leczenie nerkozastępcze (CRRT – continuous renal replacement therapy)

to ogólny termin określający każdą terapię pozaustrojową, której celem jest
oczyszczanie krwi z produktów przemiany materii.
Dzięki szerokiemu zakresowi wskazań oraz możliwości wyboru optymalnej
metody CRRT stanowią obecnie podstawową i efektywną formę leczenia
nerkozastępczego stosowanego na oddziałach intensywnej terapii (OIT)
u chorych z ostrym uszkodzeniem nerek (AKI – acute kidney injury),
zaostrzeniem przewlekłej niewydolności nerek oraz ostrymi zaburzeniami
metabolicznymi i wodno-elektrolitowymi. Są z powodzeniem wdrażane jako
terapia wspomagająca w zespole niewydolności wielonarządowej.
W zamierzeniu powinny być prowadzone w sposób nieprzerwany – 24 godziny
na dobę.
Ciągłe leczenie nerkozastępcze zostało wprowadzone ponad 40 lat temu jako
opcja leczenia niewydolności nerek u pacjentów z przeciwwskazaniami do
prowadzenia dializ przerywanych lub otrzewnowych. W porównaniu
z nerkozastępczymi technikami przerywanymi (IHD – intermittent hemodialysis)
terapie ciągłe stały się preferowaną techniką nerkozastępczą u pacjentów
w krytycznym stanie, głównie ze względu na powolny i równomierny proces
wyrównywania zaburzeń biochemicznych i precyzyjną kontrolę wolemii.
Celem prowadzenia ciągłych terapii nerkozastępczych jest wspomaganie lub
całkowite zastąpienie funkcji nerek u pacjentów z ich ostrym uszkodzeniem.
Metody ciągłych terapii nerkozastępczych
Współczesne terapie nerkozastępcze oferują różne rodzaje pozaustrojowego
oczyszczania krwi. Decyzja o wyborze optymalnej metody CRRT zależy od
intensywności zaburzeń metabolicznych, dynamiki narastania niewydolności,
wskazań i przeciwwskazań do zastosowania konkretnej antykoagulacji oraz
zamierzonego efektu terapii. Nie bez znaczenia są także możliwości
i doświadczenie ośrodka, dostępność aparatury i odpowiednie kwalifikacje
personelu. Do podstawowych terapii nerkozastępczych stosowanych w
158trybie
ciągłym na oddziałach intensywnej terapii należą:
1. SCUF (slow continuous ultrafiltration) – ciągła powolna ultrafiltracja,
polegająca na usuwaniu nadmiaru płynów, w sposób powolny, bez
konieczności stosowania płynu uzupełniającego i antykoagulacji.
2. CVVH (continuous veno-venous hemofiltration) – ciągła żylno-żylna
hemofiltracja, za pomocą której można usunąć nadmiar wody i szkodliwych
produktów przemiany materii na zasadzie transportu konwekcyjnego. Duża
objętość ultrafiltratu wymusza konieczność zastosowania płynu
substytucyjnego, który może być podawany w predylucji lub postdylucji.
Prowadzenie ciągłego leczenia nerkozastępczego jest zalecane w zaburzeniach
elektrolitowych i kwasicy. Podczas terapii stosuje się antykoagulację.
3. CVVHD (continuous venovenous hemodialysis) – ciągła żylno-żylna
hemodializa z użyciem płynu dializacyjnego, polegająca na eliminacji wody
i produktów przemiany materii w sposób powolny, na zasadzie dyfuzji
cząsteczek przez błonę hemofiltra, stosowana u pacjentów niestabilnych
hemodynamicznie. Stosuje się antykoagulację.
4. CVVHDF (continuous venovenous hemodiafiltration) – ciągła żylno-żylna
hemodiafiltracja, najbardziej efektywna i elastyczna metoda opierająca się na
dyfuzji i konwekcji, z użyciem zarówno płynu dializacyjnego, jak
i substytucyjnego. Wskazaniem do zastosowania jest: AKI w przebiegu
niewydolności wielonarządowej (MODS – multiple organ dysfunction
syndrome), sepsa, zatrucia egzogenne.
Wskazania
Wskazaniem do stosowania CRRT jest potencjalnie każda ostra dysfunkcja
nerek wymagająca leczenia nerkozastępczego. Ciągłe leczenie nerkozastępcze
wdraża się u chorych w stanie ciężkim, z towarzyszącą niestabilnością
hemodynamiczną lub wstrząsem (bez względu na etiologię) lub z wieloma
schorzeniami towarzyszącymi (sepsa, oparzenia, urazy wielonarządowe, ciężkie
zabiegi chirurgiczne). U większości tych chorych występuje również
niewydolność oddechowa wymagająca zastosowania mechanicznej wentylacji.
1. Podstawowe kryteria wdrożenia CRRT, związane z ostrym uszkodzeniem
nerek:
• zagrażająca życiu kwasica (pH < 7,0), prowadząca do:
· niewydolności oddechowej,
· encefalopatii,
• ciężka mocznica (mocznik > 30 mmol/litr) oraz powikłania mocznicowe:
neuropatia, miopatia, encefalopatia, zapalenie osierdzia,
159
 • zagrażające życiu zaburzenia wodno-elektrolitowe:
· hiperwolemia z obrzękiem płuc lub mózgu,
· hiperkaliemia (K+ > 6,5 mmol/litr),
· hiponatremia,
· hipernatremia,
• zatrucia:
· toksyny
· leki nefrotoksyczne,
· radiologiczne środki cieniujące.
2. Kryteria predysponujące:
• sepsa,
• rabdomioliza.
3. Kryteria uzupełniające:
• weryfikacja stanu przewodnienia,
• utrzymanie równowagi płynowej,
• wyrównanie zaburzeń kwasowo-zasadowych i wodno-elektrolitowych,
• leczenie żywieniowe i farmakoterapia bez konieczności ograniczania podaży
płynów,
• korygowanie temperatury ciała (hipertermia złośliwa, wysoka gorączka
spowodowana zakażeniem lub uszkodzeniem mózgu),
• usuwanie wolnej frakcji toksycznego leku rozpuszczalnego w wodzie.
Przeciwwskazania:
• brak zgody pacjenta (wyjątek: chory nieprzytomny, a zastosowanie CRRT jest
procedurą ratującą życie),
• choroba terminalna/leczenie paliatywne (wdrożenie CRRT byłoby w tym
przypadku uporczywą terapią; w Polsce ten temat jest nadal kontrowersyjny
ze względów etycznych i prawnych),
• utrzymująca się hipotonia pomimo stosowania amin katecholowych,
• przeciwwskazania do zastosowania antykoagulacji – krwawienie lub
zwiększone ryzyko krwawienia, skaza krwotoczna itp.; istnieje możliwość
prowadzenia CRRT bez antykoagulacji farmakologicznej przy spełnieniu
odpowiednich wymogów technicznych podczas zabiegu,
• niewydolność wątroby – jako przeciwwskazanie do ciągłego leczenia
nerkozastępczego z zastosowaniem regionalnej antykoagulacji cytrynianowej
ze względu na możliwość kumulacji cytrynianów i ich toksyczne działanie
w wysokich stężeniach,
• brak możliwości założenia dostępu naczyniowego, niezbędnego 160 do
 prowadzenia leczenia,
• brak wykwalifikowanego, przeszkolonego personelu oraz odpowiedniego
sprzętu do prowadzenia leczenia nerkozastępczego.
Przygotowanie sprzętu:
• dwuświatłowy cewnik centralny (przekrój poprzeczny 11–16 Fr, długość 15–
24 cm, w zależności od miejsca założenia),
• sprawny, serwisowany aparat do ciągłych technik nerkozastępczych
wyposażony w odpowiednie moduły i oprogramowania dostosowane do
różnych metod CRRT,
• hemofiltr (o powierzchni 0,6–1,8 m2, z minimalną prędkością przepływu krwi
50–200 ml/minutę, dostosowany do wybranej metody CRRT),
• obwód pozaustrojowy – zestaw silikonowych drenów do pompy krwi i filtratu
połączonych z odpowiednio dobranym hemofiltrem i obwodami
doprowadzającymi płyn substytucyjny i/lub dializacyjny; układ drenów zależy
od rodzaju zabiegu i stosowanej antykoagulacji,
• jałowe i apirogenne płyny dializacyjne substytucyjne o składzie odpowiednim
do konkretnego rodzaju zabiegu,
• antykoagulacja zgodnie ze zleceniem lekarskim (roztwór heparyny lub
roztwór cytrynianu sodu wraz z roztworem wapnia zjonizowanego),
• 1000 ml 0,9% NaCl do odpowietrzenia i wypełnienia zestawu drenów
i hemofiltra,
• 4 strzykawki 20 ml,
• kompresy i gaziki jałowe,
• jałowe rękawice,
• płyny dezynfekcyjne, gaziki nasączone płynem dezynfekcyjnym,
• łóżko z możliwością zmian pozycji chorego (zgodnie ze standardem
wyposażenia OIT),
• aparatura do monitorowania czynności serca, ciśnienia tętniczego, wysycenia
tlenem hemoglobiny (zgodna ze standardami wyposażenia OIT),
• pojemnik twardościenny na materiał zakaźny (strzykawki, igły).
Przygotowanie pacjenta:
• ocena kliniczna pacjenta (wskazania do zabiegu),
• kontrola badań laboratoryjnych (morfologia krwi obwodowej, parametry
krzepnięcia, gazometria, parametry biochemiczne),
• jeżeli pacjent jest przytomny – wyjaśnienie celu przebiegu zabiegu, uzyskanie
świadomej zgody na zabieg (w przypadku pacjenta nieprzytomnego w stanie
161
 zagrożenia życia świadoma zgoda nie jest konieczna do przeprowadzenia
zabiegu ratującego życie),
• założenie dostępu naczyniowego do dializ zgodnie z procedurą (miejscem
z wyboru powinna być prawa żyła szyjna wewnętrzna zapewniająca większy
przepływ krwi i mniejszy wskaźnik powikłań w porównaniu z pozostałymi
żyłami),
• sprawdzenie lub założenie dostępu naczyniowego do podawania leków,
• monitorowanie stanu klinicznego pacjenta zgodnie z procedurą intensywnej
terapii (stały, inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi, ciągłe
monitorowanie zapisu EKG, SpO2, temperatura ciała).
Przygotowaniem pacjenta (z wyjątkiem założenia wkłucia centralnego),
stanowiska oraz sprzętu zajmuje się wykwalifikowana przeszkolona
pielęgniarka, specjalistka w dziedzinie pielęgniarstwa anestezjologicznego
i intensywnej opieki lub w dziedzinie pielęgniarstwa nefrologicznego bądź
pielęgniarka po ukończonym kursie specjalistycznym „Techniki ciągłe
pozaustrojowego oczyszczania krwi” zgodnie ze zleceniem lekarskim. Na
niektórych oddziałach przygotowaniem i prowadzeniem zabiegu zajmują się
lekarze po uprzednim przeszkoleniu.
OPIS PROCEDURY CIĄGŁEGO LECZENIA NERKOZASTĘPCZEGO
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Ocena wyników badań
laboratoryjnych.
Zapoznanie się ze
zleceniem lekarskim.
Założenie dostępu
naczyniowego do
prowadzenia ciągłych
terapii nerkozastępczych.
Zabieg jest wykonywany zgodnie ze szczegółowym zleceniem lekarskim.
Pielęgniarka przed rozpoczęciem zabiegu interpretuje wyniki badań i ocenia
stan kliniczny pacjenta. Lekarz zakłada dostęp naczyniowy. Pielęgniarka
asystuje podczas wykonywania tej procedury, pielęgnuje miejsce założenia
cewnika naczyniowego oraz stosuje metody zapobiegające zakażeniu
i wykrzepianiu w cewniku, jak również dba o jego właściwą eksploatację
podczas zabiegu – zapobiega przypadkowemu usunięciu (właściwe
umocowanie drenów krążenia pozaustrojowego), sprawdza drożność,
kontroluje skuteczność antykoagulacji.

Kontrola sprawności Przygotowanie do prowadzenia zabiegu to również zabezpieczenie

aparatu do CRRT.
Przygotowanie
niezbędnego sprzętu
(zestaw do CRRT –
hemofiltr, dreny, płyny
substytucyjne/dializacyjne,
0,9% NaCl do wypełnienia
układu, strzykawki, gaziki,
kompresy jałowe).
niezbędnego sprzętu oraz uruchomienie i kontrola sprawności aparatu
zgodnie z zaleceniami producenta, w tym także weryfikacja funkcjonowania
alarmów. Dobór sprzętu – rodzaju hemofiltra, płynów dializacyjnych
i antykoagulacji – zależy od rodzaju zaplanowanego zabiegu. Szeroki wybór
płynów substytucyjnych i dializacyjnych pozwala na ich indywidualne
dostosowanie do wskazań klinicznych.

Montaż obwodu Przed rozpoczęciem zabiegu należy przygotować układ pozaustrojowy,

162
pozaustrojowego. montując go zgodnie z instrukcją przedstawioną przez producenta oraz
Wypełnienie obwodu wypełniając cały obwód jałowym roztworem 0,9% NaCl z zachowaniem zasad
i hemofiltra. aseptyki. Pielęgniarka wspólnie z lekarzem omawia i weryfikuje ustawienia
Ustawienie parametrów parametrów zabiegu (przepływ krwi, dializatu, ultrafiltracji, rodzaj i dawka
zabiegu zgodnie ze antykoagulacji).
zleceniem lekarskim.

Sprawdzenie drożności Zachowując zasady aseptyki, pielęgniarka usuwa antykoagulant (najczęściej

i przygotowanie wkłucia heparynę, lub cytrynian) z obu kanałów cewnika do dializ. Sprawdza drożność
centralnego do cewnika, odciągając około 10 ml krwi z obu kanałów, następnie przepłukuje
rozpoczęcia zabiegu. roztworem 0,9% NaCl. Pielęgniarka łączy odpowiednio dreny pozaustrojowe
Połączenie linii obwodu z kanałami wkłucia centralnego, zgodnie z zasadami aseptyki i zaleceniami
pozaustrojowego producenta (dren zakończony czerwoną końcówką, tzw. tętniczy, pobierający
z dostępem naczyniowym krew od pacjenta do układu, łączy się z czerwonym kanałem cewnika, dren
pacjenta, rozpoczęcie niebieski, tzw. żylny, oddający krew po przefiltrowaniu do pacjenta, łączy się
zabiegu. z niebieskim kanałem cewnika). Upewniając się, że pacjent i sprzęt są
odpowiednio przygotowane, pielęgniarka rozpoczyna zabieg.

Permanentna kontrola Monitorowanie stanu klinicznego pacjenta obejmuje ocenę parametrów

parametrów życiowych życiowych, stanu nawodnienia i bilansu płynowego (pomaga ustalić właściwe
pacjenta. tempo ultrafiltracji, czyli odwodnienia) oraz temperatury ciała. Ocena
Monitorowanie parametrów laboratoryjnych polega głównie na kontroli morfologii (stężenie
parametrów hemoglobiny, wartość hematokrytu, liczba płytek krwi), układu krzepnięcia
laboratoryjnych. (INR, APTT, fibrynogen), elektrolitów (potas, sód, wapń – w przypadku
Monitorowanie regionalnej antykoagulacji cytrynianowo-wapniowej kontroluje się stężenia
parametrów technicznych. wapnia zjonizowanego zarówno we krwi obwodowej pacjenta, jak i w układzie
Ocena skuteczności pozaustrojowym; fosfor, magnez), parametrów nerkowych (mocznik,
antykoagulacji. kreatynina), panelu wątrobowego (AspAT, AlAT, GGTP, bilirubina), równowagi
Modyfikacja parametrów kwasowo-zasadowej. W zależności od rodzaju zabiegu i stosowania
zabiegu. antykoagulacji monitorowanie parametrów laboratoryjnych może być
Prowadzenie rozszerzone. Wskazane jest postępowanie zgodnie z obowiązującymi
indywidualnego planu procedurami. Kontroli podlegają również parametry techniczne zabiegu,
opieki nad pacjentem, tj. ciśnienia panujące w liniach tętniczej i żylnej obiegu pozaustrojowego,
poddawanego CRRT. ciśnienie przezbłonowe w hemofiltrze (TMP), szczelność drenów, przepływ
Ocena stan zagrożenia płynów dializacyjnych i wielkość ultrafiltracji. Właściwa kontrola zarówno
zdrowia i życia. stanu pacjenta, jak i przebiegu dializy pozwala na szybką identyfikację
Stosowanie zasad zaburzeń oraz skuteczną interwencję w przypadku wystąpienia powikłań,
profilaktyki zakażeń a tym samym na modyfikację prowadzonej terapii. Modyfikacji parametrów
w opiece nad pacjentem. zabiegu dokonuje się na podstawie oceny wyżej wymienionych parametrów.
Dokumentacja zabiegu. Pielęgniarka prowadzi szczegółową dokumentację stanu klinicznego pacjenta,
przebiegu zabiegu i opieki pielęgniarskiej.

Zakończenie zabiegu. O zakończeniu zabiegu decyduje lekarz na podstawie oceny stanu klinicznego
chorego i parametrów technicznych zabiegu. Hemofiltr, aby mógł pełnić swoją
rolę oczyszczania krwi, może być stosowany nie dłużej niż 72 godziny (chyba
że zalecenia producenta są inne). Oczywiście w przypadku wystąpienia
powikłań zabiegu, związanych zarówno ze stanem pacjenta (np. hipotonia,
niestabilność hemodynamiczna oporna na leczenie), jak i aspektami
technicznymi zabiegu (np. wykrzepienie krwi w układzie), należy zakończyć
zabieg wcześniej. Zakończenie zabiegu powinno odbywać się z zachowaniem
zasad aseptyki i zgodnie z procedurą. Jeśli nie doszło do wykrzepienia krwi
163
 w układzie, krew powinna zostać zwrócona z obwodu pozaustrojowego do
naczyń żylnych pacjenta z użyciem 0,9% roztworu NaCl.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Każda inwazyjna metoda opierająca się na pozaustrojowym wspomaganiu

niewydolnych narządów niesie ze sobą ryzyko powikłań wynikających
z techniki ich prowadzenia oraz ze stanu klinicznego chorego. Ciągłe leczenie
nerkozastępcze nie jest pozbawione powikłań, dlatego musi być prowadzone
przez wykwalifikowany i doświadczony personel na podstawie protokołów
i schematów monitorowania zabiegu. Potencjalne trudności i powikłania
wynikające z prowadzenia CRRT u krytycznie chorych przedstawiono poniżej.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

POWIKŁANIA POŚREDNIE

Powikłania kaniulacji żył Założenie cewnika Miejsce założenia cewnika zależy od indywidualnych cech
centralnych (krwawienia dwuświatłowego pacjenta (budowa anatomiczna, miejscowe infekcje itp.),
i krwiaki, przypadkowe pod kontrolą USG. dostępności miejsca do założenia, umiejętności operatora,
nakłucia innych Miejscem z wyboru czy też oceny ryzyka powikłań. Prawa żyła szyjna
narządów, do założenia wewnętrzna zapewnia większy przepływ krwi i mniejszy
np. spowodowanie odmy cewnika jest prawa wskaźnik powikłań w porównaniu do pozostałych żył. Nie
opłucnowej). żyła szyjna zaleca się nakłuwania żył podobojczykowych ze względu
wewnętrzna. na zagrożenie licznymi powikłaniami towarzyszącymi
nakłuciu (odma), jak również możliwość wystąpienia
zwężeń w trakcie użytkowania. Cewnik umiejscowiony
w żyle udowej wiąże się z wysokim ryzykiem infekcji,
koniecznością większego unieruchomienia chorego i może
powodować znaczną recyrkulację krwi, jeżeli jego długość
wynosi mniej niż 18 cm.

Zakażenia dostępu Przestrzeganie Bardzo ważna jest właściwa pielęgnacja miejsca wkłucia
naczyniowego (zakażenia zasad aseptyki zgodnie z obowiązującą procedurą oraz odpowiednie
odcewnikowe). i antyseptyki zabezpieczenie cewnika w celu zapobieżenia
podczas przypadkowemu wysunięciu. W trakcie zabiegu należy
zakładania monitorować umiejscowienie cewnika i drenów,
cewnika. szczególnie podczas wykonywania czynności
Pielęgnacja miejsca pielęgnacyjnych i diagnostycznych.
wkłucia zgodnie Czasowe cewniki do dializ powinny być stosowane
z procedurą. wyłącznie do technik pozaustrojowych. Tylko w przypadku
Obserwacja stanu zagrożenia życia, jeżeli jest to jedyny drożny dostęp,
miejscowych oznak przy braku możliwości założenia innego, można go
stanu zapalnego wykorzystać do podaży leków.
(zaczerwienienie, W przypadku wystąpienia zakażenia dostępu
obrzęk, ból), oraz naczyniowego należy cewnik usunąć, nowy cewnik założyć
uogólnionego w nowe miejsce.
zakażenia 164
 (podwyższona
temperatura ciała,
dreszcze,
leukocytoza).
Używanie cewnika
do dializ zgodnie
z przeznaczeniem
– tylko do
prowadzenia dializ.
Pobranie krwi do
badań
mikrobiologicznych
z cewnika.
Rozpoczęcie
empirycznej
antybiotykoterapii,
po otrzymaniu
wyników –
modyfikacja.
W przypadku
dodatnich wyników
posiewu krwi –
usunięcie cewnika.

Zakrzepica żylna Prowadzenie CRRT Zakrzepica związana z obecnością cewnika (skrzeplina

związana z obecnością z zastosowaniem przylegająca do ściany naczynia, uformowany kołnierz
cewnika do hemodializ. antykoagulacji fibryny wokół cewnika) może prowadzić do powikłań
(jeżeli jest to zagrażających życiu (zatorowość płucna, powikłania
możliwe). zakrzepowo-zatorowe). Bardzo ważna jest systematyczna
W czasie przerwy obserwacja i dokumentacja trendów ciśnień w układzie
między dializami pozaustrojowym. Pozwoli to w skuteczny sposób na
wypełnienie wykrycie zaburzeń związanych z CVC lub z innymi
kanałów cewnika elementami układu. Trwałość dostępu naczyniowego
antykoagulantem zależna jest od przepływu krwi – utrzymywanie wartości
(heparyną lub powyżej 100 ml/minutę zapobiega tworzeniu się skrzeplin
cytrynianem). w układzie. W przypadku przerwy lub zakończenia zabiegu
Obserwacja ciśnień konieczne jest przepłukanie obu kanałów 0,9% roztworem
panujących NaCl, a następnie wypełnienie ich antykoagulantem.
w układzie
pozaustrojowym
(tętnicze, żylne,
TMP).

POWIKŁANIA BEZPOŚREDNIE KLINICZNE

Zaburzenia wodno- Monitorowanie Wszystkie dyselektrolitemie występujące u pacjentów

elektrolitowe, najczęściej stężenia leczonych CRRT stanowią zagrożenie życia. Zasadne jest
łagodne – hipokalcemia, elektrolitów systematyczne kontrolowanie stężenia elektrolitów
hipokaliemia, w surowicy. w krwi, odpowiednia modyfikacja składu płynów, właściwe
hipernatremia, Ocena diurezy wyrównanie zaburzeń elektrolitowych. Dbałość
hipomagnezemia, i bilansu płynów o prawidłowy bilans płynowy podczas CRRT, adekwatne
165
hipofosfatemia. przynajmniej 4 usuwanie płynów (tempo ultrafiltracji) oraz właściwa
razy na dobę. podaż płynów substytucyjnych mają bardzo duże
Ocena stanu znaczenie praktyczne. Niewłaściwe dostosowanie dawki
klinicznego dializy do stanu klinicznego pacjenta, może prowadzić do
pacjenta poważnych powikłań. Programując zabieg, należy
(zaburzenia rytmu wstępnie ustalić docelową ultrafiltrację, tak aby jej
serca, drżenia). szybkość w określonym czasie nie przekraczała 25%
Modyfikacja przepływu krwi (Qb – blood flow rate). W razie
parametrów utrzymywania się hiperkaliemii należy zwiększyć zarówno
zabiegu. przepływ dializatu, jak i krwi. Podczas stosowania
Dodatkowa antykoagulacji cytrynianowej należy zwrócić szczególną
suplementacja uwagę na hipernatremię i hipokalcemię.
elektrolitów
w przypadku
wystąpienia
niedoborów.

Zaburzenia równowagi Kontrola Utrzymanie równowagi kwasowo- zasadowej u chorych

kwasowo-zasadowej – gazometrii krwi w krytycznym stanie stanowi duże wyzwanie. Zaburzenia
zasadowica tętniczej. RKZ mogą być spowodowane nieprawidłowymi
nieoddechowa, kwasica Ocena stanu ustawieniami parametrów zabiegu. Podczas stosowania
nieoddechowa. klinicznego antykoagulacji cytrynianowej należy zwrócić szczególną
pacjenta. uwagę na zaburzenia kwasowo-zasadowe, przede
Identyfikacja wszystkim na zasadowicę. W przypadku kwasicy należy
przyczyny zwiększyć przepływ krwi, początkowo o 10% w stosunku
zaburzeń. do wartości wyjściowej. W przypadku zasadowicy należy
Modyfikacja zwiększyć przepływ dializatu, początkowo o 10%
parametrów CRRT. w stosunku do wartości wyjściowej.
Modyfikacja
parametrów
mechanicznej
wentylacji
(w przypadku
zaburzeń
z komponentą
oddechową).

Hipotonia. Ciągłe Należy rozważyć opóźnienie rozpoczęcia CRRT,

monitorowanie w przypadku wystąpienia ciężkiej hipotensji
stanu klinicznego i niestabilności hemodynamicznej, opornej na leczenie.
pacjenta. W przypadku hipotonii pojawiającej się w trakcie zabiegu
Kontrola należy rozważyć zmianę parametrów technicznych
parametrów zabiegu (zmniejszenie, wyłączenie
życiowych. ultrafiltracji/odwodnienia, zmniejszenie przepływu krwi),
Modyfikacja wdrożyć leczenie farmakologiczne (aminy katecholowe).
przebiegu zabiegu.
Zastosowanie
farmakoterapii.

Zmniejszenie Monitorowanie Wskutek suplementacji dużych objętości płynów, jak

temperatury ciała (rzadko temperatury ciała. również pozaustrojowego obiegu krwi pacjent narażony
166
poniżej 35°C – Kontrola działania jest na wystąpienie hipotermii. Dlatego obecnie używane
hipotermia). podgrzewaczy aparaty do CRRT są wyposażone w zintegrowaną grzałkę
w układzie CRRT. (podgrzewacz) umożliwiającą utrzymanie temperatury
płynów substytucyjnych/dializacyjnych w granicach 35–
39°C. W zależności od wskazań klinicznych temperaturę
można dostosować indywidualnie do potrzeb pacjenta.
Krwawienia (rzadko przy Kontrola Wnikliwa, całościowa ocena stanu klinicznego pacjenta
stosowaniu regionalnej laboratoryjna pozwala na wczesne wykrycie zaburzeń i ich leczenie.
antykoagulacji (morfologia,
cytrynianowej). parametry
krzepnięcia).
Obserwacja stanu
klinicznego
i parametrów
życiowych
pacjenta.
Obserwacja
miejsca wkłucia,
wydzieliny
z drzewa
oskrzelowego.
Stosowanie dawek
antykoagulacji
zgodnie
z protokołem.

POWIKŁANIA BEZPOŚREDNIE TECHNICZNE

Zmniejszony przepływ Wybór Nieprawidłowa pozycja cewnika zmniejsza efektywność

krwi (wzrost ciśnień na odpowiedniego CRRT i może prowadzić do wykrzepienia krwi w układzie.
liniach poboru i powrotu naczynia żylnego Kaniula musi mieć odpowiednio duży rozmiar (przekrój
w obiegu CRRT). do założenia CVC poprzeczny 11–16 Fr i długość 15–24 cm, w zależności od
(jw.). miejsca założenia), zapewniający ciągły, niezależny
Wybór przepływ krwi. Obecnie stosowane cewniki wykonane są
odpowiedniego z biologicznie obojętnych materiałów (poliuretan,
cewnika poliwinyl lub silikon). Takie cewniki są łatwe do
naczyniowego. wprowadzenia, wytrzymałe mechanicznie, plastyczne
Repozycja cewnika. w kontakcie z naczyniem. Dzięki takim właściwościom
Przepłukanie możliwe jest uzyskanie przepływu krwi wynoszacego
cewnika 0,9% NaCl. ponad 400 ml/minutę.
Kontrola
i dokumentacja
ciśnień panujących
w układzie
pozaustrojowym.

Wykrzepienie Kontrola Stosowanie heparyny musi odbywać się pod kontrolą

w obwodzie parametrów aktywowanego czasu krzepnięcia (ACT) za filtrem, co 1–4
pozaustrojowym. krzepnięcia (APPT, godziny – zakres pożądanych wartości wynosi 160–200
ACT) w przypadku sekund, lub pod kontrolą aktywowanego czasu częściowej
prowadzenia CRRT tromboplastyny (APTT), który powinien mieścić się
167
 z antykoagulacją w zakresie 1,5–2 × górna granica normy, czyli powinien
heparynową. wynosić 60–100 sekund. W przypadku antykoagulacji
Kontrola stężenia cytrynianowej kontrola stężenia wapnia zjonizowanego:
wapnia pomiar równocześnie we krwi systemowej pacjenta
zjonizowanego i w obwodzie pozaustrojowym – za filtrem. Możliwe jest
w przypadku prowadzenie CRRT bez antykoagulacji farmakologicznej,
stosowania co wymaga zapewnienia odpowiednich warunków
regionalnej technicznych zabiegu, takich jak: optymalizacja dostępu
antykoagulacji naczyniowego (odpowiedni rozmiar, właściwa kaniulacja),
cytrynianowej, podawanie płynów substytucyjnych w predylucji,
zgodnie zwiększenie przepływu krwi do 200–250 ml/minutę.
z protokołem. Oprócz kontroli ciśnień panujących w układzie, należy
W przypadku przeprowadzać wizualną kontrolę filtra i drenów. Szybki
prowadzenia CRRT wzrost TMP, ciemne pasma wzdłuż kapilar filtra, włóknik
bez antykoagulacji lub skrzepy pojawiające się w pułapkach powietrza
należy zastosować „jeziorkach” żylnym i tętniczym wskazują na wykrzepienie
odpowiednie w obiegu pozaustrojowym.
ustawienia
techniczne.
Kontrola
i dokumentacja
ciśnień panujących
w układzie
pozaustrojowym
(tętnicze, żylne,
TMP).
Ocena drożności
układu
pozaustrojowego.

Mechaniczne Odpowiednie W trakcie zabiegu należy monitorować umiejscowienie

uszkodzenie obwodu zabezpieczenie cewnika i drenów, szczególnie podczas wykonywania
pozaustrojowego lub miejsca wkłucia. czynności pielęgnacyjnych i diagnostycznych.
hemofiltra. Zabezpieczenie
drenów przed
przypadkowym
rozłączeniem.
Odpowiednie
mocowanie
drenów
i hemofiltra
w aparacie,
zgodnie
z zaleceniami
producenta.

3.8. POZAUSTROJOWE WSPOMAGANIE CZYNNOŚCI WĄTROBY

168
Aurelia Sega

Wątroba jest największym gruczołem w organizmie człowieka i pełni wiele

różnych funkcji. Uczestniczy w gospodarce węglowodanowej, białkowej
i tłuszczowej, ma za zadanie gromadzenie zapasów witamin A, D, B12 oraz
żelaza, a także bierze udział w przemianie hemu i wytwarzaniu żółci. Pełni
również funkcję odtruwającą, polegającą na neutralizacji toksyn, sprzęganiu
i degradowaniu wielu związków endogennych oraz eliminacji leków. Kiedy
następuje pogorszenie czynności wątroby i nie jest ona w stanie spełniać swojej
roli, dochodzi do niewydolności tego narządu. Jedną z metod leczenia
niesprawnej wątroby jest wspomaganie jej funkcji pozaustrojowo do momentu
wyleczenia lub transplantacji. Metoda ta – podobnie jak pozaustrojowe
wspomaganie czynności nerek – wymaga zastosowania specjalistycznej
aparatury wraz z kompletem filtrów, które przejmują czynność niewydolnego
narządu. Pozaustrojowe wspomaganie czynności wątroby, jak każda technika
pozaustrojowego oczyszczania krwi, jest wysokospecjalistyczną procedurą
przeprowadzaną przez doświadczony zespół specjalistów (pielęgniarki, lekarzy)
w warunkach oddziału intensywnej terapii lub na oddziałach specjalizujących się
w leczeniu chorób wątroby.
Pozaustrojowa dializa albuminowa (ECAD – extracorporeal albumin
dialysis) jest techniką pozaustrojowego oczyszczania krwi polegającą na
eliminacji silnie związanych z białkami osocza toksyn, które powstają wskutek
niewydolności wątroby.
Metody
MARS (molecular adsorbent recirculating system) jest to metoda polegająca na
jednoczesnej eliminacji zarówno cząsteczek związanych z białkami osocza, jak
i toksyn mocznicowych rozpuszczalnych w wodzie. Jest to możliwe dzięki
zastosowaniu wysoko przepuszczalnej błony polisulfonowej, która wchłania
toksyny związane z białkami, płynu dializacyjnego składającego się z 20%
roztworu albumin, filtra dializacyjnego oraz kolumn absorpcyjnych wiążących
toksyny związane z albuminami. Oczyszczanie krwi tą metodą odbywa się
kilkustopniowo. Krew pobrana od pacjenta początkowo przechodzi przez filtr
MARS, następnie dostaje się wraz z płynem dializacyjnym składającym się
z 20% albumin do filtra dializacyjnego, w którym eliminowane są również
toksyny mocznicowe, później przechodzi przez kolumnę zawierającą węgiel
aktywowany, w której odbywa się adsorpcja toksyn nieorganicznych, kolumnę
zawierającą anionową żywicę wymienną, która wiąże toksyny związane
169
z albuminami, następnie wraca do pacjenta, przechodząc raz jeszcze przez filtr
MARS. W zależności od stanu klinicznego pacjenta zabieg może trwać kilka lub
kilkanaście godzin.
SPAD (single pass albumin dialysis) jest to dializa albuminowa jednego
przejścia. Schemat zabiegu jest podobny do schematu stosowanego w przypadku
ciągłych technik nerkozastępczych, z tą różnicą, że płynem dializacyjnym jest
roztwór albumin. Krew pobrana od pacjenta łączy się z roztworem albumin,
przechodzi przez hemofiltr i wraca do pacjenta, natomiast dializat wraz
z niepotrzebnymi cząsteczkami zostaje usunięty. Metoda jest łatwiejsza do
przeprowadzenia, natomiast na dzień dzisiejszy brak jest dużych
randomizowanych badań porównujących te dwie metody. Badania
przeprowadzone do tej pory wskazują, iż dzięki dializie albuminowej jednego
przejścia można skutecznie eliminować bilirubinę, natomiast kwas żółciowy,
mocznik oraz kreatynina usuwana jest lepiej metodą MARS.
PROMETHEUS jest to system oparty na metodzie polegającej na izolacji
albumin z krwi pacjenta z zastosowaniem filtru z polisulfonu (FPSA –
fractionated plasma separation and adsorption system). Odpowiedniej wielkości
cząsteczki białka (w tym albumin) oddzielają się, przechodząc przez filtr,
a następnie przepływają przez kolumny absorpcyjne, w których związane zostają
cząsteczki bilirubiny, kwasy żółciowe i fenole. Oczyszczona w ten sposób krew
przechodzi przez filtr dializacyjny, w którym dochodzi do eliminacji cząsteczek
rozpuszczalnych w wodzie, takich jak mocznik i kreatynina, a następnie wraca
do pacjenta.
Wskazania do pozaustrojowego wspomagania czynności wątroby:
• ostra niewydolność wątroby (ALF – acute liver failure) w przebiegu
polekowego uszkodzenia wątroby (paracetamol), zatrucia grzybami,
wirusowego zapalenia, choroby Reye’a, uszkodzenia wątroby w przebiegu
wstrząsu septycznego,
• encefalopatia wątrobowa ≥ II stopnia,
• zespół wątrobowo-nerkowy,
• pacjenci oczekujący na przeszczep wątroby (LTx – liver transplantation)
z niewyrównaną przewlekłą niewydolnością wątroby,
• pacjenci z dysfunkcją wątroby po przeszczepie wątroby lub po zabiegach
chirurgicznych w obrębie wątroby.
Przeciwwskazania:
• krwawienie wewnętrzne lub zewnętrzne,
170
• średnie ciśnienie tętnicze (MAP) < 55 mm Hg pomimo zastosowania amin
katecholowych,
• ciężkie koagulopatie, DIC, mała liczba płytek krwi.
Przygotowanie sprzętu
Sprzęt należy przygotować zgodnie z zaleceniami producenta, w zależności od
rodzaju aparatury, metody wykonania, z zachowaniem zasad aseptyki
i antyseptyki. Sprzęt przygotowuje pielęgniarka specjalistka w dziedzinie
pielęgniarstwa anestezjologicznego lub nefrologicznego bądź pielęgniarka, która
uzyskała odpowiednie kwalifikacje w toku kształcenia podyplomowego, zgodnie
ze zleceniem lekarskim.
Przygotowanie pacjenta
Pacjent zakwalifikowany do dializy albuminowej bardzo często znajduje się
w stanie zagrożenia życia. Ostra niewydolność wątroby charakteryzuje się
gwałtownym początkiem, bardzo szybko pojawiają się zaburzenia świadomości,
następuje nagły wzrost stężenia bilirubiny i transaminaz, pojawiają się
zaburzenia krzepnięcia. Postępowanie z pacjentem zależy od jego stanu
klinicznego. Przed przystąpieniem do zabiegu pacjent musi mieć założony
dostęp naczyniowy w postaci dwuświatłowej kaniuli do żyły głównej (żyła
szyjna wewnętrzna, podobojczykowa, udowa).
Przygotowanie obejmuje:
• upewnienie się, że pacjent wyraził świadomą zgodę na zabieg (w przypadku
pacjenta przytomnego, bez zaburzeń świadomości),
• poinformowanie pacjenta o celu i przebiegu zabiegu (w przypadku pacjenta
przytomnego, bez zaburzeń świadomości),
• w przypadku pacjenta nieprzytomnego, z zaburzeniami świadomości
znajdującego się w stanie zagrożenia życia świadoma zgoda nie jest konieczna
do przeprowadzenia zabiegu ratującego życie.
OPIS PROCEDURY POZAUSTROJOWEGO WSPOMAGANIA CZYNNOŚCI WĄTROBY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Sprawdzenie zleconych badań Na bezpieczeństwo procedury wpływa m.in. stan kliniczny

laboratoryjnych (morfologia, układ
krzepnięcia, wydolności wątroby,
wydolności nerek, poziom elektrolitów,
gazometria krwi tętniczej) oraz zlecenia
lekarskiego na wykonanie procedury.
pacjenta, który można ocenić na podstawie wyników badań
laboratoryjnych (np. zbyt mała liczba płytek krwi może być
powodem zaniechania procedury, a zaburzenia krzepnięcia –
powodem prowadzenia zabiegu bez antykoagulacji
heparynowej, natomiast zaburzenia elektrolitowe wymagają
wyrównania przed rozpoczęciem zabiegu). Pielęgniarka
wykonuje procedurę tylko na pisemne zlecenie lekarza –

171

Sprawdzenie drożności dostępu
naczyniowego przez odciągnięcie około
10 ml krwi oraz podanie około 10 ml
0,9% NaCl z bolusa. W razie stosowania
cewnika zabezpieczonego heparyną
ważne staje się zachowanie prawidłowej
kolejności wykonywanych czynności.
Ocena cewnika pod kątem wystąpienia
zakażeń (zaczerwienienie, wysięk ropny),
krwiaka, bólu.
Ułożenie pacjenta umożliwiające
przeprowadzenie zabiegu – podczas
rozpoczynania zabiegu
najbezpieczniejsze dla pacjenta jest
pozostawienie go w pozycji płaskiej
z głową uniesioną pod kątem minimum
30°. Sposób ułożenia zależy również od
miejsca założenia dostępu
naczyniowego (cewnik dializacyjny
założony do żyły szyjnej wewnętrznej
powoduje czasem konieczność
przechylenia głowy w stronę przeciwną;
cewnik w żyle udowej wymaga czasem
trzymania kończyny dolnej
wyprostowanej lub odwiedzionej).
Upewnienie się, że układ drenów jest
sprawny i gotowy do podłączenia do
pacjenta.
Podłączenie pacjenta z zachowaniem
zasad aseptyki i antyseptyki. Przed
podłączeniem dezynfekcja cewnika
dializacyjnego gazikiem nasączonym
alkoholem przez 30 sekund. Cewnik
należy umieścić na jałowym kompresie,
aby końcówki nie miały styczności z nie
jałową powierzchnią (pacjent, pościel).
Dren oznaczony kolorem czerwonym
(dren poboru) zostaje podłączony do
cewnika koloru czerwonego, natomiast
dren oznaczony kolorem niebieskim
(oddania krwi) zostaje podłączony
do cewnika koloru niebieskiego.
Ocena stanu pacjenta (parametrów
hemodynamicznych, temperatury ciała,
podpisane i opieczętowane.
Sprawny dostęp naczyniowy pozwala na prawidłowe
i bezpieczne przeprowadzenie zabiegu. U pacjentów
z zaburzeniami krzepnięcia każda interwencja w obrębie naczyń
wiąże się ze zwiększonym ryzykiem krwawienia – należy
pielęgnować cewnik zgodnie z procedurą, aby nie doszło do
powikłań w postaci zakażenia lub niedrożności. W razie
wystąpienia problemów z założonym dostępem naczyniowym
(niedrożność, podejrzenie zakażenia) należy wymienić cewnik.
Ułożenie pacjenta w pozycji płaskiej na początku zabiegu
ułatwia interwencję w razie pojawienia się powikłań
(np. zaburzenia hemodynamiczne spowodowane krążeniem
pozaustrojowym, reakcje alergiczne). Zabieg trwający
kilkanaście godzin wymaga zmiany pozycji, która może
utrudniać założony dostęp naczyniowy (nieprawidłowo ułożony
cewnik powoduje problemy z przepływem krwi, co sygnalizuje
aparatura, uruchamiając odpowiednie alarmy i przerywając
procedurę).
Bezpieczeństwo procedury zapewnia m.in. sprawna aparatura
oraz prawidłowo przygotowany układ drenów (wypełniony 0,9%
NaCl lub innym płynem według zlecenia lekarskiego,
odpowietrzony, niesygnalizujący błędów na etapie
przygotowania).
Podczas każdej interwencji w obrębie cewnika wzrasta ryzyko
zakażenia. Postępowanie zgodne z procedurą pielęgnacji
dostępów centralnych minimalizuje ryzyko przedostania się
patogenów znajdujących się w obrębie pacjenta do układu
drenów, a tym samym do krwiobiegu. W wyjątkowych
sytuacjach (cewnik nie funkcjonuje prawidłowo, wymiana jest
niemożliwa ze względu na stan kliniczny pacjenta lub zabieg
w toku) możliwe jest podłączenie drenu poboru (czerwonego)
do cewnika oznaczonego kolorem niebieskim (oddanie) lub
drenu oddania (niebieskiego) do cewnika oznaczonego kolorem
czerwonym (poboru). Jest to możliwe w sytuacji, gdy pobór na
linii czerwonej nie jest prawidłowy, natomiast na linii niebieskiej
– tak, i analogicznie oddanie jest lepsze na linii czerwonej niż
niebieskiej.
Krążenie pozaustrojowe może mieć wpływ na stan
hemodynamiczny pacjenta. Przed rozpoczęciem zabiegu należy
172
saturacji), powtórna ocena aparatury
oraz układu drenów. Rozpoczęcie
zabiegu.
Monitorowanie pacjenta podczas
zabiegu obejmujące ścisłą ocenę
ciśnienia tętniczego krwi (jeżeli jest taka
możliwość metodą inwazyjną), akcji
serca, saturacji, temperatury ciała, wraz
z prowadzeniem dokumentacji.
Kontrola parametrów krzepnięcia
podczas zabiegu prowadzonego
zarówno z użyciem antykoagulacji
heparynowej, jak i bez antykoagulacji.
Okresowa kontrola wydolności nerek,
gazometrii krwi tętniczej, wydolności
wątroby, morfologii, poziomu
elektrolitów.
Obserwacja pacjenta pod kątem Ocena nasilenia objawów niewydolności wątroby jako wskaźnik
niewydolności wątroby – zabarwienie skuteczności leczenia.
powłok skórnych, ocena stopnia
encefalopatii, nasilenia świądu,
obrzęków kończyn dolnych,
wodobrzusza (pomiar obwodu brzucha).
Obserwacja pacjenta pod kątem
występowania krwawienia (w miejscach
założenia dostępów naczyniowych,
z drzewa oskrzelowego w przypadku
pacjentów zaintubowanych, z jamy
ustnej, jamy nosowej, cewnika Foleya)
Po zakończeniu zabiegu zabezpieczenie
dostępu naczyniowego zgodnie
z procedurą.
MOŻLIWOŚCI TRUDNOŚCI PODCZAS WYKONYWANIA ZABIEGU
dążyć do stabilizacji hemodynamicznej (w miarę możliwości),
aby podczas zabiegu nie doszło do powikłań zagrażających
życiu.
Inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego krwi jest metodą
z wyboru w warunkach intensywnej terapii (rozdział 2.1.2).
U pacjenta z zaburzeniami krzepnięcia założenie dostępu
tętniczego może być utrudnione lub niemożliwe – wtedy
pozostaje pomiar nieinwazyjny. W trakcie krążenia
pozaustrojowego mogą pojawić się zaburzenia
hemodynamiczne (np. spadek ciśnienia tętniczego krwi),
dlatego ścisłe monitorowanie pacjenta (np. przez ciągły pomiar
ciśnienia tętniczego metodą inwazyjną) pozwala na wczesne
wykrycie powikłań oraz wdrożenie odpowiedniego
postępowania (np. włączenie amin presyjnych).
Prowadzenie zabiegu z użyciem antykoagulacji heparynowej
wymaga kontroli czasu krzepnięcia przez ocenę czasu
kaolinowo-kefalinowego (APTT – activated partial thromboplastin
time) lub ocenę czasu krzepnięcia po aktywacji (activated clotting
time). W przypadku prowadzenia zabiegu bez antykoagulacji
heparynowej z powodu zaburzeń krzepnięcia okresowa
kontrola czasów krzepnięcia umożliwia zaobserwowanie
poprawy stanu pacjenta i włączenie antykoagulacji wtedy, kiedy
jest to możliwe.
Obserwacja stanu klinicznego pacjenta przez kontrolę badań
laboratoryjnych pozwala na ocenę efektywności zabiegu oraz
wpływa na bezpieczeństwo procedury dzięki możliwości
reagowania na pojawiające się nieprawidłowości.
Zarówno zaburzenia krzepnięcia jak i prowadzenie
antykoagulacji heparynowej mogą powodować u pacjentów
krwawienia. Ścisłe monitorowanie opatrunków wokół miejsc
założenia dostępów naczyniowych – w razie konieczności
częstsza wymiana. Pielęgnacja jamy ustnej i jamy nosowej
(preparaty z chlorheksydyną, oktenidyną), odsysanie wydzieliny
z drzewa oskrzelowego zgodnie z procedurą (rozdz. 3.5)
w sposób nietraumatyzujący tkanek.
Ma na celu uniknięcie powikłań związanych z nieprawidłową
pielęgnacją dostępów naczyniowych (zakażenia, niedrożność)
173
Zabieg pozaustrojowego oczyszczania krwi jest procedurą wysoce inwazyjną.
Dializa albuminowa w zależności od metody może trwać od kilku do kilkunastu
godzin i mogą pojawić się powikłania związane zarówno z pacjentem –
wynikające z jego stanu klinicznego, jak i powikłania związane z aparaturą.

MOŻLIWOŚCI TRUDNOŚCI DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Zaburzenia Ocena stanu klinicznego Stabilność hemodynamiczna pacjenta

hemodynamiczne (spadek w celu ustalenia przyczyny gwarantuje bezpieczeństwo i skuteczność
ciśnienia tętniczego krwi, zaburzeń. zabiegu. W skrajnych przypadkach z powodu
zaburzenia rytmu serca) Zmiana parametrów pojawiających się powikłań hemodynamicznych
związane z krążeniem zabiegu (np. przepływu niemożliwych do wyrównania zabieg musi zostać
pozaustrojowym. krwi, ultrafiltracji). przerwany.
Włączenie farmakoterapii
(np. aminy presyjne).
Przerwanie zabiegu
w przypadku
nieskuteczności działań
poprawiających stan
pacjenta.

Zaburzenia świadomości Ocena stopnia nasilenia Brak współpracy ze strony pacjenta oraz
z powodu encefalopatii, encefalopatii. zaburzenia świadomości (pobudzenie, splątanie)
brak współpracy ze strony Ścisłe przestrzeganie uniemożliwiają prawidłowy przebieg procedury
pacjenta. zaleceń dietetycznych i wpływają na bezpieczeństwo pacjenta.
w zależności od stopnia
nasilenia encefalopatii.
Włączenie farmakoterapii
mającej na celu
uspokojenie pacjenta
(unikanie benzodiazepin).
Zapewnienie
bezpieczeństwa.

Problemy z dostępem Ocena stanu klinicznego Niesprawny dostęp naczyniowy uniemożliwia

naczyniowym powodujące pacjenta (stopień przeprowadzenie zabiegu.
uruchamianie alarmów odwodnienia, pobudzenie).
aparatury (ciśnienia Przepłukanie cewnika
tętnicze lub żylne). dializacyjnego 0,9% NaCl.
Repozycja cewnika (w miarę
możliwości).
Zmiana ułożenia pacjenta.
Zmiana połączenia drenów
(„żylno-tętniczy”).
Wymiana cewnika
dializacyjnego.

Problemy w związku Okresowa kontrola APTT Zabieg prowadzony bez antykoagulacji wiąże się
z prowadzeniem zabiegu lub ACT w celu oceny z dużym ryzykiem wykrzepienia w układzie,
bez antykoagulacji układu krzepnięcia hemolizy, które zmniejsza skuteczność
174
(skrzepliny pojawiające się i ewentualnej możliwości i bezpieczeństwo zabiegu.
w układzie drenów, włączenia antykoagulacji.
wykrzepianie filtra). Prowadzenie zabiegu ze
zwiększonym przepływem
krwi (ostrożnie
w przypadku pacjentów
niestabilnych
hemodynamicznie,
z hipotonią).

Hipotermia spowodowana Monitorowanie Ścisłe monitorowanie temperatury ciała pozwoli

krążeniem temperatury ciała (jeżeli na skuteczną kontrolę stopnia schłodzenia
pozaustrojowym. jest taka możliwość, organizmu oraz na zapobieganie negatywnym
monitorowanie skutkom hipotermii.
temperatury głębokiej).
Zwiększenie temperatury
w aparaturze w celu
ogrzania krwi.
Zastosowanie systemu
ogrzewania pacjenta.
Zastosowanie okryć
wierzchnich.

3.9. POZAUSTROJOWA WYMIANA GAZÓW

Bożena Seczyńska

Pozaustrojowa membranowa oksygenacja (ECMO – extracorporeal membrane

oxygenation) definiowana jest jako zastosowanie zmodyfikowanego obwodu
krążenia pozaustrojowego do tymczasowego wspomagania życia chorych
dorosłych, noworodków i dzieci z potencjalnie odwracalną niewydolnością
krążenia i/lub układu oddechowego. Z tego względu zamiennie ze skrótem
ECMO używa się skrótu ECLS (extracorporeal life support). Procedura polega
na podłączeniu pozaustrojowego układu drenów spinających pompę
i oksygenator do układu naczyniowego pacjenta. W oksygenatorze krew chorego
jest natlenowana i usuwany jest dwutlenek węgla. Zależnie od stosownych
wielkości przepływu krwi i gazów przez oksygenator zakres wymiany gazowej
obejmuje całkowitą lub częściową oksygenację i eliminację dwutlenku węgla
oraz selektywną eliminację dwutlenku węgla osiąganą w systemach ECCO2R
(extracorporeal carbon dioxide removal).
Celem ECMO jest całkowite lub częściowe wspomaganie niewydolnych funkcji
płuc i/lub serca do czasu ich wyleczenia bądź zastąpienia w oczekiwaniu na
175
transplantację lub implantację innych systemów długotrwałego mechanicznego
wspomagania krążenia.
Wskazania i przeciwwskazania do ECMO/ECCO2R – dorośli
ECMO mimo ogromnego postępu technologicznego pozostaje bardzo inwazyjną
procedurą medyczną, obarczoną licznymi powikłaniami. Kwalifikacja do
zastosowania ECMO musi opierać się na zdefiniowanych kryteriach wskazań
uwzględniających podjęte wcześniej wszystkie działania mające na celu
poprawę stanu chorego. W Polsce obowiązuje zaktualizowany protokół
postępowania u chorych wymagających ECMO w leczeniu ostrej niewydolności
oddechowej dorosłych według zaleceń i wytycznych Zespołu ds. Terapii ECMO
Żylno-Żylnej. Wskazaniem do wdrożenia ECMO jest zespół ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome)
przebiegający ze skrajnie ciężką hipoksemią, gdy pomimo stosowania
zaawansowanych technik mechanicznej wentylacji płuc i optymalizacji stanu
chorego nie osiąga się poprawy parametrów klinicznych, a dalsze utrzymywanie
się hipoksemii i hiperkapnii może doprowadzić do niewydolności
wielonarządowej i w konsekwencji do śmierci chorego. Warunkami uzyskania
pozytywnego wyniku leczenia są: możliwość wyleczenia schorzenia, które leży
u podłoża zespołu ARDS, oraz brak bezwzględnych przeciwwskazań do
zastosowania ECMO.
ELSO (Extracorporeal Life Support Organization) jest międzynarodową
organizacją skupiającą ośrodki i specjalistów w dziedzinie pozaustrojowego
wspomagania oddychania i krążenia, prowadzi szkolenia, oferuje programy
edukacyjne dla ośrodków ECMO, ustala kryteria włączenia ECLS do leczenia
i wytyczne postępowania w trakcie terapii.
W tabeli 3.6 zebrano wskazania i przeciwwskazania do stosowania ECMO
w celu wspomagania zarówno płuc, jak i serca według wytycznych polskich
i ELSO.
ECCO2R znajduje zastosowanie przede wszystkim w przewlekłej obturacyjnej
chorobie płuc (POChP), w której inwazyjna wentylacja mechaniczna jest
niepożądana. Decyzję o wdrożeniu do leczenia podejmuje się najczęściej, kiedy
po 2 godzinach nieinwazyjnej wentylacji płuc obserwuje się wzrost liczby
oddechów, kliniczne objawy zmęczenia mięśni oddechowych lub zwiększenie
pracy oddychania i dalsze narastanie hiperkapnii z kwasicą oddechową.
Z powodzeniem ECCO2R można wykorzystać u osób w ciężkim stanie
astmatycznym. Co więcej, dzięki wdrożeniu pozaustrojowej eliminacji CO2
wyrównanie kwasicy i redukcja hiperkapnii u mechanicznie wentylowanych
176
pozwala na jej odłączenie i ekstubację chorego. W ARDS bez hipoksemii
zagrażającej życiu pozwala uniknąć agresywnej wentylacji mechanicznej
z następstwem uszkodzenia płuc związanego z samą wentylacją i ma na celu
osiągnięcie protekcyjnej lub ultraprotekcyjnej wentylacji płuc. Pozaustrojową
eliminację CO2 można wykorzystać u chorych z powikłaniami wentylacji
mechanicznej w przetoce oskrzelowo-opłucnowej. Efekty dotychczasowych
badań naukowych dotyczą także chorych oczekujących na przeszczepienie płuc,
zatem ECCO2R wydaje się obiecującą techniką wspomagania wymiany
gazowej, jednak nadal wymaga dalszych badań w celu ustalenia pewnych
kryteriów wskazań.
Tabela 3.6. Wskazania i przeciwwskazania do ECMO u dorosłych
RODZAJ WSKAZANIA PRZECIWWSKAZANIA
ECMO

WYTYCZNE POLSKIE

VV Kryterium podstawowe: Bezwzględne:

ECMO • Ciężki ARDS rozpoznany według kryteriów definicji • MV > 7–10 dni bez kryteriów
berlińskiej i jedno z dwóch kryteriów: wentylacji oszczędzającej płuca
– PaO2/FiO2 < 80 mm Hg w trakcie MV z VT 6 ml/kg mc. • Ciężka choroba układowa
i PEEP ≥ 5 cm H2O utrzymujący się ≥ 3 godz. pomimo o niepomyślnym rokowaniu
stosowania MRP • Poważne nieodwracalne
– pH < 7,25 ≥ 3 godz. uszkodzenie OUN
Kryteria pomocnicze: • Marskość wątroby z wodobrzuszem,
• PaCO2 > 80 mm Hg, pH < 7,2 krwawienie z żylaków przełyku
• Cstat < 0,5 ml/kg mc./cm H2O w wywiadzie
• PIP > 40 cm H2O przy TV ≤ 6 ml/kg mc. • Nowotwór złośliwy o złym
• OI > 60 przez 30 min lub OI > 35 przez 6 godz. rokowaniu
• RTG płuc – rozległe zacienienia w co najmniej w dwóch • Przewlekła patologia układu
kwadrantach lub alternatywnie oddechowego o złym rokowaniu
• > 3 punktów w skali Murraya (LIS) • Krwawienia wewnątrzczaszkowe
i inne bezwzględne
przeciwwskazania do antykoagulacji
• Ciężkie przewlekłe nadciśnienie
płucne mPAP > 50 mm Hg
• Ciężka niewydolność lewej lub
prawej komory rozpoznane przed
wystąpieniem hipoksemii
• Brak zgody chorego
Względne:
• Wiek > 70 lat
• AIDS
• Masa ciała > 150 kg
• Inne czynniki zmniejszające szansę
na wyleczenie

177
WYTYCZNE ELSO

VV A. Hipoksja niezależnie czy przyczyna jest pierwotna czy • MV z FiO2 > 0,9 i Pplat > 30 cm H2O > 7
ECMO wtórna, gdy: dni
• ryzyko śmiertelności ≥ 50% związane z PaO2/FiO2 < 150 • Znacznego stopnia farmakologiczna
w trakcie MV z FiO2 > 0,9 i/lub 2–3 punkty w skali immunosupresja (bezwzględna
Murraya liczba neutrofili < 400/mm3)
• ryzyko śmiertelności = 80% związane z PaO2/FiO2 < 100 • Krwawienie do OUN niedawne,
w trakcie MV z FiO2 > 0,9 współistniejące, zagrażające
i/lub • Nieuleczalne choroby
B. 3–4 punkty w skali Murraya przy optymalnej terapii współistniejące
przez 6 godz. • Uszkodzenie OUN
C. Retencja PaCO2 mimo MV z Pplat > 30 cm H2O • Choroby nowotworowe
D. Ciężki zespół przeciekowy (severe air leak syndrome)
E. Konieczność intubacji chorego oczekującego na
przeszczep płuc
F. Nagła niewydolność serca lub płuc – np. zatorowość
płucna, urazy klatki piersiowej, zatrucia wziewne

VA A. Wstrząs kardiogenny: Bezwzględne:

ECMO • z nieadekwatną perfuzją tkanek mimo optymalnego
wypełnienia łożyska naczyniowego z:
– hipotensją
– spadkiem rzutu serca
• utrzymujący się mimo stosowania:
– leków inotropowych
– leków wazopresyjnych
– IABP
Typowe przyczyny:
• ostry zawał mięśnia sercowego
• zapalenie mięśnia sercowego
• kardiomiopatia okołoporodowa
• zdekompensowana przewlekła niewydolność serca
B. Niewydolność serca z ciężką niewydolnością płuc jako Względne:
pomost do czasu wyleczenia lub wszczepienia
długoterminowego mechanicznego systemu
wspomagania krążenia czy sztucznego serca
w oczekiwaniu na transplantację
C. W niektórych centrach ECMO – wstrząs septyczny
• Nieodwracalne uszkodzenie mięśnia
sercowego nie kwalifikujące się do
przeszczepienia lub wszczepienia
długotrwałego systemu
wspomagania krążenia
• Zaawansowany wiek
• Przewlekła niewydolność narządów:
wątroby, nerek, rozedma płuc
• Przedłużona resuscytacja bez
odpowiedniej perfuzji tkanek
• Ograniczenia: finansowe,
poznawcze, psychiatryczne lub
społeczne
• Przeciwwskazania antykoagulacyjne
• Zaawansowany wiek
• Ograniczenia: finansowe,
poznawcze, psychiatryczne lub
społeczne
• Otyłość

PaO2/FiO2 (partial pressure of arterial oxygen/fraction inspired oxygen) – parcjalne (cząstkowe)

ciśnienie tlenu w krwi tętniczej/zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej przedstawiona
w postaci ułamka dziesiętnego; MV (mechanic ventilation) – mechaniczna wentylacja płuc; Pplat
(plateau pressure) – ciśnienie plateau; TV (tidal volume) – objętość oddechowa; PEEP (positive
end-expiratory pressure) – dodatnie ciśnienie końcowowydechowe; MRP – manewr rekrutacji
płuc; PIP (peak inspiratory pressure) – szczytowe ciśnienie wdechowe; Cstat (compliance static) –
podatność statyczna płuc; OI (oxygenation index) – indeks utlenowania; OUN – ośrodkowy
układ nerwowy; mPAP (mean pulmonary artery pressure) – średnie ciśnienie w tętnicy płucnej;
LIS (lung injury score) – skala uszkodzenia płuc; HIT (heparin induced trombocytopenia) –
małopłytkowość; IABP (intra-aortic balloon pump) – kontrapulsacja wewnątrzaortalna.
178
Wskazania i przeciwwskazania do ECMO – noworodki i dzieci
U noworodków ECLS jest wskazane w: uporczywym nadciśnieniu płucnym,
wrodzonej przepuklinie przeponowej i w zespole aspiracji smółki powikłanej
infekcyjnie, a po okresie noworodkowym w wirusowym zapaleniu płuc z ciężką
hipoksemią oraz u dzieci w ARDS. U starszych dzieci wskazaniem może być
wsparcie leczenia mukowiscydozy w okresach zaostrzenia lub oczekiwanie na
transplantację płuc.
Przygotowanie sprzętu i zespołu
Ośrodek ECMO – zespół, szkolenie, wymagania, procedury, dokumentacja
Najlepsze wyniki leczenia z użyciem ECLS są osiągane w ośrodkach
referencyjnych, gdzie wyszkoleni specjaliści z doświadczeniem w terapii
dysponują odpowiednim sprzętem, wymaganymi i wypracowanymi
rozwiązaniami organizacyjnymi i szkoleniowymi oraz schematami
i procedurami postępowania. Zespół, złożony ze ściśle współpracujących ze
sobą: lekarzy specjalistów anestezjologii, intensywnej terapii i kardiochirurgii
oraz z pielęgniarek oddziału intensywnej terapii i perfuzjonistów, pozostaje
w gotowości do działania przez 24 godziny na dobę i jest przygotowany do
wdrożenia ECMO poza ośrodkiem oraz transportu chorego do ośrodka
referencyjnego. Bezpieczeństwo chorego gwarantują zespoły, które podlegają
cyklicznym treningom zgodnie z programem szkolenia obowiązującym
w ośrodku ECMO.
Pielęgniarka – specjalistka z zakresu ECMO
Podstawowym warunkiem objęcia opieką chorego w trakcie ECMO jest
zapewnienie odpowiedniej obsady pielęgniarskiej. Chorym z ECMO zajmuje się
jedna pielęgniarka odpowiednio przeszkolona w technice krążenia
pozaustrojowego, z doświadczeniem i kwalifikacjami w dziedzinie
pielęgniarstwa anestezjologicznego i intensywnej opieki, która jest stale obecna
przy chorym. Wykonuje wszystkie wymagane czynności związane z:
zabezpieczeniem i przygotowaniem systemu ECMO do podłączenia, pielęgnacją
i stabilizacją kaniul naczyniowych, monitorowaniem stosowania techniki
ECMO, monitorowaniem i miareczkowaniem antykoagulacji, przepływu gazów,
postępowaniem w razie wystąpienia powikłań, podłączeniem techniki
nerkozastępczej, transportem chorego oraz prowadzeniem dokumentacji.
Tabela 3.7. Wskazania i przeciwwskazania do ECLS u noworodków i dzieci
RODZAJ WSKAZANIA PRZECIWWSKAZANIA
ECMO
179
NOWORODKI
VV A. OI > 40 utrzymuje się > 4 godz.
ECMO/VA B. OI > 20 utrzymuje się > 20 godz. mimo
ECMO leczenia lub trwale występują epizody
dekompensacji
C. Hipoksemia PaO2 < 40 mm Hg
z epizodami ostrej dekompensacji nie
odpowiadająca na agresywne leczenie
D. Progresja niewydolności oddechowej
i/lub nadciśnienie płucne z dysfunkcją
prawej komory lub konieczność ciągłej
podaży wysokich dawek leków
inotropowych
DZIECI W WIEKU &GT; 30 DNI &LT; 18. RŻ.
VV A. ARF z agresywną MV i ryzykiem VILI
ECMO/VA i PaO2/FiO2 < 60–80 lub OI > 40
ECMO B. Hipoksemia utrzymująca się mimo
stosowania HFOV, iNO, PP
C. MAP > 20–25 cm H2O przy
konwencjonalnej MV lub > 30 przy HFOV • Nieuleczalne choroby nowotworowe
lub z jatrogenną barotraumą
D. Hiperkapniczne ARF
E. pH < 7,1 mimo odpowiedniej MV
F. Rozważyć ECCO2 w ARF bez towarzyszącej
hipoksemii
VA ECMO A. Wczesna pooperacyjna niewydolność
krążenia w sali operacyjnej
B. Na OIT – wymagająca leków
wazopresyjnych i inotropowych z kwasicą
metaboliczną i zmniejszeniem diurezy
w ciągu 6 godz.
Bezwzględne:
• Anomalie chromosomowe w tym trisomia 13,
18 i inne śmiertelne anomalie
• Nieodwracalne uszkodzenie mózgu
• Niekontrolowane krwawienie
• Krwotok wewnątrzkomorowy III stopnia
i więcej
• Nieodwracalne uszkodzenie narządu chyba że
jest rozważany przeszczep
• Krwotok wewnątrzczaszkowy
• Masa ciała poniżej 2 kg
• Wiek poniżej 35. tygodnia ciąży ze względu na
zwiększone ryzyko krwawienia
wewnątrzczaszkowego
• Czas trwania MV ponad 10–14 dni
Względne:
• Schorzenia o dużym prawdopodobieństwie
złego rokowania
• Ryzyko leczenia z ECMO przewyższa
potencjalne korzyści
• Chorzy z wrodzoną przepukliną przeponową
z SaO2 > 85% i PaCO2 < 65 mm Hg w krwi
z niedomkniętego przewodu tętniczego
z gorszym rokowaniem związanym z hipoplazją
płuc
Bezwzględne:
• Trisomia 13 lub 18
• Ciężkie neurologiczne uszkodzenia
• Allogeniczny przeszczep szpiku z naciekami
w płucach
Względne:
• MV > 14 dni
• Zabiegi neurochirurgiczne lub krwawienie
wewnątrzczaszkowe w ciągu ostatnich 1–7 dni
• Choroby przewlekłe ze złym rokowaniem
• Niemowlęta z krztuścowym zapaleniem płuc
lub rozprzestrzeniającą się opryszczką zwykłą
• Wysokie ryzyko związane z infekcją CMV,
z ciężką MOF, koagulopatią, małopłytkowością
• CPR > 5 min
• Niewielkie szanse na normalne dzieciństwo po
wyleczeniu
• Nieuleczalne choroby i wrodzone wady
rozwojowe
180
 C. NZK z odpowiedzią na CPR, ale nadal
niestabilne i brak reakcji na masaż w ciągu
5 min
D. Niewydolność serca spowodowana
zapaleniem mięśnia sercowego,
kardiomiopatią, toksycznym
przedawkowaniem leków

ARF (acute respiratory failure) – ostre uszkodzenie płuc; VILI (ventilator-induced lung failure) –
uszkodzenie płuc wywołane przez respirator; HFOV (high frequency oscillatory ventilation) –
wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości; MAP (mean airway pressure) –średnie ciśnienie
w drogach oddechowych; iNO (inhaled nitric oxide) – tlenek azotu podawany wziewnie; CMV –
cytomegalowirus; MOF (multiorgan failure) – niewydolność wielonarządowa; NZK – nagłe
zatrzymanie krążenia; CPR (cardiopulmonary resuscitation) – resuscytacja krążeniowo-
oddechowa.

Wszystkie czynności związane z przygotowaniem i włączeniem ECMO do

leczenia oraz działania podejmowane w trakcie rozwiązywania problemów
związanych z techniką i opieką nad chorym muszą być prowadzone zgodnie
z wypracowanymi procedurami postępowania. Gwarantują one bezpieczeństwo
chorego dzięki spełnieniu obowiązujących standardów. Niezbędnym elementem
w trakcie stosowania ECMO jest postępowanie oparte na checklistach,
zapewniające bezpieczeństwo techniki i opieki nad chorym.
Procedury muszą obejmować postępowanie w zakresie:
• przygotowania sprzętu,
• wypełnienia obwodu pozaustrojowego,
• kaniulacji naczyń,
• podłączenia obwodu pozaustrojowego,
• wymaganego monitorowania techniki ECMO na podstawie checklist
(regularne kontrole sprzętu i obwodu pozaustrojowego),
• wymiany obwodu pozaustrojowego w trakcie wspomagania, kiedy pojawią się
wskazania,
• postępowania w przypadku zapowietrzenia obwodu pozaustrojowego,
• postępowania w przypadku awarii poszczególnych elementów systemu do
ECLS,
• modyfikacji VV ECMO (VV ECMO – veno-venous ECMO, żylno-żylne
ECMO) w trakcie wspomagania – dołączenie dodatkowej kaniuli,
• zmiany zakresu wspomagania z VV na VA lub VVA (VA – veno-arterial,
żylno-tętniczy; VVA – veno-veno-arterial, żylno-żylno-tętniczy) – kaniulacja
dodatkowych naczyń krwionośnych i połączenie z obwodem pozaustrojowym,
• podłączenia obwodu pozaustrojowej techniki oczyszczania krwi (ciągła
181
 hemodiafiltracja, hemodializa, lecznicza wymiana osocza),
• zapewnienia bezpieczeństwa transportu wewnątrzszpitalnego,
• przygotowania i przeprowadzenia transportu chorego z ECLS z miejsca
hospitalizacji do ośrodka ECMO,
• oceny i przygotowania do zakończenia ECLS, z oddaniem krwi z obwodu
pozaustrojowego,
• dekaniulacji naczyń,
• czynności podejmowanych w przypadku wystąpienia powikłań: zatrzymania
krążenia, zatoru powietrznego, niezamierzonej dekaniulacji i innych.
ECMO wymaga prowadzenia odrębnej dokumentacji dotyczącej:
• zastosowanego systemu wspomagania,
• czynności podejmowanych przy przygotowaniu obwodu pozaustrojowego
(rodzaj i objętość napełniania),
• rozmiaru kaniul, dostępów naczyniowych, odległości, na jakie są założone
kaniule,
• monitorowanych technicznych parametrów wspomagania pozaustrojowego,
• monitorowanych parametrów mechanicznej wentylacji płuc,
• monitorowanych parametrów krzepnięcia i dawkowania antykoagulacji,
• rutynowych kontroli związanych z bezpieczeństwem prowadzonej techniki,
• interwencji technicznych w przypadku wystąpienia powikłań,
• checklist.
Przygotowanie sprzętu do kaniulacji naczyń:
• zestawy do wprowadzania kaniul, kaniule, strzykawki, żanety do
przepłukiwania kaniul i niezbędne w procesie łączenia z obwodem
pozaustrojowym, zaciski do kaniul, opaski mocujące na dreny łączone
z kaniulami,
• sterylne rękawy i osłony na głowicę USG,
• zestaw narzędzi do preparowania naczyń i założenia szwów skórnych
(stabilizacja kaniul),
• roztwory: 500 ml 0,9% NaCl z 5000 jm. heparyny niefrakcjonowanej,
heparyna do podania z bolusa w trakcie kaniulacji,
• płyn do dezynfekcji skóry, sterylne gaziki, obłożenia pola zabiegowego, nici
chirurgiczne, fartuchy, maski, rękawice dla zespołu (lekarz, perfuzjonista,
pielęgniarka),
• opatrunki do zabezpieczenia miejsc założenia kaniuli i stabilizacji.
Przygotowanie systemu ECMO: 182
• system ECMO obejmujący konsolę sterowniczą z naładowanymi bateriami,
napęd pompy krwi i napęd zapasowy lub ręczny, mieszalnik gazów, zapasowe
źródło tlenu, wymiennik ciepła (wysterylizowany i wypełniony wodą),
• zestaw z obwodem pozaustrojowym, 1000 ml – krystaloid do wypełnienia
obwodu, sterylne nożyczki, dodatkowe zaciski na dreny, żel do czujnika
przepływu,
• zestawy przetworników do monitorowania ciśnień w obwodzie, kraniki
z przedłużką do konektorów w obwodzie i do oksygenatora,
• sterylne rękawice, fartuch, maska, klemy, nożyczki.
Przygotowanie pacjenta
Zakwalifikowanie pacjenta do ECMO musi uwzględniać wszystkie działania
podjęte w celu optymalizacji jego stanu klinicznego, w tym:
• usunięcie potencjalnie odwracalnych przyczyn pogorszenia funkcji płuc
i parametrów mechanicznej wentylacji, np. odbarczenie odmy opłucnowej czy
płynu, obturacji oskrzeli, eliminację zastoju w krążeniu płucnym
i zmniejszenie objętości pozanaczyniowej wody w płucach,
• wentylację mechaniczną prowadzoną zgodnie ze strategią oszczędzającą płuca
w zalecanym trybie z ograniczanym ciśnieniem – PCV (pressure-controlled
ventilation) lub BIPAP (bilevel positive airway pressure),
• stosowanie adekwatnej sedacji, monitorowanej z użyciem skali RASS
(Richmond Agitation-Sedation Scale) lub skali SAS (Sedation Agitation Scale)
i farmakologicznej blokady przewodnictwa mięśniowo-nerwowego w celu
umożliwienia prowadzenia niezakłóconej mechanicznej wentylacji (sedację
należy odstawić po 48 godzinach),
• stosowanie manewrów rekrutacji płuc (MPR) co 4–8 godzin i po każdej
derekrutacji (rozłączeniu obwodu oddechowego) z dostosowaniem PEEP do
wartości FiO2 w celu osiągnięcia optymalnego wskaźnika oksygenacji
i podatności płuc z monitorowanym wpływem na hemodynamikę (stosujemy
obowiązkowo zamknięte systemy do odsysania),
• oczyszczanie drzewa oskrzelowego za pomocą bronchofiberoskopu,
• zastosowanie pozycji w ułożeniu na brzuchu (PP – prone position) co
najmniej dwukrotnie w ciągu doby przez 6–8 godzin; pozycja PP stosowana
ponad 12 godzin przekłada się na przeżywalność w grupie chorych z ciężkim
ARDS (optymalny czas 16 godzin),
• utrzymanie ujemnego bilansu płynów z równoczesnym inwazyjnym
monitorowaniem hemodynamicznym i oceną objętości wody
pozanaczyniowej w płucach (ELVW – extravascular lung water), włącznie
183
 z użyciem ciągłych technik nerkozastępczych, kiedy pojawią się wskazania,
• podjęcie próby poprawy oksygenacji przez wentylację z użyciem tlenku azotu,
• stosowanie technik zapobiegających VAP (ventilator-associated pneumonia,
zapalenie płuc związane z wentylacją mechaniczną).
Ze względu na ograniczoną objętość publikacji i złożoność procedury ECMO
nie jest możliwe opisanie wszystkich czynności i interwencji, jakie wchodzą
w zakres działań pielęgniarki specjalistki w dziedzinie ECMO. Pominięto
typowe działania z zakresu monitorowania i opieki nad krytycznie chorym na
oddziale intensywnej terapii na korzyść opisu wybranych specyficznych działań
dotyczących monitorowania techniki ECMO, zasad prowadzenia wspomagania
i postępowania w trakcie powikłań.
OPIS PROCEDURY
Dostępy naczyniowe do pozaustrojowej wymiany gazowej
Dostęp do układu naczyniowego uzyskuje się przez kaniulację metodą
Seldingera dużych naczyń krwionośnych pod kontrolą USG, z finalnym
radiologicznym obrazowaniem umiejscowienia kaniul. W ciężkim zespole ostrej
niewydolności oddechowej (ARDS – acute respiratory distress syndrome) –
w przypadku stosowania żylno-żylnego ECMO (VV ECMO) – krew z żyły
głównej dolnej pobiera się przez kaniulę założoną do żyły udowej prawej,
a oddaje do prawego przedsionka przez kaniulę założoną z dojścia przez żyłę
szyjną wewnętrzną prawą (lub lewą) (ryc. 3.1 A). Możliwa jest także kaniulacja
z pobraniem krwi do obwodu pozaustrojowego z dojścia przez żyłę udową
prawą i kaniulacja żyły udowej lewej w celu umożliwienia powrotu utlenowanej
krwi (ryc. 3.1 B). Standardowo do pobrania krwi używa się kaniul w rozmiarze
21–25 Fr, a do oddania krwi z obwodu – w rozmiarze 19–23 Fr. Dla VV ECMO
doskonałym rozwiązaniem jest kaniulacja żyły szyjnej wewnętrznej kaniulą
dwuświatłową, umożliwiającą równoczesne pobieranie krwi z żyły głównej
górnej i dolnej oraz powrót krwi utlenowanej do prawego przedsionka (ryc. 3.1
C).

184
Rycina 3.1 A–C. Schemat VV ECMO – standardowe dostępy do naczyń krwionośnych zalecane przez
ELSO. Opis w tekście.

185
 Rycina 3.2. Schemat umiejscowienia kaniul i przepływów w konfiguracji VV ECMO.

Dla dorosłych dostępne są rozmiary kaniul od 20 Fr do 31 Fr o długości

29 cm, ale najczęściej stosuje się kaniule w rozmiarze 23 Fr i 27 Fr.
Potwierdzenie prawidłowego umiejscowienia kaniuli, portów pobierających
i portu oddającego utlenowaną krew wymaga wykorzystania echokardiografii
przezprzełykowej (TEE – transesophageal echocardiography) i fluoroskopii.
Zaletą kaniul dwuświatłowych jest redukcja recyrkulacji krwi, ponieważ
utlenowana krew jest kierowana bezpośrednio do prawego przedsionka. Jeden
punkt dojścia pozwala na większą mobilność pacjenta z użyciem optymalnej
analgosedacji i relaksacji mięśni, mniejszą traumatyzację naczyń chorego,
mniejsze krwawienie oraz zmniejszenie ryzyka zakażenia i zakrzepicy.
Do selektywnej żylno-żylnej eliminacji CO2 wystarczające jest założenie
kaniuli dwuświatłowej 15 Fr, aby osiągnąć adekwatny przepływ krwi,
umożliwiający całkowite usunięcie nadmiaru dwutlenku węgla. W systemach
ECCO2R można dodatkowo uzyskać częściową oksygenację przy przepływach
w granicach 1,5–2,0 litry/minutę przy użyciu kaniul dwuświatłowych
w rozmiarze 18–24 Fr. W przypadku opcji żylno-tętniczej eliminacji CO2
186
wykorzystuje się samoistny przepływ krwi przez oksygenator, generowany
rzutem serca pacjenta. Całkowita eliminacja jest możliwa już przy założeniu do
tętnicy kaniuli w rozmiarze 10–12 Fr i założeniu do żyły kaniuli w rozmiarze
14–16 Fr.

Rycina 3.3. Schemat VA ECMO – dostępy naczyniowe, pobranie krwi do obwodu pozaustrojowego przez
prawą żyłę udową i oddanie krwi utlenowanej przez dostęp do tętnicy udowej (A), podobojczykowej (B)
i szyjnej (C).
187
 U chorych z niewydolnością krążenia krew pobiera się z prawego przedsionka
kaniulą w rozmiarze 21–28 Fr założoną przez żyłę udową i oddaje do układu
tętniczego kaniulą w rozmiarze 15–21 Fr, uzyskując dostęp, najczęściej do
tętnicy udowej, metodą przezskórną (ryc. 3.3 A) lub przez chirurgiczne
odsłonięcie naczynia. Najszybciej i najłatwiej uzyskać dostęp przez tętnicę
udową, ale wymaga on założenia dodatkowej kaniuli w rozmiarze 8 Fr do
tętnicy powierzchownej w kierunku obwodowym połączonej z kaniulą oddającą
krew z obwodu w celu zabezpieczenia perfuzji obwodowej w kończynie.
U dzieci z masą ciała poniżej 10 kg dostępy naczyniowe uzyskuje się tylko
przez żyłę i tętnicę szyjną ze względu na małe rozmiary naczyń udowych.
Centralną kaniulację prawego przedsionka i aorty przeprowadza się u dzieci
przez bezpośrednie dojście z otwartej klatki piersiowej, jeśli w trakcie operacji
nie udało się zakończyć krążenia pozaustrojowego (ryc. 3.4).
Do przeprowadzania VA ECMO u noworodków przeznaczone są kaniule:
żylne w rozmiarze 10 Fr, 12 Fr i 14 Fr i tętnicze w rozmiarze 8 Fr i 10 Fr,
natomiast do przeprowadzania VV ECMO – kaniule dwuświatłowe w rozmiarze
12–16 Fr. Wszystkie rodzaje kaniul stosowane do długotrwałego wspomagania
oddychania/krążenia są zbrojone, u dorosłych zapewniają przepływ zależnie od
średnicy nawet do 7 litrów/minutę i są wyposażone w zewnętrzne markery
pozwalające na ocenę i kontrolę głębokości wprowadzenia do naczynia.

188
 Rycina 3.4. VA ECMO – schemat dostępu centralnego.

Technika i zasady prowadzenia ECMO/ECCO2R

Przepływ krwi w pozaustrojowym obwodzie ECMO jest generowany pracą
pompy centryfugalnej. Do długotrwałego wspomagania używa się obecnie pomp
o małej objętości napełniania (18–32 ml), zapewniających przepływ krwi od 0,5
do 7 litrów/minutę, a nawet 10 litrów/minutę. Zawieszony w polu
magnetycznym wirnik pompy wprawia w ruch wirowy krew zasysając ją do
189
wnętrza głowicy i równocześnie siłą odśrodkową wyrzuca przez wylot pompy
do oksygenatora. Obroty wirnika i przepływ krwi są regulowane i monitorowane
z konsoli sterowniczej, która dodatkowo jest wyposażona w opcję
automatycznego zacisku i zaworu zapobiegającego wstecznemu przepływowi
w układzie pozaustrojowym. Przepływ krwi mierzy ultradźwiękowy czujnik
z detektorem wychwytu powietrza.
Strategicznym elementem układu ECMO jest oksygenator, w którym zachodzi
wymiana gazowa na drodze dyfuzji cząsteczkowej, wynikającej z różnicy
stężeń. Konstrukcja oksygenatorów wyklucza możliwość mechanicznego
uszkodzenia składników morfotycznych krwi poprzez utrzymanie spadku
ciśnienia na membranie polimetylopentenowej. Dodatkowo wbudowana
membrana hydrofobowa – przepuszczająca substancje gazowe, a zatrzymująca
płyny – ułatwia napełnianie obwodu, odpowietrzanie oraz usuwanie powietrza
w trakcie perfuzji. Porty po stronie wlotowej i wylotowej oksygenatora
umożliwiają monitorowanie gradientu ciśnień na membranie natleniającej oraz
pobieranie próbek krwi w celu oceny wydajności oksygenatora. Łączniki na
drenach obwodu typu Luer Lock dla kraników trójdrożnych służą do
wypełniania, oddania krwi z układu po zakończeniu terapii jak również
monitorowania ciśnień zależnie od używanego systemu ECMO. Dostępne są
również obwody z wbudowanymi w linię czujnikami do nieinwazyjnego
i ciągłego pomiaru ciśnień w poszczególnych częściach obwodu: przed pompą
krwi, przed i za oksygenatorem. Adekwatnie do powierzchni wymiany gazowej,
przepływu krwi i przepływu gazów oksygenatory zapewniają całkowitą
oksygenację krwi i usuwanie dwutlenku węgla lub eliminację CO2
z częściowym natlenianiem. Są wyposażone w zintegrowane łączniki dla
przyłącza wodnego, którymi doprowadzana jest woda z wymiennika ciepła, a jej
regulowana temperatura i ciśnienie zapewniają skuteczne ogrzewanie lub
schładzanie obiegu krwi w obwodzie pozaustrojowym. Mieszanina świeżych
gazów doprowadzana jest do oksygenatora z mieszalnika tlenu i powietrza,
gdzie reguluje się ich przepływ.
Wspomaganie oddychania w pierwszej kolejności polega na korekcji
hipoksemii, którą reguluje się przepływem krwi w pompie – zwiększając
przepływ krwi – zwiększamy ciśnienie parcjalne tlenu w krwi tętniczej.
Oksygenacja zależy również od stężenia tlenu w mieszaninie oddechowej.
Ponadto dostarczanie tlenu determinuje poziom hemoglobiny we krwi
(optymalnie 10–12 g/dl) i jej wysycenie tlenem na wlocie do oksygenatora.
Stosunek przepływu krwi w ECMO należy odnosić do rzutu minutowego serca –
190
wynoszący 60% powinien gwarantować adekwatne utlenowanie krwi tętniczej
z SaO2 > 90%. Hiperkapnię koryguje się przepływem świeżych gazów –
zwiększając ich przepływ zwiększamy eliminację CO2. Uzupełnienie natleniania
stanowi mechaniczna wentylacja płuc prowadzona zgodnie ze strategią
oszczędzającą płuca (lung protective strategy): z PEEP (positive end expiratory
pressure) na poziomie 10–15 cm H2O, PIP rzędu 20–25 cm H2O, redukcją
liczby oddechów do 10/minutę i FiO2 wynoszącym 0,3. Celem pozaustrojowej
wymiany gazowej jest utrzymanie stosunku dostarczania tlenu do jego zużycia
powyżej 3 (DO2:VO2 > 3), co koresponduje z poziomem SvO2 o 25–30%
niższym od SaO2. Początkowo wymagany przepływ krwi to 50–80 ml/kg suchej
masy ciała/minutę, a następnie pozwalający utrzymać SaO2 > 80–85%.
W przypadku całkowitego braku funkcji płuc VV ECMO pozwala na całkowite
pokrycie metabolicznego zużycia tlenu. Wysycenie tlenem krwi tętniczej
zazwyczaj wynosi 80–85%, ale może się wahać w granicach 75–80%, co
odpowiada PaO2 rzędu 45–55 mm Hg. Osiągnięcie optymalnej oksygenacji
wymaga utrzymania spływu żylnego, co może się wiązać z koniecznością
założenia dodatkowej kaniuli pobierającej, włączonej w obwód, aby zwiększyć
napływ do układu i przepływ przez oksygenator. W selektywnej eliminacji CO2
przepływ krwi może wynosić 1 litr/minutę, a przepływ gazów nawet do 15
litrów/minutę – należy go miareczkować do osiągnięcia PaCO2 rzędu 40 mm
Hg.
Przy wspomaganiu krążenia wymagane są następujące przepływy krwi: dla
noworodków 100 cm3/kg mc./minutę, dla dzieci 80 cm3/kg mc./minutę
i dorosłych 60 cm3/kg mc./minutę. Najlepszym dowodem utrzymania perfuzji
układowej jest saturacja krwi żylnej na poziomie 70%. Długotrwałe krążenie
pozaustrojowe wymaga zastosowania zestawów pokrytych powłoką
albuminowo-heparynową, redukującą ryzyko wykrzepiania i ogólnoustrojowej
odpowiedzi zapalnej na kontakt krwi ze sztucznymi powierzchniami
i antykoagulacji heparyną niefrakcjonowaną. Pojemność napełniania obwodu
pozaustrojowego waha się w granicach 400–600 ml i zależy od długości drenów
łączących kaniule naczyniowe z układem, pojemności pompy i oksygenatora,
pojemność obwodu do ECCO2R – od 225 do 280 ml. W przypadku
adekwatnego stosowania i monitorowania producenci gwarantują czas terapii
bez konieczności wymiany obwodu od 14 do 35 dni.
Tabela 3.8. Monitorowanie techniki ECMO
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

191
Monitorowanie kaniul naczyniowych
i drenów obejmuje:
• położenie kaniul
• pozycję w naczyniach (kontrola RTG,
ECHO)
• zabezpieczenie opatrunkami
przezroczystymi
• dodatkowe zabezpieczenia
stabilizujące ich położenia
• kontrolę szczelności połączeń
z drenami
Monitorowanie napędu i głowicy pompy
obejmuje:
• pozycję napędu i głowicy pompy krwi
• szczelność i zabezpieczenie połączenia
z drenem
• ilość obrotów pompy
• ustalenie limitów alarmów dla
minimalnej i maksymalnej ilości RPM
• obserwację w kierunku wykrzepiania,
zapowietrzenia
• stan naładowania baterii
• podłączone zasilanie z sieci
• zabezpieczenie w dodatkowy napęd
lub napęd ręczny zależnie od systemu
ECMO
Monitorowanie LPM obejmuje:
• założony czujnik przepływu na linii za
oksygenatorem bądź zintegrowany
z napędem pompy – zależnie od
systemu ECMO
• kalibrację czujnika przepływu
• ustawienie limitu alarmów dla
minimalnego i maksymalnego
przepływu
• wielkość przepływu w trakcie
wspomagania, zmian pozycji chorego,
w czasie transportu
• wymianę żelu na ultradźwiękowym
czujniku przepływu
Monitorowanie ciśnień w obwodzie
pozaustrojowym obejmuje:
• kalibrację czujników przed
podłączeniem obwodu do kaniul, po
• Kaniule nie mogą być pociągane przez dreny – zagraża to ich
przemieszczeniem czy rozszczelnieniem a dodatkowa
stabilizacja zapobiega powikłaniom: zapowietrzeniem
i krwotokiem
• Widoczne miejsca wprowadzonych kaniul pozwalają na
kontrolę odległości na jaką zostały założone
• Pompa powinna znajdować się poniżej chorego z ustawionym
wlotem tak by nie uległa zagięciu linia napływu, a wylot w linii
napływu do oksygenatora
• Połączenie głowicy z drenem musi być zabezpieczone opaską
spinającą zapobiegającą zsunięciu się drenu podczas perfuzji
– napływ ciepłej krwi może powodować rozszczelnienie
połączenia
• Zadana liczba i wszystkie zmiany obrotów pompy wraz
z wielkością przepływu muszą być dokumentowane w karcie
monitorowania
• Spadek obrotów i szum wirnika pompy może sygnalizować
awarię napędu pompy, zapowietrzenie pompy, obecność
skrzepliny
• Zależnie od systemu i pełnego naładowania baterii praca
pompy jest możliwa bez sieciowego zasilania przez 2–6
godz. Co pozwala w każdej chwili na transport chorego
i w razie awarii sieci na kontynuację wspomagania
• W razie awarii napędu ręczny napęd lub dodatkowy
zabezpiecza ciągłość krążenia
• Czujnik przepływu z detektorem pęcherzyków powietrza za
oksygenatorem zabezpiecza przed przedostaniem się
pęcherzyków powietrza do krwiobiegu pacjenta
• Kalibracja zapewnia prawidłowe pomiary LPM
• Ustawione limity alarmów zapewniają natychmiastową
detekcję zaburzeń
• Spadek LPM przy stałych obrotach pompy świadczy
o ograniczeniach napływu do obwodu albo z powodu
hipowolemii i/lub mechanicznych przeszkód bądź o awarii
przepływomierza
• Ciśnienie przed pompą krwi nie powinno przekraczać wartości
minus 50 mm Hg, akceptowanie niższych wartości wiąże się
z uszkodzeniem elementów morfotycznych krwi i hemolizą
• Wyzerowane czujniki zapewniają prawidłowe pomiary
192
 rozpoczęciu krążenia i przy każdej
zmianie zakresu wspomagania
• ustalenie limitów alarmów dla
minimalnej i maksymalnej wartości
ciśnienia z korekcją po zmianie
przepływu
• przepłukiwanie drenów łączących
czujniki z kranikami dołączonymi na
liniach obwodu, podłączone do
kardiomonitora
• monitorowanie wartości ciśnień
w trakcie perfuzji i po zmianach
przepływu
• ciśnienie w mankiecie do kroplówki
ciśnieniowej zapewniającej stały
przepływ przez przetworniki
monitorujące
Monitorowanie oksygenatora obejmuje:
• pozycję oksygenatora
• ciśnienia przed i za oksygenatorem,
gradient ciśnień przez membranę.
Zależnie od systemu ECMO przy
czujnikach zintegrowanych w liniach
obwodu wartości ciśnień wyświetlane
są na konsoli sterowniczej
• monitorowanie PaO2 za
oksygenatorem minimum 1 raz na
dobę
• zwiększenie częstotliwości
monitorowania przy utrzymującej się
hipoksemii
• wzrokową obserwację membrany
• przewietrzanie oksygenatora –
zwiększenie przepływu gazów do 10–
15 l/min zależnie od rodzaju
oksygenatora – 3 razy na dobę
Monitorowanie mieszalnika gazów
obejmuje:
• przepływu gazów i FiO2
• połączenie oksygenatora
z mieszalnikiem gazów
• zabarwienie krwi w drenach
• SpO2, zapis EKG, parametry
hemodynamiczne
• zabezpieczenie dodatkowego źródła
tlenu
ciśnienia
• Ograniczenia zakresu wartości ciśnień umożliwia szybką
diagnostykę zaburzeń
• Po rozpoczęciu krążenia zmienia się zakres i wielkość ciśnień –
wynika to z różnicy pomiędzy gęstością krystaloidów
wypełniających obwód a gęstością krwi
• Zmiana wielkości przepływu zwiększa wartość ciśnień
• Utrzymanie drożności zapewnia eliminację pęcherzyków
powietrza, prawidłowy pomiar ciśnień i zapobiega tworzeniu
się początkowo włóknika późniejszym odkładaniem płytek
krwi i skrzeplin
• Oksygenator powinien znajdować się poniżej poziomu
chorego
• Ciśnienie przez membranę nie powinno być mniejsze niż
60 mm Hg
• Z kolei wzrost ciśnienia sugeruje wykrzepianie na membranie
a jego stały wzrost bez równoczesnego wzrostu LPM jest
wskazaniem do wymiany obwodu pozaustrojowego
• Ciśnienie gazu nie może przekroczyć ciśnienia krwiobiegu
musi być wyższe od ciśnienia gazu – nagłe spadki ciśnienia
przepływu tętniczego mogą spowodować rozszczelnienie
membrany natleniającej
• PaO2 za oksygenatorem ≤ 150 mm Hg nie zapewnia
oksygenacji – należy go wymienić
• Wzrokowa ocena pod kątem wykrzepiania, odkładania się
depozytów lipidowych (biały film) – należy nie przekraczać
dopuszczalnej podaży i zmniejszyć podawanie lipidów;
depozytów fibrynowych (żółty film) – gdy poziom fibrynogenu
jest > 4 g/dl, rozważyć zwiększenie dawki heparyny dla
zwiększenia APTT, jeśli to możliwe
• Przewietrzanie oksygenatora ma na celu oczyszczanie go
z kondensatu pary wodnej skraplającej się w wyniku różnicy
pomiędzy temperaturą krwi i otoczenia
• Możliwe zagięcie czy niezamierzone odłączenie drenu
doprowadzającego tlen powoduje: natychmiastowe zatarcie
różnicy koloru krwi w drenach, spadek SpO2, zaburzenia
rytmu z hipotensją wynikające z hipoksemii bradykardią do
asystoli włącznie
• W razie awarii centralnego zasilania gazami i na czas
transportu chorego musi być na miejscu butla z tlenem
193
Monitorowanie wymiennika ciepła
obejmuje:
• temperaturę nastawioną
• aktualną temperaturę
• poziom wody w wymienniku
• przyłącza wody do oksygenatora
Monitorowanie obejmuje również
inspekcję stabilności całego obwodu
i systemu ECMO oraz obserwację
z użyciem źródła światła poszczególnych
elementów i połączeń
Powikłania
Podstawą planowania strategii opieki nad chorym wspomaganym metodą
ECMO jest wiedza nie tylko z zakresu techniki i zasad wspomagania, lecz także
dotycząca możliwości wystąpienia powikłań, wiążących się z kaniulacją dużych
naczyń, obecnością kaniul i dekaniulacją.
Tabela 3.9. Potencjalne powikłania związane z techniką ECMO
Związane z uzyskaniem dostępów
naczyniowych
Związane z obecnością kaniul
Związane z dekaniulacją
Związane z techniką wspomagania –
• W niektórych stanach klinicznych krążenie prowadzi się
w umiarkowanej hipotermii 35°C
• Wymagany poziom wody to 75% pojemności napełniania
wymiennika
• Przyłącza i dreny doprowadzające wodę nie mogą być napięte
by nie uszkodzić oksygenatora i nie spowodować
nieszczelności w dopływie wody
• Przed podłączeniem należy wysterylizować wymiennik
zgodnie z zaleceniem producenta i wg procedury
• Zapewnienie bezpieczeństwa i zapobieganie powikłaniom
zatorowo-zakrzepowym, zapowietrzeniem, krwotokiem
• Mechaniczne uszkodzenie naczynia
• Krwawienie z miejsca nakłucia
• Krwawienie do okolicznych tkanek
• Wprowadzenie zakażenia do światła naczynia
• Przebicie prawego przedsionka lub komory
• Zator powietrzny
• Zaburzenia rytmu serca
• Mechaniczne uszkodzenie kaniuli
• Krwawienie z miejsca nakłucia
• Zator powietrzny
• Zakażenie miejsca wkłucia
• Zakażenie światła cewnika
• Wykrzepianie kaniuli, w świetle naczynia
• Niedokrwienie kończyny (VA ECMO)
• Przypadkowa dekaniulacja
• Repozycja kaniuli z recyrkulacją krwi utlenowanej
i nieutlenowanej
• Zakażenie
• Zatorowość
• Krwawienie
• Tętniak naczynia
• Mechaniczne uszkodzenie
194
dotyczące obwodu pozaustrojowego • Wykrzepianie
• Zakażenie
• Zapowietrzenie
• Zagięcie drenów
• Rozłączenie elementów obwodu

Związane ze sprzętem • Dysfunkcja

– konsoli sterowniczej
– napędu pompy
– mieszalnika gazów
– wymiennika ciepła
– czujnika przepływu

Według Raportu ELSO z 2016 roku do najczęstszych powikłań

obserwowanych u dorosłych należą powikłania infekcyjne, krwawienie
z dostępów naczyniowych i miejsc operowanych, ostre uszkodzenie nerek,
uszkodzenie oksygenatora, hiperbilirubinemia, krwawienie z płuc i do
OUN. Możliwe powikłania wynikające z technicznych problemów to hemoliza
i zatorowość oraz specyficzne dla techniki VA ECMO ostre niedokrwienie
kończyny po stronie kaniulowanej tętnicy, niedotlenienie górnej połowy ciała,
zespół Harlequina i hydrostatyczny obrzęk płuc. Wśród powikłań dotyczących
układu sercowo-naczyniowego wymienia się nadciśnienie, szczególnie
niebezpieczne w przypadku występowania zaburzeń krzepnięcia z następczą
tamponadą krwotoczną lub krwotokiem do OUN.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Wykrzepianie krwi W przypadku długotrwałego Przyczyną wykrzepiania jest kontakt krwi

z następczymi ECMO stosowanie obwodów
powikłaniami pozaustrojowych pokrytych
zakrzepowo-zatorowymi: powłoką albuminowo-
• w obwodzie heparynową, ograniczenie
pozaustrojowym, dostępów i połączeń, nie
• u chorego. wpinanie czujnika
temperatury do
oksygenatora.
Podanie heparyny już
w trakcie kaniulacji i stały
wlew heparyny – podawanej
systemowo.
Kontrola parametrów
krzepnięcia APTT 3 razy na
dobę, INR, PLT, AT, ACT.
Wzrokowa kontrola z użyciem
z sztucznymi powierzchniami – powłoka,
minimalna liczba połączeń i punktów dostępu
do obwodu zmniejsza ryzyko wykrzepiania.
Heparyna zapobiega wykrzepianiu.
Monitorowanie krzepnięcia jest konieczne do
ustalania dawki heparyny dla utrzymania ACT
180–200 s lub APTT 40–50 s.
Wzrokowa ocena to detekcja obszarów
wykrzepiania.
W głowicy pompy objawia się szumem wirnika
bez obecności powietrza, widoczną skrzepliną.
Wykrzepianie w oksygenatorze widoczne jest po
stronie wlotowej.
Zaburzenie przepływu z drżeniem kaniuli może
świadczyć o wykrzepianiu ponadto w ECHO
można uwidocznić obecność skrzepliny.
195
 źródła światła potencjalnych
cech wykrzepiania:
• w drenach, na konektorach,
• głowicy pompy krwi,
• oksygenatorze.
Obserwacja kaniuli
pobierającej.
Monitorowanie przepływów
przez kaniule – ECHO/USG.
Monitorowanie gradientu
ciśnienia przez oksygenator.
Monitorowanie PaO2, PaCO2
w krwi pobranej za
oksygenatorem.
Monitorowanie poziomu
wolnej hemoglobiny,
bilirubiny, LDH.
Dokumentacja z opisem
obszarów wykrzepiania.
Zwiększenie dawki heparyny.
Wymiana obwodu
pozaustrojowego.
Krwawienie: Obserwacja i monitorowanie
• z miejsc założonych okolic założonych kaniul,
dostępów cewników, błon śluzowych,
naczyniowych, wydzielin, wydalin.
• z miejsc operowanych, Stosowanie opatrunków
drenaży, półprzepuszczalnych.
• z dróg oddechowych, Obserwacja powłok skórnych.
• z przewodu Pomiar obwodu uda.
pokarmowego, Kontrola nasilenia
• z dróg moczowo- krwawienia.
płciowych, Monitorowanie stanu
• do OUN. neurologicznego, odruchów,
reakcji na światło i symetrii
źrenic.
Monitorowanie morfologii
krwi i parametrów
krzepnięcia.
Monitorowanie parametrów
krzepnięcia, morfologii krwi.
Wykonanie inwazyjnych
zabiegów zalecane przed
podłączeniem do ECMO.
Wstrzymanie podawania
heparyny przed wykonaniem
niezbędnych inwazyjnych
zabiegów, takich jak
np. tracheotomia, usunięcie
Wzrost gradientu ciśnienia, wzrost PaCO2 i/lub
spadek PaO2 za oksygenatorem świadczy
o wykrzepianiu i spadku wydajności
oksygenatora.
Hemolizę we krwi potwierdza wzrost wolnej
hemoglobiny, bilirubiny, LDH.
Dokumentacja pozwala na porównanie i ocenę
postępu wykrzepiania.
Proces wykrzepiania zaburza wymianę gazową
– zwiększenie dawki heparyny i/lub wymiana
obwodu są konieczne do zapewnienia
efektywnej wymiany.
Wczesne rozpoznanie lokalizacji i nasilenia
krwawienia pozwala na podjęcie adekwatnych
interwencji ograniczających utratę krwi.
Pomiar obwodu uda ułatwia rozpoznanie
tworzenia się i narastanie krwiaka.
Ocena nasilenia krwawienia – ułatwia
szacowanie strat krwi.
Pojawienie się patologicznych odruchów, brak
reakcji na światło i nierówność źrenic – sugeruje
podjęcie diagnostyki obrazowej w kierunku
krwawienia do OUN.
Ocena parametrów morfologii i krzepnięcia
pozwala na adekwatne dawkowanie heparyny
i decyzję o podaniu preparatów
krwiopochodnych.
Czasowe wstrzymanie podaży heparyny
ogranicza krwawienie.
Systemy zamknięte ograniczają traumatyzację
dróg oddechowych przy odsysaniu.
Opatrunki hemostatyczne przyspieszają
tworzenie skrzepu i zmniejszenie krwawienia.
Antykoagulacja z użyciem cytrynianów
ogranicza podaż heparyny w trakcie ECMO,
kiedy wymagana jest CRRT.
Zabezpieczenie w preparaty krwiopochodne
przed włączeniem do ECMO i na każdym etapie
procedury pozwala na szybkie uzupełnienie
196
 potencjalnych ognisk strat w razie powikłań krwotocznych.
zapalnych. Uzupełnienie strat krwi przy poziomie
Zabronione jest wykonywanie hemoglobiny < 8 g/dl.
iniekcji domięśniowych,
podskórnych, dożylnych,
opuszków palców.
Stosowanie zamkniętych
systemów do odsysania.
Stosowanie opatrunków
hemostatycznych i/lub
założenie dodatkowych
szwów w miejscach
założonych kaniul, czasowe
wstrzymanie podawania
heparyny.
Jeśli stosowana CRRT –
przejście na antykoagulację
cytrynianową.
Zabezpieczenie
skrzyżowanych 2 j. KKcz.
Podawanie preparatów
krwiopochodnych.

Przemieszczenie kaniuli, Dokumentacja odległości, na Pozwala na kontrolę odległości, na jaką została

niezamierzona jaką założono kaniulę.
dekaniulacja. Stosowanie przezroczystych
opatrunków.
Kontrola połączeń z drenami.
Stosowanie dodatkowych
zabezpieczeń
unieruchamiających kaniule
i dreny – układanie kaniul
udowych wraz z drenami
w osi kończyny – mocowanie
szyjnej do głowy za pomocą
opaski.
Monitorowanie LPM
i ciśnienia przed pompą.
Zabezpieczenie w dodatkowy
personel w trakcie zabiegów
pielęgnacyjnych, zmian
pozycji i transportu chorego.
Monitorowanie poziomu
sedacji.
Stała obecność przy chorym.
założona kaniula.
Miejsca założonych kaniul i połączeń z liniami
i muszą być widoczne.
Dreny nie mogą pociągać za kaniule.
Spadek napływu do pompy może sugerować
przemieszczenie się kaniuli z przysysaniem
światła portów pobierających do ściany
naczynia i ciśnieniem przed pompą poniżej
minus 50 mm Hg i więcej.
W trakcie zabiegów i zmian pozycji oraz
rutynowych przerw w sedacji rośnie ryzyko
usunięcia kaniul.
Rozszczelnienie połączeń w części obwodu
z ujemnym ciśnieniem zagraża zatorem
powietrznym a w odcinku za pompą –
masywnym krwotokiem.

Recyrkulacja krwi Monitorowanie SO2 przed Rozpoznanie SO2 przed oksygenatorem > 70%.
utlenowanej oksygenatorem i jej różnicy Różnica między SO2 przed oksygenatorem
i nieutlenowanej. pomiędzy SaO2 pacjenta. a SaO2 pacjenta < 20% świadczy o recyrkulacji.
Monitorowanie koloru krwi Zacieranie się różnicy w kolorze krwi przed i za

197
 pomiędzy odcinkiem
pobierającym a oddającym
obwodu pozaustrojowego.
Repozycja kaniul –
zwiększenie odległości
pomiędzy kaniulą
pobierającą i oddającą pod
kontrolą ECHO.
Nagły spadek LPM/zbyt Monitorowanie LPM
mały przepływ w kompilacji z RPM.
w stosunku do rzutu Monitorowanie bilansu
serca. płynów monitorowanie
parametrów
hemodynamicznych.
Monitorowanie w kierunku
powikłań związanych
z wykrzepianiem krwi –
postępowanie jak wyżej.
Monitorowanie pozycji kaniuli
pobierającej i ciśnienia przed
pompą.
Założenie dodatkowej kaniuli
pobierającej.
Hipoksemia. Monitorowanie gazometrii
krwi żylnej i tętniczej,
poziomu mleczanów.
Monitorowanie
hemodynamiczne inwazyjny
pomiar ciśnienia tętniczego
krwi z wykorzystaniem
analizy fali tętna dla oceny
hemodynamiki krążenia (CO,
CI, SVR, SVI, SVV).
Monitorowanie położenia
kaniul.
Monitorowanie przepływu
w obwodzie ECMO.
Dostosowanie przepływu
krwi w ECMO do rzutu serca
i kompensacji hipoksemii.
Zwiększenie FiO2
z mieszalnika gazów.
Pogłębienie sedacji
i zwiotczenie mięśni.
Zastosowanie hipotermii.
Zwiększenie poziomu
hemoglobiny we krwi.
oksygenatorem, świadczy o pobieraniu do
obwodu krwi już utlenowanej czyli podkradanie
jej na oddaniu.
W ECHO widoczny przepływ pomiędzy kaniulą
pobierającą a oddającą.
Spadek LPM przy stałych obrotach pompy
świadczy o problemach z pobieraniem krwi do
obwodu.
Hipowolemia może być przyczyną
niedostatecznego napływu do obwodu ECMO.
Wykrzepianie w obwodzie i kaniulach ogranicza
przepływ i tym samym kompensację niedoboru
tlenu.
Drżenie kaniuli i narastanie ujemnego ciśnienia
przed pompą jest objawem albo hipowolemii
albo przemieszczeniem kaniuli pobierającej,
niedostosowaniem RPM do możliwości
wygenerowania wymaganego LPM.
Zwiększenie napływu do obwodu ECMO
pozwala na adekwatną do zapotrzebowania
oksygenację krwi.
Przyczyną hipoksemii może być:
• wzrost rzutu serca/wzrost zużycia tlenu:
sepsa, hiperkatabolizm,
• dalsze pogorszenie funkcji płuc,
• recyrkulacja krwi utlenowanej
i nieutlenowanej,
• zbyt mały przepływ/spadek przepływu:
hipowolemia,
• problemy techniczne.
Kontrola parametrów hemodynamicznych
ułatwia adekwatne postępowanie
farmakologiczne.
Zwiększenie LPM i FiO2 zwiększa oksygenację
krwi.
Pogłębienie sedacji i zwiotczenia mięśni,
hipotermia zmniejsza zużycie tlenu w tkankach.
Wyrównanie poziomu hemoglobiny zwiększa
ilość dostarczanego tlenu.
198
Ostre uszkodzenie nerek, Monitorowanie diurezy
hiperwolemia, zaburzenia godzinowej, bilansowanie
wodno-elektrolitowe. podaży i utraty co najmniej
raz na dobę, obserwacja pod
kątem obrzęków.
Monitorowanie parametrów
wydolności nerek: mocznik,
kreatynina, GFR.
Monitorowanie poziomu
elektrolitów.
Podawanie leków
diuretycznych.
Podłączenie terapii
nerkozastępczej.
Monitorowanie podaży
płynów i dostosowanie
objętości ultrafiltracji do
wymaganego bilansu płynów.
Suplementacja elektrolitów.
Wtórne infekcje. Postępowanie na każdym
Sepsa. etapie według zasad aseptyki
i antyseptyki.
Założenie zamkniętego
systemu kontroli wydalanego
stolca – wskazane przed
kaniulacją naczyń udowych.
Założenie zamkniętego
systemu do odsysania z dróg
oddechowych.
Zakładanie opatrunków
przezroczystych na dostępy
naczyniowe.
Monitorowanie parametrów
reakcji zapalnej: temperatura
ciała, CRP, prokalcytonina,
leukocytoza.
Pobieranie materiału do
badań bakteriologicznych.
Leczenie sepsy – podawanie
płynów, leków.
Zapowietrzenie: Monitorowanie etCO2, SpO2.
• pompy, Kontrola połączeń
• oksygenatora, w obwodzie ECMO.
• obwodu Obserwacja pracy pompy
pozaustrojowego krwi.
z następczym zatorem Niepobieramy próbek krwi
Zaburzenia hemodynamiczne z hipotensją
i nakładającą się hipoksemią, hiperkapnią
skutkują rozwinięciem się niewydolności
narządowej, sama technika ECMO
predysponuje do wystąpienia ostrego
uszkodzenia nerek poprzez niepulsacyjny
przepływ, hemolizę, aktywację kaskady
krzepnięcia i ogólnoustrojową odpowiedź
zapalną.
Monitorowanie pozwala na wczesne
rozpoznanie zaburzeń.
Wspomaganie niewydolnych nerek: podawanie
leków diuretycznych i finalnie zastosowanie
CRRT umożliwia bilansowanie podaży płynów,
wyrównanie zaburzeń elektrolitowych,
kwasowo-zasadowych.
Terapii nerkozastępczej wymaga 25–68%
chorych podczas ECMO; najczęściej prowadzi
się ją, łącząc linię pobrania do CRRT za
oksygenatorem a linię zwrotu krwi z CRRT przed
oksygenatorem.
Liczne dostępy naczyniowe, obwód
pozaustrojowy, drenaże i inne z wyjściowo
wyczerpaniem mechanizmów obronnych
i odpowiedzi immunologicznej u krytycznie
chorego stanowią o zwiększonym ryzyku
wtórnych infekcji.
Systemy do odsysania ograniczają ryzyko
infekcji.
Błony półprzepuszczalne umożliwiają stałą
obserwację pod kątem zmian zapalnych,
zmniejszają częstotliwość zmian opatrunków
i ryzyko infekcji.
Kontrola parametrów reakcji zapalnej
umożliwia rozpoznanie infekcji.
Diagnostyka mikrobiologiczna pozwala na
ustalenie źródła infekcji i wybór celowanej
terapii.
Kapnometria daje możliwość wczesnej
diagnostyki zatoru i skuteczności postępowania
ratowniczego.
Szum wirnika pompy i w konsekwencji
zatrzymanie przepływu świadczy
o zapowietrzeniu głowicy pompy i przedostaniu
199
 powietrznym z portu przed pompą krwi.
u chorego, wstrząsem ECHO przezprzełykowe.
hemodynamicznym W przypadku zapowietrzenia
i z ciężką hipoksemią wezwanie pomocy i podział
zależną od rezerw zadań: jedna osoba zajmuje
krążeniowo- się odpowietrzeniem
oddechowych. obwodu, druga leczeniem
chorego.
Zamknięcie linii powrotu krwi
tuż przy kaniuli.
Ułożenie chorego w pozycji
Trendelenburga częściową
rotacją lewo-boczną.
Ustawienie FiO2 do 1,0
zwiększenie wentylacji
minutowej w MV.
Podanie leków inotropowych.
Podanie płynów.
Rozważenie aspiracji
powietrza przy użyciu
dostępnych linii.
Rozważenie hiperbarycznej
terapii tlenowej.
Odpowietrzenie obwodu
pozaustrojowego.
Hemoliza. Dostosowanie wielkości
przepływu do średnicy kaniuli
pobierającej.
Monitorowanie ciśnienia
przed pompą krwi.
Monitorowanie ciśnienia na
linii powrotu i przepływu na
powrocie utlenowanej krwi.
Monitorowanie poziomu
wolnej hemoglobiny,
bilirubiny, LDH, poziomu K+,
parametrów uszkodzenia
nerek, diurezy.
Założenie dodatkowej kaniuli
dla zwiększenia napływu do
obwodu.
Wymiana obwodu.
Niedokrwienie Monitorowanie kończyny po
kończyny po stronie stronie kaniulowanego
kaniulowanego naczynia. naczynia – przepływ
kapilarny: temperatura,
zabarwienie, tętno na
tętnicach powierzchownych.
Monitorowanie przepływu
się powietrza w obszar czujnika wychwytu
pęcherzyków powietrza.
Działania po stronie ujemnego ciśnienia,
rozszczelnienie lub mechaniczne uszkodzenie
połączeń niesie ryzyko przedostania się
powietrza do obwodu ECMO i dalej.
Zagraża zapowietrzeniem pompy krwi i obwodu
z przedostaniem się powietrza do prawego
serca skąd przechodzi do krążenia płucnego
powodując silny skurcz naczyniowy
z zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji
i śródmiąższowego obrzęku płuc.
Szybka interwencja pozwala na powrót do
wspomagania ECMO.
Zmniejszenie RPM z obserwacją do momentu
równoczesnego zmniejszania się przepływu –
zapobiega wymuszaniu przepływu i narastaniu
ujemnego ciśnienia w linii pobrania ze
zjawiskiem kawitacji z następową hemolizą.
Wzrastanie ciśnienia i zmniejszenie przepływu
na powrocie może świadczyć o wykrzepianiu.
Hemoliza objawia się wzrostem stężenia wolnej
hemoglobiny, bilirubiny, LDH, mocz przyjmuje
barwę czerwoną z powodu przenikania
uszkodzonych erytrocytów, a narastanie
parametrów nerkowej filtracji świadczy
o uszkodzeniu nerek w przebiegu hemolizy.
Wymiana obwodu jest konieczna jeśli
wykrzepianie uniemożliwia prowadzenie
adekwatnej pozaustrojowej wymiany gazowej
i zagraża zatorowością u chorego.
Wczesna detekcja zaburzeń ukrwienia
kończyny.
Zabezpieczenie perfuzji obwodowej
w kończynie.
200
 w naczyniach obwodowych
metodą Dopplera.
VA ECMO: założenie
dodatkowej kaniuli 8 Fr do
tętnicy powierzchownej
w kierunku obwodowym
połączonej z kaniulą oddającą
krew z obwodu.
Monitorowanie przepływu
i drożności dodatkowej
kaniuli.

Zakończenie wspomagania – kryteria, postępowanie

Mając na uwadze całość obrazu klinicznego, decyzję o odłączeniu ECMO
należy podejmować w przypadku spełnienia wszystkich poniższych kryteriów:
• ustąpienie patologicznych zmian w płucach w obrazie RTG,
• poprawa podatności płuc z PIP < 30 cm H2O,
• poprawa oksygenacji krwi tętniczej z FiO2 < 0,6,
• stan normotermii u pacjenta.
Dekaniulacja powinna być przeprowadzona w odpowiednich warunkach
(dostęp do chirurga naczyniowego w przypadku wystąpienia powikłań). Po
decyzji o zakończeniu krążenia należy zatrzymać podaż heparyny i monitorować
aPTT aż do osiągnięcia wartości bezpiecznych dla dekaniulacji. Wskazane jest
podanie choremu leków przeciwbólowych, usypiających i zwiotczających.
Kolejno należy zwrócić krew z obwodu pozaustrojowego, usunąć kaniule
i umiarkowanym uciskiem kontrolować przez 15–30 minut miejsca po
usuniętych kaniulach, a następnie założyć szew materacowy. Przez następne 48
godzin za pomocą USG dopplerowskiego trzeba obligatoryjnie monitorować
zdekaniulowane naczynia w celu wykluczenia obecności tętniaka rzekomego.
Należy zaprzestać terapii, jeśli pacjent nie ma szans na przeżycie
w przypadku:
• zdiagnozowania ciężkiego uszkodzenia mózgu, np. rozległego ogniska
niedokrwienia, masywnego krwawienia wewnątrzczaszkowego,
• niewyleczenia serca lub płuc i braku szans na przeszczepienie lub
wszczepienie sztucznych urządzeń wspomagających serce – w każdym
przypadku należy ustalić właściwy termin wyleczenia lub wymianę narządu
już na początku stosowania ECLS,
• niewydolności płuc po dwóch tygodniach wspomagania i braku powrotu ich
funkcji u pacjenta, który nie jest kandydatem do przeszczepienia (chociaż
w wielu ośrodkach opisuje się przypadki powrotu funkcji płuc po 50 dniach
201
 wspomagania ECMO),
• stałego nadciśnienia płucnego u pacjenta z niewydolnością oddechową po
kilku tygodniach wspomagania VV ECMO,
• rozpoznania w trakcie stosowania ECMO choroby uniemożliwiającej powrót
wydolności oddechowej,
• orzeczenia śmierci mózgu.

3.10. HIPOTERMIA TERAPEUTYCZNA

Lucyna Płaszewska-Żywko

Hipotermia terapeutyczna jest definiowana jako kontrolowane schłodzenie ciała

chorego poniżej temperatury fizjologicznej w celu ochrony ważnych funkcji
życiowych i zdrowia (według Polskiego Rejestru Hipotermii Leczniczej).
Hipotermia jest stosowana miejscowo i ogólnie w wielu dziedzinach
medycyny w celu zredukowania negatywnych skutków urazów, hipoksji oraz
niedotlenienia komórek i tkanek. W neurologii i neurochirurgii wykorzystuje się
ją w leczeniu urazów kręgosłupa, urazów czaszkowo-mózgowych i tętniaków.
W kardiochirurgii jest stosowana w krążeniu pozaustrojowym,
w transplantologii – do zredukowania czasu niedokrwienia narządów.
W niefarmakologicznym leczeniu zaburzeń rytmu serca wykorzystuje się
metodę krioablacji, w ginekologii krioterapia jest stosowana w celu usunięcia
łagodnych zmian w obrębie szyjki macicy, a w okulistyce (kriooftalmologia) –
do leczenia schorzeń rogówki, siatkówki, i zaćmy. Indukowana umiarkowana
hipotermia jest stosowana u chorych po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK).
Metody ochładzania pacjenta można podzielić na nieinwazyjne oraz
inwazyjne.
Do technik nieinwazyjnych należy stosowanie:
• woreczków z lodem,
• hełmów chłodzących wypełnionych powietrzem lub zimną wodą,
• koców chłodzących z cyrkulacją zimnej wody lub powietrza,
• bloczków chłodzących wypełnionych hydrożelem,
• zanurzenia w zimnej wodzie.
Ich zaletą jest niski koszt oraz łatwość stosowania (także w warunkach
pozaszpitalnych), wadą natomiast – długi czas, jaki musi upłynąć do osiągnięcia
docelowej temperatury ciała, i znacznie mniejsza skuteczność.
Techniki inwazyjne obejmują:
202
 • infuzje dożylne zimnych płynów do żył obwodowych lub centralnych,
• płukanie jam ciała,
• płukanie pęcherza moczowego, odbytnicy,
• krążenie pozaustrojowe,
• stosowanie specjalistycznego sprzętu do hipotermii (wewnątrznaczyniowej
i zewnątrznaczyniowej).
Donosowy system chłodzenia jest obecnie przedmiotem wieloośrodkowych
badań.
Szczegółowe omówienie zastosowania hipotermii w medycynie przekracza
zakres niniejszego opracowania. Przedstawiona zostanie tylko metoda
umiarkowanej hipotermii indukowanej po nagłym zatrzymaniu krążenia
(NZK), z wykorzystaniem specjalistycznego sprzętu. Tę metodę stosuje się
u pacjentów po nagłym zatrzymaniu krążenia (NZK), u których doszło do
powrotu wydolnej hemodynamicznie pracy serca i którzy narażeni są na
powikłania neurologiczne w postaci uszkodzenia ośrodkowego układu
nerwowego (OUN). U tych osób stosuje się łagodną hipotermię terapeutyczną
polegającą na obniżeniu temperatury ciała do 32–33°C na okres 24–36 godzin
(zazwyczaj 24 godziny, choć nie jest znany optymalny czas trwania
umiarkowanej hipotermii indukowanej). Redukcja temperatury ciała o każdy
1°C zmniejsza zapotrzebowanie na tlen o 5–7%, co działa protekcyjnie na OUN,
zmniejsza ryzyko powikłań w obrębie mózgu i ryzyko zgonu oraz dwukrotnie
zwiększa szanse chorego poddanego hipotermii na odzyskanie sprawności
funkcji mózgu.
Hipotermia stanowi istotny element opieki poresuscytacyjnej, zgodnie
z wytycznymi Europejskiej Rady Resuscytacji (ERC) z 2015 roku oraz
Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego. Aktualne Wytyczne
Europejskiej Rady Resuscytacji preferują posługiwanie się terminem „kontrola
temperatury docelowej” lub „leczenie ukierunkowane na kontrolę temperatury”
(TTM – targeted temperature management), zamiast określenia „hipotermia
terapeutyczna”. Nie jest znana optymalna temperatura docelowa po NZK
i konieczne są dalsze badania wysokiej jakości, aby ją określić. Obecnie
pojawiła się nowa opcja temperatury docelowej – 36°C, zamiast poprzednio
rekomendowanej 32–34°C. Bardzo ważna pozostaje prewencja gorączki.
Według wytycznych:
• TTM jest zalecana u dorosłych pacjentów po zatrzymaniu krążenia z rytmem
do defibrylacji, w środowisku pozaszpitalnym, którzy pozostają nieprzytomni
po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi (ROSC – return of
203
 spontaneous circulation),
• TTM jest sugerowana u nieprzytomnych po ROSC dorosłych pacjentów po
pozaszpitalnym NZK, u których początkowym rytmem nie był rytm do
defibrylacji (słabe zalecenie),
• TTM jest sugerowana u dorosłych pacjentów po wewnątrzszpitanym NZK
niezależnie od początkowego rytmu zatrzymania krążenia, nieprzytomnych po
ROSC (słabe zalecenie).
Cel procedury: zmniejszenie ryzyka uszkodzenia mózgu i ryzyka zgonu
u nieprzytomnych chorych po przywróceniu spontanicznego krążenia krwi po
NZK.
Wskazania (według Polskiego Rejestru Hipotermii Leczniczej, PRHL):
• stan po zatrzymaniu krążenia,
• powrót wydolnego hemodynamicznie rytmu serca w czasie 5–60 minut,
• chory nieprzytomny (wynik GCS ≤ 8 pkt),
• czas od zatrzymania krążenia < 4 godzin,
• skurczowe ciśnienie tętnicze krwi > 80 mm Hg (samoistne lub
podtrzymywane katecholaminami),
• wiek > 18 lat.
Przeciwwskazania:
• choroby w zaawansowaniu wskazującym na krótki czas przeżycia (w tym
schyłkowa niewydolność serca),
• temperatura ciała < 30°C,
• chory nieprzytomny przed zatrzymaniem krążenia (np. po przedawkowaniu
leków, zatruciu, udarze, urazie głowy, w hipoglikemii),
• czynny krwotok lub znane istotne zaburzenia krzepnięcia (z wyjątkiem
przewlekłej antykoagulacji/trombolizy),
• ciężkie infekcje układowe,
• utrzymywanie się CTK < 90 mm Hg pomimo leczenia katecholaminami,
• upłynięcie ponad 4 godzin od przywrócenia krążenia,
• ciąża (dodatni wynik testu ciążowego lub wykonanego oznaczenia β-hCG
w surowicy),
• wynik GCS > 8 pkt lub obecność któregokolwiek z wymienionych punktów
w skali Glasgow (otwieranie oczu – spontaniczne lub na polecenie, mowa –
zorientowany, splątany, mowa nieadekwatna, ruch – spełnia polecenia,
lokalizuje ból).
204
Przygotowanie sprzętu:
• zestaw do intubacji, respirator,
• zestaw reanimacyjny, defibrylator, kardiomonitor,
• zestawy do kaniulacji żyły centralnej, tętnicy obwodowej, cewnikowania
pęcherza moczowego (z termistorem),
• czujniki do pomiaru temperatury głębokiej,
• sprzęt do hipotermii wewnątrznaczyniowej, np. Thermogard (Zoll) lub do
hipotermii zewnątrznaczyniowej, np. Arctic Sun (C.R. Bard), Medi-Therm
(Striker).
Przygotowanie pacjenta:
• podłączenie kardiomonitora, ciągłe monitorowanie EKG,
• kaniulacja żyły centralnej, pomiar CVP,
• kaniulacja tętnicy, ciągły inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego,
• cewnikowanie pęcherza moczowego, pomiar diurezy godzinowej,
• założenie czujników do pomiaru temperatury głębokiej ciała, monitorowanie
temperatury dwoma niezależnymi czujnikami,
• intubacja i wentylacja mechaniczna z biernym nawilżaniem (wymiennik ciepła
i wilgoci, HME), utrzymanie PaCO2 na poziomie 35–40 mm Hg i SaO2 na
poziomie 95–97% (unikanie hiperoksji),
• wykonanie badań pomocniczych według zlecenia. np. takich jak: RTG klatki
piersiowej, 12-odprowadzeniowe EKG, gazometria krwi tętniczej i żylnej,
morfologia, elektrolity (Na, K, Mg, Ca, fosforany), glukoza, kreatynina,
mocznik, układ krzepnięcia (APTT, INR, fibrynogen, D-dimery), troponina,
CK-MB, białko CRP, prokalcytonina, AST, ALT, bilirubina, białko
całkowite, albuminy, posiew z krwi,
• tomografia komputerowa głowy (przy wskazaniach),
• koronarografia (przy wskazaniach),
• przygotowanie skóry – umycie i osuszenie skóry, usunięcie maści, olejków,
pudrów, zasypek, plastrów uwalniających leki, zabezpieczenie uszkodzeń
suchymi opatrunkami, przygotowanie rękawiczek i skarpetek (w celu
założenia w przypadku wystąpienia dreszczy).
OPIS PROCEDURY POMIARU/MONITOROWANIA
Opis przygotowano na podstawie protokołów Polskiego Rejestru Hipotermii
Leczniczej, w których wybrano temperaturę docelową 33°C.
Większość czynności związanych z podłączeniem sprzętu do hipotermii
wykonuje lekarz, a pielęgniarka asystuje podczas tej czynności oraz podczas
205
monitorowania pacjenta i wyrównywania pojawiających się zaburzeń. Ponadto
samodzielnie wykonuje czynności związane z pielęgnacją pacjenta. Przebieg
procedury opisano na przykładzie hipotermii wewnątrznaczyniowej –
z wykorzystaniem urządzenia Thermogard (Zoll) oraz zewnątrznaczyniowej –
z wykorzystaniem urządzenia Arctic Sun (C.R. Bard).
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

SCHŁADZANIE WSTĘPNE

Dożylny wlew roztworu Ringera lub 0,9% NaCl
o temperaturze 4°C w ilości uzależnionej od masy ciała
pacjenta; zazwyczaj 1000 ml u osób z masą ciała < 50 kg,
1500 ml u osób masą ciała 51–80 kg, 2000 ml u osób
masą ciała > 80 kg.
Wstępne schładzanie ułatwia
wprowadzenie pacjenta w stan hipotermii.
Sam wlew zimnych płynów obniża
temperaturę ciała o 1,5–2°C. Postępowanie
takie jest ważne zwłaszcza wtedy, gdy
wyjściowo temperatura ciała pacjenta
przekracza 37°C.

PRZYGOTOWANIE DO SCHŁADZANIA ZASADNICZEGO

Zaintubowanie pacjenta, rozpoczęcie wentylacji Czynności przygotowawcze są niezbędne

mechanicznej, cewnikowanie pęcherza moczowego, do zapewnienia efektywnej wentylacji oraz
kaniulacja żyły centralnej i monitorowanie CVP, kaniulacja monitorowania pacjenta podczas
tętnicy obwodowej, monitorowanie ciśnienia krwi, stosowania hipotermii terapeutycznej.
umieszczenie sondy temperatury w przełyku pacjenta lub
założenie cewnika Foleya z termistorem do pęcherza
moczowego.

W przypadku hipotermii wewnątrznaczyniowej – Prawidłowe umiejscowienie cewnika

założenie cewnika do hipotermii wewnątrznaczyniowej wewnątrznaczyniowego lub mat
do żyły głównej dolnej. W przypadku hipotermii chłodzących jest warunkiem skuteczności
zewnątrznaczyniowej – umieszczenie mat chłodzących prowadzenia hipotermii terapeutycznej.
Arctic Gel na tułowiu i udach pacjenta, z ominięciem
brodawek sutkowych i okolicy stawów. Niedopuszczenie
do zamoczenia mat (mocz, środki antyseptyczne itd.);
dopuszczalne przyklejenie elektrod do defibrylacji,
brzegów elektrod monitorujących EKG pod matami.

ANALGOSEDACJA I ZWIOTCZENIE

Rozpoczęcie analgosedacji zgodnie ze zleceniem, np.: Analgosedacja i zwiotczenie mięśni

wlew propofolu z bolusa, wlew dożylny propofol + umożliwiają skuteczną wentylację chorego
fentanyl; utrzymanie analgosedacji na poziomie 4/5 i zapobiega wystąpieniu dreszczy.
w skali Ramseya; zwiotczenie pacjenta, np. rokuronium.
Obserwacja stopnia zwiotczenia.

SCHŁADZANIE ZASADNICZE

Odnotowanie godziny rozpoczęcia schładzania Dokumentowanie wyników pomiarów

i wyjściowej temperatury ciała.
temperatury pozwala na przeanalizowanie
szybkości wprowadzania pacjenta w stan
hipotermii, a następnie sterowania
hipotermią.
206
W przypadku hipotermii wewnątrznaczyniowej –
ustawienie trybu „MAX COOLING” i temperatury
docelowej pacjenta na 33°C.
W przypadku hipotermii zewnątrznaczyniowej za pomocą
Arctic Sun – naciśnięcie przycisku „HIPOTERMIA” na
ekranie głównym „PATIENT SELECTION THERAPY”.
Sprawdzenie poprawności ustawień w oknie „COOL
PATIENT” – temperatura 33°C, czas trwania: 24 godziny,
następnie włączenie przycisku „START”.
Odnotowanie temperatury pacjenta po 60 minutach od
rozpoczęcia chłodzenia oraz godziny osiągnięcia
temperatury docelowej. W razie konieczności –
przetaczanie dodatkowo 0,9% NaCl o temperaturze 4°C.
Obserwacja pacjenta w kierunku objawów
ubocznych/powikłań, zwłaszcza wstrząsu, arytmii,
dreszczy; postępowanie – jak opisano w tabeli poniżej
UTRZYMANIE HIPOTERMII
Obserwacja temperatury ciała pacjenta, pracy urządzenia Wzrost temperatury wody w układzie
chłodzącego – wskaźnik trendu temperatury pacjenta,
temperatury wody do chłodzenia.
Ocena stanu skóry co 4–6 godzin (po delikatnym
odklejeniu mat), ponowne przyklejenie mat do skóry.
Wymiana mat po zamoczeniu hydrożelu.
Kontynuowanie analgosedacji, bilans płynów,
płynoterapia w celu uzupełnienia niedoborów związanych
z wielomoczem. Uzupełnienie niedoborów elektrolitów
(K, Mg, Ca, fosforanów); leki antyarytmiczne (amiodaron);
w przypadku bradykardii – zwiększenie temperatury
o 0,5–1°C.
Ocena występowania i nasilenia dreszczy według skali
BSAS (Bedside Shivering Assessment Scale). W przypadku
wystąpienia dreszczy – założenie pacjentowi rękawiczek,
skarpet, pogłębienie sedacji, podanie siarczanu magnezu,
midazolamu, petydyny, deksmedetomidyny (przy
czynności serca > 45 uderzeń/minutę), leków
zwiotczających.
Monitorowanie EKG ciągłe z kardiomonitora, 12-
odprowadzeniowe EKG raz na dobę, monitorowanie CVP
co 12 godzin, ciśnienia krwi metodą bezpośrednią,
diurezy godzinowej, temperatury głębokiej ciała z 2
Temperatura docelowa (33°C) jest ustalana
na podstawie rekomendacji Polskiego
Rejestru Hipotermii Leczniczej.
Monitorowanie temperatury ciała oraz
dodatkowe przetaczanie zimnych płynów
pozwala na osiągnięcie temperatury
docelowej w określonym czasie.
Systematyczna obserwacja pacjenta
w kierunku objawów ubocznych/powikłań
pozwala na ich wczesne wykrycie i podjęcie
interwencji.
chłodzącym lub nieosiągnięcie docelowej
temperatury ciała w ciągu 4 godzin
sugeruje wytwarzanie ciepła przez
pacjenta (np. dreszcze).
Pacjent poddawany hipotermii jest
szczególnie narażony na ryzyko rozwoju
odleżyn (do czynników ryzyka związanych
z ogólnym stanem zdrowia dołącza się
zmniejszenie perfuzji tkankowej).
Celem przedstawionych działań jest
utrzymanie równowagi wodno-
elektrolitowej oraz prawidłowej pracy
serca pacjenta – potencjalnie zaburzonych
w wyniku stosowania umiarkowanej
hipotermii.
Dreszcze powodują wytwarzanie ciepła
przez pacjenta, utrudniają
osiągnięcie/utrzymanie docelowej
temperatury ciała oraz zwiększają
metabolizm na poziomie komórkowym.
Ciągłe monitorowanie temperatury
umożliwia sterowanie temperaturą ciała.
Monitorowanie układu krążenia umożliwia
wczesne wykrycie powikłań i ich leczenie.
207
czujników, temperatury ciała zadanej oraz temperatury
wody chłodzącej – co 6 godzin. Dokumentowanie
wyników w karcie obserwacyjnej.
Badania laboratoryjne (także w dalszych fazach
postępowania): gazometria tętnicza i glikemia – co 6
godzin; gazometria żylna, Na, K – co 12 godzin; troponina
– po 6, 24, 48 i 72 godzinach; morfologia, Mg, Ca,
fosforany, AST, ALT; białko – po 12 godzinach.
OGRZEWANIE DO NORMOTERMII I UTRZYMANIE NORMOTERMII
Zmiana trybu urządzenia chłodzącego („CONTROLLED
RATE” w przypadku hipotermii wewnątrznaczyniowej,
zamknięcie komunikatu alarmowego przyciskiem
„CLOSE” w przypadku Arctic Sun) i rozpoczęcie
ogrzewania po 24 godzinach od schłodzenia pacjenta do
temperatury 33°C. Odnotowanie godziny rozpoczęcia
fazy ogrzewania. Powolne ogrzewanie – o 0,1–0,2°C na
godzinę do temperatury 36,6°C.
Zaprzestanie suplementacji potasu, obserwacja pacjenta
w kierunku hiperkaliemii.
Po osiągnięciu temperatury ciała powyżej 36,6°C –
wstrzymanie sedacji, odnotowanie godziny zaprzestania
sedacji.
W przypadku temperatury > 37°C – farmakoterapia
(np. Perfalgan), przełączenie na tryb „FEVER” w przypadku zużycie tlenu przez tkanki i zmniejsza
chłodzenia wewnątrznaczyniowego.
Utrzymywanie normotermii u chorych nieprzytomnych
do 72 godzin od zatrzymania krążenia. Przy wzroście
temperatury ciała powyżej 37°C – stosowanie
paracetamolu.
OCENA WYNIKÓW LECZENIA
Ocena sprawności chorego według skali Rankina po 48
godzinach i w dniu wypisu. Ocena w kierunku powikłań
hipotermii.
Wykonywanie wymienionych badań
laboratoryjnych pozwala wcześnie
rozpoznać potencjalne powikłania i podjąć
ich leczenie.
Powolne ogrzewanie zapobiega
powikłaniom.
W fazie indukcji hipotermii dochodzi do
hipokaliemii, natomiast w fazie ogrzewania
zachodzi proces odwrotny. Kontynuowanie
suplementacji potasu może doprowadzić
do groźnej hiperkaliemii.
Po osiągnięciu normotermii należy podjąć
działania w kierunku odzwyczajania
chorego od respiratora i stopniowego
przywracania prawidłowego
funkcjonowania poszczególnych narządów.
Podwyższona temperatura ciała zwiększa
osiągnięty wcześniej wpływ protekcyjny
hipotermii terapeutycznej na tkanki
i narządy. Występowanie hipertermii po
okresie umiarkowanej indukowanej
hipotermii (hipertermia z odbicia) wiąże się
ze zwiększoną śmiertelnością i gorszym
wynikiem neurologicznym leczenia.
Jw.
Ocena stanu chorego po 48 godzinach
i w dniu wypisu ze szpitala pozwala zbadać
skutki zatrzymania krążenia oraz wyniki
leczenia metodą hipotermii.
208
Powikłania
Pomimo znanych korzyści wynikających z hipotermii ma ona również działania
uboczne. Główne efekty uboczne indukowanej hipotermii wymieniono poniżej.
Układ krążenia:
• zwiększenie systemowego oporu obwodowego,
• zmiany w EKG – wydłużony odstęp PR, poszerzony zespół QRS, pojawienie
się fali J lub fali Osborne’a,
• arytmie.
Układ oddechowy:
• przymusowe zmniejszenie objętości oddechowej w celu utrzymania ciśnienia
parcjalnego dwutlenku węgla (PaCO2) na odpowiednim poziomie,
• zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc.
Układ pokarmowy:
• oporność na insulinę, zmniejszone uwalnianie insuliny, hiperglikemia,
• osłabienie motoryki przewodu pokarmowego,
• podwyższony poziom enzymów wątrobowych i amylazy,
• kwasica metaboliczna jako wynik podwyższonego stężenia mleczanów oraz
zwiększonej produkcji ketonów, glicerolu i wolnych kwasów tłuszczowych.
Układ moczowy:
• zaburzenia diurezy godzinowej i dobowej,
• zaburzenia elektrolitowe (spadek stężenia potasu, magnezu, wapnia
i fosforanów we krwi).
Układ odpornościowy – zaburzenia funkcjonowania, zwiększone ryzyko
infekcji.
Układ krzepnięcia – zaburzenia krzepnięcia, ryzyko krwawień.
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA W TRAKCIE STOSOWANIA HIPOTERMII I SPOSÓB
ROZWIĄZANIA
MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Dreszcze. Ogrzewanie Drżenie mięśni prowadzi do ogrzewania organizmu

powierzchowne, i zwiększenia metabolizmu komórkowego, powinno
dożylna podaż być zatem kontrolowane przez farmakoterapię.
magnezu w fazie
indukcji i utrzymanie
stężenia magnezu >
2 mmol/litr
209
 w późniejszym okresie,
analgezja (np. opiaty),
sedacja (propofol,
benzodiazepiny).

Hipowolemia Indywidualny dobór Zwiększona diureza występuje zwłaszcza w fazie

(spowodowana terapii (płyny, aminy indukcji hipotermii. Przyczyniają się do tego:
zwiększoną diurezą); presyjne). zwiększenie wydalania peptydów natriuretycznych,
hipotensja spowodowana hamowanie wydzielania hormonów
hipowolemią. antydiuretycznych oraz zmniejszone wchłanianie
zwrotne. Prowadzi to do hipowolemii, podwyższenia
wartości hematokrytu, upośledzenia mikrokrążenia,
zaburzeń elektrolitowych i zaburzeń rytmu serca.

Zaburzenia elektrolitowe Utrzymanie stężenia Przyczyną hipokaliemii w fazie indukcji jest głównie
(najczęściej hipokaliemia elektrolitów w górnej zwiększona diureza i konieczna jest wówczas
w fazie indukcji i ryzyko granicy normy. suplementacja potasu. W fazie ogrzewania należy jej
hiperkaliemii w fazie Unikanie szybkiego zaprzestać, w przeciwnym razie może doprowadzić
ogrzewania, ponadto ogrzewania. do groźnej hiperkaliemii. W przypadku pozostałych
obniżone stężenie Ca, Mg Zaprzestanie elektrolitów – konieczna jest ich suplementacja w celu
i fosforanów). suplementacji potasu utrzymania równowagi elektrolitowej.
w fazie ogrzewania.

Zaburzenia rytmu serca Indywidualna ocena Należy niwelować tachykardię, która zwiększa zużycie
(najczęściej bradykardia). konieczności leczenia tlenu. Według ERC bradykardia spowodowana
arytmii. umiarkowaną indukowaną hipotermią może być
korzystna – zmniejsza dysfunkcję rozkurczową serca,
a jej obecność wiąże się z dobrym neurologicznym
wynikiem leczenia. Dlatego konieczność niwelowania
bradykardii należy rozpatrywać indywidualnie.

Hiperglikemia. Korygowanie Umiarkowana hipotermia indukowana wiąże się

stężenia glukozy (w porównaniu z pacjentami w normotermii)
egzogenną insuliną z wyższymi wartościami glikemii, większymi
(według wytycznych wahaniami poziomu glukozy we krwi oraz
ERC) do poziomu < zwiększonym zapotrzebowaniem na insulinę.
10 mmol/litr, Hiperglikemia jest prawdopodobnie spowodowana
tj. 180 mg/dl). zmniejszonym wydzielaniem insuliny przez trzustkę
oraz obniżoną wrażliwością komórek na insulinę.
Zwiększone stężenie glukozy we krwi często
wiąże się z dodatkowymi powikłaniami u pacjentów
i złymi wynikami neurologicznymi. Niezbędna jest
zatem podaż insuliny w celu uzyskania
rekomendowanych wartości glikemii.

Zaburzenia równowagi Farmakologiczne Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej są

kwasowo-zasadowej wyrównywanie spowodowane zwiększoną rozpuszczalnością gazów
(najczęściej kwasica zaburzeń. we krwi wraz ze spadkiem temperatury ciała. Należy
metaboliczna). unikać zmian w sposobach wentylacji mechanicznej
ze względu na ryzyko hipokapnii, która zmniejsza
przepływ mózgowy.

210
Ryzyko infekcji (zwłaszcza Profilaktyka Odpowiedź zapalna jest tłumiona przez chłodzenie
zapalenia płuc, sepsy). antybiotykowa organizmu. Powikłania infekcyjne dotyczą głównie
(rozpatrywana pacjentów po pozaszpitalnym NZK. Przedłużone
indywidualnie). chłodzenie (> 24 godzin) powoduje wzrost ryzyka
infekcji.
Ryzyko krwotoków, Obserwacja pacjenta Według badań w temperaturze powyżej 33ºC
krwawień pod kątem krwawień, występują zazwyczaj niewielkie zaburzenia
(wewnątrzczaszkowe, podanie płytek krwi, krzepnięcia, związane z upośledzeniem funkcji płytek.
wewnątrzgałkowe, jeśli planowana jest Według niektórych autorów upośledzenie funkcji
podsiatkówkowe). operacja; indywidualna płytek i umiarkowane zmniejszenie krzepnięcia
decyzja dotycząca u pacjentów po NZK wprowadzonych w łagodną
podawania płytek hipotermię może mieć korzystny wpływ ze względu
w innych sytuacjach. na wzmożoną tendencję do zakrzepów po skutecznej
resuscytacji krążeniowo-oddechowej.

Odleżyny. Profilaktyka Hipotermia powoduje zmniejszenie perfuzji

przeciwodleżynowa. tkankowej, co jest dodatkowym czynnikiem ryzyka
rozwoju odleżyn.

Zmiany w eliminacji leku. Dostosowanie Przyczyną nieprawidłowego działania leków są

prędkości podawania zaburzenia wchłaniania, spowolnienie metabolizmu
leku, zalecane oraz zaburzenia eliminacji związane głównie
podawanie bolusów z cytochromem P450. Działanie środków
zamiast wlewu uspokajających i blokujących płytkę nerwowo-
ciągłego. mięśniową wydłuża się, a leków blokujących ATP-
zależną aktywację płytek – skraca się.

211
 PIŚMIENNICTWO

1. Adamska-Kuźmicka I., Czekirda M.: Toaleta drzewa oskrzelowego. W: Podstawy pielęgniarstwa.

Podręcznik dla studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom II. Wybrane
działania pielęgniarskie (red. B. Ślusarska, D. Zarzycka, K. Zahradniczek). Czelej, Lublin 2008.
2. American Association for Respiratory Care: Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctionning of
mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir. Care 2010; 55(6): 758–764.
3. Bersten A.D.: Best practices for noninvasive ventilation. CMAJ 2011; 183: 293–294.
4. Brogan T.V., Lequier L., Larusso R. i wsp. (red.): Extracorporeal life support: the ELSO red book. Wyd.
5. Extracorporeal Life Support Organization, 2017.
5. Combes A., Brodie D., Bartlett R. i wsp.: International ECMO Network (ECMONet): Position paper for
the organization of extracorporeal membrane oxygenation programs for acute respiratory failure in
adult patients. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2014; 190(5): 488–96.
6. Daly K.J., Camporota L., Barrett N.A.: An international survey: the role of specialist nurses in adult
respiratory extracorporeal membrane oxygenation. Nurs. Crit. Care 2017; 22(5): 305–311.
7. Du Rand I.A., Blaikley J., Booton R. i wsp.: Summary of the British Thoracic Society guideline for
diagnostic flexible bronchoscopy in adults. Thorax 2013; 68: i1–i44.
8. ELSO Guidelines. https://www.elso.org/Resources/Guidelines.aspx.
9. Ferguson N.D., Frutos-Vivar F., Esteban A.: Acute respiratory distress syndrome: underrecognition by
clinicians and diagnostic accuracy of three clinical definitions. Crit. Care Med. 2005; 33(10): 2228–
2234.
10. Gabriel M., Pawlaczyk K., Mohssen N.D. i wsp.: Leczenie operacyjne jatrogennych tętniaków
rzekomych w pachwinach – analiza 131 przypadków. Nowiny Lek. 2007; 76(1): 14–19.
11. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2013. Medycyna Praktyczna, Kraków 2013.
12. Galvagno S.M. Jr, Hong C.M., Lissaker M.E. i wsp.: Practical considerations for the dosing and
adjustment of continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. J. Crit. Care 2013; 28(6):
1019–1026.
13. Górecka D.: Leczenie tlenem. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna Praktyczna,
Kraków 2014.
14. Grenda R.: Dializa albuminowa (molecular adsorbent recirculating system, MARS). Probl. Lek. 2006;
45(3): 149–151.
15. Hasan A.: Zrozumieć wentylację mechaniczną. MediPage, Warszawa 2013.
16. Hreńczuk M., Sowińska R., Tronina O.: Pacjent z zespołem wątrobowo-nerkowym leczony
przeszczepieniem wątroby – opis przypadku z uwzględnieniem zadań personelu pielęgniarskiego. Forum
Nefrol. 2015; 8(4): 263–266.
17. Hryniewicz W., Kusza K., Ozorowski T.: Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach
intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. [online] 2013.
http://www.mz.gov.pl.
18. https://hipotermiaterapeutyczna.pl/ (data dostępu: 21.08.2017).
19. https://www.mp.pl/interna/aktualnosci/aktualizacje-podrecznika/show.html?id=136387 (data dostępu:
05.06.2018).
20. https://www.mp.pl/pulmonologia/przeglad-badan/134105,wysokoprzeplywowa-tlenoterapia-donosowa-
w-ostrej-hipoksemicznej-niewydolnosci-oddechowej-badanie-florali (data dostępu: 05.06.2018).
21. Inglis T.J., Millar M.R., Jones J.G. i wsp.: Tracheal tube biofilm as a source of bacterial colonization of
212
 the lung. J. Clin. Microbiol. 1989; 27: 2014–2018.
22. Jankowski M., Twardowska M.: Wentylacja mechaniczna płuc. W: Interna Szczeklika 2014 (red.
P. Gajewski). Medycyna Praktyczna, Kraków 2014.
23. Jankowski M.: Niewydolność oddechowa. W: Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski). Medycyna
Praktyczna, Kraków 2014.
24. Kellum J.A., Bellomo R., Ronco C.: Ciągła terapia nerkozastępcza. Makmed, Lublin 2016.
25. Klimczuk T.F., Kubica J.M., Kasprzak M. i wsp.: Łagodna hipotermia terapeutyczna po nagłym
zatrzymaniu krążenia. Folia Cardiol. 2015; 10(1): 19–24.
26. Korpas-Wasiak M., Śmiechowicz K., Machała W. i wsp.: Tracheotomia w oddziałach intensywnej
terapii. Anestezjol. Rat. 2014; 8: 181–188.
27. Kózka M., Rumian B., Maślanka M.: Pielęgniarstwo ratunkowe. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2013.
28. Kózka M.: Podawanie tlenu. W: Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów medycznych (red.
M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
29. Kózka M.: Toaleta drzewa oskrzelowego. W: Procedury pielęgniarskie. Podręcznik dla studiów
medycznych (red. M. Kózka, L. Płaszewska-Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
30. Krajewska-Kułak E., Rolka H., Jankowiak B. (red.): Standardy anestezjologicznej opieki
pielęgniarskiej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
31. Krymska B.: Indywidualizacja i kompleksowość pielęgnowania pacjentów z kontrapulsacją
wewnątrzaortalną. Probl. Pielęg. 2007; 15(1): 50–58.
32. Kuchnicka K., Maciejewski D.: Uszkodzenie płuc związane z wentylacją mechaniczną. Anestezjol.
Intens. Ter. 2013; 3(45): 172–179.
33. Kusza K., Owczarek M.: Trudne drogi oddechowe – o potrzebie algorytmów. Anestezjol. Intens. Ter.
2009; 3: 176–179.
34. Kuś J.: Zapalenie płuc wywołane przez drobnoustroje. W. Interna Szczeklika 2014 (red. P. Gajewski).
Medycyna Praktyczna, Kraków 2014.
35. Labeau S.O., Van de Vyver K., Brusselaers N. i wsp.: Prevention of ventilator-associated pneumonia
with oral antiseptics: a systematic review and meta-analysis. Lancet Infect. Dis. 2011; 11(11): 845–854.
36. Lango R., Szkulmowski Z., Maciejewski D. i wsp.: Revised protocol of extracorporeal membrane
oxygenation (ECMO) therapy in severe ARDS. Recommendations of the Veno-venous ECMO Expert
Panel appointed in February 2016 by the national consultant on anesthesiology and intensive care.
Anaesthesiol. Intens. Ther. 2017; 49(2): 88–99.
37. Larsen L.: Anestezjologia. Tom 1. Elsevier Urban & Patner Wrocław 2013.
38. Lewandowski P., Wąsek W., Budaj A.: Jatrogenne tętniaki rzekome – leczenie metodą iniekcji trombiny
pod kontrolą ultrasonografii. Kardiol. Pol. 2008; 66: 775–780.
39. Majda A., Zalewska-Puchała J.: Podawanie tlenu. W: Podstawy pielęgniarstwa. Podręcznik dla
studentów i absolwentów kierunków pielęgniarstwo i położnictwo. Tom II. Wybrane działania
pielęgniarskie (red. B. Ślusarska, D. Zarzycka, K. Zahradniczek). Czelej, Lublin 2008.
40. Mańczak R., Pawlukianiec J., Rdzanek H.: Mechaniczne metody wspomagania krążenia w leczeniu
ostrej niewydolności serca. Probl. Lek. 2011; 4(1): 35–40.
41. Marino P.L.: Intensywna terapia. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
42. Murgu S.D., Pecson J., Colt H.G.: Flexible bronchoscopy assisted by noninvasive positive pressure
ventilation. Crit. Care Nurs. 2011; 31(3): 70–77.
43. Muscedere J., Rewa O., Mckechnie K. i wsp.: Subglottic secretion drainage for the prevention of
ventilator-associated pneumonia: a systematic review and meta-analysis. Crit. Care Med. 2011; 39(8):
1985–1991.
44. Nolan J.P., Soarc J., Carioud A. i wsp.: Wytyczne opieki poresuscytacyjnej 2015 Europejskiej Rady
Resuscytacji i Europejskiego Towarzystwa Intensywnej Terapii.
http://www.prc.krakow.pl/wyt2015/5_Opieka.pdf (data dostępu: 21.08.2017).
45. Nowak I., Seczyńska B., Sega A. i wsp.: Aspekty techniczne prowadzenia ciągłej terapii
213
 nerkozastępczej na oddziale intensywnej terapii. Probl. Pielęg. 2016; 24(2): 148–152.
46. Nowak I., Seczyńska B., Sega A. i wsp.: Rola pielęgniarki w prowadzeniu ciągłych technik
nerkozastępczych na oddziale intensywnej terapii. Probl. Pielęg. 2016; 24(2): 153–156.
47. Nseir S., Zerimech F., Jaillette E. i wsp.: Microaspiration in intubated critically ill patients: diagnosis
and prevention. Infect. Disord. Drug Targets 2011; 11(4): 413–423.
48. O’Driscoll B.R., Howard L.S., Davison A.G.: British Thoracic Society: BTS guideline for emergency
oxygen use in adult patient. Thorax 2008; 63(supl. 6): vi1–vi68.
49. Orebaugh S.L.: Atlas technik i metod zabezpieczenia dróg oddechowych (red. wyd. pol. J. Andres).
Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2011.
50. Pilch D., Mędrzycka-Dąbrowska W., Snopek B.: Zalecenie grupy roboczej do spraw praktyki
w Pielęgniarstwie Anestezjologicznym i Intensywnej Opieki PTPAiIO w sprawie wytycznych pielęgnacji
dróg oddechowych u pacjentów dorosłych wentylowanych mechanicznie leczonych na OIT. Pielęgn.
Anestezjol. Intens. Opiece 2015; 1(1): 5–12.
51. Restrepo R.D., Brown J.M. 2nd, Hughes J.M.: AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal
suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airways 2010. Respir. Care 2010; 55(6):
758–764.
52. Richardson A., Whatmore J.: Nursing essential principles: continuous renal replacement therapy. Nurs.
Crit. Care 2015; 20(1): 8–15.
53. Sega A., Nowak I., Seczyńska B.: Opieka pielęgniarska nad chorym wentylowanym w sposób
nieinwazyjny. W: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka (red. D. Maciejewski, K. Wojnar-
Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
54. Sładek K. (red.): Pulmonologia interwencyjna. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
55. Sole M.L., Penoyer D.A., Bennett M. i wsp.: Oropharyngeal secretion volume in intubated patients: the
importance of oral suctioning. Am. J. Crit. Care 2011; 20: 141–145.
56. Sponholz Ch., Matthes K., Rupp D. i wsp.: Molecular adsorbent recirculating system and single-pass
albumin dialysis in liver failure – a prospective, randomised crossover study. Crit. Care 2016; 20: 2.
57. Szkulmowski Z.: Wentylacja nieinwazyjna. W: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka (red.
D. Maciejewski, K. Wojnar-Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
58. Thiagarajan R.R., Barbaro R.P., Rycus P.T. i wsp.: ELSO member centers: Extracorporeal Life Support
Organization Registry International Report 2016. ASAIO J. 2017; 63(1): 60–67.
59. Van Kiersbilck C., Gordon E., Morris D.: Ten things that nurses should know about ECMO. Intens.
Care Med. 2016; 42(5): 753–755.
60. Węgrzyn D., Kutwin-Chojnacka A., Peszyński P. i wsp.: Dializa albuminowa w systemie MARS –
doświadczenia własne. Anestezjol. Intens. Ter. 2005; 1: 17–20.
61. Wojewódzka-Żelezniakowicz M., Czaban S.L., Szczesiul P. i wsp.: Hipotermia poresuscytacyjna –
wskazania, sposób prowadzenia, skuteczność kliniczna, powikłania stosowania. Postępy Nauk Med.
2009; 11: 901–906.
62. Wojnar-Gruszka K.: Obsługa respiratora. W: Procedury pielęgniarskie (red. M. Kózka, L. Płaszewska-
Żywko). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
63. Wojnar-Gruszka K.: Szczególne elementy opieki pielęgniarskiej podczas wentylacji mechanicznej
w oddziale intensywnej terapii. W: Wentylacja mechaniczna – teoria i praktyka (red. D. Maciejewski,
K. Wojnar-Gruszka). Alfa-Medica Press, Bielsko-Biała 2016.
64. Wołkanin-Bartnik J., Zieliński T.: Tętniak rzekomy jako powikłanie kaniulacji tętnicy udowej –
diagnostyka i postępowanie. Postępy Nauk Med. 2000; 3: 51–53.

214
 4. POSTĘPOWANIE W NAGŁYM ZATRZYMANIU
KRĄŻENIA U PACJENTÓW NA ODDZIALE
ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Michał Mandecki

Nagłe zatrzymanie krążenia (NZK) zawsze stanowi sytuację bezpośredniego

zagrożenia życia. Niezależnie od tego, w jakich okolicznościach i w jakim
miejscu dochodzi do NZK, podstawą postępowania terapeutycznego jest
podjęcie podstawowych zabiegów resuscytacyjnych (BLS – basic life support),
polegających na wykonywaniu uciśnięć klatki piersiowej oraz zapewnieniu
wentylacji przez oddech zastępczy uzyskiwany przez podejmowanie różnego
rodzaju działań, w zależności od posiadanego sprzętu i umiejętności. Również
sposób rozpoznania NZK zależy od kwalifikacji, umiejętności i wiedzy osoby
ratującej. W pozaszpitalnym zatrzymaniu krążenia „wystarczającym”
wskazaniem do podjęcia resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) jest brak
przytomności oraz oddechu, sprawdzanie tętna nie jest wymagane. W przypadku
zatrzymania krążenia w szpitalu, kwestia sprawdzania tętna powinna być czymś
oczywistym i podstawowym, lecz nie zawsze osoby, które jako pierwsze
rozpoznają NZK u pacjenta, mają wprawę w szybkiej ocenie tętna, dlatego
dopuszczalne jest również rozpoznanie nagłego zatrzymania krążenia na
podstawie „jedynie” braku przytomności i oddechu. U osoby z NZK zaleca się
jak najszybsze wdrożenie zaawansowanego algorytmu resuscytacyjnego (ALS –
advanced life support), czy to przez zespół ratownictwa medycznego (ZRM)
przybyły na miejsce zdarzenia, czy przez personel szpitalny w przypadku
zatrzymania krążenia wewnątrzszpitalnego. Zaawansowane zabiegi
resuscytacyjne stanowią rozwinięcie założeń podstawowych zabiegów
resuscytacyjnych, przy zachowaniu ich standardu jako podstawy i uzupełnieniu
o przyrządowe monitorowanie stanu pacjenta, zaawansowane zabezpieczenie
dróg oddechowych, farmakoterapię i elektroterapię manualną.
Wewnątrzszpitalne zatrzymanie krążenia, w przeciwieństwie od
pozaszpitalnego, jest często możliwe do przewidzenia za sprawą „znaków”,
jakie daje pacjent (zgłaszane dolegliwości), a niekiedy jego organizm
(pogarszanie się stanu pacjenta widoczne w wynikach badań laboratoryjnych
215
lub/i dzięki monitorowaniu). Zatrzymanie krążenia u pacjenta będącego pod
opieką personelu oddziału intensywnej terapii lub u pacjenta znieczulanego
różni się znacząco od zatrzymania krążenia występującego w innych sytuacjach
pod względem najczęstszych przyczyn, a także dlatego, że zwykle jest
przewidywalne i prawie zawsze zdarza się w obecności świadków, więc jest
szybko rozpoznawane.

4.1. NAGŁE NIESPODZIEWANE ZATRZYMANIE KRĄŻENIA W CZASIE

ZNIECZULENIA

Nagłe niespodziewane zatrzymanie krążenia w czasie znieczulenia (NNZKCZ)

oraz w okresie okołooperacyjnym jest zdarzeniem stosunkowo rzadkim
i o wieloczynnikowym charakterze. Dzięki wnikliwej obserwacji pacjenta
i mierzeniu jego parametrów życiowych, przy użyciu standardowego lub w razie
potrzeby rozszerzonego monitorowania, zespół anestezjologiczny może
wcześnie rozpoznać stan zagrożenia życia, wdrożyć postępowanie mające na
celu prewencję zatrzymania krążenia lub, gdyby to działanie nie było możliwe,
podjąć natychmiastowe działania z zakresu ALS dostosowane do przyczyny,
często odmiennej niż na innych oddziałach (pełnościenny zawał mięśnia
sercowego zdarza się o wiele rzadziej w okresie okołooperacyjnym niż
np. hipowolemia). Ze względu na złożoność procedury znieczulenia trudno jest
jednoznacznie określić i wyróżnić pojedyncze przyczyny NNZKCZ – zazwyczaj
ten stan jest wypadkową kilku czynników, takich jak: specyfika działania leków
w znieczuleniu regionalnym lub ogólnym, przebieg zabiegu od strony
chirurgicznej czy wreszcie stan wyjściowy pacjenta (aktualny stan zdrowia,
choroby współistniejące leczone i nieleczone itd.).
4.1.1. ZNIECZULENIE REGIONALNE A ZATRZYMANIE KRĄŻENIA
Znieczulenie regionalne jest procedurą stosunkowo bezpieczną i powszechnie
stosowaną, lecz, tak jak wszystkie inwazyjne procedury medyczne, jest jednak
obarczona ryzykiem wystąpienia stanów zagrożenia życia, z NNZKCZ włącznie,
jako odpowiedzi organizmu na powikłania z nią związane. W przypadku
znieczulenia regionalnego stany zagrożenia życia są najczęściej następstwem:
• występujących podczas blokady reakcji fizjologicznych i stanu ogólnego
pacjenta (obniżenie ciśnienia tętniczego, omdlenia, bradykardia),
• ogólnej reakcji toksycznej na leki znieczulenia miejscowego, będącej z reguły
216
 skutkiem przedawkowania lub pomyłkowego donaczyniowego wstrzyknięcia
leku,
• omyłkowego podania leku do przestrzeni podpajęczynówkowej (wysokie
znieczulenie rdzeniowe).

Nagłe zatrzymanie krążenia jako powikłanie znieczulenia

zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego (całkowite znieczulenie
rdzeniowe/blokada centralna z wysokim poziomem sympatektomii)
Dane zebrane z prac przeglądowych dotyczących NZK w czasie znieczulenia
regionalnego (zewnątrzoponowe/podpajęczynówkowe) sugerują, że częstość
jego występowania wynosi 1,3–18 przypadków na 10 tys. pacjentów poddanych
tym procedurom. Patofizjologia NZK w przypadku pacjentów znieczulanych
miejscowo nie zawsze jest jasna i prosta do wskazania. Według sugerowanych
teorii najbardziej prawdopodobną przyczyną NZK w czasie stosowania blokad
centralnych jest zachwianie równowagi autonomicznej, spowodowanej głównie
wzrostem napięcia nerwu błędnego, z równoczesnym obniżeniem obciążenia
wstępnego (preload) z powodu rozszerzenia naczyń żylnych. Może także
wystąpić w wyniku przypadkowego wstrzyknięcia leków znieczulających
miejscowo do przestrzeni podpajęczynówkowej.
Objawami wskazującymi na wystąpienie tego powikłania są:
• hipotonia,
• bradykardia,
• obniżenie napięcia mięśniowego,
• paraliż ramion,
• nagła utrata świadomości,
• bezdech.
W przypadku wystąpienia stanu zagrożenia życia na skutek wykonania
procedury znieczulenia podpajęczynówkowego lub zewnątrzoponowego
proponowany jest następujący protokół postępowania:
Postępowanie przed zatrzymaniem krążenia:
• Przerwać podawanie leku.
• Uspokoić pacjenta (jeśli jest jeszcze przytomny).
• Jeśli wskazane – natychmiast wykonać intubację i rozpocząć wentylację 100%
O2.
• Podać płyny w szybkim wlewie i.v.
• Przeciwdziałać bradykardii:
· podać 0,5 mg atropiny,
217
 · podać minimum 1 mg adrenaliny (w przypadku bradykardii i hipotensji),
· w przypadku niestabilnej hemodynamicznie bradykardii z obecnością tętna
rozważyć przezskórną lub przeznaczyniową stymulację serca.
• Przeciwdziałać hipotensji: podać płyny we wlewie i.v. – zbilansowane
krystaloidy (płyn wieloelektrolitowy PWE/roztwór Ringera itd.), podać leki
podnoszące ciśnienie (efedryna 2,5–5 mg, maks. jednorazowo 10 mg, do
dawki 30 mg); w przypadku braku skuteczności podać inne silniejsze środki
(np. noradrenalinę – Levonor).
• W przypadku braku efektów leczenia rozpocząć uciskanie klatki piersiowej.
• W przypadku ciężarnej należy pamiętać o zwolnieniu ucisku na żyłę główną
dolną i aortę (zespół aortalno-kawalny) – unieść miednicę po stronie prawej
o 30° lub ręcznie przesunąć macicę na lewą stronę, przez nacisk boczny na
powłoki brzuszne od strony prawej.
Postępowanie w przypadku zatrzymania krążenia:
• Rozpocząć zaawansowaną resuscytację krążeniowo-oddechową (protezowanie
dróg oddechowych, jeśli jeszcze nie zostało zastosowane, wysokiej jakości
uciski klatki piersiowej, leki, defibrylacja, jeśli jest wskazana).
• Podać adrenalinę – 1 mg i.v., rozważyć alternatywną farmakoterapię,
np. wzrastające dawki adrenaliny lub częstsze jej podawanie.
• Rozważyć leczenie wazopresyną – 40 j. i.v.

Przedawkowanie/zatrucie lekami znieczulenia miejscowego

Ogólnoustrojowe działanie toksyczne leków znieczulenia miejscowego (LAST –
local anesthetic systemic toxicity) jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia,
jednak występuje on stosunkowo rzadko: w 0,09–1,5% przeprowadzonych
procedur. Toksyczne, a zarazem szkodliwe działanie leków znieczulenia
miejscowego zależy od miejsca ich podania (tempo wchłaniania) oraz dawki
(wzrasta wraz z dawką). Ryzyko zatrzymania krążenia jest związane
z depresyjnym działaniem na mięsień sercowy, którego zakres jest zależny od
dawki. Leki znieczulenia miejscowego mogą spowodować bradykardię,
asystolię i hipotensję oraz mogą wpłynąć na zmniejszenie kurczliwości mięśnia
sercowego. Czynnikiem decydującym o systemowej toksyczności, a co za tym
idzie odpowiedzi organizmu na zadziałanie środka, jest miejsce podania
i szybkość wchłaniania. Leki podane bezpośrednio donaczyniowo działają
natychmiastowo; objawy toksyczności po podaniu leku do tkanek dobrze
unaczynionych mogą być znacznie opóźnione w czasie. Systemową
odpowiedzią na miejscowe podanie leków znieczulających są następujące 218
objawy neurologiczne:
• metaliczny posmak w ustach,
• mrowienie wokół jamy ustnej,
• dzwonienie i szum w uszach,
• zaburzenia mowy,
• splątanie,
• hipotonia ortostatyczna,
• zaburzenia widzenia,
• oczopląs,
• drgawki toniczno-kloniczne.
Innymi objawami, a zarazem stanami zagrożenia życia wskazującymi na
systemowe działanie leków znieczulenia miejscowego mogą być:
• dodatkowe skurcze komorowe,
• poszerzenie zespołów QRS w zapisie EKG – możliwa przyczyna pojawienia
się czynności elektrycznej bez tętna (PEA – pulseless electrical activity),
• bradykardia zatokowa lub blok przedsionkowo-komorowy (lidokaina
i etydokaina), zmniejszenie kurczliwości mięśnia sercowego,
a także
• asystolia (bupiwakaina),
• ośrodkowe porażenie oddychania.
Postępowanie w przypadku toksycznego systemowego wpływu leków
znieczulenia miejscowego można podzielić na dwa etapy: działania przed
zatrzymaniem krążenia i działania po wystąpieniu tego stanu.
Postępowanie przed zatrzymaniem krążenia:
• Zatrzymać podawanie środka znieczulenia miejscowego (jeśli to możliwe).
• Powiadomić resztę zespołu bloku operacyjnego o wystąpieniu LAST.
• Przygotować zestaw resuscytacyjny oraz dożylną emulsję tłuszczową (ILE –
intravenous lipid emulsion).
• Jak najwcześniej rozpocząć terapię przy użyciu dożylnej emulsji tłuszczowej:
· podać 20% ILE (Intralipid®) we wlewie i.v. 1,5 ml/kg mc., bolus w ciągu
minuty (można powtórzyć 1–2 razy),
· jednoczesne włączyć wlew 20% ILE w dawce 15 ml/kg mc./godzinę
(niektóre źródła sugerują dawkę 0,25 ml/kg mc./minutę),
· w przypadku braku skuteczności (brak poprawy stanu pacjenta pod
względem hemodynamicznym) powtórzyć bolus 20% ILE jeszcze
dwukrotnie (maks. 3 bolusy) w odstępach co 5 minut; kontynuować wlew
ciągły z podwojeniem dawki 20% ILE (30 ml/kg mc./godzinę lub, jak
219
 podają niektóre źródła, 0,5 ml/kg mc./minutę),
· wlew 20% ILE kontynuować do momentu uzyskania stabilności
hemodynamicznej lub osiągnięcia maksymalnej zalecanej dawki preparatu,
tj. 12 ml/kg mc.,
· nie stosować w terapii tłuszczowej 10% propofolu, ponieważ może
spowodować pogorszenie stanu pacjenta.
• Podać 100% tlen.
• Przeciwdziałać bradykardii – podać atropinę 0,5 mg; w przypadku bradykardii
z obecnością tętna rozważyć przezskórną lub przeznaczyniową stymulację
serca.
• Przeciwdziałać hipotensji – podać katecholaminy (np. noradrenalinę –
Levonor).
• Przeciwdziałać drgawkom – podać beznodiazepiny, unikać podawania
propofolu (10% stężenie lipidów), ponieważ może pogłębiać depresję układu
krążenia, oraz tiopentalu; zastosowanie hiperwentylacji może korzystnie
wpłynąć na prewencję wystąpienia drgawek przez podniesienie progu
drgawkowego.
• W razie niewydolności oddechowej wykonać intubację dotchawiczą oraz
zastosować wentylację 100% O2.
• Unikać podawania adrenaliny jako leku inotropowego ze względu na jej
negatywny wpływ na wyniki leczenia w fazie przed wystąpieniem NZK.
Postępowanie w przypadku zatrzymania krążenia:
• Nie przerywać podawania ILE (Intralipidu®).
• Rozpocząć zaawansowaną resuscytację krążeniowo-oddechową (protezowanie
dróg oddechowych, jeśli jeszcze nie zostało zastosowane, wysokiej jakości
uciski klatki piersiowej, leki, defibrylacja, jeśli jest wskazana).
• Podać adrenalinę w mniejszych dawkach (< 1 µg/kg mc.).
• Zastosować dwuwęglan sodu w celu utrzymania pH > 7,25 u pacjentów,
u których nie uzyskano ROSC (return of spontaneous circulation, powrót
spontanicznego krążenia) pomimo zastosowania RKO i farmakoterapii.
• Rozważyć podanie blokerów receptorów H1 i H2.
• W przypadku wystąpienia komorowych zaburzeń rytmu lekiem z wyboru jest
amiodaron – nie stosować lidokainy.
• Czas prowadzenia RKO powinien być wydłużony (do co najmniej 60 minut)
ze względu na to, że opisano bardzo dobre efekty neurologiczne po powrocie
ROSC u pacjentów z NZK z powodu zatrucia środkami znieczulenia
miejscowego. 220
 • Zastosować ECMO – wskazane i właściwe, gdy przyczyna (zatrucie środkami
znieczulenia miejscowego) jest pewna, a terapia lipidowa nieskuteczna (brak
ROSC po drugim bolusie emulsji lipidowej).
Mechanizm działania Intralipidu® jest wielokierunkowy: wywiera działanie
wiążące środki znieczulenia miejscowego, powodując ich usunięcie z układu
krążenia, zwiększa wychwyt kwasów tłuszczowych przez mitochondria,
powoduje bezpośrednią interferencję lipidów z wiązaniem środka
znieczulającego do kanałów sodowych, działa cytoprotekcyjnie, wpływa na
kanał wapniowy przez zwiększenie inotropii.
4.1.2. ZNIECZULENIE OGÓLNE A ZATRZYMANIE KRĄŻENIA

Wpływ leków znieczulenia ogólnego na stany zagrożenia życia i zatrzymanie

krążenia
Leki wykorzystywane w indukcji i podtrzymaniu znieczulenia ogólnego oraz
w sedacji na OIT są podawane pacjentom w zaleconych dawkach, mieszczących
się w zakresie normy, i przeliczane na masę ciała pacjenta. W większości
przypadków zastosowanie ogólnie przyjętych zasad i zaleceń zapewnia
pacjentowi bezpieczeństwo i zmniejsza ryzyko powikłań, lecz nie wyklucza ich
całkowicie. Niektóre z powikłań są nie do uniknięcia – np. odpowiedź
anafilaktyczna na podawany lek (brak w wywiadzie przeszłości chorobowej lub
uczuleń – tzw. zdrowy chory), a niektóre wynikają z błędu personelu (ryzyko
odpowiedzi anafilaktycznej po podaniu np. propofolu osobom uczulonym na
białko jaja kurzego czy soję lub zastosowanie wziewnych środków
znieczulających u pacjenta ze stwierdzonym w wywiadzie epizodem hipertermii
złośliwej). Personel zespołu anestezjologicznego na bloku operacyjnym
i personel OIT zawsze powinien być przygotowany do podjęcia odpowiednich
działań w razie wystąpienia powikłań oraz umieć przewidzieć ich pojawienie
się.

Anestetyki
Propofol – szybko i krótko działający hipnotyk bez działania przeciwbólowego.
Jeden z najczęściej aktualnie stosowanych leków. Do działań niepożądanych
propofolu należą: ból w miejscu wkłucia, spadek ciśnienia tętniczego,
bradykardia (do asystolii włącznie), bezdech, reakcja anafilaktyczna, napady
padaczkowe i ruchy mimowolne, alergia, zespół infuzji propofolu, mutyzm.
Stany bezpośredniego zagrożenia życia związane z podawaniem propofolu
221
występują rzadko; spośród nich najczęściej obserwuje się hipowolemię
i bezdech. Szczególnie niebezpieczne są reakcja anafilaktyczna i zespół infuzji
propofolu (PRIS – propofol infusion syndrome). Zespół ten występuje niezwykle
rzadko, głównie u ciężko chorych dzieci poddawanych długotrwałej sedacji (>
48 godzin), chociaż odnotowano także przypadki PRIS u osób dorosłych. Na
zespół ten składa się wiele różnych objawów, w tym:
• rabdomioliza mięśnia sercowego i mięśni szkieletowych (duży wzrost stężenia
kinazy fosfokreatynowej w surowicy),
• postępująca niewydolność serca – oporne na leczenie zaburzenia rytmu
z bradykardią lub niekiedy tachykardia komorowa, hipotonia i niewydolność
krążenia,
• ciężka kwasica metaboliczna,
• ostra niewydolność nerek,
• hiperlipidemia,
• hepatomegalia i stłuszczenie wątroby.
Śmiertelność w zespole infuzji propofolu jest bardzo wysoka (85%),
rozpoznanie stawia się na podstawie obrazu klinicznego. Przyczyna choroby nie
jest znana, ale mówi się o wpływie zaburzeń mitochondrialnego łańcucha
oddechowego pod wpływem propofolu. Czynnikami ryzyka, poza długotrwałą
sedacją wysokimi dawkami propofolu (> 5 mg/kg mc./godzinę), są czynniki
chorobowe, takie jak: ciężkie infekcje dróg oddechowych, urazy
wielonarządowe i czaszkowo-mózgowe, stres endogenny, niewystarczająca
podaż glukozy, defekty mitochondrialne, choroby nerwowo-mięśniowe.
Postępowanie w przypadku wystąpienia PRIS:
• Zastosować leczenie objawowe.
• Natychmiast przerwać infuzję propofolu.
• Ustabilizować układ krążenia za pomocą katecholamin, podać płyny.
• Przeciwdziałać bradykardii – podać atropinę 0,5 mg; w przypadku opornej na
leczenie bradykardii rozważyć przezskórną lub przeznaczyniową stymulację
serca.
• Wyrównać kwasicę metaboliczną.
• W ostrej niewydolności nerek zastosować hemofiltrację lub hemodializę.
• W przypadku stanów opornych na powyższe leczenie rozważyć zastosowanie
krążenia pozaustrojowego.
Zapobieganie PRIS:
• Dobrać bezpieczną dawkę, stężenie leku i czas podaży (maks. 4 mg/kg
222
 mc./godzinę, przez maks. 48 godzin; 1% roztwór).
• Dokładnie monitorować parametry kliniczne, biochemiczne i kardiologiczne
pacjenta.
• Zapewnić dostateczną podaż węglowodanów. Dzieci mają mniejsze rezerwy
węglowodanów – konieczne wyższe dawki propofolu do uzyskania
zadowalającej sedacji (6–8 mg/kg mc./minutę).
• Zmniejszyć podaż lipidów podczas wlewu emulsji tłuszczowej propofolu:
1 ml propofolu – 0,1 g emulsji tłuszczowej; 8 mg/kg mc./godzinę = 2 g/kg
mc./dobę tłuszczów = 60% zapotrzebowania dobowego.
• Unikać jednoczesnego stosowania propofolu z katecholaminami i steroidami.
Tiopental – jeden z najstarszych anestetyków dożylnych, przedstawiciel
grupy barbituranów. Jak wszystkie leki, może powodować reakcje alergiczne: od
niewielkiego obrzęku zlokalizowanego na twarzy (wargi, policzki, powieki) do
kurczu krtani i oskrzeli, ze spadkiem ciśnienia włącznie. Uczulenie na
barbiturany jest stosunkowo rzadkie. W dawkach gwarantujących głębokie
znieczulenie powoduje bezdech i spadki ciśnienia tętniczego krwi – na
wystąpienie tych stanów zespół musi być przygotowany.
Etomidat – silnie i szybko działający hipnotyk bez właściwości
przeciwbólowych, o znikomym wpływie na układ oddechowy i układ krążenia.
Może powodować mioklonie i dyskinezy, dlatego przed zastosowaniem
etomidatu zalecane jest podanie pochodnej benzodiazepiny lub opioidu. Alergie
na etomidat są rzadkie, ale lek może być niebezpieczny dla pacjentów z porfirią.
Ketamina – pochodna fencyklinidyny, znacząco różniąca się od innych
anestetyków dożylnych: w przeciwieństwie do nich nie powoduje stanu
„normalnego snu”, lecz rodzaj stanu kataleptycznego – odcięcia od
rzeczywistości. Działanie ketaminy jest określane jako „anestezja
zdysocjowana”. Lek ten znosi ból, wpływa na zwiększenie napięcia układu
współczulnego, powoduje tachykardię, zwiększenie rzutu serca i średniego
ciśnienia tętniczego. Ze względu na swoje właściwości ketamina jest uznawana
za środek idealny do indukcji znieczulenia u pacjentów we wstrząsie,
hipowolemii i z tamponadą osierdzia. Stosowanie ketaminy nie wiąże się ze
zwiększonym ryzykiem wystąpienia NZK.

Sytuacje związane z układem oddechowym

Hipoksja, czyli niedobór tlenu w organizmie pacjenta, może mieć różnego
rodzaju podłoże i może wystąpić w każdej fazie prowadzenia znieczulenia
podczas zabiegu operacyjnego, począwszy od pacjentów niewydolnych
223
oddechowo już przed podjęciem działań anestezjologicznych, poprzez okres
prowadzenia znieczulenia aż do okresu opieki poznieczuleniowej. Hipoksja
występuje także u pacjentów leczonych na OIT. Niezależnie od momentu
pojawienia się i przyczyny stanowi ona poważny stan zagrożenia życia i może
spowodować bradykardię, a w efekcie NZK.

Kurcz krtani (laryngospazm)

Kurcz krtani jest to nagłe zamknięcie światła krtani na skutek utrzymującego się
wzmożonego napięcia rzekomych strun głosowych i fałdów nalewkowo-
nagłośniowych, wywołane przez nerw krtaniowy górny przy współudziale
mięśni tarczowo-gnykowych nagłośni. Wskutek ścisłego ułożenia obok siebie
strun rzekomych dochodzi do zamknięcia przepływu gazów. Najczęstszym
czynnikiem powodującym kurcz krtani jest bezpośrednie działanie bodźca
drażniącego w drogach oddechowych, często u pacjenta zbyt płytko
znieczulonego. Do najczęstszych czynników wywołujących zaliczamy:
• pojawienie się w górnych drogach oddechowych wydzieliny, krwi lub treści
żołądkowej,
• podrażnienie nerwu łyżką laryngoskopu przy próbie intubacji, zakładanie rurki
ustno-gardłowej lub nosowo-gardłowej u pacjenta będącego w zbyt płytkim
znieczuleniu,
• podrażnienie drenem do odsysania w przypadku nadmiernie intensywnego
działania,
• trzewne lub obwodowe bodźce bólowe u pacjenta będącego w zbyt płytkim
znieczuleniu,
• ekstubacja w fazie pobudzenia podczas przeprowadzania znieczulenia
wziewnego.
Utrzymujący się kurcz krtani może prowadzić do zgonu z powodu asfiksji,
dlatego konieczne jest podjęcie stanowczych i przemyślanych działań.
Postępowanie w przypadku kurczu krtani:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu kurczu krtani
u pacjenta.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
• Włączyć ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Usunąć bodziec sprawczy – szybko odessać treść, usunąć rurkę ustno-
gardłową, przerwać bodziec bólowy.
• Pogłębić znieczulenie – szybko podać krótko działający anestetyk,
224
 np. propofol.
• Dostarczyć 100% tlen w dużym przepływie, udrożnić drogi oddechowe (podaż
na maskę anestezjologiczną).
• Jeśli kurcz nie ustępuje, szybko podać lek zwiotczający, np. sukcynylocholinę.
• Kontynuować wentylację 100% – oddech zastępczy.
• Przygotować zestaw do intubacji, jeśli wcześniej nie został przygotowany.
• Przygotować zestaw do konikopunkcji/konikotomii do wykorzystania w razie
potrzeby, jeśli kurcz krtani będzie się utrzymywał lub jeśli leki zwiotczające
nie są dostępne.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.

Aspiracja
Aspiracja treści żołądkowej do płuc u pacjenta poddawanego procedurze
znieczulenia być może spowodowana dwoma mechanizmami: wymiotami
(czynność aktywna) i regurgitacją (czynność bierna). W wyniku zniesienia przez
znieczulenie ogólnych mechanizmów obronnych pacjent jest w znacznym
stopniu narażony na przedostanie się wydzieliny z żołądka do dróg
oddechowych (u pacjenta przytomnego z zachowanymi odruchami podczas
wymiotów nagłośnia zamyka wejście do krtani, chroniąc przed aspiracją, a przed
regurgitacją chroni zazwyczaj dolny zwieracz przełyku). Regurgitacja jest
powodowana przez zwiększone ciśnienie w żołądku (np. skurcze mięśniowe po
podaniu sukcynylocholiny, ciąża, nieprawidłowa wentylacja pacjenta –
wtłaczanie dużych objętości gazu do żołądka), a także przez zniesienie napięcia
dolnego zwieracza przełyku za sprawą działania anestetyków, leków
uspokajająco-nasennych, opioidów czy atropiny. Aby doszło do regurgitacji,
ciśnienie w żołądku musi być wyższe niż w dolnym odcinku przełyku.
Do najpoważniejszych powikłań aspiracji treści żołądkowej należą:
• Zespół Mendelsona z rozległym chemicznym zapaleniem płuc (aspiracja
większej ilości > 0,8 ml/kg mc. kwaśnej treści o pH 1,7–2,4). Aspiracja nawet
niewielkiej ilości treści żołądkowej może być niebezpieczna i natychmiast
pojawiają się następujące objawy:
· kurcz oskrzeli,
· rzężenia,
· sinica,
· kurcz naczyń płucnych,
225
 · hipoksemia.
Możliwe jest także wystąpienie tzw. cichej aspiracji, w przypadku której
objawy natychmiastowe nie występują, natomiast w okresie późniejszym
pojawia się zachłystowe zapalenie płuc.
• Aspiracja stałych części pokarmowych może prowadzić do zamknięcia światła
oskrzeli, niedodmy lub odruchowego kurczu oskrzeli.
Postępowanie w przypadku aspiracji treści żołądkowej przez znieczulanego
pacjenta:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu aspiracji u pacjenta.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
• Włącz ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Szybko odessać treść.
• Pogłębić znieczulenie.
• Zastosować jak najszybciej intubację dotchawiczą.
• Zastosować oddech kontrolowany, dostarczyć 100% tlen w dużym
przepływie, zastosować PEEP.
• Ułożyć pacjenta w pozycji Trendelenburga umożliwiającej wypłynięcie
zaaspirowanego materiału, odessać wydzielinę zalegającą w drzewie
oskrzelowym.
• W przypadku kurczu oskrzeli rozważyć zastosowanie leków rozszerzających
oskrzela, kortykosteroidów (do czasu utrzymywania się świstów).
• Wykonać gazometrię krwi tętniczej w celu oceny zaburzeń wentylacji.
• Po zabiegu wykonać zdjęcie RTG klatki piersiowej.
• Przekazać pacjenta do OIT.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.

Kurcz oskrzeli
Kurcz oskrzeli jest jednym z najpoważniejszych powikłań, jakie mogą wystąpić
podczas znieczulenia u pacjentów chorujących na astmę. W wyniku skurczu
mięśni gładkich dochodzi do nagłego i znaczącego zmniejszenia średnicy dróg
oddechowych, co w połączeniu z obrzękiem błon śluzowych oskrzeli oraz
produkcją śluzu w oskrzelach i oskrzelikach prowadzi do:
• szybkiego wzrostu oporu w drogach oddechowych,
• zmniejszenia natężonej objętości wydechowej i natężonego przepływu
226
 wydechowego,
• rozdęcia płuc, zmiany elastycznej retrakcji płuc,
• zwiększenia pracy oddechowej,
• zaburzenia dystrybucji powietrza oddechowego i przepływu płucnego,
zaburzenia stosunku wentylacji do perfuzji,
• zmian w gazometrii krwi tętniczej.
U pacjenta znieczulonego głównymi objawami wystąpienia kurczu oskrzeli
będą:
• spadek saturacji,
• wzrost ciśnienia w drogach oddechowych,
• wzrost ciśnienia tętniczego krwi,
• tachykardia,
• sinica,
• świsty i furczenia.
W przypadku wystąpienia wymienionych objawów u pacjenta wentylowanego
mechanicznie konieczna jest szybka diagnostyka różnicowa i potwierdzenie
przyczyny załamania hemodynamicznego stanu pacjenta. Głównym czynnikiem,
jaki należy poddać analizie różnicowej, jest wzrost ciśnienia oddechowego,
którego inną przyczyną może być:
• zagięcie rurki intubacyjnej,
• zatkanie rurki intubacyjnej wydzieliną,
• niedrożność dróg oddechowych na skutek obecności ciała obcego,
• wsunięcie się rurki intubacyjnej do jednego z oskrzeli (najczęściej prawego),
• zbyt płytkie znieczulenie ogólne – ustępowanie zwiotczenia mięśni, oddechy
własne pacjenta,
• odma opłucnowa,
• obrzęk płuc,
• zator płucny,
• problemy techniczne związane z aparatem do znieczulenia – w przypadku
potwierdzenia przejść na wentylację ręczną przy użyciu resuscytatora
tlenowego, „zorganizować” nowy aparat ze sprzętu awaryjnego bloku
operacyjnego.
Postępowanie terapeutyczne w śródoperacyjnym kurczu oskrzeli:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu kurczu oskrzeli
u pacjenta.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
227
• Włączyć ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Szybko odessać treść, śluz i wydzieliny, jeśli jest to konieczne.
• Pogłębić znieczulenie anestetykiem wziewnym i/lub zastosować lidokainę,
ketaminę, propofol.
• Zastosować jak najszybciej intubację dotchawiczą, jeśli jeszcze nie została
zastosowana.
• Zwiększyć stężenie tlenu do 100%, przejść na wentylację ręczną.
• Przerwać stymulację chirurgiczną.
• Podać leki:
· terbutalinę lub salbutamol – dotchawiczo przez rurkę intubacyjną co 10–
15 minut lub 0,25–0,5 mg s.c. co 3–6 godzin (podaż s.c. nie jest zalecana
podczas znieczulenia ogólnego ze względu na możliwości zaburzenia
w ukrwieniu tkanek obwodowych),
· salbutamol lub reproterol – dożylnie w ciężkiej postaci,
· aminofilinę – powoli 5 mg/kg mc. i.v., następnie ewentualnie wlew ciągły
0,7–0,9 mg/kg mc./godzinę,
· adrenalinę – 1 mg i.v. z 10 ml 0,9% NaCl, bardzo powoli,
· kortykosteroidy w przypadku nieskuteczności wymienionych wyżej leków.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.

Auto-PEEP
Zjawisko auto-PEEP jest jednym z przykładów stanów zagrożenia życia
występujących u pacjentów wentylowanych mechanicznie, które mogą
prowadzić do zatrzymania krążenia. Grupą szczególnie predysponowaną do
wystąpienia tego stanu są pacjenci z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc
(POChP), astmą i rozedmą (zaostrza się w stanie hiperwentylacji).
Patomechanizm auto-PEEP, nazywanego także „wewnętrznym PEEP” lub
„pułapką gazową”, polega na nakładaniu się na siebie oddechów: gdy nie może
dojść do pełnego wydechu, dochodzi do wzrostu objętości końcowowydechowej
i ciśnienia w płucach. W wyniku wzrostu ciśnienia dochodzi do zmniejszenia
powrotu żylnego i rzutu serca. Możliwość pojawienia się auto-PEEP powinna
być brana pod uwagę u każdego znieczulanego pacjenta, którego stan
hemodynamiczny szybko się pogarsza i u którego wystąpił skurcz oskrzeli.
Często obserwowanym mechanizmem zatrzymania krążenia w wyniku auto-
PEEP jest PEA. Rozpoznanie zjawiska auto-PEEP u znieczulanego pacjenta
228
może polegać na ocenie krzywej przepływu gazu w drogach oddechowych,
gdzie wyraźnie widać brak możliwości powrotu fali wydechowej do wartości
podstawowej przed następnym wydechem. W przypadku braku monitorowania
tego parametru lub w celu jego potwierdzenia należy odłączyć na krótki czas (5–
10 sekund) pacjenta od respiratora, co powinno wyraźnie poprawić stan
hemodynamiczny pacjenta oraz wpłynąć na normalizację krzywej skurczowego
ciśnienia tętniczego. Zalecane jest ponadto zmniejszenie objętości oddechowej
u pacjenta (nie więcej niż 8 ml/kg mc.) oraz zmniejszenie tempa oddychania
i skrócenie fazy wdechu. W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć
resuscytację krążeniowo-oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem
stanu pacjenta i konieczności zastosowania terapii zmniejszającej ciśnienie
w płucach przez odpowiednią wentylację oraz rozważyć przejście na wentylację
ręczną w celu odpowiedniej kontroli fazy wydechu.

Trudności z protezowaniem dróg oddechowych i wentylacją pacjenta

Trudności z protezowaniem dróg oddechowych i wentylacją pacjenta (CICO –
can’t intubate, can’t oxygenate) prowadzą bezpośrednio do hipoksji, a co za tym
idzie mogą prowadzić do zatrzymania krążenia. Przyczyn trudności
w protezowaniu dróg oddechowych można upatrywać w:
• czynnikach związanych z budową anatomiczną pacjenta (fizjologia/patologia
budowy dróg oddechowych),
• czynnikach chorobowych (zmiany zapalne, obrzęk, zmiany nowotworowe).
W przypadku przewidywania trudności z protezowaniem dróg oddechowych
(III/IV klasa w skali Mallampatiego, odległość tarczowo-bródkowa w teście
Patila < 5 cm, wynik zmodyfikowanej skali Cormack-Lehane 2b/3/4),
występowania ograniczeń w otwieraniu ust oraz w ruchomości szyi, widocznych
lub znanych zmian anatomicznych zawsze oprócz standardowego zestawu do
intubacji należy przygotować możliwie szeroki, zależny od posiadanego
wyposażenia zestaw sprzętu do tzw. trudnej intubacji (łyżka McCoya,
wideolaryngoskop, fiberoskop) oraz sprzęty alternatywne do zabezpieczenia
dróg oddechowych (maska krtaniowa, rurka krtaniowa, zestaw do
konikopunkcji/konikotomii). Jeśli tylko to możliwe, należy poprosić o pomoc
innych członków zespołu, tak aby jak najwięcej rąk było gotowych do działania.
Należy również pamiętać o możliwie szerokim zakresie monitorowania
i o przygotowaniu ssaka.
Postępowanie w przypadku nagłych nieprzewidzianych trudności
w intubacji:
229
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu problemów – zadbać
o dodatkową pomoc.
• Zapewnić możliwie pełne monitorowanie, jeśli nie zostało podłączone
wcześniej.
• Włącz ssak (ssak zawsze powinien być przygotowany do działania).
• Ściągnąć do sali jak najpełniejszy zestaw do trudnej intubacji.
• Jak najszybciej przygotować zestaw do konikopunkcji/konikotomii.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.

Hipertermia złośliwa
Hipertermia złośliwa (MH – malignant hyperthermia) jest to niezwykle rzadko
występujący, potencjalnie śmiertelny zespół hipermetaboliczny powodowany
u osób wrażliwych przez anestetyki wziewne i sukcynylocholinę. Częstość
występowania MH szacuje się na około 1 przypadek na 250 tys. wszystkich
znieczuleń i 1 przypadek na 62 tys. znieczuleń z użyciem sukcynylocholiny.
W przebiegu hipertermii złośliwej dochodzi do zaburzeń w transporcie jonów
wapnia w mięśniach szkieletowych, co skutkuje wzmożonym metabolizmem
tlenowym i beztlenowym w komórkach, zwiększonym zapotrzebowaniem na
tlen, wzrostem temperatury ciała oraz stężenia dwutlenku węgla i mleczanów.
Objawy kliniczne MH to:
• szybki wzrost końcowowydechowego stężenia CO2 (bez hipowentylacji),
• niewyjaśniona tachykardia z nadciśnieniem tętniczym,
• tachypnoё u pacjentów oddychających spontanicznie,
• sztywność mięśni (żwaczy lub uogólniona),
• kwasica metaboliczna ze wzrostem PaCO2 > 60 mm Hg, obniżenie BE (base
excess, nadmiar zasad) od –5 do –7 mEq/litr,
• szybki lub opóźniony wzrost temperatury ciała > 1°C/15 minut,
• hiperkaliemia związana z rabdomiolizą,
• zaburzenia rytmu serca,
• mioglobinuria,
• rozsiane zaburzenia krzepnięcia (DIC),
• masywny wzrost stężenia kinazy kreatyniny w surowicy we krwi.
Postępowanie w przypadku wystąpienia MH:
• Przerwać podaż anestetyków.
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu MH (sytuacja wymaga
230
 obecności większej liczby osób niż standardowe dwie osoby zespołu
anestezjologicznego obecnego przy znieczuleniu).
• Odłączyć pacjenta od respiratora i podjąć wentylację workiem
samorozprężalnym z suplementacją 100% O2 z innego źródła. Jak tylko
będzie to możliwe, podłączyć pacjenta do „czystego” respiratora.
• Zmienić anestetyk na dożylny, np. propofol.
• Jak najszybciej przerwać/zakończyć zabieg.
• Podać dantrolen (dantrolene sodium) – dawka inicjująca 2,5 mg/kg mc.;
dawkę powtarzać co 5 minut do dawki 10 mg/kg mc. (dawkowanie większe
do maks. dawki 30 ml/kg mc. dozwolone w razie potrzeby – w literaturze oraz
zaleceniach producentów brak informacji o maksymalnej dopuszczalnej
dawce leku). Wcześniej należy sprawdzić, czy szpital ma zapas dantrolenu.
Jeśli nie – ustalić, która placówka w mieście dysponuje tym lekiem!
• Rozpocząć aktywne schładzanie (worki z lodem na pachwiny i szyję,
przetaczanie chłodnych płynów, jeśli to możliwe – płukanie jam ciała
chłodnymi płynami do uzyskania temperatury 38°C).
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do jego stanu:
· przeprowadzać badanie gazometrii krwi tętniczej co 30 minut, przy pH
< 7,1 podać wodorowęglan sodu (1,2 mEq/kg mc.),
· w przypadku stwierdzenia hiperkaliemii (wysoki poziom potasu we krwi,
szpiczasty załamek T w EKG) – podać chlorek wapnia + insulinę + 5%
glukozy,
· w przypadku stwierdzenia innych zaburzeń – wdrożyć odpowiednie terapie.
• W zaburzeniach rytmu serca unikać podaży antagonistów wapnia po podaniu
dantrolenu (możliwość nasilenia hiperkaliemii).
• Zwiększyć wydalanie moczu przez intensywną płynoterapię, założyć cewnik
do pęcherza, rozważyć podanie mannitolu i furosemidu.
• Zastosować możliwie szerokie monitorowanie stanu pacjenta w celu
rozpoznania i jak najszybszego rozpoczęcia leczenia ewentualnie
pojawiających się zaburzeń hemodynamicznych.
• Leczyć DIC.
• W przypadku zatrzymania krążenia wdrożyć resuscytację krążeniowo-
oddechową według schematu ALS, z uwzględnieniem stanu pacjenta i terapii
ukierunkowanej na przyczynę NZK.
Dantrolen – jest jedynym skutecznym lekiem w terapii MH. Przygotowanie
według zaleceń producenta: preparat Revonto® i Dantrium®: 1 amp. (20 mg
dantrolene sodium) + 60 ml jałowej wody do wstrzykiwań (preparat po
231
rozpuszczeniu powinien być przezroczysty); preparat Ryanodex® 1 amp.
(250 mg dantrolene sodium) + 5 ml jałowej wody do wstrzykiwań (preparat po
rozpuszczeniu nie jest przezroczysty). W każdym przypadku przygotowany
preparat jest koloru żółtego lub pomarańczowego. Przed przygotowaniem
preparatu należy zapoznać się z ulotką załączoną przez producenta produktu,
z którego zamierzamy skorzystać!

Anafilaksja w odpowiedzi na środki znieczulające i inne leki podawane

pacjentowi podczas znieczulenia oraz opieki na OIT
Anafilaksja jest rzadką, ale groźną przyczyną ostrej niewydolności krążenia
w okresie okołooperacyjnym. Opisywana w literaturze częstość jej
występowania waha się od 1 przypadku na 20 tys. znieczuleń do 1 przypadku na
10 tys. znieczuleń, z czego 3–10% zagraża bezpośrednio życiu. Wstrząs
anafilaktyczny najczęściej wywołują m.in. niedepolaryzujące środki
zwiotczające mięśnie, płyny koloidowe, antybiotyki β-laktamowe, ekspozycja na
lateks i dożylne środki kontrastowe. Pamiętać należy, że standardowy opis
przebiegu reakcji anafilaktycznej może nie być możliwy do zaobserwowania
u pacjenta ze względu na przebieg procedury znieczulenia ogólnego (trudno jest
zebrać wywiad i uzyskać informację o bólu głowy, niepokój, duszność itd.
u pacjenta znieczulonego). Objawy, rozpoznanie i postępowanie będą zależały
od etapu znieczulenia i widocznej reakcji organizmu pacjenta. Do
najważniejszych objawów anafilaksji należą:
• nagły niewyjaśniony spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• nagła niewyjaśniona tachykardia lub bradykardia,
• nagłe niewyjaśnione problemy z wentylacją pacjenta – skurcz oskrzeli,
• zatrzymanie akcji serca.
Inne objawy, takie jak zaczerwienienie twarzy i pokrzywka, mogą być
niemożliwe do zauważenia, np. ze względu na okrycie pacjenta chustami
chirurgicznymi.
Postępowanie w przypadku ostrej reakcji anafilaktycznej podczas
znieczulenia:
• Przerwać ekspozycję na czynnik sprawczy (lek/substancja), zaniechać
dalszego podawania leku, usunąć z ciała pacjenta lateks, jeśli czynnik
sprawczy nie jest możliwy do określenia zaniechać podawania wszystkich
potencjalnych czynników (zaprzestać podawania gazów znieczulających).
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu niepokojących
objawów (jeśli do sytuacji doszło w trakcie zabiegu zalecić operatorom jeśli
232
 to możliwe odstąpienie od zabiegu oraz skonsultować z nimi możliwą z ich
strony przyczynę powstania takiej sytuacji).
• Jeśli pacjent nie jest zaintubowany, w razie niewydolności oddechowej
wykonać intubację dotchawiczą oraz zastosować wentylację 100% O2,
w przypadku pacjentów zaintubowanych zwiększyć stężenie tlenu do 100%.
• Założyć duże wkłucie dożylne (możliwie największy rozmiar).
• Podać adrenalinę:
· dorosły 50 µg i.v.,
· dziecko 1 µg/kg mc. i.v. w miareczkowanych i powtarzanych w razie
potrzeby dawkach,
· możliwy do zastosowania wlew z adrenaliny w celu osiągnięcia docelowego
ciśnienia skurczowego 90 mm Hg,
· w razie braku dojścia i.v. zastosować podaż i.o. – taka sama dawka jak
w przypadku i.v.
lub
· zastosować podaż i.m. w dawce zależnej od wieku:
> 12 lat i dorośli 0,5 mg (0,5 ml),
6–12 lat 0,3 mg (0,3 ml),
≤ 6. miesiąca życia–6. rok życia 0,15 mg (0,15 ml).
• Podać jak najszybciej duże objętości płynów – krystaloidów, unikać koloidów:
· dorosły 500–1000 ml (w razie braku reakcji układu krążenia – powtarzać),
· dzieci 20 ml/kg mc. (w razie braku reakcji układu krążenia – powtarzać).
• Podłączyć możliwie szerokie monitorowanie pacjenta, jeśli wcześniej nie było
zapewnione.
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do
hemodynamicznego stanu pacjenta.
• Rozważyć podanie leków drugiego rzutu:
· antagonistów receptora H1,
· antagonistów receptora H2,
· kortykosteroidów (hydrokortyzon 25–200 mg),
· salbutamolu,
· teofiliny,
· wazopresyny 2 j. i.v.,
· glukagonu u pacjentów stosujących β-blokery.
• Rozważyć pobranie krwi w celu oznaczenia poziomu tryptazy w surowicy
krwi i potwierdzenia wystąpienia anafilaksji – wskazany schemat trzech
pobrań: jak najwcześniej po pojawieniu się objawów, po 1–2 godzinach i po
233
 24 godzinach.
Postępowanie w przypadku nagłego zatrzymania krążenia nie różni się od
standardowego, chociaż należy rozważyć przedłużenie czasu resuscytacji oraz
wdrożenie leków drugiego rzutu, jeśli nie zostały podane wcześniej – gdy do
NZK doszło po dłuższym czasie od rozpoczęcia ostrej odpowiedzi
anafilaktycznej.

Inne sytuacje związane z prowadzeniem i monitorowaniem pacjenta

Powikłania kaniulacji naczyń centralnych
Powikłania kaniulacji naczyń centralnych występują stosunkowo rzadko, ale
mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia i życia pacjenta poddanego procedurze
znieczulenia lub znajdującego się na oddziale intensywnej terapii. Do powikłań
takich można zaliczyć m.in.: powstanie odmy prężnej, krwiaka opłucnej,
tamponady osierdzia, a także zaburzenia rytmu powstałe wskutek podrażnienia
mięśnia sercowego (na skutek wprowadzenia prowadnicy do prawego
przedsionka), które również mogą doprowadzić do zatrzymania krążenia.
Powikłania, takie jak odma prężna i tamponada osierdzia, zaczną się
manifestować z pewnym opóźnieniem. W przypadku gdy stan hemodynamiczny
pacjenta pogarsza się po założeniu centralnego dostępu, należy osłuchać
pacjenta, wykonać RTG klatki piersiowej i rozważyć echokardiografię.
W przypadku stwierdzenia którejś z wymienionych wyżej patologii należy
rozpocząć adekwatne leczenie, polegające na zabezpieczeniu pacjenta przed
skutkami powikłania i w razie konieczności wdrożyć algorytm RKO wraz
z leczeniem rozpoznanej potencjalnie odwracalnej przyczyny zatrzymania
krążenia. Przejściowe zaburzenia rytmu obserwowane w zapisie EKG pacjenta
monitorowanego podczas zakładania centralnego dostępu naczyniowego
z reguły nie są groźne i stanowią informację dla lekarza wykonującego
procedurę, że prowadnica znajduje się we właściwym miejscu i dren wkłucia
centralnego zostanie założony we właściwym kierunku. W większości
przypadków lekkie wycofanie prowadnicy powoduje ustąpienie objawów
i normalizację pracy serca. Niekiedy jednak zaburzenia te stają się przyczyną
powstania bezpośredniego stanu zagrożenia życia – nagłego zatrzymania
krążenia, często w obrazie migotania komór. W przypadku zaistnienia takiej
sytuacji konieczne będzie: usunięcie prowadnicy, zaprzestanie wykonywania
procedury, rozpoznanie powstałego zaburzenia rytmu.
Jeśli wystąpi migotanie komór lub częstoskurcz komorowy bez tętna –
VF/pVT (ventricular fibrillation/pulseless ventricular tachycardia):
234
• Można wykonać niezwłocznie uderzenie przedsercowe (w oczekiwaniu na
defibrylator) – po wykonaniu uderzenia należy sprawdzić efekt.
• Jeśli defibrylator jest dostępny, należy natychmiast wykonać do trzech
wyładowań, jedno po drugim. Po każdym wyładowaniu sprawdzić szybko,
czy nastąpiła zmiana rytmu i ewentualne ROSC (strategia trzech
następujących po sobie wyładowań zarezerwowana jest dla monitorowanych
pacjentów, gdy do zatrzymania krążenia dochodzi w bezpośredniej obecności
świadków).
• Jeśli sekwencja trzech wyładowań nie była skuteczna, należy rozpocząć RKO
i kontynuować ją zgodnie ze standardowym algorytmem postępowania
(sekwencję trzech następujących po sobie wyładowań, traktujemy jako jedno
wyładowanie, więc podanie leków, jeśli jest konieczne, nastąpi „dopiero” po
kolejnych dwóch wyładowaniach według standardowego algorytmu).
• Należy prowadzić RKO zgodnie z algorytmem ALS tak długo, jak to
konieczne, oraz prowadzić terapię ukierunkowaną na przyczynę NZK.
4.1.3. PRZYCZYNY ZWIĄZANE Z PRZEBIEGIEM ZABIEGU

Hipowolemia
Wystąpienie hipowolemii u pacjenta operowanego może być następstwem
postępowania chirurgicznego (przypadkowe uszkodzenie dużych naczyń),
odniesionych obrażeń (utrata krwi, przemieszczenie się płynów do tzw. trzeciej
przestrzeni) jak w przypadku pacjentów po urazach, lub być wynikiem silnego
odwodnienia. Za sprawą wyżej wymienionych czynników dochodzi do
powstania i rozwoju wstrząsu hipowolemicznego, a w konsekwencji – do
zatrzymania krążenia.
Postępowanie w przypadku wystąpienia wstrząsu hipowolemicznego
podczas znieczulenia:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu niepokojących
objawów.
• Jak najszybciej zatamować krwotok.
• Jeśli pacjent nie jest zaintubowany, w razie niewydolności oddechowej
wykonać intubację dotchawiczą oraz zastosować wentylację 100% O2,
w przypadku pacjentów zaintubowanych zwiększyć stężenie tlenu do 100%.
• Założyć duże wkłucie dożylne (możliwie największy rozmiar), minimum dwie
duże kaniule (14G/16G).
• Rozważyć kaniulację żył centralnych, jeśli nie opóźni to wdrożenia leczenia.
235
 • Wdrożyć resuscytację płynową adekwatną do sytuacji i przyczyny wstrząsu;
zaleca się podawanie zbilansowanych krystaloidów (ostrożnie stosować płyny
koloidowe) oraz możliwie wczesne wprowadzenie preparatów krwi:
· w przypadku pacjentów po urazach z niekontrolowanym krwotokiem
przyjęto zasadę postępowania zwaną damage control resuscitatio,
polegającą na połączeniu permisywnej hipowolemii, hemostazy
i chirurgicznej kontroli krwawienia,
· podaż płynów w ilości pozwalającej na utrzymanie wyczuwalnego tętna na
tętnicy promieniowej – zachowanie permisywnej hipotensji (ciśnienie
skurczowe w granicach 80–90 mm Hg),
· wczesne dołączenie do resuscytacji płynowej preparatów krwi, w zalecanym
stosunku: 1:1:1 koncentrat krwinek czerwonych (KKCz), świeżo mrożone
osocze i płytki krwi – resuscytacja hemostatyczna,
· czas hipotensji permisywnej nie powinien przekraczać 60 minut – po tym
czasie występuje zwiększone ryzyko uszkodzenia narządów związane
z przetrwałą hipotensją.
• Wdrożyć farmakoterapię:
· kwas traneksamowy – dawka wysycająca 1 g w ciągu 10 minut, dawka
podtrzymująca – wlew 1 g w ciągu 8 godzin.
• Podłączyć możliwie szerokie monitorowanie pacjenta, jeśli wcześniej tego nie
uczyniono.
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do
hemodynamicznego stanu pacjenta.
Postępowanie w przypadku zatrzymania krążenia będzie się opierać na dalszej
resuscytacji płynowej w celu wypełnienia łożyska naczyniowego oraz jak
najszybszym wdrożeniu algorytmu ALS zgodnego z rozpoznanym zaburzeniem
rytmu będącym przyczyną NZK.

Zatorowość jako przyczyna NZK

Przyczynami zatorowości i związanych z nią zaburzeń hemodynamicznych
prowadzących do zatrzymania krążenia mogą być różnego rodzaju materiały
zatorowe (zakrzepy, tłuszcz, płyn owodniowy, gaz), a umiejscowienie zatoru
bywa różne – płucne lub wieńcowe. Zatory gazowe (VAE – venous air
embolism) są ważną i groźną przyczyną śródoperacyjnych zaburzeń funkcji
układu krążenia oraz NZK. Można wyróżnić dwa rodzaje zatorów gazowych:
pierwszy z nich to tzw. zator prosty – powietrze „zassane” do układu żylnego
płynie w kierunku prawego serca, przechodzi do krążenia płucnego i blokuje
236
drobne naczynia płucne. Dochodzi wtedy do silnego skurczu naczyniowego
z zaburzeniem stosunku wentylacji do perfuzji i do śródmiąższowego obrzęku
płuc. Drugim rodzajem jest zator gazowy paradoksalny, do którego dochodzi,
gdy u pacjenta istnieje wcześniejsza wada serca, np. otwór
międzyprzedsionkowy umożliwiający przedostanie się gazu bezpośrednio
z układu żylnego do układu tętniczego. W przypadku zatoru paradoksalnego gaz
drogą układu tętniczego wędruje do organów i umiejscawia się w tętnicach:
wieńcowych (powodując wystąpienie ostrego niedokrwienia mięśnia
sercowego), mózgowych (powodując udar mózgu) lub nerkowych
(przyczyniając się do powstania ostrej niewydolności nerek). Kliniczne objawy
żylnego zatoru płucnego zależą od jego wielkości, czyli ilości zgromadzonego
powietrza/gazu, szybkości jego podania oraz stopnia rozpuszczalności we krwi.
Dopiero objętość gazu około 0,36 ml/kg mc. lub podanie go z prędkością
powyżej 20 ml/sekundę powoduje zaburzenia hemodynamiczne. Im większa
rozpuszczalność gazu we krwi, tym mniejsze nasilenie objawów klinicznych.
Największą rozpuszczalność ma CO2, najmniejszą – powietrze, dlatego zator
powietrzny szybciej zamanifestuje się objawami hemodynamicznymi. Do
przedostania się pęcherzyków gazu dojść może podczas:
• wykonywania procedur laparoskopowych – dla prawidłowego przebiegu
zabiegu konieczne jest podanie do jam ciała gazu powodującego ich rozdęcie,
• wykonywania procedur wewnątrzoskrzelowych,
• zakładania lub usuwania cewników żył centralnych,
• histeroskopii,
• płukania ran pod ciśnieniem,
• wykonywania zabiegów chirurgii kręgosłupa w pozycji leżącej na brzuchu,
• wykonywania zabiegów neurochirurgicznych w pozycji siedzącej – ryzyko
śródoperacyjnych zatorów gazowych wzrasta, gdy pole operacyjne znajduje
się powyżej poziomu prawego przedsionka,
• przetaczania płynów infuzyjnych pod ciśnieniem.
Objawy zatoru gazowego:
• niepokój,
• pobudzenie,
• duszność,
• przyspieszenie oddechu,
• obniżenie ciśnienia tętniczego krwi,
• przyspieszenie czynności serca,
• skurcze dodatkowe nadkomorowe, rzadziej komorowe,
237
• blok prawej odnogi pęczka Hisa, aż do zatrzymania krążenia (w przypadku
masywnych zatorów),
• w przypadku pacjenta poddanego znieczuleniu ogólnemu pierwszym
zauważalnym wskaźnikiem powstania zatoru gazowego będzie nagły spadek
EtCO2 (end tidal carbon dioxide, końcowowydechowe stężenie CO2)
oraz
• spadek saturacji,
• nad polami płucnymi są słyszalne wilgotne rzężenia,
• w okolicy przedsercowej rejestruje się głośny szmer „młyńskiego koła” —
najlepiej słyszalny przy lewym brzegu mostka,
• w badaniu gazometrycznym obserwuje się hipoksemię z hiperkapnią i kwasicą
mieszaną.
Postępowanie w przypadku wystąpienia zatoru gazowego:
• Zawiadomić zespół bloku operacyjnego o wystąpieniu niepokojących
objawów (w przypadku zabiegu operacyjnego wykonywanego metodą otwartą
– przerwać zabieg jeśli to możliwe, zalać pole operacyjne jałowym płynem,
np. solą fizjologiczną).
• Jeśli pacjent nie jest zaintubowany, w razie niewydolności oddechowej
wykonać intubację dotchawiczą oraz zastosować wentylację 100% O2;
w przypadku pacjentów zaintubowanych zwiększyć stężenie tlenu do 100%.
• Jeśli to możliwe, ułożyć pacjenta na lewym boku (pozycja Duranta), aby
umożliwić wydostanie się gazu z tętnicy płucnej do prawej komory
i ostatecznie do żyły głównej dolnej,
• Zaaspirować powietrze znajdujące się w prawym przedsionku i żyle głównej
przez założony tam dostęp centralny – w przypadku zabiegów o dużym
ryzyku powstania zatoru powietrznego (np. zabiegi neurochirurgiczne
w pozycji siedzącej) pacjent powinien mieć rutynowo założony dostęp
centralny – aspiracja krwi przez ten dostęp powinna się odbywać tak długo,
jak w strzykawkach pojawiać się będzie wraz z krwią gaz.
• Monitorować stan pacjenta i wdrażać leczenie adekwatne do jego stanu
hemodynamicznego.
• W przypadku wystąpienia zaburzeń hemodynamicznych i NZK prowadzić
typowe postępowanie resuscytacyjne.
• Zaleca się rutynowo poddawać pacjenta możliwie najszerszemu
monitorowaniu (EKG, SpO2, IBP).
• Rozważyć leczenie w komorze hiperbarycznej – jeśli jest dostępne.
Ważnym elementem „terapii” VAE jest przeciwdziałanie – w myśl 238 zasady
„lepiej zapobiegać niż leczyć”. Za prewencję VAE odpowiada zarówno zespół
operujący, jak i znieczulający.
Do zadań chirurga należy:
• Rutynowe, ciągłe i możliwie jak najlepsze zabezpieczanie potencjalnych dróg
wniknięcia gazu do krwiobiegu:
· zastosowanie wosku w celu zabezpieczenia otwartych naczyń śródkościa,
· dbanie o prawidłową homeostazę,
· zalewanie pola operacyjnego solą fizjologiczną.
Do zadań zespołu anestezjologicznego należy:
• Odpowiednie prowadzenie znieczulenia, tak aby zapobiegać hipotensji
ortostatycznej – odpowiednie wypełnienie łożyska naczyniowego, utrzymanie
wysokiego ośrodkowego ciśnienia żylnego i zmniejszenie różnicy między
ciśnieniem atmosferycznym a żylnym.
• Prowadzenie wentylacji zastępczej z zastosowaniem dodatniego ciśnienia
końcowowydechowego (PEEP – positive end-expiratory pressure) w celu
zmniejszenia ujemnego ciśnienia w klatce piersiowej.
• Zapewnienie odpowiedniego nadzoru i sprawnego monitorowania stanu
pacjenta.
• Przygotowanie pacjenta i zespołu do podjęcia działań w razie wystąpienia
VAE – założone wkłucie centralne, wolne i przygotowane przyłącze do
odsysania krwi z łatwym dostępem.
• Stosowanie rutynowego bandażowania kończyn dolnych lub, jeśli są dostępne,
systemów kompresji na kończynach dolnych, np. spodni
przeciwwstrząsowych (MAST – military antischock trousers).

Czynności chirurgiczne mogące powodować obniżenie przepływu krwi

w narządach
Odruch oczno-sercowy
Ucisk lub pociąganie przez operatora gałki ocznej może wywołać odruch oczno-
sercowy. W wyniku tych manipulacji dojść może do:
• bradykardii,
• bigeminii,
• pojawienia się rytmu węzłowego,
• bloku przedsionkowo-komorowego, a w ich konsekwencji – do NZK.
Wystąpienie odruchu oczno-sercowego może być bardzo niebezpieczne dla
zdrowia i życia pacjenta, dlatego podczas wykonywania wszelkich zabiegów
239
w obrębie głowy, jeśli są możliwe manipulacje na gałce ocznej, konieczne jest
monitorowanie zapisu EKG pacjenta, a pojawiające się objawy muszą być
natychmiast leczone.
Postępowanie w razie wystąpienia odruchu oczno-sercowego:
• Natychmiast przerwać działanie bodźca wywołującego.
• W przypadku utrzymywania się reakcji powyżej 20 sekund od momentu
przerwania stymulacji podać 0,5 mg atropiny i.v.
• W przypadku wystąpienia NZK prowadzić typowe postępowanie
resuscytacyjne w odpowiedzi na rozpoznane zaburzenie rytmu.

Pobudzenie nerwu błędnego

Zwiększenie napięcia nerwu błędnego na całej drodze jego „przejścia” przez
ludzki organizm może prowadzić do wyzwolenia odruchowej bradykardii, której
skutkiem może być NZK. Postępowanie w razie wystąpienia bradykardii
spowodowanej bezpośrednią manipulacją w obrębie nerwu błędnego jest takie
samo jak w przypadku odruchu oczno-sercowego.
Postępowanie w razie wystąpienia bradykardii spowodowanej pobudzeniem
nerwu błędnego:
• Natychmiast przerwać działanie bodźca wywołującego.
• W przypadku utrzymywania się reakcji powyżej 20 sekund od momentu
przerwania stymulacji podać 0,5 mg atropiny i.v.
• W przypadku wystąpienia NZK prowadzić typowe postępowanie
resuscytacyjne w odpowiedzi na rozpoznane zaburzenie rytmu.

4.2. POSTĘPOWANIE WEDŁUG SCHEMATU ZAAWANSOWANYCH

ZABIEGÓW RESUSCYTACYJNYCH (ALS)

Schemat zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych (ALS – advanced life

support) jest uniwersalnym drogowskazem wskazującym zespołowi
terapeutycznemu „drogę” w czasie wykonywania resuscytacji krążeniowo-
oddechowej. Działanie zespołu resuscytacyjnego będzie zależeć od pierwszego
rozpoznanego zaburzenia rytmu będącego „sprawcą” NZK, przyczyny
zatrzymania krążenia (możliwości jej rozpoznania lub nie), a także, w dalszej
kolejności, od zmian w stanie pacjenta i ich dynamiki i wreszcie od miejsca,
w którym doszło do zatrzymania krążenia. Początek działań i ich sekwencja
240
mogą się nieco różnić w przypadku pacjentów oddziałów zachowawczych,
podopiecznych OIT oraz pacjentów znajdujących się pod opieką zespołu
anestezjologicznego podczas zabiegów operacyjnych (ocena i rozpoznanie NZK,
sekwencja trzech wyładowań). Szerokość zakresu monitorowania (od braku
monitoringu do pełnego monitoringu inwazyjnego), dostępność sprzętu,
możliwość szybkiego rozpoznania stanu zagrożenia życia (powiązana
z monitorowaniem i ciągłym nadzorem) – te wszystkie elementy wpływają na
bezpieczeństwo i szanse pacjenta na przeżycie. Pamiętać należy, że podstawą
RKO są wysokiej jakości uciski klatki piersiowej, elektroterapia (jeśli jest
wskazana) i wentylacja oraz leki, a także rozpoznanie i leczenie potencjalnie
odwracalnych przyczyn zatrzymania krążenia (4H/4T). Na rycinie 4.1
przestawiono algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych, a na
rycinie 4.2 – zmodyfikowany algorytm postępowania w przypadku zatrzymania
krążenia w czasie prowadzenia procedury znieczulenia ogólnego, którego
założenia sprawdzą się także w przypadku pacjentów OIT.

241
242
Rycina 4.1. Standardowy algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych według wytycznych ERC
2015. Wyjaśnienia skrótów w tekście.

243
244
 Rycina 4.2. Zmodyfikowany algorytm zaawansowanych zabiegów resuscytacyjnych w nagłym
niespodziewanym zatrzymaniu krążenia w czasie znieczulenia według wytycznych ERC 2015. Wyjaśnienia
skrótów w tekście.

4.3. OPIEKA PORESUSCYTACYJNA

Skuteczny powrót spontanicznego krążenia (ROSC – return of spontaneous

circulation) to dopiero początek walki o zdrowie i życie pacjenta. Opieka
poresuscytacyjna rozpoczyna się na miejscu zdarzenia, po czym jest
kontynuowana na odpowiednim do stanu pacjenta oddziale.
Głównymi celami opieki poresuscytacyjnej są:
1. Ocena stanu pacjenta po uzyskaniu ROSC według schematu ABCDE.
2. Utrzymanie optymalnych parametrów hemodynamicznych, oddechowych,
i metabolicznych oraz kontrola docelowej temperatury ciała.
3. Wykonanie badań diagnostycznych: 12-odprowadzeniowego EKG oraz TK.
4. Leczenie przyczyn NZK.
4.3.1. OCENA STANU PACJENTA PO UZYSKANIU ROSC WEDŁUG SCHEMATU ABCDE
Całościowa ocena stanu pacjenta po powrocie ROSC według schematu ABCDE
245
ma pozwolić na zebranie maksymalnej ilości informacji na temat
funkcjonowania organizmu pacjenta, niezbędnych do podjęcia dalszych
czynności, planowania opieki i decyzji o docelowym miejscu leczenia pacjenta
po NZK. Ocena ta będzie się różnić w zależności od sytuacji, w jakiej doszło do
NZK: inaczej będą wyglądały działania podejmowane np. na oddziale
dermatologii, a inaczej na bloku operacyjnym podczas znieczulenia ogólnego
z protezowaniem dróg oddechowych. Standardem prowadzenia działań
w zakresie ALS jest monitorowanie parametrów życiowych pacjenta za pomocą
standardowego 3-odprowadzeniowego EKG, pulsoksymetrii i pomiaru ciśnienia
tętniczego krwi oraz kapnometrii/kapnografii (w zależności od posiadanego
sprzętu). W przypadku wystąpienia NZK u pacjentów poddanych znieczuleniu
na bloku operacyjnym lub leczonych na OIT monitorowanie to może być o wiele
szersze i dawać dużo większe możliwości oceny stanu pacjenta już na samym
początku działań. Monitorowanie obejmuje wtedy m.in.: pomiar ciśnienia
tzw. metodą krwawą (IBP – invasive blood presure), pomiar ośrodkowego
ciśnienia żylnego (OCŻ) oraz pomiar pojemności minutowej serca metodami
małoinwazyjnymi, takimi jak PiCCO System, FloTrack System, Vigileo itd.

246
 Rycina 4.3. Algorytm opieki poresuscytacyjnej. Ocena stanu pacjenta po uzyskaniu ROSC (powrotu
spontanicznego krążenia) według schematu ABCDE. PCI – przezskórna interwencja wieńcowa; TK –
tomografia komputerowa, OIT – oddział intensywnej terapii; MAP – średnie ciśnienie tętnicze, ScvO2 –
utlenowanie centralnej krwi żylnej, CO/CI – rzut serca/indeks sercowy; EEG – elektroencefalografia; ICD –
wszczepialny kardiowerter-defibrylator.
Źródło: Nolan J.,P., Soar J., Cariou A. i wsp.: Wytyczne opieki poresuscytacyjnej 2015 Europejskiej Rady
Resuscytacji i Towarzystwa Intensywnej Terapii. W: Wytyczne resuscytacji 2015. ERC, Polska Rada
Resuscytacji, Kraków 2015.

247
 Do pierwszych zadań zespołu resuscytacyjnego po zauważeniu na monitorze
powrotu spontanicznego krążenia należy ocena tętna i oddechu (przez 10
sekund) w celu potwierdzenia uzyskania ROSC. Jeśli do zmiany zapisu EKG na
rytm potencjalnie perfuzyjny doszło w czasie wykonywania dwuminutowej pętli
RKO, to według zaleceń ERC konieczne jest dokończenie pętli i ocena
faktycznego zapisu w przewidzianym czasie na nieuciskanej klatce piersiowej
(do szybszej oceny dojść może tylko w przypadku, gdy pacjent manifestuje
wyraźne oznaki powrotu spontanicznego krążenia, np. reakcję na ból,
odzyskanie przytomności, otwarcie oczu). Najbardziej czułym wskaźnikiem
uzyskania ROSC jest pojawienie się odpowiednio wysokiego stężenia dwutlenku
węgla w wydychanym powietrzu, potwierdzonego poprzez zapis kapnografii lub
wynik kapnometrii. Po potwierdzeniu ROSC wykonać należy jak najszybciej
pomiar NIBP i podłączyć czujnik SpO2, jeśli nie był on wcześniej podłączony.
Ocena świadomości jest łatwym i krótkim testem umożliwiającym
sprawdzenie stanu pacjenta. Niektórzy pacjenci odzyskują przytomność
w krótkim czasie po powrocie spontanicznego krążenia, inni pozostają w stanie
śpiączki. Dalsze postępowanie z pacjentem po NZK będzie zależało m.in. od
stanu neurologicznego, którego jednym z wyznaczników będzie powrót
przytomności i kontaktu z pacjentem.

Elementy schematu ABCDE

A – Airway
Kontrola drożności dróg oddechowych (jeśli nie zostały one uprzednio
zabezpieczone przez ich protezowanie – intubacja, maska krtaniowa, rurka
krtaniowa). Niedrożność dróg oddechowych może w krótkim czasie poprzez
hipoksję doprowadzić do ponownego NZK. Zalecana SpO2 94–98% (pacjenci
z POChP 88–92%).
B – Breathing
Ocena oddechu pod kątem jego jakości i wydolności.
Dokonuje się:
• oceny liczby oddechów na minutę (dorosły 12–20),
• oceny głębokość oddechu, regularności, odgłosów oddechowych,
• oceny koloru skóry,
• oceny toru oddechowego,
• oceny uruchomienia dodatkowych mięśni oddechowych,
• wzrokowej oceny ruchomości klatki piersiowej i symetrii ruchów,
wypełnienia żył szyjnych, położenia tchawicy, 248
• oceny ciągłości tkanek/kości – badanie palpacyjne klatki piersiowej,
opukiwanie (odgłos bębenkowy, stłumiony),
• oceny zjawisk osłuchowych w płucach – osłuchiwanie pól płucnych
(poszukiwanie oznak odmy – brak, ściszenie szmerów).
Postępowanie po ocenie:
• Monitorowanie SpO2 oraz, jeśli jest konieczna, tlenoterapia czynna lub bierna.
C – Circulation
Dokonuje się:
• oceny oznak krwawienia/krwotoku,
• oceny tętna (przeprowadzona jednocześnie na tętnicy szyjnej i tętnicy
promieniowej – obecność w obu lokalizacjach, częstość, miarowość,
wypełnienie),
• oceny skóry (kolor – bladość, sinica, temperatura – ciepła/zimna, wilgotność –
sucha/spocona),
• oceny nawrotu kapilarnego – nawrót kapilarny wydłużony > 3 sekundy
wskazuje na centralizację krążenia i zaburzenia w krążeniu obwodowym
(uwaga na czynniki mogące zafałszować obraz badania, takie jak niska
temperatura, uniesienie ręki osoby leżącej do góry, podeszły wiek, złe
oświetlenie),
• oceny wypełnienia żył szyjnych (zapadnięte/nadmiernie wypełnione),
• pomiaru ciśnienia tętniczego krwi,
• oceny tonów serca – osłuchanie,
• oceny pracy serca – wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG,
• oceny oznak krwawienia wewnętrznego – ocena drenów, opatrunków, badanie
per rectum/per vagina,
• oceny diurezy – założenie cewnika moczowego i kontrola.
Postępowanie po ocenie:
• Podjęcie działań adekwatnych do sytuacji – tamowanie krwotoku
zewnętrznego/wewnętrznego, inne niezbędne działania.
• Uzyskanie dostępu naczyniowego/pobranie krwi do badań – morfologia,
elektrolity, glikemia, układu krzepnięcia, troponiny (TnT, TnI), kinaza
keratynowa (CK-MB), inne konieczne (jeśli nie zrobiono tego wcześniej).
• Płynoterapia zależna od stanu pacjenta – hipowolemia/hipotensja, zalecane
uzyskanie ciśnienia skurczowego >100 mm Hg; zalecanym płynem są
zbilansowane krystaloidy, np. mleczan Ringera.
• Ciągłe monitorowanie parametrów życiowych pacjenta (EKG, NIBP, SpO2
i inne możliwe i konieczne).
249
D – Disability
Ocena neurologiczna stanu pacjenta oraz próba odpowiedzi na pytanie, co jest
przyczyną ewentualnych zaburzeń (najczęściej hipoksemia, hiperkapnia, spadek
perfuzji mózgowej, hipowolemia, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
hipoglikemia oraz wpływ leków uspokajających oraz przeciwbólowych.
Dokonuje się:
• oceny stanu świadomości (z wykorzystaniem skali AVPU lub GCS),
• oceny źrenic: reakcja na światło, symetria, wielkość (pomocny akronim
PEARRL – pupils equal and round, reactive to light, źrenice równe i okrągłe,
reagujące na światło),
• pomiaru poziomu glikemii – u pacjentów w stanie zagrożenia życia pomiar
powinien być wykonywany z krwi żylnej lub tętniczej (wyniki z krwi
włośniczkowej mogą nie być miarodajne),
• oceny czucia i symetrii – jeśli stan świadomości na to pozwala i jest taka
konieczność wynikająca (pacjent po urazie),
• analizy dokumentacji medycznej w celu wykluczenia lub potwierdzenia
przyczyn zaburzeń OUN (np. niewłaściwa dawka leku uspokajającego).
Postępowanie po ocenie:
• Podjęcie działań adekwatnych do sytuacji, np. wyrównanie i ponowna
kontrola poziomu glikemii, podanie leków antagonistycznych względem
leków uspokajających, dalsza diagnostyka.
• W przypadku pacjenta nieprzytomnego z zagrożonymi drogami oddechowymi
zabezpieczenie bezprzyrządowe (pozycja bezpieczna, rękoczyn czoło żuchwa,
luksowanie żuchwy) lub podjęcie decyzji o protezowaniu dróg oddechowych
(jeśli wcześniej tego nie zrobiono).
E – Exposure
Jest to moment, w którym przewidziano czas na dokładne obejrzenie ciała
pacjenta w poszukiwaniu oznak ostrych lub przewlekłych stanów mogących
zagrażać życiu pacjenta.
Dokonuje się:
• palpacyjnej oceny struktur kostnych (jeśli pacjent doznał urazu i tego
wymaga),
• palpacyjnej oceny jamy brzusznej w poszukiwaniu: bolesności, tkliwości,
oznak otrzewnowych (brzuch twardy, deskowaty; osłuchanie w celu oceny
perystaltyki),
• oceny kończyn w poszukiwaniu: żylaków, obrzęków, zmian martwiczych,
zmian pozakrzepowych i owrzodzeń 250
 oraz
• zbiera się wywiad od pacjenta, świadków i personelu (schemat SAMPLE),
analizuje się dokumentację.
Postępowanie po ocenie:
• Zapewnienie pacjentowi optymalnych warunków termicznych (ochrona przed
wychłodzeniem) oraz zadbanie o jego godność (jeśli to możliwe i konieczne,
a stan pacjenta na to pozwala, należy zmienić ubranie i umyć pacjenta).
Wszystkie dane uzyskane podczas oceny przeprowadzonej według schematu
ABCDE mają służyć jak najefektywniejszemu i celowemu postępowaniu
terapeutycznemu, dlatego powinny być wykonane nie tylko szybko, lecz także
profesjonalnie. Zespołowe działanie i wzajemne uzupełnianie się członków
zespołów terapeutycznych zwiększają szanse pacjenta na przeżycie w myśl
zasady „nie marnuj czasu, zrób jak najwięcej”. Należy pamiętać, że dobrze
zebrany wywiad ratuje życie, i to nie tylko w przypadku działań
zewnątrzszpitalnych. Wdrożone działanie terapeutyczne powinno być stale
monitorowane w celu analizy jego skuteczności oraz powinno podlegać ciągłej
korekcie.
4.3.2. UTRZYMANIE OPTYMALNYCH PARAMETRÓW HEMODYNAMICZNYCH, ODDECHOWYCH,
METABOLICZNYCH ORAZ KONTROLA DOCELOWEJ TEMPERATURY CIAŁA
Wśród wielu pacjentów po NZK występuje tzw. zespół objawów po zatrzymaniu
krążenia, na który składają się: uszkodzenie mózgu, uszkodzenie miokardium,
uogólniona odpowiedź organizmu na niedokrwienie i niedotlenienie oraz
reperfuzję, a także często wciąż obecna przyczyna zatrzymania krążenia.
Objawy te mogą, lecz nie muszą występować, a ich nasilenie zależy od
przyczyny i czasu trwania zatrzymania krążenia. Dlatego opieka
poresuscytacyjna stanowi obszar interdyscyplinarnego współdziałania
nastawionego na przeciwdziałanie i zmniejszanie negatywnych dla pacjenta
konsekwencji wymienionych wyżej objawów, które wpływają nie tylko na
dotknięty nimi organ czy układ, lecz na cały organizm. Najczęstszą przyczyną
zgonu w początkowej fazie (pierwsze trzy dni od zatrzymania krążenia) jest
niewydolność krążenia. Za zgony następujące w późniejszym okresie najczęściej
odpowiada uszkodzenie mózgu. Uszkodzenie mózgu po zatrzymaniu krążenia
może się objawiać śpiączką, drgawkami, mioklonią, zaburzeniami funkcji
poznawczych, zaburzeniami termoregulacji i wreszcie śmiercią mózgu.
Złożoność procesów fizjologicznych będących następstwem niedotlenienia
narządowego, a potem reperfuzji rzutuje na cały organizm chorego i może
251
doprowadzić do niewydolności wielonarządowej oraz do zwiększenia
podatności na infekcje – za co odpowiedzialna jest m.in. aktywacja szlaków
immunologicznych i kaskady krzepnięcia.

Kontrola oksygenacji i wentylacji

Ze względu na specyfikę prowadzenia pacjenta podczas znieczulenia, a także
pacjenta przebywającego pod opieką oddziału intensywnej terapii większość
pacjentów w momencie zatrzymania krążenia ma zaprotezowane drogi
oddechowe i jest już wentylowana mechanicznie, co znosi niejako konieczność
podjęcia decyzji o momencie i sposobie zabezpieczenia dróg oddechowych.
W przypadku pacjentów znieczulanych regionalnie lub będących pod wpływem
analgosedacji decyzja o rodzaju i czasie zastosowania zabezpieczenia dróg
oddechowych będzie zależała od czynnika sprawczego i odpowiedzi organizmu
pacjenta na terapię NZK. Niezależnie od wybranego sposobu zabezpieczenia
dróg oddechowych z aktualnych badań naukowych wynika, że w celu
zapewnienia optymalnego stanu pacjenta w okresie opieki poresuscytacyjnej,
podaż tlenu powinna być uzależniona od saturacji krwi tętniczej
(gazometria/pulsoksymetria) utrzymywanej w zakresie 94–98%. Zarówno
hipoksja, jak i hiperoksja są stanami szkodliwymi i rzutującymi na rokowanie
oraz przeżycie pacjenta. Hiperwentylacja pacjenta może skutkować hipokarbią
(obniżenie parcjalnego stężenia dwutlenku we krwi poniżej normy) powodującą
zmniejszenie przepływu mózgowego na skutek skurczu naczyń mózgowych.
Dlatego zaleca się utrzymywanie normokarbii przez stosowanie wentylacji
adekwatnej do wyników kontroli końcowowydechowego stężenia CO2 (EtCO2
35–45 mm Hg) oraz pomiaru gazometrii krwi tętniczej. Należy wybrać strategię
wentylacji oszczędzającej płuca, przyjmując, że objętość oddechowa powinna
wynosić 6–8 ml/kg należnej mc.–1, oraz stosować wentylację z dodatnim
ciśnieniem końcowowydechowym w zakresie PEEP 4–8 cm H2O. Aby zapewnić
optymalne warunki do prawidłowej wentylacji, choremu po ROSC należy
założyć sondę żołądkową w celu odbarczenia żołądka, w którym może
znajdować się nagromadzone powietrze (wprowadzone podczas wentylacji, co
skutkuje rozdęciem żołądka i może zmniejszać ruchomość przepony).
U pacjentów wymagających sedacji wskazane jest wdrażanie protokołów sedacji
– właściwie prowadzona sedacja wpływa na zmniejszenie zapotrzebowania na
tlen oraz poprawia jakość wentylacji.

Stabilizacja układu krążenia

252
W przypadku pacjentów znieczulanych i będących pod opieką OIT zatrzymania
krążenia pochodzenia sercowego są jednymi z najrzadszych (w przeciwieństwie
do zatrzymań zewnątrzszpitalnych), dlatego o wiele rzadziej u tych pacjentów
będą realizowane zalecenia dotyczące wykonania koronarografii i przezskórnej
interwencji wieńcowej (PCI – percutaneus coronary interventions). Jeśli jednak
przyczyny zatrzymania krążenia upatrywać będziemy w układzie sercowo-
naczyniowym (okołooperacyjny ostry zespół wieńcowy – OOZW), należy
wdrożyć zalecane w takim przypadku postępowanie. W przypadku rozpoznania
w EKG wykonanym po ROSC ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem
odcinka ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) według zaleceń
należy wykonać angiografię i rozważyć wykonanie PCI. Gdy przyczyną jest
ostry zespół wieńcowy bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non ST elevation
myocardial infarction), również zaleca się rozważenie wykonania procedury
koronarografii i PCI – decyzja będzie podyktowana aktualnym
hemodynamicznym i neurologicznym stanem pacjenta.
Kolejnym działaniem, które powinno być rozważone, jest wykonanie
u pacjenta tomografii komputerowej (TK) głowy i klatki piersiowej w celu
wykluczenia neurologicznych i oddechowych przyczyn NZK. Badanie to można
wykonać po angiografii naczyń wieńcowych, jako uzupełnienie diagnostyki,
jeśli nie wykryto przyczyny sercowej, lub przed angiografią, jeśli istnieją
przesłanki wskazujące, że przyczyną NZK była dysfunkcja układu oddechowego
(udokumentowana hipoksja, choroba układu oddechowego ulegająca
zaostrzeniu) lub OUN (ból głowy, drgawki, ubytki neurologiczne –
w większości przypadków trudne do oceny u pacjenta znieczulanego lub
poddawanego sedacji).
Często po zatrzymaniu krążenia dochodzi u pacjenta do zaburzeń
hemodynamicznych w postaci hipotensji, zmniejszonego rzutu serca oraz
zaburzeń rytmu. Aby umożliwić monitorowanie stanu pacjenta i wczesne
reagowanie na pojawiające się zaburzenia, zalecane jest jak najszybsze
przeprowadzenie badania echokardiograficznego, które pozwoli zidentyfikować
stopień dysfunkcji miokardium, a także monitorowanie ciśnienia krwi tętniczej
metodą bezpośrednią (tzw. krwawy pomiar, umożliwiający nieprzerwaną ocenę
ciśnienia) oraz wdrożenie innych metod małoinwazyjnego pomiaru pojemności
minutowej serca (np. PiCCO System, FloTrack System, Vigileo). Aktualny
rozwój techniki i możliwości monitorowania nieinwazyjnego sprawił, że
możemy uzyskiwać maksimum istotnych informacji o stanie pacjenta,
podejmując minimalne ryzyko dla jego zdrowia. W odpowiedzi na zaburzenia
253
związane z uszkodzeniem miokardium konieczne może się okazać zastosowanie
odpowiedniej terapii, np.:
• Terapii farmakologicznej, polegającej na podawaniu:
· leków inotropowych (dobutamina w zakresie dawek średnich: 2–10 µg/kg
mc./minutę zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego, objętość wyrzutową
i pojemność minutową serca, powoduje wzrost BP – szczególnie
skurczowego, poprawia przepływ wieńcowy),
· leków wazoaktywnych (noradrenalina – Levonor, działa obkurczająco na
naczynia tętnicze i żylne, powodując wzrost obciążenia następczego, wzrost
ciśnienia skurczowego i rozkurczowego oraz zmniejszenie pojemności
minutowej serca; w niewielkim stopniu zwiększa częstość rytmu serca oraz
siłę skurczową mięśnia sercowego).
• Płynoterapii.
• Terapii mechanicznej: jeśli leczenie oparte na zastosowaniu wymienionych
elementów nie jest skuteczne, należy rozważyć zastosowanie mechanicznych
urządzeń wspomagających układ krążenia, takich jak: kontrapulsacja
wewnątrzaortalna (IABP – intra-aortic ballon pump), wszczepialne
urządzenie wspomagające pracę serca (VAD – ventricular assist device),
systemy pozaustrojowe wspomagania krążenia (ECLS – extracorporeal life
support) czy mikropompa osiowa (Impella).
Podejmowane działania powinny być ukierunkowane na utrzymanie średniego
ciśnienia tętniczego krwi, które pozwoli na utrzymanie diurezy godzinowej na
poziomie 1 ml/kg mc./godzinę oraz wpłynie na stabilizację poziomu mleczanów
w surowicy. Nie zostało jednoznacznie określone, jaka wartość średniego
ciśnienia krwi wpływa na osiągnięcie korzystnego wyniku neurologicznego
(jedno z badań obserwacyjnych wykazało, że wartość > 70 mm Hg może być
wartością korzystną). Wartość ta powinna wynikać z obserwacji stanu pacjenta
oraz analizy jego pierwotnego ciśnienia, warunków fizjologicznych, chorób
współistniejących i skali uszkodzenia miokardium.

Kontrola i terapia stanu neurologicznego

Ocena dobrostanu neurologicznego u pacjenta po ROSC opiera się na kontroli
i analizie perfuzji mózgowej, drgawek, glikemii i temperatury ciała. Następnie
wdraża się odpowiednie terapie. Badania przeprowadzone na zwierzętach
wykazały, że bezpośrednio po ROSC w tkance mózgowej występuje
wieloogniskowy brak ponownej perfuzji (no-reflow), po którym pojawia się
krótkotrwałe (15–30 minut) uogólnione przekrwienie mózgu. Podczas kolejnych
254
24 godzin dochodzi do hipoperfuzji mózgu i powolnej stabilizacji metabolizmu
tlenu.

Krążenie mózgowe
U pacjentów po ROSC często dochodzi do zaburzeń autoregulacji przepływu
mózgowego. Według aktualnych zaleceń, aby zapobiec niekorzystnym skutkom
tej sytuacji, należy utrzymywać u pacjenta wartości ciśnienia w normalnym dla
niego zakresie (zakres średniego ciśnienia sprzed NZK). Podstawą tego
zalecenia jest obserwacja, że u wielu pacjentów przed zatrzymaniem krążenia
występuje nadciśnienie tętnicze. Połączenie nadciśnienia i zaburzeń
autoregulacji, w wyniku których przepływy mózgowe zależą od ciśnienia
perfuzji mózgu (różnica między średnim ciśnieniem tętniczym a ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym lub ośrodkowym ciśnieniem żylnym w zależności od
tego, które z dwóch ostatnich jest wyższe), a nie od aktywności neuronów,
powoduje zaburzenia przepływu mózgowego.

Sedacja
U pacjentów po ROSC częstą praktyką jest stosowanie sedacji w celu
zmniejszenia zużycia tlenu przez narządy, zwłaszcza przez mózg, poprawy
warunków wentylacji oraz zapobieżenia reakcji organizmu na obniżenie
temperatury ciała (drżenia mięśniowe). Sedacja trwa zwykle około 24 godzin
i może być przedłużana w zależności od stanu pacjenta. Do wprowadzenia
pacjenta w stan sedacji oraz jej podtrzymania używane są leki opioidowe
i hipnotyczne. Zastosowanie leków krótko działających (remifentanyl,
alfentanyl, propofol) pozwala na szybszą ocenę neurologiczną pacjenta po ich
odstawieniu. W celu monitorowania skuteczności i głębokości sedacji zalecane
jest stosowanie skal oceny, takich jak skala Richmond (RASS – Richmond
Agitation-Sedation Scale), skala Ramsaya czy skala Rikera (SAS – Sedation-
Agitation Scale).

Kontrola drgawek
Drgawki pojawiają się u około 33% pacjentów pozostających w śpiączce po
ROSC. Drgawki mogą znacząco wpływać na zwiększenie metabolizmu
mózgowego i pogarszać stan pacjenta przez pogłębianie uszkodzenia mózgu
spowodowanego niedotleniem w wyniku zatrzymania krążenia. Najczęstszym
typem drgawek są mioklonie (18–25%); pozostałe typy drgawek to drgawki
ogniskowe oraz uogólnione drgawki toniczno-kloniczne lub ich kombinacje.
255
Wystąpienie drgawek może, ale nie musi być spowodowane stanem
padaczkowym. W przypadku zauważenia drgawek należy wykonać badanie
EEG w celu identyfikacji czynnika sprawczego. Jeśli podłożem jest stan
padaczkowy, zaleca się rozważenie ciągłego monitorowania zapisu EEG w celu
kontroli stanu pacjenta i nasilenia ataków oraz oceny skuteczności leczenia.
Przyczyną drgawek mogą być także krwotoki śródmózgowe i zaburzenia
elektrolitowe. Zidentyfikowaną przyczynę drgawek należy leczyć w sposób
adekwatny do przyczyny. Terapia drgawek na tle padaczkowym opiera się na
zastosowaniu walproinianu sodu, lewetyracetamu, fenytoiny, benzodiazepin,
propofolu, i barbituranów. Rozpoznana przyczyna padaczkowa wymaga
przewlekłego leczenia prewencyjnego, nie zaleca się natomiast leczenia
profilaktycznego u pacjentów, u których napadów padaczkowych nie
stwierdzono. Należy pamiętać, że sedacja może utrudniać rozpoznanie
klinicznych objawów drgawek. Pojawienie się stanu padaczkowego stanowi zły
czynnik prognostyczny, lecz nie wyklucza przeżycia z dobrym wynikiem
terapeutycznym.

Kontrola glikemii
Wahania poziomu glikemii we krwi u pacjentów po NZK i ROSC silnie
wpływają na stan neurologiczny i są złym prognostykiem. Zarówno
hiperglikemia (silny czynnik złego rokowania), jak i hipoglikemia są dla
pacjentów niekorzystne, dlatego zaleca się, aby poziom glikemii u pacjentów
z ROSC utrzymywać na poziomie ≤ 10 mmol/l (180 mg/dl).

Kontrola temperatury
Hipertermia (temperatura > 41°C) jest stanem pojawiającym się często podczas
pierwszych 48 godzin od ROSC jako stan hipermetabolizmu, niekorzystnym dla
poszkodowanego ze względu na zwiększone zużycie tlenu, zwiększenie
wentylacji minutowej, przyspieszenie czynności serca (częstość pracy serca
wzrasta o 10 uderzeń/minutę/1°C wzrostu temperatury) i rozszerzenie naczyń.
Wzrost temperatury ciała powyżej 37,6°C (pyreksja) jest czynnikiem
niepokojącym. Konieczne jest wprowadzenie farmakologicznej kontroli
temperatury (podanie leków przeciwgorączkowych), a w przypadku braku
skuteczności tego działania – dołączenie metod fizycznych w postaci czynnego
ochładzania ciała nieprzytomnego pacjenta. Stan hipertermii pojawiający się
bezpośrednio po ROSC (48 godzin) oraz jako objaw po zaprzestaniu terapii
łagodną hipotermią stanowi zły czynnik prognostyczny.
256
Kontrola temperatury docelowej
Kontrola temperatury docelowej (TTM – targeted temperature management) jest
jednym z elementów terapii pacjentów po NZK prowadzonej po uzyskaniu
ROSC i polega na celowym kontrolowanym obniżeniu temperatury ciała
pacjenta. Neuroprotekcyjne działanie obniżonej temperatury ciała wykazały
zarówno badania prowadzone na zwierzętach, jak i na ludziach. Obniżenie
temperatury ciała może korzystnie wpłynąć na stan pacjenta przez:
zahamowanie apoptozy, zmniejszenie zużycia tlenu przez mózg, zmniejszenie
narażenia na działanie substancji uwalnianych na skutek uszkodzenia mózgu
(wysokie stężenie wapnia i glutaminianu) oraz redukcję odpowiedzi zapalnej
związanej z zespołem objawów występujących po zatrzymaniu krążenia.
Schemat TTM zawarty w wytycznych ERC 2015 zakłada:
• utrzymanie temperatury ciała w przedziale 32–36°C,
• zastosowanie TTM w przypadku pozaszpitalnego NZK z rozpoznanym
rytmem do defibrylacji (VF/pVT) – zalecenie silne,
• zastosowanie TTM w innych przypadkach NZK (pozaszpitalne NZK
z asystolią/PEA oraz szpitalne NZK niezależnie od przyczyny) – zalecenie
słabe, jest czynnością sugerowaną.
Postępowanie TTM składa się z trzech faz: indukcji, utrzymania obniżonej
temperatury i ogrzewania. Działanie w poszczególnych fazach zależne jest od
przyjętego zakresu temperatury docelowej.
1. Indukcja temperatury:
• Temperatury 36°C – gdy pacjent przybywa do szpitala po zewnątrzszpitalnym
NZK i jego temperatura jest niższa, działanie polega na umożliwieniu
spontanicznego ogrzania się ciała chorego do wartości 36°C, a następnie
utrzymaniu tej temperatury przez aktywowanie aparatury do TTM (jeśli jest
w posiadaniu ośrodka) lub wykorzystaniu innych tradycyjnych metod
fizycznych.
• Temperatury niższej (np. 33°C) – obniżenie temperatury uzyskuje się przez
wlew zimnego płynu infuzyjnego (o temperaturze 4°C) w ilości 30 ml/kg mc.;
zalecanymi płynami są 0,9% NaCl lub roztwór Ringera. Metoda ta pozwala na
obniżenie temperatury ciała o 1–1,5°C. Nie jest zalecana przed przyjęciem
chorego do szpitala. Uzyskanie docelowej temperatury ciała ułatwia
zastosowanie leków sedatywnych oraz zwiotczających, których działanie
zapobiega powstawaniu dreszczy jako odpowiedzi na obniżenie temperatury
ciała.
2. Utrzymanie obniżonej temperatury:
257
 • Okłady z lodu i/lub mokrych ręczników – sposób tani, lecz czasochłonny
i niepozwalający na kontrolę zmiany temperatury w sposób szybki (należy
pamiętać, aby worków z lodem nie układać bezpośrednio na pacjencie, należy
je owinąć np. prześcieradłem).
• Chłodzące koce i maty.
• Koce z obiegiem powietrza lub wody.
• Pokryte żelem maty z obiegiem wody.
• Donosowy system chłodzenia.
• Wewnątrznaczyniowe systemy wymiany ciepła, umieszczane zwykle w żyłach
udowych lub podobojczykowych.
• Krążenie pozaustrojowe – tzw. płuco-serce lub ECMO.
Najlepsze efekty podtrzymujące uzyskuje się przez zastosowanie
zintegrowanych systemów chłodząco-monitorujących, które dostosowują swoje
działanie do termiki pacjenta i w których programuje się żądany poziom
temperatury. W takich urządzeniach do kontroli temperatury używane są
najczęściej termistory założone do pęcherza moczowego i/lub przełyku.

258
 PIŚMIENNICTWO

1. Duke J.C., Keech B.M.: Anestezjologia w pytaniach i odpowiedziach. MediPage, Warszawa 2017.
2. Gucwa J., Madej T., Ostrowski M.: Zaawansowane zabiegi resuscytacyjne i wybrane stany nagłe.
Medycyna Praktyczna, Kraków 2017.
3. Klimaszyk D., Kluzik A.: Dożylne emulsje tłuszczowe w stanach zagrożenia życia. Anestezjol. Rat. 2012;
6: 53–57.
4. Larsen R.: Anestezjologia. Tom 1 i 2. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Moitra V.K., Gabrielli A., Maccoli G.A. i wsp.: Nagłe niespodziewane zatrzymanie krążenia w czasie
znieczulenia. Can. J. Anesth. 2012; 59: 586–603.
6. Polska Rada Resuscytacji: Wytyczne resuscytacji ERC 2015. Kraków 2015.

259
 5. PROFILAKTYKA I KONTROLA ZAKAŻEŃ NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
Sylwia Miętkiewicz, Bożena Nowaczyk

Na oddziałach anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) dochodzi do

szybkiego rozprzestrzeniania się lekoopornych drobnoustrojów ze względu na
wysoki odsetek pacjentów z zakażeniami, zdecydowanie częstsze stosowanie
antybiotyków niż na innych oddziałach szpitala, obecność efektywnych dróg
przenoszenia drobnoustrojów oraz obecność rezerwuarów bakteryjnych
w środowisku oddziału. Rodzaj zakażeń i częstość ich występowania zależną od
rodzaju pacjentów hospitalizowanych na danym oddziale – z wieloośrodkowych
badań wynika, że zakażenia mogą być diagnozowane u około 40% pacjentów
OAiIT, z czego połowa jest stwierdzana przy przyjęciu na oddział, a druga
połowa jest powikłaniem leczenia [Hryniewicz i wsp., 2015].
Głównym zagrożeniem epidemiologicznym warunkującym wysoki wskaźnik
zakażeń szpitalnych jest pierwotnie ciężki stan chorego przyjętego na OAiIT
(zaburzenia immunologiczne, unieruchomienie, współistniejąca dysfunkcja
wielu narządów, wcześniejsza antybiotykoterapia). Stosowane sposoby leczenia
i monitorowania chorego, a zwłaszcza wentylacja mechaniczna i długotrwałe
utrzymywanie centralnej drogi żylnej, to czynniki zwiększające ryzyko
zakażenia.
Środowisko oddziału intensywnej terapii może wpływać na ryzyko powstania
zakażenia szpitalnego przez obecność rezerwuarów chorobotwórczych
drobnoustrojów oraz dróg przenoszenia drobnoustrojów między pacjentami,
między personelem a pacjentami oraz między środowiskiem a pacjentami.
Powierzchnie oddziału mogą stanowić źródło patogenów powodujących
zakażenia szpitalne, ponieważ często dochodzi do ich kontaminacji, a obecne na
powierzchniach drobnoustroje mogą przeżywać w środowisku, co zwiększa
ryzyko ich przeniesienia z powierzchni na pacjenta przez ręce personelu lub
sprzęt medyczny.
Szacuje się, że już w okresie od 3 do 7 dni pobytu na OAiIT 96% pacjentów
jest skolonizowanych przez potencjalnie wielolekooporne szczepy (MDR –
260
multi-drug resistant) występujące w górnych drogach oddechowych
i przewodzie pokarmowym.

5.1. ZAPOBIEGANIE ZAKAŻENIOM NA ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ

TERAPII

5.1.1. HIGIENA RĄK

Prowadzenie właściwej higieny rąk personelu jest jednym z najważniejszych

działań w profilaktyce zakażeń szpitalnych. Higiena rąk jest oparta na
higienicznym myciu rąk oraz dezynfekcji metodą wcierania środka
alkoholowego.
Wskazania do higieny rąk:
• przed kontaktem i po kontakcie z pacjentem,
• po kontakcie ze środowiskiem pacjenta,
• przed założeniem cewnika do pęcherza moczowego, linii naczyniowej
obwodowej lub wykonywaniem innych inwazyjnych czynności, które nie
wymagają chirurgicznego przygotowania rąk, niezależnie od tego, czy są
zakładane rękawice,
• przed przygotowaniem leków,
• po kontakcie z płynami ustrojowymi, wydzielinami, błonami śluzowymi,
uszkodzoną skórą, opatrunkiem na ranie,
• w trakcie pielęgnacji pacjenta, gdy czynności były wykonywane w obszarach
zanieczyszczonych, przed przejściem do obszarów czystych; po kontakcie ze
sprzętem medycznym, przedmiotami pacjenta oraz jego bezpośrednim
otoczeniem,
• po zdjęciu rękawic.
Higieniczne mycie rąk jest zalecane w sytuacji, gdy ręce są widocznie
zabrudzone, ponieważ alkohol nie usuwa zabrudzeń, oraz po kontakcie z chorym
lub jego otoczeniem, jeżeli u chorego rozpoznano lub podejrzewa się zakażenie
Clostridium difficile, ponieważ alkohol nie jest aktywny wobec spor tego
drobnoustroju.
Jeżeli konieczne jest umycie rąk, dopuszczalne jest stosowanie zarówno
mydła zwykłego, jak i antyseptycznego, gdyż ich skuteczność jest podobna.
Nie należy rutynowo stosować jednocześnie mydła i preparatu alkoholowego.
Wcieranie środka alkoholowego jest skuteczniejszą metodą dekontaminacji rąk
261
niż mycie rąk mydłem, w tym mydłem antyseptycznym.
Regularne mycie rąk wodą z mydłem przed zastosowaniem preparatów
alkoholowych zwiększa ryzyko podrażnień skóry, a niedokładne osuszanie rąk
przed dezynfekcją może zmniejszać skuteczność działania środka
antyseptycznego.
Wybór środka alkoholowego powinien uwzględniać ryzyko podrażnień skóry.
Dozowniki powinny być tak dobrane, aby objętość środka alkoholowego przy
jednorazowym naciśnięciu była wystarczająca do skutecznej antyseptyki;
zastosowanie zbyt małej objętości preparatu do dekontaminacji rąk znacząco
zmniejsza skuteczność eradykacji drobnoustrojów, natomiast zbyt duża objętość
może zwiększać ryzyko podrażnień skóry. W celu zmniejszenia ryzyka
podrażnień skóry związanych z częstą dekontaminacją rąk personel powinien
regularnie stosować preparaty pielęgnacyjne do skóry rąk. Osoby z tendencją do
alergii lub z reakcją na stosowane preparaty powinny mieć zapewnione
alternatywne preparaty do mycia, dezynfekcji i pielęgnacji rąk.
Dezynfekując ręce, należy nałożyć preparat na suchą skórę: wypełnić dłoń
antyseptykiem, rozprowadzić go dokładnie na całej powierzchni dłoni i wcierać
aż do wyschnięcia. Wcieranie środka alkoholowego powinno trwać przez 20–30
sekund. Mycie i dezynfekcja musi obejmować wszystkie obszary dłoni. Myjąc
ręce wodą z mydłem, należy najpierw zwilżyć skórę, później nałożyć mydło,
rozprowadzając je na całej powierzchni dłoni. Czas mycia powinien wynosić
40–60 sekund. Po umyciu rąk i dokładnym spłukaniu mydła ręce powinny być
dokładnie osuszone ręcznikiem jednorazowym.
Zgodnie z rekomendacjami World Health Organization (WHO) przed
wykonaniem procedury higieny rąk należy:
• założyć odzież z krótkim rękawem lub podwinąć rękawy,
• zdjąć biżuterię i zegarek,
• mieć krótkie paznokcie (końcówki nie dłuższe niż 0,5 cm),
• nie nosić sztucznych lub żelowych paznokci,
• usunąć lakier lub odżywkę z paznokci.
5.1.2. STOSOWANIE RĘKAWIC OCHRONNYCH
Rękawice niejałowe zakładamy, gdy spodziewany jest kontakt z krwią, innymi
płynami ustrojowymi, błonami śluzowymi oraz uszkodzoną skórą. Jest to
ochrona pracownika przed zakażeniem powodowanym przez wirusy
krwiopochodne, przed kontaktem z pacjentem poddanym izolacji kontaktowej
oraz dodatkowa ochrona przed przeniesieniem drobnoustrojów niebezpiecznych
262
z epidemiologicznego punktu widzenia.
Zakładanie rękawic nie może zastępować przeprowadzenia właściwej higieny
rąk.
Należy pamiętać, aby zakładać je tuż przed wejściem na salę/w strefę
stanowiskową pacjenta poddanego izolacji kontaktowej. Nie można użyć tych
samych rękawic w kontakcie z kolejnym pacjentem. Należy zmienić je
w przypadku zmiany miejsca pielęgnacji pacjenta ze skażonego na nieskażone.
Nadużywanie rękawic może niekorzystnie wpływać na stan skóry rąk
personelu i prowadzić do wzrostu ryzyka reakcji alergicznych po ekspozycji na
alergeny, zawarte zwłaszcza w rękawicach lateksowych, oraz prowadzić do
ograniczenia przestrzegania zasad właściwej higieny rąk.
Rękawice jałowe zakładamy zawsze przed wykonaniem procedur
w warunkach aseptycznych.
Zalecane jest wykonywanie pracy bez zbędnego dotykania pacjenta
i przedmiotów z jego środowiska (stosowanie aseptycznej techniki
bezdotykowej). Przedmioty podręczne stosowane w czasie pracy, takie jak:
stetoskopy, telefony komórkowe, identyfikatory, a w szczególności długopisy,
które są skontaminowane florą środowiskową oddziału. Niestety przedmioty te
najczęściej nie są poddawane dezynfekcji lub ich dezynfekcja jest trudna, należy
zatem zwrócić uwagę, aby nie były wnoszone na sale chorych, jeżeli nie jest to
konieczne.
Szczególnie ważna jest dekontaminacja skóry rąk po kontakcie z chorym
i przed kontaktem z tymi przedmiotami. Mając na uwadze skażenie powierzchni,
należy dbać o ochronę miejsc czystych przed kontaminacją oraz unikać
przenoszenia przedmiotów, które znajdowały się na stanowisku chorego, na
blaty robocze konsoli. Do takich przedmiotów należą karty zleceń pacjentów,
których zanieczyszczenia mogą stanowić wektor przenoszenia drobnoustrojów
chorobotwórczych.
5.1.3. STOSOWANIE ODZIEŻY ROBOCZEJ
Zalecane jest stosowanie czystego ubrania roboczego zakładanego przed
rozpoczęciem dnia pracy lub dyżuru. Odzież powinna mieść krótki rękaw.
5.1.4. ODWIEDZAJĄCY

Osoby odwiedzające powinny być poinformowane o konieczności

dekontaminacji rąk przed kontaktem i po kontakcie z chorym. Na oddział nie
powinny wchodzić osoby z objawami wskazującymi na chorobę zakaźną,
263
w szczególności infekcje dróg oddechowych (w wyjątkowych sytuacjach, jeżeli
ich obecność jest konieczna, osoby te muszą stosować środki ochrony zgodnie
z zasadami izolacji).
5.1.5. BADANIA MIKROBIOLOGICZNE WYKONYWANE U PACJENTÓW NA ODDZIALE
ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII
Celem wykonywania badań przesiewowych jest identyfikacja pacjentów
skolonizowanych niebezpiecznymi drobnoustrojami i wdrożenie dodatkowych
metod zapobiegania przeniesieniu tych drobnoustrojów na innych chorych lub
kontaminacji środowiska szpitalnego. Diagnostyka mikrobiologiczna pozwala
również dokonać wyboru właściwej antybiotykoterapii chorego.
Rodzaje badań przesiewowych wykonywanych u pacjentów przyjmowanych
do OAiIT:
• wymaz z nosa w kierunku Staphylococcus aureus MRSA,
• wymaz z odbytu w kierunku Enterococcus spp. VRE,
• wymaz z odbytu w kierunku pałeczek Enterobacteriaceae wytwarzających
karbapenemazy typu CPE (MBL+, KPC, OXA-48),
• w przypadku przyjęcia na oddział pacjentów z objawami zakażenia należy
pobrać materiał do badania mikrobiologicznego w zależności od rodzaju
objawów (np. krew na posiew, mocz na posiew).

5.2. POSTĘPOWANIE Z PACJENTEM ZAKAŻONYM

W przypadku podejrzenia lub identyfikacji u pacjenta wielolekoopornych

drobnoustrojów chorobotwórczych wskazane jest wdrożenie zasad izolacji.
Rodzaj wdrożonej izolacji zależy od rodzaju zakażenia/kolonizacji.
Izolacja może mieć charakter izolacji kontaktowej, oddechowej oraz
ochronnej. W zdecydowanej większości przypadków na oddziałach intensywnej
terapii ma ona charakter izolacji kontaktowej, tzn. stwarzane są dodatkowe
bariery w celu zapobiegania przenoszeniu drobnoustroju drogą kontaktu, w tym
dodatkowe środki ochrony osobistej, częstsza dekontaminacja powierzchni,
okresowe stosowanie jednorazowego sprzętu lub wydzielenie sprzętu
medycznego dla izolowanych chorych.
5.2.1. WSKAZANIA DO IZOLACJI CHORYCH
Na OAiIT izolacja chorego z zastosowaniem dodatkowych zasad postępowania
264
(oddzielna sala, dodatkowe środki ostrożności) może być wdrażana
w następujących sytuacjach:
• Działania zmierzające do wygaszenia ogniska epidemicznego.
• Ochrona pacjenta przed zakażeniem w przypadku głębokiej i długotrwałej
neutropenii (tzw. izolacja ochronna).
• W każdym przypadku stwierdzenia: pałeczki Enterobacteriaceae (Escherichia
coli, Enterobacter cloacae) wytwarzającej karbapenemazę (KPC, OXA-48,
MBL+), Clostridium difficile, Enterococcus spp. VRE.
• Wdrażanie izolacji kontaktowej wobec pacjentów, u których stwierdzane są
inne lekooporne drobnoustroje, w tym MRSA, Pseudomonas aeruginosa,
Acinetobacter baumannii, Enterobacteriaceae wytwarzające ESBL, odbywa
się każdorazowo po ocenie sytuacji epidemiologicznej, w tym ocenie ryzyka
rozprzestrzeniania się wielolekoopornego szczepu na oddziale oraz
czynników ryzyka występujących u pacjenta, zwiększających zagrożenie
transmisją drobnoustroju.
• Izolacja kropelkowa zalecana jest w przypadku stwierdzenia grypy, zakażeń
o etiologii Streptococcus pyogenes i Neisseria meningitidis.
• Izolacja oddechowa jest zalecana wobec chorych z gruźlicą lub zakażeniami
wirusowymi, takimi jak ospa i odra.
• Izolacja zależna od dróg przenoszenia drobnoustrojów jest zalecana
w przypadku wystąpienia ogniska epidemicznego wobec pacjentów, u których
stwierdzany jest drobnoustrój będący szczepem epidemicznie
rozprzestrzeniającym się na oddziale.
5.2.2. ZASADY IZOLACJI CHORYCH ZAKAŻONYCH CLOSTRIDIUM DIFFICILE (CDI)
• Wdrożenie zasad izolacji kontaktowej (sala ze śluzą).
• Należy myć ręce przy użyciu mydła (zwykłego lub antybakteryjnego) i wody
w trakcie opieki nad pacjentem zgodnie z pięcioma momentami zalecanymi
przez WHO.
• Preparat do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu nie powinien być używany
w przypadku opieki nad pacjentem z CDI, ponieważ spory są oporne na
działanie alkoholu.
• Do dezynfekcji zalecane są środki na bazie chloru (stężenie 1000 ppm) lub
inne o działaniu sporobójczym (na bazie kwasu nadoctowego).
• Fartuch ochronny i rękawice powinny być łatwo dostępne i zakładane przy
wejściu do pokoju pacjenta w przypadku każdego kontaktu z pacjentem lub
potencjalnie zanieczyszczonym otoczeniem.
265
• Wyposażenie: termometr, aparat do mierzenia ciśnienia, podwieszka do
podnośnika – powinno być przeznaczone dla pacjenta i tylko przez niego
używane.
• Wszystkie przedmioty używane w trakcie opieki nad pacjentem powinny być
myte i dezynfekowane natychmiast po użyciu. Zawsze (jeśli jest to możliwe)
powinny być używane przedmioty jednorazowego użytku.
• Codziennie należy myć i dezynfekować salę chorego, ze szczególnym
uwzględnieniem najczęściej dotykanych powierzchni i sprzętów z jego
otoczenia.
• Powierzchnie zanieczyszczone kałem powinny być czyszczone
i dezynfekowane natychmiast.
• Po wypisanie pacjenta z CDI pokój powinien być dokładnie umyty
i zdezynfekowany.
• Pranie powinno być umieszczone w rozpuszczalnych w wodzie workach
i zamknięte przy łóżku chorego. Worek należy umieścić bezpośrednio
w worku do prania zgodnie z wytycznymi krajowymi.
• Dezynfekcja materiałów, które mogą się uszkodzić pod wpływem ciepła
(zgodnie z zaleceniami producenta), może być osiągnięta przy niskiej
temperaturze przy użyciu preparatów przeznaczonych do dekontaminacji
powierzchni skażonej sporami.
• Izolację kontaktową należy stosować do czasu upływu 48 godzin od
wystąpienia u pacjenta ostatniego luźnego stolca i wydalenia stolca
o prawidłowej konsystencji.
• Transport pacjenta pomiędzy oddziałami w obrębie szpitala powinien być
ograniczony do przypadków niezbędnych. W przypadku przenoszenia
pacjenta oddział powinien być poinformowany o zakażeniu CDI
i konieczności zastosowania środków ochronnych.
• W wypisie ze szpitala powinny być zawarte informacje dotyczące CDI
skierowane do lekarza pierwszego kontaktu i innych pracowników
medycznych opiekujących się pacjentem. Właściwa komunikacja pozwoli na
prawidłowe stosowanie leków przeciwbakteryjnych i uniknięcie ryzyka
nawrotów CDI.

5.3. MONITOROWANIE I KONTROLA ZAKAŻEŃ

Istotny element kontroli stanowi również odpowiedni nadzór mikrobiologiczny,

266
polegający na systematycznym zbieraniu, analizie i interpretacji danych
dotyczących czynników etiologicznych zakażeń i ich wrażliwości na
antybiotyki. Umożliwia on rozpoznanie udziału poszczególnych czynników
w wybranej formie klinicznej zakażenia oraz prześledzenie zmian
w lekooporności czynników etiologicznych zakażeń. Sam sposób zbierania
danych dotyczących zakażeń szpitalnych jest ściśle określony i opisany
w Rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 23 grudnia 2011 roku w sprawie
rejestrów zakażeń zakładowych oraz raportów o występowaniu tych zakażeń.
Niestety, dane na temat stanu epidemiologicznego gromadzone w zakładach
opieki zdrowotnej są fragmentaryczne i związane jedynie z prowadzonymi
w jednostkach rutynowymi czynnościami kontrolnymi lub dochodzeniami.
Nadzór nad zakażeniami w znaczeniu epidemiologicznym oznacza ciągłą
obserwację, analizę, interpretację i sprawozdawczość. Nadzór nad zakażeniami
szpitalnymi oraz czynnikami alarmowymi (alertpatogenami) należy do zadań
Zespołu Kontroli Zakażeń Szpitalnych (ZKZSZ). Skuteczny nadzór polega na
aktywnej identyfikacji i rejestracji zakażeń, kontroli realizacji procedur
przeciwepidemicznych oraz szkoleniach wewnętrznych z zakresu higieny rąk,
izolacji chorych i właściwej antybiotykoterapii.
Do podstawowych zadań ZKZSZ należy identyfikacja i rejestracja zakażeń
szpitalnych. Jedną z metod monitorowania zakażeń szpitalnych jest tzw. bierne
monitorowanie, które polega na okresowym (miesięcznym, kwartalnym,
półrocznym) gromadzeniu danych o zakażeniach na podstawie zebranych
informacji pochodzących od lekarzy i pielęgniarek. Zdecydowanie bardziej
skuteczne jest tzw. czynne monitorowanie, które polega na wykrywaniu,
kwalifikacji i rejestracji zakażeń przez wykwalifikowanego pracownika,
specjalistę z dziedziny epidemiologii, oraz na wydawaniu na bieżąco zaleceń.
Jednym z elementów czynnego monitorowania zakażeń szpitalnych jest
analiza wyników badań: mikrobiologicznych, RTG klatki piersiowej i poziomu
prokalcytoniny (PCT) oraz identyfikacja pacjentów gorączkujących
i z objawami biegunki.
Rejestracja zakażeń powinna być prowadzona w sposób ciągły i powinna
opierać się na codziennych informacjach z oddziału. Warunkiem czynnej
rejestracji jest stała współpraca pielęgniarki epidemiologicznej z laboratorium
mikrobiologicznym, innymi pielęgniarkami oraz z lekarzami.
Dla uzyskania niezbędnych danych konieczne jest stworzenie w strukturze
organizacyjnej szpitala funkcji pielęgniarki i lekarza łącznikowego. Do zadań
pielęgniarki łącznikowej należy bieżące przekazywanie do ZKZSZ informacji
267
dotyczących pacjentów gorączkujących, z biegunką oraz z objawami zakażenia.

5.4. ZAKAŻENIA NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ

TERAPII

5.4.1. ZAPALENIE PŁUC ZWIĄZANE Z WENTYLACJĄ MECHANICZNĄ (VAP)

Jednym z zasadniczych elementów leczenia pacjentów na oddziałach

anestezjologii i intensywnej terapii jest wentylacja mechaniczna, z którą wiąże
się wyższe ryzyko powikłań infekcyjnych w obrębie układu oddechowego
i rozwoju zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną (VAP –
ventilator-associated pneumonia).
VAP jest najczęściej definiowane jako zapalenie miąższu płucnego wywołane
przez czynniki infekcyjne, które nie występowało w momencie rozpoczęcia
leczenia respiratorem, a objawy rozwinęły się w czasie dłuższym niż 48–72
godziny od momentu podjęcia wentylacji zastępczej.
Kryteria rozpoznania:
• kliniczne i ogólnoustrojowe objawy infekcji układu oddechowego,
• pojawienie się zmian w badaniu radiologicznym klatki piersiowej
sugerujących proces zapalny,
• wyniki badań mikrobiologicznych materiału pobranego z dróg oddechowych
(BAL – bronchoalveolar lavage, popłuczyny pęcherzykowo-oskrzelowe, PSB
– protected specimen brush, biopsja szczoteczkowa, mini BAL).

Epidemiologia
VAP rozwija się u 8–28% pacjentów wentylowanych mechanicznie oraz u 27–
30% pacjentów hospitalizowanych na OAiIT i jest najczęściej nabywaną
infekcją podczas hospitalizacji na tym oddziale. Śmiertelność wynosi 5,8–50%,
a w przypadku gdy przyczyną VAP są patogeny charakteryzujące się szczególną
zjadliwością i lekoopornością, może wzrosnąć do 70–80%.

Etiologia
Szpitalne zapalenie płuc na OAiIT każdorazowo poprzedzone jest kolonizacją
jamy nosowo-gardłowej i żołądka florą bakteryjną specyficzną dla danego
oddziału. Zakażenie ma najczęściej charakter bakteryjny, jednak pierwotne lub
wtórne zaburzenia odporności mogą powodować pojawienie się drożdżaków
268
Candida sp. oraz infekcji wirusowych wirusem cytomegalii lub Herpes.
Wczesna kolonizacja jest zazwyczaj wywołana przez: Streptococcus
pneumoniae, Haemophilus influenzae i Moraxella catarrhalis. Od trzeciej doby
pobytu zaczynają dominować pałeczki Gram-ujemne z rodziny
Enterobacteriaceae, Pseudomonas, Acinetobacter oraz Staphylococcus aureus.
Czynniki ryzyka VAP zostały omówione w części III podręcznika
w podrozdziale 18.2.3 („Ryzyko zapalenia płuc związane ze stosowaniem
wentylacji mechanicznej”).

Profilaktyka
Rekomendacje dotyczące profilaktyki zakażeń na oddziałach anestezjologii
i intensywnej terapii w zakresie profilaktyki VAP zostały omówione w części III
podręcznika w podrozdziale 18.2.3 („Ryzyko zapalenia płuc związane ze
stosowaniem wentylacji mechanicznej”).

Diagnostyka mikrobiologiczna
W przypadku podejrzenia zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną
należy wykonać diagnostykę mikrobiologiczną.
Narzędziami dostępnymi w diagnostyce do wykrywania odrespiratorowego
zapalenia płuc są:
1. Biopsja szczoteczkowa (PSB – protected specimen brush). Bronchoaspirat
z dolnych dróg oddechowych jest pobierany po wprowadzeniu
bronchofiberoskopu. Wydzielinę pobiera się za pomocą szczoteczki specjalnie
osłoniętej przed zanieczyszczeniami. W celu zapewnienia prawidłowej
diagnostyki szczoteczki oskrzelowe należy umieścić w 1 ml jałowej soli
fizjologicznej. Roztwór – materiał uwolniony ze szczoteczek – należy posiać
na kilka podłoży bakteriologicznych. Próg diagnostyczny w ilościowych
posiewach próbek materiału pobranego za pomocą PSB wynosi ≥
103 kolonii/ml. Swoistość PSB w wykrywaniu zapalenia płuc (średnio 90 ±
15%) jest większa niż czułość (średnio 66 ± 19%), a dodatni wynik badania
zwiększa prawdopodobieństwo istnienia zapalenia płuc.
2. Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL – bronchoalveolar lavage).
Popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe są pobierane przy użyciu
bronchofiberoskopu. Badanie polega na podaniu odoskrzelowym (po
zaklinowaniu bronchofiberoskopu w świetle oskrzela płata środkowego)
podgrzanego do temperatury ciała roztworu soli fizjologicznej. Zwykle podaje
się go w porcjach, po około 50 ml roztworu, po czym się go odsysa.
269
 Procedurę powtarza się kilkakrotnie i uzyskany materiał w postaci popłuczyn
oskrzelowo-pęcherzykowych umieszcza w jałowym pojemniku.
3. Aspirat przeztchawiczy. W przypadku braku możliwości wykonania
bronchoskopii, gdy istnieje podejrzenie zakażenia bakteriami beztlenowymi
lub nekrotycznego zapalenia płuc, można pobrać aspirat przeztchawiczy.
Zaleca się podanie 5–20 ml soli fizjologicznej, a następnie odessanie około
1 ml wydzieliny (nie mniej). Aspirat przeztchawiczy jest materiałem
wartościowym i łatwym do pobrania przy łóżku chorego i nieobciążającym
osób ze znaczną niewydolnością oddechową. Próg diagnostyczny dla tej
metody wynosi 106 kolonii/ml, czułość metody 76 ± 9%, swoistość 75% ±
28%. W posiewach aspiratu z tchawicy zawsze stwierdza się większą liczbę
drobnoustrojów niż w ilościowych posiewach materiału pobranego metodami
inwazyjnymi.
Zabezpieczony materiał z dolnych dróg oddechowych należy niezwłocznie po
pobraniu przekazać do laboratorium. Transport powinien odbywać się w pozycji
pionowej w temperaturze od +2°C do +4°C. Materiał nie podlega
przechowywaniu. Badanie powinno być wykonywane tylko w dniu pobrania
materiału, a w wyjątkowych sytuacjach dopuszczalne jest krótkotrwałe
przechowywanie: do 30 minut w temperaturze od +2°C do +8°C (lodówka).
Przy pobieraniu materiału z dróg oddechowych u pacjenta z respiratorowym
zapaleniem płuc należy pamiętać, że:
• Materiał do badań mikrobiologicznych należy pobierać u pacjentów, u których
stwierdzono zapalenie płuc na podstawie odchyleń klinicznych
i radiologicznych.
• Dodatni wynik badania mikrobiologicznego z dróg oddechowych należy
interpretować jedynie jako rozpoznanie etiologii zakażenia, a nie podstawę
rozpoznania zakażenia, które powinno być oparte na kryteriach klinicznych
i obrazowych (leczymy pacjenta, nie wynik badania mikrobiologicznego).
• Materiał pobierany w celu określania etiologii respiratorowych zapaleń płuc
może być pobierany zarówno metodą aspiracji tchawiczej, jak i inwazyjnymi
metodami bronchoskopowymi. Wyniki badań pobranych metodą aspiracji
tchawiczej są obarczone ryzykiem kontaminacji próbki wydzieliną z górnych
dróg oddechowych, zwłaszcza w przypadku uzyskania w posiewie flory
mieszanej, co może się wiązać z niepotrzebną antybiotykoterapią w takich
sytuacjach.
• Pomocna w odróżnieniu kolonizacji od zakażenia może być diagnostyka
z wykorzystaniem metod ilościowych, zarówno materiałów pobranych
270
 bronchoskopowo, jak i przez aspirację tchawiczą, przy następujących progach
diagnostycznych: aspirat tchawiczy ≥ 106 CFU/ml, BAL ≥ 104 CFU/ml,
materiały pobrane z oskrzela osłoniętą szczoteczką (PSB) ≥ 103 CFU/ml.
• W przypadku ciężkiej sepsy lub wstrząsu septycznego diagnostyka
mikrobiologiczna powinna obejmować również krew.
5.4.2. ZAKAŻENIA ZWIĄZANE Z CEWNIKIEM NACZYNIOWYM CENTRALNYM (CVC)
Centralne cewniki naczyniowe (CVC – central venous catheter) pozwalają na
podawanie leków, płynów infuzyjnych, krwi, żywienia parenteralnego itp. Z ich
zastosowaniem wiąże się jednak ryzyko wystąpienia zakażenia związanego
z centralnym cewnikiem naczyniowym (CLABSI – central line associated
bloodstream infection).
Zakażenie krwi mające związek z cewnikiem występuje wówczas, gdy istnieją
kliniczne dowody ogólnoustrojowej reakcji na zakażenie (sepsa), a po usunięciu
cewnika następuje poprawa stanu klinicznego pacjenta, natomiast brak jest
innych prawdopodobnych źródeł zakażenia. Istnieje kilka definicji określających
infekcje związane z dostępem naczyniowym. Pierwsza z nich dotyczy
tzw. zakażenia krwi związanego z cewnikiem – CA-BSI (catheter-associated
bloodstream infection). W przypadku cewników centralnych zakażenie określa
się czasem skrótem CLA-BSI (central line-associated bloodstream infection).
Mówimy o takim zakażeniu, jeśli u pacjenta występują objawy infekcji
ogólnoustrojowej, a w czasie posiewu krwi ma on co najmniej jeden centralny
cewnik żylny, założony przeszło 48 godzin wcześniej, ponadto wykazano
u niego dodatni posiew krwi, natomiast patogen nie odnosi się do zakażenia
w żadnym innym miejscu. Druga definicja jest bardziej precyzyjna i wymaga
dokładnej oceny klinicznej oraz zaawansowanych badań mikrobiologicznych.
Zakażenie odnoszące się do cewnika lub pochodzące od cewnika określa się
jako CR-BSI (catheter-related bloodstream infections). Musi ono spełniać
wszystkie warunki infekcji ogólnoustrojowej, musi być założony jeden lub
więcej cewników od co najmniej 48 godzin, a wynik posiewu półilościowego
lub ilościowego, w którym wyizolowano ten sam drobnoustrój (gatunek
i antybiogram) co z krwi pobranej z cewnika centralnego lub z końcówki innego
cewnika oraz z krwi obwodowej z nowego wkłucia, powinien być dodatni.

Epidemiologia
Zakażenie krwi jest najcięższą infekcją występującą u chorych
hospitalizowanych. Stanowi przyczynę zgonu co czwartego pacjenta. W Polsce
271
przyjmuje się, że u około 0,5 mln chorych pojawia się zakażenie szpitalne, co
może oznaczać, że każdego roku u około 50 tys. pacjentów występuje zakażenie
związane z linią naczyniową i terapią dożylną. Według nowszych szacunków,
opierających się jednak tylko na częstości występowania zakażeń
odcewnikowych krwi na 1000 cewnikodni w innych krajach, można założyć, że
w Polsce pojawia się każdego roku 5–10 tys. przypadków odcewnikowych
zakażeń krwi.

Etiologia
Najczęstszymi przyczynami zakażeń związanych z obecnością cewników
naczyniowych są:
• bakterie Gram-dodatnie: gronkowce koagulazoujemne, w tym Staphylococcus
epidermidis, który ma wyjątkową zdolność adhezji do tworzyw sztucznych
(materiał cewnika); Staphylococcus aureus w tym (MRSA),
• bakterie Gram-ujemne: pałeczki z rodziny Enterobacteriaceae: Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Escherichia coli, Proteus mirabilis;
pałeczki niefermentujące: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter
baumannii,
• grzyby, głównie z rodzaju Candida: Candida albicans i Candida glabrata.

Czynniki ryzyka
Zakładanie cewników dożylnych sprzyja zakażeniom, ponieważ omijają one
naturalny system obronny skóry. Do zakażenia związanego z cewnikiem
najczęściej dochodzi: w trakcie wprowadzania cewnika, jeśli nie są
przestrzegane zasady aseptyki, w wyniku skażenia skóry w otoczeniu cewnika,
z powodu zakażenia linii infuzyjnej w trakcie przetaczania płynów oraz
w wyniku zakażenia drogą hematogenną. Do najważniejszych czynników ryzyka
zakażeń związanych z dostępem naczyniowym należą:
• choroba podstawowa, stan i wiek pacjenta,
• rodzaj założonego cewnika (typ, materiał, z którego jest wykonany),
• liczba dostępów naczyniowych u pacjenta,
• typ systemu infuzyjnego (otwarty, zamknięty),
• miejsce założenia dostępu naczyniowego,
• czas utrzymywania cewnika w naczyniu krwionośnym,
• częstość wykonywania manipulacji przy cewniku,
• pobyt na OAiIT,
• sposób pielęgnacji miejsca wkłucia,
272
• procedura cewnikowania naczynia żylnego,
• przeszkolenie personelu w zakresie profilaktyki odcewnikowych zakażeń
krwi,
• sposób monitorowania miejsca wkłucia.

Profilaktyka
Wybór miejsca implantacji cewnika należy do lekarza po dokładnej analizie
wskazań i przeciwwskazań, z uwzględnieniem stanu pacjenta, warunków
anatomicznych i własnych umiejętności. Preferowanym miejscem założenia
centralnego cewnika naczyniowego, ze względu na mniejszą liczbę powikłań
infekcyjnych, jest dostęp podobojczykowy.
Zasady postępowania z cewnikiem centralnym, opracowane jako pakiety
postępowania tzw. central-line bundle, stanowią zbiór wytycznych, których
wdrożenie znacząco wpływa na redukcję zakażeń.
Pakiet kaniulacji żył centralnych składa się z następujących pięciu
kluczowych elementów:
1. Właściwa higiena rąk.
2. Stosowanie maksymalnej bariery ochronnej w czasie zakładania dostępu
naczyniowego.
3. Stosowanie antyseptyków do skóry na bazie 70% alkoholu z dodatkiem
substancji antyseptycznej.
4. Optymalny wybór miejsca wkłucia.
5. Codzienna ocena miejsca wkłucia i konieczności jego pozostawienia.
W trakcie opieki nad pacjentem z założonym CVC należy przestrzegać zasad
aseptyki przy wykonywaniu wszelkich manipulacji w obrębie linii naczyniowej
(podłączaniu ramp kranikowych z przedłużeniem, zestawów do przetoczeń, ich
wymianie, podawaniu leku, zmianie opatrunku) i stosować aseptyczną technikę
bezdotykową. Kluczowe elementy aseptycznej techniki bezdotykowej podczas
opieki nad linią centralną:
• dezynfekcja rąk preparatem alkoholowym (wykonywana tuż przy chorym,
w odległości nie większej niż 1,5 m),
• używanie jałowych lub czystych rękawic, zależnie od stosowanej techniki
i w liczbie odpowiadającej wykonywanym procedurom,
• dezynfekcja ujścia linii po odkręceniu koreczka metodą przecierania,
• dezynfekcja dostępu bezigłowego,
• zabezpieczanie dostępów zwłaszcza bezigłowych, koreczkiem z wkładem ze
środkiem dezynfekcyjnym (dezynfekcja pasywna).
273
 Krytyczne punkty – miejsca pozostające w kontakcie z przepływającym
sterylnym płynem lub lekiem – mogą być dotykane tylko jałowym sprzętem. Za
punkty/momenty krytyczne uznaje się:
• ujście linii po odkręceniu koreczka zabezpieczającego,
• odłączenie zestawu do przetoczeń,
• manipulacje w obrębie rampy kranikowej, port strzykawkowy lub podłączenie
nowego zestawu,
• ujście zestawu do przetoczeń, końcówkę strzykawki.
W celu zapewnienia drożności CVC wskazane jest przepłukiwanie świateł
cewnika fizjologicznym roztworem soli.
Centralne cewniki naczyniowe są wyposażone w zaciski, które muszą być
zaciśnięte, gdy cewnik nie jest używany (należy je zacisnąć przed odłączeniem
strzykawki, zestawu do kroplówki itp.). W czasie mycia i kąpieli pacjenta należy
CVC chronić przed zamoczeniem, uszkodzeniem, wyrwaniem.
Po założeniu CVC należy założyć kartę obserwacji i dokumentować
codzienną obserwację wkłucia oraz wykonywane procedury.
Ważnym elementem pakietu central-line bundle jest kontrola miejsca
wkłucia. Należy codziennie sprawdzać wskazania do utrzymania cewnika w żyle
centralnej i usunąć go od razu, gdy jego zastosowanie przestaje być klinicznie
uzasadnione. Pielęgniarka ocenia miejsce założenia cewnika oraz jego drożność
nie rzadziej niż raz na zmianie; w przypadku stwierdzenia bolesności, obrzęku,
zaczerwienienia, wysięku w okolicy wkłucia należy zawsze powiadomić lekarza
prowadzącego – wymagane jest wtedy usunięcie cewnika i w razie konieczności
założenie nowego w innym miejscu. Bezpośrednio po zaobserwowaniu
niepokojących objawów lub nie rzadziej niż raz na zmianie pielęgniarka
dokonuje wpisu do karty obserwacji centralnego cewnika naczyniowego.
OPIS PROCEDURY ZMIANY OPATRUNKU NA CVC
Opatrunek na CVC powinien być dobierany indywidualnie dla każdego
pacjenta. Przy wyborze należy brać pod uwagę: stan miejsca wprowadzenia
cewnika, częstość zmian, stan pacjenta, możliwość oceny miejsca wkłucia,
łatwość w aplikacji opatrunku, dobrą stabilizację cewnika. W praktyce są
dostępne następujące opatrunki: jałowy, przezroczysty, półprzepuszczalny;
jałowy z wkładem chłonnym – odpowiedni przy krwawieniu, sączeniu, poceniu;
jałowy, przezroczysty, półprzepuszczalny ze wzmocnioną obwódką; jałowy,
przezroczysty, półprzepuszczalny z zawartością chlorheksydyny.
Najkorzystniejszą opcją jest stosowanie sterylnych, przezroczystych,
274
półprzepuszczalnych opatrunków, które umożliwiają obserwację miejsca
wprowadzenia cewnika.
W czasie wymiany opatrunku zalecane jest stosowanie aseptycznej techniki
bezdotykowej (rodzaj rękawic zależy od strategii, stopnia trudności,
doświadczenia osoby wykonującej); im więcej koniecznych manipulacji podczas
przygotowywania miejsca nałożenia opatrunku, tym bardziej wskazane jest
użycie sterylnych rękawic.
Celem wykonania zmiany opatrunku na CVP jest zapobieganie zakażeniom
miejsca wkłucia oraz zakażeniom odcewnikowym krwi, ocena i ochrona miejsca
wkłucia oraz zabezpieczenie przed przypadkowym usunięciem cewnika.
Wskazania do zmiany opatrunku:
• odklejenie opatrunku,
• nieszczelność,
• zabrudzenie,
• makroskopowa ocena skóry wokół miejsca wkłucia,
• ocena w kierunku powikłań infekcyjnych, planowa zmiana opatrunku zgodnie
z zaleceniami producenta.
Częstość zmian opatrunków zależy od zastosowanego rodzaju opatrunku:
• z wkładem chłonnym – co 48 godzin,
• przezroczysty – co 7 dni,
• na świeżo założonym wkłuciu – po 24 godzinach,
• bez względu na rodzaj opatrunek powinien być zmieniany zawsze, gdy jest
nieszczelny, wilgotny, zabrudzony,
• w przypadku pacjentów obarczonych wysokim ryzykiem zakażenia należy
rozważyć zastosowanie opatrunku z chlorheksydyną.
Ze względu na ryzyko rozwoju infekcji grzybiczych oraz narastanie oporności
bakterii nie jest rekomendowane stosowanie maści z dodatkiem środków
antyseptycznych lub antybiotyków w miejscu założenia CVC.
Przygotowanie sprzętu
Do przeprowadzenia zmiany opatrunku na CVC niezbędne są: jałowe rękawice,
rękawice diagnostyczne, antyseptyk, jałowy materiał opatrunkowy, opatrunek,
pojemnik na odpady.
Przygotowanie pacjenta
Obejmuje każdorazowe poinformowanie pacjenta przed wykonaniem procedury,
od pacjenta przytomnego uzyskanie świadomej zgody oraz ułożenie
275
umożliwiające wykonanie procedury.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczna Zapobiega zakażeniom.

dezynfekcja rąk.
Założenie rękawic
diagnostycznych.

Delikatne Zmniejsza ryzyko uszkodzenia skóry w miejscu wkłucia.

usunięcie starego
opatrunku
z zastosowaniem
zasady „z góry na
dół” (nie
pociągając za
cewnik).

Usunięcie użytych Zapobiega zakażeniom.

rękawic.

Higieniczna Rodzaj zastosowanych rękawic zależy od techniki, jaka będzie stosowana podczas
dezynfekcja rąk wykonywania zabiegu, trudności z dokładnym przygotowaniem miejsca nałożenia
i założenie opatrunku (pozostałości krwi w miejscach trudno dostępnych, konieczność
rękawic. dodatkowego oczyszczenia drobnych elementów cewnika) oraz doświadczenia osoby
wykonującej. Im więcej koniecznych manipulacji podczas przygotowania miejsca
nałożenia opatrunku, tym bardziej wskazane jest użycie sterylnych rękawic.

Ocena miejsca Kontrola obejmuje kliniczną ocenę potencjalnych cech infekcji miejscowej. Elementy
wkłucia. oceny obejmują wizualną ocenę miejsca pod kątem: występowania zaczerwienienia,
obrzęku, stwardnienia wzdłuż kanału podskórnego, wycieku treści ropnej z miejsca
implantacji. W przypadku pacjentów przytomnych dodatkowym elementem jest
ocena ewentualnego bólu w miejscu wkłucia.

Dekontaminacja Do antyseptyki skóry przed założeniem cewnika naczyniowego centralnego i przy

miejsca wkłucia. wymianie opatrunków zalecane jest stosowanie alkoholowych roztworów
Trzykrotne chlorheksydyny w stężeniu 0,5–2%. Roztwory wodne chlorheksydyny należy stosować
przemycie miejsca przy wymianie opatrunków w sytuacji, gdy producent cewnika nie zezwala na
wkłucia. stosowanie środków alkoholowych w kontakcie z cewnikiem. W wyjątkowych
W trakcie zmiany sytuacjach jako antyseptyk alternatywny można stosować alkoholowy roztwór 5%
opatrunku należy jodopowidonu (np. u dzieci < 2. miesiąca życia) – należy odczekać 2 minuty na
pamiętać zadziałanie środka.
o zmianie gazików
(stosując zasadę
„od środka do
zewnątrz”).
Odczekanie do
momentu
wyschnięcia
antyseptyku.

Założenie nowego W pierwszej dobie po założeniu CVC zalecane jest stosowanie opatrunku z warstwą
276
opatrunku. chłonną, który powinien być wymieniony następnego dnia, z jednoczesną oceną
miejsca wkłucia pod kątem krwawienia i ewentualnych cech infekcji. Przy braku
krwawienia należy zastosować opatrunek przezroczysty.
W przypadku gdy pacjent nadmiernie się poci lub występuje sączenie w miejscu
wprowadzenia cewnika, należy zastosować opatrunek z wkładem chłonnym.
Przy wymianie opatrunku należy pamiętać o prawidłowej technice jego aplikacji.
Przezroczyste opatrunki powinny być umieszczone na skórze (nie należy ich
rozciągać) i wygładzone od centrum do krawędzi oraz odpowiednio formowane wokół
cewnika. Krawędzie opatrunku nie powinny być uszczelniane dodatkową taśmą.
Przy implantacji CVC w miejscach trudnych do aplikacji opatrunku należy zastosować
taką technikę nakładania opatrunku, która pozwoli na zapewnienie szczelności
i dobrą stabilizację cewnika.

Uporządkowanie Zapobiega zakażeniom.

zestawu.
Wyrzucenie
rękawic do
odpadów
skażonych.
Higieniczne
mycie/dezynfekcja
rąk.

Udokumentowanie Pozwala na ocenę przebiegu wykonania procedury.

zabiegu

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Prawidłowo przeprowadzona procedura pozwala zmniejszyć ryzyko infekcji
miejsca.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Zakażenie miejsca Przestrzeganie zasad Jedną z głównych przyczyn zakażeń miejsca

wkłucia. aseptyki i antyseptyki wkłucia oraz zakażeń odcewnikowych krwi jest
w trakcie wykonania brak aseptyki i antyseptyki przy zmianie
procedury. opatrunków w miejscu wkłucia.

Podrażnienia skóry W przypadku zauważania Podczas wymiany opatrunku należy zwrócić

w miejscu wkłucia. zmian odczynu uwagę na wystąpienie podrażnień skóry pod
alergicznego należy opatrunkiem. Wystąpienie zmian alergicznych
zmienić rodzaj opatrunku skóry jest najczęściej spowodowane zbyt częstą
oraz rozważyć użycie zmianą opatrunku i uszkodzeniem naskórka.
preparatu osłaniającego, Zmiany skórne wokół cewnika mogą być
który powoduje lepszą spowodowane również interakcją środka
przyczepność opatrunku dezynfekcyjnego z materiałem opatrunku lub
przy jednoczesnej aplikacją opatrunku na wilgotną skórę.
ochronie skóry.

277
Linia naczyniowa
Żaden z elementów linii naczyniowej nie powinien zostać bez kontroli;
poszczególne jej elementy należy wymieniać w określonych przedziałach
czasowych:
• systemy bezigłowe i ich elementy – co 72 godziny lub zgodnie z zaleceniem
producenta,
• rampy wielokranikowe z przedłużeniem – co 72 godziny,
• przetworniki ciśnienia – co 96 godzin (łącznie z linią i roztworem płuczącym);
butelki z płynem płuczącym należy opisać datą i godziną wymiany,
• zestawy do infuzji krwi i jej preparatów – po przetoczeniu każdej jednostki
(jedną jednostkę można toczyć maksymalnie 4 godziny),
• zestawy do infuzji mieszanin żywieniowych – co 24 godziny od rozpoczęcia
infuzji,
• aparaty w pompach przepływowych – co 24–48 godzin (zgodnie z zaleceniem
producenta),
• dreny i strzykawki wykorzystywane do podawania propofolu i emulsji
tłuszczowych – co 6–12 godzin.
Stosując aparaty do przetoczeń przez 24–48 godzin, należy podczas wymiany
pojemników zachować zasady aseptyki.

Diagnostyka mikrobiologiczna
Najważniejszym narzędziem, dostępnym w diagnostyce do wykrywania
bakteriemii i fungemii, jest posiew krwi. Badanie to ma duży wpływ na
diagnozowanie i leczenie pacjentów z zakażeniami krwi i podejrzeniem sepsy.
Celem posiewu krwi jest ustalenie czynnika etiologicznego zakażenia krwi oraz
wdrożenie celowanej antybiotykoterapii.
Wskazaniem do pobrania posiewu krwi jest podejrzenie bakteriemii lub
fungemii, gorączka o nieznanej etiologii.
Posiewy krwi należy pobierać jak najszybciej po pojawieniu się objawów.
Wskazane jest, aby pobieranie próbek do badania odbyło się przed
przystąpieniem do antybiotykoterapii.
Jeżeli pacjent jest już w trakcie leczenia antybiotykami, posiew krwi powinien
zostać pobrany bezpośrednio przed podaniem kolejnej dawki.
Na ogół zaleca się pobieranie w krótkim czasie (np. w ciągu 1 godziny) 2–3
zestawów na posiew krwi (2 butelki w zestawie). Wykonywanie kolejnych
posiewów w określonych odstępach czasowych, np. co 1–2 godziny, jest
278
zalecane wyłącznie w celu monitorowania ciągłej bakteriemii/fungemii
u pacjentów lub innych infekcji wewnątrznaczyniowych (np. związanych
z cewnikami). W przypadku podejrzenia zakażenia odcewnikowego oprócz
posiewu krwi można pobrać końcówkę usuwanego cewnika centralnego.
W takich sytuacjach krew na posiew należy pobrać jednocześnie z żyły
obwodowej i nowo założonego cewnika centralnego.
Przygotowanie sprzętu: dwie pary sterylnych rękawic medycznych, maska
medyczna, fartuch ochronny, zestaw butelek z podłożami do posiewu krwi,
sterylne strzykawki (20 ml), igły, sterylne gaziki oraz preparat do dezynfekcji
skóry, opaskę uciskową, plaster przytrzymujący, pojemnik na odpady medyczne
zakaźne ostre.
Przygotowanie pacjenta obejmuje każdorazowe poinformowanie chorego
przed wykonaniem procedury, od chorego przytomnego uzyskanie świadomej
zgody oraz ułożenie chorego umożliwiające wykonanie procedury.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Sprawdzenie daty ważności podłoża, ocena wyglądu podłoża. Uzyskanie właściwie

Przed pobraniem należy upewnić się, że butelki nie wykazują jakichkolwiek pobranego materiału
oznak uszkodzenia lub rozkładu (odbarwienia). diagnostycznego.
Nie należy używać butelek zawierających podłoża ze zmętnieniem lub Zminimalizowanie
nadmiernym ciśnieniem gazu, ponieważ mogą to być oznaki zanieczyszczenia. możliwości popełnienia
błędu
przedlaboratoryjnego.

Higieniczna dezynfekcja rąk. Założenie rękawic diagnostycznych. Zapobiega zakażeniom.

Wybranie miejsca, z którego chcemy pobrać krew (miejsce wolne od urazów Uzyskanie właściwie
i zmian skórnych). Każdy zestaw złożony z dwóch butelek należy pobierać pobranego materiału
z różnych anatomicznie miejsc. diagnostycznego.
Nałożenie środków ochrony osobistej (jałowe rękawice, fartuch, maska Zminimalizowanie
medyczna). możliwości popełnienia
błędu
przedlaboratoryjnego.

Założenie opaski uciskowej. Uwidocznienie żyły

wybranej do nakłucia.

Dezynfekcja skóry pacjenta. Zapobieganie zakażeniu

Jałowym gazikiem nasączonym 70% alkoholem trzykrotnie przecieramy skórę w miejscu wkłucia żyły.
w miejscu wkłucia (każdorazowo pozostawiamy do wyschnięcia). Zminimalizowanie ryzyka
W zależności od zaleceń producenta należy wykonać dezynfekcję gumowego zanieczyszczenia
korka butelek z podłożem. pobieranego materiału
diagnostycznego.

279
Pobranie krwi w ilości odpowiedniej do rodzaju podłoży, z pojedynczego Zminimalizowanie ryzyka
wkłucia żylnego nie dotykając palcem okolicy skóry poddanej dezynfekcji. zanieczyszczenia
Krew pobrać w ilości: dorośli – 10–20 ml/zestaw; noworodki – 0,5–2 ml/butelkę. pobieranego materiału
Krew wstrzyknąć ostrożnie i powoli po 5–10 ml do każdej butelki nie zmieniając diagnostycznego.
uprzednio igły. W przypadku stosowania zamkniętych systemów do pobierania
krwi, jako pierwszą należy posiać butelkę tlenową, aby zapobiec przedostaniu
się powietrza do butelki beztlenowej. Przy użyciu igły ze strzykawką, najpierw
nanieść próbkę do butelki beztlenowej, w celu uniknięcia przedostania się tam
powietrza.
Jeżeli objętość pobranej krwi jest mniejsza od zalecanej, próbkę należy najpierw
nanieść do butelki tlenowej, ponieważ większość bakteriemii jest wywoływana
przez bakterie tlenowe i fakultatywne.
Patogenne drożdżaki i bezwzględne tlenowce (np. Pseudomonas) są hodowane
prawie wyłącznie w butelkach tlenowych.
Pozostałą próbkę powinno posiać się do butelki beztlenowej.

Po wyjęciu igły z butelki powierzchnię korka zdezynfekować i pozostawić do

wyschnięcia. Nie jest wymagane dodatkowe zabezpieczenie korka na czas
transportu. Delikatnie wymieszać zawartość butelki w celu uniknięcia
wytworzenia się skrzepów.

Założenie jałowego opatrunku na miejsce wkłucia. Zapobiega zakażeniom

w miejscu wkłucia.

Zdjęcie zastosowanych środków ochrony osobistej i higieniczna dezynfekcja Zapobiega zakażeniom.

rąk.

Odnotowanie faktu wykonania zabiegu w dokumentacji medycznej.

Transport materiału do laboratorium mikrobiologicznego. Zmniejsza ryzyko

Po pobraniu, butelki z posiewem wraz z wypełnionym zleceniem badania należy popełnienia błędu
dostarczyć do klinicznego laboratorium mikrobiologicznego tak szybko, jak to przedlaboratoryjnego.
jest możliwe, najlepiej w ciągu 2 godzin.
Butelki z posiewem krwi powinny być czytelnie i dokładnie opisane.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

Prawidłowo przeprowadzona procedura pozwala zmniejszyć ryzyko infekcji

miejsca.

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Brak możliwości pobrania Dokładna ocena żyły przed nakłuciem. W przypadku pobrania
dostatecznej ilości krwi. W przypadku pobrania niedostatecznej ilości krwi niewielkiej ilości krwi
należy ponownie nakłuć żyłę. utrudniona jest
identyfikacja
drobnoustrojów
i opóźnione wdrożenie
celowanej
antybiotykoterapii.
280
Zanieczyszczenie Pobranie krwi zgodnie z zasadami aseptyki Prawidłowo pobrana
pobranego materiału i antyseptyki z zastosowaniem środków ochrony próbka, wolna od
diagnostycznego. osobistej. zanieczyszczeń, ma
Niedopuszczalne jest wstrzykiwanie krwi z kilku kluczowe znacznie dla
próbek do jednej butelki, np. przy pobieraniu otrzymania prawdziwego,
dwóch próbek krwi z prawej i lewej ręki należy użytecznego wyniku
użyć dwóch osobnych zestawów podłóż. Zaleca posiewu krwi i wdrożenia
się unikania pobierania posiewów krwi właściwego postępowania
z cewników dożylnych lub dotętniczych, terapeutycznego.
ponieważ urządzenia te są obciążone wyższym
odsetkiem kontaminacji.

5.4.3. ZAKAŻENIA DRÓG MOCZOWYCH ZWIĄZANE Z CEWNIKOWANIEM PĘCHERZA

MOCZOWEGO

Zakażenie układu moczowego (ZUM) potwierdzone mikrobiologicznie

stwierdza się wówczas, gdy u pacjenta występuje przynajmniej jeden
z następujących objawów: gorączka (> 38°C), parcie na mocz, częstomocz,
dysuria lub tkliwość w okolicy nadłonowej oraz wówczas gdy posiew moczu
jest dodatni (≥ 105 drobnoustrojów/ml moczu) przy występowaniu nie więcej niż
dwóch gatunków drobnoustrojów. Objawowe zakażenie układu moczowego bez
potwierdzenia mikrobiologicznego występuje wówczas, gdy u pacjenta
stwierdza się przynajmniej jeden z następujących objawów: gorączka (> 38°C),
parcie na mocz, zwiększona częstość oddawania moczu, dysuria lub tkliwość
w okolicy nadłonowej, oraz gdy spełnione jest przynajmniej jedno
z następujących kryteriów: dodatni test paskowy na obecność esterazy
leukocytów lub azotanów, ropomocz ≥ 10 WBC/ml lub ≥ 3 WBC/w polu
widzenia w nieodwirowanym moczu, widoczne drobnoustroje w preparacie
z nieodwirowanego moczu zabarwionym metodą Grama, przynajmniej dwa
dodatnie posiewy moczu z izolacją tego samego uropatogenu (bakterie Gram-
ujemne lub S. saprophyticus) ze wzrostem ≥ 102 CFU/ml moczu, ≤ 105 CFU/ml
moczu z izolacją uropatogenu (bakterie Gram-ujemne lub S. saprophyticus)
u pacjenta skutecznie leczonego z powodu zakażenia układu moczowego (lekarz
rozpoznał zakażenie układu moczowego oraz włączył stosowne leczenie).

Epidemiologia
Zakażenia układu moczowego związane z cewnikowaniem pęcherza
moczowego (CA-UTI – catheter-associated urinary tract infection) są
zakażeniem często spotykanym na OAiIT i stanowią 20–30% zakażeń
szpitalnych. ZUM wydłużają hospitalizację na OAiIT średnio o 12 dni, a ogólną
długość pobytu w szpitalu – o 21 dni. Są przyczyną znacznego zużycia
281
antybiotyków i stanowią rezerwuar lekoopornych drobnoustrojów.
Większość zakażeń układu moczowego ma charakter zakażenia endogennego,
wynikającego z migracji bakterii kolonizujących przewód pokarmowy i okolicę
odbytu, jednak nawet do 30% z nich dochodzi wskutek egzogennej
kontaminacji, najczęściej przez ręce personelu medycznego.

Etiologia
Najczęstszą etiologię ZUM stanowią Gram-ujemne pałeczki jelitowe z rodziny
Enterobacteriaceae, wśród których dominuje Escherichia coli, zwłaszcza
szczepy uropatogenne (UPEC – uropathogenic Escherichia coli).
W zakażeniach niepowikłanych E. coli odpowiada za 75–95% przypadków,
podczas gdy w powikłanych jej udział spada do 40–50%, a znacząco rośnie
odsetek innych pałeczek Gram-ujemnych z rodziny Enterobacteriaceae
(np. Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia spp., Enterobacter spp.)
i niefermentujących (Pseudomonas aeruginosa i Acinetobacter spp.). Spośród
bakterii Gram-dodatnich za niepowikłane ZUM odpowiadają przede wszystkim
enterokoki i Streptococcus agalactiae, a u kobiet w wieku rozrodczym
Staphylococcus saprophyticus (20%), natomiast w przypadku powikłanych
zakażeń najczęściej izoluje się Enterococcus spp. oraz Staphylococcus spp. inne
niż S. saprophyticus, Streptococcus spp. i Corynebacterium urealyticum.
Etiologia ZUM nie uległa od wielu lat zasadniczej zmianie, jednak współczesne
patogeny bakteryjne zyskały wiele nowych cech, które sprawiają, że skuteczne
leczenie ZUM jest coraz trudniejsze. Najważniejszym z nich jest nabycie wielu
mechanizmów oporności na antybiotyki.

Czynniki ryzyka
Najważniejszymi czynnikami ryzyka ZUM są: cewnikowanie pęcherza
moczowego (metoda, czas cewnikowania, opieka nad cewnikiem), zabiegi
urologiczne, zastój moczu i zaniedbania higieniczne.
U pacjentów z cewnikiem założonym do pęcherza moczowego na rozwój
ZUM wpływają:
• czas cewnikowania – dlatego cewnik należy usunąć niezwłocznie, gdy nie jest
potrzebny; ryzyko zakażenia jest proporcjonalne do czasu utrzymywania
cewnika,
• kolonizacja worka do zbiórki moczu,
• rozłączenie cewnika od pozostałego układu,
• przepłukiwanie cewnika moczowego lub czasowe zamykanie miejsca
282
 cewnika, przez które może dochodzić do wniknięcia bakterii:
· cewnik w okolicy zewnętrznego ujścia cewki moczowej (70–80%),
· połączenie cewnika z przewodem odprowadzającym mocz,
· zbiornik na mocz i kranik do jego opróżniania,
· miejsce pobierania moczu do badania.

Profilaktyka
Cewnikowanie pęcherza wiąże się z ryzykiem zakażeń układu moczowego
wynikającym z zaburzenia funkcji naturalnych mechanizmów obronnych układu
i tworzenia biofilmu na powierzchni założonego cewnika, dlatego najbardziej
efektywnym elementem profilaktyki zakażeń układu moczowego jest unikanie
niepotrzebnego cewnikowania i ścisłe przestrzeganie wskazań do cewnikowania.
Celem cewnikowania pęcherza moczowego u pacjentów hospitalizowanych na
OAiIT jest monitorowanie diurezy oraz pobranie moczu do badania ogólnego
i bakteriologicznego.
Wskazania do cewnikowania na stałe pęcherza moczowego:
• monitorowanie ilości wydalanego moczu u krytycznie chorych,
• ostre anatomiczne lub funkcjonalne zatrzymanie moczu lub niedrożność,
• stosowanie okołozabiegowe w wybranych procedurach chirurgicznych (długi
czas zabiegu, zabiegi urologiczne, pacjent nietrzymający moczu, potrzeba
monitorowania ilości wydalanego moczu),
• nietrzymanie moczu u pacjentów z otwartą raną, która może ulec skażeniu
drobnoustrojami obecnymi w moczu,
• w drodze wyjątku, na prośbę pacjenta, aby poprawić komfort, np. podczas
opieki paliatywnej.
Przeciwwskazania:
• ostre zapalenie gruczołu krokowego (prostaty),
• zwężenie cewki moczowej, najczęściej pozapalne,
• przerwanie ciągłości cewki moczowej; często w przypadku urazów kości
miednicy zachodzi podejrzenie przerwania ciągłości cewki moczowej, dlatego
u takich chorych wykonuje się nakłucie nadłonowe.
Przygotowanie sprzętu
Zestaw do cewnikowania powinien zawierać: cewniki różnej wielkości, jałowy
worek do zbiórki moczu, jałowe gaziki, jałową pęsetę lub inne narzędzie
chwytne, preparat do dezynfekcji błon śluzowych, jałowy żel znieczulający –
283
10 ml lub 5 ml (w zależności od tego, czy zabieg jest wykonywany u mężczyzny
czy u kobiety), strzykawkę z jałową wodą, rękawice jednorazowe jałowe, miskę
nerkowatą, podkład, wieszak na worek, pojemnik na odpady, jałowe obłożenie
do cewnikowania kobiet.
Zestaw należy przygotować na tacy lub wózku, przed przystąpieniem do
przygotowywania zestawu należy zdezynfekować ręce.
Dobór cewnika jest uzależniony od stanu klinicznego pacjenta i czasu
stosowania.
Dokonując wyboru cewnika, należy brać pod uwagę zalecenia producenta co
do czasu stosowania. Stosować najmniejszy rozmiar cewnika skuteczny dla
pacjenta, aby uniknąć urazów i odleżyn, a w konsekwencji zainfekowania cewki
moczowej. W przypadku utrudnionego odpływu, np. na skutek obecności
skrzepów, należy rozważyć użycie cewników o większych rozmiarach lub
założenie cewnika specjalistycznego. U pacjentów obarczonych ryzykiem
wystąpienia niedrożności cewnika zalecane jest stosowanie cewników
silikonowych (nie silikonowanych).
Przygotowanie pacjenta
Pacjenta należy poinformować o celu i przebiegu zabiegu. W trakcie zabiegu
należy zadbać o wygodę pacjenta i zapewnić poczucie intymności, jeśli jest taka
potrzeba, łóżko można otoczyć parawanami. Przed zabiegiem powinno się
dokładnie umyć wodą z mydłem okolice ujścia cewki moczowej, u mężczyzn
zwrócić szczególną uwagę na miejsce pod napletkiem. Następnie należy ułożyć
pacjenta: mężczyznę na plecach, a kobietę na plecach z nogami zgiętymi
w kolanach i odwiedzionymi udami.
OPIS PROCEDURY
Podczas wykonywania każdej czynności związanej z założeniem, utrzymaniem
i usunięciem cewnika moczowego należy przestrzegać zasad aseptyki
i antyseptyki. Założenie cewnika moczowego przez cewkę moczową można
przeprowadzić w sali chorych, jednak wskazane jest zakładanie cewnika
w pomieszczeniu o wyższym stopniu czystości – w gabinecie diagnostyczno-
zabiegowym.
• zaleca się zakładanie cewnika moczowego z zachowaniem zasad aseptyki
(dezynfekcja rąk, założenie jałowych rękawic, jałowe obłożenie sterylną
serwetą, sterylny środek znieczulający),
• u pacjenta niewspółpracującego cewnik moczowy powinny zakładać dwie
pielęgniarki, 284
• w przypadku gdy zabieg cewnikowania wykonuje jedna pielęgniarka, po
założeniu jałowych rękawic w kolejnych etapach cewnikowania pęcherza nie
dotyka ręką „brudną” pola sterylnego.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczna dezynfekcja rąk. Założenie jałowych Zapobiega zakażeniom.

rękawic.

Przemycie jałowym roztworem soli fizjologicznej lub Przemywanie usuwa bakterie.

jałową wodą narządów płciowych i ujścia cewki Zasadność stosowania antyseptyków do
moczowej. przygotowania okolic ujścia cewki moczowej
przed cewnikowaniem pozostaje kwestią
nierozwiązaną ze względu na brak badań
oceniających skuteczność takiego postępowania
w profilaktyce zakażenia układu moczowego.

Obłożenie u kobiety jałową serwetą okolic narządów Zapewnia jałowe pole. Jałową serwetę rozchyla się
płciowych, tak aby nie zainfekować jałowych rękawic w części środkowej, odsłaniając jedynie wargi
przez dotknięcie nimi skóry. sromowe.

Wprowadzenie do cewki moczowej jałowego żelu Środek ten znieczula i zmniejsza tarcie, zapobiega
znieczulającego. urazom w czasie wprowadzania cewnika do cewki
U kobiety – należy zaaplikować bezpośrednio do cewki moczowej.
moczowej 5 ml jałowego żelu znieczulającego.
U mężczyzny – należy zaaplikować bezpośrednio do
cewki moczowej co najmniej 10 ml jałowego żelu
znieczulającego. Po zaaplikowaniu żelu
znieczulającego do cewki moczowej należy odczekać,
aż środek zadziała.

Wprowadzenie cewnika do cewki moczowej W przypadku napotkania trudności wycofaj

Wypełnienie balonu cewnika jałową wodą w ilości cewnik i skonsultuj się z lekarzem/lekarzem
zalecanej przez producenta. urologiem.

Uporządkowanie zestawu. Zapobiega zakażeniom.

Wyrzucenie rękawic do odpadów skażonych.
Higieniczne mycie/dezynfekcja rąk.

Udokumentowanie zabiegu; w dokumentacji należy Pozwala na ocenę przebiegu wykonania

umieścić: wskazanie do założenia cewnika, datę procedury.
i godzinę, typ cewnika, ilość wody wypełniającej balon
cewnika, komplikacje, jakie wystąpiły w trakcie
cewnikowania, datę zalecanej wymiany cewnika,
nazwisko osoby zakładającej cewnik.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Opór podczas W przypadku napotkania trudności wycofaj cewnik, Podczas wprowadzania

285
wprowadzania cewnika użyj cewnika o mniejszym rozmiarze i skonsultuj się cewnika na siłę może
i możliwość uszkodzenia z lekarzem/lekarzem urologiem. dojść do uszkodzeń
mechanicznego cewki W dokumentacji pacjenta opisz komplikacje, jakie cewki moczowej.
moczowej. wystąpiły w trakcie cewnikowania. Zachowanie szczególnej
ostrożności podczas
zakładania cewnika
w przeroście gruczołu
krokowego – cewnik
zakłada urolog.

Wprowadzenie zakażenia Zaleca się zakładanie cewnika moczowego Do około 30% ZUM
i wstępująca infekcja z zachowaniem zasad aseptyki obejmujących: dochodzi wskutek
układu moczowego dezynfekcję rąk, założenie jałowych rękawic, jałowe egzogennej
spowodowana obłożenie sterylną serwetą, zastosowanie kontaminacji, najczęściej
nieprzestrzeganiem sterylnego środka znieczulającego. W razie przez ręce personelu
zasad aseptyki wystąpienia objawów klinicznych zakażenia należy medycznego.
i antyseptyki podczas pobrać mocz na posiew i wdrożyć celowane leczenie Przestrzeganie zasad
cewnikowania. przeciwdrobnoustrojowe, a jeśli nie ma takiej aseptyki i antyseptyki
możliwości – stosować leczenie empiryczne. zapobiega zakażeniom.

Trudności ze Ujście cewki moczowej wskutek jego przesunięcia Ułożenie w pozycji

znalezieniem ujścia się do tyłu (wskutek pomenopauzalnego zaniku) ginekologicznej i użycie
zewnętrznego cewki znajduje się głębiej. dobrego oświetlenia
moczowej u starszych ułatwia wprowadzenie
kobiet. cewnika.

Przeciekanie wokół Dokonanie korekty rozmiaru cewnika, zwykle o 2 Ch. Użycie odpowiedniego
cewnika spowodowane Wypełnienie balonu uszczelniającego jałową wodą rozmiaru cewnika chroni
nieprawidłowym w ilości zalecanej przez producenta. przed przeciekaniem.
rozmiarem cewnika, Użycie jałowej wody
„balonu uszczelniającego” destylowanej chroni
lub jego inkrustacją przed inkrustacją.
(osadzaniem się
kryształków soli na
powierzchni).

Zasady utrzymywania cewnika moczowego:

• Należy przestrzegać prawidłowej higieny rąk przed zakończeniem i po
zakończeniu czynności pielęgnacyjnych.
• Zaleca się stosowanie układu zamkniętego, nie należy rozłączać cewnika
i układu zbiorczego.
• Do codziennej higieny ujścia cewki moczowej po założeniu cewnika zalecane
jest stosowanie wody z mydłem; nie zaleca się stosowania środków
antyseptycznych do higieny ujścia cewki moczowej.
• Nie jest zalecana rutynowa wymiana cewników moczowych; sugerowana jest
wymiana cewnika na podstawie wskazań klinicznych oraz w przypadku
niedrożności, rozłączenia lub przeciekania układu.
286
• Nie jest zalecana rutynowa wymiana worków na mocz; worki należy
wymieniać zgodnie z zaleceniem producenta.
• Opróżniać worek na mocz należy wtedy, gdy jest wypełniony do trzech
czwartych objętości lub co najmniej raz w ciągu dyżuru (tzn. co najmniej 2
razy na dobę). Mocz z worka należy usuwać w sposób zapobiegający
przenoszeniu się bakterii; zalecane jest: (1) założenie niejałowych rękawic, (2)
opróżnienie worka do czystego, oddzielnego dla każdego pacjenta naczynia,
(3) przy opróżnianiu unikanie kontaktu końcówki worka z naczyniem
zbiorczym.
• Należy odnotować w dokumentacji nieprawidłowości dotyczące ilości
oddawanego moczu (anuria, oliguria, poliuria), a także pojawienie się
bolesnego parcia na mocz, zmian w wyglądzie moczu i objawów zakażenia
układu moczowego. Powiadomić o tym lekarza.
• Należy regularnie oceniać wskazania do utrzymania cewnika.

Diagnostyka mikrobiologiczna – pobieranie moczu na posiew

Najważniejszym narzędziem dostępnym w diagnostyce zakażeń układu
moczowego jest posiew moczu. Stwierdzenie bakteriomoczu jest definitywnym
wyznacznikiem zakażenia układu moczowego.
Celem posiewu moczu jest ustalenie czynnika etiologicznego zakażeń układu
moczowego oraz wdrożenie celowanej antybiotykoterapii.
Wskazaniem do pobrania posiewu moczu jest podejrzenie zakażenia układu
moczowego.
U pacjentów z cewnikiem moczowym oraz u dzieci i pacjentów dorosłych,
którzy nie są w stanie samodzielnie prawidłowo pobrać próbki moczu
(np. pacjenci z zaburzeniami świadomości) lub nie są w stanie oddać moczu
z powodu zaburzeń urologicznych bądź neurologicznych, metodą preferowaną
jest cewnikowanie diagnostyczne pęcherza moczowego. Ponadto pęcherz należy
cewnikować, jeżeli wyniki posiewu moczu pobranego ze środkowego strumienia
są niejednoznaczne, a ustalenie rozpoznania jest ważne dla dalszego
postępowania diagnostycznego i terapeutycznego.
Przygotowanie sprzętu: jałowy pojemnik na mocz, sterylne rękawice
medyczne, zestaw do cewnikowania pęcherza moczowego.
Przygotowanie pacjenta
Pacjenta należy poinformować o celu i przebiegu zabiegu. W trakcie zabiegu
287
zadbać o wygodę pacjenta i zapewnić mu poczucie intymności. Jeśli jest taka
potrzeba, łóżko można otoczyć parawanami. Przygotować pacjenta do
diagnostycznego cewnikowania pęcherza moczowego.

DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczna Zapobiega zakażeniom.

dezynfekcja rąk.
Założenie jałowych
rękawic.

Wprowadzenie Diagnostyka zakażenia układu moczowego u pacjentów z cewnikiem moczowym

cewnika zgodnie może być niewiarygodna, drobnoustroje, które kolonizują cewnik, tworzą biofilm i nie
z zasadami zawsze są obecne w pęcherzu moczowym. Tworzenie biofilmu bakteryjnego zaczyna
(procedura się praktycznie zaraz po umieszczeniu cewnika w pęcherzu moczowym. Posiew
cewnikowania moczu pobrany od pacjenta, na którego cewniku utworzył się biofilm, może nie
pęcherza odzwierciedlać etiologii bakteryjnej w pęcherzu moczowym.
moczowego). Diagnostyczne cewnikowanie pęcherza moczowego umożliwia pobranie moczu do
badania mikrobiologicznego.

Odlanie W pierwszej porcji moczu mogą znajdować się bakterie kolonizujące cewkę moczową.
pierwszych kilku Odlanie pierwszych kilku mililitrów moczu zmniejsza ryzyko kontaminacji próbki
mililitrów moczu. i uzyskania wyniku fałszywie dodatniego.

Pobranie moczu Zapobiega kontaminacji próbki.

do jałowego
pojemnika.
Szczelne
zamknięcie
pojemnika.

Opisanie Etap przedanalityczny jest najczęstszą przyczyną błędów laboratoryjnych (32–75%).

pojemnika. Próbka moczu musi być jednoznacznie oznakowana i przekazana do laboratorium
mikrobiologicznego wraz ze skierowaniem. Na skierowaniu bezwzględnie konieczne
jest określenie godziny pobrania próbki, sposobu pobrania, jednostki zlecającej
badanie (oddział, ambulatorium) i lekarza oraz informacji na temat wcześniejszego
i aktualnego przyjmowania leków przeciwbakteryjnych i nadmiernej podaży płynów
(przewodnienia pacjenta).

Uporządkowanie Zapobiega zakażeniom.

sprzętu po
zabiegu, zdjęcie
rękawic.
Higieniczna
dezynfekcja/mycie
rąk.

Dostarczenie Próbka powinna zostać poddana procesowi analitycznemu jak najszybciej po

pobranego pobraniu w celu uniknięcia namnożenia bakterii, a tym samym wyniku fałszywie
materiału do dodatniego. Jeśli nie można dostarczyć próbki do laboratorium w ciągu 2 godzin,
laboratorium. próbkę należy schłodzić i transportować w temperaturze 4°C lub poddać procesowi
konserwacji. Próbkę moczu na posiew lub badanie analityczne dostarczaną do288
 laboratorium po 2 godzinach i później należy przechowywać w temperaturze 4°C
(maks. przez 24 godziny).

Udokumentowanie Zapobiega błędom medycznym.

pobierania
materiału do
badań.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE
TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Zanieczyszczenie Przestrzeganie Prawidłowo pobrana próbka, wolna od zanieczyszczeń, ma

pobranego materiału zasad aseptyki kluczowe znacznie dla otrzymania prawdziwego,
diagnostycznego. i antyseptyki użytecznego wyniku posiewu moczu i wdrożenia właściwego
w trakcie postępowania terapeutycznego. Przestrzeganie zasad
wykonywania aseptyki i antyseptyki zapobiega zakażeniom.
procedury.

289
 PIŚMIENNICTWO

1. Dzierżanowska D. i wsp.: Zakażenia szpitalne. Alfa-Medica press, Bielsko-Biała 2008.

2. Hryniewicz W., Holecki M., Duława J. i wsp.: Narodowy program ochrony antybiotyków. Rekomendacje
diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych. Warszawa 2015.
3. Hryniewicz W. i wsp.: Zakażenia Clostridium difficile. Diagnostyka, profilaktyka, leczenie. Warszawa
2011.
4. Hryniewicz W., Kusza K., Ozorowski T. i wsp.: Narodowy program ochrony antybiotyków. Strategia
zapobiegania lekooporności w oddziałach intensywnej terapii. Warszawa 2013.

290
6. UWARUNKOWANIA KULTUROWE, RELIGIJNE
I ETYCZNE OPIEKI NAD PACJENTEM NA
ODDZIAŁACH ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ
TERAPII
Beata Dobrowolska, Aleksandra Gutysz-Wojnicka

6.1. WPROWADZENIE

Działania pracowników opieki zdrowotnej zmierzające do stworzenia warunków

ochrony tożsamości kulturowej pacjenta, jak również wiedza na temat
czynników, które mogą warunkować zdrowie w danej kulturze, pozwalają
pozytywnie wpływać na efekty leczenia i opieki. Fakt ten wynika
z wielowymiarowości osobowości człowieka jako jednostki o naturze nie tylko
bio-psycho-społecznej, lecz także duchowej i kulturowej. Dlatego wartości
ważne w procesie opieki medycznej, na każdym etapie jej realizacji, mogą mieć
charakter etyczny, ale także religijny, duchowy czy kulturowy. Jako takie mogą
stanowić podstawę konfliktów wartości i dylematów, dla rozwiązania których
potrzebna jest nie tylko określona wiedza i umiejętności, ale przede wszystkim
postawa otwartości na pacjenta, jego preferencje i potrzeby.
Podkreśla się, że istotą działalności pielęgniarskiej jest troskliwa opieka nad
każdym pacjentem, do której Madeleine Leininger (1925–2012), twórczyni
pielęgniarstwa transkulturowego, dodała konieczność wrażliwości na konteksty
kulturowe, z jakich pochodzi i w jakich funkcjonuje pacjent, a więc właściwe dla
danej grupy normy, tradycje i obyczaje. Według niej, jeśli to tylko możliwe,
powinniśmy je uwzględniać w indywidualnej opiece pielęgniarskiej [Leininger,
McFarland, 2002]. Dodatkowo jako pracownicy medyczni musimy pamiętać, że
troskliwa opieka pielęgniarska wypełniająca standardy etyczne opiera się na
szacunku dla godności osobowej pacjenta. To właśnie w tej godności swoje
źródło mają podstawowe prawa człowieka, przynależne każdemu bez względu
na jego pochodzenie, kolor skóry, wyznawaną religię, poglądy, wiek, płeć,
orientację seksualną i wiele innych kwestii. Prawa te mają charakter moralny
i oznaczają znacznie więcej niż tylko zakaz dyskryminacji w dostępie do opieki
medycznej.
291
6.2. NORMY KODEKSOWE I OCHRONA TOŻSAMOŚCI KULTUROWEJ
PACJENTA

Wśród wielu dokumentów, w których zapisano normy odnoszące się do

szacunku dla tożsamości kulturowej drugiego człowieka, znajdują się także te
o charakterze zawodowym, regulujące praktykę pielęgniarską. Należy do
nich m.in. kodeks etyki dla pielęgniarek opracowany przez Międzynarodową
Radę Pielęgniarek (2012). Już w preambule tego dokumentu, poza wyrażonym
wprost zakazem dyskryminacji pacjentów z jakichkolwiek względów,
znajdujemy stwierdzenie, że pielęgniarka jest zobligowana do respektowania
praw człowieka, w tym praw kulturowych, które zostały wyraźnie
wyeksponowane. W dalszej części kodeksu Międzynarodowa Rada Pielęgniarek
zwraca uwagę na obowiązek pielęgniarki stwarzania warunków, w których
wartości, zwyczaje i wierzenia pacjenta, rodziny czy społeczności są szanowane.
Dodatkowo podkreśla się, że pielęgniarka powinna wspierać równość
i sprawiedliwość społeczną w dostępie do środków i procedur medycznych.
Ponadto, co jest również ważne szczególnie w przypadku OIT, kodeks
zobowiązuje pielęgniarki do wykorzystywania rozwiązań techniki
z zachowaniem bezpieczeństwa, szacunku dla godności i praw człowieka.
Rodzimy kodeks etyki zawodowej pielęgniarki i położnej Rzeczypospolitej
Polskiej (2003) także eksponuje normę zakazującą dyskryminacji pacjentów
z jakichkolwiek względów, którą znajdujemy już w treści przyrzeczenia
pielęgniarek i położnych. Dokument obliguje ponadto przedstawicieli tych
profesji do przestrzegania zasad wynikających z podstawowych praw człowieka.
Jest czymś oczywistym, że zobowiązanie do szacunku dla pacjenta
pochodzącego z odmiennego kręgu kulturowego w praktyce pielęgniarskiej
dotyczy wszystkich dziedzin pielęgniarstwa i każdej instytucji, od której pacjent
oczekuje opieki. Trzeba jednak pamiętać, że pacjenci oddziałów intensywnej
terapii znajdują się w szczególnej sytuacji. Najczęściej są to osoby w stanie
zagrożenia życia, niezdolne do wyrażania świadomej zgody i bardzo często
niezdolne do upomnienia się o swoje prawa ze względu na kondycję zdrowotną.
W ich interesie działają członkowie rodziny i bliscy, przy założeniu, że są
obecni. Odmienność kulturowa pacjenta i jego bliskich stanowi w tym
przypadku dodatkowe wyzwanie. Dlatego wrażliwość kulturowa personelu
medycznego, wiedza oraz umiejętności dotyczące ochrony tożsamości
kulturowej pacjentów na oddziale intensywnej terapii mają istotne znaczenie.
Podkreślają tę kwestię także twórcy Deklaracji z Brisbane (2016) na temat
292
wrażliwej kulturowo opieki pielęgniarskiej w intensywnej terapii. W tym
aspekcie znajduje również zastosowanie koncepcja „adwokatury”
w pielęgniarstwie, w której wskazuje się na rolę pielęgniarki w ochronie praw
pacjenta, występowanie w imieniu tych, którzy sami nie są w stanie o swoje
prawa zadbać, jak również w tworzeniu przestrzeni i warunków do
podejmowania decyzji przez pacjenta/rodzinę zgodnie z ich systemem wartości
(Fry & Johnstone, 2009). Realizacja zindywidualizowanej, kulturowo wrażliwej
opieki pielęgniarskiej na OIT stanowi gwarancję holistycznego podejścia do
pacjenta, pomimo dominacji podejścia biomedycznego, wynikającego
z zaawansowanej technologii i rozwoju medycyny.

6.3. KULTUROWO KOMPETENTNA OPIEKA PIELĘGNIARSKA

Przyjmując, że szacunek dla różnorodności kulturowej stanowi imperatyw

etyczny, nieodłączny od poszanowania godności ludzkiej (UNESCO, 2001),
wśród kompetencji, jakie powinna posiadać pielęgniarka, aby ów imperatyw
wypełnić, należy wymienić również kompetencje kulturowe. Te zaś odnoszą się
do szerokiego pojmowania pojęcia „kultura”, bez zawężania go tylko do
wyznawanej religii lub określonego pochodzenia etnicznego. Zgodnie z przyjętą
przez UNESCO Powszechną deklaracją o różnorodności kulturowej (2001),
kultura to „zespół cech duchowych i materialnych, intelektualnych
i uczuciowych, charakteryzujących społeczeństwo lub grupę społeczną
i obejmuje ona, oprócz sztuki i literatury, sposoby życia, formy wzajemnego
współżycia, systemy wartości, tradycje i wierzenia”.
Pojęcie kompetencji kulturowych dotyczy wiedzy, umiejętności i postaw
koniecznych do zapewnienia opieki, w której tożsamość kulturowa pacjenta
będzie respektowana. Trzeba zwrócić uwagę na fakt, że kompetencje kulturowe
nie oznaczają posiadania pełnej wiedzy na temat każdej kultury ani nie
oznaczają rezygnacji z własnej tożsamości kulturowej. Jest to raczej kwestia
zrozumienia i próba akceptacji różnic w postrzeganiu świata przez ludzi
[Bourque Bearskin, 2011].
Istnieje wiele koncepcji dotyczących procesu rozwijania kompetencji
kulturowych w pielęgniarstwie. Jedną z nich jest model J. Campinha-Bacote
(2002). Istotną cechą tego modelu jest podkreślenie faktu, że zdobywanie
kompetencji kulturowych jest procesem ciągłym, w ramach którego
przechodzimy przez następujące etapy:
293
 • Świadomość kulturowa (cultural awarness) – wiąże się z zadaniem sobie
pytania na temat własnych uprzedzeń, ewentualnego rasizmu czy innych
„izmów”. Na tym etapie chodzi więc o pogłębioną refleksję na temat swojego
podejścia do innych ludzi, reprezentujących odmienne kultury.
• Wiedza kulturowa (cultural knowledge) – proces zdobywania wiedzy,
umiejętności dotarcia do źródeł zawierających rzetelne informacje na temat
różnych grup kulturowych, postrzegania przez nich zdrowia i choroby,
wyznawanych wartości i zachowań kulturowych.
• Umiejętności kulturowe (cultural skills) – na tym etapie chodzi o umiejętność
dokonania oceny kulturowej pacjenta/rodziny, przeprowadzenia badania
fizykalnego w sposób delikatny i taktowny oraz o zebranie potrzebnych
informacji o pacjencie odmiennym kulturowo.
• Spotkania kulturowe (cultural encounters) – ten etap wiąże się z wchodzeniem
w interakcję z drugim człowiekiem reprezentującym odmienną kulturę,
spotkaniem twarzą w twarz, doświadczeniem takiej relacji, modyfikowaniem
swoich poglądów i zapobieganiem pojawianiu się stereotypów.
• Pragnienie kulturowe (cultural desire) – ten etap jest rozumiany jako
pragnienie bycia świadomym kulturowo, chęć wejścia w interakcję z osobą
reprezentującą inną kulturę oraz motywacja do poszukiwania takich
kontaktów, bez uczucia przymusu.
Innym ważnym pojęciem związanym z opieką nad pacjentem odmiennym
kulturowo jest bezpieczeństwo kulturowe (cultural safety). Polega ono na
rozpoznawaniu negatywnych postaw i stereotypów związanych
z przynależnością jednostki do określonej grupy etnicznej. Bezpieczna
kulturowo praktyka pielęgniarska obejmuje działania, w których wyraża się
zrozumienie i szacunek dla niepowtarzalnej tożsamości kulturowej pacjenta oraz
które pozwalają na bezpieczną realizację jego potrzeb i ochronę praw
[Polaschek, 1998].
Zdaniem Bourque Bearskin (2011) kompetentna, pełna szacunku opieka nad
pacjentem pochodzącym z odmiennej kultury zawiera następujące elementy
(które od pierwszych liter w języku angielskim tworzą słowo RESPECT –
szacunek):
R – dokonaj refleksji na temat swoich własnych wartości i wierzeń
E – zbadaj i zakwestionuj uprzedzenia, z którymi spotykasz się w praktyce
S – rozpoznaj etyczne aspekty relacji pielęgniarka–pacjent
P – uczestnicz w kulturowej niepowtarzalności i celebruj ją
E – zaangażuj się w budowanie relacji międzyludzkich
294
 C – twórz otwarte i pełne zaufania środowisko pracy
T – traktuj ludzi z poszanowaniem ich godności oraz ze współczuciem.
Trzeba pamiętać, że stereotypowe postrzeganie innej kultury stanowi
przeszkodę w rozwijaniu kompetencji kulturowych. Stereotypizowanie grup
kulturowo odmiennych to przypisywanie jednostkom cech czy wartości grupy
kulturowej bezrefleksyjnie, w sposób uproszczony i na podstawie
niesprawdzonych informacji. Fakt, że pacjent pochodzi z określonej kultury, nie
wystarcza, aby mieć pewność, iż będzie się zawsze zachowywał według norm
zachowań, jakie w niej obowiązują. Istnieją na przykład różnice geograficzne
pomiędzy wyznawcami islamu – inaczej do pewnych kwestii podchodzą
wyznawcy tej religii w Arabii Saudyjskiej, USA i Afryce. Dlatego tak ważne jest
indywidualne podejście, otwarcie się na drugiego człowieka i wzięcie pod
uwagę jego osobistych preferencji [Ott i wsp., 2003]. Podkreśla się ponadto, że
szablonowe opisywanie kultur i generalizowanie opinii na temat grup
odmiennych kulturowo i religijnie, jak również skupianie się na różnicach „my –
oni”, wzmaga stereotypizację. Powinno się zatem promować myślenie
refleksyjne, wchodzenie w interakcję z pacjentem i jego bliskimi oraz
umiejętność szukania rzetelnych informacji na temat kultury, z jakiej pochodzi
pacjent.
Istnieje wiele przewodników tworzonych przez towarzystwa pielęgniarskie na
świecie, które mogą pomóc pielęgniarce w ochronie i wsparciu godności
pacjenta reprezentującego odmienną kulturę i będącego w różnym stanie
zdrowia. Na przykład według Royal College of Nursing [RCN, 2008] w opiece
nad osobą starszą pochodzącą z odmiennej kultury dobrze jest pamiętać m.in.
o następujących kwestiach:
• Znajdź tyle informacji, ile możesz na temat kultury i wierzeń osoby, którą się
opiekujesz.
• Upewnij się, że specyficzne wymagania kulturowe/religijne są zapisane
w planie opieki i w dokumentacji, aby można było je monitorować.
• Upewnij się, że pacjent i rodzina mają dostęp do informacji o stanie zdrowia –
zgodnie z wzorcami informowania obowiązującymi w kulturze pacjenta.
• Jeśli kluczowe informacje nie mogą być przekazane pacjentowi w formie
pisemnej, możesz zastosować formę nagrania w języku pacjenta. Jest to
szczególnie ważne w sytuacji uzyskiwania zgody na działania medyczne.
• W procesie zbierania danych o pacjencie i planowania opieki upewnij się, że
potrzeby zdrowotne pacjenta zostały szczegółowo ocenione i że pacjent i/lub
jego rodzina zrozumieli wszystkie informacje.
295
6.4. OCENA PRZEKONAŃ KULTUROWYCH/RELIGIJNYCH
ORAZ OCZEKIWAŃ PACJENTA I JEGO RODZINY

Terytorium Polski zamieszkują różnorodne grupy narodowościowe i etniczne,

ale ze względu na to, że w większości przypadków wywodzą się one
z dominującego w Europie tzw. zachodniego kręgu kulturowego, pomimo
istniejących różnic wciąż zachowują wiele wspólnych cech kulturowych.
Szczególnej uwagi personelu medycznego wymagać będą pacjenci pochodzący
z nieznanych nam kultur, wywodzących się z cywilizacji dalekiego wschodu,
latynoamerykańskiej, islamskiej czy afrykańskiej. W takim przypadku zderzenie
różnic kulturowych może wywołać wiele nieporozumień i konfliktów,
a w konsekwencji naruszyć godność i dobro pacjenta. Nawiązanie efektywnej
komunikacji i dążenie do poznania kulturowych i religijnych potrzeb pacjenta
oraz jego rodziny może temu zapobiec. Najpewniejszym źródłem informacji
dotyczących pacjenta jest on sam, jego rodzina lub osoby dla niego znaczące.
Dlatego podstawową kwestią w procesie dokonywania oceny kulturowych
i religijnych oczekiwań pacjenta i jego rodziny są bezpośrednio postawione
pytania: czy w związku z uznawanymi przez pana/panią normami/wartościami
religijnymi, etycznymi czy kulturowymi ma pan/pani określone przekonania,
które mają istotne znaczenie w procesie udzielania świadczeń zdrowotnych?
[Seidel i wsp., 2006; Ott i wsp., 2003]. Na oddziale intensywnej terapii, gdy
pacjent jest najczęściej niezdolny do odpowiedzi, należy zadać takie pytanie
członkom jego najbliższej rodziny. Jest to istotne, bowiem fakt, że pacjent
należy do danego kręgu kulturowego, nie oznacza, iż przyjął on i utożsamia się
ze wszystkimi poglądami, przekonaniami i zwyczajami charakterystycznymi dla
danej kultury. Pacjent osobiście lub ewentualnie osoby mu najbliższe powinni
określić swoje normy etyczne, religijne czy kulturowe i oczekiwania z nimi
związane. Ocena kulturowa zmierza do ustalenia odpowiedzi na pytania
dotyczące wymienionych poniżej kwestii.
Przekonania i wierzenia dotyczące zdrowia oraz praktyk związanych
z utrzymaniem zdrowia
Należy dążyć do uzyskania odpowiedzi na następujące pytania: czy istnieją
jakieś szczególne metody postępowania ważne dla utrzymania zdrowia pacjenta,
związane z zapewnieniem higieny i z samoopieką? Czy są tematy związane ze
zdrowiem, które są dla pacjenta lub jego bliskich szczególnie drażliwe lub
stanowią tabu? Czy istnieją zachowania restrykcyjne wynikające
z obowiązującego nakazu zachowania skromności, które powinny 296 być
uszanowane, np. zakaz odsłaniania części ciała, rozmowa na tematy związane
z życiem seksualnym? Czy podczas badania kobiety powinien obecny być
członek jej rodziny? Jakie poglądy ma pacjent/rodzina na tematy dotyczące
leczenia bólu, śmierci, umierania, transplantacji? Czy jest inna osoba, która
będzie doradzała pacjentowi/rodzinie w podejmowaniu decyzji dotyczących jego
zdrowia? Czy dla pacjenta ważne jest, aby opiekę świadczyła osoba tej samej
płci, wyznania religijnego, wieku, pochodzenia etnicznego? [Seidel i wsp.,
2006].
Na przykład wyznawcy islamu oraz hinduizmu, zarówno kobiety, jak
i mężczyźni, przywiązują dużą wagę do skromnego ubioru i nie czują się
komfortowo, jeśli muszą nadmiernie eksponować ciało. Podczas pobytu
w szpitalu może to powodować u kobiet i u mężczyzn poczucie wstydu, niechęć
do odkrywania części ciała podczas badania lub pielęgnacji, szczególnie gdy
osoba badająca jest innej płci. Czasem pacjent może preferować obecność
innego członka rodziny podczas badania [Queensland Health, 2011; Queensland
Health and Islamic Council of Queensland, 2010; Ott i wsp., 2003]. Higiena
w wymiarze fizycznym i duchowym jest ważnym zagadnieniem w islamie.
Obmycie wodą jest wymagane przed modlitwą i jedzeniem, po oddaniu moczu
i stolca, także do basenu czy kaczki. Kąpiel całego ciała jest wymagana podczas
menstruacji. Higiena ciała obejmuje depilację pach i okolicy łonowej,
oczyszczanie przewodów nosowych, krótkie, czyste paznokcie [Queensland
Health and Islamic Council of Queensland, 2010]. Dla muzułmanina dobrze
byłoby, gdyby zajmowała się nim osoba tej samej płci. Ale nie jest to kwestia
bezdyskusyjna. Jak pokazują badania, muzułmanie w Polsce podkreślają, że jeśli
nie ma takiej możliwości, szczególnie w sytuacji zagrożenia życia, dostosują się
do warunków obowiązujących w danym szpitalu [Chrzan-Rodak i wsp., 2017;
Ott i wsp., 2003]. W warunkach szpitalnych również przekonania Romów
dotyczące czystości i nieczystości („skalania”) mogą powodować konflikty
[Wrońska, 2010]. Podstawą kodeksu prawno-moralnego Romów w Polsce jest
romanipen, który ustanawia zakres nakazów i zakazów, jakich osoby
pochodzenia romskiego i żyjące w tej społeczności muszą przestrzegać.
Nieprzestrzeganie kodeksu wiąże się ze skalaniem, czyli stanem rytualnej
nieczystości. Nieczystość ciała dotyczy szczególnie kobiet w wieku rozrodczym.
Nieczyste jest ciało kobiety od pasa w dół i wszystko, z czym ta część ciała się
styka [Wrońska, 2010]. W zapewnianiu higieny osobistej istotne będzie
wykonywanie procedur w taki sposób, aby nie dochodziło do kontaktu
bezpośredniego lub pośredniego myjek, środków pielęgnacyjnych ręczników
297
używanych do „górnej” i „dolnej” części ciała oraz stosowanie długich koszul,
piżam, szlafroków, aby osłaniać dolne części ciała.
Religia i specyficzne rytuały związane z wyznawaną religią oraz
perspektywa religijna w postrzeganiu wybranych procedur medycznych
Podczas oceny kulturowych i religijnych przekonań pacjenta należy zadać
pytania dotyczące religii, jaką praktykuje pacjent/rodzina. Czy w grupie
kulturowej, z której pochodzi pacjent, jest osoba znacząca – duchowy
przywódca, autorytet, który będzie udzielał wsparcia i porad w kwestiach
dotyczących określonych procedur medycznych? Czy obowiązują praktyki
religijne, które będą miały znaczenie dla pacjenta w czasie choroby i jej leczenia
oraz w czasie umierania/śmierci? Jakie ceremoniały/rytuały są dla pacjenta
istotne w ważnych momentach życia, takich jak śmierć? Jakie zachowania osób
bliskich, personelu będą wówczas ważne ze względów religijno-kulturowych?
[Seidel i wsp., 2006].
Trzeba pamiętać, że wiara i duchowość mogą odegrać istotną rolę
w postrzeganiu i reagowaniu na proces choroby i umierania. U wyznawców
wielu religii obserwuje się silne przekonanie, że modlitwa i moc Boga mogą
uleczyć chorego, a wiara jest postrzegana jako strategia radzenia sobie
z procesem umierania i ułatwia podejmowanie decyzji związanych z końcem
życia. Na przykład w przypadku pacjenta ciężko chorego wyznania katolickiego
lub prawosławnego możemy się spotkać z oczekiwaniem wizyty duszpasterskiej
i pragnieniem przyjęcia sakramentów świętych. Rodzina umierającego może
prosić o możliwość zgromadzenia się przy chorym, aby modlić się, prosić o siłę,
pokój i wsparcie. Rdzenni Haitańczycy silnie wierzą w najwyższego Boga i są
przekonani, że modlitwa, śpiew i muzyka mogą przywrócić równowagę
pomiędzy ciałem, umysłem i duszą. Aby okazać szacunek umierającemu,
gromadzą się przy nim, rozmawiają, intonują pieśni, grają na instrumentach
muzycznych [Coolen, 2012].
W islamie modlitwa powinna być odmawiana pięć razy dziennie z twarzą
skierowaną w kierunku Mekki. Modlitwę odmawia się najczęściej na podłodze,
na specjalnej macie; osoby intelektualnie niepełnosprawne, kobiety w połogu
i w czasie menstruacji są zwolnione z modlitwy. Pacjenci unieruchomieni
w łóżku mogą odmawiać modlitwę, leżąc w łóżku lub w pozycji siedzącej
[Queensland Health and Islamic Council of Queensland, 2010]. Ważne
znaczenie mają związane z modlitwą praktyki, np. oczyszczenie ciała i miejsce
modlitwy. Istotne jest również zapewnienie prywatności, szczególnie wówczas,
gdy pacjent nie może na czas modlitwy opuścić sali szpitalnej. Modlitwa
298
i medytacje są bardzo ważne także dla wyznawców hinduizmu [Queensland
Health, 2011; Queensland Health and Islamic Council of Queensland, 2010; Ott
i wsp., 2003]. Śmierć pacjenta w wielu religiach i kulturach wiąże się z pewnymi
normami zachowania i rytuałami. Szczególnie ważne jest czuwanie, bycie przy
pacjencie umierającym: ciężko chory pacjent nie powinien zostać sam ani na
chwilę – taki obowiązek istnieje w judaizmie, islamie i w kulturze romskiej.
Obowiązek ten dotyczy bliższych i dalszych krewnych, często także znajomych
[Queensland Health and Islamic Council of Queensland, 2010]. W przypadku
śmierci pacjenta wyznającego islam rodzina może życzyć sobie
przeprowadzenia pewnych rytuałów religijnych przy łóżku zmarłego,
np. czytania wersów Koranu i modlitwy za duszę zmarłego. Twarz lub ciało
zmarłego mogą zostać ułożone w stronę Mekki. Całe ciało powinno być zakryte
prześcieradłem, nie należy go dotykać bez potrzeby, gdyż w kulturze islamu
przyjmuje się, że dusza pozostaje przy ciele do czasu pogrzebu i nie należy jej
niepokoić [Queensland Health and Islamic Council of Queensland, 2010]. Jeżeli
to możliwe, nie należy wykonywać toalety po śmierci zmarłego. Zwyczajowo
będzie ona wykonana przez członków społeczności zgodnie z wymaganiami
kulturowymi, w czasie przygotowań do pogrzebu. Pielęgniarka może tylko
usunąć zabrudzenia, np. z krwi, stolca, moczu. Pogrzeb zmarłego odbywa się tak
szybko, jak to jest możliwe, czasem tego samego dnia. W judaizmie po śmierci
zmarłym zamyka się oczy, a ciało przykrywa, zapala się świece i recytuje
psalmy. Takie zachowanie jest dowodem szacunku dla zmarłego [Queensland
Health and Islamic Council of Queensland, 2010; Ott i wsp., 2003].
Dodajmy także, że w niektórych kręgach kulturowych rozmowa o śmierci
i umieraniu nie jest dobrze odbierana, może być odczytana jako brak szacunku,
zły znak, odbieranie nadziei, dlatego oczekuje się ochrony pacjenta i członków
rodziny oraz oszczędzania im złych wiadomości. Zdarza się również, że
członkowie rodziny proszą o to, aby pacjentowi nie przekazywać niepomyślnych
informacji o rokowaniu, ponieważ wierzą, że rozmowa o śmierci przyśpieszy jej
nadejście, jest przejawem braku szacunku wobec umierającego lub braku
troskliwości ze strony personelu. Śmierć jest tematem tabu w islamie. Aby
przeprowadzić rozmowę na jej temat, wskazane może być zorganizowanie
spotkania przywódcy duchowego, głowy rodziny pacjenta i przedstawiciela
personelu medycznego [Coolen, 2012].
W chrześcijaństwie, judaizmie, islamie i hinduizmie śmierć jest postrzegana
jako proces naturalny, jeden z etapów życia. Wówczas w obliczu nieuchronnej
śmierci pacjenta uporczywa terapia w celu przedłużenia życia nie jest
299
akceptowana i istotne będzie uszanowanie prawa pacjenta do godnej, naturalnej
śmierci. Na przykład w islamie odstąpienie od terapii uporczywej jest możliwe
za zgodą członka rodziny, najczęściej jest to ojciec lub najstarszy syn [Ott
i wsp., 2003; Queensland Health, 2011; Queensland Health and Islamic Council
of Queensland, 2010]. Jednocześnie podkreśla się, że zaniechanie terapii
daremnej nie może mieć na celu przyspieszenia naturalnego przebiegu procesu
umierania. Samobójstwo i eutanazja są zakazane, a życie człowieka traktowane
jest jako wartość nienaruszalna (sacrum) (judaizm, islam, chrześcijaństwo).
Rezygnacja z terapii daremnej nie zwalnia z leczenia paliatywnego. Opieka
paliatywna nad pacjentem leczonym na OIT powinna uwzględniać wiele
kulturowo uwarunkowanych aspektów dotyczących pacjenta i jego bliskich,
a w szczególności jego przekonań i preferencji dotyczących sposobu łagodzenia
objawów (np. ból, duszność, lęk, nudności), wsparcia duchowego
i środowiskowego. W pierwszej kolejności pielęgniarka powinna uświadomić
sobie własne kulturowe, etyczne lub religijne wartości i przekonania, rozpoznać
przeszkody i zachowania, które wpływają na jej sposób postrzegania pacjenta
oraz nastawienie do niego i rodziny.
Przekonaniami religijnymi uwarunkowana jest odmowa przetaczania krwi
pełnej oraz jej głównych składników przez świadków Jehowy. Według nich
zarówno w Starym, jak i w Nowym Testamencie można znaleźć wyraźne
nakazy, aby powstrzymywać się od przyjmowania transfuzji obcej krwi.
Leczenie świadków Jehowy wiąże się zatem z poszukiwaniem przez lekarzy
innych, alternatywnych metod leczenia w przypadku kategorycznej odmowy
leczenia krwią [Świadkowie Jehowy, 2017].
Także w kwestii przeszczepiania narządów wyznawana przez pacjenta religia
może mieć znaczenie. Chociaż żadna religia formalnie nie zakazuje pobierania
narządów do transplantacji, to np. u Romów, konfucjonistów czy shintoistów
mogą się pojawić wątpliwości dotyczące pobierania organów od dawców
zmarłych. Dość często także niektóre kościoły i grupy wyznaniowe pozostawiają
decyzję o oddaniu i pobieraniu narządów do przeszczepów każdemu wyznawcy
indywidualnie [Bruzzone, 2008].
Leczenie bólu
W celu zapewnienia kulturowo wrażliwej strategii leczenia bólu należy
rozpatrywać ból w kontekście kulturowych przekonań pacjenta i uznawanych
przez niego wartości. Percepcja bólu i jego ekspresja, to, czy pacjent sam
poprosi o leki przeciwbólowe, czy nie, są silnie uwarunkowane kulturowo.
Buddyści, ból i cierpienie postrzegają jako drogę do duchowego rozwoju,
300
dlatego mogą często nie akceptować leczenia przeciwbólowego. Amerykanie
pochodzenia azjatyckiego i meksykańskiego mogą nie prosić o leki
przeciwbólowe, a jedynie szukać odosobnienia i ciszy, aby poradzić sobie
z bólem i cierpieniem. Jeżeli pacjent nie zgłasza bólu, personel medyczny może
domniemywać, że ból nie występuje. Natomiast w kulturach Bliskiego Wschodu
i Morza Śródziemnego ból często wyrażany jest w formie bardzo ekspresyjnej,
mówi się o nim otwarcie, co jednocześnie nie zawsze oznacza, że nasilenie bólu
jest większe. W wielu kulturach i religiach ból jest rozumiany jako „wola Boga”,
droga do „uszlachetnienia” przez cierpienie, czasem jako kara za grzechy.
W takich przypadkach pacjent może nie prosić o leki przeciwbólowe lub
oczekiwać ulgi w cierpieniu. Z drugiej strony religia i wiara mogą być
efektywną strategią radzenia sobie z bólem, zwiększającą skuteczność leczenia
przeciwbólowego. Niektórzy pacjenci mogą odmawiać przyjmowania opioidów
z powodu strachu przed uzależnieniem i utratą świadomości lub preferują
tradycyjne praktyki uzdrawiające. Bariery językowe i sposób wyrażania bólu
mogą przyczynić się do niezrozumienia i błędnej oceny nasilenia bólu przez
personel medyczny [Coolen, 2012].
Język i komunikacja
W celu ochrony godności pacjenta oraz uniknięcia nieporozumień i sytuacji
trudnych należy zapytać: w jakim języku pacjent/rodzina najlepiej się
komunikują? Czy pacjent/rodzina dobrze rozumieją język polski w mowie
i piśmie? Czy są jakieś zachowania, które będą odbierane jako okazanie
szacunku lub jego brak? Czy przyjęte są określone sposoby witania się
i pożegnania? Czy będzie potrzebny tłumacz? [Seidel i wsp., 2006].
Komunikacja oparta powinna być na zaufaniu, dokładnym wysłuchaniu,
zrozumieniu i uwzględnieniu w miarę możliwości kulturowych oczekiwań
pacjenta i jego rodziny. Bariery w komunikacji wynikają najczęściej
z niezrozumienia, błędnej interpretacji oczekiwań pacjenta lub rodziny,
nieakceptowania oczekiwań uwarunkowanych kulturowo, gdy są niezgodne
z poglądami i normami przyjętymi w dominującej kulturze. Komunikacja
i kulturowość są ze sobą ściśle powiązane. Sposoby komunikowania, w tym
sposób wyrażania emocji, kontakt wzrokowy, mimika twarzy, gestykulacja,
przestrzeń osobista, sposób witania się i pożegnania, dotyk w czasie rozmowy,
ton głosu, wykorzystywanie ciszy, są bardzo zróżnicowane kulturowo [Seidel
i wsp., 2006]. Pielęgniarki w toku kształcenia uczy się utrzymywania kontaktu
wzrokowego z pacjentem podczas rozmowy. Należy jednak pamiętać, że
np. w kulturze azjatyckiej, indochińskiej czy arabskiej bezpośredni kontakt
301
wzrokowy jest niegrzeczny i świadczy o agresywnej postawie wobec rozmówcy
lub braku szacunku. Odwracanie oczu, spojrzenie w dół może oznaczać oddanie
szacunku innej osobie i uznaniu jej zwierzchnictwa. Natomiast w kulturze
europejskiej kontakt wzrokowy jest wskazany i akceptowany [Seidel i wsp.,
2006].
Każdy człowiek posiada przestrzeń osobistą, która oddziela go od świata
zewnętrznego. Poszanowanie tej przestrzeni w czasie rozmowy z inną osobą
wzbudza jej zaufanie i powoduje pozytywne nastawienie. Kultura europejska
nakazuje utrzymanie odpowiedniego dystansu w kontaktach z innymi, unikanie
dotyku i dotykania obcych, z wyjątkiem szczególnych sytuacji. W kulturach
latynoamerykańskich akceptuje się bardzo mały dystans przestrzenny i fizyczny.
Na efektywność komunikacji wpływają także inne czynniki, takie jak płeć, wiek
i pozycja społeczna osób uczestniczących w procesie komunikowania się. Może
być trudno nawiązać efektywną komunikację młodej pielęgniarce z dorosłym
starszym pacjentem. W innych kulturach wskazana może być komunikacja
pomiędzy osobami tej samej płci [Seidel i wsp., 2006].
Wzajemne zrozumienie przekazywanych informacji zależy głównie od
znajomości języka i używanego przez obie strony słownictwa. W szczególnych
sytuacjach niezbędne może być korzystanie z pomocy tłumacza, głównie
wówczas, gdy istnieje konieczność uzyskania zgody na opiekę i wdrożenie
konkretnych procedur medycznych. Podkreśla się jednak potrzebę wyczulenia
na emocje przekazywane przez pacjenta i/lub jego bliskich oraz mowę ciała – są
to ważne sygnały w podejmowaniu decyzji dotyczących leczenia i udzielaniu
potrzebnego wsparcia, które nie zawsze będą mogły być przekazane w procesie
tłumaczenia.
Rola rodziny w danym kręgu kulturowym
Powinniśmy zapytać: kto w rodzinie chorego podejmuje decyzje? Kto jest głową
rodziny? Kto wchodzi w skład najbliższej rodziny? Ile pokoleń stanowi jedną
rodzinę? [Seidel i wsp., 2006].
W wielu kulturach przyjętą normą jest podejmowanie decyzji w sprawach
zdrowia, choroby i umierania wspólnie, w gronie rodziny. Stoi to w sprzeczności
z postulowaną w zachodnim kręgu kulturowym nadrzędną wartością autonomii
jednostki i jej prawem do samostanowienia. W takiej sytuacji należy pamiętać,
że dla danej społeczności to decyzje podejmowane przez wspólnotę będą miały
większe znaczenie niż te podejmowane indywidualnie. Rodzina pacjenta może
oczekiwać, że to jej przedstawiciel (głowa rodziny) jako pierwszy uzyska
informację o stanie zdrowia pacjenta, że rodzina wspólnie będzie decydowała
302
w imieniu pacjenta o wdrożeniu inwazyjnych procedur terapeutycznych, oraz
o tym, kiedy poinformować pacjenta o złym rokowaniu. Głowa rodziny
zdecyduje także, kiedy przekazać innym członkom rodziny informację o tym, że
pacjent jest w stanie krytycznym [Coolen, 2012].
Wsparcie spoza rodziny
Wsparcie spoza kręgu rodziny może pochodzić ze społeczności etnicznej,
narodowościowej lub wyznaniowej, z której pacjent się wywodzi. Kwestią
istotną w świadczeniu opieki będzie ustalenie, z którą grupą pacjent identyfikuje
się i czy może ona mieć wpływ na podejście pacjenta do spraw zdrowia
i choroby. Czy jest osoba spoza rodziny, która ma wpływ na postrzeganie przez
pacjenta kwestii zdrowia i choroby? Czy jest jakaś grupa kulturowa lub etniczna,
z którą pacjent się identyfikuje? [Seidel i wsp., 2006].
Dieta i wzorce żywieniowe
W tej kwestii ważne jest uzyskanie odpowiedzi na pytanie: czy pacjent
przestrzega określonych zakazów dotyczących spożywania wybranych
produktów żywieniowych, które uwarunkowane są kulturowo bądź religijnie?
Czy pacjent ma jakieś przekonania dotyczące wpływu produktów na
zdrowie/chorobę? Czy pacjent przestrzega postów, jeżeli są nakazane? Jeśli tak,
w jakim okresie i na czym one polegają? [Seidel i wsp., 2006].
Na przykład zdrowe odżywianie jest częścią obowiązku religijnego osób
wyznających islam [Ott i wsp., 2003]. W religii tej zakazane jest spożywanie
mięsa wieprzowego i wszelkich jego przetworów, tłuszczów zwierzęcych oraz
mięsa zwierząt, których ubój nie był przeprowadzony zgodnie z wymaganym
rytuałem. Zakazany jest alkohol i inne substancje trujące. Naczynia używane do
przygotowania posiłków dla wyznawców islamu nie powinny mieć kontaktu
z potrawami dla nich zabronionymi. Posiłki i napoje powinny być w miarę
możliwości spożywane i podawane prawą ręką, jeżeli ma ona kontakt
bezpośredni z jedzeniem. Również podczas karmienia wskazane jest używanie
prawej ręki [Queensland Health and Islamic Council of Queensland, 2010].
Wielu wyznawców hinduizmu jest ścisłymi wegetarianami [Queensland Health,
2011]. Wyznawcy judaizmu nie spożywają wieprzowiny, a jedynie mięso
zwierząt koszernych zabitych w rytualny sposób, niedozwolone jest łączenie
mleka i mięsa w jednym posiłku [Grabowska i wsp., 2010]. Natomiast
w przypadku Romów bardzo ważną sprawą jest sposób przygotowywania
pokarmów, który zapobiega ich „skalaniu”. Jeżeli to możliwe, należy pozwolić
rodzinie na przygotowywanie właściwych dla chorego posiłków w domu
303
[Wrońska, 2010].
Trzeba jednak pamiętać, że w każdym przypadku najważniejsze jest
indywidualne podejście do pacjenta, rozmowa i chęć współpracy. Często
bowiem osoby reprezentujące odmienne kręgi kulturowe są otwarte na
rezygnację z pewnych zasad w imię ochrony swojego zdrowia i życia.
Uzyskane dzięki zadaniu powyższych pytań informacje pozwolą na
dostosowanie sposobu komunikowania się z pacjentem/rodziną do
akceptowanych przez niego wzorców oraz na zapewnienie opieki zgodnej
z przekonaniami i wartościami uznawanymi przez pacjenta. Jednocześnie
informacje te pozwolą na bezpieczne dla pielęgniarki sprawowanie opieki nad
pacjentem i jego rodziną, zmniejszając tym samym ryzyko nieporozumień
i napięć w relacji z podopiecznym i jego bliskimi.

6.5. WSPÓŁPRACA Z RODZINĄ PACJENTA POCHODZĄCEGO

Z ODMIENNEGO KRĘGU KULTUROWEGO

Choroba członka rodziny może spowodować poważne zaburzenia

w funkcjonowaniu tej rodziny. Stopień zaburzeń zależy od szybkości nasilania
się objawów i ciężkości stanu pacjenta – zaburzenia są najpoważniejsze, gdy
w wyniku nagłego zdarzenia pojawia się stan zagrożenia życia pacjenta.
Rodziny pacjentów leczonych na oddziałach intensywnej terapii oczekują
najczęściej [Chulay, Burns, 2006]:
• umożliwienia bycia blisko przy pacjencie,
• zapewnienia, że pacjent otrzymuje opiekę najlepszą z możliwych,
• otrzymywania jasnych, zrozumiałych i szczerych informacji,
• zapewnienia komfortu,
• wskazania możliwych źródeł wsparcia dla rodziny.
Każde z wymienionych oczekiwań może mieć swój specyficzny kontekst
kulturowy. Znajomość podstawowych norm i zasad obowiązujących w danym
kręgu kulturowym pozwala na realizację oczekiwań pacjenta i jego rodziny oraz
wzrost satysfakcji z opieki.
W przypadku leczenia pacjenta na oddziale intensywnej terapii jego rodzina
musi radzić sobie ze stresem i wieloma negatywnymi emocjami. Troska i strach
o bliską osobę powodują, że potrzeba bycia przy pacjencie i potrzeba
otrzymywania aktualnych informacji o jego stanie zdrowia stają się
najważniejsze. Jednocześnie obecność bliskich i ich pozytywne wsparcie
304
korzystnie wpływa na stan zdrowia pacjenta i przyspiesza jego rekonwalescencję
[Chulay, Burns, 2006]. W przypadku pacjentów odmiennych kulturowo potrzeba
bycia przy chorym może wykraczać poza granice znanej nam troski o bliską
osobę. Towarzyszenie pacjentowi w chorobie może stanowić dla rodziny,
dalszych krewnych, przyjaciół czy znajomych obowiązek wynikający z norm
kulturowych lub religijnych. Niedopełnienie tego nakazu będzie wówczas
rozumiane jako brak szacunku okazanego rodzinie i może się spotkać
z dezaprobatą ze strony innych osób [Wrońska, 2010; Queensland Health, 2010].
Na przykład w islamie rodzina odgrywa bardzo istotną rolę. Muzułmanie są
zobligowani do odwiedzania chorego i pomaganiu w zapewnieniu mu komfortu
[Ott i wsp., 2003]. Podobnie jest w kulturze romskiej. Będzie to wymagało ze
strony personelu medycznego ustalenia zasad odwiedzin, tak aby odwiedzający
nie zakłócali komfortu pacjenta i pracy personelu.
Na oddziale intensywnej terapii rodzina jest ważnym, często jedynym źródłem
informacji o kulturowej tożsamości pacjenta, uznawanych przez niego
wartościach, przekonaniach i poglądach, ważnych zwyczajach i oczekiwaniach
związanych ze zdrowiem, chorobą czy śmiercią. W wielu kulturach decyzje
dotyczące ważnych życiowo spraw, w tym leczenia i opieki, podejmuje się
w gronie rodzinnym, czasem bardzo szerokim, z uwzględnieniem opinii
uznawanego autorytetu lub osoby znaczącej w danej społeczności. Rola rodziny
w kulturach cywilizacji Wschodu, islamskiej, afrykańskiej czy
latynoamerykańskiej jest znacznie silniej zaznaczona niż w naszym, zachodnim
kręgu kulturowym [Coolen, 2012].
W kulturze Zachodu wartością fundamentalną jest prawo jednostki do
samostanowienia i samodecydowania o sobie (zasada szacunku dla autonomii).
W innych kulturach to rodzina, często liczna i wielopokoleniowa, stanowi silnie
zintegrowaną, autonomiczną całość, a głowa rodziny podejmuje istotne decyzje
dotyczące jej członków. Decyzje takie mogą dotyczyć spraw związanych
z opieką medyczną, dotyczących np. przekazywania pacjentowi informacji
o niepomyślnym rokowaniu, wyrażaniu zgody na przeszczep pochodzący od
biorcy z innego kręgu kulturowego, rozumienia stwierdzenia śmierci mózgu jako
śmierci człowieka [Coolen, 2012].
Otrzymywanie jasnych, zrozumiałych i szczerych informacji jest kolejnym
bardzo ważnym oczekiwaniem zgłaszanym przez rodziny pacjentów leczonych
na OIT. W przypadku pacjenta pochodzącego z innego niż dominujący kręgu
kulturowego spełnienie tego oczekiwania może być niezwykle trudne.
Warunkiem niezbędnym jest nawiązanie efektywnej komunikacji i pozytywnej
305
relacji pomiędzy pacjentem, jego rodziną i personelem.

6.6. KONFLIKTY WARTOŚCI I PODEJMOWANIE DECYZJI ETYCZNYCH

W OPIECE NAD PACJENTEM ODMIENNYM KULTUROWO

Różnorodność kulturowa pacjentów może stanowić przyczynę konfliktów

wartości i dylematów o charakterze etycznym. Dzieje się tak wówczas, gdy
pracownik opieki zdrowotnej, realizując opiekę, ignoruje normy, zwyczaje lub
wierzenia akceptowane w danym kręgu kulturowym, oraz wówczas, gdy normy
obowiązujące w danej kulturze stanowią potencjalne zagrożenie dla zdrowia
i życia pacjenta. Jednocześnie sama specyfika oddziału intensywnej terapii
medycznej stanowi źródło konfliktów wartości i dylematów etycznych. Dotyczą
one najczęściej kwestii związanych z sytuacjami granicznymi, takimi jak śmierć
i umieranie, jak również wybranych procedur medycznych i terapeutycznych
(terapia przeciwbólowa, transplantacja, rezygnacja z uporczywej terapii itd.).
Fakt odmienności kulturowej może dodatkowo komplikować podejmowanie
decyzji z powodu wartości kulturowych, które są w nie zaangażowane.
W takich przypadkach, obok wrażliwości moralnej koniecznej w każdej
sytuacji pielęgniarskiej praktyki klinicznej, niezbędna będzie również
wrażliwość kulturowa, umiejętność refleksji i dostrzeżenia problemu w całej
jego wielowymiarowości. Według Fry i Johnstone (2009) w każdym przypadku
trudności o charakterze etycznym warto podjąć próbę odpowiedzi na następujące
pytania:
1. Jakich wartości dotyczy problem? Czy są to wartości o charakterze etycznym
czy religijnym? A może jeszcze inne?
2. Jaki jest kontekst problemu i kontekst sytuacji, w której decyzja będzie
podjęta?
3. Jakiego rodzaju strategie należy podjąć, aby rozwiązać problem?
4. Co stanowi istotę odpowiedzialności pielęgniarki w tej sytuacji?
Refleksja nad wartościami, które stanowią istotę problemu, odnosi nas do
zasad etycznych, jakie służą ochronie tych wartości. Wśród podstawowych
zasad etyki medycznej wymienia się: zasadę szacunku dla autonomii pacjenta,
zasadę dobroczynienia, zasadę nieszkodzenia i zasadę sprawiedliwości.
Rozważając możliwe kierunki rozwiązania problemu czy dylematu etycznego,
pielęgniarka powinna poszukiwać odpowiedzi na pytania: które z tych zasad
będą mieć zastosowanie w analizowanym przypadku oraz jakich działań będzie
306
to wymagało od pielęgniarki? Istotne jest również odniesienie się do zapisów
kodeksu etyki zawodowej oraz znajomość rozwiązań prawnych. Nade wszystko
jednak ważne jest otoczenie pacjenta i jego bliskich troską, w której
współczucie, wsparcie i troskliwa komunikacja zajmują centralne miejsce.
W modelu podejmowania decyzji opracowanym przez Johnstone [Fry,
Johnstone, 2009] wymienia się pięć etapów:
1. Krytyczna analiza i ocena sytuacji/problemu.
2. Diagnoza problemu o charakterze moralnym, czyli rozpoznanie, co się
wydarzyło i co stanowi przedmiot konfliktu wartości.
3. Planowanie odpowiedniego działania ukierunkowanego na rozwiązanie
problemu.
4. Realizacja planu.
5. Ocena skutków podjętych działań.
Musimy jednak pamiętać, że trudno jest wskazać jeden, uniwersalny model
podejmowania decyzji etycznych w obliczu konfliktu wartości, jaki może
pojawić się w procesie opieki nad pacjentem z odmiennego kręgu kulturowego.
Rozwiązywanie problemów o charakterze moralnym nie podlega standaryzacji.
Każda sytuacja jest inna i każdą należy traktować indywidualnie. Dlatego tak
ważna jest umiejętność refleksji etycznej i krytycznego myślenia oraz posiadana
wiedza, w tym kompetencje kulturowe i doświadczenie pielęgniarki.

307
 PIŚMIENNICTWO

1. Bourque Bearskin R.L.: A critical lens on culture in nursing practice. Nurs. Ethics 2011; 18(4): 548–559.
2. Bruzzone P.: Religious aspects of organ transplantation. Transplant. Proc. 2008; 40(4): 1064–1067.
3. Campinha-Bacote J.: The process of cultural competence in the delivery of healthcare services: a model
of care. J. Transcult. Nurs. 2002; 13: 181–184.
4. Chrzan-Rodak A., Bąk J., Machul M. i wsp.: Wybrane aspekty opieki medycznej w Polsce nad pacjentem
pochodzącym z kręgu kultury islamu. J. Health Educ. Sport 2017; 7(3): 392–399.
5. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN essentials of critical care nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.
6. Coolen P.R.: Cultural relevance in end-of-life care. 2012. http://ethnomed.org/clinical/end-of-
life/cultural-relevance-in-end-of-life-care (data dostępu: 24.07.2017).
7. Fry S., Johnstone M.: Etyka w praktyce pielęgniarskiej. Zasady podejmowania decyzji etycznych. Polskie
Towarzystwo Pielęgniarskie, Wydawnictwo Makmed, Warszawa, Lublin 2009.
8. Grabowska M., Kędziora-Kornatowska K., Muszalik M.: Judaizm. W: Problemy wielokulturowości
w medycynie (red. E. Kułak-Krajewska, I. Wrońska, K. Kędziora-Kornatowska). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.
9. Leininger M., McFarland M.R.: Transcultural nursing. Concepts, theories, research, and practice. Jones
and Bartlett Publishers, Sudbury 2002.
10. Ott B., Al-Khadhuri J., Al-Junaibi S.: Preventing ethical dilemmas: understanding Islamic health care
practices. Pediatr. Nurs. 2002; 29(3): 227–230.
11. Polaschek N.R.: Cultural safety: a new concept in nursing people of different ethnicities. J. Adv. Nurs.
1998; 27: 452–457.
12. Queensland Health and Islamic Council of Queensland: Health cCare providers’ handbook on Muslim
pPatients. Division of the Chief Health Officer, Queensland Health, Brisbane 2010.
http://ethnomed.org/cross-cultural-health/religion/health-care-providers-handbook-on-muslim-patients
(data dostępu: 24.07.2017).
13. Queensland Health: Health care providers’ handbook on Hindu patients. Division of the Chief Health
Officer, Queensland Health, Brisbane 2011.
https://www.health.qld.gov.au/multicultural/health_workers/hbook-hindu (data dostępu: 24.07.2017).
14. RCN: Dignity on the ward. Working with older people from ethnic minorities. 2008.
https://www.ageuk.org.uk/documents/en-gb/for-professionals/health-and-
wellbeing/id7733_dignity_on_the_ward_working_with_older_people_from_ethnic_minorities_2008.pdf?
dtrk=true (data dostępu: 10.11.2017).
15. Seidel H.M., Ball J.W., Dains J.E. i wsp.: Mosby’s guide to physical examination. Wyd. 6. Mosby
Elsevier, St. Louis 2006.
16. Świadkowie Jehowy. JW. org: Co Biblia mówi o przetaczaniu krwi? 2017. https://www.jw.org/pl/nauki-
biblijne/pytania/biblia-przetaczanie-krwi/ (data dostępu: 10.11.2017).
17. UNESCO: Powszechna Deklaracja UNESCO o różnorodności kulturowej. Paryż, 2 listopada 2001.
http://www.unesco.pl/fileadmin/user_upload/pdf/Powszechna_Dekl_o_roznorodnosci.pdf (data dostępu:
24.07.2017).
18. Wrońska I.: Romowie. W: Problemy wielokulturowości w medycynie (red. E. Kułak-Krajewska,
I. Wrońska, K. Kędziora-Kornatowska). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2010.

308
 CZĘŚĆ II

PIELĘGNIARSTWO ANESTEZJOLOGICZNE

309
 7. HOMEOSTAZA UKŁADOWA I NARZĄDOWA
PODCZAS ZNIECZULENIA
Barbara Tamowicz

7.1. HOMEOSTAZA

Homeostaza to zdolność utrzymywania dynamicznej równowagi środowiska

wewnętrznego organizmu poprzez stałą koordynację i regulację procesów
życiowych. W ustroju człowieka system automatycznej kontroli procesów
życiowych umożliwia nadzór nad równowagą objętości płynów ustrojowych,
temperatury ciała, pH krwi i płynów ustrojowych, ciśnienia osmotycznego,
stężeń związków chemicznych w płynach ustrojowych, prężności gazów
oddechowych, ciśnienia tętniczego krwi.
Pojęcie „homeostaza” wprowadził amerykański fizjolog Cannon w 1939 roku
na podstawie założeń Bernarda z 1857 roku dotyczących stabilności środowiska
wewnętrznego.
Z punktu widzenia fizyki statystycznej organizm żywy jest układem
otwartym, którego istnienie jest podtrzymywane przez ciągłe dostarczanie
energii. Natomiast wielkości charakteryzujące środowisko wewnętrzne
organizmu podlegają zmienności. Na tej podstawie rozszerzono pojęcie
homeostazy do pojęcia homeodynamiki (do medycyny wprowadził je Yates,
w Polsce jego orędownikiem jest fizjolog – profesor Trzebski).

7.2. ODPOWIEDŹ STRESOWA ORGANIZMU NA INTERWENCJĘ

CHIRURGICZNĄ

Interwencja chirurgiczna, a wraz z nią znieczulenie, są stanami zaburzającymi

homeostazę ustrojową, wyzwalającymi wielokierunkową reakcję odpowiedzi
stresowej organizmu (GAS – general adaptation syndrome). Im większa
ingerencja w organizm człowieka i im większe rozmiary uszkodzenia, tym
większy jest stres i tym silniejsza odpowiedź kataboliczna.
Stresory (czynniki wywołujące reakcję stresową: ból, niepokój, głodzenie,
hipotermia, dreszcze, hipoksemia, kwasica, krwawienie, zakażenie, cytokiny)
310
wyzwalają: odpowiedź neuroendokrynną i cytokinową w postaci kaskady
hormonalno-nerwowo-immunologicznej (tab. 7.1). Jej podstawą jest aktywacja
układu: sympatyczno-nadnerczowego (SAM – sympathetic-adrenomedullary)
i podwzgórze–przysadka–nadnercze (HPA – hypothalamic–pituitary–
adrenocortical). Sympatyczny układ autonomiczny i rdzeń nadnerczy,
uwalniający adrenalinę i noradrenalinę, tworzą układ SAM. Hierarchiczna oś
neuroendokrynna (CRH – kortykoliberyna wydzielana przez komórki jądra
okołokomorowego podwzgórza, ACTH – hormon adrenokortykotropowy
wydzielany przez przysadkę, glikokortykosteroidy wydzielane przez korę
nadnerczy) stanowi układ HPA (ryc. 7.1).
Tabela 7.1. Odpowiedź stresowa organizmu na interwencję chirurgiczną
RODZAJ ODPOWIEDZI SPOSÓB DZIAŁANIA EFEKT DZIAŁANIA
STRESOWEJ

Odpowiedź HPA Wzrost stężenia ACTH, Aktywacja hormonów adrenokortykotropowych,

GH, ADH, prolaktyny, β- mobilizacja zasobów glukozy, retencja wody, katabolizm
endorfiny białek, glukoneogeneza

Odpowiedź SAM Wzrost stężenia Wzrost częstości pracy serca, pojemności minutowej
katecholamin serca, ciśnienia tętniczego krwi oraz systemowego oporu
naczyniowego
Aktywacja HPA Aktywacja hormonów adrenokortykotropowych,
mobilizacja zasobów glukozy, retencja wody, katabolizm
Aktywacja układu białek, glukoneogeneza
renina–angiotensyna– Wzrost systemowego oporu naczyniowego, retencja
aldosteron wody, sodu, sekrecja K+
Wzrost stężenia Wzrost glikemii, lipolizy i oporności na insulinę
glukagonu Hiperglikemia, wzrost katabolizmu
Zmniejszenie produkcji albumin w wątrobie
Spadek stężenia
insuliny, testosteronu
Wzrost stężenia białek
ostrej fazy

Odpowiedź Wzrost stężenia IL-1, IL- Adhezja płytek, wzrost temperatury i tempa przemian
cytokinowa 6, TNF-α metabolicznych
Uwolnienie Wzrost stężenia Nasilenie koagulacji
mediatorów prostaglandyn Nasilenie miejscowej reakcji zapalnej i reakcji bólowej
cytokinowych Wzrost stężenia
i zapalnych neutrofili
Spadek stężenia
limfocytów

ACTH – hormon adrenokortykotropowy, GH – hormon wzrostu, ADH – hormon

antydiuretyczny, TNF-α – czynnik martwicy nowotworów α, SAM – układ sympatyczno-
nadnerczowy, HPA – układ podwzgórze–przysadka–nadnercze

311
 Rycina 7.1. Regulacja aktywności HPA
ACTH – hormon adrenokortykotropowy, CRH – kortykoliberyna, hormon uwalniający kortykotropinę,
HPA – układ podwzgórze–przysadka–nadnercze

Podwzgórze jest ośrodkiem integrującym i regulującym czynność

omawianych powyżej układów. Po otrzymaniu sygnałów bezpośrednio ze
środowiska wewnętrznego (stresory fizykalne: uraz tkanek, oparzenie, zabieg
operacyjny) lub pośrednio poprzez wyższe piętra układu nerwowego (stresory
psychiczne: ból, lęk, złość i inne emocje negatywne) podwzgórze aktywizuje
autonomiczne i endokrynne składowe reakcji stresowej.
Element neuroendokrynny odpowiedzi stresowej jest wyzwalany przez
bodźce bólowe przewodzone do ośrodkowego układu nerwowego (OUN).
Blokada regionalna skutecznie tłumi ten typ odpowiedzi. Element cytokinowy
reakcji stresowej pobudzany jest przez miejscowe uszkodzenie tkanek podczas
zabiegu chirurgicznego. Ograniczenie inwazyjności zabiegów tłumi cytokinową
reakcję stresową.
Odpowiedź stresowa organizmu na interwencję zabiegową jest 312 reakcją
szkodliwą, wywołującą liczne powikłania, ze wzrostem śmiertelności włącznie.
7.2.1. NEUROENDOKRYNNY ELEMENT ODPOWIEDZI STRESOWEJ
Układ HPA zwany jest osią stresu. Jego działanie rozpoczynają kortykoliberyna
(CRH – corticotropin-releasing hormone) i arginino-wazopresyna (AVP –
arginine vasopressin, ADH – antidiuretic hormone), które stymulują komórki
przedniej części przysadki do produkcji i wydzielania hormonu
adrenokortykotropowego (ACTH – adrenocorticotropic hormone). Hormon ten
pobudza z kolei komórki kory nadnerczy do wydzielania glikokortykoidów,
hormonów odpowiedzialnych za adaptację organizmu do stresu (ryc. 7.1).
Kortyzol stymuluje glukoneogenezę, aktywuje proteolizę, lipolizę, syntezę
alaniny, zwiększa oporność komórek na insulinę, działa przeciwzapalnie (obniża
stężenie interleukiny 6 – IL-6).
Przedni płat przysadki wydziela również hormon gonadotropowy – prolaktynę
(PRL – prolactin) w odpowiedzi na stymulację przez endogenne β-endorfiny.
Stężenie prolaktyny jest jednym z markerów poziomu reakcji stresowej
organizmu. Wzrost stężenia prolaktyny jest zawsze obserwowany
w początkowym okresie znieczulenia.
Hormon wzrostu (GH – growth hormone) jest kolejnym markerem
odpowiedzi stresowej. Jego stężenie wzrasta w całym okresie urazu
operacyjnego i bezpośrednio po zabiegu chirurgicznym. GH działa
katabolicznie, uaktywnia lipolizę, zwiększa zasoby glikogenu, zmniejsza
wydzielanie insuliny i spalanie glukozy, nasila działanie katecholamin.
7.2.2. AUTOKRYNNY (AUTONOMICZNY) ELEMENT ODPOWIEDZI STRESOWEJ

Celem działania układu sympatyczno-nadnerczowego jest aktywizacja

uwalniania amin katecholowych (adrenaliny i noradrenaliny) z zakończeń
nerwowych i rdzenia nadnerczy. Efektem tego jest pobudzenie układu krążenia
i zwiększenie dostępności substratów energetycznych. Adrenalina nasila
glikogenolizę, glukoneogenezę oraz lipolizę. Hamuje wydzielanie insuliny.
Pobudzenie receptorów adrenergicznych wpływa na przyśpieszenie akcji serca,
zwiększenie pojemności minutowej serca, rozszerzenie naczyń mięśni
szkieletowych, zwężenie naczyń skóry i przewodu pokarmowego. W efekcie
następuje poprawa ukrwienia mózgu i mięśni.
7.2.3. PARAKRYNNY (CYTOKINOWY) ELEMENT ODPOWIEDZI STRESOWEJ
Cytokiny, zwłaszcza IL-1, IL-6, TNF-α, działają na poziomie podwzgórza,
313
przysadki mózgowej oraz nadnerczy. Aktywują oś HPA i pośredniczą
w odpowiedzi stresowej. Są m.in. odpowiedzialne za wystąpienie hipertermii
pooperacyjnej (IL-1). Wzrost stężenia IL-6 w osoczu jest proporcjonalny do
rozległości uszkodzenia tkanek i czasu trwania zabiegu. W przypadku krwotoku
wzrasta stężenie osoczowe czynnika TNF-α, stymulującego rozwój reakcji ostrej
fazy.
7.2.4. ODPOWIEDŹ METABOLICZNA
Celem odpowiedzi metabolicznej na uraz chirurgiczny jest mobilizacja własnych
źródeł energii oraz substratów energetycznych i budulcowych niezbędnych
w procesie gojenia ran. W efekcie dochodzi do nasilenia procesów
katabolicznych. Następuje katabolizm białka (głównie obwodowych mięśni
szkieletowych i organów trzewnych) do aminokwasów, wykorzystywanych
w procesie glukoneogenezy. Utrata związków azotowych jest przyczyną
ujemnego bilansu azotowego. W procesie proteolizy i glukoneogenezy
zaangażowane są katecholaminy, kortyzol, glukagon, IL-1 i IL-6. W okresie
pooperacyjnym katabolizm białek doprowadza do spadku masy ciała oraz może
opóźnić proces zdrowienia organizmu.
Charakterystyczną cechą odpowiedzi metabolicznej na uraz operacyjny jest
hiperglikemia oraz zwiększona oporność na insulinę, które mogą utrzymywać
się wiele dni po zabiegu chirurgicznym. Zmniejsza się wychwyt glukozy przez
mięśnie, tkankę tłuszczową i wątrobę. Katecholaminy stymulują nasiloną
lipolizę i wzrost stężenia wolnych kwasów tłuszczowych, które w procesie
utleniania są źródłem ketonów.
7.2.5. WPŁYW ODPOWIEDZI STRESOWEJ NA UKŁAD KRĄŻENIA ORAZ UKŁAD ODDECHOWY

Aktywacja współczulnego układu nerwowego może doprowadzić do

zwiększonego zapotrzebowania mięśnia sercowego na tlen (wzrost ciśnienia
tętniczego krwi oraz częstości pracy serca) oraz do skurczu naczyń wieńcowych
odpowiedzialnego za niedokrwienie serca. Zwiększona skłonność do zakrzepicy
i adhezja płytek stymulowana przez ADH wzmagają zagrożenie wystąpienia
niedokrwienia mięśnia sercowego.
Ból w okresie pooperacyjnym jest przyczyną zmniejszenia głębokości
i częstości oddechu, co prowadzi do zmniejszenia czynnościowej pojemności
zalegającej (FRC – functional residual capacity) i zapadania pęcherzyków
płucnych. Powstają ogniska niedodmy, dochodzi do zaburzeń stosunku
wentylacji do perfuzji oraz do przecieku płucnego. Wynikiem tych zmian może
314
być głęboka hipoksemia prowadząca do pooperacyjnej niewydolności
oddechowej.
7.2.6. WPŁYW ODPOWIEDZI STRESOWEJ NA UKŁAD POKARMOWY
Odpowiedź stresowa aktywuje dopływ bodźców nocyceptywnych oraz
przewodzenie eferentne bodźców z sympatycznego układu nerwowego, co może
być przyczyną upośledzenia motoryki jelit, prowadzącego do ich niedrożności.
7.2.7. WPŁYW ODPOWIEDZI STRESOWEJ NA UKŁAD IMMUNOLOGICZNY
Kortyzol, interleukiny, prostaglandyny i inne mediatory odpowiedzi stresowej
prowadzą do immunosupresji, hamując odpowiedź immunologiczną – zarówno
komórkową, jak i humoralną.
7.2.8. WPŁYW ZNIECZULENIA OGÓLNEGO I REGIONALNEGO NA ODPOWIEDŹ STRESOWĄ

Środki znieczulenia ogólnego – zarówno dożylne, jak i wziewne – nie wywierają

znaczącego wpływu ani na neuroendokrynną, ani cytokinetyczną odpowiedź
stresową organizmu. Jedynie opioidy podane w bardzo dużych dawkach
(np. morfina 4 mg/kg mc.) mogą zahamować neuroendokrynną odpowiedź
stresową. Podczas znieczulenia ogólnego aktywacja sympatycznej nerwowej
i autonomicznej humoralnej ścieżki wpływa na szereg fizjologicznych zmian
(w tym hemodynamicznych), które mogą pośrednio świadczyć o natężeniu
stresu chirurgicznego i nieadekwatnej analgezji. Nocycepcja jest to neurogenna
reakcja na stresową stymulację podczas znieczulenia. W OUN nocycepcja
aktywuje ścieżkę sympatyczną i zwiększa wydzielanie hormonów przysadki
oraz nadnerczy. Wzrost stężenia katecholamin może stymulować tachykardię,
hipertensję, łzawienie, pocenie i ruchy mięśniowe. Antynocycepcja, czyli
supresja stymulacji bólowej, redukuje odpowiedź stresową. Analgetyki
powodują antynocycepcję przez hamowanie przewodzenia obwodowego bodźca
nocyceptywnego do OUN, zapobieganie odruchom rdzeniowym i przerwanie
ścieżki impulsacji autonomicznej. Do zachowania równowagi nocycepcja–
antynocycepcja przyczyniają się również środki nasenne poprzez wpływ na
korowe przewodzenie stymulacji nocyceptywnej.
W przeciwieństwie do znieczulenia ogólnego, znieczulenie przewodowe
hamuje odpowiedź endokrynno-metaboliczną w trakcie zabiegu operacyjnego,
a także po nim, w znacznie większym stopniu. Znieczulenie zewnątrzoponowe
zastosowane przy zabiegach w nadbrzuszu i rozpoczęte przed nacięciem skóry
silnie redukuje niekorzystną odpowiedź stresową. Hamuje hiperglikemię,
315
hiperkortyzolemię i hipermetabolizm. Odpowiedź ta przy zastosowaniu
znieczulenia przewodowego może być całkowicie zniesiona w operacjach
okolicy miednicy i kończyn dolnych. Blokada podpajęczynówkowa
w porównaniu z blokadą zewnątrzoponową wyzwala silniejszą blokadę
aferentnych i eferentnych ścieżek nerwowych. Połączenie blokady
zewnątrzoponowej i podpajęczynówkowej daje jeszcze silniejszy efekt
hamujący odpowiedź glukozową, szczególnie w chirurgii klatki piersiowej.
Przebieg pooperacyjny u chorych znieczulonych z zastosowaniem blokady
neurogennej świadczy o jej korzystnym efekcie w postaci zmniejszenia częstości
wystąpienia powikłań zakrzepowo-zatorowych i powikłań infekcyjnych, a także
mniejszych strat krwi. Podanie anestetyków miejscowych do przestrzeni
zewnątrzoponowej jest bardziej skuteczne niż podanie samych opioidów, gdyż
nie wpływają one bezpośrednio na odpowiedź metaboliczną na stres. Obniżają
jedynie odpowiedź kortyzolową po zabiegu operacyjnym, wtórnie do poprawy
analgezji. Opioidy podane zewnątrzoponowo blokują nocyceptywną ścieżkę
aktywacji sympatycznej, natomiast anestetyki miejscowe hamują zarówno drogi
nocyceptywne, jak i nienocyceptywne.
Na element cytokinowy odpowiedzi stresowej nie ma wpływu żaden rodzaj
znieczulenia. Natomiast ograniczenie rozległości urazu chirurgicznego może
skutkować zmniejszeniem odpowiedzi cytokinowej.

7.3. TERMOREGULACJA

Termoregulacja funkcjonuje w modelu dwukompartmentowym. Kompartment

centralny tworzą mózg oraz narządy wewnętrzne (temperatura wynosi 36,5–
37,5°C). Gromadzi on ponad 60% ciepła całego organizmu. Kompartment
obwodowy zawiera skórę, tkankę podskórną i kończyny; gromadzi około 30%
ciepła. Jego temperatura mieści się w znacznie szerszym przedziale i wykazuje
dużą różnorodność.
W warunkach homeostazy gradient temperatur obu kompartmentów
utrzymywany jest dzięki tonicznemu skurczowi naczyń. W czasie indukcji
znieczulenia dochodzi do łagodnej hipotermii centralnej spowodowanej
redystrybucją ciepła w organizmie, związaną z rozszerzeniem naczyń
krwionośnych.
Ciepło jest produkowane przez organizm w procesach metabolicznych
w wyniku dreszczy i wysiłku fizycznego. Skurcz naczyń i dreszcze są
316
podstawowymi autonomicznymi mechanizmami utrzymania temperatury ciała
oraz zwiększenia produkcji ciepła. Dreszcze mogą zwiększyć tę produkcję
sześciokrotnie. Termogeneza niezwiązana z dreszczami zachodzi w brunatnej
tkance tłuszczowej i zwiększa tempo produkcji ciepła o mniej niż 10–15%.
Maksymalny wysiłek fizyczny może zwiększyć produkcję ciepła
dwudziestokrotnie.
Okołooperacyjna utrata ciepła jest efektem promieniowania (60%), konwekcji
(25%), parowania płynów (10%). Rozszerzenie naczyń i pocenie się należą do
najważniejszych mechanizmów autonomicznych zwiększających utratę ciepła.
Zjawisko termoregulacji funkcjonuje dzięki układowi sterującemu, złożonemu
z aferentnych termoreceptorów, ośrodkowych układów integrujących oraz
eferentnych układów odpowiedzi (ryc. 7.2). Bodźce termiczne pochodzą
z receptorów zimna i ciepła, zlokalizowanych w skórze oraz centralnie. Liczba
receptorów zimna w skórze przewyższa 10-krotnie liczbę receptorów ciepła.
Dośrodkowe bodźce temperaturowe współdziałają z ośrodkami regulacji
temperatury w podwzgórzu na zasadzie sprzężenia zwrotnego.

317
 Rycina 7.2. Kontrola termoregulacji

Fizjologiczny „termostat” to taka temperatura, przy której układ

termoregulacji nie podejmuje działań utrzymujących tę temperaturę (36,5–
37,5oC). Wartości progowe (granice wymienionego zakresu, zwanego
międzyprogowym) wyzwalają odpowiedź na ciepło lub zimno. Podczas
znieczulenia ogólnego zakres międzyprogowy może wzrosnąć do 4oC. Wartość
progowa dla termoregulacyjnego skurczu naczyń w reakcji na 318 spadek
temperatury wynosi 36,5oC. Dla dreszczy wartość progowa temperatury wynosi
36,0–36,2oC. Natomiast procedura znieczulenia obniża wartości progowe o 2–
3oC. W warunkach bardzo niskich temperatur reakcja autonomiczna na zimno
(skurcz naczyń, dreszcze) jest mniej skuteczna niż modyfikacja zachowania
osobniczego (znalezienie schronienia i założenie ciepłej odzieży).
Temperatura centralna mierzona jest na błonie bębenkowej, w dystalnym
odcinku przełyku, nosogardzieli, w tętnicy płucnej. Odbytnica lub pęcherz
moczowy nie są odpowiednio ukrwione, dlatego wynik pomiaru z tych okolic
może nie być prawidłowy. Temperatura na powierzchni skóry mierzona jest za
pomocą termistora lub termometru ciekłokrystalicznego.
7.3.1. WPŁYW ZNIECZULENIA OGÓLNEGO NA TERMOREGULACJĘ
Znieczulenie ogólne upośledza kontrolę termoregulacji poprzez zmniejszenie
wartości progowych dla odpowiedzi na zimno oraz zwiększenie ich dla
odpowiedzi na ciepło. Skutkuje to zwiększeniem zakresu międzyprogowego do
4,0°C. Wszystkie środki znieczulenia ogólnego upośledzają termoregulację
w podobnym zakresie.
Podczas znieczulenia ogólnego dochodzi do umiarkowanej hipotermii. Proces
ten dzieli się na trzy fazy:
• początkowy gwałtowny spadek ośrodkowej temperatury o około 1°C,
• wolny spadek liniowy do 34–35°C,
• równowaga termiczna temperatury centralnej (utrata ciepła przez części
obwodowe równoważy ciepło uzyskane z metabolizmu w kompartmencie
centralnym).
7.3.2. WPŁYW ZNIECZULENIA REGIONALNEGO NA TERMOREGULACJĘ

Główną przyczyną hipotermii po znieczuleniu przewodowym jest redystrybucja

ciepła. Przebieg hipotermii podczas tego znieczulenia jest podobny do jej
przebiegu w znieczuleniu ogólnym, w pierwszych dwu fazach. W znieczuleniu
regionalnym brak jest fazy plateau z powodu blokady naczyniowej. Podczas
znieczulenia ogólnego łączonego z przewodowym zjawisko hipotermii się
nasila.
7.3.3. HIPOTERMIA OKOŁOOPERACYJNA

Szkodliwe skutki umiarkowanej hipotermii stanowią przewagę nad jej

potencjalnymi korzyściami. Należą do nich:
• skutki krążeniowe: zmniejszenie pojemności minutowej serca, częstości akcji
319
 serca, ciśnienia tętniczego, wydłużenie PR, poszerzenie QRS, wydłużenie QT,
wzrost lepkości krwi, wzrost ryzyka ostrego zespołu wieńcowego,
• skutki oddechowe: powiększenie przestrzeni martwej, zmęczenie oddechowe,
• zakażenie rany (skurcz naczyń i następczy spadek pO2 w tkance podskórnej),
• wydłużenie czasu działania leków,
• ujemny bilans azotowy, spadek tempa przemiany materii,
• wzrost ryzyka zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej,
• przesunięcie w prawo krzywej dysocjacji oksyhemoglobiny,
• nasilenie odpowiedzi stresowej,
• dyskomfort pacjenta, dreszcze.
Sposoby zapobiegania hipotermii okołooperacyjnej:
• śródoperacyjne zastosowanie dmuchaw ciepłego powietrza,
• folie termiczne,
• podgrzewanie i nawilżanie wdychanych gazów,
• podwyższenie temperatury otoczenia do 23oC,
• stosowanie podgrzanych płynów podawanych dożylnie.
Dreszcze pooperacyjne występują u 5–65% pacjentów znieczulanych ogólnie
i u około 33% pacjentów znieczulanych przewodowo. Są to drżenia twarzy,
żuchwy, głowy, tułowia, kończyn. Trwają dłużej niż 15 sekund. Dreszcze są
zwykle poprzedzone hipotermią i skurczem naczyń. Do czynników ryzyka
wystąpienia dreszczy należą: płeć męska, wiek 16–60 lat oraz premedykacja
środkami antycholinergicznymi. Podstawową metodą leczenia dreszczy
pooperacyjnych jest farmakoterapia (najskuteczniejsza jest petydyna w dawce
25 mg).

7.4. RÓWNOWAGA WODNO-ELEKTROLITOWA

7.4.1. DYSTRYBUCJA CAŁKOWITEJ WODY USTROJOWEJ

Woda (TBW – total body water) stanowi 60% beztłuszczowej masy ciała (LBM
– lean body mass). Kobiety mają mniejszą wartość TBW niż mężczyźni. TBW
zmniejsza się proporcjonalnie do wieku (do 45%). Przeciętne rozmieszczenie
TBW w organizmie prezentuje ryc. 7.3.

320
 Rycina 7.3. Rozmieszczenie całkowitej wody ustrojowej

Płyn zewnątrzkomórkowy zawiera płyn śródmiąższowy

i wewnątrznaczyniowy. W płynie śródmiąższowym oraz w osoczu głównym
kationem jest sód, a anionem – chlor. Stężenie białka jest większe w osoczu niż
w płynie śródmiąższowym, natomiast stężenie chloru jest większe w płynie
śródmiąższowym.
W płynie wewnątrzkomórkowym głównym kationem jest potas, a anionem –
jon fosforanowy. Zawartość białka jest wysoka. Przemieszczanie się wody przez
błonę komórkową skutkuje ciągłym wyrównywaniem sił osmotycznych
(niwelowaniem gradientów osmolalnych). Osmolalność po obu stronach błony
komórkowej jest jednakowa i wynosi 290 mosmol/kg roztworu.
Dzienna fluktuacja TBW wynosi 0,2% w przypadku zrównoważonego
dobowego bilansu płynów. Zachodzi równowaga pomiędzy przyjmowaniem
płynów (kontrola przez mechanizm pragnienia) a kontrolowaną utratą (układ
ADH – nerki). Źródło wody w ustroju stanowią przyjmowane pokarmy stałe,
321
płyny oraz woda uzyskana z procesów metabolicznych (tab. 7.2). Uchwytna
utrata wody następuje przez przewód pokarmowy i nerki, nieuchwytna przez
skórę i płuca. Dziennie ponad 5 litrów wody jest wydzielane do przewodu
pokarmowego jako ślina, żółć, soki żołądkowe, sok jelitowy. Tylko 100 ml z tej
objętości jest wydalane z kałem.
Tabela 7.2. Dobowy bilans płynów
PŁYNY PRZYJĘTE ILOŚĆ (ML) UTRATA PŁYNÓW ILOŚĆ (ML)

Płyny 1300 Przez skórę 500

Woda w pokarmach stałych 800 Przez płuca 400
Woda z procesów metabolicznych 400 Z moczem 1500
Ze stolcem 100

Razem 2500 2500

Ocena dziennego zapotrzebowania na wodę powinna uwzględniać:

prawidłowe zapotrzebowanie na płyny i elektrolity, nieprawidłową utratę
elektrolitów i wody w związku z toczącym się procesem chorobowym oraz
uzupełnienie istniejących deficytów. Dobowe zapotrzebowanie na wodę wynosi
30–35 ml/kg mc. Dobowe zapotrzebowanie na sód oraz potas jest podobne
i wynosi 1 mmol/kg mc./dobę. Zapotrzebowanie pacjenta o masie ciała 70 kg
wynosi: na wodę – około 2500 ml oraz 70 mmol K i 70 mmol Na.
Nieprawidłowa utrata wody i elektrolitów jest częstym procesem u chorych
poddanych zabiegom operacyjnym. Najczęściej jest to odwodnienie
z towarzyszącą utratą sodu i potasu. Utrata drogą przewodu pokarmowego
następuje podczas wymiotów i biegunki, ale także wraz z odsysaniem żołądka
oraz drogą sekwestracji płynów w świetle przewodu pokarmowego
(np. niedrożność jelit). Sekwestracja płynów może też wystąpić w miejscu urazu
operacyjnego. Objętość gromadzonych płynów jest zależna od wielkości urazu
chirurgicznego. Utrata związana z sekwestracją płynów nazywana jest utratą do
trzeciej przestrzeni. Woda z tej przestrzeni nie bierze udziału w procesach
metabolicznych. Zostaje wchłonięta po 72 godzinach. Niewykrywalna
zwiększona utrata płynów drogą skóry i płuc następuje w czasie gorączki
i hiperwentylacji. Zwiększa się o 12% na każdy 1oC wzrostu temperatury ciała.
Ocena stopnia odwodnienia wymaga przeprowadzenia wywiadu oraz badania
przedmiotowego. Odwodnieniu towarzyszy zwykle zmniejszenie diurezy
godzinowej poniżej 0,5 ml/kg mc./godzinę, nawet przy zachowanej prawidłowej
czynności nerek.
Stopień odwodnienia jest klasyfikowany jako:
322
 • łagodny: utrata wody odpowiada 4% masy ciała, obserwowane zmniejszone
napięcie skóry, zapadnięcie gałek ocznych, suchość błon śluzowych,
• umiarkowany: utrata wody odpowiada 5–8% masy ciała, obserwowany
dodatkowo skąpomocz, hipotensja, tachykardia,
• ciężki: utrata wody odpowiada 8–10% masy ciała, obserwowany
skąpomocz/bezmocz, niewydolność układu krążenia.
W okresie okołooperacyjnym terapia płynowa powinna uwzględniać nie tylko
zapotrzebowanie podstawowe, ale także konieczność przywrócenia strat wody
na skutek głodzenia, sekwestracji do trzeciej przestrzeni, utraty wody przez
skórę, jelita i płuca (rozległe zabiegi chirurgiczne, naczyniowe, okres
ogrzewania pacjenta po hipotermii śródoperacyjnej).
W trakcie rozległych zabiegów chirurgicznych i po nich pacjent wymaga
monitorowania hemodynamicznego oraz laboratoryjnego (stężenie Na i K
w surowicy) w celu oceny zapotrzebowania na płyny oraz suplementację
elektrolitów. W okresie pooperacyjnym reakcja stresowa na uraz chirurgiczny
zaburza homeostazę poprzez uwalnianie ADH, aldosteronu i kortyzolu,
powodując retencję sodu i wody, a także zwiększoną utratę potasu przez nerki.
Reakcja ta może szczególnie dotyczyć pacjentów w zaawansowanym wieku,
prowadząc do zatrucia wodnego i uszkodzenia mózgu na skutek nieumiejętnej
terapii płynowej.
7.4.2. BILANS SODOWY
Równowaga sodowa jest ściśle związana z równowagą wodną ustroju. Dzienne
spożycie sodu wynosi 50–300 mmol. Regulacja bilansu sodowego zachodzi
w nerkach. Wydalanie sodu z moczem wynosi 2–700 mmol/dobę. Pozostała
minimalna ilość sodu jest wydalana z potem i stolcem.

Hipernatremia
Hipernatremia występuje, gdy stężenie sodu w osoczu przekracza 150 mmol/l.
Przyczynami mogą być: utrata wody, utrata płynów hipotonicznych oraz
nadmierna podaż sodu. Ostatnia przyczyna jest związana ze wzrostem objętości
płynu pozakomórkowego. Wszystkie stany hipernatremii cechują się
odwodnieniem wewnątrzkomórkowym spowodowanym hiperosmolarnością
płynu pozakomórkowego.
Czysta utrata wody może mieć charakter:
• pozanerkowy (niedobór przyjmowanych płynów w przypadku śpiączki,
zaawansowanego wieku, w okresie pooperacyjnym, utrata przez skórę i błony
323
 śluzowe, gorączka, hiperwentylacja, nadczynność tarczycy),
• nerkowy (przewlekła niewydolność nerek, moczówka mózgowa lub nerkowa).
Hipotoniczna utrata płynów odbywa się również drogą:
• pozanerkową (wymioty, biegunka, utrata przez skórę),
• nerkową (diureza osmotyczna – glukoza, mocznik, mannitol).
Nadmierna podaż sodu występuje:
• z przyczyn jatrogennych (hipertoniczne roztwory NaCl, NaHCO3),
• z powodu spożycia soli, terapii glikokortykosteroidami.
O rozpoznaniu hipowolemii z hipernatremią zadecyduje duża diureza
godzinowa oraz wysoka osmolarność moczu świadczące o diurezie osmotycznej.
Objawy kliniczne hipernatremii dotyczą głównie OUN. Na skutek szybkiego
przesunięcia wody z przedziału wewnątrzkomórkowego dochodzi do
zmniejszenia objętości komórek oraz zawartości wody w mózgu, co
w konsekwencji zaburza przepuszczalność naczyń włosowatych mózgu.
Klinicznie będą obserwowane ogniskowe objawy neurologiczne (zaburzenia
termoregulacji, nudności, wymioty, drgawki, śpiączka). Hipernatremia
przekraczająca 160 mmol/l trwająca ponad 48 godzin obciążona jest dużą
śmiertelnością. Leczenie powinno być podjęte natychmiast.
W przypadku hipernatremii normowolemicznej można rozpocząć płynoterapię
od przetoczenia 5% glukozy. W przypadku hipowolemii z hipernatremią należy
zastosować płyny hipotoniczne. Korektę należy przeprowadzać stopniowo, ze
starannym monitorowaniem stężenia sodu w osoczu. W ciężkich przypadkach
hipernatremii celowe jest wdrożenie terapii nerkozastępczej.

Hiponatremia
Hiponatremia występuje, gdy stężenie sodu w osoczu jest mniejsze niż
135 mmol/l. Do przyczyn hiponatremii należą: retencja wody, utrata sodu lub
łącznie oba wymienione stany. W patofizjologii hiponatremii zasadnicze
znaczenie ma objętość płynu pozakomórkowego. Na skutek zmniejszenia
osmolalności osocza dochodzi do przechodzenia wody do płynu
wewnątrzkomórkowego, także do komórek mózgowych, co w konsekwencji
prowadzi do obrzęku mózgu i wzrostu ciśnienia śródczaszkowego. Dochodzi do
stanu „zatrucia wodnego” z zespołem objawów: nudności, wymiotów,
osłabienia, otępienia, patologicznej senności, drgawek.
Podział hiponatremii obejmuje:
• hiponatremię z niedoboru wody (hipowolemia),
• hiponatremię rozcieńczeniową (hiperwolemia),
324
 • hiponatremię normowolemiczną.
Hiponatremia z hipowolemią dotyczy stanów utraty wody przez nerki lub
utraty pozanerkowej. Utrata wody drogą nerek zachodzi w stanach
przedawkowania diuretyków, niewydolności nadnerczy, nefropatii z utratą soli
oraz w kwasicy nerkowej kanalikowej. Stężenie sodu w moczu obniża się do
wartości 20 mmol/l. Utrata pozanerkowa występuje w stanach biegunki,
wymiotów i utraty wody do trzeciej przestrzeni. Stężenie sodu w moczu jest
mniejsze niż 15 mmol/l. Leczenie jest oparte na zwiększeniu płynu
zewnątrzkomórkowego (ECF – extracellular fluid) przez podanie 0,9% roztworu
NaCl.
Hiponatremia z hiperwolemią ma miejsce w zastoinowej niewydolności
krążenia, marskości wątroby, zespole nerczycowym. Stężenie sodu w moczu
osiąga wartości poniżej 20 mmol/l. W leczeniu stosuje się ograniczenie podaży
soli i wody.
Hiponatremia normowolemiczna charakteryzuje się niewielkim wzrostem
objętości ECF przy prawidłowej całkowitej zawartości sodu w organizmie.
Zespół ten ma często podłoże jatrogenne (np. stosowanie płynów o niskiej
zawartości sodu u pacjentów z utratą płynów izotonicznych). Innymi
przyczynami mogą być: niedoczynność tarczycy, stres okołooperacyjny,
niewydolność nerek oraz zespół nieprawidłowego wydzielania ADH (zespół
SIADH – syndrome of inappropriate antidiuretic hormone hypersecretion).
Zespół SIADH występuje w chorobie nowotworowej płuc, trzustki, gruczołu
krokowego oraz w zakażeniach neurologicznych i płucnych, a także w urazach
głowy. Do charakterystycznych objawów należą: hiponatremia, niska
osmolalność osocza oraz wysoka osmolalność moczu. Leczenie polega na
ograniczeniu podaży płynów do 1000 ml/dobę w celu wzrostu osmolalności
osocza.
Hiponatremię występującą przy prawidłowej osmolalności osocza nazywa się
pseudohiponatremią lub hiponatremią rzekomą. Jest ona związana ze
zmniejszoną zawartością wody w osoczu w przypadkach hiperlipidemii
i hiperproteinemii, mającymi wpływ na zmniejszenie stężenia sodu w surowicy.
Leczenie ostrej hiponatremii objawowej wymaga, oprócz leczenia choroby
podstawowej, podaży roztworów soli hipertonicznej. Do terapii należy
przystąpić niezwłocznie, natomiast suplementacja sodu powinna odbywać się
stopniowo. Zbyt szybka korekta zaburzeń może prowadzić do zwiększonej
śmiertelności z powodu demielinizacji obszarów centralnych mostu.
Wyrównywanie hiponatremii poprzez przetaczanie roztworów NaCl należy
325
prowadzić w taki sposób, aby wzrost natremii nie przekroczył 1 mmol/l w ciągu
godziny i 20 mmol/l w ciągu 24 godzin. W hiponatremii hipowolemicznej
można podawać izotoniczny (0,9%) roztwór NaCl. W przypadku hiponatremii
normowolemicznej należy zastosować powolne (10–20 ml/godzinę)
przetoczenie hipertonicznych roztworów 3–5% NaCl. Można rozważyć dodanie
diuretyku pętlowego. W hiponatremii hiperwolemicznej należy przestrzegać
restrykcji płynów i rozważyć zastosowanie diuretyku pętlowego. W sytuacjach
zagrożenia życia konieczne jest częste oznaczanie stężenia elektrolitów: sodu
i potasu (co 1–2 godziny).
W przypadku hiponatremii utrzymującej się przewlekle lub o nieznanym
czasie trwania za bezpieczny uważa się wzrost natremii o 0,5 mmol/l/godzinę
i 10–12 mmol/l/dobę. Górną docelową granicą stężenia sodu jest 125 mmol/l.
7.4.3. RÓWNOWAGA POTASOWA
Dzienne spożycie potasu wynosi 50–200 mmol. Zasadnicza regulacja bilansu
potasowego odbywa się w nerkach. Znikoma eliminacja odbywa się przez skórę
oraz ze stolcem. Hipokaliemia występuje częściej niż hiperkaliemia.

Hipokaliemia
Hipokaliemia oznacza stężenie potasu w osoczu mniejsze niż 3,5 mmol/l. Do
objawów hipokaliemii należą: jadłowstręt, nudności, osłabiona siła mięśniowa,
niedrożność porażenna jelit, a także zaburzenia przewodnictwa w sercu
(zmniejszona amplituda załamka T, przedłużona repolaryzacja, obniżenie
odcinka ST, poszerzenie zespołu QRS).
Przyczyny niedoboru potasu:
• zmniejszona podaż,
• redystrybucja tkankowa – leczenie insuliną, zasadowica, rodzinne porażenie
napadowe, leczenie witaminą B12,
• zwiększona utrata – przetoki, gruczolak brodawkowaty jelita grubego,
biegunka, wymioty, odsysanie treści żołądkowej, hiperaldosteronizm
pierwotny i wtórny, nadciśnienie tętnicze, hipomagnezemia, zwężenie tętnicy
nerkowej, niewydolność nerek, stan po leczeniu diuretykami.
Należy niezwłocznie rozpocząć leczenie – zarówno przyczynowe, jak
i objawowe. Suplementacja potasu może mieć miejsce drogą doustną i dożylną.
Szybkość wlewu nie powinna przekroczyć 0,5 mmol/kg mc./godzinę. Ze
względu na często współistniejącą zasadowicę metaboliczną zaleca się
stosowanie roztworu chlorku sodu.
326
Hiperkaliemia
Hiperkaliemia jest stanem, w którym stężenie potasu przekracza 5 mmol/l.
Wśród objawów klinicznych wysokiego stężenia potasu dominują:
charakterystyczne zmiany w EKG (wysokie ostre załamki T, skrócenie odstępu
QT, poszerzenie zespołów QRS, które przekształcają się w zapis sinusoidalny
fali T oraz poszerzenie, a następnie zniknięcie załamka P). Do migotania komór
dochodzi przy wzroście stężenia potasu do 10 mmol/l. Hiperkaliemii towarzyszy
hipokalcemia, kwasica metaboliczna i hiponatremia.
Przyczyny nadmiaru potasu:
• nieprawidłowe wydzielanie – niewydolność nerek, hiperaldosteronizm ostry
i przewlekły, choroba Addisona, diuretyki oszczędzające potas,
indometacyna,
• redystrybucja tkankowa – uraz, oparzenie, rabdomioliza, martwica guza,
masywna hemoliza wewnątrznaczyniowa, sukcynylocholina,
• nadmierna podaż – przetaczanie krwi, nadmierna podaż dożylna,
• pseudohiperkaliemia – hemoliza in vitro, nadpłytkowość, leukocytoza, opaska
uciskowa, wysiłek fizyczny.
Ponieważ hiperkaliemia jest stanem bezpośredniego zagrożenia życia
(prowadzi do migotania komór), leczenie należy rozpocząć natychmiast,
w szczególności w wypadku stężenia potasu w surowicy powyżej 6,5 mmol/l
z towarzyszącymi zaburzeniami rytmu serca. W ramach leczenia
zachowawczego należy zastosować dożylne preparaty wapnia, infuzję glukozy
z insuliną, wodorowęglan sodowy, preparat Calcium resonium podany drogą
doustną lub doodbytniczą. Inwazyjną metodą leczenia hiperkaliemii jest terapia
nerkozastępcza w postaci hemodializy lub ciągłej hemodiafiltracji.

7.5. RÓWNOWAGA KWASOWO-ZASADOWA

Równowaga kwasowo-zasadowa oznacza stan utrzymania optymalnego stężenia

jonów wodoru w przestrzeniach wewnątrzkomórkowych
i zewnątrzkomórkowych ustroju w wyniku licznych mechanizmów homeostazy
ustrojowej. Stężenie jonów wodorowych [H+] w płynach ustrojowych wyrażane
jest w skali logarytmicznej: pH = –log10 [H+].
Tabela 7.3. Zaburzenia gospodarki kwasowo-zasadowej w oparciu o wyniki gazometrii krwi
tętniczej
ZABURZENIE NIESKOMPENSOWANE pH PaCO2 KOMPENSACJA
327
Kwasica metaboliczna ↓ ↓ N Hiperwentylacja ↓ PaCO2

Zasadowica metaboliczna ↑ ↑ N Hipowentylacja ↑ PaCO2

Kwasica oddechowa ↓ N ↑ Zatrzymanie przez nerki

Zasadowica oddechowa ↑ N ↓ Eliminacja przez nerki

N – norma

pH osocza utrzymywane jest w zakresie 7,35–7,44 (odpowiada to stężeniu

jonu wodorowego 40 ± 5 nmol/l). Równowaga ta zachodzi dzięki procesowi
buforowania zmiennych stężeń jonów wodoru oraz procesowi eliminacji
równoważników kwaśnych przez regulację:
• wydalania H+ i regenerację wodorowęglanów w nerkach (regulacja
metaboliczna),
• prężności CO2 w zakresie wentylacji pęcherzykowej (regulacja oddechowa).
Bufor stanowi połączenie słabego kwasu i jego zdysocjowanej zasady, co
zapewnia minimalne zmiany w stężeniu jonów wodorowych. Bufory pełnią więc
funkcję ochronną. Do najistotniejszych buforów w organizmie człowieka należą:
bufor wodorowęglanowy, hemoglobinianowy, białczanowy i fosforanowy.
Zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej rozpoznawane są na podstawie
badania gazometrii krwi tętniczej, w szczególności analizy pH (7,35–7,45),
PaCO2 (35–45 mmHg) i (21–27 mmol/l). Zaburzenia te mogą być
pochodzenia oddechowego lub metabolicznego. Jeśli pierwotne zmiany
występują w zakresie CO2, należy rozpoznać pochodzenie oddechowe,
natomiast w przypadku zmian dotyczących pochodzenie zaburzeń jest
metaboliczne. Zaburzenia oddechowe są kompensowane przez mechanizmy
metaboliczne, a zaburzenia metaboliczne – przez mechanizmy oddechowe.
Kompensacja oddechowa zaburzeń metabolicznych przebiega szybciej
w porównaniu z kompensacją metaboliczną (nerkową) zaburzeń oddechowych.
Wydajność mechanizmów wyrównawczych jest ograniczona, a kompensacja
rzadko prowadzi do całkowitego powrotu równowagi kwasowo-zasadowej (tab.
7.3).
7.5.1. KWASICA METABOLICZNA

Kwasica metaboliczna powstaje w wyniku nadmiernej podaży lub wytwarzania

w organizmie kwasów, upośledzonej regeneracji wodorowęglanów przez nerki
albo zwiększonej ich utraty przez nerki lub przewód pokarmowy. Dochodzi do
zmniejszenia stężenia wodorowęglanów. Ważnym elementem w ocenie
przyczyny zaburzeń jest pomiar luki anionowej (norma: 12–18 mmol/l), która
328
występuje na skutek obecności białek, fosforanów, mleczanów oraz anionów
organicznych.
Przyczyny kwasicy metabolicznej:
• z prawidłową luką anionową: biegunka, przetoki żółciowe/trzustkowe,
nerkowa kwasica cewkowa, wczesny okres niewydolności nerek,
niedoczynność kory nadnerczy, żywienie pozajelitowe, podaż HCl, NH4Cl,
• ze zwiększoną luką anionową: kwasica ketonowa, mleczanowa, mocznicowa,
głodzenie, zatrucie glikolem etylenowym, metanolem, salicylanami.
Do objawów klinicznych kwasicy metabolicznej należą: zmniejszenie
pojemności minutowej serca, nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu serca,
oddech Kussmaula, hiperkaliemia.
Postępowanie terapeutyczne obejmuje leczenie przyczynowe oraz podaż
wodorowęglanów, zwłaszcza w stanach zagrożenia życia (przy pH < 7,2 i [
] < 10 mmol/l). Nadmierna podaż wodorowęglanów wiąże się z ryzykiem
wystąpienia tężyczki i drgawek. Dawkę wodorowęglanu należy obliczyć na
podstawie wzoru:
wodorowęglany (mmol) = masa ciała (kg) × niedobór zasad (mmol/l) × 0,3.
W okresie podaży wodorowęglanów należy monitorować równowagę
kwasowo-zasadową oraz wodno-elektrolitową (poprzez powtarzalne badanie
gazometrii krwi tętniczej oraz stężenia elektrolitów w surowicy). Ciężka kwasica
metaboliczna może być wskazaniem do zastosowania terapii nerkozastępczej.
7.5.2. ZASADOWICA METABOLICZNA
Zasadowica metaboliczna jest następstwem utraty kwasów (np. solnego
w wyniku uporczywych wymiotów) lub podaży egzogennych zasad. Dochodzi
do zwiększenia stężenia wodorowęglanów.
Przyczyny zasadowicy metabolicznej:
• utrata jonu H+ (wymioty, przetoki żołądkowo-jelitowe, utrata z moczem),
• nadmierna podaż zasad lub ich prekursorów (wodorowęglan, cytrynian,
przedawkowanie leków alkalizujących),
• brak reakcji na podanie chlorków: hiperaldosteronizm pierwotny i wtórny,
zespół Cushinga, ciężka hipokaliemia.
Ciężka zasadowica metaboliczna objawia się drgawkami i depresją
OUN. W alkalozie reagującej na podanie chlorków (utrata jonu H+ oraz
nadmierna podaż zasad) należy podać chlorek sodu, co prowadzi do wydalenia
nadmiaru zasad. W zagrażającej życiu zasadowicy metabolicznej należy podać
329
kationy wodorowe w postaci kwasu solnego (drogą cewnika centralnego,
w postaci 0,1 normalnego roztworu HCl w 5% glukozie).
7.5.3. KWASICA ODDECHOWA
Kwasica oddechowa jest wynikiem kumulacji dwutlenku węgla (wzrost pCO2)
na skutek upośledzonej jego eliminacji przez płuca.
Przyczyny kwasicy oddechowej:
• ze strony OUN: przedawkowanie leków, urazy głowy oraz kręgosłupa
szyjnego, choroba nowotworowa, proces degeneracyjny, zakażenie, udar
mózgu,
• ze strony obwodowego układu nerwowego: polineuropatia, miastenia, zatrucie
jadem kiełbasianym, tężec, zatrucie środkami fosforoorganicznymi,
• pierwotna choroba płuc (obturacyjna, restrykcyjna, ARDS, wiotka klatka
piersiowa).
W obrazie klinicznym dominują objawy schorzenia podstawowego oraz
hipoksemia. Hiperkapnia może doprowadzić do śpiączki, wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego, tachykardii, komorowych zaburzeń rytmu serca.
Postępowanie wymaga leczenia przyczynowego oraz wdrożenia wentylacji
mechanicznej. W stanach zagrażających życiu należy rozważyć pozaustrojową
eliminację CO2.
7.5.4. ZASADOWICA ODDECHOWA

Zasadowica oddechowa powstaje w następstwie spadku ciśnienia parcjalnego

dwutlenku węgla na skutek nadmiernej jego eliminacji przez płuca.
Przyczyny zasadowicy oddechowej:
• hiperwentylacja emocjonalna (ból, lęk, choroby psychiczne),
• choroby OUN (zapalne, uraz, udar mózgu, choroba nowotworowa),
• choroby układu oddechowego (zapalenie płuc, zatorowość płucna, ARDS,
obrzęk płuc, choroba wysokościowa),
• wstrząs (septyczny, kardiogenny, hipowolemiczny),
• marskość wątroby,
• ciąża,
• zatrucie lekami (salicylany, aminofilina, teofilina, progesteron,
metyloksantyny),
• wentylacja mechaniczna.
W obrazie klinicznym dominują objawy schorzenia podstawowego.
Hipokapnia prowadzi do obniżenia mózgowego przepływu krwi drogą skurczu
330
naczyń mózgowych, zaburzeń świadomości, drgawek, parestezji, skurczów
mięśniowych, komorowych zaburzeń rytmu serca. Postępowanie wymaga
leczenia choroby podstawowej. Ważne jest uspokojenie chorego i zastosowanie
odpowiedniej sedacji.
7.5.5. ALTERNATYWNY MODEL OCENY ZABURZEŃ RÓWNOWAGI KWASOWO-ZASADOWEJ
Klasyczny model teorii równowagi kwasowo-zasadowej oparty jest na płucnej
i nerkowej regulacji stężenia jonu wodorowego.
Alternatywną metodę analizy zaburzeń kwasowo-zasadowych reprezentuje
fizykochemiczny model opracowany w 1981 roku przez Stewarta. Opiera się on
na 3 zmiennych niezależnych, które wpływają na stężenie jonów wodorowych
(tym samym – na pH):
• różnica silnych jonów (SID – strong ion difference), czyli różnica między
stężeniem całkowicie zdysocjowanych kationów i anionów, głównie Na i Cl,
• całkowite stężenie słabych kwasów, głównie fosforanów i albumin,
• PaCO2.
Wymienione zmienne mają zasadniczy wpływ na kształtowanie równowagi
kwasowo-zasadowej (stężenia H+ i są zmiennymi zależnymi). Wzory
matematyczne pozwalają uwzględnić takie zmienne, jak stężenie Na, Cl,
albumin oraz obecność mleczanów i innych niezidentyfikowanych anionów.
Wyniki kilku badań wykazały przewagę metody Stewarta nad klasyczną
interpretacją zaburzeń gospodarki kwasowo-zasadowej. Inni autorzy podkreślają
niedoskonałość metody Stewarta w przypadku kwasicy metabolicznej w okresie
pooperacyjnym, alkalozy metabolicznej w przewlekłej hipoalbuminemii
i z powodu trudności w zastosowaniu metody w warunkach klinicznych.

7.6. ODPOWIEDŹ ORGANIZMU NA STRES OKOŁOOPERACYJNY –

PODSUMOWANIE

Na podstawie wyników wieloletnich badań klinicznych opracowano podstawy

teoretyczne i doświadczalne kompleksowego postępowania okołooperacyjnego
mającego na celu zminimalizowanie wielokierunkowej odpowiedzi stresowej na
uraz chirurgiczny, a przez to zmniejszenie odsetka powikłań i śmiertelności
związanej ze stresem operacyjnym. Przykładem jest program Fast Track (FT)
lub Early Recovery after Surgery (ERAS), opracowany w latach 90. ubiegłego
stulecia, którego ideą był szybki powrót do zdrowia i maksymalne skrócenie
331
okresu pooperacyjnego u chorych poddawanych planowym zabiegom
chirurgicznym (m.in. zapobieganie insulinooporności, przedoperacyjne
przygotowanie metaboliczne, zmniejszenie stresu, optymalne leczenie bólu,
minimalna inwazyjność zabiegu operacyjnego, wczesna rehabilitacja).
Odpowiednia psychoterapia i farmakoterapia w ramach przygotowania
anestezjologicznego do zabiegu operacyjnego oraz umiejętne wykorzystanie
różnych technik znieczulenia połączone ze sprawnym i niezbędnym
postępowaniem chirurgicznym pozwolą zachować homeostazę ustroju w stopniu
jak najmniej naruszonym.

332
 PIŚMIENNICTWO

1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Hamm L.L., Nakhoul N., Hering-Smith K.S.: Acid-Base Homeostasis. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2015;
10(12): 2232–2242.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
5. Spasovski G. i wsp.: Clinical practice guideline on diagnosis and treatment of hyponatraemia. Nephrol.
Dial. Transplant. 2014; 29 suppl 2: i1–i39.

333
 8. FARMAKOLOGIA LEKÓW STOSOWANYCH
PODCZAS ZNIECZULENIA OGÓLNEGO
I REGIONALNEGO ORAZ SEDACJI
I ANALGOSEDACJI
Barbara Tamowicz

8.1. ANESTETYKI WZIEWNE

Znieczulenie ogólne jest stanem wywołanym depresyjnym działaniem

wziewnych lub dożylnych środków anestetycznych na układ nerwowy.
Obejmuje wyłączenie świadomości, niepamięć, analgezję, osłabienie reakcji
somatycznych, trzewnych i autonomicznych na bodźce zewnętrzne oraz
zwiotczenie mięśni.
Anestetyki wziewne są to gazy lub lotne ciecze stosowane do wprowadzenia
i kontynuacji znieczulenia ogólnego. Mogą być stosowane samodzielnie lub
w połączeniu z anestetykami dożylnymi, środkami zwiotczającymi mięśnie
i opioidami.
Pierwszym zastosowanym anestetykiem wziewnym był eter dietylowy.
Obecnie do najważniejszych anestetyków wziewnych zalicza się: izofluran,
desfluran, sewofluran. Halotan oraz enfluran zostały wycofane z lecznictwa
z powodu niepożądanego działania hepatotoksycznego oraz słabej sterowalności.
Podtlenek azotu (gaz rozweselający) jest słabym środkiem znieczulenia
ogólnego, wzmaga działanie innych anestetyków. Jako jedyny anestetyk
stosowany jest bardzo rzadko. Ze względu na niebezpieczeństwo hipoksji,
ujemne działanie inotropowe i wzrost ciśnienia śródczaszkowego, a także
dostępność alternatywnych związków o dużym marginesie bezpieczeństwa,
podtlenek azotu nie powinien być stosowany w znieczuleniu ogólnym.
Działanie anestetyków wziewnych:
• depresyjny wpływ na czynność układu oddechowego i układu krążenia,
• przyspieszenie oddechów,
• zmniejszenie objętości oddechowej,
• rozszerzenie oskrzeli, hamowanie czynności aparatu rzęskowego tchawicy,
• zmniejszenie kurczliwości i pracy mięśnia sercowego,
334
 • rozszerzenie łożyska naczyniowego, zmniejszenie objętości wyrzutowej serca,
osłabienie czynności układu współczulnego, co prowadzi do hipotensji,
• działanie zwiotczające na układ nerwowo-mięśniowy i mięsień macicy,
• przenikanie przez barierę łożyskową z zagrożeniem hipoksją płodu,
• działanie hiperglikemiczne,
• obniżenie stężenia potasu w surowicy i zaburzenia rytmu serca, szczególnie
u dzieci z chorobami nerwowo-mięśniowymi,
• wpływ na wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
• inicjowanie zespołu hipertermii.
Siła działania anestetyków wziewnych zależy od wartości minimalnego
stężenia anestetyku wziewnego w powietrzu pęcherzykowym (MAC – minimal
alveolar concentration). MAC jest to stężenie, przy którym 50% pacjentów nie
reaguje odruchami obronnymi na nacięcie skóry. Im niższa wartość MAC
anestetyku, tym większa jest siła jego działania.
8.1.1. IZOFLURAN
Izofluran (MAC – 1,28% obj. w 100% O2) jest lotnym anestetykiem wziewnym
o silnym działaniu przeciwbólowym i zwiotczającym mięśnie poprzecznie
prążkowane. Izofluran charakteryzuje się następującymi cechami:
• nasila działanie środków zwiotczających mięśnie,
• wywołuje depresję oddechową,
• nasila hipotensję i zwiększa częstość pracy serca, zwłaszcza u młodych
pacjentów,
• nie działa hepatotoksycznie i arytmogennie,
• zmniejsza opór obwodowy przepływu krwi, obniżając ciśnienie tętnicze krwi
i wydajność pracy serca,
• podrażnia błony śluzowe dróg oddechowych,
• pobudza odruch kaszlowy,
• może wywołać skurcz krtani.
Zaletą izofluranu jest jego stosunkowo niska cena i nieznaczna
biotransformacja. Wadą jest ryzyko głębokiej hipotensji oraz nieprzyjemny
zapach.
8.1.2. DESFLURAN

Desfluran (MAC – 6–9% obj. w 100% O2) jest szybko działającym lotnym
anestetykiem wziewnym. Ma następujące właściwości:
• siła działania słabsza od izofluranu,
335
 • nierozpuszczalny w lipidach,
• nie jest zalecany do indukcji znieczulenia, gdyż generuje podrażnienie błon
śluzowych, kaszel, zwiększenie wydzielania śluzu, a nawet skurcz krtani
z bezdechem.
Zaletą desfluranu jest bardzo mała hepatotoksyczność oraz najmniejsza
biotransformacja. Wadą jest wysoka cena, drażniący wpływ na drogi oddechowe
i pobudzenie sympatoadrenergiczne.
8.1.3. SEWOFLURAN
Sewofluran (MAC – 2,05% obj. w 100% O2) jest silnym lotnym anestetykiem
wziewnym stosowanym do indukcji i podtrzymania znieczulenia. Siła działania
anestetycznego jest mniejsza niż izofluranu, ale większa niż desfluranu.
Działanie sewofluranu jest:
• szybkie i zależne od stężenia anestetyku,
• średnio silne pod względem analgezji i zwiotczenia, jednak nasilające
działanie zwiotczających środków niedepolaryzujących,
• hamujące w stosunku do układu krążenia, obniżające ciśnienie tętnicze krwi,
• depresyjne dla ośrodka oddechowego,
• uwrażliwiające mięsień sercowy na arytmogenne działanie adrenaliny,
• związane z szybkim wybudzeniem.
Zaletą sewofluranu jest szybkie wchłanianie i eliminacja, brak toksyczności
wątrobowej, brak drażniącego zapachu i drażnienia dróg oddechowych. Wady
to: reakcja z wapnem pochłaniacza, podwyższone stężenie fluorków w surowicy,
biotransformacja oraz wysoka cena.
Wszystkie lotne anestetyki wziewne mogą wyzwalać hipertermię złośliwą.

8.2. DOŻYLNE ŚRODKI ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Do grupy dożylnych środków znieczulenia ogólnego (ze względu na drogę

podania) zalicza się anestetyki dożylne (nasenne) i opioidowe leki
przeciwbólowe.
8.2.1. ANESTETYKI DOŻYLNE
Anestetyki dożylne są silnie działającymi środkami wywołującymi utratę
świadomości, która mija po rozłożeniu leku. Najczęściej stosowanymi lekami
z tej grupy są: propofol, barbiturany, etomidat, ketamina, benzodiazepiny. Zaletą
336
anestetyków dożylnych w stosunku do wziewnych jest szybkie i przyjemne
zasypianie, prosta technika i brak okresu pobudzenia.

Propofol
Propofol – pochodna fenolu, jest krótko (4–6 minut) i szybko (30–50 sekund)
działającym hipnotykiem, obecnie najczęściej stosowanym do wprowadzenia do
znieczulenia. Nie wykazuje działania przeciwbólowego. Poza tym stosowany
jest, w połączeniu z opiatem, jako składnik znieczulenia całkowicie dożylnego
(TIVA – total intravenous anesthesia), w sedacji do znieczulenia regionalnego
oraz do badań diagnostycznych, a także w sedacji pacjentów oddziałów
intensywnej terapii. Propofol stosowany jest w dawce 1–2,5 mg/kg mc. i.v.
Zaletą propofolu jest działanie przeciwwymiotne oraz sterowalność
w zakresie głębokości znieczulenia oraz szybkości wybudzania. Wadą jest silne
działanie hipotensyjne, ból w trakcie podawania leku, wystąpienie zespołu
popropofolowego (PRIS – Propofol Infusion Syndrome). PRIS może wystąpić
w przypadku leczenia pacjentów na oddziale intensywnej terapii w okresie
powyżej 48 godzin. Charakteryzuje się cechami uszkodzenia wielonarządowego
zagrażającego życiu.
Propofol jest przeciwwskazany w ciąży i okresie karmienia, ciężkiej
niewydolności układu krążenia, do znieczulenia dzieci w wieku poniżej 3.
miesiąca życia.

Tiopental
Tiopental – pochodna kwasu barbiturowego, działa szybko (10–30 sekund)
i dłużej niż propofol (5–15 minut). Nie wykazuje działania przeciwbólowego.
Oprócz zastosowania w sedacji i indukcji do znieczulenia stosowany jest jako
lek przeciwdrgawkowy w leczeniu stanu padaczkowego oraz w celu obniżenia
ciśnienia śródczaszkowego w leczeniu urazów czaszkowo-mózgowych.
Tiopental stosowany jest w dawce 3–5 mg/kg mc. i.v.
Wadą tiopentalu jest działanie depresyjne na układ krążenia i układ
oddechowy, wywołanie częstoskurczu serca oraz skurczu oskrzeli i krtani. Przy
podaniu poza żyłę lek może spowodować martwicę tkanek. Tiopental
przeciwwskazany jest w uczuleniu na barbiturany, w ciężkich chorobach układu
krążenia, w uszkodzeniu wątroby oraz w porfirii (nasila syntezę porfiryn).

Etomidat
Etomidat – pochodna imidazolu, o szybkim (1 minuta) i krótkim (5–7 minut)
337
działaniu, jest stosowany do indukcji znieczulenia ogólnego oraz do
krótkotrwałego znieczulenia dożylnego. Działa nasenne i silnie
przeciwdrgawkowo. Nie ma działania przeciwbólowego i zwiotczającego
mięśnie gładkie. Nie generuje objawów ponarkotycznych. Podczas indukcji
może wywołać skurcze mięśni oraz ból w miejscu wstrzyknięcia, a podczas
wybudzania może wystąpić pobudzenie. Etomidat stosowany jest w dawce 0,15–
0,3 mg/kg mc. i.v.
Zaletą etomidatu jest brak wpływu na uwalnianie histaminy oraz minimalna
depresja układu krążenia i układu oddechowego. Dlatego też wskazaniem do
stosowania etomidatu jest znieczulenie pacjentów z obciążonym wywiadem
kardiologicznym, zwłaszcza znieczulenie do kardiowersji elektrycznej. Lek
przeciwwskazany jest w ciąży i okresie karmienia, u dzieci do 6. miesiąca życia
i w przypadku obciążonego wywiadu uczuleniowego.

Ketamina
Ketamina – pochodna fencyklidyny, o szybkim (kilka minut) i długim okresie
działania (do 60 minut), jest stosowana do krótkotrwałych zabiegów, zwłaszcza
u dzieci (bolesne zmiany opatrunków po urazach, oparzeniach, operacjach
plastycznych). Jest lekiem z wyboru podczas indukcji do znieczulenia u chorych
we wstrząsie, z powodu stabilizacji układu krążenia. Ketamina stosowana jest
w dawce: 1–2 mg/kg mc. i.v. i 4–8 mg/kg mc. i.m.
Ketamina wywołuje anestezję zdysocjowaną (zróżnicowane działanie na
różne okolice OUN), bez upośledzenia gardłowych odruchów obronnych,
z zachowaną bezbolesnością, czuciem trzewnym i niepamięcią wsteczną.
Wywołuje stan ponarkotyczny z sennością i halucynacjami.
Wśród działań niepożądanych dominują: zaburzenia oddychania, układu
krążenia (tachykardia, nadciśnienie, wzrost ciśnienia śródczaszkowego,
płucnego, śródgałkowego), skurcz macicy, nadmierne wydzielanie śliny.
Ketamina jest szczególnie przydatna w medycynie ratunkowej z powodu
utrzymania odruchów obronnych, właściwości rozszerzających oskrzela oraz
braku depresyjnego wpływu na układ krążenia. Jest lekiem przeciwwskazanym
w porfirii, padaczce, wzmożonym ciśnieniu śródczaszkowym, guzie
chromochłonnym nadnerczy, nadciśnieniu tętniczym, chorobie niedokrwiennej
serca, rzucawce, alkoholizmie, psychozie.

Midazolam
Midazolam jest pochodną benzodiazepiny o krótkim (5 minut do wielu godzin)
338
i silnym działaniu nasennym, uspokajającym, przeciwlękowym,
przeciwdrgawkowym, miorelaksacyjnym. Nie ma działania analgetycznego.
Midazolam stosowany jest w premedykacji (niepamięć wsteczna) przed
znieczuleniem ogólnym i przewodowym, przed zabiegami diagnostycznymi,
w indukcji znieczulenia, szczególnie u pacjentów z ryzykiem niewydolności
krążenia. Może mieć zastosowanie w medycynie ratunkowej wraz z ketaminą ze
względu na słaby wpływ depresyjny na układ krążenia i układ oddechowy.
Używany jest też w sedacji pacjentów oddziałów intensywnej terapii.
Midazolam stosowany jest w dawce 0,15–0,2 mg/kg mc. i.v.
Wśród działań niepożądanych wymienia się: reakcje paradoksalne u dzieci
i osób starszych oraz – rzadko – mierny spadek ciśnienia tętniczego. Antagonistą
benzodiazepin jest preparat flumazenil. Przeciwwskazaniem do zastosowania
midazolamu jest uczulenie na benzodiazepiny, miastenia (ośrodkowe działanie
zwiotczające mięśnie) oraz ciąża i okres karmienia.
8.2.2. OPIOIDOWE LEKI PRZECIWBÓLOWE
Opioidowe leki przeciwbólowe stosowane są w premedykacji, analgezji
śródoperacyjnej (także jako komponent TIVA), w leczeniu bólu pooperacyjnego
oraz w analgosedacji.
Opioidy są grupą leków działających silnie analgetycznie oraz słabo
anestetycznie. To substancje działające na receptor opioidowy (µ, κ, δ). Wśród
opioidów wyróżnia się leki o działaniu agonistycznym, agonistyczno-
antagonistycznym i antagonistycznym. Zasadniczymi cechami opioidów
wykorzystanymi w analgezji śródoperacyjnej są sedacja i analgezja.
Do działań niepożądanych opioidów należą: depresja oddechowa, zaparcia,
uwalnianie histaminy, depresja układu krążenia, nudności, wymioty,
zatrzymanie moczu, stłumienie odruchu kaszlowego, zaparcia, uzależnienie,
euforia, dysforia. Działanie opioidów odwraca selektywny antagonista –
nalokson.
W analgezji śródoperacyjnej stosowane są silne krótkotrwale działające
syntetyczne analogi morfiny, pochodne anilinopiperydynowe: fentanyl,
sufentanyl, alfentanyl, remifentanyl.

Fentanyl
Fentanyl jest czystym agonistą receptora µ. Występuje w postaci ampułek,
plastrów, preparatów donosowych, lizaków fentanylowych (dla dzieci, dorosłych
z zaburzeniami połykania). Działanie po podaniu i.v. występuje po 5 minutach,
339
trwa do 45 minut. Do działań niepożądanych należy silna depresja oddechowa,
możliwość kumulacji, depresja układu krążenia. Dawka fentanylu wynosi 1–5
µg/kg mc. i.v.
Fentanyl jest najczęściej sosowanym opioidem w analgezji śródoperacyjnej
oraz w ramach sedacji pacjentów wentylowanych mechanicznie na oddziale
intensywnej terapii.

Sufentanyl
Sufentanyl – czysty agonista receptora µ, jest najsilniejszym ze wszystkich
stosowanych w medycynie opioidów. Początek działania następuje po
3 minutach. Czas działania wynosi do 30 minut. Dawka sufentanylu wynosi 0,3–
5 µg/kg mc. i.v. Sufentanyl może być stosowany zewnątrzoponowo
z wyłączeniem położnictwa.
Najważniejszym działaniem niepożądanym jest silna depresja oddechowa.
Do przeciwwskazań należą: ciąża i okres karmienia.

Alfentanyl
Alfentanyl jest czystym agonistą receptora µ. Działa szybciej (1 minuta) i krócej
(15 minut) niż fentanyl. Stosowany jest w dawce 10–30 µg/kg mc. i.v. Wśród
działań niepożądanych wymienić należy silną depresję układu oddechowego.
Lek przeciwwskazany jest w ciąży i okresie karmienia.

Remifentanyl
Remifentanyl, czysty agonista receptora µ, charakteryzuje się bardzo krótkim
czasem połowicznej eliminacji. Działa szybko (1 minuta) i krótko (5 minut). Lek
należy podawać we wlewie ciągłym w dawce 0,05–1 µg/kg mc./minutę. U osób
w wieku podeszłym należy zmniejszyć dawkę o 50%. Remifentanyl jest
metabolizowany przez nieswoiste esterazy osoczowe do nieaktywnych
metabolitów. Działanie jest niezależne od wydolności nerek i wątroby. Nie
wykazano kumulacji nawet przy długim okresie podawania. Lek nie jest
przeznaczony do podawania zewnątrzoponowego i podpajęczynówkowego.
Do działań niepożądanych należy silna depresja oddechowa, sztywność klatki
piersiowej i bradykardia. Przeciwwskazaniem do zastosowania jest ciąża i okres
karmienia.

8.3. ŚRODKI ZWIOTCZAJĄCE MIĘŚNIE

340
Środki zwiotczające mięśnie są to leki wywołujące odwracalne wiotkie
porażenie mięśni szkieletowych (poprzecznie prążkowanych). Istnieje
charakterystyczna kolejność oddziaływania tych środków: początkowo działają
na mięśnie głowy i szyi, potem na mięśnie kończyn, a na końcu na mięśnie
oddechowe.
Środki zwiotczające mięśnie stosowane są w celu ułatwienia intubacji
dotchawiczej oraz jako element znieczulenia złożonego, w celu polepszenia
warunków operacji. Na oddziałach intensywnej terapii u pacjentów
wentylowanych mechanicznie stosowane są wyłącznie w wybranych
wskazaniach (np. wścieklizna, tężec, stan astmatyczny).
Działania niepożądane to: reakcja uczuleniowa, skurcz oskrzeli, zaburzenia
rytmu serca, hipotonia, uwalnianie histaminy.
8.3.1. MECHANIZM DZIAŁANIA ŚRODKÓW ZWIOTCZAJĄCYCH
Punktem uchwytu działania środków zwiotczających jest płytka motoryczna
(połączenie nerwowo-mięśniowe). Za jej pośrednictwem pobudzenie komórki
nerwowej w ośrodku ruchowym rdzenia kręgowego jest przekazywane do
komórki mięśniowej.
Na skutek pobudzenia nerwu dochodzi do otwarcia kanału wapniowego na
zakończeniu nerwowym. Jony wapnia uaktywniają migrację pęcherzyków
presynaptycznych zawierających acetylocholinę (ACh). Na drodze egzocytozy
pęcherzyki te uwalniają zawartość do szczeliny synaptycznej. Dochodzi do
łączenia ACh z receptorami na błonie postsynaptycznej. Powoduje to otworzenie
się kanałów dla jonów sodu, a w efekcie depolaryzację błony postsynaptycznej.
Gdy depolaryzacja osiąga wartość progową, otwierają się kolejne kanały
sodowe, skutkiem czego pojawia się potencjał czynnościowy, który indukuje
falę przechodzącą przez neuron.
Mechanizm działania niedepolaryzujących środków zwiotczających to
kompetytywny antagonizm (konkurencja z ACh) w stosunku do receptora
nikotynowego w płytce motorycznej. Nie dochodzi do depolaryzacji poprzez
hamowanie działania ACh. Działanie tych środków można odwrócić.
Mechanizm działania depolaryzujących środków zwiotczających polega na
agonistycznym działaniu na receptor nikotynowy w płytce motorycznej. Środki
te wiążą się z receptorem na dłużej niż ACh, powodując przetrwałą
depolaryzację. Kanały sodowe zatrzymują się w stanie nieaktywnym. Dochodzi
do bloku depolaryzującego i zwiotczenia mięśni. Działania tych środków nie
można odwrócić.
341
8.3.2. CHARAKTERYSTYKA ŚRODKÓW ZWIOTCZAJĄCYCH

ED95 – dawka środka zwiotczającego mięśnie, która prowadzi do 95% blokady

nerwowo-mięśniowej, ED – dawka skuteczna (effective dose) podawana
w mg/kg mc.
Dawka intubacyjna – dawka wystarczająca do intubacji, zwykle odpowiada
dwukrotnej ED95.
DUR25 – kliniczny czas działania – czas trwania (duration) od wstrzyknięcia
środka do osłabienia blokady do 25% wartości wyjściowej. W tym czasie można
wykonać większość zabiegów operacyjnych.
DUR95 – całkowity czas działania – czas trwania od podania środka do
osłabienia blokady do 95% wartości wyjściowej. Zwykle oznacza możliwość
wykonania ekstubacji.
Czas wystąpienia maksymalnego działania – czas od początku iniekcji do
maksymalnej blokady nerwowo-mięśniowej.
RI – współczynnik odnowy (recovery index) – czas między 25 a 75%
osłabienia blokady. Czas maksymalnego działania, DUR25 i DUR95 zależą od
podanej dawki. RI jest względnie niezależny od dawki.
Czas działania środków zwiotczających jest zróżnicowany. Ulega on
wydłużeniu pod wpływem: anestetyków wziewnych, zaburzeń równowagi
kwasowo-zasadowej, antybiotykoterapii (zwłaszcza aminoglikozydów),
podwyższonego stężenia magnezu, obniżonego stężenia potasu, litu, chinidyny,
furosemidu, kombinacji wielu środków zwiotczających, zaburzeń równowagi
kwasowo-zasadowej, niewydolności nerek i wątroby. Stosowanie środków
zwiotczających wymaga monitorowania stopnia zwiotczenia mięśni.
Działania niepożądane to: reakcja uczuleniowa, skurcz oskrzeli, zaburzenia
rytmu serca, hipotonia, uwalnianie histaminy.
8.3.3. PODZIAŁ ŚRODKÓW ZWIOTCZAJĄCYCH MIĘŚNIE

Podział środków zwiotczających według sposobu działania:

• niedepolaryzujące: atrakurium, cisatrakurium, wekuronium, rokuronium,
pankuronium, miwakurium,
• depolaryzujące: sukcynylocholina.
Podział środków zwiotczających według czasu działania:
• krótko działające: miwakurium,
• średnio długo działające: atrakurium, cisatrakurium, wekuronium,
342
 rokuronium,
• długo działające: pankuronium.

Sukcynylocholina
Sukcynylocholina jest jedynym środkiem depolaryzującym stosowanym u ludzi.
Rozkładana jest przez pseudocholinesterazę (PChE). W przypadku
uwarunkowanego genetycznie lub nabytego niedoboru PChE, a także przy
obecności atypowej cholinesterazy, może dojść do długotrwałego bloku
wymagającego wentylacji mechanicznej. Stosowana dawka wynosi 1–1,5 mg/kg
mc. Sukcynylocholina nie przechodzi przez łożysko. Działanie nie może zostać
odwrócone.

Wskazania
Sukcynylocholina jest najkrócej działającym środkiem zwiotczającym mięśnie.
Stosowanie jest uzasadnione w przypadku potrzeby wykonania szybkiej
intubacji (niedrożność jelit, cięcie cesarskie), w przewidywanej trudnej intubacji,
w przeciwdziałaniu skurczowi krtani.

Powikłania
Podczas podawania sukcynylocholiny w dużych dawkach lub we wlewie
ciągłym, może dojść do powstania bloku podwójnego lub bloku fazy II (trwają
dłużej niż blok depolaryzacyjny). Blok podwójny może być częściowo
odwrócony przez podanie leków blokujących cholinesterazę.
Inne powikłania to: hiperkaliemia, bradykardia, wzmożone wydzielanie śliny
i wydzielanie w oskrzelach, bóle mięśniowe, mioglobinuria, wzrost ciśnienia
śródczaszkowego i pozagałkowego, wzrost ciśnienia wewnątrzżołądkowego,
uczulenia i uwalnianie histaminy, wyzwalanie zespołu hipertermii złośliwej,
kurcze żwacza.

Przeciwwskazania
Najważniejsze przeciwwskazania to: obecność atypowej cholinesterazy, nabyty
niedobór PChE, ciężka hiperkaliemia, uraz wielonarządowy, choroba
oparzeniowa, uraz oka, hipertermia złośliwa, miotonie i dystrofie mięśniowe,
stwardnienie zanikowe boczne, tężec, miastenia, poliomyelitis.

Środki zwiotczające niedepolaryzujące

Pankuronium
343
Pankuronium jest bis-czwartorzędowym steroidem amoniowym, najdłużej
działającym środkiem zwiotczającym (do 60–90 minut), rozkładającym się
bardzo wolno. Stosowany jest w dawce 0,07–0,1 mg/kg mc. Pankuronium nie
uwalnia histaminy i nie blokuje zwojów układu autonomicznego. Wśród działań
niepożądanych dominuje tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego oraz możliwe
przedłużone działanie. Przeciwwskazaniem do zastosowania pankuronium jest
ryzyko trudnej intubacji, uczulenie, myasthenia gravis, niewydolność nerek
i wątroby.

Wekuronium
Wekuronium jest analogiem steroidowym pankuronium o średnio długim czasie
działania (do 40 minut). Wychwytywany jest przez wątrobę i eliminowany
z żółcią (w 10–20% przez nerki). Stosowany w niewydolności nerek. Ma
najmniejszy wpływ na układ krążenia spośród wszystkich środków
niedepolaryzujących. Stosowana dawka wynosi 0,08–0,1 mg/kg mc.
Wielokrotne dawki mogą stwarzać ryzyko kumulacji. Przeciwwskazaniem do
stosowania wekuronium jest ryzyko trudnej intubacji i uczulenie. Działanie
zwiotczające mięśnie szkieletowe można znieść przez podanie inhibitorów
cholinoesterazy lub sugammadeksu.

Rokuronium
Rokuronium jest pochodną wekuronium. Działanie jest 8-krotnie słabsze niż
wekuronium, zaczyna się szybciej (60–90 sekund), a utrzymuje się
porównywalnie długo (20–40 minut). Lek jest eliminowany przez wątrobę
(w 80%), niezmieniony wydala się z żółcią. Stosowany jest w dawce 0,6 mg/kg
mc. Wskazaniem do zastosowania rokuronium jest znieczulenie w przypadku
niedrożności jelit. Lek może mieć zastosowanie do rutynowej intubacji zamiast
sukcynylocholiny. Rokuronium powoduje niewielkie uwalnianie histaminy,
rzadko tachykardię. Lek jest dobrze tolerowany przez osoby starsze i dzieci.
Działanie zwiotczające może być odwrócone przez podanie inhibitorów esterazy
acetylocholinowej i sugammadeksu.

Atrakurium
Atrakurium charakteryzuje się średnio długim okresem działania (20–30 minut).
Jego cechą charakterystyczną jest rozkład biegnący dwoma drogami: przy
udziale spontanicznej eliminacji Hofmanna oraz przez hydrolizę estru niezależną
od pseudocholinesterazy. Przy rozkładzie powstają potencjalnie toksyczne
344
produkty: laudanozyna i monoakrylan. Zaletą leku jest rozkład niezależny od
czynności nerek i wątroby oraz brak kumulacji. Stosowana dawka wynosi 0,3–
0,5 mg/kg mc. Środek nie przechodzi przez łożysko. Działaniem niepożądanym
jest uwalnianie histaminy (u 30% pacjentów) oraz – rzadko – bradykardia. Lek
jest nieskuteczny, jeśli przechowywany jest w temperaturze pokojowej.
Przeciwwskazaniem do stosowania jest uczulenie oraz ryzyko trudnej intubacji.

Cis-atrakurium
Cis-atrakurium jest jednym z 10 izomerów, z których składa się atrakurium. Jest
około 4 razy silniejszy niż atrakurium. Stosuje się go w dawce 0,1 mg/kg mc.
W mniejszym zakresie jest metabolizowany do laudanozyny (eliminacja
Hofmanna) i słabiej uwalnia histaminę. Działanie leku jest średnio długie,
dlatego nadaje się do zabiegów trwających co najmniej 30–45 minut. Zalety leku
to brak uwalniania histaminy oraz brak wpływu na układ krążenia. Lek nie
kumuluje się. Wadą jest przedłużony początek działania (3–5 minut
w porównaniu z atrakurium: 2–3 minuty), który uniemożliwia zastosowanie
w przypadku niedrożności przewodu pokarmowego. Przeciwwskazanie stanowi
ryzyko trudnej intubacji. Działanie leku jest nieskuteczne przy przechowywaniu
w temperaturze pokojowej. Cis-atrakurium zastąpiło atrakurium z powodu
mniejszej liczby działań niepożądanych. Jego działanie nie przedłuża się nawet
przy poważnych zaburzeniach czynności wątroby lub nerek.

Miwakurium
Miwakurium jest krótko działającym środkiem zwiotczającym, pochodnym
benzylowym izochinoliny, mieszaniną trzech stereoizomerów: trans-trans, cis-
trans i cis-cis. Miwakurium jest najkrócej działającym niedepolaryzującym
środkiem zwiotczającym (10–20 minut). Wadą leku jest opóźniony początek
działania (po 2–3 minutach). Dawka leku wynosi 0,15–0,25 mg/kg mc. Lek jest
hydrolizowany przez cholinoesterazy w osoczu i wątrobie. W zaburzeniach
czynności wątroby i nerek czas działania wydłuża się nawet do 3 razy.
Miwakurium nie należy stosować w przypadku szybkiej intubacji. Należy
zachować szczególną ostrożność u chorych z genetycznie uwarunkowanym
defektem cholinoesterazy osoczowej (zmniejszona aktywność PChE, nietypowa
PChE). Ze względu na indywidualny czas działania powinno być zastosowane
monitorowanie zwiotczenia. Wadą leku jest uwalnianie histaminy. Miwakurium
stosuje się w krótkotrwałych zabiegach chirurgicznych i diagnostyczno-
terapeutycznych. Działanie leku jest odwracalne przez inhibitory esterazy
345
acetylocholinowej.

Odwrócenie działania niedepolaryzujących środków zwiotczających

Działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających może być odwrócone
przez podanie parasympatykomimetyków – inhibitorów acetylocholinoesterazy.
Są to: neostygmina, pirydostygmina i edrofonium. Mechanizm działania polega
na hamowaniu aktywności enzymatycznej acetylocholinoesterazy, co skutkuje
zwiększeniem ilości acetylocholiny w szczelinie synaptycznej i przedłużeniem
czasu jej działania (wyparcie środków zwiotczających z receptora). Wpływ na
działanie antagonistyczne mają: intensywność blokady w chwili zastosowania
antagonisty, dawka antagonisty, rodzaj środka zwiotczającego, wiek pacjenta,
stan wydolności nerek i równowagi kwasowo-zasadowej, hipotermia, interakcje
z innymi lekami. Działania niepożądane inhibitorów acetylocholinoesterazy
(silna bradykardia, kurcz oskrzeli, pobudzenie motoryki przewodu
pokarmowego, skurcze pęcherza moczowego, zwężenie źrenicy, wzrost
wydzielania śliny oraz wydzielania w oskrzelach, nudności, wymioty) wiążą się
z ich działaniem również na receptory nikotynowe i muskarynowe. Aby uniknąć
tych objawów, należy podać jednocześnie lek antycholinergiczny, np. atropinę.
Inhibitory acetylocholinoesterazy u chorych na miastenię mogą wywołać
przełom cholinergiczny.

Sugammadeks
Sugammadeks jest pochodną cyklodekstryny. Wiąże się selektywnie
z niedepolaryzującymi lekami zwiotczającymi, działając nie w obrębie płytki
motorycznej, lecz w osoczu i doprowadzając do enkapsulacji rokuronium lub
wekuronium. Lek ma większe powinowactwo do rokuronium niż do
wekuronium i pankuronium. Sugammadeks ma lepszy profil bezpieczeństwa niż
inhibitory acetylocholinoesterazy, ponieważ nie ma wpływu na metabolizm
acetylocholiny. Może natomiast wywołać zaburzenia smaku i łagodne reakcje
alergiczne. Lek przeciwwskazany jest w ciężkiej niewydolności nerek oraz
nadwrażliwości na sugammadeks. Dawka leku wynosi 2 mg/kg mc. przy słabej
blokadzie, 4 mg/kg mc. przy silnej blokadzie.
Sugammadeks w dawce 16 mg/kg mc. może w ciągu 2 minut całkowicie
znieść działanie rokuronium, niezależnie od czasu podania leku zwiotczającego.
Jest to równoznaczne z szybkim i pełnym odwróceniem głębokiego zwiotczenia.
Ponieważ odwrócenie działania rokuronium przebiega szybciej niż samoistne
ustąpienie blokady po sukcynylocholinie, rokuronium wraz z dostępnym
346
sugammadeksem może być wykorzystany alternatywnie do sukcynylocholiny
stosowanej w intubacji u pacjentów z ryzykiem trudnej intubacji.

8.4. ŚRODKI ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Środki znieczulenia przewodowego (miejscowego) są związkami powodującymi

odwracalną blokadę przewodzenia bodźców w zakończeniach nerwowych,
nerwach obwodowych oraz korzeniach nerwów rdzeniowych. Po wykonaniu
blokady świadomość pacjenta jest zachowana, czucie zostaje zniesione,
a w zależności od stężenia leku zniesiona zostaje także motoryka w okolicy
unerwionej dystalnie od miejsca podania leku.
Cząsteczka środków miejscowo znieczulających składa się z części
hydrofilnej (amina) i lipofilnej (nienasycony pierścień aromatyczny),
połączonych łańcuchem węglowodorowym (wiązanie estrowe lub amidowe).
Rozróżnia się dwa rodzaje środków znieczulenia przewodowego: aminoestry
oraz aminoamidy. Aminoestry rozkładane są w osoczu przez
pseudocholinesterazę. Kwas paraaminobenzoesowy (PABA) jest jednym
z produktów przemiany materii i może wywoływać uczulenia. Aminoamidy są
metabolizowane w wątrobie, nie dają odczynów alergicznych.
Ze względu na siłę działania środki znieczulenia przewodowego dzielą się na
leki o:
• małej sile i krótkim czasie działania: prokaina, chloroprokaina,
• średniej sile i średnim czasie działania: lidokaina, mepiwakaina, prylokaina,
• dużej sile i długim czasie działania: bupiwakaina, lewobupiwakaina,
ropiwakaina.
Siła działania środka znieczulającego zależy od: rozpuszczalności w lipidach,
zdolności wiązania z białkami oraz od pKa (ujemny logarytm stałej dysocjacji;
wartość pH, przy której środek znieczulający jest zdysocjowany w 50%). Środki
lipofilne łatwiej przenikają przez warstwę lipidową błony komórki nerwowej.
Środki silnie wiążące się z białkami działają później, lecz dłużej. Środki
o niskim pKa łatwiej przenikają do nerwu i działają szybciej. Tkanka objęta
procesem zapalnym ma odczyn kwaśny, dlatego w tym środowisku leki
miejscowo znieczulające nie dysocjują i nie działają.
Mechanizm działania środków miejscowo znieczulających polega na
odwracalnej blokadzie kanałów sodowych od strony wewnętrznej błony komórki
nerwowej. Dochodzi do zahamowania wpływu jonów Na+. Do nerwu dochodzi
347
tylko zasadowa, niezjonizowana część leku. Następuje depolaryzacja włókna
nerwowego i hamowanie przewodzenia bodźców bólowych w neuronach.
Szybkość blokady kanałów sodowych jest zależna od grubości włókna
nerwowego. Blokowane są w kolejności włókna: współczulne, przewodzące
czucie bólu, czucie temperatury, czucie dotyku, czucie ucisku, włókna ruchowe.
Szczególnymi zjawiskami blokady środkami znieczulenia miejscowego są
blok różnicowy i blok Wedensky’ego. Blok różnicowy polega na wyłączeniu
czucia bólu i temperatury bez utraty funkcji proprioreceptorów, czucia dotyku
oraz ruchu. Występuje podczas znieczulenia zewnątrzoponowego. Blok
Wedensky’ego polega na niepełnej blokadzie włókien nerwowych. Pojedyncze
impulsy nie są przewodzone, natomiast seria impulsów (bodziec ciągły) może
wywołać ból.
Wielkość resorpcji środków miejscowo znieczulających zależy od: miejsca
podania (unaczynienie tkanki), właściwości fizykochemicznych związku, dawki,
liczby ponawianych wstrzyknięć, dodatku środka obkurczającego naczynia.
W celu opóźnienia resorpcji i wydłużenia czasu działania środka miejscowo
znieczulającego dodaje się adrenalinę w rozcieńczeniu 1: 100 000 lub 1:
200 000. Zabieg ten zmniejsza również toksyczność podawanego leku.
8.4.1. DZIAŁANIA NIEPOŻĄDANE ŚRODKÓW MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCYCH
Ogólne reakcje toksyczne na środki znieczulenia miejscowego występują
z powodu przedawkowania lub niezamierzonego donaczyniowego podania leku.
Reakcje toksyczne obejmują:
• w OUN: napady drgawek,
• w układzie krążenia: asystolię, zaburzenia rytmu, tachykardię, bradykardię,
spadek ciśnienia tętniczego krwi, objawy wstrząsu,
• reakcje uczuleniowe: szczególnie w przypadku aminoestrów poprzez
metabolizm do PABA.
8.4.2. AMINOESTRY

Prokaina stosowana jest do znieczulenia nasiękowego. Jest najmniej toksycznym

środkiem znieczulającym miejscowo. Dawka maksymalna: 500 mg bez
adrenaliny, 600 mg z adrenaliną.
8.4.3. AMINOAMIDY

Lidokaina stosowana jest do wszystkich rodzajów znieczuleń w różnych

stężeniach. Dawka maksymalna: 200 mg bez adrenaliny, 500 mg z adrenaliną.
348
Czas trwania znieczulenia wynosi około 1 godziny. W związku z licznymi
doniesieniami o neurotoksyczności leku zrezygnowano z jej zastosowania
w znieczuleniu podpajęczynówkowym. Lidokaina ma również zastosowanie
jako lek antyarytmiczny, neuroprotekcyjny oraz w terapii bólu
okołooperacyjnego.
Mepiwakaina ma podobne do lidokainy właściwości kliniczne oraz wskazania
do stosowania. Nie nadaje się do znieczulenia powierzchniowego. Dawka
maksymalna: 300 mg bez adrenaliny, 500 mg z adrenaliną.
Prylokaina ma siłę działania równą lidokainie, lecz mniejszą toksyczność.
Może być stosowana w znieczuleniu regionalnym dożylnym. W znieczuleniu
zewnątrzoponowym może wywołać methemoglobinemię (metabolit o-
toluidyna). Z tego powodu przeciwwskazana jest w położnictwie i u pacjentów
z niedoborem dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej. Dawka maksymalna:
400 mg bez adrenaliny, 600 mg z adrenaliną.
Bupiwakaina jest długo działającym środkiem amidowym z siłą działania
i toksycznością 4-krotnie większą niż lidokaina. Kardiotoksyczność
bupiwakainy nasilają: hipoksja, hiperkapnia, kwasica oraz hiperkaliemia.
Bupiwakaina stosowana jest głównie w znieczuleniu zewnątrzoponowym oraz
podpajęczynówkowym (zwłaszcza w ciągłej analgezji porodu). Dawka
maksymalna: 175 mg bez adrenaliny, 225 mg z adrenaliną.
Lewobupiwakaina jest lewoskrętnym enancjomerem S(-) bupiwakainy, mniej
kardiotoksycznym oraz dłużej działającym. Stosowana w podobnych do
bupiwakainy wskazaniach. Przeciwwskazana jest w regionalnym znieczuleniu
dożylnym i blokadzie okołoszyjkowej. Dawka maksymalna: 175 mg bez
adrenaliny, 225 mg z adrenaliną.
Ropiwakaina jest homologiem N-propylowym bupiwakainy oraz
mepiwakainy. Charakteryzuje się mniejszą kardiotoksycznością niż
bupiwakaina. Ma podobny do bupiwakainy czas i początek działania. Jest
chętnie stosowana w położnictwie (znieczulenie porodu) ze względu na
wywoływanie słabszej blokady motorycznej niż przy użyciu bupiwakainy.
Dawka maksymalna: 300 mg.
8.4.4. LEKI DODAWANE DO ŚRODKÓW MIEJSCOWO ZNIECZULAJĄCYCH
Klonidyna ma zastosowanie jako środek przedłużający działanie analgetyczne.
Należy pamiętać o ryzyku wywołania spadku ciśnienia tętniczego krwi oraz
bradykardii.
Opioidy (sufentanyl, morfina) stosowane są w celu poprawy jakości analgezji.
349
Morfina ma zastosowanie w znieczuleniu zewnątrzoponowym
i podpajęczynówkowym; sufentanyl w znieczuleniu zewnątrzoponowym.
Ketamina znalazła zastosowanie w celu wydłużenia analgezji w znieczuleniu
zewnątrzoponowym oraz podpajęczynówkowym.

8.5. INTERAKCJE MIĘDZY LEKAMI STOSOWANYMI

W PROCEDURACH ANESTEZJOLOGICZNYCH

Istnieją trzy rodzaje interakcji lekowych: farmaceutyczne, farmakokinetyczne

i farmakodynamiczne.
8.5.1. INTERAKCJE FARMACEUTYCZNE
Interakcje farmaceutyczne mają miejsce w przypadku mieszania leków w jednej
strzykawce lub pojemniku infuzyjnym, które doprowadza do niepożądanych
reakcji chemicznych między tymi lekami. Przed zmieszaniem leków należy
zawsze sprawdzić ich zgodność chemiczną.

Przykłady
Interakcja tiopentalu z sukcynylocholiną prowadzi do dezaktywacji
sukcynylocholiny. Dekstran, podany pacjentowi przed wykonaniem próby
krzyżowej, utrudnia ją, powodując rulonizację krwinek.
8.5.2. INTERAKCJE FARMAKOKINETYCZNE

Do powszechnych przyczyn interakcji lekowych należy współzawodnictwo

leków łączących się z białkami osocza oraz współzawodnictwo dotyczące
systemów enzymatycznych (hamowanie lub aktywacja enzymów).

Przykłady
Barbiturany zwiększają metabolizm warfaryny. Leki z grupy NLPZ podane
z warfaryną zwiększają stężenie wolnej warfaryny. Neostygmina podana
z sukcynylocholiną obniża jej metabolizm.
8.5.3. INTERAKCJE FARMAKODYNAMICZNE
Ten sposób interakcji jest najczęściej spotykany w praktyce anestezjologicznej;
wywołuje efekty korzystne (neostygmina odwraca blokadę nerwowo-
mięśniową) lub niekorzystne (opioidy i lotne anestetyki nasilają depresję
350
oddechową).

Przykłady
Opioidy i benzodiazepiny obniżają MAC wziewnych środków anestetycznych.
Środki anestetyczne zwiększają siłę działania leków zwiotczających mięśnie.
Neostygmina zmniejsza siłę ich działania. Nalokson przez mechanizm
antagonizmu receptorowego odwraca działanie morfiny.

351
 PIŚMIENNICTWO

1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Buczko W., Danysz A.: Kompendium farmakologii i farmakoterapii. Edra Urban & Partner, Wrocław
2016.
3. Janiec W.: Kompendium farmakologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2015.
4. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
Farmakologia leków stosowanych podczas znieczulenia ogólnego
i regionalnego...

352
 9. OCENA PRZEDOPERACYJNA PACJENTA
I PRZYGOTOWANIE DO ZNIECZULENIA
Barbara Tamowicz

Ocena przedoperacyjna pacjenta zapewnia odpowiedni standard i jakość

kompleksowej opieki anestezjologicznej nad chorym, u którego zaplanowano
zabieg operacyjny. Zasadniczym priorytetem w procesie przygotowania do
znieczulenia jest bezpieczeństwo pacjenta w okresie okołooperacyjnym.
Badanie kliniczne przygotowujące pacjenta do znieczulenia powinno nastąpić
co najmniej w dobie poprzedzającej planowany zabieg. Pozwala to zarówno na
ocenę wyników wszystkich dotychczas przeprowadzonych badań, jak i na
zlecenie uzupełniających niezbędnych konsultacji i badań dodatkowych. Ocena
przedoperacyjna może odbywać się podczas konsultacji pacjenta w specjalnie
przeznaczonej do tego celu poradni lub mieć charakter wizyty przy łóżku
pacjenta, jeśli stan jego zdrowia nie pozwala na opuszczanie sali chorych.

9.1. CEL PRZEDOPERACYJNEJ KONSULTACJI ANESTEZJOLOGICZNEJ

Wizyta przedoperacyjna ma na celu:

• ocenę stanu fizycznego i psychicznego pacjenta,
• ocenę ryzyka znieczulenia ogólnego,
• wybór metody znieczulenia,
• szczegółowe poinformowanie pacjenta o zaletach i ewentualnych
potencjalnych powikłaniach planowanego znieczulenia,
• uzyskanie pisemnej świadomej zgody pacjenta na proponowaną metodę
znieczulenia,
• kontrolę lęku i niepokoju,
• zlecenie premedykacji farmakologicznej.
Ocena przedoperacyjna obejmuje badanie podmiotowe (wywiad), badanie
przedmiotowe, badania laboratoryjne i obrazowe.

353
9.2. BADANIE PODMIOTOWE I PRZEDMIOTOWE

9.2.1. BADANIE PODMIOTOWE

Badanie podmiotowe powinno dotyczyć informacji na temat choroby
podstawowej, chorób towarzyszących, chorób występujących w rodzinie, historii
poprzedzających znieczuleń, przyjmowanych leków, uczuleń i uzależnień.
Wywiad w zakresie chorób współistniejących wymaga szczegółowego
zapoznania się z historią choroby pacjenta. Ocenie anestezjologa podlegają
schorzenia dotyczące zwłaszcza:
• układu nerwowego:
· napady padaczkowe,
· zaburzenia czynności OUN,
· zaburzenia obwodowego układu nerwowego,
• układu krążenia:
· ostry zespół wieńcowy,
· zaburzenia rytmu serca,
· niewydolność mięśnia sercowego,
· choroba nadciśnieniowa,
• układu oddechowego:
· astma oskrzelowa,
· przewlekła obturacyjna choroba płuc,
· choroba nowotworowa w zakresie układu oddechowego,
· przebyte zabiegi operacyjne w zakresie dróg oddechowych,
• nerek:
· choroby nerek w wywiadzie ze szczególnym uwzględnianiem zakażeń,
• wątroby:
· zaburzenia czynności wątroby w wywiadzie,
· choroby dróg żółciowych,
• układu krzepnięcia:
· zaburzenia układu krzepnięcia,
· przebyte krwotoki i krwawienia narządowe (krwawienia z nosa, krwawienia
dostawowe),
· zwiększona skłonność do krwawień w rodzinie,
• układu wewnątrzwydzielniczego:
· choroby nadnerczy,
· choroby tarczycy,
· cukrzyca,
354
 • układu kostno-mięśniowego:
· miopatie i inne schorzenia mięśni,
· deformacje anatomiczne kręgosłupa (lordoza, kifoza),
· zwyrodnienie stawu skroniowo-żuchwowego,
· przebyte urazy kręgosłupa, zwłaszcza odcinka szyjnego,
• układu pokarmowego:
· choroba refluksowa,
· przepuklina rozworu przełykowego,
· choroba wrzodowa.
Odnośnie do wywiadu rodzinnego należy zwrócić uwagę na schorzenia
o podłożu genetycznym, takie jak: hipertermia złośliwa, porfiria,
hemoglobinopatie, zaburzenia aktywności cholinesterazy, dystrofia miotoniczna.
Niezwykle istotny jest wywiad anestezjologiczny. Pacjent powinien
dostarczyć karty informacyjne z poprzedzających hospitalizacji. Należy
zgromadzić wszelkie dane na temat ewentualnych powikłań dotyczących
poprzednich znieczuleń. Pomocne mogą być protokoły znieczuleń, o ile są
dostępne.
Wywiad dotyczący przyjmowanych leków wymaga szczególnej staranności.
Możliwe są interakcje tych preparatów z lekami stosowanymi podczas
znieczulenia. Przyjmowanie większości leków powinno być kontynuowane do
rannych godzin w dniu operacji, przy uwzględnieniu modyfikacji dawek.
• Leki przeciwnadciśnieniowe (inhibitory ACE, inhibitory receptora
angiotensyny II, klonidyna, guanetydyna, metylodopa, rezerpina, diuretyki)
mogą spowodować gwałtowny i głęboki spadek ciśnienia tętniczego. Nagłe
przerwanie długotrwałego stosowania tych leków może być przyczyną
przełomu nadciśnieniowego.
• β-adrenolityki maskują kompensacyjną tachykardię przy znacznym spadku
ciśnienia tętniczego. Nagłe odstawienie stwarza niebezpieczeństwo
wystąpienia ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego i komorowych
skurczów dodatkowych.
• Leki blokujące kanały wapniowe w interakcji z wziewnymi anestetykami
mogą spowodować bradyarytmię i zmniejszenie pojemności minutowej serca.
Nasilają też działanie niedepolaryzujących środków zwiotczających.
• Leki przeciwdrgawkowe zwiększają zapotrzebowanie na środki sedacyjne lub
znieczulające.
• Benzodiazepiny działają addytywnie w stosunku do innych leków
antydepresyjnych i niedepolaryzujących środków zwiotczających.
355
• Inhibitory monoaminooksydazy powodują interakcję
z sympatykomimetykami. Zaleca się odstawienie tych leków od 2 do 3
tygodni przed planowanym zabiegiem.
• Trójpierścieniowe leki antydepresyjne mogą nasilać zaburzenia rytmu serca.
• Niesteroidowe leki przeciwzapalne przez hamowanie cyklooksygenazy
zaburzają prawidłowe działanie układu krzepnięcia.
• Przewlekłe stosowanie leków przeciwzakrzepowych warunkuje wybór rodzaju
znieczulenia. Postępowanie anestezjologiczne musi opierać się w każdym
indywidualnym przypadku na obowiązujących aktualnych wytycznych
profilaktyki żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej.
• Leki antykoncepcyjne zwiększają ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Wywiad w zakresie alergii wymaga dokładnego zgromadzenia informacji na
temat uczuleń na konkretne substancje (leki, żywność, inne produkty).
Wywiad związany z uzależnieniami dotyczy głównie nikotynizmu
i alkoholizmu. Zaleca się powstrzymanie od palenia na co najmniej 12 godzin
przed zabiegiem. Nikotyna poprzez działanie na układ współczulny powoduje
tachykardię oraz nadciśnienie. Efektem długotrwałego nikotynizmu jest
uszkodzenie naczyń mózgowych, wieńcowych i obwodowych, a także
przewlekła obturacyjna choroba płuc. U pacjentów będących przewlekle pod
wpływem alkoholu dochodzi do wtórnych uszkodzeń narządowych: serca,
trzustki, wątroby, żołądka.
9.2.2. BADANIE PRZEDMIOTOWE
Badanie przedmiotowe dotyczy:
• układu krążenia i układu oddechowego (badanie osłuchowe, palpacja,
opukiwanie),
• jamy brzusznej (oglądanie, palpacja),
• obwodowych naczyń żylnych i tętniczych (oglądanie i palpacja),
• skóry (oglądanie),
• pomiaru ciśnienia tętniczego i częstości pracy serca,
• oceny stanu uzębienia oraz ruchomości stawów żuchwowo-skroniowych,
• oceny zakresu ruchomości głowy i szyi,
• oceny odległości tarczowo-bródkowej (odległość między wyniosłością
chrząstki tarczowatej i koniuszkiem brody),
• oceny stopnia trudności intubacji w skali Mallampatiego.
Skala Mallampatiego pozwala na ocenę gardła po maksymalnym wysunięciu
języka przy maksymalnym otwarciu ust:
356
 • klasa I – widoczne łuki podniebienne, podniebienie miękkie, języczek,
• klasa II – widoczne podniebienie miękkie i języczek,
• klasa III – widoczne tylko podniebienie miękkie,
• klasa IV – niewidoczne podniebienie miękkie.
Stopień III i IV w skali Mallampatiego pozwala przewidzieć trudną intubację,
co w konsekwencji umożliwia odpowiednie do niej przygotowanie i uniknięcie
powikłań związanych z błędną intubacją.
Niezależnie od zmian anatomicznych, trudną intubację należy przewidzieć
zawsze u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, twardziną układową,
chorobliwą otyłością oraz w ciąży.

Rycina 9.1. Skala Mallampatiego.

9.2.3. BADANIA LABORATORYJNE I OBRAZOWE

Przedoperacyjne badania laboratoryjne powinny służyć do identyfikacji i oceny
stopnia ciężkości schorzeń mających wpływ na oszacowanie ryzyka
anestezjologicznego oraz wybór metody bezpiecznego znieczulenia. Należy
rozróżnić rutynowe badania przesiewowe, które powinny opierać się na
wytycznych międzynarodowych towarzystw anestezjologicznych, i badania
ukierunkowane odnoszące się każdorazowo do indywidualnego pacjenta.

Badania przedoperacyjne w zależności od ciężkości stanu pacjenta (ASA)

i od ciężkości zabiegu (mały, średni, duży) według wytycznych
Europejskiego Towarzystwa Anestezjologii (ESA – European Society
of Anaesthesiology) z 2011 roku
I ASA 1 – pacjenci bez obciążeń
a) chirurgia mała:
357
 • EKG – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• morfologia – pacjenci powyżej 60. roku życia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy – pacjenci powyżej
60. roku życia,
b) chirurgia średnia:
• jak w punkcie a),
• dodatkowo: stężenie glukozy w surowicy – pacjenci powyżej 40. roku życia,
c) chirurgia duża:
• jak w punkcie b),
• dodatkowo: RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 60. roku życia,
d) chirurgia duża +
• jak w punkcie c),
• dodatkowo: układ krzepnięcia.
II ASA 2 – pacjenci z chorobami układu krążenia
a) chirurgia mała:
• RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• EKG,
• morfologia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
b) chirurgia średnia:
• RTG klatki piersiowej,
• pozostałe jak w punkcie a),
c) chirurgia duża:
• jak w punkcie b),
• dodatkowo: gazometria włośniczkowa,
d) chirurgia duża +
• jak w punkcie c),
• dodatkowo: układ krzepnięcia.
III ASA 3 – pacjenci z chorobami układu krążenia
a) i b) chirurgia mała i średnia:
• RTG klatki piersiowej,
• EKG,
• morfologia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria włośniczkowa,
358
c) i d) chirurgia duża i duża +
• jak w punkcie a) i b),
• dodatkowo: układ krzepnięcia.
IV ASA 2 – pacjenci z chorobami układu oddechowego
a) chirurgia mała:
• RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• EKG – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• morfologia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy – pacjenci powyżej
60. roku życia,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria włośniczkowa,
b) chirurgia średnia:
• RTG klatki piersiowej,
• pozostałe jak w punkcie a),
c) chirurgia duża:
• RTG klatki piersiowej,
• EKG,
• pozostałe jak w punkcie a),
d) chirurgia duża +
• jak w punkcie c),
• dodatkowo: układ krzepnięcia.
V ASA 3 – pacjenci z chorobami układu oddechowego
a) i b) chirurgia mała i średnia:
• RTG klatki piersiowej,
• EKG,
• morfologia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria włośniczkowa,
c) chirurgia duża:
• jak w punkcie a) i b),
• dodatkowo: układ krzepnięcia,
d) chirurgia duża +
• jak w punkcie c),
• dodatkowo: stężenie glukozy w surowicy.
VI ASA 2 – pacjenci z chorobami nerek
359
a) chirurgia mała:
• RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 80. roku życia,
• EKG – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• morfologia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
b) chirurgia średnia:
• RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 60. roku życia,
• EKG,
• pozostałe jak w punkcie a),
c) i d) chirurgia duża i duża +
• RTG klatki piersiowej,
• EKG,
• morfologia,
• układ krzepnięcia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• stężenie glukozy w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria włośniczkowa.
VII ASA 3 – pacjenci z chorobami nerek
a) chirurgia mała:
• RTG klatki piersiowej – pacjenci powyżej 60. roku życia,
• EKG – pacjenci powyżej 40. roku życia,
• morfologia,
• układ krzepnięcia,
• stężenie mocznika, kreatyniny, elektrolitów w surowicy,
• stężenie glukozy w surowicy,
• badanie ogólne moczu,
• gazometria włośniczkowa,
b) chirurgia średnia:
• RTG klatki piersiowej,
• EKG,
• pozostałe jak w punkcie a),
c) i d) chirurgia duża i duża +
• jak w punkcie b).
VII ASA 4 i 5 – badania dodatkowe ustala anestezjolog.
Klasyfikacja zabiegów chirurgicznych (zabiegi przykładowe): 360
• chirurgia mała – nacięcie skóry, drenaż ropnia,
• chirurgia średnia – przepuklina, operacja żylaków, usunięcie migdałków
podniebiennych, artroskopia,
• chirurgia duża – histerektomia, endoskopowa operacja gruczołu krokowego,
usunięcie tarczycy, operacja stawu biodrowego,
• chirurgia duża + – operacja płuc, operacja dużych stawów, resekcja jelita,
zabiegi neurochirurgiczne i kardiochirurgiczne.

9.3. RYZYKO ZWIĄZANE ZE ZNIECZULENIEM

Przewidywanie nieswoistego niekorzystnego wyniku leczenia w przypadku

oceny ryzyka związanego ze znieczuleniem oparte jest na klasyfikacji
Amerykańskiego Towarzystwa Anestezjologicznego (ASA – American Society
of Anesthesiologists), która została wprowadzona w latach 60. XX wieku (tab.
9.1). Skala ASA stanowi prospektywny opis stanu pacjenta, który koreluje
z ryzykiem znieczulenia i operacji, najlepiej prognozując zachorowalność
i umieralność okołooperacyjną. Powinna być stosowana jako element niezbędny
oceny przedoperacyjnej pacjenta.
Należy pamiętać o innych czynnikach zachorowalności i śmiertelności (rodzaj
i czas trwania operacji, doświadczenie operatora, wiek pacjenta) oraz o możliwej
subiektywności oceny anestezjologicznej.
Tabela 9.1. Klasyfikacja ASA (American Society of Anesthesiologists) ryzyka znieczulenia według
Dripps i wsp.
ASA STAN PACJENTA

I Pacjent zdrowy

II Pacjent z łagodną chorobą układową bez ograniczenia wydolności

III Pacjent z poważną chorobą układową, ograniczającą znacznie wydolność

IV Pacjent z ciężką chorobą układową, stanowiącą stałe zagrożenie życia

V Pacjent w stanie krytycznym; nie przewiduje się przeżycia dłuższego niż 24 godz., niezależnie od
przeprowadzenia lub odstąpienia od zabiegu operacyjnego

E Emergency – oznaczenie dodatkowe w przypadku zabiegu w trybie nagłym

Źródło: Dripps R.D., Lamont A., Eckenhoff J.E.: The role of anesthesia in surgical mortality.
JAMA 1961; 178: 261–66. New Classification of Physical Status. Anesthesiology 1963; 24: 111,
http://journals.lww.com/anesthesiology/toc/1963/01000.

361
9.4. PREMEDYKACJA FARMAKOLOGICZNA

Premedykacja farmakologiczna obejmuje podanie leków ustalonych w trakcie

wizyty premedykacyjnej. Cele premedykacji farmakologicznej:
• sedacja bez zniesienia odruchów obronnych,
• zniesienie lęku,
• wywołanie niepamięci,
• działanie przeciwbólowe,
• profilaktyka zachłyśnięcia,
• profilaktyka przed autonomicznymi reakcjami odruchowymi,
• zahamowanie wydzielania śliny,
• ułatwienie indukcji znieczulenia.
Zaleca się ograniczenie premedykacji do podania jednego leku w celu
zniesienia lęku oraz uspokojenia chorego.
9.4.1. SEDACJA I ZNIESIENIE LĘKU
Lęk przed zabiegiem oraz znieczuleniem nasila się w dniu zabiegu, zwłaszcza
u tych pacjentów, którzy nie byli dostatecznie przygotowani przez anestezjologa
w czasie wizyty premedykacyjnej. Dlatego tak ważne jest wykorzystanie metod
niefarmakologicznych (psychoterapii) w uspokojeniu pacjenta. Taką rolę
odgrywa rozmowa anestezjologa z pacjentem, wyjaśniająca wszelkie obawy
chorego dotyczące okresu okołooperacyjnego i zdarzeń z nim związanych.

Benzodiazepiny
Najważniejszą grupą leków spełniającą kryteria działania przeciwlękowego są
benzodiazepiny. Mają one działanie anksjolityczne, uspokajające, powodujące
niepamięć wsteczną, zwiotczające mięśnie szkieletowe oraz działanie
przeciwdrgawkowe. Do zalet należą bardzo mała toksyczność i szeroki zakres
terapeutyczny działania. Należy pamiętać, że leki te nie mają działania
przeciwbólowego. U osób starszych mogą powodować reakcje paradoksalne
w postaci pobudzenia, niepokoju i majaczenia.
Benzodiazepiny prezentują następujące interakcje:
• alkohol nasila ośrodkowe działanie benzodiazepin,
• cymetydyna wydłuża działanie uspokajające benzodiazepin,
• benzodiazepiny zmniejszają MAC anestetyków wziewnych oraz
zapotrzebowanie na tiopental,
• opioidy, neuroleptyki i inne leki uspokajające nasilają działanie
362
 benzodiazepin.
Benzodiazepiny są przeciwwskazane w miastenii, ataksji i w zatruciu
alkoholem, opiatami lub lekami nasennymi.

Midazolam
Midazolam jest benzodiazepiną z wyboru. Cechuje go szybki początek oraz
krótki czas działania. Działa silniej od diazepamu, także w zakresie niepamięci
wstecznej. W premedykacji stosowany jest w postaci doustnej (tabletki 7,5 mg),
w dawce od 7,5 do 15 mg, oraz w postaci domięśniowej, w dawce od 0,07 do
0,08 mg/kg mc. U osób powyżej 60. roku życia dawka powinna być
zredukowana od 0,02 do 0,05 mg/kg mc. Początek działania występuje po 5–
10 minutach, a szczyt po 30–60 minutach. Niepamięć utrzymuje się do 30 minut,
a normalizacja funkcji mózgowych powraca po około 4 godzinach.

Diazepam
Działanie uspokajające, przeciwlękowe i powodujące niepamięć jest mniejsze
niż w przypadku midazolamu. Diazepam ma silne działanie przeciwdrgawkowe.
Okres półtrwania wynosi do 40 godzin, co wielokrotnie przewyższa czas
półtrwania midazolamu (1–4 godziny). Maksymalne stężenie w surowicy lek
osiąga po 60 minutach. W premedykacji stosowany jest doustnie (tabletki 2
i 5 mg) w dawce 0,15 mg/kg mc., najpóźniej 1 godzinę przed zabiegiem. U osób
powyżej 60. roku życia dawkę należy redukować. W dniu poprzedzającym
wieczorem może być stosowany jako lek nasenny w podobnej dawce.

Flunitrazepam
Flunitrazepam wykazuje nieco silniejsze od diazepamu działanie uspokajające,
przeciwlękowe, nasenne, przeciwdrgawkowe oraz wywołujące niepamięć. Okres
półtrwania wynosi 14–19 godzin. Szczyt działania występuje po 1–2 godzinach.
W premedykacji jest stosowany doustnie (wyjątkowo parenteralnie) w dawce od
0,5 do 2 mg, 1 do 2 godzin przed znieczuleniem. U osób starszych dawkę należy
redukować. W tej grupie pacjentów może dojść do reakcji paradoksalnej
z pobudzeniem i splątaniem.

Lorazepam
Lorazepam jest 10-krotnie silniej działającą benzodiazepiną niż diazepam.
Działanie następuje po 30 minutach, szczyt działania po 2 godzinach. Czas
działania wynosi do 6 godzin. Lek stosowany jest doustnie w dawce 2–4 mg.
363
Lorazepam może być stosowany wieczorem w dniu poprzedzającym zabieg.
9.4.2. OPIOIDY
Opioidy w premedykacji stosowane są u chorych tylko w przypadku odczuwania
bólu przed operacją, w szczególności w przypadku operacji ze wskazań nagłych.
Działają przeciwbólowo, uspokajająco, euforycznie. Nie jest udowodnione ich
działanie przeciwlękowe. Mogą wywołać depresję oddechową, nudności
i wymioty, a morfina skurcz zwieracza Oddiego.
9.4.3. PROFILAKTYKA ZACHŁYŚNIĘCIA
Czynnikami usposabiającymi do aspiracji treści żołądkowej do płuc są:
znieczulenie ogólne, utrata przytomności, nagłe operacje brzuszne, wysoka
niedrożność jelit, przepuklina rozworu przełykowego, choroba refluksowa, guzy
jamy brzusznej, nieopróżniony żołądek, otyłość, ciąża, uraz, stan po nagłym
zatrzymaniu krążenia. Najlepszą profilaktyką zachłyśnięcia jest opróżnienie
żołądka i zachowanie 6-godzinnego odstępu od przyjęcia ostatniego posiłku.
Profilaktyka farmakologiczna ma na celu zmniejszenie ilości treści
żołądkowej i/lub zwiększenie pH soku żołądkowego. Obejmuje następujące
grupy leków:
• antagoniści receptora H2 (cymetydyna, ranitydyna, famotydyna, nizatydyna),
• inhibitory pompy protonowej (omeprazol, pantoprazol, esomeprazol,
lansoprazol, rabeprazol),
• cytrynian sodu,
• metoklopramid.
Nie zaleca się rutynowego podawania leków zapobiegających aspiracji treści
żołądkowej do płuc u pacjentów bez podwyższonego ryzyka zachłyśnięcia.
9.4.4. LEKI ANTYCHOLINERGICZNE
Leki parasympatykolityczne blokują muskarynopodobne działanie
acetylocholiny na receptory postsynaptyczne narządów unerwionych
wegetatywnie. Hamują wydzielanie śliny, treści oskrzelowej oraz potu.
Najczęściej stosowane są atropina i skopolamina.
Rutynowe stosowanie leków antycholinergicznych w premedykacji jest
nieuzasadnione. Wskazania do ich stosowania to:
• profilaktyka i leczenie nadmiernego wydzielania śliny i treści oskrzelowej,
• profilaktyka lub leczenie bradykardii związanej z podrażnieniem nerwu
błędnego (intubacja, sukcynylocholina, remifentanyl),
364
 • hamowane niepożądanej reakcji cholinergicznej po zastosowaniu inhibitorów
acetylocholinesteraz w celu odwrócenia działania środków zwiotczających.
Przeciwwskazaniem do stosowania leków antycholinergicznych są gorączka,
nadczynność tarczycy, jaskra i wady zastawkowe serca.
9.4.5. ZAPOBIEGANIE NUDNOŚCIOM I WYMIOTOM POOPERACYJNYM (PONV)
Czynniki ryzyka PONV (według skali ryzyka PONV – postoperative nausea and
vomiting, Apfel 1998):
• płeć żeńska,
• PONV lub choroba lokomocyjna w wywiadzie,
• niepalenie tytoniu,
• stosowanie opioidów w okresie pooperacyjnym.
W przypadku osób z niskim ryzykiem PONV nie należy stosować
profilaktyki. Opracowano schemat profilaktyki oparty na wielkości
indywidualnego ryzyka PONV (Apfel i wsp.), w którym przewiduje się
stosowanie wielu leków przeciwwymiotnych tylko u pacjentów z grupy
wysokiego ryzyka:
• 1–2 czynniki ryzyka: deksametazon 4 mg i.v. na początku znieczulenia,
• 3–4 czynniki ryzyka: zastosowanie znieczulenia TIVA (total intravenous
anaesthesia) i deksametazon lub 2 leki przeciwwymiotne; alternatywnie
profilaktyka przy zastosowaniu 2–3 leków przeciwwymiotnych
(deksametazon, antagonista receptora 5HT3, tj. ondansetron, dolasetron;
antagonista histaminy); alternatywnie droperydol.
Należy przestrzegać zasady indywidualizacji odnośnie do premedykacji
farmakologicznej. Benzodiazepiny powinny być lekiem z wyboru
w postępowaniu przeciwlękowym. Nie należy stosować rutynowo opioidów,
neuroleptyków oraz leków antycholinergicznych.

9.5. UŁOŻENIE PACJENTA NA STOLE OPERACYJNYM

Z UWZGLĘDNIENIEM RODZAJU ZABIEGU OPERACYJNEGO ORAZ
ZNIECZULENIA

9.5.1. UŁOŻENIE PACJENTA W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZABIEGU

Po wprowadzeniu do znieczulenia ogólnego (które wykonuje się zawsze

w pozycji na plecach), po zakończeniu procedur anestezjologicznych, należy
wybrać pozycję odpowiednią do planowanego zabiegu. Do standardowych
365
ułożeń pacjenta należą: pozycja na plecach, pozycja na brzuchu, pozycja boczna.
Do rzadziej stosowanych należy pozycja litotomijna lub pozycja siedząca.
Odpowiedzialność za ułożenie pacjenta podczas indukcji znieczulenia aż do
momentu właściwego ułożenia pacjenta do operacji należy do zespołu
anestezjologicznego. Za decyzję o sposobie ułożenia do zabiegu oraz za
konieczne zmiany ułożenia podczas zabiegu odpowiada medycznie i prawnie
operator. Od momentu zakończenia zabiegu, przez cały okres nadzoru po
znieczuleniu, za ułożenie pacjenta odpowiada anestezjolog. Przez cały okres
pobytu pacjenta na bloku operacyjnym anestezjolog nadzoruje wszystkie funkcje
życiowe.
Uszkodzenia wynikające z ułożenia i zmian pozycji obejmują zranienia
tkanek miękkich i kości, uszkodzenia nerwów obwodowych i splotów
nerwowych, urazy oczu oraz bóle pleców. Powikłań tych można uniknąć
poprzez zachowanie szczególnej staranności i zastosowanie procedur
profilaktycznych, a także zapewnienie odpowiedniej liczby osób stanowiących
personel pomocniczy.

Pozycja na plecach
Pozycja na plecach należy do ułożeń standardowych dla większości operacji.
Głównym zagrożeniem w tej pozycji u osób otyłych jest upośledzenie wentylacji
poprzez zmniejszenie czynnościowej pojemności zalegającej i całkowitej
pojemności płuc. Najczęstszym powikłaniem jest uszkodzenie splotu
ramiennego, a zwłaszcza nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego. Do
profilaktyki tego powikłania należy:
• nieodwodzenie stawu barkowego ponad kąt 90o,
• rotacja ramienia do wewnątrz w stawie barkowym,
• ułożenie grzbietów rąk w promocji i umocowanie rąk w nadgarstkach,
• zgięcie w stawie łokciowym.

Pozycja na brzuchu
Ułożenie na brzuchu ma zastosowanie w wybranych zabiegach ortopedycznych
oraz neurochirurgicznych w okolicy kręgosłupa. Oddziaływanie
patofizjologiczne dotyczy układu krążenia oraz układu oddechowego. Poprzez
ograniczenie ruchomości przepony dochodzi do zmniejszenia objętości
oddechowej, co skutkuje zagrożeniem hipoksją. W położeniu na brzuchu należy
pamiętać o konieczności intubacji. Przeciwwskazana jest wentylacja przez
maskę krtaniową LMA (laryngeal mask airway). Pozycja na brzuchu może
366
upośledzać powrót żylny, pojemność minutową serca oraz ciśnienie tętnicze
przez wzrost ciśnienia śródbrzusznego. Profilaktyka tych powikłań polega na
umieszczeniu poduszek pod barkami, klatką piersiową i kolcami biodrowymi.
Należy pamiętać o:
• bardzo starannym przygotowaniu procesu zmiany pozycji z ułożenia na
plecach do ułożenia na brzuchu – zabezpieczenie co najmniej 3 osób,
• ochronie oczu przed urazem i starannym zabezpieczeniu rurki intubacyjnej,
• profilaktyce uszkodzenia splotu ramiennego – unikanie nadmiernego
rozciągania barków,
• odpowiednim ułożeniu stóp w celu zabezpieczenia przed uszkodzeniem
nerwów i ścięgien,
• prawidłowym i stabilnym ułożeniu głowy (unikanie ucisku na zatokę tętnicy
szyjnej i upośledzenia odpływu żylnego z głowy).

Pozycja na boku
Ułożenie na boku ma zastosowanie w zabiegach torakochirurgicznych,
urologicznych, neurochirurgicznych (kręgosłupa i tylnego dołu czaszki).
W pozycji tej należy podłożyć poduszki pod głowę oraz pomiędzy kolana
i łokcie, a górne ramię zabezpieczyć podpórką. W celu profilaktyki uszkodzenia
splotu ramiennego należy podłożyć poduszkę pod górną część klatki piersiowej.

Pozycja litotomijna
Pozycja litotomijna stosowana jest w zabiegach ginekologicznych oraz
urologicznych. W ułożeniu tym należy zwrócić uwagę na dobre wsparcie
okolicy krzyżowej na stole operacyjnym. Obie kończyny dolne powinny być
unoszone jednoczasowo w celu uniknięcia następczego bólu okolicy krzyżowej.
Trzeba dołożyć należytej staranności podczas mocowania kończyn dolnych za
pomocą strzemion w celu uniknięcia uszkodzenia nerwów na przyśrodkowej lub
bocznej powierzchni kończyn.

Pozycja siedząca
Pozycja siedząca stosowana jest w szczególności w neurochirurgii do zabiegów
w obrębie tylnego dołu czaszki, szyjnego odcinka kręgosłupa, oraz do
wentrykulografii. Wymaga bardzo starannego umocowania głowy. Dużym
zagrożeniem w tym ułożeniu może być zator powietrzny oraz niestabilność
układu krążenia na skutek nadmiernego obwodowego gromadzenia krwi.
Powikłaniem może też być uszkodzenie nerwów obwodowych na skutek ucisku.
367
W celu zapobieżenia tym zdarzeniom należy:
• przed zabiegiem operacyjnym wypełnić łożysko naczyniowe oraz bandażować
kończyny,
• po indukcji znieczulenia należy stopniowo zmieniać pozycję z leżącej na
siedzącą,
• kończyny dolne ułożyć możliwie wysoko w celu prewencji zatoru
powietrznego,
• unikać przygięcia głowy, które może podwyższyć ciśnienie śródczaszkowe
przez utrudnienie odpływu mózgowej krwi żylnej.
9.5.2. UŁOŻENIE PACJENTA W ZALEŻNOŚCI OD RODZAJU ZNIECZULENIA
W znieczuleniu ogólnym wziewnym podczas indukcji obowiązuje pozycja na
plecach. Znieczulenie podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe można wykonać
w pozycji siedzącej, leżącej na boku lub na brzuchu.

Pozycja siedząca
Pozycja siedząca jest najwygodniejsza dla początkującego lekarza. Pacjent siada
na brzegu stołu operacyjnego, przyjmując pozycję „kociego grzbietu”,
tj. przygina brodę do klatki piersiowej, nogi przyciąga do brzucha i wygina
kręgosłup w odcinku piersiowym. Takie ułożenie ułatwia nakłucie lędźwiowe.
Obowiązuje asysta pielęgniarki lub lekarza szkolącego się. Osoba asystująca
staje przed pacjentem i kładąc ręce na jego barkach, zabezpiecza go przed utratą
równowagi. Zagrożeniem w tej pozycji jest możliwy spadek ciśnienia
tętniczego, a nawet utrata przytomności w przypadku pacjentów będących pod
wpływem sedacji lub labilnych psychicznie.

Pozycja boczna
Pozycja boczna jest dla pacjenta najwygodniejsza i powoduje mniejszy spadek
ciśnienia tętniczego. Pacjenta układa się na brzegu stołu operacyjnego i poleca
mu się przyjąć pozycję „kociego grzbietu”. W tej pozycji linia kręgosłupa staje
się równoległa do stołu, a linie łączące łopatki oraz kolce biodrowe są
prostopadłe do stołu. Głowę należy podeprzeć poduszką. Obowiązuje asysta
pielęgniarki.

Pozycja na brzuchu
Ułożenie na brzuchu ma zastosowanie w operacjach okolicy odbytu, kości
krzyżowej oraz dolnej części kręgosłupa. Niezbędne jest odpowiednie załamanie
368
stołu operacyjnego lub podłożenie poduszek pod brzuch pacjenta. Znieczulenie
w tej pozycji ma charakter hipobaryczny.

369
 PIŚMIENNICTWO

1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. De Hert S., Imberger G., Carlisle J. i wsp.: Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-
cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur. J. Anaesthesiol. 2011;
28: 684–722.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Miller R.D.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2014.
5. Nagelhout J.J., Plaus K.L.: Nurse Anesthesia. Elsevier Saunders, St. Louis 2013.

370
 10. SPRZĘT, APARATURA, DOKUMENTACJA
STOSOWANA W ANESTEZJOLOGII
Janusz Kidacki, Beata Horeczy

Minimalne wymagania dotyczące sprzętu, aparatury i dokumentacji medycznej

określają dwa akty prawne:
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 roku w sprawie
rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej
przetwarzania,
• Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2016 roku w sprawie
standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej w dziedzinie anestezjologii
i intensywnej terapii.

10.1. SPRZĘT I APARATURA, STANOWISKO ZNIECZULENIA

Na salach operacyjnych, zabiegowych i w pracowniach diagnostycznych

znajduje się bardzo wiele instalacji, urządzeń, aparatury i sprzętu
wykorzystywanego podczas zabiegów oraz związanych z nimi znieczuleń.
Należą do nich:
• systemy wentylacyjne zapewniające właściwą liczbę wymian powietrza na
godzinę i jego odpowiednią czystość mikrobiologiczną,
• systemy zasilania w gazy medyczne wraz z próżnią i odciągami gazów
anestetycznych, znajdujące się w ścianach lub na kolumnach
przymocowanych do sufitu,
• sieci elektryczne podłączone do systemów i generatorów zasilania
awaryjnego,
• wózki lub ruchome blaty stołów do transportu pacjentów wewnątrz bloku
operacyjnego,
• stoły operacyjne z oprzyrządowaniem umożliwiające prawidłowe i bezpieczne
ułożenie pacjenta,
• aparaty do znieczulenia ogólnego wraz z systemami monitorującymi,
• różnego rodzaju sprzęt związany z zabezpieczeniem drożności dróg
oddechowych i wentylacji,
371
 • wyposażenie związane z wykonywanymi znieczuleniami regionalnymi,
wkłuciami centralnymi, drenażami lub monitorowaniem inwazyjnym,
• sprzęt związany z bezpieczeństwem i komfortem pacjenta, taki jak systemy
ogrzewające, pompy strzykawkowe, aparaty do szybkich przetoczeń,
• szafki i wózki na leki, płyny i drobny sprzęt typu strzykawki, wkłucia,
oklejenia, rękawiczki, serwety, obłożenia oraz pojemniki na zużyte igły lub
szkło.
Miejsce pracy zespołu anestezjologicznego znajduje się najczęściej przy
głowie pacjenta. Tam stoi aparat do znieczulenia z monitorami, znajdują się
przyłącza gazów medycznych. „Pod ręką” powinien znajdować się wózek
anestezjologiczny, sprzęt do intubacji czy szafka z lekami. Od dobrego
urządzenia stanowiska pracy zależeć będzie nie tylko nasz komfort, ale przede
wszystkim bezpieczeństwo pacjenta.
Na rycinie 10.1 od lewej strony widoczne są: kolumna z zasilaniem w gazy
i prąd oraz odciągiem gazów anestetycznych, aparat do znieczulenia
z monitorami, stół operacyjny z leżącym na nim materacem do ogrzewania
pacjentów, na stojaku do kroplówek wisi urządzenie do ogrzewania płynów oraz
jednostka do sterowania materacem ogrzewającym, dalej wózek anestetyczny
z zamocowanymi pompami strzykawkowymi i szafka na leki.

372
 Rycina 10.1. Stanowisko znieczulenia

Zgodnie z rozporządzeniem o standardach, przed przystąpieniem do

znieczulenia lekarz wykonujący znieczulenie, a w przypadku lekarza w trakcie
specjalizacji również lekarz nadzorujący wykonywanie znieczulenia, jest
obowiązany:
• sprawdzić wyposażenie stanowiska znieczulenia,
• skontrolować sprawność działania wyrobów medycznych niezbędnych do
znieczulenia i monitorowania,
• skontrolować właściwe oznakowanie płynów infuzyjnych, strzykawek ze
środkami anestetycznymi, strzykawek z lekami stosowanymi podczas
znieczulenia.
Bez względu na to, kto dokonuje sprawdzenia sprzętu, zarówno tego przed
rozpoczęciem pracy, jak i przed każdym znieczuleniem, bardzo wygodna jest
lista czynności do wykonania w formie protokołu, aby nie pominąć którejś
z nich.

373
 Rycina 10.2. Aparat do znieczulenia

Bardzo ważna jest znajomość urządzeń, z którymi ma się do czynienia

w swoim miejscu pracy. Oprócz zapoznania się z instrukcją obsługi konieczna
jest też znajomość procedur dotyczących dezynfekcji, tak aby prowadzić je
w sposób właściwy i bezpieczny dla sprzętu. Dotyczy to czynności, które
wykonywane są przed zabiegiem każdego pacjenta i po zabiegu, na początku
i na końcu każdego dnia pracy oraz czynności wykonywanych okresowo.374
 We wszystkich miejscach, gdzie wykonuje się znieczulenie ogólne lub
regionalne do zabiegów operacyjnych oraz do celów diagnostycznych lub
leczniczych, powinny znajdować się:
1. Aparat do znieczulenia ogólnego z respiratorem anestetycznym
wyposażonym w:
• alarm nadmiernego ciśnienia w układzie oddechowym,
• alarm rozłączenia w układzie oddechowym,
• urządzenie ciągłego pomiaru częstości oddychania,
• urządzenie ciągłego pomiaru objętości oddechowych.
Obecnie stosowane są bardzo różne aparaty do znieczulenia. Dotyczy to
zarówno wieku, zasad działania, sposobu ich zamocowania, jak
i wyposażenia. Aparat do znieczulenia składa się standardowo
z następujących elementów:
• metalowej ramy i systemu przewodów gazowych,
• połączenia z systemem centralnego zaopatrzenia w gazy medyczne,
• złącza dla butli gazowych oraz manometrów wskazujących zawartość butli,
• respiratora,
• systemów bezpieczeństwa,
• szyny zbiorczej zawierającej złącza parowników,
• wspólnego oraz dodatkowego wylotu gazów,
• parowników,
• przepływomierzy,
• systemu odprowadzania gazów medycznych.
2. Worek samorozprężalny i rurki ustno-gardłowe dostosowane do wagi i wieku
pacjentów, u których wykonuje się znieczulenie.
3. Źródło tlenu, powietrza i próżni – stanowi ją zarówno instalacja centralna jak
i zapasowe butle przymocowane do aparatu.
4. Urządzenie do ssania. Najczęściej stosowane są zestawy z wymienianymi
wkładami jednorazowymi.
5. Zestaw do intubacji dotchawicznej z rurkami intubacyjnymi i dwoma
laryngoskopami, dostosowanymi do wagi i wieku pacjentów, u których
wykonuje się znieczulenie.
6. Defibrylator z możliwością wykonania kardiowersji i elektrostymulacji – co
najmniej 1 na zespół połączonych ze sobą stanowisk znieczulenia lub
wyodrębnioną salę operacyjną.
7. Wyciąg gazów anestetycznych.
8. Zasilanie elektryczne z systemem awaryjnym.
375
9. Znormalizowany stolik (wózek) anestezjologiczny.
10. Źródło światła.
11. Sprzęt do dożylnego podawania leków.
12. Fonendoskop lub dla dzieci stetoskop przedsercowy.
13. Aparat do pomiaru ciśnienia krwi.
14. Termometr.
15. Pulsoksymetr.
16. Monitor stężenia tlenu w układzie anestetycznym z alarmem wartości
granicznych.
17. Kardiomonitor.
18. Kapnometr.
19. Monitor zwiotczenia mięśniowego – 1 na stanowisko znieczulenia,
20. Monitor gazów anestetycznych – 1 na stanowisko znieczulenia.
21. Sprzęt do inwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi.
(Urządzenia wymienione w punktach 14–22 są obecnie najczęściej elementem
kardiomonitora znajdującego się przy aparacie do znieczulenia).
22. Urządzenie do ogrzewania płynów infuzyjnych.
23. Urządzenie do ogrzewania pacjenta – co najmniej 1 na 3 stanowiska
znieczulenia.
24. Sprzęt do szybkich przetoczeń płynów.
25. Sprzęt do regulowanych przetoczeń płynów.
26. Co najmniej 3 pompy infuzyjne.
Oprócz wymienionego obowiązkowego sprzętu niezbędne są zapasy:
• układów oddechowych okrężnych lub innych stosowanych na danym bloku
operacyjnym,
• aparatów do przetaczania płynów i podawania leków, drenów i układów do
odsysania,
• strzykawek, elektrod, wkłuć dożylnych i centralnych, wszelkiego innego
sprzętu jednorazowego.
Coraz częściej na blokach operacyjnych znajduje się aparat USG, stosowany
do zakładania wkłuć centralnych lub wykonywania blokad splotów lub nerwów
obwodowych.

376
Rycina 10.3. Defibrylator

377
 Rycina 10.4. Wkłucie centralne

Bardzo dobrym pomysłem w przypadku wystąpienia zdarzenia, jakim są

tzw. trudne drogi oddechowe, jest przygotowanie mobilnego zestawu, w skład
którego wchodzą:
• laryngoskop z łopatką z łamanym zakończeniem,
• krótka rękojeść do laryngoskopu,
• maski krtaniowe w różnych rozmiarach,
• prowadnica długa i sprężysta (typ bougie),
• prowadnica światłowodowa lub wideolaryngoskop,
• rurki ustno-gardłowe,
• rurka krtaniowa,
• zestaw do konikopunkcji,
• zestaw do tracheotomii. 378
Rycina 10.5. Laryngoskop z krótką rękojeścią i łamaną łyżką intubacyjną

379
Rycina 10.6. Maski krtaniowe różnych typów

380
 Rycina 10.7. Bronchoskop intubacyjny

Rycina 10.8. Prowadnice intubacyjne typu bougie i z ruchomym końcem

10.2. DOKUMENTACJA
381
Podczas przyjmowania pacjenta na blok operacyjny należy upewnić się
u członków personelu, który go przywiózł, czy trafił w nasze ręce właściwy
pacjent, z właściwą i kompletną dokumentacją medyczną. W opinii autorów
dobrym zwyczajem jest pisemne dokumentowanie przekazania pacjenta na blok,
a potem na salę pooperacyjną.
Do dokumentów wypełnianych przez lekarzy anestezjologów w związku
z kwalifikacją, znieczuleniem i opieką pooperacyjną należą: ankieta
anestezjologiczna, zgoda pacjenta na znieczulenie, karta znieczulenia, karta
zleceń lekarskich, a w niektórych szpitalach karta postępowania
przeciwbólowego.
Rozporządzenie dotyczące dokumentacji medycznej (§ 9):
• lekarz kwalifikujący pacjenta do znieczulenia wypełnia podczas kwalifikacji
kartę konsultacji anestezjologicznej,
• dokument zawierający zgodę pacjenta na znieczulenie dołącza się do historii
choroby,
• przed przystąpieniem do znieczulenia lekarz wykonujący znieczulenie,
a w przypadku lekarza w trakcie specjalizacji również lekarz nadzorujący
wykonywanie znieczulenia, jest obowiązany:
· przeprowadzić kontrolę zgodności krwi biorcy z każdą jednostką krwi lub
jej składnika przeznaczoną do przetoczenia w przypadku konieczności jej
toczenia,
· dokonać identyfikacji pacjenta poddawanego znieczuleniu;
• lekarz wykonujący znieczulenie wypełnia kartę przebiegu znieczulenia,
uwzględniającą w szczególności jego przebieg, dawkowanie anestetyków
i innych leków, aktualne wartości parametrów podstawowych funkcji
życiowych oraz ewentualne powikłania.
Wymienione akty prawne nie określają rodzaju ani wzoru dokumentacji
medycznej, w której pielęgniarka anestezjologiczna pracująca na stanowisku
znieczulenia ma obowiązek prawny i uprawnienia do dokonywania wpisów
i dokumentowania swoich działań zawodowych. Grupa Robocza działająca przy
Polskim Towarzystwie Pielęgniarek Anestezjologicznych i Intensywnej Opieki
(PTPAiIO) w lutym 2012 roku opracowała „Kartę czynności pielęgniarki
anestezjologicznej na stanowisku znieczulenia” i zaleca jej stosowanie w ramach
prowadzenia indywidualnej dokumentacji pacjenta. Wprowadzenie karty
pozwoli, zgodnie z opinią Grupy Roboczej, na zwiększenie bezpieczeństwa
pacjentów, zachowanie bezpiecznego środowiska pracy, zwiększenie
odpowiedzialności za zachowanie bezpiecznych warunków pracy, wzrost
382
świadomości odpowiedzialności pielęgniarek anestezjologicznych, otrzymanie
informacji na temat przyczyn zdarzeń niepożądanych w pielęgniarstwie
anestezjologicznym, ich rejestru i modyfikacji zachowań.
Żaden akt prawny nie określa szczegółowego wyglądu karty znieczulenia.
Bardzo dużo zależy od specyfiki wykonywanych zabiegów i stosowanego
rutynowo zakresu monitorowania. Inaczej może wyglądać karta stosowana
podczas krótkich procedur diagnostyczno-zabiegowych, a inaczej podczas
znieczulenia porodu czy zabiegów kardiochirurgicznych.
Bez względu na to, kto prowadzi kartę znieczulenia, jedną z najważniejszych
informacji jest ta dotycząca osób obecnych podczas zabiegu. W razie
dokonywania zmian składów zespołów operujących i znieczulających niezwykle
istotne jest odnotowywanie dokładnych godzin. Informacje te powinny zgadzać
się z protokołem operacji.
Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 19 sierpnia 2015 roku zmieniające
rozporządzenie w sprawie rodzajów i zakresu dokumentacji medycznej oraz
sposobu jej przetwarzania wprowadziło Okołooperacyjną kartę kontrolną [OKK]
jako obowiązkową do stosowania na salach operacyjnych. Jest to bardzo
pomocny dokumenty poprawiający bezpieczeństwo świadczonych usług
medycznych.

383
 11. ZNIECZULENIE OGÓLNE
Beata Horeczy, Maciej Kolowca, Bogusław Gawęda

Anestezjologia jest dyscypliną medycyny zajmującą się okresem

okołooperacyjnym, tj. przygotowaniem do znieczulenia, znieczuleniem chorych,
zabezpieczeniem podstawowych czynności życiowych po przeprowadzonym
znieczuleniu.
Znieczulenie ogólne to kontrolowane odwracalne wprowadzenie chorego
w stan umożliwiający wykonanie operacji. Znieczulenie ogólne charakteryzują
cztery cechy: sen i niepamięć następcza, uśmierzanie bólu, zwiotczenie mięśni,
stabilność hemodynamiczna.

11.1. WSKAZANIA DO WYKONANIA ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

Znieczulenie ogólne może być wykonane ze wskazań życiowych, pilnych,

przyspieszonych i planowych.
Wskazania do wykonania znieczulenia ogólnego:
• brak alternatywy znieczulenia w operacjach: głowy, OUN, szyi, narządów
klatki piersiowej, narządów jamy brzusznej, operacji wykonywanych w trybie
ratunkowym, u chorych z tzw. pełnym żołądkiem,
• nieznany czas operacji i niewygodna pozycja chorego,
• przewidywane trudności w intubacji,
• badania diagnostyczne np. bronchoskopia,
• brak zgody na wykonanie znieczulenia regionalnego,
• istniejące przeciwwskazania do znieczulenia regionalnego.
Wskazania życiowe do zabiegu obejmują równoczesne prowadzenie czynności
resuscytacyjnych, znieczulenia i zabiegu chirurgicznego. Zabieg ze wskazań
życiowych jest wykonywany natychmiast, w tym wypadku nie ma czasu na
dodatkowe badania czy zlecanie konsultacji opóźniających wykonanie zabiegu.
Natychmiastowa operacja jest jedyną szansą uratowania pacjenta.
Wskazania pilne dotyczą chorych, u których znieczulenie może być odłożone
o kilkadziesiąt minut lub kilka godzin. W tym czasie wykonuje się dodatkowe
384
badania i konsultacje specjalistyczne, podejmuje próbę wyrównania
stwierdzanych u pacjenta zaburzeń.
Wskazania przyspieszone obejmują chorych, których należy operować w ściśle
określonym, krótkim czasie; u chorych tych stwierdza się szybko postępujące
schorzenia np. nowotwory.
Tryb planowy dotyczy chorób wymagających operacji w bliżej nieokreślonej
przyszłości, co umożliwia przygotowanie pacjenta do zabiegu i znieczulenia.
Zgodnie z przyjętymi zasadami wystarczające jest powstrzymanie się przez
chorego od przyjmowania pokarmów stałych na 6 godzin przed rozpoczęciem
znieczulenia, a płynów na 2 godziny przed anestezją.
Konieczne jest uzyskanie zgody pacjenta na wykonanie znieczulenia,
potwierdzone jego podpisem. W przypadku ciężkiego stanu pacjenta
i niemożności uzyskania zgody decyzję o konieczności wykonania znieczulenia
podejmuje konsylium lekarskie. Należy przestrzegać standardów
przeprowadzenia znieczulenia ogólnego przyjętych na danym oddziale
anestezjologii.

11.2. PRZEBIEG ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

11.2.1. SKŁADOWE ZNIECZULENIA OGÓLNEGO

We współczesnej anestezjologii składowe znieczulenia to:
• Niepamięć (amnezja).
Niezdolność przywołania zdarzeń z czasu wykonywania operacji uważana jest
za podstawową składową znieczulenia ogólnego.
• Sen (utrata świadomości).
Utrata kognitywnych funkcji mózgu, uwagi i percepcji uniemożliwia
odpowiedź na bodźce płynące z otoczenia. Sen pozwala w sposób
komfortowy przeprowadzić chorego przez zabieg operacyjny. Od snu
rozpoczyna się wprowadzenie do znieczulenia i ten etap realizuje się
najczęściej przy zastosowaniu anestetyków dożylnych, rzadziej za pomocą
anestetyków wziewnych.
• Brak reakcji ruchowej na bodziec bólowy (immobilizacja).
Osłabienie lub brak reakcji jest powszechnie stosowaną miarą głębokości
znieczulenia. Immobilizacja uważana jest za najważniejszą składową
znieczulenia ogólnego. Większość anestetyków dożylnych i niektóre wziewne
385
 zaliczają się do słabych analgetyków. Odpowiedni poziom bezbolesności
(immobilizacji) uzyskuje się lekami przeciwbólowymi z grupy opioidów.
Choć większość środków wziewnych jest dobrymi analgetykami, dodatkowo
stosuje się opioidy, aby uniknąć konieczność stosowania zbyt dużych stężeń
par anestetyku.
• Zwiotczenie mięśni poprzecznie prążkowanych.
W celu wykonania operacji chirurgicznych jamy brzusznej, klatki piersiowej
i operacji ortopedycznych konieczne jest zniesienie napięcia mięśni
szkieletowych. Do tego typu zabiegów stosowane są leki zwiotczające z grupy
niedepolaryzujących. Procedura intubacji również wymaga zwiotczenia.
W tym celu stosuje się leki z grupy depolaryzujących lub środki
niedepolaryzujące.
Ostatnia składowa znieczulenia ogólnego jest często przydatna, choć nie
zawsze konieczna.
11.2.2. ETAPY ZNIECZULENIA OGÓLNEGO ZŁOŻONEGO

Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja)

Wprowadzenie do znieczulenia można rozpocząć, jeśli podstawowe urządzenia
monitorujące są włączone, a wartości wyjściowe zostały zanotowane w karcie
znieczulenia. Wprowadzenie do znieczulenia (indukcja) jest to trwająca od kilku
do kilkunastu minut część znieczulenia ogólnego. W fazie tej po wywołaniu snu
wprowadza się kolejne składowe znieczulenia ogólnego. Etap ten może być
niebezpieczny, jeśli chory jest niewłaściwie przygotowany do operacji, operacja
odbywa się ze wskazań nagłych lub życiowych oraz wtedy, gdy anestezjolog nie
dysponuje odpowiednim sprzętem lub lekami. Indukcja znieczulenia może
odbywać się metodą wziewną lub metodą dożylną.
Indukcja wziewna. Prawidłowo wykonana indukcja wziewna umożliwia
wykonanie intubacji bez stosowania środków zwiotczających. Indukcja wziewna
najczęściej stosowana jest u małych dzieci. W ostatnim czasie wzrasta
popularność indukcji wziewnej z zastosowaniem sewofluranu u dorosłych,
szczególną uwagę zwraca korzystny wpływ wziewnej indukcji znieczulenia przy
przewidywalnych tzw. trudnych drogach oddechowych i u chorych niestabilnych
hemodynamicznie. Indukcja wziewna jest wskazana wszędzie tam, gdzie istnieje
ryzyko związane z anestezją ciężko chorego człowieka, szczególnie gdy
występują ciężkie schorzenie, takie jak choroba niedokrwienna serca, choroba
nadciśnieniowa, POChP, bądź spodziewamy się wystąpienia trudności
386
w przyrządowym udrażnianiu dróg oddechowych. Bezwzględnym
przeciwwskazaniem do indukcji wziewnej jest tzw. chory z pełnym żołądkiem.
Przy indukcji wziewnej konieczne jest spełnienie kryteriów brzegowych,
stanowiących o bezpieczeństwie metod:
• odpowiednio przygotowany i współpracujący chory,
• odpowiednie monitorowanie czynności życiowych, które stanowią kryteria
bezpiecznej anestezji,
• cisza na sali operacyjnej,
• łagodne wybudzenie przy efektywnym uśmierzaniu bólu.
Indukcja dożylna. Jest powszechnie stosowaną metodą wprowadzenia do
znieczulenie. W indukcji dożylnej stosuje się krótko działające anestetyki
dożylne, które dzielą się na barbituranowe (np. tiopental) oraz niebarbiturowe
(propofol, ketamina, etomidat). W indukcji dożylnej oprócz anestetyku można
zastosować analgetyk opioidowy, np. fentanyl, oraz leki z grupy benzodiazepin
(midazolam).
Po intubacji metodą indukcji dożylnej znieczulenie podtrzymywane jest
najczęściej anestetykiem wziewnym. Taki sposób podtrzymania znieczulenia
ogólnego nazywany jest złożonym.
W ogromnej większości przypadków znieczulenia ogólnego dochodzi do
intubacji dotchawiczej. Przy każdej intubacji dotchawiczej z powodu wyłączenia
spontanicznego oddechu przez zastosowanie środka zwiotczającego mięśnie
występuje bezdech. W tym czasie nie dochodzi do pobierania tlenu przez płuca,
a także eliminacji CO2. Poprzez oddychanie 100% tlenem przez 5–6 minut przy
przepływie tlenu co najmniej 6 l/minutę (preoksygenacja) przed wprowadzeniem
do znieczulenia można istotnie przedłużyć czas bezdechu oraz zwiększyć
bezpieczeństwo pacjenta. Podczas bezdechu w trakcie intubacji po wcześniejszej
hiperoksygenacji tętnicze pO2 spada o około 40 mm Hg/minutę, ciśnienie
parcjalne pCO2 tętnicze wzrasta o około 3 mm Hg/minutę. Dzięki temu
bezpieczny czas bezdechu podczas intubacji zostaje wydłużony do około
10 minut. Fakt ten przemawia za zastosowaniem preoksygenacji u każdego
pacjenta przed wprowadzeniem do znieczulenia. Jednocześnie należy podkreślić,
że nawet pojedynczy wdech powietrzem atmosferycznym podczas
preoksygenacji niweczy efekt natlenienia.
Celem intubacji dotchawiczej jest zapewnienie drożności dróg
oddechowych, ochrona przed aspiracją treści żołądkowej, umożliwienie
sztucznej wentylacji w przypadku użycia środków zwiotczających. Intubacji
dokonuje się za pomocą laryngoskopu. W celu ułatwienia wykonania
387
laryngoskopii stosuje się dożylne środki zwiotczające mięśnie z grupy
depolaryzujących lub niedepolaryzujących. Należy zaznaczyć, że intubacja nie
jest warunkiem koniecznym, by znieczulenie uznać za ogólne.
Wskazania do wykonania intubacji dotchawiczej:
• rozległość, rodzaj, czas trwania, miejsce operacji,
• ułożenie chorego na stole operacyjnym,
• ryzyko aspiracji treści żołądkowej,
• operacje ze wskazań nagłych,
• operacje utrudniające utrzymanie drożności dróg oddechowych (chirurgia
szczękowa, stomatologia),
• operacje u chorych z niewydolnością układu oddechowego i nasiloną postacią
niewydolności krążenia.
Głównymi niebezpieczeństwami podczas wprowadzenia do znieczulenia jest
hipoksja spowodowana trudnościami w intubacji lub niemożność wentylacji za
pomocą maski oraz spadek ciśnienia tętniczego krwi spowodowany działaniem
anestetyków na układ krążenia. Alternatywną techniką utrzymania drożności
dróg oddechowych jest zastosowanie maski krtaniowej. Maska krtaniowa
stanowi nieocenioną pomoc w przypadku trudności w intubacji. W sytuacjach
krytycznych można użyć maski krtaniowej, także u pacjentów zwiotczonych,
oraz prowadzić wentylację mechaniczną, jeśli ciśnienie w drogach oddechowych
nie przekracza 20 cm H2O.
Najczęściej występującymi powikłaniami indukcji znieczulenia są:
• trudna intubacja,
• spazm krtani,
• bronchospazm,
• regurgitacje u pacjenta z pełnym żołądkiem.
Indukcja znieczulenia stanowi pierwszy etap znieczulenia. Po jej zakończeniu
możliwe jest rozpoczęcie operacji. Należy pamiętać o konieczności
zabezpieczenia rurki intubacyjnej przed przypadkowym usunięciem oraz
zabezpieczeniu oczu przed obrażeniami wynikającymi z ucisku lub
przypadkowego otwarcia powieki.

Podtrzymanie znieczulenia (kondukcja)

Podtrzymanie znieczulenia jest drugim i najdłuższym etapem znieczulenia,
polega na zapewnieniu wszystkich wymaganych elementów znieczulenia przez
cały okres trwania zabiegu.
Na etapie podtrzymania znieczulenia anestezjolog ustala:
388
1) skład mieszaniny oddechowej w taki sposób, aby:
• stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej zawarte było w przedziale 30–50%,
• stężenie anestetyku wziewnego zapewniło odpowiednio głęboki sen.
2) Ustawienie parametrów oddechowych w respiratorze zapewniające
odpowiednią mechanikę oddechową i wentylacji.
3) Utrzymanie odpowiedniego zwiotczenia mięśni i odpowiedniego poziomu
uśmierzania bólu.
Intensywność stymulacji chirurgicznej zmienia się podczas zabiegu, dlatego
należy dozować podaż anestetyków odpowiednio do zaistniałych bodźców. Aby
optymalnie sterować znieczuleniem, anestezjolog musi znać przebieg operacji
i na bieżąco dostosowywać zakres znieczulenia. Należy podkreślić, że na tym
etapie znieczulenia niezwykle ważna jest regularna ocena przebiegu operacji
i porozumiewanie się anestezjologa z operatorem. Do oceny głębokości
znieczulenia służą objawy kliniczne, przede wszystkim zmiana ciśnienia
tętniczego krwi i częstość pracy serca. Zbyt płytkie znieczulenie może
doprowadzić do reakcji krążeniowych, takich jak wzrost ciśnienia tętniczego
krwi lub wzrost częstości pracy serca, oraz do przebudzenia się pacjenta
w trakcie operacji, a zbyt głębokie znieczulenie powoduje obniżenie ciśnienia
tętniczego krwi, zmniejszenie pojemności minutowej serca oraz wiąże się
z ryzykiem niedokrwienia narządów, przede wszystkim serca i mózgu.
Znieczulenie ogólne dotchawicze, w którym indukcja znieczulenia ma
charakter dożylny, a podtrzymanie znieczulenia – wziewny, zwykło się nazywać
znieczuleniem ogólnym złożonym. Znieczulenie, które indukowane było
wziewnie i wziewnie jest podtrzymywane, nazywane jest znieczuleniem
ogólnym indukowanym wziewnie (VIMA – volatile induction and
maintenance anaesthesia).

Wyprowadzenie ze znieczulenia (budzenie)

Wyprowadzenie ze znieczulenia – synchronizacja czasu spłycenia i zakończenia
znieczulenia z zamknięciem powłok oraz wykonaniem opatrunku – zależy od
doświadczenia anestezjologa i dobrej komunikacji z operatorem. Aby szybko
obudzić pacjenta, podaż anestetyków wziewnych musi zostać zakończona przed
końcem zabiegu, opioidy nie powinny być podawane krótko przed
zakończeniem znieczulenia. Rutynowe odwracanie działania leków
zwiotczających nie jest konieczne, jeżeli środki te były odpowiednio dawkowane
i nie były podawane na krótko przed końcem znieczulenia. Po zakończonym
zabiegu dochodzi do wyprowadzenia pacjenta ze znieczulenia, w tym celu
389
prowadzi się obserwację kliniczną oraz monitoruje następujące parametry:
• akcja serca, ciśnienie tętnicze krwi, saturacja, jeśli pacjent był zaintubowany –
wartość CO2 w wydychanym powietrzu,
• powrót fizjologicznych odruchów chroniących górne drogi oddechowe,
• wydolność spontanicznego oddechu,
• spełnianie prostych poleceń,
• przywrócenie właściwej siły mięśniowej.
Pacjent powinien zostać ekstubowany dopiero wtedy, gdy całkowicie powrócą
odruchy z górnych dróg oddechowych i występuje wystarczający oddech
spontaniczny. Przed ekstubacją pacjent powinien przez kilka minut oddychać
100% tlenem, wydzielina z ust i gardła powinna zostać odessana jeszcze podczas
znieczulenia. Rurkę można wyciągnąć pod koniec fazy wydechu, pamiętając, że
po ekstubacji istnieje niebezpieczeństwo wymiotów i aspiracji płucnej.
Po sprawdzeniu wydolnej wentylacji, powrocie logicznego kontaktu słownego
i stabilizacji podstawowych parametrów układu krążenia pacjenta można
przekazać na oddział pooperacyjny.
Wyprowadzanie pacjenta ze stanu znieczulenia ogólnego jest tak samo
trudnym etapem znieczulenia jak indukcja, ze względu na ryzyko wystąpienia
licznych powikłań zagrażających życiu pacjenta.
Należy pamiętać, że u chorych w wyjściowo ciężkim stanie ogólnym, po
traumatyzującym przebiegu operacji, pacjentów przebywających na oddziale
intensywnej terapii nie przechodzi się do etapu wyprowadzania ze znieczulenia.
Takich pacjentów, wentylowanych mechanicznie, w głębokiej sedacji, należy
przewieźć pod kontrolą monitorowania podstawowych parametrów życiowych
do sali wybudzeń lub na oddział intensywnej terapii.
Opóźnienie procesu wybudzenia za znieczulenia może być spowodowane
przez następujące czynniki:
• zły stan ogólny chorego w okresie przedoperacyjnym (ASA III, IV, V),
• bardzo długi czas trwania operacji wymuszający użycie kumulujących się
dawek środków opioidowych i zwiotczających mięśnie, co zagraża
wystąpieniem depresji oddechowej w okresie pooperacyjnym,
• traumatyzujący przebieg operacji,
• operacje u chorych w stanie ciężkim.

11.3. RYZYKO POWIKŁAŃ

390
Powikłanie związane ze znieczuleniem to takie, które występuje bezpośrednio
w czasie jego trwania lub jest związane ściśle z okresem ustępowania jego
objawów. Ma ścisły związek z zastosowanymi podczas znieczulenia środkami
lub z wyposażeniem stanowiska anestezjologicznego i prowadzi do zgonu
pacjenta lub trwałego uszkodzenia mózgu. Powikłania związane ze
znieczuleniem mogą się objawiać zatrzymaniem akcji serca i w konsekwencji
ciężkim uszkodzeniem OUN. Precyzyjny pomiar stopnia ryzyka znieczulenia
i bezpieczeństwa jest bardzo trudny lub niemożliwy. Dlatego też powikłania
związane ze znieczuleniem analizuje się często w kontekście okołooperacyjnego
zatrzymania krążenia, zachorowalności oraz umieralności. Częstość
okołooperacyjnego zatrzymania czynności serca jest trudna do ustalenia,
ponieważ wszystkie badania w tym zakresie prowadzone są retrospektywnie.
Przyjmuje się, że powikłania lub zgon występujące w związku ze znieczuleniem
i zabiegiem chirurgicznym są funkcją trzech powiązanych ze sobą zmiennych:
• ogólnego stanu zdrowia pacjenta, a zwłaszcza schorzenia, z powodu którego
jest operowany, oraz chorób towarzyszących,
• interwencji chirurgicznej wraz z jej następstwami,
• przebiegu anestezji.
Ogólny stan zdrowia pacjenta. W celu klasyfikacji ryzyka związanego
z interwencją operacyjną i znieczuleniem wprowadzono skalę ASA (American
Society of Anesthesiologists). Klasyfikacja ASA przewiduje pięć stopni oceny –
pierwszy odpowiada najmniejszemu prawdopodobieństwu zgonu, a piąty
dotyczy osób w skrajnie ciężkim stanie, umierających, u których zabieg
chirurgiczny jest ostatnią szansą ratowania życia. W ostatnim czasie
wprowadzono stopień szósty, przewidziany dla dawców narządów po
stwierdzeniu śmierci mózgu. W przypadku sytuacji, gdy chory kwalifikuje się do
operacji ze wskazań nagłych, do cyfrowej oceny dodawana jest litera E
(Emergency). Klasyfikacja ASA (American Society of Anesthesiologists) – patrz
rozdział 9.
Spośród wielu przyczyn wpływających na ryzyko anestezji, a związanych
z wyjściowym stanem zdrowia osób kwalifikowanych do znieczulenia i operacji,
najlepiej opracowano wpływ chorób układu krążenia na znieczulenie i operację.
Interwencja chirurgiczna. Nie ulega wątpliwości, że rozległość zabiegu
operacyjnego ma istotny wpływ na ryzyko okołooperacyjne. W badaniach
przeprowadzonych we Francji przez INSERM (Institut National de la Sante et
de la Recherche Medicale) stwierdzono, że ryzyko zgonu jest dziesięciokrotnie
większe w przypadku operacji w trybie nagłym. W wielu przypadkach ryzyko
391
związane z operacją jest wypadkową wpływu choroby podstawowej i stresu
związanego z interwencją chirurgiczną. Pod tym względem najbardziej
obciążające są zabiegi kardiochirurgiczne, operacje w obrębie dużych naczyń,
w których ryzyko związane z rozległością zabiegu jest wielokrotnie potęgowane
przez chorobę podstawową.
Przebieg znieczulenia. Powikłania związane ze znieczuleniem występują
niezależnie od wieku, i stanu zdrowia pacjenta, nie zależą także od specyfiki
ryzyka związanego z rodzajem operacji. Są rezultatem błędów anestezjologa lub
wcześniej nierozpoznanej awarii wyposażenia stanowiska anestezjologicznego.
Do rzadkich, ale także istotnych wydarzeń krytycznych należą również:
przedawkowanie, zły dobór, zamiana leków, jak również niewłaściwa procedura
przetaczania krwi.
Powikłania związane ze znieczuleniem nie występują zwykle nagle, lecz są
często związane z działaniem predysponujących czynników, takich jak:
• niewydolność systemu organizacyjnego,
• zła organizacja pracy,
• brak kontroli stanu sprzętu przed znieczuleniem,
• pierwsze doświadczenie z określonym krytycznym zdarzeniem,
• ogólny brak doświadczenia,
• brak nadzoru,
• nieuwaga i nonszalancja,
• pośpiech i panika,
• brak obycia z otoczeniem sali operacyjnej,
• ograniczone pole widzenia,
• przemęczenie.
Powikłanie anestezjologicznie różni się od chirurgicznego kilkoma istotnymi
cechami. Jest ono zwykle czasowo związane z okresem znieczulenia, ma
dramatyczny przebieg, wymaga podejmowania szybkich decyzji w przypadku
braku wiedzy dotyczącej przyczyny zdarzenia, może skończyć się źle nawet
w przypadku prostej operacji.
W czasie znieczulenia wyróżnia się sytuacje krytyczne spowodowane błędem
ludzkim lub awarią urządzenia, które nierozpoznane i nieusunięte
w odpowiednim czasie mogą doprowadzić do przedłużenia pobytu w szpitalu,
a nawet śmierci chorego. Niewłaściwe przygotowanie pacjenta przedoperacyjne
oraz niepełne zebranie wywiadu lekarskiego są istotnymi przyczynami powikłań
związanymi ze znieczuleniem. Dotyczy to szczególnie pacjentów operowanych
ze wskazań nagłych.
392
 Najczęstszą przyczyną prowadzącą do okołooperacyjnego zatrzymania
krążenia jest niedotlenienie, a większość poważnych powikłań dotyczących
uszkodzenia OUN ma związek z zatrzymaniem homeostazy oddychania.
W drugiej kolejności jako czynnik sprawczy zaburzeń w układzie krążenia
wymienia się zaburzenia związane ze zmniejszeniem krwi krążącej lub
gwałtownym zwiększeniem pojemności łożyska naczyniowego.
Obecnie uważa się, że możliwe do uniknięcia ludzkie błędy odgrywają rolę
w 60–80% przypadków zgonów związanych z postępowaniem
anestezjologicznym. W pozostałych istotną rolę przypisuje się awarii aparatury
medycznej oraz innym nierozpoznanym na czas trudnym do przewidzenia
sytuacjom.
Najczęstsze błędy techniczne stwierdzone w związku z postępowaniem
anestezjologicznym to:
• wprowadzenie rurki intubacyjnej do przełyku,
• trudności w przeprowadzeniu intubacji,
• niedrożność górnych dróg oddechowych,
• skurcz oskrzelików,
• aspiracja treści pokarmowej do dróg oddechowych,
• przedwczesna lub przypadkowa ekstubacja,
• niedostateczna wentylacja płuc chorego,
• niewłaściwe zastosowanie leków lub ich działania uboczne.

11.4. ZAPOBIEGANIE POWIKŁANIOM ANESTEZJOLOGICZNYM

Jednym z poważnych problemów w anestezjologii jest występowanie błędu

medycznego. Pomimo że problem jest znany od 70 lat, dopiero w 2011 roku
zyskał na znaczeniu. Na podstawie dostępnych rejestrów powikłań został on
przebadany systematycznie pod kątem rodzaju i częstości występowania. Na
podstawie analizy dostępnych aktualnych opracowań można liczyć się
z częstością jego występowania 1:130–450 znieczuleń u dorosłych oraz znacznie
więcej u dzieci.
W zapobieganiu powikłaniom anestezjologicznym podstawowe znaczenie ma
świadomość ich złożonej natury oraz zrozumienie potrzeby wypracowania
programów poprawy bezpieczeństwa. Kluczowy element stanowi dobrze
wykształcony i wyszkolony oraz właściwie nadzorowany zespół pracowników.
Organizacja pracy powinna być ukierunkowana, tak aby eliminować pośpiech,
393
bałagan i zamieszanie. Ważne jest właściwe przygotowanie stanowiska
znieczulenia oraz staranne sprawdzenie aparatury medycznej używanej w trakcie
znieczulenia. Istotna jest także umiejętność porozumiewania się pomiędzy
poszczególnymi członkami zespołu – anestezjolog i chirurg „grają w tej samej
drużynie”. Ważna jest również dokładna przedoperacyjna ocena pacjenta oraz
staranne przygotowanie pacjenta do operacji.
Wprowadzenie do praktyki anestezjologicznej wytycznych postępowania
w przypadku różnych nagłych zdarzeń oraz wdrażanie systemów identyfikacji,
analiz i korygowania pojawiających się problemów przyczyniło się do
znacznego zmniejszenia powikłań anestezjologicznych. Doświadczenie wielu
zachodnich krajów pokazuje, że zalecenia dotyczące standardów postępowania
są zwykle szeroko akceptowane wśród anestezjologów i prowadzą do znacznej
poprawy jakości opieki. W celu eliminowania czynników ryzyka powikłań
anestezjologicznych wynikających z ludzkich zachowań i ograniczeń
niezmiernie ważnym elementem jest zastosowanie odpowiednich protokołów
przy dokonywaniu zmian personelu anestezjologicznego podczas długotrwałych
znieczuleń. Najwięcej powikłań występuje nie w czasie wprowadzenia
i wyprowadzenia pacjenta ze znieczulenia, ale w czasie podtrzymania
znieczulenia, kiedy czujność anestezjologa znacząco się zmniejsza.
Jednym z powikłań anestezjologicznych, które wzbudzają największe emocje,
przez co wymagają szczególnego omówienia, jest niezamierzony powrót
świadomości w czasie operacji. Zjawisko to występuje 0,1–0,2% chorych
w USA, 0,2–0,9% chorych w Europie, 0,97 chorych w Australii. Niezamierzony
śródoperacyjny powrót świadomości związany jest z niezapewnieniem
odpowiedniej głębokości snu w czasie operacji.
Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne zdefiniowało niezamierzony
śródoperacyjny powrót świadomości, wyróżniając:
• wybudzenie z odczuwaniem bólu,
• wybudzenie ze wspomnieniami, ale bez bólu,
• wybudzenie bez wspomnień i bólu, jednak z możliwym przywołaniem zdarzeń
operacji,
• stan bez wybudzenia.
Europejskie Towarzystwo Anestezjologiczne uznało również, że jeśli z okresu
śródoperacyjnego chory jest w stanie przywołać świadomość istnienia bodźców
słuchowych, to nie można mówić o wybudzeniu, jest to zatem akceptowalna
forma zbyt płytkiej anestezji.
Czynniki ryzyka niezamierzonych wybudzeń śródoperacyjnych:
394
 • wiek około 40. roku życia,
• płeć żeńska,
• stan pacjenta (niestabilność hemodynamiczna, ciężki stan fizyczny, ofiary
ciężkich urazów),
• rodzaj operacji: operacje kardiochirurgiczne z użyciem krążenia
pozaustrojowego, cięcie cesarskie w znieczuleniu ogólnym, operacje ze
wskazań natychmiastowych np. urazy wielomiejscowe.
Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Anestezjologicznego dotyczące
niezamierzonych wybudzeń śródoperacyjnych nakazują:
• identyfikację czynników ryzyka predysponujących do wybudzeń,
• należytą dbałość o zasady postępowania anestezjologicznego (procedury, listy
kontrolne), w tym:
· uwzględnienie danych z wywiadu,
· określenie poziomu lęku u chorego,
· rodzaj operacji,
· informowanie chorego o ryzku wybudzenia,
· wizytę anestezjologiczną po operacji i zebranie wywiadu,
· opiekę psychologiczną i psychiatryczną – w uzasadnionych przypadkach,
• wyodrębnienie czynników ryzyka (użycie środków zwiotczających,
znieczulenie mieszaniną tlenu/podtlenek azotu, przewidywane tzw. trudne
drogi oddechowe),
• ustalenie wskazań do monitorowania głębokości snu w grupach ryzyka (BIS,
EEG, entropia).
Podsumowując, wśród przyczyn mogących spowodować niezamierzone
wybudzenie śródoperacyjne należy wymienić:
• zbyt płytkie znieczulenie,
• awarię sprzętu lub błąd w technice anestezji,
• zwiększone zapotrzebowanie na środki znieczulające (indywidualna reakcja
na leki, alkoholizm, przyjmowanie opioidowych leków przeciwbólowych
i narkotyków).

395
 PIŚMIENNICTWO

1. Andres J. (red.): CEEA. Podręcznik Kursy 2012–2014. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2014.
2. Kruszyński Z. (red.): Podstawy anestezjologii i intensywnej terapii. UM, Poznań 2010.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Machała W.: Wykłady z anestezjologii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
5. Mayzner-Zawadzka E. (red.): Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
6. Smith T., Pinnock C., Lin T.: Podstawy anestezjologii. DB Publishing, Warszawa 2012.

396
 12. ZNIECZULENIE PRZEWODOWE MIEJSCOWE
I REGIONALNE
Marek Wojtaszek, Dorota Ozga

Znieczuleniem przewodowym nazywamy kontrolowane (czasowe)

zablokowanie przewodzenia we włóknach nerwowych na różnych poziomach
lub zablokowanie powstawania impulsów nerwowych w zakończeniach
nerwowych. Jest to zabieg łatwy, przy zachowaniu podstawowych zasad
bezpieczny, mało toksyczny, nie zanieczyszcza sali operacyjnej i środowiska,
a przede wszystkim dużo tańszy od znieczulenia ogólnego. Znieczulenie
przewodowe wydaje się być dużo bezpieczniejsze od znieczulenia ogólnego
przy zachowaniu zasad sztuki anestezjologicznej, dobrej znajomości technik
i farmakologii stosowanych środków. Jest polecane u chorych obciążonych,
z dużym ryzykiem operacyjnym, w podeszłym wieku, a w wieku dziecięcym jest
zalecaną metodą znieczulenia.
W dziejach anestezjologii znieczulenie przewodowe zostało wprowadzone
później niż ogólne, ale jego rozwój jest bardziej dynamiczny i wciąż
wprowadzane są nowe techniki i metody blokowania przewodzenia impulsów
nerwowych. Szeroki rozwój znieczulenia miejscowego jest związany
z odkryciem i wykorzystaniem występującej w roślinie Erythroxylon coca
(krasnodrzew pospolity) substancji, której nadano nazwę kokaina. W 1860 roku
Albertowi Niemannowi na uniwersytecie w Getyndze udało się wyizolować
alkaloid w czystej postaci. W 1879 roku Wasilij Anrep jako pierwszy na świecie
odkrył anestetyczne działanie roztworu kokainy podanego miejscowo na skórę,
a pierwsze znieczulenie z wykorzystaniem kokainy wykonał okulista Carl Coller
w 1884 roku. Syntetyczne analgetyki miejscowe otrzymano na przełomie XIX
i XX wieku. Obecnie dostępne środki znieczulające miejscowo dzielą się na
dwie grupy – aminoestry i aminoamidy.

12.1. ŚRODKI ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Wszystkie substancje mające zdolność blokowania powstawania lub

przewodzenia impulsów nerwowych w sposób odwracalny nazywamy środkami
397
znieczulenia miejscowego. To działanie blokowania impulsów nie jest
wybiórcze i zachodzi we wszystkich komórkach generujących impulsy.
Większość środków do znieczulenia miejscowego to słabe zasady. Występują
w postaci protonowanej (zjonizowanej, hydrofilnej) i nieprotonowanej
(niezjonizowanej, lipofilnej) w równowadze zależnej od ich pKa i pH
otaczającego środowiska, zgodnie z równaniem Hendersona–Hasselbalcha.
Samo działanie w obrębie kanału jonowego związane jest z postacią
protonowaną leku. Zanim jednak lek będzie mógł zablokować kanał jonowy,
musi najpierw przeniknąć w procesie dyfuzji przez błonę komórkową aksonu do
wnętrza komórki w nieprotonowanej postaci, rozpuszczalnej w tłuszczach.
W tkankach z toczącym się procesem zapalnym wartość pH jest niższa niż
w zdrowych tkankach, powoduje to przesunięcie równowagi między
zjonizowanymi i niezjonizowanymi postaciami w kierunku formy zjonizowanej.
Prowadzi to do zmniejszenia zdolności penetracji leku do wnętrza komórki
i w konsekwencji zmniejszenia skuteczności środków miejscowo
znieczulających w obrębie tkanek zmienionych zapalnie. Zmiana pH przez
dodanie środków alkalicznych, buforujących, np. węglanów, może być
stosowane dla zwiększenia niezjonizowanej części leku w celu zwiększenia siły
i szybkości działania stosowanych środków. Po wniknięciu do wnętrza komórki
nerwowej środki miejscowo znieczulające łączą się odwracalnie z wewnętrzną
częścią szybkich kanałów sodowych, blokując całkowicie lub hamując proces
depolaryzacji błony komórkowej, czego skutkiem jest zatrzymanie
przewodnictwa impulsów nerwowych.
Oprócz blokady przewodzenia impulsów anestetyki do znieczulenia
miejscowego mogą hamować różne receptory, zwiększać uwalnianie
glutaminianu i zmniejszać aktywność niektórych wewnątrzkomórkowych
szlaków przekazu sygnału.
Różne rodzaje włókien nerwowych wykazują zróżnicowaną wrażliwość na
działanie środków miejscowo znieczulających. Uogólnienie, że skuteczność
działania środków miejscowo znieczulających zmniejsza się wraz ze wzrostem
średnicy włókien nerwowych jest nieprawdziwe. Blokowaniu ulegają najpierw
przedzwojowe włókna współczulne typu B, co skutkuje rozszerzeniem naczyń
krwionośnych. Następnie włókna Aδ, odpowiedzialne za zniesienie czucia bólu
i temperatury. Kolejne blokowane struktury to coraz większe włókna
zmielinizowane Aγ, Aβ, Aα – odpowiedzialne za czucie dotyku, ucisku
i motoryki. Najmniej podatne na blokadę są małe niezmielinizowane włókna
nerwowe typu C. Natomiast podczas ustępowania blokady kolejność
398
uwalnianych włókien jest odwrotna. W grupie włókien typu C najwolniejsze
przewodzenie impulsów wiąże się z największą niewrażliwością na działanie
środków miejscowo znieczulających. Kolejność blokowania jest więc
następująca: włókna sympatyczne → ból → temperatura → dotyk → ucisk →
ruch. Powrót funkcji przebiega dokładnie w odwrotnej kolejności.
Niekiedy dochodzi do zablokowania tylko niektórych włókien nerwowych –
włókien bólowych oraz czucia temperatury, bez utraty funkcji ruchu. Analgezja
taka, zwana blokiem zróżnicowanym, jest stosowana podczas znieczulenia
porodu – aktywne skurcze mięśni są bardzo pomocne podczas porodu (walking
anaesthesia).
Pacjenci podczas analgezji przewodowej często mogą odczuwać dotyk, lecz
nie będą odczuwać bólu. Podczas określania wysokości znieczulenia nie należy
pacjenta pytać, czy coś czuje, tylko czy odczuwa zadawany bodziec, czy czuje
zimno czy ciepło, czy odczuwa ból. Niekiedy może wystąpić tzw. blok
Wedensky’ego, czyli niepełna blokada włókien nerwowych. Pojedynczy
bodziec, taki jak ukłucie czy uszczypnięcie, nie jest przewodzony, ale bodziec
ciągły, jakim jest nacięcie skóry, wywołuje ból.
Tabela 12.1. Porównanie fizykochemicznych i farmakokinetycznych właściwości wybranych
leków znieczulenia miejscowego
WŁAŚCIWOŚCI LIDOKAINA BUPIWAKAINA ROPIWAKAINA PRILOKAINA MEPIWAKAINA

Masa cząsteczkowa (g/mol) 234 288 274 220 246

pKa (25°C) 7,9 8,1 8,2 7,9 7,6

Wiązanie z białkami (%) 64 96 94 55 78

Współczynnik rozdziału 110 346 115 25 21

Siła działania (vs lidokaina) 2 8 6 2 2

T1/2β półokres eliminacji (godz.) 1,6 2,7 1,9 1,6 1,9

Dawka maksymalna (mg) 200 175 300 400 300

Dawka maksymalna (mg kg-1) 3 2 3 6 3

Dawka maksymalna 500 225 300 600 500

z adrenaliną (mg)

Dawka maksymalna 7 2 3 8 6
z adrenaliną (mg kg-1)

Czas działania blokady dużych 120–240 360–720 360–720 180–300 180–300

nerwów (min)

399
12.2. CHARAKTERYSTYKA ŚRODKÓW ZNIECZULENIA
MIEJSCOWEGO

Ze względu na budowę chemiczną środki znieczulenia miejscowego dzielimy na

estry aminowe i amidy. Pseudocholinesteraza w surowicy, wątrobie
i erytrocytach rozkłada aminoestry do m.in. kwasu paraaminobenzoesowego,
który może wywołać u niektórych pacjentów ostre reakcje alergiczne. Z tego
względu aminoestry stosowane są obecnie rzadko i z dużą ostrożnością
(chloroprokaina, prokaina).
Tabela 12.2. Adiuwanty stosowane do środków znieczulenia miejscowego
ADIUWANT DZIAŁANIE DAWKA

Opioidy Wydłużenie analgezji w blokadach centralnych. Blokady centralne:

Zmniejszenie dawek leków znieczulenia miejscowego, mniej FNT: max 25 µg
działań niepożądanych. Stosowano również MF do stawu MF: 0,2–1 mg
w operacjach kolana SFT: 5–10 µg
Dostawowo: 2–5 mg MF
dodatek do LZM

Adrenalina Zmniejszenie wchłaniania poprzez miejscowe obkurczenie Blokady obwodowe:

naczyń krwionośnych, mniejsza toksyczność ogólna. • 5 µg/ml
Przeciwwskazana do blokad palców, prącia i okolicy nerwu • 0,1 mg adrenaliny do
kulszowego 20 ml bupiwakainy

Ketamina Wydłużenie analgezji w blokadach centralnych. Blokuje Blokady centralne: 10–

receptor NMDA (możliwe działanie ochronne na komórki 50 mg
nerwowe). Wada: silne pobudzenie psychomotoryczne

Klonidyna Wydłużenie analgezji w blokadach centralnych Blokady centralne: 1–2

µg/kg mc.

Wodorowęglan Zwiększa pH roztworu, a tym samym ilość postaci 1 ml 8,4% roztworu

sodu niezjonizowanej, może przyspieszyć początek działania dwuwęglanów do 10 ml
lidokainy/prylokainy lub
20 ml bupiwakainy

Deksametazon Zmniejszenie reakcji zapalnej w neuronach, ułatwienie Blokady obwodowe: 2–4 mg

procesów naprawczych w uszkodzonych neuronach,
działanie przeciwobrzękowe, zahamowanie reakcji
cytotoksycznych

Magnez Wydłużenie analgezji w blokadach centralnych, blokuje 50–100 mg

receptory NMDA

Dekstroza Wykorzystywana do obciążenia leku do blokad 80 mg/ml

dordzeniowych

Aminoamidy to większość leków miejscowo znieczulających. Są

400
metabolizowane w wątrobie do nieaktywnych związków. Właściwości
fizykochemiczne środków znieczulenia miejscowego warunkują ich siłę
i dynamikę działania. Stopień lipofilności decyduje o łatwości przenikania przez
błonę komórki nerwowej, wpływając na szybkość działania. Zdolność
i współczynnik wiązania z białkami decyduje o czasie działania blokady
nerwowej. Środki silnie wiążące się z białkami (bupiwakaina, ropiwakaina)
działają długo w porównaniu ze środkami wiążącymi się słabo i w małym
odsetku (prokaina). Stała dysocjacji (pKa) z kolei odpowiada za ilość frakcji
niezjonizowanej, a więc takiej, która jest zdolna przeniknąć przez błonę
komórkową. Im niższe jest pKa, tym więcej postaci niezjonizowanej i więcej
środka może przeniknąć do wnętrza komórki nerwowej.
W celu przyspieszenia i wydłużenia blokady nerwowej stosowane są różne
adiuwanty do znieczulenia przewodowego.

12.3. POSTĘPOWANIE PRZED ZNIECZULENIEM PRZEWODOWYM

Przedoperacyjne postępowanie nie odbiega znacząco od przygotowania pacjenta

do znieczulenia ogólnego i obejmuje: zebranie wywiadu, badanie przedmiotowe,
badania laboratoryjne, niezbędne specjalistyczne konsultacje i badania
diagnostyczne, wyjaśnienie wszelkich wątpliwości oraz uzyskanie zgody na
proponowane procedury.
W wywiadzie należy zwrócić szczególną uwagę na choroby układu krążenia,
oddechowego oraz na schorzenia neurologiczne. Bardzo ważne jest
przyjmowanie przez pacjentów leków stosowanych w chorobach układu
krążenia oraz przeciwkrzepliwych, zwłaszcza w przypadku planowanych blokad
centralnych.
Każdy pacjent kwalifikowany do znieczulenia przewodowego powinien mieć
wykonany panel badań laboratoryjnych – taki sam jak do znieczulenia ogólnego,
a w przypadku podejrzenia zaburzeń krzepnięcia również badania oceniające
układ krzepnięcia.
Podczas rozmowy przedoperacyjnej anestezjolog informuje pacjenta
o planowanym znieczuleniu, szczegółach technicznych i odpowiada na wszelkie
pytania. Wielu pacjentów obawia się bolesności wykonywanych procedur
anestezjologicznych, bólu podczas operacji oraz świadomości śródoperacyjnej.
Należy dokładnie wyjaśnić wszystkie wątpliwości i uzyskać świadomą zgodę
pacjenta na proponowane procedury anestezjologiczne. Zawsze należy uprzedzić
401
pacjenta o możliwości konwersji do znieczulenia ogólnego w przypadku
niewystarczającej skuteczności blokady przewodowej lub przedłużania się
operacji i uzyskać na to zgodę pacjenta.

12.4. POSTĘPOWANIE W CZASIE ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Z uwagi na możliwość wystąpienia ciężkich powikłań po wykonanym

znieczuleniu przewodowym, a niekiedy także konieczności konwersji do
znieczulenia ogólnego, stanowisko anestezjologiczne powinno być w pełni
wyposażone, zgodnie ze standardami określonymi w rozporządzeniu ministra
zdrowia. Przed ułożeniem pacjenta do wykonania blokady należy:
• wykonać pomiar ciśnienia tętniczego i tętna,
• zapewnić sprawne wkłucie dożylne oraz rozpocząć podawanie płynu
elektrolitowego,
• zapewnić monitorowanie elektrokardiologiczne oraz saturacji krwi tętniczej.
Po wykonaniu blokady okres po bezpośrednim wstrzyknięciu leku miejscowo
znieczulającego jest szczególnie niebezpieczny i wymaga wzmożonego nadzoru
ze względu na możliwość niekontrolowanego rozprzestrzeniania się leku,
wstrzyknięcia donaczyniowego oraz groźnego spadku ciśnienia tętniczego krwi.
Ciągłe monitorowanie (ciśnienie tętnicze, tętno, saturacja, EKG), dokładna
obserwacja pacjenta oraz ciągła ocena zasięgu znieczulenia należą do
standardów postępowania w znieczuleniu przewodowym. Zgłaszane przez
pacjenta odczucia złego samopoczucia, bladość, ziewanie, nudności i wymioty
powinno być natychmiast zauważone i natychmiast wdrożone odpowiednie
leczenie objawowe.
Znieczulenie przewodowe stabilizuje się po upływie różnego czasu
w zależności od okolicy blokady i zastosowanego leku, niekiedy nawet po
upływie 60 minut. W przypadku niedostatecznego znieczulenia należy rozważyć
powtórzenie blokady, mając na uwadze dawki maksymalne środka
znieczulającego lub konwersję do innej metody znieczulenia. W przypadku
niedostatecznego zwiotczenia mięśni lub przedłużania się operacji należy
wykonać znieczulenie ogólne.
Podczas zabiegu operacyjnego ani na chwilę nie można opuścić chorego
i pozostawić go bez opieki. Groźne powikłania po blokadach przewodowych
mogą wystąpić w każdym momencie trwania zabiegu. Szczególną uwagę należy
zwrócić na samopoczucie chorego, obserwować go, uspokajać, a w razie
402
potrzeby podać lek nasenny. W niektórych ośrodkach podczas blokad
obwodowych pacjent ma możliwość słuchania wybranej przez siebie muzyki za
pomocą słuchawek. Po zabiegu operacyjnym pacjent powinien być
obserwowany w warunkach sali pooperacyjnej do czasu ustępowania objawów
blokady regionalnej, a w przypadku braku takiej możliwości w sali
intensywnego nadzoru oddziału zabiegowego.

12.5. RODZAJE ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Wyróżniamy dwa rodzaje znieczulenia przewodowego:

• blokady struktur obwodowego układu nerwowego:
· znieczulenie powierzchowne,
· znieczulenie nasiękowe,
· blokady nerwów i splotów,
· blokady międzypowięziowe,
· blokady przykręgowe,
· odcinkowe znieczulenie dożylne (Biera),
• blokady centralne:
· znieczulenie zewnątrzoponowe,
· znieczulenie podpajęczynówkowe,
· kombinowane znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE),
· znieczulenie krzyżowe (doogonowe).
12.5.1. METODY IDENTYFIKACJI PĘCZKÓW NERWOWYCH
Metody lokalizacji struktur nerwowych zmieniały się na przestrzeni lat, od
metod bezprzyrządowych aż do powszechnego zastosowania ultrasonografii.
Opisano i stosowano kilka metod identyfikacji położenia struktur nerwowych
w zależności od możliwości technicznych:
• nasiękowe ostrzyknięcie pola operacyjnego,
• nawigacja względem anatomicznych punktów topograficznych połączona
z oceną głębokości wprowadzenia igły,
• spadek oporu (znieczulenie zewnątrzoponowe, blokady przykręgowe),
• orientacja względem miejsc wyczuwania tętna (splot ramienny, nerw udowy),
• wywołanie parestezji,
• przezskórna stymulacja elektryczna,
• stymulacja z użyciem stymulatora nerwów w połączeniu z igłą izolowaną
403
 i pomiarem ciśnienia podawania środka znieczulającego,
• ultrasonografia.
Wprowadzenie ultrasonografii do wykonywania blokad obwodowych istotnie
wpłynęło na częstość wykonywania blokad obwodowych. Wizualizacja pęczków
nerwowych poprawiła skuteczność blokad oraz zmniejszyła odsetek
niepowodzeń. Stosowanie mniejszych dawek i w odpowiednie miejsca
pozwoliło na zmniejszenie toksyczności miejscowej i ogólnoustrojowej, a także
zmniejszenie uszkodzeń mechanicznych struktur nerwowych. Nowoczesne
metody obrazowania doprowadziły do tego, że anestezjologia regionalna jest
jeszcze bardziej bezpieczna i zarazem jeszcze bardziej skuteczna.

404
Rycina 12.1. Wykorzystanie ultrasonografii do blokady splotu ramiennego z dojścia pachowego (technika
in plain i out of plain)

12.6. NAJCZĘSTSZE TECHNIKI ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

12.6.1. ZNIECZULENIE POWIERZCHOWNE

Środek znieczulenia miejscowego jest stosowany na powierzchnie skóry, błon
śluzowych przewodu pokarmowego, oddechowego, dróg moczowych lub do
spojówki oka. Preparaty w postaci żelu, kremu, aerozolu czy roztworów
płynnych są używane głównie do bolesnych badań diagnostycznych i niektórych
miejscowych zabiegów. Bardzo pomocny w implantacji wkłucia
donaczyniowego na oddziałach pediatrycznych jest krem EMLA (mieszanina
prylokainy i lidokainy w stosunku 1:1. Odpowiednio wcześnie zastosowany
pozwala na bezbolesne wykonanie tego zabiegu. Do większości badań
diagnostycznych w obrębie układu pokarmowego i układu moczowego
405
stosowane są 2% żele lidocaine hydrochloride oraz aerozole do zabiegów
diagnostycznych górnych dróg oddechowych.
12.6.2. ZNIECZULENIE NASIĘKOWE
Znieczulenie nasiękowe polega na wstrzyknięciu środka miejscowo
znieczulającego w określoną okolicę śródskórnie, podskórnie, domięśniowo
w celu blokady czuciowych zakończeń nerwowych. Stosowane jest często
w chirurgii estetycznej oraz przed nacięciem skóry do różnych zabiegów, co
zdecydowanie poprawia leczenie bólu w okresie pooperacyjnym i zmniejsza
zapotrzebowanie na silne analgetyki. Środki znieczulenia miejscowego stosuje
się w mniejszych stężeniach niż do blokad nerwów obwodowych (1% lidokaina,
0,25% bupiwakaina, 0,25% ropiwakaina).
12.6.3. ODCINKOWE ZNIECZULENIE DOŻYLNE

Jest szczególną odmianą znieczulenia nasiękowego, w której środek

znieczulenia miejscowego penetruje do tkanek pola operacyjnego od strony
naczyń żylnych. Jest zwane blokiem Biera i zostało po raz pierwszy zastosowane
w 1908 roku. Po implantacji wkłucia dożylnego w dystalnej części znieczulanej
kończyny i założeniu podwójnego mankietu uciskowego przemieszczamy krew
za pomocą elastycznych opasek poza mankiet uciskowy, podobnie jak do
operacji w niedokrwieniu. Ucisk pojedynczej opaski staje się bardzo dokuczliwy
po 30–40 minutach, dlatego należy stosować opaski dwumankietowe, ogólnie
dostępne.
Po zaciśnięciu mankietu proksymalnego ciśnieniem o 100–150 mm Hg
wyższym od ciśnienia skurczowego pacjenta podajemy środek znieczulenia
miejscowego, najczęściej jest to 0,5% lidokaina lub 0,5% prylokaina. Należy
wstrzykiwać środek powoli 1–2 minut, obserwując reakcje pacjenta. Parestezje
pojawiają się po kilku sekundach, zniesienie czucia po 10–15 minutach,
a blokada ruchowa po 20–25 minutach. Po 20 minutach należy nadmuchać
mankiet dystalny, pod którym będą już tkanki znieczulone, a zwolnić mankiet
proksymalny.
Powikłania mogą wystąpić po gwałtownym zwolnieniu opaski uciskowej
przed upływem 20–30 minut i przedostaniu się dużej ilości środka miejscowo
znieczulającego do krążenia. Dlatego też zwalnianie opaski uciskowej powinno
odbywać się stopniowo – zwalnianie na 15 sekund, a następnie ponowne
zaciskanie powtarzane 2–4 razy. Zastosowanie lidokainy 3 mg/kg mc. do
znieczulenia kończyny górnej oraz 5–6 mg/kg mc. do znieczulenia kończyny
406
dolnej czyni blokadę skuteczną, ale może powodować objawy toksyczne.
W celu ograniczenia toksycznych efektów podejmowane są próby łączenia
leków miejscowo znieczulających ze środkami opioidowymi (fentanyl 1 µg/kg
mc.), niesteroidowymi lekami przeciwzapalnymi, a nawet lekami
zwiotczającymi. Metoda ta nadaje się przede wszystkim do zabiegów w trybie
ambulatoryjnym w obrębie ręki, przedramienia, stopy i goleni. Długość zabiegu
nie powinna przekraczać 1,5 godziny ze względu na ryzyko niedokrwienia
kończyny.
12.6.4. ANALGEZJA DOOPŁUCNOWA
Analgezja doopłucnowa została po raz pierwszy wykonana przez Kvalheima
i Reiestada w 1984 roku w celu leczenia bólu pooperacyjnego po zabiegach
w obrębie jamy brzusznej oraz sutka. Początkowo była niechętnie stosowana ze
względu na inwazyjność metody, ale z czasem zyskała uznanie w niektórych
zabiegach urologicznych oraz do operacji w obrębie klatki piersiowej. Jest
również chętnie stosowana do leczenia bólu po operacjach w nadbrzuszu, po
złamaniach żeber, a także w nerwobólach międzyżebrowych.
Technika wykonania jest stosunkowo prosta dla doświadczonego
anestezjologa. U pacjenta leżącego na plecach lub na boku operowanym należy
dokonać identyfikacji jamy opłucnej za pomocą specjalnego zestawu do
znieczuleń doopłucnowych lub zestawu do ciągłego znieczulenia
zewnątrzoponowego, wykorzystując metodę znikania oporu. Wkłucie igły
wykonuje się zazwyczaj na poziomie Th5–7 w linii pachowej środkowej lub
tylnej. Pozostawienie cewnika w jamie opłucnej pozwala na podawanie
kolejnych dawek leków miejscowo znieczulających, wydłużając analgezję.
Podany środek znieczulenia miejscowego prawdopodobnie rozchodzi się
w jamie opłucnej od osklepka do przepony, a następnie przenika do przestrzeni
międzyżebrowych, blokując przewodnictwo w nerwach międzyżebrowych
i zwojach współczulnych.
Zazwyczaj podaje się 20–30 ml 0,25% bupiwakainy lub 1% lidokainy
z adrenaliną. Początek działania występuje już po 1–2 minutach od podania
środka analgetycznego, ale pełna analgezja dopiero po 10–20 minutach i trwa 2–
4 godziny. Przeciwwskazaniami do wykonania blokady doopłucnowej są
miejscowe zakażenia skóry w obrębie klatki piersiowej i miejsca wkłucia,
a ponadto stany zapalne opłucnej, wysięk opłucnowy oraz krwiak opłucnej.
Najczęstszym powikłaniem jest odma opłucnowa, stwierdzana radiologicznie
w około 2% przypadków, ale rzadko wymaga zastosowania drenażu jamy
407
opłucnej. Inne powikłania, takie jak krwiak jamy opłucnej, zespół Hornera,
ogólne reakcje toksyczne, zdarzają się bardzo rzadko.
12.6.5. BLOKADA SPLOTU RAMIENNEGO
Splot ramienny powstaje z gałęzi przednich nerwów rdzeniowych C5–Th1.
Opuszczając otwory międzykręgowe, gałęzie te układają się w trzy pnie (górny
C5–6, środkowy C7, dolny C8–Th1). Następnie, schodząc niżej, dołączają do
tętnicy podobojczykowej i jej towarzyszą, podążając w kierunku tętnicy
pachowej. Splot ramienny można blokować w każdym miejscu przebiegu
włókien nerwowych, ale najczęściej stosowanymi blokadami jest dostęp
pachowy oraz między mięśniami pochyłymi (Winniego).
12.6.6. DOSTĘP MIĘDZY MIĘŚNIAMI POCHYŁYMI (WINNIEGO)

Chorego układamy na plecach, kończyny górne wzdłuż tułowia, głowa

odchylona w niewielkim stopniu w stronę przeciwną do znieczulanej. Kierując
się punktami anatomicznymi, należy określić położenie chrząstki
pierścieniowatej i poprowadzić linię równoległą do obojczyka w kierunku
bocznym. Miejsce wkłucia wyznacza punkt przecięcia z żyłą szyjną zewnętrzną
lub szczeliną między mięśniami pochyłymi. Podczas wkłuwania należy uzyskać
parestezje, a stosując stymulacje – odpowiedź z odpowiednich mięśni
efektorowych. Ostatnio do identyfikacji pni nerwowych z tego dostępu stosuje
się wizualizacje USG, ich rola jest nie do przecenienia. Identyfikacja w USG pni
nerwowych jest łatwa, szybka i pozwala na zmniejszenie powikłań. Po
identyfikacji pni nerwowych w USG wprowadzana jest igła in plain albo out of
plain w okolicę pni nerwowych, a następnie po dokładnej aspiracji podajemy
środek miejscowo znieczulający, obserwując jego rozprzestrzenianie się.
Podanie 40 ml środka miejscowo znieczulającego zapewnia całkowitą blokadę
splotu ramiennego, ale wiąże się to z występowaniem niekiedy bardzo
dokuczliwych działań niepożądanych.

408
 Rycina 12.2. Ultrasonograficzny obraz przekroju poprzecznego tkanek w okolicy splotu ramiennego –
dostęp szyjny między mięśniami pochyłymi
B.P. – splot ramienny, MSA – mięsień pochyły przedni, MSM – mięsień pochyły środkowy

Najgroźniejszym powikłaniem jest dotętnicze podanie leku (tętnica kręgowa,

szyjna wewnętrzna). Krew z tego regionu płynie bezpośrednio do OUN, środek
może mieć działanie toksyczne o dużym nasileniu. Inne powikłania to zespół
Hornera (w 30–50%), wyłączenie nerwu przeponowego (25–30%),
przypadkowe wstrzyknięcie do szyjnej przestrzeni podpajęczynówkowej oraz
porażenie nerwu krtaniowego.
12.6.7. DOSTĘP PACHOWY (OKOŁONACZYNIOWY WEDŁUG DE JONGA)

Jest najchętniej stosowany ze względu na łatwość wykonania oraz małą liczbę

powikłań. Jest wskazany do zabiegów w obrębie łokcia, przedramienia oraz ręki.
Pacjent powinien być ułożony na plecach, a znieczulana kończyna odwiedziona
w stawie ramiennym o 90º i zgięta w stawie łokciowym pod kątem 90º.
Identyfikacja pęczków nerwowych powinna odbywać się pod kontrolą USG. Nie
409
powinno się identyfikować włókien nerwowych, uzyskując parestezje na ślepo,
zwłaszcza z kilku wkłuć. Identyfikacja splotu pachowego w USG jest łatwa,
a podanie środka miejscowo znieczulającego w pobliżu przebiegu nerwów
i kontrola rozchodzenia się płynu pozwala uzyskać skuteczną analgezję,
minimalizując działania niepożądane. Założenie opaski uciskowej obwodowo
w stosunku do wykonywanej blokady na 3–5 minut po podaniu środka
zapobiega migracji środka obwodowo i poprawia skuteczność znieczulenia.
Należy podać około 30 ml środka znieczulającego, obserwując jego
rozchodzenie się w sąsiedztwie pęczków nerwowych. Czas trwania znieczulenia
zależy od środka i trwa około 2,5 godziny dla 2% lidokainy z adrenaliną oraz do
8 godzin dla 0,5% bupiwakainy z adrenaliną. Coraz częściej stosowany jest
również 0,5% roztwór ropiwakainy w podobnej objętości oraz jako dodatek
stosuje się 2–4 mg deksametazon, co znacznie wydłuża działanie analgetyczne,
nawet do kilkunastu godzin.
Do operacji w okolicy łokcia dodatkowo konieczne jest znieczulenie nerwu
mięśniowo-skórnego, który zaopatruje czasami przednio-boczną okolicę łokcia.
Leży on poza otoczką pęczka i należy go blokować oddzielnie, najlepiej po
uwidocznieniu w USG, podając 5–10 ml środka miejscowo znieczulającego
w jego pobliżu. Niekiedy w celu potwierdzenia struktury tego nerwu należy
zastosować stymulator nerwów obwodowych, co znacznie poprawia skuteczność
jego blokady.
W tej technice blokady splotu pachowego może wystąpić ból po zastosowanej
opasce uciskowej do operacji w niedokrwieniu. Podanie leku znieczulającego
podskórnie w okolicę podstawy dołu pachowego pozwoli na zniesienie bólu
uciskowego.
Powikłania zdarzają się bardzo rzadko i związane są z podaniem środka
donaczyniowo, krwiakiem tej okolicy oraz uszkodzeniem włókien nerwowych,
w większości przypadków przejściowo.

410
 Rycina 12.3. Ultrasonograficzny obraz przekroju poprzecznego tkanek w okolicy splotu ramiennego –
dostęp pachowy

12.6.8. DOSTĘP NADOBOJCZYKOWY (KULENKAMPFFA)

Dostęp nadobojczykowy jest klasycznym dostępem do splotu ramiennego i daje

najrozleglejsze znieczulenie kończyny górnej. U chorego leżącego na plecach
oznaczamy środek obojczyka i identyfikujemy tętno tętnicy podobojczykowej.
Igłę wprowadza się po stronie bocznej tętnicy kierując ją ku dołowi,
przyśrodkowo i lekko ku tyłowi. Zwykle nie dochodząc do pierwszego żebra
pacjent odczuwa parestezje. Identyfikację a zarazem skuteczność blokady
znacznie poprawia wizualizacje za pomocą USG. Rzadko uzyskuje się dobrą
analgezję z jednego wkłucia. Kierunek igły należy zmieniać 3–4 krotnie,
kierując się wzdłuż a nie wszerz żebra. Podaje się łącznie 20–30 ml środka
znieczulającego.
Do najgroźniejszych powikłań należy zaliczyć odmę opłucnową a ponadto
może wystąpić zespół Hornera, przejściową chrypkę oraz blokadę nerwu
przeponowego. Ze względu na możliwe powikłania nie nadaje się do znieczuleń
411
w trybie ambulatoryjnym ani też ta technika nie powinna być wykonywana
przez początkujących anestezjologów. Również u osób otyłych jej wykonanie
nie należy do łatwych.

Rycina 12.4. Ultrasonograficzny obraz splotu ramiennego – dostęp nadobojczykowy

12.6.9. BLOKADA NADGARSTKOWA

Blokada w tej okolicy umożliwia zabiegi w obrębie całej ręki w chirurgii
nadgarstka oraz palców. Pacjent znajduje się w ułożeniu na plecach, kończyna
górna odwiedziona, ręka i przedramię w pozycji odwróconej na zewnątrz.
Należy zablokować trzy nerwy: pośrodkowy, promieniowy i łokciowy. Środki
znieczulenia miejscowego mogą być o niższych stężeniach, bez dodatku
adrenaliny.
Nerw pośrodkowy leży w tej okolicy pomiędzy ścięgnem mięśnia zginacza
nadgarstka promieniowym a ścięgnem dłoniowym długim. Igłę wbijamy na
głębokość 1,5–2,5 cm, parestezje nie są konieczne, ale jeżeli wystąpią, igłę
412
należy wycofać kilka milimetrów. Do blokady nerwu pośrodkowego nie należy
stosować więcej niż 5 ml środka znieczulającego.
Nerw łokciowy blokujemy w okolicy wyrostka rylcowatego. Igłę
wprowadzamy pod ścięgno mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka na
głębokość około 1 cm. Ilość środka znieczulającego zależy od uzyskania
parestezji: jeżeli wystąpią, podajemy 2–4 ml, a przy ich braku 5–10 ml.
Blokada nerwu promieniowego polega na blokadzie jego krótkich gałązek
czuciowych techniką nasiękową przez podanie 10–15 ml środka znieczulającego
po stronie promieniowej nadgarstka, dwa palce proksymalnie od podstawy
śródręcza.
12.6.10. BLOKADY W OBRĘBIE KOŃCZYNY DOLNEJ

Blokada splotu lędźwiowego

Splot lędźwiowy tworzą gałęzie brzuszne Th12–L4. Wychodzą z niego liczne
nerwy, ale dla blokady czuciowej kończyny dolnej praktyczne znaczenie mają
trzy nerwy: nerw skórny boczny uda, nerw zasłonowy oraz nerw udowy.
Blokada nerwów splotu lędźwiowego jest często stosowana w celu leczenia bólu
różnego pochodzenia, a do zabiegów operacyjnych często łączona jest z blokadą
nerwu kulszowego.
Najłatwiejszym i najpopularniejszym dostępem jest dostęp pachwinowy (3
w 1), obejmuje trzy główne nerwy: udowy, zasłonowy i skórny boczny uda.
Pacjent znajduje się w ułożeniu na plecach, z wyprostowanymi kończynami
dolnymi. Znajdujemy zewnętrzny brzeg tętnicy udowej, 1–2 cm poniżej
więzadła pachwinowego. Igłę wprowadza się bocznie około 1 cm od
wyczuwanego tętna pod katem 45º w kierunku dogłowowym. Na głębokości 1–
2 cm należy spodziewać się parestezji. Stosując stymulator do identyfikacji
pęczków nerwowych, można uzyskać efekt „tańczącej rzepki”. Jest to efekt
stymulacji mięśnia prostego uda i oznacza prawidłowe położenie igły. Bardzo
pomocne jest użycie USG w celu umiejscowienia igły pod kontrolą wzroku.
Silny ucisk palcami dystalnie od miejsca wkłucia poprawia skuteczność blokady,
a jej zakres zależy od stężenia oraz objętości zastosowanego środka. Do
osiągnięcia blokady czuciowej stosujemy 1% roztwór lidokainy, 0,25% roztwór
bupiwakainy lub ropiwakainy. Aby uzyskać blokadę ruchową, należy użyć 1,5–
2% lidokainy, 0,5% bupiwakainy i 0,5–0,75% ropiwakainy. Po podaniu 10 ml
środka znieczulającego uzyskamy blokadę nerwu udowego. Zablokowanie
nerwu udowego i zasłonowego wymaga podania minimum 20 ml,
413
a zablokowanie najwyżej odchodzącego od splotu nerwu zasłonowego – 30 ml
środka znieczulającego.

Blokada nerwu kulszowego

Nerw kulszowy jest końcową gałęzią splotu krzyżowego, który tworzą gałęzie
brzuszne korzeni L4–S3. Jest najdłuższym i najgrubszym nerwem ciała
człowieka. Opuszczając miednicę, leży głęboko pokryty licznymi mięśniami,
kierując się w kierunku stawu kolanowego, gdzie dzieli się na nerw piszczelowy
i strzałkowy wspólny.
Nadal najpopularniejszym dostępem do znieczulenia nerwu kulszowego jest
klasyczny dostęp tylny (Labata). Mając do dyspozycji wizualizacje USG,
można wykonać blokadę na innych poziomach, a zarazem zmniejszyć odsetek
niepowodzeń.
Pacjenta układamy w pozycji Simsa (pozycja boczna bezpieczna – operowaną
kończyną do góry). Wyznaczamy linię łączącą kolec biodrowy górny tylny ze
szczytem krętarza większego kości udowej. W środku tej linii wyznaczamy linię
prostopadłą w kierunku dystalnym i w odległości około 5 cm wyznaczamy punkt
wprowadzenia igły prostopadle do powierzchni skóry. W zależności od budowy
ciała nerw kulszowy znajduje się na głębokości 7–10 cm. Do identyfikacji nerwu
konieczne jest w tej technice uzyskanie parestezji. Parestezje z nerwu
kulszowego mogą być bardzo nieprzyjemne i bolesne. Dlatego tez igłę należy
przemieszczać wolno i przy pierwszych objawach niezwłocznie wycofać.
W przypadku braku parestezji, które są konieczne do potwierdzenia właściwego
położenia igły, wskazany jest tzw. spacer igłą wzdłuż linii równoległej do linii
pierwotnie wyznaczonej (kolec biodrowy tylny górny – krętarz większy). Do
znieczulenia nerwu kulszowego wystarczy podanie w okolicę nerwu 10–20 ml
środka znieczulającego, raczej bez adrenaliny, ze względu na słabe ukrwienie
nerwu kulszowego.
Samodzielna blokada nerwu kulszowego ma zastosowanie jedynie do
zabiegów w obrębie podudzia oraz stopy. Do większości zabiegów na kończynie
dolnej należy dodatkowo zablokować nerwy udowy, zasłonowy oraz skórny
boczny uda. Podawane wówczas dawki sumaryczne środków znieczulających
mogą przekroczyć dawki toksyczne.
Inne blokady kończyny dolnej są stosowane bardzo rzadko ze względu na
wciąż popularne blokady centralne (znieczulenie zewnątrzoponowe
i podpajęczynówkowe).
414
Blokady centralne
Znieczulenie zewnątrzoponowe
Przestrzeń zewnątrzoponowa ograniczona jest dwoma blaszkami opony twardej
rdzenia kręgowego: wewnętrzną i zewnętrzną. Wewnętrzna łączy się z oponą
pajęczą, a zewnętrzna wyściela kanał kręgowy w postaci okostnej. Rozciąga się
od otworu potylicznego wielkiego do miejsca zamknięcia rozworu krzyżowego.
Przestrzeń zewnątrzoponowa zawiera tkankę łączną, naczynia krwionośne
i limfatyczne oraz korzenie nerwowe pokryte oponą miękką oraz pajęczą, co
może być przyczyną opóźnienia blokady. Należy pamiętać, że rdzeń kręgowy
u dorosłych kończy się na poziomie dolnej krawędzi L1, a u noworodków na
poziomie L3, co warunkuje wybór przestrzeni miedzykręgowych do wykonania
blokad centralnych. Przestrzeń podpajeczynówkowa kończy się na poziomie S2.
W przestrzeni zewnątrzoponowej panuje ujemne ciśnienie, co warunkowało
w przeszłości identyfikację metodą wiszącej kropli. Niektórzy uważają, że
ujemne ciśnienie powstaje dopiero po wpukleniu blaszki wewnętrznej opony
twardej za pomocą igły zewnątrzoponowej. Obecnie metoda wiszącej kropli nie
jest zalecana w wielu krajach. Dojście do przestrzeni zewnątrzoponowej jest
możliwe w każdym odcinku kręgosłupa poniżej C3, ale najbezpieczniej jest
wykonywać blokady centralne poniżej L1–2 ze względu na koniec rdzenia
kręgowego.
Blokadę można wykonać w pozycji siedzącej pacjenta (kończyny dolne
wysoko na krześle, barki opuszczone, głowa przygięta do klatki piersiowej,
plecy zgarbione – pozycja „kociego grzbietu”) lub pozycji leżącej na boku
(głowa i kolana maksymalnie do siebie zbliżone).
Po odkażeniu i obłożeniu jałowymi serwetami miejsca wkłucia znieczulamy,
a następnie wprowadzamy w linii pośrodkowej tylnej igłę zewnątrzoponową,
najczęściej pomiędzy wyrostkami kolczystymi L3–4 lub L4–5. Linia łącząca
górne brzegi talerzy biodrowych przebiega przez wyrostek kolczysty L4. Igła
pokonuje kolejno: skórę, tkankę podskórną, więzadło nadkolcowe, więzadło
międzykolcowe, więzadło żółte, a w końcu blaszkę zewnętrzną opony twardej
połączonej z więzadłem żółtym. Stosując metodę zaniku oporu, lewa dłoń
podtrzymuje igłę zewnątrzoponową, nadając jej kierunek i zabezpieczając przed
gwałtownym przemieszczeniem, a prawa, naciskając na tłok strzykawki z solą
fizjologiczną, stanowi jedyną siłę przemieszczającą igłę w kierunku przestrzeni
zewnątrzoponowej. Po dojściu do więzadła żółtego opór jest zwiększony, a po
jego przebiciu nagle znika i tłok strzykawki poddaje się uciskowi. W odcinku
lędźwiowym więzadło żółte jest najgrubsze (2–5 mm), a przestrzeń
415
zewnątrzoponowa najszersza (5–6 mm). Dojście boczne jest stosowane rzadko
i tylko przez doświadczonych anestezjologów jako dojście drugiego rzutu,
zwłaszcza u osób w podeszłym wieku.

416
 Rycina 12.5. Pozycja siedząca i leżąca na boku pacjenta do wykonania blokady centralnej

Obecnie znieczulenie zewnątrzoponowe rzadko jest wykonywane jako jedyne

do zabiegów operacyjnych ze względu na trudności techniczne w porównaniu
z innymi metodami, duży odsetek niepowodzeń, a także niekiedy niedostateczne
zwiotczenie mięśniowe. Jest stosowane jako element złożonych znieczuleń oraz
uważane za złoty standard analgezji po dużych operacjach. Wyłączając
odpowiedź stresową, będącą następstwem operacji, pozwala na wcześniejsze
uruchomienie pacjentów i normalną aktywność. Brak bólu pozwala pacjentom
skutecznie kasłać, zmniejszając tym samym ilość powikłań płucnych. Zmniejsza
częstość występowania powikłań sercowych, w tym zawału mięśnia sercowego,
oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych.
Wprowadzenie cewnika przez igłę zewnątrzoponową do przestrzeni
zewnątrzoponowej umożliwia podawanie środka analgetycznego wiele razy
i skuteczne leczenie bólu pooperacyjnego przez wiele dni. Metoda ta
wykorzystywana jest również do leczenia bólu nowotworowego oraz jest metodą
417
z wyboru w znieczuleniu bólu porodowego. Cewnik umieszczamy 3–5 cm
w przestrzeni zewnątrzoponowej. Zbyt płytko umiejscowiony może się podczas
ruchów pacjenta wysunąć z przestrzeni zewnątrzoponowej, a zbyt długi może się
zawinąć lub opuścić przestrzeń zewnątrzoponową. W obu przypadkach
analgezja będzie nieskuteczna.
Najgroźniejszym powikłaniem znieczulenia zewnątrzoponowego jest
nierozpoznane wstrzyknięcie zewnątrzoponowej dawki środka znieczulającego
do przestrzeni podpajęczynówkowej lub donaczyniowo. Dlatego tak ważne jest
pewne położenie igły oraz cewnika we właściwym miejscu. Przed pierwszym
i przed każdym kolejnym podaniem leku obowiązuje próba aspiracji oraz
podanie dawki testowej, a następnie po 5 minutach dawki właściwej środka.
Blokada włókien współczulnych prowadzi do różnie nasilonej hipotensji.
Zawsze należy mieć przygotowany lek obkurczający naczynia, gotowy do
podania. Nie należy intensywnie przetaczać roztworów krystaloidów
u pacjentów niemających objawów odwodnienia. Obecnie uważa się, że lepiej
zastosować aminy katecholowe (noradrenalina) w celu kontroli ciśnienia
tętniczego niż przetaczać duże ilości roztworów elektrolitowych.
Niezamierzone przebicie opony twardej igłą zewnątrzoponową skutkuje
punkcyjnymi bólami głowy w 70–80%. Bóle głowy pojawiają się w okolicy
potylicznej oraz czołowej, znacznie nasilają podczas pionizacji, towarzyszą im
zaburzenia widzenia, słuchu i zawroty głowy. Leczenie zachowawcze (leżenie
w łóżku, intensywne nawadnianie, leki przeciwbólowe, kofeina) nie zawsze jest
skuteczne i w ostateczności należy wykonać łatę z własnej krwi (10–15 ml)
podanej do przestrzeni zewnątrzoponowej w okolicę wykonywanej wcześniej
blokady. Do innych rzadkich powikłań należy zaliczyć: zatrzymanie moczu,
podrażnienie korzeni nerwowych, bóle okolicy lędźwiowej oraz bardzo rzadkie,
ale groźne powikłanie – krwiak i ropień przestrzeni zewnątrzoponowej.

Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na podaniu środków znieczulających
do przestrzeni podpajęczynówkowej i bezpośrednim działaniu na tkankę
nerwową, co powoduje odwracalne porażenie włókien autonomicznych,
czuciowych, ruchowych oraz poprzeczną blokadę rdzenia kręgowego.
Ze względu na szybkość wystąpienia blokady, dobre zwiotczenie mięśniowe,
prostotę wykonania oraz niewielki odsetek niepowodzeń metoda ta jest coraz
powszechniej stosowana do operacji w dolnych partiach jamy brzusznej oraz
kończynach dolnych. Po raz pierwszy do celów chirurgicznych znieczulenie
418
podpajęczynówkowe wykonał August Bier w 1898 roku za pomocą 0,5%
kokainy.
Przestrzeń podpajęczynówkowa zawarta jest pomiędzy oponą miękką,
pokrywającą rdzeń kręgowy, a oponą pajęczą, wyścielającą kanał kręgowy
i zawiera płyn mózgowo-rdzeniowy, korzenie nerwowe, a także sieć włókienek
łącznotkankowych łączących oponę miękką i pajęczą.
Przygotowanie pacjenta przed znieczuleniem powinno skupić się na
odpowiednim wypełnieniu łożyska naczyniowego (normowolemia) oraz
diagnostyce w kierunku wad zastawkowych serca, ze względu na możliwą,
a nieprzewidywalną hipotensję. W celu leczenia hipotensji należy mieć
przygotowany roztwór efedryny lub fenylefryny, gotowy do szybkiego użycia.
W przypadku braku efektu po kilku dawkach należy rozważyć wlew
noradrenaliny.
Zestaw do znieczulenia podpajęczynówkowego powinien być starannie
przygotowany, aby podczas wykonywania blokady nie było potrzeby
odchodzenia od pacjenta w celu dostarczenia brakujących elementów. Asysta
pielęgniarki podczas wykonywania blokady jest bardzo ważna, a prawidłowe
ułożenie pacjenta umożliwia skuteczne i szybkie wykonanie blokady
rdzeniowej.
Znieczulenie podpajęczynówkowe wykonuje się u chorego najlepiej w pozycji
siedzącej (ze względu na lepsze uwidocznienie osi kręgosłupa) lub pozycji
leżącej na boku (pozycja z wyboru u pacjentów po premedykacji), podobnie jak
w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Najczęściej stosuje się dostęp centralny,
dostęp boczny polecany jest w przypadku zmian zwyrodnieniowych więzadeł
międzykolcowych lub gdy niemożliwe jest właściwe ułożenie pacjenta. Podany
środek znieczulający działa bezpośrednio na tkankę nerwową korzeni i rdzenia
kręgowego, wywołując blokadę, której zasięg zależy od dawki analgetyku
przewodowego, szybkości podawania środka, wysokości miejsca wkłucia,
pozycji chorego podczas podawania leku, ciężaru właściwego środka.
Tabela 12.3. Wpływ ciężaru właściwego środka znieczulenia miejscowego na poziom blokady
OCZEKIWANY POZIOM BLOKADY BUPIWAKAINA IZOBARYCZNA (ML) BUPIWAKAINA „CIĘŻKA” (ML)

S1–5 (blok siodłowy) Niemożliwy do osiągnięcia 1,0–1,5

L2–5 2,5 2,0

Th11–L1 2,5–3,0 2,5

Th6–10 3,0–3,5 2,5–3,0

419
Tabela 12.4. Dawka środka znieczulenia miejscowego izobarycznego do osiągnięcia poziomu
blokady Th11–L1 w zależności od wzrostu pacjenta
WZROST PACJENTA (CM) ROPIWAKAINA (ML) BUPIWAKAINA (ML)

< 160 4 2,4

160–170 4,5 2,7

170–180 5 3

> 180 5,5 3,3

Coraz częściej w celu ograniczenia powikłań, zwłaszcza destabilizacji

krążenia, stosuje się ciągłe znieczulenie podpajęczynówkowe. Specjalne zestawy
przeznaczone do tego rodzaju znieczulenia pozwalają na umieszczenie cienkiego
cewnika w przestrzeni podpajęczynówkowej. Podawanie powtarzanych małych
dawek środka znieczulenia pozwala na miareczkowanie poziomu znieczulenia,
przy minimalnym wpływie na układ krążenia. Ponadto w razie potrzeby można
wydłużać czas blokady do kilku godzin, podając kolejne dawki leku
znieczulającego, a także wykorzystać cewnik podpajęczynówkowy w leczeniu
bólu pooperacyjnego.
Najczęstszym powikłaniem znieczulenia podpajęczynówkowego jest spadek
ciśnienia tętniczego (znacznie gwałtowniejszy w porównaniu ze znieczuleniem
zewnątrzoponowym), dlatego tak ważne jest unikanie hipowolemii u tych
pacjentów. Szczególną ostrożność należy zachować u pacjentów leczonych β-
blokerami z powodu schorzeń układu krążenia. Stosunkowo często występujące
nudności i wymioty są wynikiem gwałtownych spadków ciśnienia tętniczego.
Popunkcyjne bóle głowy (PDPH – post-dural puncture headache) występują
rzadko, jeżeli stosujemy odpowiednio cienkie igły o odpowiednim ostrzu.
Stosowanie igieł 25–27G z ostrzem typu pencil-point pozwala na ograniczenie
występowania PDPH poniżej 1%. Pozostałe powikłania są bardzo rzadkie lub
ustępują w czasie kilkunastu godzin.

Łączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe

Połączone znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe zachowuje
zalety poszczególnych technik, ograniczając jednocześnie ich wady. Specjalnie
do tego wyprodukowane zestawy umożliwiają wykonanie znieczulenia
podpajęczynówkowego (szybki początek działania, skuteczne, mała
toksyczność), a następnie umieszczenie cewnika zewnątrzoponowego
(możliwość rozszerzenia blokady, przedłużenia czasu jej trwania, leczenia bólu
pooperacyjnego).
420
Znieczulenie krzyżowe
Rozwór krzyżowy na szczycie kości krzyżowej stanowi zakończenie przestrzeni
zewnątrzoponowej i może być wykorzystywany do znieczulenia
zewnątrzoponowego. Jest ono stosowane bardzo często u dzieci do operacji
w obrębie krocza; u osób starszych często występują trudności techniczne
będące przyczyną niepowodzeń. Znieczulenie najczęściej wykonywane jest
w pozycji leżącej na boku, z kończynami dolnymi zgiętymi w stawach
biodrowych i kolanowych. Po przebiciu więzadła krzyżowo-guzicznego
i umiejscowieniu igły w przestrzeni zewnątrzoponowej konieczna jest próba
aspiracji. W wieku dziecięcym przestrzeń podpajęczynówkowa może sięgać
niżej w kanale krzyżowym i przypadkowe podanie dawki zewnątrzoponowej do
przestrzeni podpajęczynówkowej spowoduje niezamierzone całkowite
znieczulenie podpajęczynówkowe.

12.7. POWIKŁANIA ZNIECZULENIA PRZEWODOWEGO

Na przestrzeni ostatnich lat częstość stosowania znieczulenia przewodowego

znacząco wzrosła. Promowane jest coraz bardziej selektywne znieczulenie
regionalne, na ile to możliwe obejmujące jedynie operowaną okolicę.
Anestezjologia regionalna daje wiele niezrównanych korzyści, są to m.in. szybka
rehabilitacja chorych, wczesne uruchamianie, lepsza analgezja pooperacyjna,
mniej zaburzeń poznawczych, nudności i wymiotów oraz krótsza hospitalizacja.
Niestety, jak każda interwencja w organizm pacjenta obciążona jest ryzykiem
powikłań.
Powikłania blokad centralnych wczesne:
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
• bradykardia, zatrzymanie akcji serca,
• nudności i wymioty,
• całkowite znieczulenie podpajęczynówkowe,
• spadek temperatury ciała.
Powikłania blokad centralnych późne:
• popunkcyjne bóle głowy,
• zatrzymanie moczu,
• bóle pleców,
• powikłanie neurologiczne:
· krwiaki rdzeniowe, przestrzeni zewnątrzoponowej,
421
 · zakażenia bakteryjne kanału rdzeniowego,
· ropne zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych,
· ropień przestrzeni zewnątrzoponowej,
· uszkodzenia rdzenia kręgowego i korzeni rdzeniowych,
· zaburzenia ukrwienia rdzenia kręgowego,
· zapalenie rdzenia kręgowego i pajęczynówki,
· zespół ogona końskiego,
· zespół tętnicy rdzeniowej przedniej.
Leki przeciwkrzepliwe są obecnie stosowane bardzo często, zwłaszcza
u pacjentów w wieku podeszłym, jako element leczenia przewlekłych chorób
i profilaktyka epizodów zakrzepowo-zatorowych. Należy je odpowiednio
wcześnie odstawić przed zabiegiem operacyjnym, zwłaszcza jeżeli pacjent został
zakwalifikowany do blokady centralnej.
Blokady centralne są bezpieczne, jeśli są wykonane prawidłowo. Częstość
występowania ciężkich powikłań wynosi 0,45 na 10 000 znieczuleń
podpajęczynówkowych i 0,52 na 10 000 znieczuleń zewnątrzoponowych.
Powikłania blokad struktur obwodowego układu nerwowego:
• neuropatie,
• urazowe uszkodzenie nerwu,
• niedokrwienie nerwu,
• krwiak okołonerwowy,
• zakażenia,
• ropnie,
Tabela 12.5. Blokady centralne a leki przeciwkrzepliwe
NAZWA SUBSTANCJI ODSTĘP CZASOWY OD ODSTĘP CZASOWY OD
OSTATNIEJ DAWKI PRZED BLOKADY CENTRALNEJ,
BLOKADĄ CENTRALNĄ, REPOZYCJI LUB USUNIĘCIA
REPOZYCJĄ LUB USUNIĘCIEM CEWNIKA PP/ZO DO PIERWSZEJ
CEWNIKA DAWKI

Heparyny niefrakcjonowane 4–6 godzin 1 godzina

Heparyny Dawka 12 godzin 4 godziny

drobnocząsteczkowe profilaktyczna

Dawka 24 godziny 4 godziny

lecznicza

Bezpośredni inhibitor Fondaparynuks 36–42 godzin 6–12 godzin

czynnika Xa

Rywaroksaban 22–26 godzin 4–6 godzin

Leki Kwas acetylosalicylowy Niewymagany Niewymagany 422

hamujące
Niesteroidowe leki przeciwzapalne
agregację
płytek krwi Inhibitory Tyklopidyna 10 dni Po usunięciu cewnika
receptora
ADP

Klopidogrel 7 dni Po usunięciu cewnika

Tykagrelor 5 dni 6 godzin

Inhibitor Eptyfibatyd Blokada przeciwwskazana _

receptora
GPIIb/IIIa

Antagoniści witaminy K INR < 1,4 Po usunięciu cewnika

Leki trombolityczne Blokada przeciwwskazana 10 dni

• stany zapalne,
• odma opłucnowa,
• podanie donaczyniowe leku miejscowo znieczulającego,
• ogólnoustrojowa toksyczność leków miejscowo znieczulających.
Pooperacyjne ubytki czuciowe czy ruchowe trzeba odróżnić od resztkowego
działania środka znieczulenia miejscowego. Większość powikłań
neurologicznych ustępuje całkowicie w ciągu kilku dni lub tygodni.
Przedłużające się uszkodzenia neurologiczne wymagają konsultacji
neurologicznej oraz wdrożenia odpowiedniego leczenia.

423
 PIŚMIENNICTWO

1. Brown D.L.: Atlas znieczulenia regionalnego. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
2. Kamiński B., Kübler A.: Anestezjologia i intensywna terapia. Podręcznik dla studentów medycyny.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
3. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Mayzner-Zawadzka E. (red.): Anestezjologia kliniczna z elementami intensywnej terapii i leczenia bólu.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2009.
5. Miller R.D.: Anestezjologia Millera. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2012.
6. Smith T., Pinnock C., Lin T.: Podstawy anestezjologii. DB Publishing, Warszawa 2012.

424
13. OPIEKA NAD PACJENTEM W BEZPOŚREDNIM
OKRESIE PO OPERACJI I ZNIECZULENIU
Dorota Ozga, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska, Marek Wojtaszek

13.1. OCENA STANU PACJENTA I POSTĘPOWANIE POOPERACYJNE

Niezależnie od czasu trwania i ciężkości zabiegu lub stosowanej techniki

znieczulenia pacjent spędza pierwsze godziny po operacji w sali nadzoru
poznieczuleniowego. Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia z dnia 16
grudnia 2016 roku w sprawie standardu organizacyjnego opieki zdrowotnej
w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii w szpitalach, w których są
udzielane świadczenia zdrowotne z zakresu anestezji, w obrębie bloku
operacyjnego lub w jego bliskim sąsiedztwie znajdują się sale nadzoru
poznieczuleniowego. Tylko dzięki ciągłej pooperacyjnej obserwacji powikłania
mogą zostać wcześnie rozpoznane i skutecznie leczone.
Czas trwania i intensywność nadzoru w pierwszej fazie po zabiegu zależą od
przedoperacyjnego stanu chorego, pilności i rodzaju zabiegu, wieku i kondycji
pacjenta, chorób współistniejących i określonych w okresie przedoperacyjnym
czynników ryzyka. Pacjent przekazywany do sali poznieczuleniowej powinien
być w pełni wybudzony i ekstubowany. W odróżnieniu od sali
poznieczuleniowej w niektórych szpitalach funkcjonują sale pooperacyjne
w ramach oddziałów intensywnej terapii. Pacjenci są tam przyjmowani w celu
obserwacji pooperacyjnej, a także stabilizacji stanu ogólnego i mogą przebywać
do kilku dni. Do zadań personelu sali pooperacyjnej należy:
• monitorowanie parametrów życiowych,
• leczenie bólu i wymiotów,
• rozpoznawanie wczesnych powikłań, takich jak: zaburzenia gospodarki
wodno-elektrolitowej, przedłużone działania środków zwiotczających,
hipotermia, przedłużone działanie opioidów, ośrodkowy zespół
antycholinergiczny, obserwacja pola operacyjnego, obserwacja drenów
z miejsca operacji,
• wykonywanie zleceń dotyczących terapii na oddziale zabiegowym,
• prowadzenie dokumentacji medycznej.
Kryteria wypisania chorego z sali pooperacyjnej:
425
• nie stwierdza się wczesnych powikłań lub są skutecznie zaopatrzone,
• nudności i wymioty (PONV – postoperative nausea and vomiting) pod
kontrolą,
• chory przytomny, stabilny krążeniowo i oddechowo, temperatura prawidłowa,
• ocena nasilenia bólu w skali VAS < 3,
• brak przedłużonego, resztkowego działania leków,
• pacjent może zostać przekazany na oddział zabiegowy, jeśli jego wynik
w skali Aldreta będzie dwukrotnie > 9 pkt w ciągu 30 minut.

13.2. POWIKŁANIA POOPERACYJNE

13.2.1. BÓL

Ból jest nieprzyjemny i szkodliwy dla chorego, może stanowić również

przyczynę wielu powikłań pooperacyjnych. Powoduje pobudzenia układu
współczulnego i w następstwie może prowadzić do nadciśnienia, tachykardii,
porażenia jelit skutkującego nieszczelnością zespolenia, co jest głównym
powikłaniem zabiegów chirurgicznych w zakresie jelita grubego i odbytnicy
(wysoka zachorowalność i śmiertelność), powikłań płucnych (ból przy
oddychaniu i kaszlu sprzyja zachorowaniu na zapalenie płuc), przejścia bólu
ostrego w przewlekły oraz przedłużonego pobytu w szpitalu. Każdy pacjent po
zabiegu powinien być wypisany na oddział z bólem opanowanym w stopniu
adekwatnym do potrzeb i stanu pacjenta.
13.2.2. POOPERACYJNA NIEWYDOLNOŚĆ ODDECHOWA

Pooperacyjna niewydolność oddechowa to stan często występujący po zabiegach

operacyjnych, najczęstszą przyczyną jest przedłużone działania środków
zwiotczających oraz przedłużone działania opioidów. Przyczyną niewydolności
oddechowej może być również zaleganie wydzieliny, krwi w drogach
oddechowych. U pacjentów obciążonych chorobami współistniejącymi może
wystąpić obrzęk płuc, spowodowany skurczem krtani, dekompensacją układu
oddechowego i krążenia oraz przeładowaniem płynami. W zależności od
nasilenia stopnia niewydolności oddechowej może okazać się konieczne
prowadzenie oddechu wspomaganego.
13.2.3. KRWAWIENIE POOPERACYJNE
Istotne jest wczesne zauważenie krwawienia pooperacyjnego i natychmiastowe
426
poinformowanie o tym lekarza. Wszystkie dreny powinny być widoczne,
wypływ z nich monitorowany. Ważna jest regularna kontrola okolicy
operowanej, kontrola hemoglobiny i hematokrytu. W zależności od lokalizacji
krwawienia pooperacyjnego mogą pojawić się dolegliwości bólowe
spowodowane miejscowym uciskiem (np. kończyna, tkanki podskórne).
Typowym objawem masywnego krwawienia jest wystąpienie tachykardii oraz
spadku ciśnienia tętniczego krwi.
13.2.4. POOPERACYJNE NUDNOŚCI I WYMIOTY (PONV)
Pooperacyjne nudności i wymioty (PONV) nadal pozostają częstym
powikłaniem okresu pooperacyjnego. Wyróżnić można następujące czynniki
ryzyka wystąpienia PONV: czynniki demograficzne chorego (im młodszy
pacjent, tym ryzyko wyższe), czas trwania zabiegu i znieczulenia (ryzyko
zwiększa się wraz z wydłużeniem tego czasu), rodzaj znieczulenia, dobór leków
stosowanych podczas znieczulenia oraz czynniki pooperacyjne. Protokół ERAS
(enhanced recovery after surgery) określa postępowanie okołooperacyjne
zmniejszające ryzyko występowania pooperacyjnych nudności i wymiotów:
skrócenie czasu głodzenia, wczesna rehabilitacja ruchowa, zbilansowana
płynoterapia, wczesne stosowanie leków przeciwwymiotnych. Pooperacyjne
nudności i wymioty mogą występować nawet u 25% pacjentów poddanych
dużym zabiegom chirurgicznym. Opóźniają wprowadzenie żywienia, utrudniają
wczesną rehabilitację ruchową, mogą prowadzić do odwodnienia i zaburzeń
elektrolitowych.
Do oceny ryzyka rozwoju pooperacyjnych nudności i wymiotów służy 4-
stopniowa skala Apfel, w której uwzględniono czynniki ryzyka, takie jak: płeć
żeńska, pacjent niepalący tytoniu, pooperacyjne nudności i wymioty lub choroba
lokomocyjna w wywiadzie oraz pacjenci otrzymujący opioidy. W celach
prewencyjnych u wszystkich pacjentów z punktacją w skali Apfel ≥ 2 w ciągu
pierwszej doby pooperacyjnej profilaktycznie podaje się dożylnie leki
przeciwwymiotne: ondansetron 8 mg lub metoklopramid 10 mg. Zaleca się
dodatkowo jednorazową podaż deksametazonu 8 mg na początku operacji.
13.2.5. OŚRODKOWY ZESPÓŁ ANTYCHOLINERGICZNY

Ośrodkowy zespół antycholinergiczny może objawiać się m.in. zaburzeniami

orientacji, zaburzeniami mowy, zaburzeniami świadomości (zwykle
majaczeniem), pobudzeniem, a czasem także ośrodkową niewydolnością
oddechową. Zespół ten mogą wyzwolić wszystkie leki stosowane
427
w anestezjologii.
13.2.6. HIPOTONIA
O pooperacyjnej hipotonii mówimy, gdy ciśnienie tętnicze skurczowe < 90 mm
Hg lub ciśnienie tętnicze średnie < 60 mm Hg (lub wystąpi zmniejszenie o 20%
od wartości wyjściowych). Przyczyny: hipowolemia, krwawienie po zabiegu
operacyjnym, nadmierne rozszerzenie naczyń, hipoglikemia, anafilaksja,
niedotlenienie, zawał mięśnia sercowego, zatorowość płucna.
13.2.7. HIPERTONIA
Hipertonia to stan, gdy ciśnienie tętnicze skurczowe > 160 mm Hg lub ciśnienie
tętnicze średnie > 90 mm Hg (lub zwiększenie o 20% od wartości wyjściowej).
Przyczyny: ból, wcześniej współistniejące nadciśnienie tętnicze, stan
przedrzucawkowy, pełny pęcherz moczowy, niedotlenienie, retencja CO2.
13.2.8. HIPOTERMIA

Stan obniżenia temperatury centralnej ciała poniżej 36°C jest określany jako
hipotermia okołooperacyjna, będąca jednym z częstych powikłań związanych ze
znieczuleniem i zabiegiem operacyjnym. Ocenia się, że u 50–90% operowanych
pacjentów występuje zjawisko niezamierzonej hipotermii. Temperatura ciała
pacjenta poddanego zabiegowi operacyjnemu w znieczuleniu ogólnym może się
obniżyć nawet o 3°C. W czasie zabiegów trwających około 60 minut
temperatura ciała pacjenta może obniżyć się gwałtownie o 1,5°C. Długi czas
operacji, niska temperatura sali operacyjnej, niedostateczne zabezpieczenie
pacjenta przed utratą ciepła są głównymi przyczynami tego stanu.
Podczas dłuższych zabiegów w znieczuleniu ogólnym dochodzi do
spowolnienia metabolizmu oraz zwolnienia pracy mięśni poprzecznie
prążkowanych, co powoduje utratę ciepła wskutek promieniowania i konwekcji.
Wartość procentowa utraty ciepła pacjenta wynosi odpowiednio 60% przez
promieniowanie i 10–15% w wyniku konwekcji. Hipotermia pooperacyjna
objawia się bradykardią, dreszczami, hiperwentylacją, skóra jest bladosina.
Hipotermia wpływa na częstość występowania zakażeń miejsca operowanego
(ZMO) i szybkość gojenia się ran, zwiększa ryzyko zakażeń u pacjentów.
Hipotermia, szczególnie u pacjentów w wieku podeszłym, może trzykrotnie
zwiększać występowanie incydentów wieńcowych, prowadzić do ostrej
niewydolności krążenia, licznych powikłań lub zgonu. Innym powikłaniem
hipotermii jest zaburzona kaskada krzepnięcia krwi. Powoduje ona inhibicję
428
aktywności płytkowej, zaburzenie funkcji czynników krzepnięcia, w tym
kompleksu protrombiny, zaburzenia fibrynolizy i koagulacyjnej gospodarki
enzymatycznej. Hipotermia śródoperacyjna ma także wpływ na czas wybudzenia
pacjenta, co jest związane z zaburzeniem metabolizmu leków. Stan ten znacznie
przedłuża działanie anestetyków dożylnych i środków zwiotczających mięśnie
poprzecznie prążkowane.
13.2.9. DRESZCZE
Przyczyny występowania dreszczy są często nieznane. Hipotermia nie jest
jedyną przyczyną dreszczy. Występują one także u chorych, którzy mają
prawidłową temperaturę ciała. Dreszcze są odczuwane przez pacjenta jako
bardzo nieprzyjemne. Zużycie tlenu może wzrosnąć o 400%, co stanowi bardzo
duże ryzyko w chorobach układu krążenia. Należy stosować ciepłe maty
i materace do ogrzewania pacjenta.
Niektóre rodzaje zabiegów predysponują do specyficznych powikłań i dlatego
należy na nie zwrócić szczególną uwagę.
W przypadku operacji laparoskopowych wskutek resorpcji CO2 istnieje
niebezpieczeństwo powstania hiperkapni. Istotne jest monitorowanie oddechu do
3 godzin po zabiegu oraz obserwacja jakości oddechu pacjenta.
Po operacjach torakochirurgicznych należy zwrócić uwagę na możliwość
wystąpienia niewydolności kikuta oskrzela (niewydolność szwu oskrzelowego
po pneumonektomii). Rozpoznanie: odkrztuszanie surowiczej wydzieliny, ciągłe
odsysanie powietrza z drenu opłucnowego. Pacjenta należy ułożyć natychmiast
na boku po stronie operowanej, aby ochronić zdrowe płuco przed
zaaspirowaniem wydzieliny, natychmiast powiadomić operatora, odbarczyć
chorą połowę klatki piersiowej poprzez odessanie treści płynnej za pomocą
drenażu Bullaua, ewentualnie przez założenie nowego drenu do jamy opłucnej.
Pooperacyjny nadzór nad pacjentem po operacji naczyniowej dotyczy
ryzyka wystąpienia nieszczelności szytych zespoleń. Istotna jest częsta kontrola
ciśnienia tętniczego krwi (ciśnienie skurczowe nie powinno przekraczać 160 mm
Hg), unikanie wzrostów i spadków ciśnienia tętniczego, regularne kontrole rany
pooperacyjnej (krwawienie zewnętrzne, tworzenie się krwiaków), kontrola
natężenia bólu, kontrolne badania laboratoryjne (układu krzepnięcia).
Krwawienie pooperacyjne u pacjentów po transplantacji nerki bardzo
późno wywołuje objawy wstrząsu hipowolemicznego. Pacjenci dializowani są
zazwyczaj przyzwyczajeni do niskich wartości hemoglobiny i w sytuacji
krwawienia pooperacyjnego nie rozwijają objawów wstrząsu przy wartościach
429
hematokrytu/hemoglobiny jak dla większości populacji. Koncentraty krwinek
czerwonych (KKCz) u pacjentów po transplantacji należy podawać tylko przez
filtry leukocytarne, aby zmniejszyć ryzyko reakcji odrzucenia przeszczepu
wskutek działania obcych leukocytów.
W opiece nad pacjentami po zabiegach w chirurgii szczękowo-twarzowej
i otolaryngologii na wypadek wystąpienia u pacjenta stanów nagłych należy
mieć na sali nożyczki do drutu. Powinny być przygotowane i łatwo dostępne.
W zabiegach okulistycznych ryzyko złośliwej hipertermii jest u dzieci
z zezem 10-krotnie wyższe niż u innych dzieci. Obowiązuje wykonywanie
częstych pomiarów temperatury i kapnometrii.
Nie wszyscy pacjenci mogą być wypisani z oddziału pooperacyjnego na
oddział macierzysty. W sytuacji rozległych operacji lub gdy wystąpią ciężkie
powikłania pooperacyjne pacjent powinien zostać przekazany do OIT.
W przypadku znieczuleń ambulatoryjnych kryterium wypisania chorego do
domu będzie wyrównanie funkcji życiowych, brak PONV, wystarczająca
kontrola bólu. Po zabiegach ambulatoryjnych chory opuszcza miejsce, gdzie
były one wykonane, najwcześniej po 1 godzinie.
Z uwagi na możliwość wystąpienia wielu powikłań pooperacyjnych konieczne
jest objęcie szczególnym nadzorem i monitorowaniem chorych w wieku
podeszłym w bezpośrednim okresie pooperacyjnym. Nadzór pooperacyjny
powinien obejmować ocenę zaburzeń funkcji układu krążenia, zaburzeń funkcji
układu pokarmowego, pooperacyjnych zaburzeń świadomości, zaburzeń
termoregulacji, regulacji gospodarki płynowej i funkcji nerek, profilaktyki
powikłań zatorowo-zakrzepowych, zaburzeń funkcji układu oddechowego,
uśmierzanie bólu pooperacyjnego.

13.3. OCENA BÓLU POOPERACYJNEGO

Prawo do ulgi w cierpieniu jest jednym z podstawowych praw człowieka.

W ustawie z dnia 23 marca 2017 roku o zmianie ustawy o prawach pacjenta
i Rzeczniku Praw Pacjenta oraz niektórych innych ustaw art. 20a. pkt 1
wskazuje, że pacjent ma prawo do leczenia bólu, a pkt 2, że „podmiot
udzielający świadczeń zdrowotnych jest obowiązany podejmować działania
polegające na określeniu stopnia natężenia bólu, leczeniu bólu oraz
monitorowaniu skuteczności tego leczenia”.
Międzynarodowe Towarzystwo Badania Bólu (IASP – International
430
Association for the Study of Pain) proponuje, aby 2018 rok stał się światowym
rokiem doskonałości w edukacji bólu, a jego przesłaniem jest,,Wypełnianie luki
między wiedzą a praktyką’’ (Bridging the gap between knowledge and practice).
Nieprawidłowo leczony ból pooperacyjny może być przyczyną wielu
powikłań pooperacyjnych. Kluczową rolę w uśmierzaniu bólu odgrywają
pielęgniarki. W opublikowanych wytycznych do pracy pielęgniarek Narodowy
Instytut Zdrowia (NIH – National Institute of Health) Wielkiej Brytanii określił
zalecany zakres obowiązków dla pielęgniarki funkcjonującej w środowisku
szpitalnym i posiadającej przygotowanie w dziedzinie terapii bólu. Do zakresu
jej obowiązków zaliczono następujące obszary funkcjonalne:
• zadania terapii klinicznej, takie jak zgodne z procedurami dawkowanie leków
uśmierzających ból, stosownie do kategorii bólu u pacjenta,
• analiza i zastosowanie procedur farmakologicznych i niefarmakologicznych,
• organizacja szkoleń zawodowych i konsultacji dla pozostałych pielęgniarek,
• aktywny udział w pracach badawczych.
W środowisku szpitalnym dostrzeżono też rolę pielęgniarki ogólnej,
zauważając, że pielęgniarki tego szczebla mają najbardziej wszechstronny
i bliski kontakt z osobami doświadczającymi ból. Zdefiniowano dla nich
również obszary kluczowych kompetencji w postaci rodzajów interwencji
medycznej dotyczącej leczenia bólu, które powinna umieć zapewnić
pielęgniarka. Obejmują one:
• informację przedoperacyjną mającą na celu redukcję u chorego stresu
związanego z zabiegiem operacyjnym,
• plany opieki pielęgniarskiej odzwierciedlające indywidualne potrzeby
pacjenta, oparte na indywidualnych preferencjach i osobistej aktywności,
• wdrażanie metod niefarmakologicznych.
Zastosowanie odpowiednich narzędzi do oceny bólu zapewnia pacjentowi
możliwość przetransponowania dotychczas stosunkowo subiektywnego odczucia
bólu na obiektywne parametry poprzez opisanie bólu w sposób mierzalny.
Natomiast u dziecka prawidłowa ocena nasilenia bólu jest podstawowym
warunkiem postępowania przeciwbólowego adekwatnego do odczuwanych
dolegliwości.
Ponieważ zjawisko bólu jest trudne do zdefiniowania, głównie ze względu na
wpływ czynników psychologicznych, w tym szczególnych cech odczuwania
bólu przez daną osobę oraz sposobu, w jaki mózg przetwarza otrzymaną
informację o bólu, zaistniała konieczność stworzenia narzędzi do umożliwienia
obiektywnej oceny stanu bólowego pacjenta. Podczas oceny stanu pacjenta
431
zadanie stwierdzenia występowania bólu i jego ocena spoczywają na wszystkich
członkach zespołu medycznego zajmujących się pacjentem, jednak to
pielęgniarki odgrywają rolę wiodącą. Zastosowane przez pielęgniarkę narzędzia
obrazowania bólu powinny uwzględniać język, kulturę, pochodzenie społeczne,
wiedzę, stan emocjonalny i poznawczy pacjenta, tak by narzędzia były dla niego
zrozumiałe i pozwalały na skuteczną komunikację z personelem medycznym.
Tabela 13.1. Metody obrazowania stanów bólowych pacjenta
RODZAJ SKALI PRAKTYCZNE WSKAZÓWKI

Słowna skala opisowa (VDS –Verbal • najodpowiedniejsza dla osób starszych

Descriptor Scale)

Skala wzrokowo-analogowa (VAS • pacjenci dorośli

–Visual Analogue Scale)

skala numeryczna (NRS – Numerical • jest zrozumiała dla pacjentów i łatwa w zastosowaniu
Rating Scale) • w porównaniu z innymi skalami pomiaru bólu w badaniach
wykazano jej wysoką czułość i rzetelność

Prince Henry Pain Scale • służy do oceny bólu pooperacyjnego, który klasyfikuje ból
w zależności od jego natężenia przy głębokim oddychaniu
i kaszlu

Metoda twarzy skali bólu, twarze skali • zalecana dla najmłodszych pacjentów
bólu (FPS – the faces of pain scale)

Kwestionariusz do Oceny Bólu McGill • służy do badania jakościowych charakterystyk bólu, dzięki czemu
(MPQ – McGill Pain Questionnaire) nie pomija ważnego funkcjonowania psychospołecznego
związanego z bólem

Wong and Baker FACES Pain Scale lub • może być stosowana u dzieci w wieku przedszkolnym
skala bólu czytana z twarzy i wcześniejszym

Skala oceny 5 zachowań (FLACC –Face, • skala ta jest jedną z najczęściej stosowanych narzędzi do oceny
Legs, Activity, Cry, Consolability) bólu u dzieci w każdym wieku, które nie są w stanie
samodzielnie go zgłaszać
• jest uważana za niezawodną i wiarygodną w pomiarze bólu
• zalecana do pomiaru natężenia bólu ostrego u niemowląt
i małych dzieci

Skala COMFORT • pierwotnie skala została stworzona dla dzieci do roku życia
hospitalizowanych na OIT
• została zaadaptowana do oceny natężenia bólu pooperacyjnego
u pacjentów w wieku 0–3 lat

Skala Neonatal Infant Pain Scale (NIPS) • najczęściej używana w przypadku wcześniaków i noworodków
donoszonych,
• służy do oceny bólu przed wykonaniem procedur bólowych,
w czasie ich trwania lub po ich wykonaniu

Skala EDIN (Échelle Douleur Inconfort • prosta w użyciu skala do określenia występowania bólu
Nouveau-Né, Neonatal Pain and • znalazła zastosowanie w warunkach szpitalnych 432
Discomfort Scale) • pomiar bólu jest możliwy przez rodziców lub opiekunów dziecka

Skala Neonatal Facial Coding System • jedna z najprostszych metod oceny bólu u wcześniaków
(NFCS) i noworodków urodzonych o czasie

Skala do oceny natężenia bólu
pooperacyjnego (PPPM – the parent’s
postoperative pain measure)
• służy do oceny natężenia bólu pooperacyjnego, szczególnie
przydatna jest w warunkach chirurgii jednego dnia oraz krótkich
pobytach w szpitalu
• może posłużyć do zebrania wywiadu związanego
z dolegliwościami bólowymi u dziecka
• ma charakter wywiadu, więc może zostać włączona w wywiad
według schematów SAMPLE lub OLD CART

Skala do zastosowania u pacjentów • skalę stosuje się u pacjentów niemówiących, w wieku od 3 do 18

niemówiących (NCCPC – lat, ze względu na zaburzenia rozwojowe lub niepełnosprawność
Noncommunicating Children’s Pain intelektualną
Checklist)

Skala Individualized Numeric Rating
Scale (INRS)
• Skala INRS może być zastosowana wymiennie ze skalą Non-
communicating Children’s Pain Checklist (NCCPC)
• stanowi modyfikację skali numerycznej, uwzględnia opinię
rodziców/opiekunów na temat wcześniej występujących lub
aktualnych zachowań związanych z odczuciami bólowymi

Skala do oceny bólu u dzieci • służy do oceny bólu u dzieci z niepełnosprawnością sprzężoną
z niepełnosprawnością sprzężoną
(DESS –Douleur Enfant San Salvadour)

Trójkąt SOS (PAT – Pediatric
Assessment Triangle)
• praktyczne w użyciu narzędzie, które może posłużyć do szybkiej
oceny stanu dziecka
• trójkąt pediatryczny, który w angielskiej nomenklaturze
funkcjonuje pod nazwą Pediatric Assessment Triangle
• w Polsce przyjęła się również nazwa trójkąt SOS
• jedną z najważniejszych zalet trójkąta SOS jest możliwość
wielokrotnego badania pacjenta
• skala oparta jest na ocenie za pomocą wzroku i słuchu
• jednorazowa ocena powinna zajmować nie więcej jak jedną
minutę
• nie jest typowym narzędziem do oceny bólu u dziecka

Skala dziecięcych niemiłych odczuć
i bólu
(KUSS – Kindliche Unbehagens-und
Schmerz-Skala)
• do oceny u dzieci (< 4. roku życia), u których komunikacja jest
ograniczona lub niemożliwa, i noworodków,
• obserwacje rodziców/opiekunów są przeliczane na punkty, czas
trwania obserwacji 15 sekund,
• leczenie przeciwbólowe 4 pkt i powyżej

Bez względu na przyjętą w pracy szpitalnej metodę obrazowania bólu należy

mieć na uwadze, że jest ona w głównej mierze zorientowana na określenie
stopnia intensywności bólu, natomiast nie uwzględnia jego przyczyny.
Kolejnymi istotnymi czynnikami, które nie są brane pod uwagę, ale mogą
w znacznym stopniu wzmacniać bądź osłabiać odczucie bólu, są jego
433
umiejscowienie, charakter, czas trwania, a także wpływ emocjonalny na stan
pacjenta.
Dodatkowym czynnikiem utrudniającym właściwą analizę stanu bólowego
pacjenta po zabiegu operacyjnym jest fakt, że coraz więcej pacjentów
poddawanych zabiegowi operacyjnemu już w momencie przyjęcia do szpitala
znajduje się w stanie bólu przewlekłego. W ich przypadku jednowymiarowa
metoda obrazowania bólu może okazać się bardzo zawodna. Zaleca się
stosowanie wielopłaszczyznowych skal oceny bólu, za pomocą których można
określić miejsce występowania bólu, jego intensywność, charakter, czas trwania
oraz wpływ na organizm. Jednym z najbardziej pomocnych w pracy
pielęgniarskiej narzędziem, poza kwestionariuszem bólu McGill, jest karta
z dwoma rzutami ludzkiego ciała (przód i tył), na której pacjent zaznacza
miejsce występowania bólu i jednocześnie określa stopień jego intensywności
wartością cyfrową, stosownie do przyjętej skali.
Pacjenci na sali pooperacyjnej, bezpośrednio po zabiegu, są w większości
zdezorientowani, oszołomieni bólem i stanowią poważne wyzwanie dla
personelu pielęgniarskiego. Dlatego też pielęgniarki na sali pooperacyjnej mają
szczególną i bardzo ważną rolę w ocenie stanu bólowego pacjenta i uśmierzeniu
bólu pooperacyjnego. Ocena bólu pooperacyjnego, dokonywana przez
pielęgniarkę, powinna być ukierunkowana przede wszystkim na zaspokojenie
potrzeb danego pacjenta, a nie na zrealizowaniu wcześniej ustalonych założeń
dotyczących bólu po danym rodzaju zabiegu operacyjnego. Co więcej, w celu
osiągnięcia najbardziej efektywnej oceny stanu bólowego pacjenta po zabiegu
operacyjnym, należy uzgodnić z pacjentem jeszcze przed zabiegiem według
jakiej metody będzie analizowany jego stan bólowy, poinstruować go o zasadach
stosowania danej metody i wykorzystać ją już po zabiegu operacyjnym.
Zastosowanie metody znanej pacjentowi pozwala zwiększyć efektywność oceny
jego stanu bólowego. Stąd też bardzo istotnym elementem w procesie leczenia
bólu pooperacyjnego jest jednorodność i spójność procedur obrazowania stanu
bólowego pomiędzy oddziałami szpitalnymi a salą pooperacyjną.
Najważniejszym czynnikiem odpowiedzialnym za rozmiar dolegliwości
bólowych i sposobu leczenia przeciwbólowego jest rozległość oraz miejsce
urazu zabiegu operacyjnego. W związku z tym lekarz dostosowuje leczenie bólu
w zależności od kategorii zabiegu operacyjnego, zleca właściwe leczenie bólu
i odnotowuje w karcie dokumentacji postępowania przeciwbólowego. Lekarz
powinien każdorazowo wyjaśnić choremu plan leczenia i uzyskać jego
akceptację. Z rekomendacji towarzystw wynika, że najodpowiedniejszą drogą
434
podania leków przeciwbólowych jest droga dożylna i doustna.
Nasilenie bólu pooperacyjnego powinno być oceniane kilka razy w ciągu dnia
(co najmniej 4 razy na dobę), zarówno w spoczynku, jak i w warunkach
dynamicznych (głęboki oddech, kaszel). Ocena nasilenia bólu musi być
odnotowywana w karcie dokumentacji postępowania przeciwbólowego
w sposób zwięzły i jasny, gdyż powinna służyć jako bieżący wskaźnik
skuteczności prowadzonej terapii.
Pielęgniarka w okresie pooperacyjnym powinna systematycznie
dokumentować prowadzoną terapię bólu pooperacyjnego poprzez
odnotowywanie natężenia bólu przed podaniem leku przeciwbólowego,
a następnie po wdrożeniu leczenia, po około 15 minutach, powinna ponowić
ocenę natężenia bólu.
Ocena natężenia bólu za pomocą skal i jego dokumentowanie pomaga
lekarzowi i pielęgniarce ocenić program terapii bólu i wprowadzić do niego
zmiany zgodnie z kluczowymi celami leczenia bólu, jakimi są: zmniejszenie
bólu i kłopotliwych skutków ubocznych oraz poprawa funkcjonowania i jakości
życia. U pacjentów, którzy mają zlecone opioidy, w celu kontroli działań
niepożądanych personel kontroluje stopień sedacji pacjenta, wykorzystując
odpowiednie skale sedacji, np. skalę Ramseya. U pacjentów, u których leki
przeciwbólowe podawane są przez cewnik umiejscowiony w przestrzeni
zewnątrzoponowej oraz w okolice nerwów i splotów nerwowych, personel
medyczny powinien kontrolować stopień blokady ruchowej za pomocą skali
Bromage’a. W przypadku pojawienia się u pacjenta niepokojących objawów
niepożądanych lub wzrostu natężenia bólu pielęgniarka niezwłocznie
powiadamia lekarza prowadzącego lub lekarza dyżurnego.
Monitorowanie działań niepożądanych wywołanych lekami jest kluczowym
elementem bezpiecznego i skutecznego stosowania leków przeciwbólowych.
Niepożądane działanie produktu leczniczego to każda szkodliwa i niezamierzona
reakcja, która występuje po podaniu określonego leku w dawce terapeutycznej
w celu profilaktyki, ustalenia rozpoznania lub leczenia, niezależnie od drogi
podania. Ważnym elementem opieki pooperacyjnej jest obserwacja pacjenta
w kierunku wystąpienia ewentualnych powikłań (depresja oddechowa, nudności,
wymioty, świąd skóry, sedacja, niedrożność porażenna jelit) związanych
z podawaniem analgetyków. Wystąpienie ewentualnych działań niepożądanych
z zastosowanego leczenia powinno być odnotowane na specjalnym formularzu
zgłaszania działań niepożądanych leków. Informacje związane z wystąpieniem
działań niepożądanych leków należy niezwłocznie zgłosić do Regionalnego
435
Ośrodka Monitorowania Działań Niepożądanych Leków.
13.3.1. ANALGEZJA KONTROLOWANA PRZEZ PACJENTA (PCA – PATIENT CONTROLLED
ANALGESIA)
Postęp technologiczny umożliwił opracowanie pomp infuzyjnych, które na
życzenie chorego podają wstępnie ustalone dawki opioidów drogą dożylną –
analgezja kontrolowana przez pacjenta (PCA – Patient Controlled Analgesia)
lub zewnątrzoponową – analgezja zewnątrzoponowa kontrolowana przez
pacjenta (PCEA – Patient Controlled Epidural Analgesia). PCA stało się bardzo
popularne w ostatniej dekadzie, pomysł nie należy do nowych, a pompy PCA są
dostępne na rynku od połowy lat 70. ubiegłego wieku. Idea działania PCA
wywodzi się z obserwacji dokonanych przez Sechzera w 1968 roku. Odnotował
on, że można uzyskać doskonały poziom działania przeciwbólowego, jeżeli
pielęgniarka podaje dożylnie powtarzające się, małe dawki leku na życzenie
pacjenta.
Obecnie istnieje wiele mechanicznych, sterowanych elektronicznie pomp,
które dokładnie realizują te założenia. W technikach tych lekarz określa dawkę
opioidu, jaka ma być każdorazowo podana, minimalny odstęp między dawkami
i sumaryczną dawkę, jaką chory może otrzymać w ciągu godziny. W celu
dokładnego dostosowania leku do potrzeb chorego ustala się niewielkie
pojedyncze dawki opioidów. Odstęp między kolejnymi dawkami wynosi
zazwyczaj 5–10 minut. Nowe wstrzyknięcie jest możliwe po upływie ustalonego
czasu refrakcji (lockout time), co pozwala uniknąć przedawkowania leku.
Zastosowanie PCA zmniejsza ryzyko wywołania depresji oddechowej w wyniku
omyłkowego podania zbyt dużej dawki opioidu, ponieważ senny pacjent nie jest
w stanie podać sobie kolejnej dawki. Technika decydowania o samodzielnym
dawkowaniu leków przeciwbólowych zyskała olbrzymią popularność wśród
pacjentów, gdyż pozwala im uczestniczyć w leczeniu, dzięki czemu
minimalizowane są problemy wynikające z farmakodynamicznych
i farmakokinetycznych różnic między pacjentami. Badania porównawcze
wykazały, że PCA zapewnia chorym wyższy stopień satysfakcji. Czas trwania
PCA jest uzależniony od potrzeb pacjenta.
Przygotowanie pacjenta do zastosowania pompy PCA:
• pielęgniarka dokonuje oceny funkcji poznawczych (zwłaszcza u pacjenta
w wieku podeszłym), aby ustalić, czy pacjent jest w stanie zrozumieć
mechanizm działania pompy i sposoby podawania leków,
• jeżeli pacjent nie wykazuje zaburzeń procesów poznawczych, zostaje
436
 przeszkolony z obsługi pompy PCA i działań niepożądanych przez
pielęgniarkę,
• następnie lekarz zleca leczenie przeciwbólowe zgodnie ze standardem,
dostępnością leków, pomp PCA, sprzętu monitorującego, dostosowuje dawkę
leku oraz sposób podawania indywidualnie dla pacjenta oraz do kategorii
zabiegu operacyjnego,
• pielęgniarka przed podłączeniem pompy PCA dokonuje oceny natężenia bólu,
stopnia uspokojenia, ilości i jakość oddechów,
• pielęgniarka dokonuje weryfikacji wiedzy pacjenta z zakresu obsługi pompy,
• następnie pielęgniarka podaje bolus leku przeciwbólowego przy użyciu pompy
PCA,
• kolejne dawki leków przeciwbólowych są podawane samodzielnie przez
pacjenta używającego pompy PCA,
• podane leki pielęgniarka odnotowuje w dokumentacji,
• pielęgniarka w stałych odstępach czasu obserwuje i określa reakcję pacjenta
na działanie leków przeciwbólowych.
13.3.2. ANALGEZJA KONTROLOWANA PRZEZ PIELĘGNIARKĘ
W latach 90. XX wieku wprowadzono do postępowania przeciwbólowego
procedurę określaną mianem analgezji kontrolowanej przez pielęgniarkę (NCA –
Nurse-Controlled Analgesia). Termin ten odnosi się do techniki, w której
upoważniona przez lekarza przeszkolona pielęgniarka na jego zlecenie, po
przeprowadzeniu u pacjenta procedury „miareczkowania” skutecznego poziomu
uśmierzania bólu, na żądanie chorego podaje mu dożylnie lub zewnątrzoponowo
opioidy. Badanie Howarda i wsp. przeprowadzone między 1996 a 2008 rokiem
wykazało, że NCA jest dopuszczalnym, bezpiecznym i skutecznym sposobem
pooperacyjnego postępowania przeciwbólowego w szerokim przedziale wieku
i rodzaju operacji.
13.3.3. ZAPOBIEGANIE I WYKRYWANIE SKUTKÓW UBOCZNYCH OPIOIDÓW

Sedacja – obniżenie aktywności OUN po podaniu środków opioidowych

występuje u około 3% pacjentów i poprzedza depresję oddechową. Poziom
uspokojenia musi być obserwowany i rejestrowany co najmniej co godzinę za
pomocą skali sedacji.
Depresja oddechowa – depresja oddechowa po zastosowaniu opioidów jest
możliwa, jeśli pacjent stosuje duże dawki leków. Najpoważniejszym działaniem
opioidów jest ich ujemny wpływ na wrażliwość ośrodka oddechowego na
437
poziom CO2 we krwi. Ze względów bezpieczeństwa należy stosować ciągłe
monitorowanie pulsoksymetryczne. Częstość i głębokość oddechów pacjenta
powinna być rejestrowana co godzinę, podczas gdy PCA/NCA jest w toku, do
czterech godzin po zakończeniu PCA/NCA. Częstotliwość obserwacji powinna
zostać zwiększona, jeśli pacjent jest nadmiernie uspokojony lub pogarsza się
jego stan.
Nudności i wymioty – podczas leczenia opioidami często występują nudności
(około 35%) i wymioty (około 20%). Ich przyczyną jest drażnienie receptorów
dopaminowych w tzw. obszarze wyzwalającym. Nasilenie nudności i wymiotów
powinno być oceniane po podaniu opioidów co najmniej co godzinę za pomocą
skali numerycznej.
Świąd (około 3%) – może występować po wszystkich opioidach, niezależnie
od sposobu podawania, najczęściej po zastosowaniu w blokadach centralnych.
Świąd może być tak silny, że pacjent odmawia zdecydowanie dalszego
przyjmowania opioidów. Bezpośrednio po podaniu dożylnym świąd występuje
często w okolicy nosa; po podaniu zewnątrzoponowym może być uogólniony
lub ograniczony do tułowia, kończyn i twarzy. Pacjenta należy obserwować pod
kątem świądu co najmniej co cztery godziny za pomocą skali numerycznej.
Zatrzymanie moczu – badania wskazują brak dowodów, że opioidy dożylne
powodują zatrzymanie moczu u dzieci. Należy prowadzić obserwację diurezy,
kontrolę bilansu płynów. Jeśli pacjent ma wyraźnie wyczuwalny pęcherz
moczowy, należy zachęcić pacjenta do zmiany pozycji, zapewnić prywatność,
odkręcić kran z wodą w celu sprowokowania mikcji. Dwanaście godzin po
zabiegu/rozpoczęciu PCA/NCA, kiedy w dalszym ciągu mamy do czynienia
z brakiem oddania moczu, należy sprawdzić ilość podanych płynów, rozważyć
USG jamy brzusznej i pęcherza, dokonać cewnikowania pęcherza moczowego.
Planowanie opieki nad pacjentem, u którego jest stosowane PCA lub NCA,
powinno być ustanowione przez pielęgniarkę tak, aby zapobiegać
i zminimalizować działania niepożądane wynikające z podaży opioidów w celu
zapewnienia bezpiecznej i wysokiej jakości opieki. Niezamierzone pogłębione
uspokojenie i depresja oddechowa to dwa najpoważniejsze powikłania związane
z zastosowaniem opioidów.

438
 PIŚMIENNICTWO

1. Bainbridge D., Martin J.E., Cheng D.C.: Patient-controlled versus nurse-controlled analgesia after
cardiac surgery-a meta-analysis. Can. J. Anaesth. 2006; 53(5): 492–499.
2. Dobrogowski J., Kołłątaj M., Przeklasa-Muszyńska A.: Ból. Kliniczna ocena chorego z bólem. W:
CEEA. Podręcznik. Kursy 2011–2014. Polska Rada Resuscytacji, Kraków 2014.
3. Howard R.F., Lloyd-Thomas A., Thomas M. i wsp.: Nurse-controlled analgesia (NCA) following major
surgery in 10,000 patients in a children’s hospital. Paediatr. Anaesth. 2010; 20(2): 126–134.
4. Morrison R.S., Siu A.L.: A comparison of pain and its treatment in advanced dementia and cognitively
intact patients with hip fracture. J. Pain. Symptom Manage. 2000; 19: 240–248.
5. Raszka A., Karabanowicz A., Harat M.: Patient-Controlled Analgesia (PCA): Pain control in the first
twenty four hours after spine surger. Pielęg. Neurol. Neurochir. 2013; 2(2): 57–60.
6. Rozalska-Walaszek I., Aftyka A., Wróbel A. i wsp.: Wybrane metody oceny bólu pooperacyjnego
u dzieci z zaburzeniami rozwojowymi. Anestezjologia i Ratownictwo. 2015; 9: 87–94.
7. Rozalska-Walaszek I., Aftyka A.: Metody monitorowania bólu u noworodków i niemowląt.
Pielęgniarstwo XXI wieku 2014; 2(47): 29–33.
8. Weinert M.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Warszawa 2017.
9. Ziółkowski J.: Specyfika leczenia bólu u dzieci. W: Kompendium leczenia bólu (red. J. Woroń,
M. Malec-Milewska). Wydawnictwo Medical Education, Warszawa 2017.

439
 14. SPECYFIKA PROWADZENIA ZNIECZULENIA,
ANALGOSEDACJI I SEDACJI
W KARDIOCHIRURGII, NEUROCHIRURGII,
CHIRURGII NACZYNIOWEJ, TRAUMATOLOGII,
UROLOGII, GINEKOLOGII, POŁOŻNICTWIE,
LARYNGOLOGII, OKULISTYCE
Elżbieta Mach-Lichota, Bogusław Gawęda

Wybór znieczulenia zależy od rozpoznania, wykonywanej procedury

zabiegowej, stanu chorego i chorób współistniejących. Bez względu na
preferowany rodzaj znieczulenia do danego zabiegu wymagana jest zgoda
chorego na proponowane znieczulenie. Ryzyko zgonu z powodów
anestezjologicznych wynosi 1 : 10 000 do 1 : 200 000. Najczęściej zgony
z powodów anestezjologicznych dotyczą kobiet w ciąży znieczulanych ogólnie
do cięcia cesarskiego (98,5%). Przyczynami są trudna intubacja oraz
zachłyśnięcie kwaśną treścią pokarmową. Brak jednoznacznych danych co do
ryzyka zgonu z przyczyn anestezjologicznych u chorych operowanych z powodu
choroby niedokrwiennej serca, wad zastawkowych czy tętniaków aorty
piersiowej.

14.1. ZNIECZULENIE W KARDIOCHIRURGII

Znieczulenie jest jednym z elementów ostatecznego sukcesu podczas operacji

kardiochirurgicznych. Współpraca w zespole kardiochirugiczno-
anestezjologicznym ma większe znaczenie niż w przypadku innych zespołów
operacyjnych. Przygotowanie i kwalifikacja do zabiegu chorego obciążonego
wiekiem, chorobami współistniejącymi, takimi jak nadciśnienie tętnicze,
cukrzyca, niewydolność nerek, niewydolność serca, niestabilna choroba
niedokrwienna serca czy choroby układu kostno-szkieletowego,
uniemożliwiające późniejszą rehabilitację, mają podobne znaczenie jak
przeprowadzenie chorego przez zabieg operacyjny, technika operacji i krążenie
440
pozaustrojowe oraz opieka pooperacyjna.
Przygotowanie do zabiegu chorych z chorobą niedokrwienną serca ma na celu
zachowanie optymalnego bilansu tlenowego mięśnia sercowego. Nie należy
odstawiać przed zabiegiem β-blokerów. Założeniem anestezjologa jest
utrzymanie niskiego napełniania mięśnia sercowego, bez tachykardii
i przeciążenia objętościowego, o ile zachowane są wymagane parametry
hemodynamiczne.
Wskazania do operacji naczyń wieńcowych w trybie pilnym (śmiertelność
34%):
• powikłania angioplastyki (PCTA), uszkodzenie lub rozwarstwienie naczynia,
brak rewaskularyzacji,
• wielonaczyniowe zmiany prowadzące do zawału mięśnia sercowego.
Etapy operacji w krążeniu pozaustrojowym:
• otwarcie klatki piersiowej, podanie heparyny, kaniulizacja dużych naczyń,
przed kaniulizacją aorty podajemy heparynę pod kontrolą czasu krzepnięcia
po aktywacji (ACT), średnie ciśnienie tętnicze podczas kaniulizacji nie
powinno przekraczać 80 mm Hg,
• podłączenie krążenia pozaustrojowego, chłodzenie chorego, klemowanie
aorty, podanie kardiopleginy i zatrzymanie akcji serca,
• operacja naprawcza na niebijącym sercu,
• ogrzewanie chorego, odkleszczenie aorty, uruchomienie serca, reperfuzja
mięśnia sercowego,
• odłączenie krążenia pozaustrojowego, podanie protaminy.
Następstwem tych procedur jest hemodylucja, obniżenie hematokrytu do 20%
i zaburzenia krzepnięcia, ponieważ układ krążenia pozaustrojowego wypełniony
jest krystaloidami, koloidami, albuminą, chlorkiem wapnia, mannitolem
i heparyną.
Według obecnych wytycznych stosuje się normotermię lub hipotermię
umiarkowaną (32–28°C). Hipotermia głęboka (28–18°C) ma zastosowanie
w operacjach tętniaków rozwarstwiających aorty piersiowej.
Techniki znieczulenia obejmują znieczulenie ogólne złożone w krążeniu
pozaustrojowym, gdy serce nie bije lub na bijącym sercu bez krążenia
pozaustrojowego. Nie ma jednego schematu znieczulenia ogólnego. Dopuszcza
się znieczulenie z użyciem gazów anestetycznych: izofluranu, sewofluranu,
halotanu, ciągłego wlewu opioidów lub jednorazowego podania dużej dawki
przy wprowadzeniu oraz techniki znieczulenia ogólnego dożylnego (TIVA)
z podażą w ciągłym wlewie opioidów i leków anestetycznych: midazolamu lub
441
propofolu.
Nie potwierdzono zespołu podkradania po użyciu izofluranu, natomiast
potwierdzono hartowanie mięśnia sercowego po użyciu sewofluranu. Wszystkie
środki zwiotczające znalazły zastosowanie w znieczuleniu do zabiegów
kardiochirurgicznych. Zastosowanie pankuronium może powodować
tachykardię. Ma to miejsce częściej po zastosowaniu premedykacji morfiną
i skopolaminą. Polecana jest premedykacja lorazepamem.
Przed wprowadzeniem do znieczulenia zakładamy w znieczuleniu
miejscowym linię żylną i tętniczą (tętnica promieniowa lub udowa).
W sytuacjach wyjątkowych można odroczyć kaniulizację tętnicy po
wprowadzeniu chorego do znieczulenia.
Do intubacji konieczne jest głębokie znieczulenie, aby zapobiec wystąpieniu
odruchów, tachykardii i nadciśnienia. Po wprowadzeniu zakładane jest wkłucie
centralne, cewnik do pęcherza moczowego, czujnik temperatury głębokiej.
Cewnik Swana–Ganza i echokardiografia przezprzełykowa wykonywane są
według potrzeb klinicznych.
Momenty silnej stymulacji bólowej powinny być poprzedzone pogłębieniem
znieczulenia za pomocą wlewu opioidów, propofolu lub zwiększeniem podaży
anestetyku wziewnego. Po założeniu kaniul do krążenia pozaustrojowego podaje
się heparynę. Monitorujemy gazometrię krwi tętniczej, hematokryt, aktywowany
czas krzepnięcia oraz stężenie potasu.
Podczas krążenia pozaustrojowego stosujemy powtarzane dawki opioidów,
benzodiazepin, dożylny wlew propofolu i środki wziewne do strumienia gazów
przepływających przez oksygenator. Zatrzymanie akcji serca uzyskuje się,
podając roztwór kardioplegiczny. Po zdjęciu zacisków aorty powraca czynność
serca samoistnie lub za pomocą sztucznego wzbudzania aktywności.
Zakończenie krążenia pozaustrojowego następuje, gdy temperatura ciała
przekroczy 36°C i wskaźniki metaboliczne osiągną wartości prawidłowe.
W okresie pooperacyjnym zakres monitorowania jest taki sam jak podczas
operacji. Stabilizacja układu krążenia polega na podaniu leków rozszerzających
naczynia, utrzymaniu odpowiedniego obciążenia wstępnego oraz zmniejszeniu
obciążenia następczego. U części chorych utrzymuje się zespół małego rzutu
wymagający podaży leków inotropowych, wazodylatacyjnych i kontrapulsacji
aortalnej.
Wentylację zastępczą po zabiegu prowadzi się do momentu stabilizacji
krążenia, utraty krwi mniejszej niż 100 ml/godz. i prawidłowej wentylacji przy
oddychaniu 100% tlenem. Zasadą jest ekstubacja na stole operacyjnym lub
442
w ciągu 2 godzin od zakończenia operacji.
Analgezja pooperacyjna polega na podaży leków opioidowych w ciągłym
wlewie lub dawkach frakcjonowanych. Zastosowanie mają również metody
znieczulenia przewodowego ciągłego zewnątrzoponowego lub
podpajęczynówkowego, blokady przykręgowe w odcinku piersiowym
i ostrzykiwanie rany pooperacyjnej środkiem znieczulenia miejscowego.
Rany po operacjach kardiochirurgicznych często są przyczyną przetrwałego
bólu pooperacyjnego.

14.2. ZNIECZULENIE W NEUROCHIRURGII

Znieczulenie do operacji neurochirurgicznych ma zapewnić dobry dostęp do

mózgu i zminimalizować krwawienie, a jednocześnie nie zaburzyć przepływu
krwi przez mózg. Perfuzja mózgu zależy od średniego ciśnienia tętniczego oraz
ciśnienia śródczaszkowego (ICP – intracranial pressure). Prawidłowe ICP
wynosi 10–15 cm H2O. Przepływ mózgowy podlega autoregulacji do ICP 30–
40 cm H2O. Powyżej występuje wzrost ciśnienia tętniczego, co utrzymuje
przepływ mózgowy. Jest to reakcja Cushinga. ICP wzrasta przy kaszlu, parciu
oraz zastosowaniu dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego PEEP.
Na przepływ mózgowy wpływają również:
• prężność tlenu – hipoksemia powoduje rozszerzenie naczyń mózgowych,
hiperksemia – skurcz,
• prężność dwutlenku węgla – hiperkapnia powoduje rozszerzenie naczyń
mózgowych, hipokapnia – skurcz,
• wzmożona aktywność psychiczna,
• wysiłek fizyczny – przepływ mózgowy spada w stanach zwolnienia przemian
metabolicznych,
• hipotermia,
• leki (barbiturany, propofol, etomidat, diazepam, midazolam) zmniejszają
przepływ mózgowy.
Zastosowanie hipotermii i sedacji znalazło zastosowanie w leczeniu urazów
czaszkowo-mózgowych. Anestetyki wziewne rozszerzają naczynia mózgowe.
Najkorzystniejszym gazem anestetycznym jest izofluran.
Do zabiegów neurochirurgicznych wykonuje się znieczulenie ogólne.
Premedykacja opioidami i lekami nasennymi oprócz diazepamu w odpowiedniej
dawce może spowodować zaburzenia oddychania i jest przeciwwskazana.
443
Chorzy z guzami mózgu otrzymujący glikokortykosteroidy powinni je dostać
przed wprowadzeniem do znieczulenia. W przypadku wysokiego ICP konieczne
może być zastosowanie mannitolu. Indukcja znieczulenia powinna zapewnić
stłumienie odruchów, redukcję nadciśnienia podczas intubacji, wytłumienie
kaszlu, krztuszenia. Należy prowadzić wentylację chorego tak, by zapewnić
normokapnię oraz właściwe utlenowanie krwi. Polecane jest podanie lidokainy
dożylnie 1 do 2 mg/kg mc. i β-blokera.
Pacjenta układa się z lekko uniesioną głową, zwracając uwagę na
zabezpieczenie prawidłowego odpływu żylnego. Jeśli przewiduje się wyciek
płynu mózgowo-rdzeniowego lub krwawienie do gardła, należy założyć tampon.
W przypadku ułożenia chorego na brzuchu należy zabezpieczyć podpórki
w okolice grzebieni kości biodrowych i klatki piersiowej, aby nie uciskać
brzucha.
Monitorowanie pacjenta podczas zabiegu zależy od rodzaju zabiegu.
Do zabiegów wewnątrzczaszkowych należy zastosować monitorowanie
rozszerzone obejmujące:
• ciśnienie tętnicze metodą krwawą,
• EKG,
• temperaturę w przełyku lub odbytnicy,
• ośrodkowe ciśnienie żylne,
• kapnografię,
• ciśnienie śródczaszkowe, przepływ mózgowy, badania gazometryczne, analiza
bispektralna (BIS).
Podczas zabiegów w pozycji siedzącej konieczne jest założenie wkłucia
centralnego do prawego przedsionka lub prawej komory. Takie postępowanie
pozwala na odessanie powietrza z prawej komory w przypadku zatoru
powietrznego. Zator powietrzny objawia się obniżeniem prężności dwutlenku
węgla w powietrzu wydychanym, spadkiem ciśnienia tętniczego oraz zmianami
w EKG. Postępowanie w zatorze powietrznym polega na odessaniu powietrza
z komory prawej, zamknięciu przeciętych naczyń w miejscu operowanym,
ucisku na żyły szyjne, zwiększeniu ucisku w klatce piersiowej oraz – jeśli to
konieczne – podaniu tlenu, leków obkurczających naczynia i masażu serca.
Podstawową metodą znieczulenia do zabiegów neurochirurgicznych jest
znieczulenie ogólne złożone z użyciem gazów anestetycznych, opioidów oraz
środków zwiotczających. Niektórzy autorzy zalecają prowadzenie
hiperwentylacji. Najbardziej polecanym gazem anestetycznym jest izofluran.
Trwają dyskusje nad zastąpieniem anestetyków wziewnych podczas
444
znieczulenia do zabiegów neurochirurgicznych znieczuleniem całkowicie
dożylnym (TIVA) z użyciem propofolu oraz remifentanylu i podażą środków
zwiotczających w bolusach. W przypadku zabiegów z neuronawigacją nie
należy stosować środków zwiotczających. TIVA wymaga monitorowania BIS,
często powikłana jest hipotensją.
Gdy ICP jest wysokie, należy zastosować wlew mannitolu, diuretyków
pętlowych, hiperosmotycznej soli. Przy braku poprawy konieczne jest
wykonanie wentrykulostomii z drenażem zewnętrznym lub upustu płynu
mózgowo-rdzeniowego poprzez igłę wprowadzoną w okolicę lędźwiową.
Budzenie powinno przebiegać w sposób łagodny, aby uniknąć kaszlu
i pobudzenia. U chorych zagrożonych wystąpieniem drgawek należy podać
fenytoinę. Należy ocenić zdolność pacjenta do utrzymania drożności dróg
oddechowych oraz wydolność oddechową pacjenta, ponieważ retencja
dwutlenku węgla i hipoksja mogą spowodować obrzęk mózgu. Po dużych
zabiegach neurochirurgicznych konieczna jest kontynuacja wentylacji
z umiarkowaną hiperwentylacją w okresie pooperacyjnym, monitorowanie
hemodynamiczne i monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Po
operacjach przysadki mózgowej u pacjentów mogą wystąpić zaburzenia
metaboliczne, regulacji ciepła oraz niewydolność krążenia.
Znieczulenie pacjentów po urazie głowy dotyczy zarówno operacji
neurochirurgicznych, jak i chorych z urazem wielomiejscowym poza czaszką ze
wskazań natychmiastowych.
Problemy znieczulenia chorych z urazem głowy:
• pełny żołądek,
• uraz twarzoczaszki i współistniejący uraz kręgosłupa szyjnego, krwawienie
lub wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego do jamy ustnej i gardła,
• trudna intubacja,
• brak wywiadu co do współistniejących chorób przewlekłych,
• współistniejący krwotok do jam ciała,
• uszkodzenie klatki piersiowej i płuc,
• podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe zagrażające wgłobieniem.
Postępowanie w przypadku chorego ze wzmożonym ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym może być inwazyjne jak w przypadku krwiaków nad-
i podtwardówkowych, krwiaków śródmózgowych oraz w przypadku rozlanego
urazu mózgu, jeśli leczenie zachowawcze nie przynosi oczekiwanego efektu.
Metody zachowawczego leczenia nadciśnienia śródczaszkowego, prowadzenia
sedacji i wentylacji zastępczej, hipotermii miejscowej zostały omówione
445
wcześniej.

14.3. ZNIECZULENIE W LARYNGOLOGII

Podczas operacji w obrębie szyi, nosa i uszu preferujemy znieczulenie ogólne.

Miejscowe znieczulenie wykonywane jest rzadko.
Problemy, z którymi można spotkać się podczas znieczulenia, dotyczą
problemów z intubacją, utrzymaniem drożności dróg oddechowych, odruchów
z nerwu błędnego, powikłań po ekstubacji. Istotne dla powodzenia zabiegu
i zabezpieczenia przed krwotokiem pooperacyjnym jest unikanie wymiotów
i parcia.
Należy rozważyć wcześniejsze wziernikowanie dróg oddechowych
w laryngoskopii bezpośredniej. W przypadku przewidywanej trudnej intubacji
należy wykonać intubację u przytomnego lub w znieczuleniu wziewnym
z oddechem własnym. Do intubacji polecane są rurki zbrojone. Ekstubacja
możliwa jest dopiero wtedy, gdy powrócą odruchy. Po ekstubacji chorego należy
ułożyć na boku.
Zasadniczy problem w zabiegach laryngologicznych polega na bliskości
miejsca operowanego i dróg oddechowych. Konieczne bywa tamponowanie
jamy ustnej w celu zmniejszenia przedostania się krwi, ropy, fragmentów
tkankowych do jamy ustno-gardłowej. Należy zwracać uwagę na zaciśnięcie
rurki intubacyjnej przez szczękorozwieracz stosowany podczas operacji.
Odrębną grupę zabiegów stanowią zabiegi mikrolaryngoskopowe. Zabiegi te
można wykonywać w znieczuleniu ogólnym z użyciem krótko działającego
środka zwiotczającego oraz gazów anestetycznych. Do intubacji używa się rurki
Coplana, która posiada wąskie światło oraz mankiet uszczelniający 10 ml. Fałdy
głosowe powinno się spryskać lidokainą w celu uniknięcia skurczu krtani po
ekstubacji. Ekstubację należy wykonać w ułożeniu na boku.
Operacje mikrolaryngoskopowe można wykonać w znieczuleniu miejscowym
z insuflacją gazów anestetycznych, analgosedacją lub stosując wentylację
tlenem, przy użyciu cewnika i inżektora Sandersa, oraz sedację dożylną.
Zabiegi laserowe przeprowadza się w znieczuleniu ogólnym. Istnieje
niebezpieczeństwo uszkodzenia rurki intubacyjnej laserem. Aby uniknąć tego
powikłania, do intubacji używa się rurki z nierdzewnej stali z mankietem
wypełnionym wodą.
Zabiegi w obrębie ucha środkowego wymagają stabilnego znieczulenia,
446
często z zastosowaniem hipotensji. Głowa chorego powinna być uniesiona 10°,
co ułatwia odpływ żylny. Podtlenek azotu ze względu na możliwość
dyfundowania do ucha środkowego nie powinien być stosowany.
Zaburzenia błędnikowe, które są powikłaniem po zabiegach w uchu
środkowym, można zmniejszyć, podając leki przeciwwymiotne.
Do znieczulenia do dużych zabiegów laryngologicznych – laryngektomii oraz
faryngolaryngektomii – wymagane jest rozszerzone monitorowanie
hemodynamiczne, temperatury oraz rezerwacja do zabiegu masy erytrocytarnej.
Podczas tych zabiegów dochodzi do utraty ciepła i dużej utraty krwi. Inne
problemy związane z anestezją to możliwość trudnej intubacji, odma opłucnowa,
rozerwanie tchawicy, odma śródpiersia, trudności z wentylacją.

14.4. ZNIECZULENIE W OKULISTYCE

Pacjenci poddawani zabiegom okulistycznym, niedowidzący lub ślepi są zwykle

pod wpływem lęku. Wymagają premedykacji farmakologicznej i szczególnej
opieki psychologicznej przed zabiegiem. Postępowanie przedoperacyjne należy
indywidualizować, biorąc pod uwagę wiek pacjenta, rodzaj i czas trwania
zabiegu oraz obciążenia chorobowe. Należy omówić z pacjentem postępowanie
przedoperacyjne, możliwe powikłania wynikające z zabiegu i ze znieczulenia,
sposoby zapobiegania i leczenia powikłań oraz przebieg pooperacyjny
z uwzględnieniem opieki pielęgniarskiej.
W premedykacji można zastosować benzodiazepiny, klonidynę,
deksmedetomidynę, opioidy, leki przeciwwymiotne. Atropina podana
domięśniowo może być zastosowana również u chorych z jaskrą, jeśli istnieją
wskazania do podania tego leku. Podana dożylnie przed wprowadzeniem do
znieczulenia nie zabezpiecza przed odruchem oczno-sercowym.
Ograniczenie dostępu do głowy skutkuje koniecznością intubacji. Nadzór nad
drogami oddechowymi wymaga szczególnej uwagi. Pacjent podczas zabiegu
musi być unieruchomiony. Przede wszystkim unieruchomiona powinna być
gałka oczna poprzez zwiotczenie mięśni prostych oka (zastosowanie środków
zwiotczających, głębokie znieczulenie wziewne, blokada pozagałkowa). Źrenica
oka podczas zabiegu jest rozszerzona, ciśnienie wewnątrzgałkowe powinno być
zredukowane (wyjątek stanowią operacje przeciwjaskrowe). Ciśnienie
wewnątrzgałkowe jest jednym z czynników powodzenia zabiegu operacyjnego.
Powinno być monitorowane podczas zabiegów wewnątrzgałkowych oraz
447
w okresie okołooperacyjnym.
Na ciśnienie wewnątrzgałkowe ma wpływ:
• właściwe ułożenie chorego,
• średnie ciśnienie tętnicze > 90 mm Hg,
• unikanie wzrostu ciśnienia żylnego (kaszel, parcie, upośledzenie drożności
dróg oddechowych zwiększają ciśnienie żylne i wewnątrzgałkowe),
• unikanie wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego poprzez zapobieganie
uciskowi na gałki oczne przez maskę twarzową oraz narzędzia,
• właściwa wentylacja pacjenta – unikanie hipoksemii, wzrostu prężności pCO2.
Rodzaje znieczulenia:
• znieczulenie miejscowe nasiękowe i pozagałkowe,
• miejscowe z sedacją,
• znieczulenie ogólne.
Wybór sposobu znieczulenia zależy od rodzaju i planowanego czasu trwania
zabiegu, wieku oraz stanu ogólnego pacjenta. Znieczulenie miejscowe jest
polecane w wieku podeszłym. Młodzi chorzy wymagają znieczulenia ogólnego.
Operacje wykonywane w znieczuleniu miejscowym wymagają takiego
przygotowania pacjenta i premedykacji jak wykonywane w znieczuleniu
ogólnym.
W trakcie znieczulenia miejscowego konieczny jest dostęp dożylny oraz
sprzęt do znieczulenia ogólnego. Tlenoterapia bierna powinna być stosowana
przez maskę umieszczoną pod obłożeniem operacyjnym. Monitorowanie
w trakcie zabiegu nie powinno odbiegać od zasad monitorowania podczas
znieczulenia ogólnego.
Sedacja powinna być na tyle głęboka, by możliwa była współpraca z chorym.
Nie wolno doprowadzać do depresji oddechowej.
W znieczuleniu miejscowym można wykonać operacje przeciwjaskrowe,
plastyczne zewnątrzgałkowe, laserowe zespolenie workowo-nosowe, zabiegi na
odcinku przednim.
Operacje u dzieci, chirurgia zeza, określone zabiegi plastyczne, uraz
oczodołu, przenikające rany oka, chirurgia szklistkowo-siatkówkowa,
dakrocystorinostomia, sondowanie i płukanie dróg łzowych, wszystkie operacje
wewnątrzgałkowe wymagają znieczulenia ogólnego z intubacją lub maską
krtaniową.
Wprowadzenie do znieczulenia ogólnego i podtrzymywanie znieczulenia
może być wziewne, dożylne oraz złożone. Priorytetem jest utrzymanie
prawidłowego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Do intubacji konieczne jest
448
głębokie uśpienie oraz zwiotczenie. Skolina podnosi ciśnienie
wewnątrzgałkowe, więc należy przed jej użyciem zastosować prekuraryzację.
Przy wyprowadzeniu ze znieczulenia należy unikać wzrostu ciśnienia, kaszlu,
parcia i pobudzenia.
W okresie pooperacyjnym pacjenta układamy na nieoperowanym boku,
z głową uniesioną 15–20°. Należy monitorować parametry życiowe: częstość
oddechu, ciśnienie tętnicze, hematokryt, saturacja. Unikamy wzrostu ciśnienia,
kaszlu, parcia i pobudzenia, wymiotów – nawet do 24 godzin po operacji. Chory
ma na operowanym oku opatrunek lub oko zabezpieczone jest metalową płytką.
Chory w nieadekwatnej sedacji oraz dzieci będą bezwiednie ściągać opatrunki.
Nagły silny ból wskazuje na uszkodzenie rogówki, atak jaskry lub krwotok.

14.5. ZNIECZULENIE W CHIRURGII NACZYNIOWEJ

W chirurgii naczyniowej mają zastosowanie: znieczulenie ogólne i przewodowe,

znieczulenie miejscowe i sedacja, blokada splotu szyjnego.
Przygotowanie chorego przedoperacyjne z uwzględnieniem optymalnego
wyrównania schorzeń współistniejących. Chorzy obciążeni chorobami układu
krążenia, cukrzycą i nerek. Należy zebrać wywiad dotyczący wykonywanych
badań ze środkiem kontrastowym.
Zabiegi naczyniowe możemy podzielić na planowe i ostre. Najważniejsze to
operacje tętniaka aorty brzusznej, przeszczep aortalno-udowy, udrożnienie
tętnicy szyjnej, operacje żylaków kończyn dolnych.
Planowe operacje tętniaka aorty brzusznej wymagają przygotowania chorego,
zarezerwowania środków krwiopochodnych. Monitorowanie rozszerzone,
inwazyjne do zabiegu. Wykonujemy wkłucie centralne, kaniulizację tętnicy,
cewnikowanie pęcherza, wprowadzamy czujnik temperatury do przełyku oraz
cewnik Swana–Ganza w określonych wskazaniach.
Problemy podczas operacji tętniaka aorty brzusznej dotyczą stabilizacji
układu krążenia. Najtrudniejsze momenty to wprowadzenie do znieczulenia
i intubacja (fentanyl, β-blokery podczas intubacji), zaklemowanie aorty
(zastosowanie leków rozszerzających naczynia), zmniejszenie obciążenia
następczego po zdjęciu zacisku aortalnego, wzrostu oporu obwodowego po
zaklemowaniu aorty.
Problemy związane z zabiegami aorty brzusznej dotyczą również uwolnienia
mediatorów zapalenia do krwi po zdjęciu zacisku aortalnego, niedokrwienia
449
jelit, kończyn dolnych, zaburzeń krążenia płucnego, kwasicy metabolicznej,
zwiększenia przepuszczalności kapilarów. Jeśli w czasie zaciśnięcia aorty OCZ
osiągniemy do 12 cm H2O (względna hiperwolemia), to po usunięciu klemu nie
wystąpi kwasica i spadek ciśnienia. Bardzo istotne podczas znieczulenia jest
zapobieganie wychłodzeniu poprzez ogrzewanie płynów infuzyjnych, gazów
anestetycznych, zastosowanie materaca ogrzewającego. Poważny problem
podczas znieczulenia i w okresie pooperacyjnym stanowi krwawienie. Częstym
powikłaniem operacji aorty brzusznej jest niewydolność nerek wymagająca
hemodializy.
Okres pooperacyjny wymaga pobytu na oddziale intensywnej terapii.
Wentylacja zastępcza powinna być prowadzona do czasu osiągnięcia
prawidłowej temperatury, efektu przeciwbólowego, wypełnienia łożyska
naczyniowego.
W przypadku operacji ze wskazań nagłych istotne jest zabezpieczenie wkłuć
o dużej średnicy. Wprowadzenie do znieczulenia powinno nastąpić po obłożeniu
pola operacyjnego. Zwiotczenie mięśni może spowodować gwałtowny spadek
ciśnienia krwi. Rokowanie jest bardzo złe, ponieważ nie ma czasu na
przygotowanie często obciążonego chorego, a długotrwała hipotonia powoduje
uszkodzenie nerek, mięśnia sercowego oraz mózgu.
W przypadku znieczulenia do omijających przeszczepów naczyniowych
postępowanie jest podobne do znieczulenia do operacji tętniaka aorty, lecz
hipotonia i zmiany metaboliczne są mniej nasilone. W trakcie tych zabiegów
również wykonuje się częściowe klemowanie aorty.

14.6. ZNIECZULENIE W UROLOGII I GINEKOLOGII

Zabiegi urologiczne – przezcewkowa elektroresekcja gruczołu krokowego

(TURP), przezcewkowa elektroresekcja guza pęcherza moczowego (TURT),
przezcewkowe rozcięcie zwłóknienia szyi pęcherza – wykonywane są w trybie
planowym metodą klasyczną lub endoskopową. W urologii stosowane są metody
przezskórne oraz przezcewkowe: litotrypsja i litolapaksja kamicy pęcherza
moczowego, mapping pęcherza moczowego, przezskórna litotrypsja kamicy
nerkowej (PCNL), wsteczna (przezcewkowa) operacja wewnątrznerkowa
(RIRS), ureterorenoskopia diagnostyczna (URS), ureterorenoskopia z litotrypsją
(URSL), wytworzenie nefrostomii punkcyjnej (PCN), założenie lub wymiana
sondy DJ w przypadku wodonercza.
450
 Zabiegi wykonywane ze wskazań pilnych i natychmiastowych:
• krwiomocz w przebiegu guza pęcherza moczowego, zażywanie leków
przeciwpłytkowych,
• wodonercze w przebiegu urosepsy,
• kolka nerkowa przebiegająca z objawami bólowymi, gorączką, wysoką
leukocytozą, zastojem,
• skręt jądra,
• perforacja pęcherza moczowego,
• priapizm,
• złamanie prącia,
• nefrektomia po urazie lub na skutek krwotoku po wyłuszczeniu guza.
Najczęściej pacjentami urologicznymi są mężczyźni w podeszłym wieku ze
współistniejącym nadciśnieniem, chorobą niedokrwienną serca, cukrzycą,
niewydolnością nerek.
Metody znieczulenia:
• analgosedacja,
• znieczulenie ogólne dożylne i kombinowane,
• znieczulenie przewodowe nasiękowe, blokada nerwu grzbietowego prącia
i peni-blok,
• znieczulenie podpajęczynówkowe, zewnątrzoponowe.
14.6.1. UŁOŻENIE CHOREGO
Do operacji nerki chory ułożony jest na boku w pozycji scyzorykowej. Takie
ułożenie może zaburzać ruchy przepony, zmniejszać nawrót krwi żylnej i być
przyczyną silnych dolegliwości bólowych spowodowanych wygięciem
kręgosłupa, powodować zastój krwi żylnej w najniżej położonych częściach
ciała. Zabiegi operacyjne nerki mogą być przyczyną zatorowości płucnej
związanej z manipulacjami w obrębie naczyń szypuły, odmy opłucnowej do 24
godzin po operacji oraz masywnych krwotoków. Wznowa guza nerki lub
moczowodu wiąże się z zagrożeniem krwotokiem.
Konieczne jest ostrzykiwanie rany lub ciągły wlew leku znieczulenia
miejscowego przez cewnik do rany, ponieważ zabiegi nefrektomii związane są
z silnym bólem pooperacyjnym.
Analgezję pooperacyjną należy uzupełnić ciągłą analgosedacją, analgezją
zewnątrzoponową lub blokadą nerwów międzyżebrowych.
Wyzwaniem dla zespołu anestezjologicznego może być znieczulenie chorego
zanurzonego w wodzie do zabiegu kruszenia kamieni ESWL. Pacjenci
451
z żylakami powrózka wymagają profilaktyki przeciwzakrzepowej, konieczne
jest oznaczenie do zabiegu grupy krwi. Zabieg jest krótki, lecz bardzo bolesny,
szczególnie w czasie klipsowania żyły jądrowej.
Zabieg prostatektomii wykonywany jest w pozycji Trendelenburga z dojścia
załonowego. Stół operacyjny zgięty jest w połowie, co sprzyja zatorowości
płucnej powietrznej lub materiałem nowotworowym. Znieczulenie do zabiegu
prostatektomii może być ogólne wziewne, złożone, TIVA lub znieczulenie
podpajęczynówkowe i zewnątrzoponowe do Th10. Ciągłe znieczulenie
zewnątrzoponowe stwarza zagrożenie oligurią.
Po operacji cystotektomii bardzo często pojawiają się w 1. i 2. dobie
zaburzenia poznawcze. Podczas operacji wodniaka jądra przy pociąganiu za
otrzewną występuje bradykardia. W przypadku priapizmu tętniczego leczeniem
z wyboru jest embolizacja tętnic.
Powikłaniem zabiegów endoskopowych przezcewkowych jest zespół
TURP. W wyniku otwarcia żył w obrębie torebki gruczołu i wchłaniania dużych
ilości płynu irygacyjnego dochodzi do przewodnienia. TURP objawia się
hipotensją lub wzrostem ciśnienia, bradykardią, nudnościami, dusznością,
zaburzeniami świadomości. W skrajnych przypadkach występuje hemoliza
doprowadzająca do ostrej niewydolności nerek. Rozpoznanie opiera się na
powyższych objawach oraz badaniach laboratoryjnych. Charakterystyczna dla
TURP jest znacznego stopnia hiponatremia i wzrost wolnej hemoglobiny.
Leczenie polega na podaży 10% NaCl, furosemidu, urapidylu, nitrogliceryny.
Szybkie uruchamianie nie jest wskazane u pacjentów po operacjach
przezcewkowych ze względu na możliwość wystąpienia silnego krwawienia
pooperacyjnego. Powikłaniem zabiegów endoskopowych może być perforacja
pęcherza moczowego objawiająca się gwałtownym, silnym bólem
promieniującym do klatki piersiowej, ramienia, obrona mięśniowa, nudności
i wymioty. Perforacja pęcherza wymaga natychmiastowej laparotomii. Zabiegi
w obrębie cewki moczowej mogą być powikłane urosepsą. Obligatoryjnie
powinno się wykonać posiew moczu. Profilaktycznie podaje się antybiotyk,
a w przypadku wymiany sondy DJ dwa antybiotyki.
Zabiegi pod kontrolą RTG (URS, PCNL, RIRS) wykonywane są
w znieczuleniu podpajęczynówkowym lub ogólnym złożonym. Zakres
znieczulenia podpajęczynówkowego powinien sięgać do poziomu Th6. Zabiegi
wykonuje się w pozycji ginekologicznej lub w ułożeniu na boku. Do zabiegu
RIRS wymagane jest znieczulenie ogólne TIVA. Istotne dla techniki zabiegu jest
wyeliminowanie czynnych ruchów oddechowych, które uniemożliwiają
452
utrzymanie kontaktu włókna laserowego z kamieniem.
Zabiegi ginekologiczne wymagają znieczulenia dożylnego, ogólnego
złożonego z intubacją, z maską krtaniową i oddechem własnym,
podpajęczynówkowego, zewnątrzoponowego, zewnątrzoponowego ciągłego.
Tak jak w innych laparotomiach powinno się ostrzykiwać ranę operacyjną
środkami znieczulenia miejscowego. Nadal w standardzie postępowania
przeciwbólowego po dużych operacjach ginekologicznych jest ciągła lub
sterowana przez pacjenta zewnątrzoponowa analgezja, pomimo pojawiających
się doniesieniach o powikłaniach i wadach tej metody.
Ułożenie w pozycji Trendelenburga do zabiegów ginekologicznych ma wpływ
na:
• układ krążenia (przeciążenie serca),
• układ oddechowy (zmniejszenie podatności i pojemności życiowej płuc),
• zwiększenie ciśnienia żylnego (możliwość odwarstwienia siatkówki).
Zagrożeniem operacji w pozycji Trendelenburga jest zator powietrzny. Należy
kontrolować położenie rurki intubacyjnej po ułożeniu chorego na stole,
ponieważ możliwe jest przesunięcie końca rurki do oskrzeli.
Ułożenie do zabiegów ginekologicznych z uniesionymi kończynami dolnymi
zgiętymi w stawach kolanowych i biodrowych może spowodować martwice
uciskowe i uszkodzenie nerwów obwodowych, szczególnie porażenie nerwu
strzałkowego.
Opuszczanie kończyn dolnych z tej pozycji u pacjenta znieczulonego,
szczególnie w znieczuleniu przewodowym, musi następować powoli, aby
zapobiec wstrząsowi.
Podczas znieczulenia do zabiegów laparoskopowych pacjentki ginekologiczne
są ułożone w pozycji Trendelenburga. Zabiegi wykonywane są w znieczuleniu
ogólnym z intubacją lub z maską krtaniową. Wykonanie odmy brzusznej
wymaga głębokiego znieczulenia ze zwiotczeniem mięśni. Zwykle zabiegi te
trwają krótko, dlatego w celu odwrócenia bloku nerwowo-mięśniowego
powinno stosować się sugammadeks. Powikłaniem odmy brzusznej są spadek
ciśnienia krwi i pojemności minutowej serca, hiperkapnia, odma opłucnowa,
odma podskórna, bóle barków oraz perforacja żołądka.
Najczęstszym powikłaniem zabiegów ginekologicznych są krwotoki lub
uszkodzenie moczowodów i pęcherza moczowego.

14.7. ZNIECZULENIE W POŁOŻNICTWIE

453
U kobiet w ciąży wykonywanie zabiegów operacyjnych niezwiązanych
z porodem możliwe jest ze wskazań natychmiastowych, pilnych oraz planowych
w trybie przyśpieszonym. Preferowane jest znieczulenie przewodowe
miejscowe, zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe. W przypadkach, gdy jest
to niemożliwe, wykonuje się znieczulenie ogólne. Znieczulenie dożylne u kobiet
od 14. tygodnia ciąży nie jest polecane ze względu na możliwość zachłyśnięcia.
W tej grupie chorych należy zastosować profilaktykę przeciw aspiracji.
Monitorowanie częstości akcji płodu jest możliwe od 18. tygodnia ciąży. Należy
udokumentować częstość akcji serca płodu przed wprowadzeniem i po
wprowadzeniu do znieczulenia oraz po zakończeniu operacji. Procedury
laparoskopowe są dopuszczalne w I i II trymestrze ciąży. Ciśnienie odmy
otrzewnowej nie powinno przekraczać 15 mm Hg; należy również ograniczyć
pozycję Trendelenburga.
Znieczulenie chorych rodzących:
• znieczulenie do cięcia cesarskiego w trybie planowym lub ostrym,
• znieczulenie do porodu – TENS, muzykoterapia, hipnoza, akupunktura,
wentylacja kontrolowana przez pacjentkę mieszaniną tlenu i podtlenku azotu
(ENTONOX) oraz znieczulenie przewodowe,
• znieczulenie do ręcznego wydobycia łożyska, do abrazji poporodowej,
znieczulenie do szycia krocza.
Czynniki ryzyka znieczulenia w położnictwie:
• zespół żyły próżnej dolnej powodujący zmniejszenie pojemności minutowej
serca i ciśnienia tętniczego,
• aspiracja do płuc kwaśnego soku żołądkowego (powoduje zespół Mendelsona)
lub stałej treści pokarmowej,
• trudna intubacja (1/300 przypadków).
Znieczulenie miejscowe do porodu:
• znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe w odcinku lędźwiowym,
• znieczulenie krzyżowe,
• znieczulenie podpajęczynówkowe,
• kombinowane znieczulenie podpajęczynówkowo-zewnątrzoponowe (CSE),
• blokada nerwu sromowego, blokada okołoszyjkowa.
Spadek ciśnienia tętniczego podczas znieczulenia przewodowego może
spowodować zamartwicę płodu. Do cięcia cesarskiego w trybie planowym
możliwe jest znieczulenie ogólne, zewnątrzoponowe oraz podpajęczynówkowe.
Ze względu na 10-krotnie większą niż podczas znieczulenia do innych
zabiegów możliwość trudnej intubacji znieczuleniem z wyboru jest znieczulenie
454
podpajęczynówkowe. Trudna intubacja i zachłyśnięcie kwaśną treścią
żołądkową są najczęstszymi przyczynami zgonów z przyczyn
anestezjologicznych u położnic.
Znieczulenie podpajęczynówkowe powinno być wykonane igłą typu pencil-
point o rozmiarze nie mniejszym niż 25 G, co zmniejsza liczbę popunkcyjnych
bólów głowy. Do znieczulenia stosujemy roztwory ciężkiej bupiwakainy do
podania do przestrzeni podpajęczynówkowej lub roztwory ropiwakainy.
Lidokaina 5% nie powinna być stosowana, ponieważ powoduje uszkodzenie
komórek nerwowych.
W celu zmniejszenia toksyczności i wydłużenia czasu działania leku
znieczulenia miejscowego należy do roztworu dodać adrenalinę oraz fentanyl,
sufentanyl lub morfinę. Znieczulenie wykonujemy w pozycji na boku lub
siedzącej. Podczas znieczulenia monitorujemy częstość oddechów, częstość
skurczów serca, ciśnienie tętnicze krwi, EKG, saturację. Wysokość znieczulenia
Th4 zapewnia pełny komfort operowanej pacjentce. Dopuszczana jest płytka
sedacja dożylna w celu zniesienia dyskomfortu. Jeśli chora wymaga głębokiej
sedacji, należy wykonać znieczulenie ogólne z intubacją. Znieczulenie
podpajęczynówkowe może być wykonane do cięć cesarskich ze wskazań
natychmiastowych z powodu łożyska przodującego, obowiązuje jednak zasada
jednego ukłucia. Rodzaj znieczulenia do cięcia z powodu zaburzeń tętna płodu
zależy od sytuacji położniczej. Przeciwwskazaniem do znieczulenia
podpajęczynówkowego są zaburzenia krzepnięcia, stężenie płytek krwi poniżej
100 tys., brak zgody pacjentki, posocznica, krwotok, wstrząs. W przypadku
zastosowania leków przeciwkrzepliwych obowiązuje określony standardami
czas od podania leku do wykonania znieczulenia przewodowego. Podczas
znieczulenia podpajęczynówkowego również istnieje niebezpieczeństwo
zachłyśnięcia na skutek cichego ulewania.
Znieczulenie zewnątrzoponowe wykonuje się do cięć planowych lub
pilnych, najczęściej wykorzystując cewnik zewnątrzoponowy założony do
znieczulenia porodu.
Znieczulenie ogólne wykonywane jest w przypadku braku zgody pacjentki na
znieczulenie przewodowe oraz przeciwwskazań medycznych do tego typu
znieczulenia ze względu na matkę i płód. Dotyczy zarówno cięć cesarskich
wykonywanych w trybie planowym, jak i pilnym lub natychmiastowym.
Znieczulenie do planowego cięcia cesarskiego podlega wszystkim zasadom
dotyczącym znieczuleń do zabiegów planowych.
Po podjęciu decyzji o cięciu cesarskim podajemy doustnie 30 ml 0,3 M
455
cytrynianu sodu, 5 minut przed indukcją oraz cymetydynę dożylnie.
Znieczulenie ogólne do wyjęcia dziecka jest płytkie, z użyciem środków
zwiotczających. Bardzo ważne jest zastosowanie preoksygenacji pacjentki ze
względu na możliwość trudnej intubacji. Pacjentkę należy ułożyć z nachyleniem
w lewo, wezgłowie stołu operacyjnego obniżamy. Wykonujemy szybką indukcję
z użyciem tiopentalu i skoliny. Po uśpieniu chorej należy zastosować zabieg
Sellicka. Wentylację prowadzimy mieszaniną 50% tlenu, 50% podtlenku azotu.
Można w celu uśmierzenia bólu i pogłębienia znieczulenia podać dożylnie
ketaminę, halotan, sewofluran, desfluran 0,5 MAC. Takie stężenia gazów
anestetycznych nie spowodują obniżenia napięcia mięśni macicy. Trudna
intubacja w położnictwie zdarza się raz na 300 znieczuleń ogólnych. Innym
problemem jest niezamierzony powrót świadomości podczas zabiegu
spowodowany płytkim znieczuleniem do czasu wyjęcia noworodka.
Do porodu zalecane jest znieczulenie zewnątrzoponowe ciągłe, przerywane
oraz sterowane przez pacjentkę. Do znieczulenia stosuje się bupiwakainę,
ropiwakainę oraz lewobupiwakainę w stężeniach 0,0625 do 0,125%, z opioidem
lub bez. Dodatek adrenaliny może wzmocnić siłę działania, lecz przez
niektórych autorów nie jest polecany do znieczulenia porodu. Niskie stężenia
środków znieczulenia miejscowego zapewniają zmniejszenie nasilenia bólów
porodowych, jednocześnie nie powodując wystąpienia blokady motorycznej.
Zapewnia to znieczulenie mobilne umożliwiające położnicy poruszanie się.
Znieczulenie zewnątrzoponowe nie wydłuża porodu i jest bezpieczne dla matki
i dziecka. Uważa się, że podczas tego znieczulenia powinno stosować się wlew
oksytocyny. Znieczulenie przewodowe zewnątrzoponowe, podpajęczynówkowe
lub CSE wymaga ciągłego monitorowania położnicy i płodu. W karcie
obserwacyjnej wpisujmy ciśnienie tętnicze, tętno matki i płodu, skalę natężenia
bólu, skalę Bromage, saturację. Obserwacje prowadzimy przez 6 do 12 godzin
po podaniu do znieczulenia miejscowego opioidu. Przed wykonaniem
znieczulenia należy zebrać wywiad w kierunku zaburzeń krzepnięcia i znać
aktualne stężenie płytek krwi pacjentki; do wykonania znieczulenia konieczna
jest świadoma zgoda pacjentki.

14.8. ZNIECZULENIE W TRAUMATOLOGII

Opieka nad chorymi po urazach obejmuje postępowanie przedoperacyjne oparte

na standardach Advance Trauma Live Support, priorytety leczenia
456
chirurgicznego oraz opiekę pooperacyjną opartą na zasadach intensywnej terapii.
Postępowanie z chorym po urazie ukierunkowane jest na ratowanie życia.
Utrzymanie drożności dróg oddechowych oraz skuteczna wymiana gazowa
mogą stanowić problem ze względu na złamania kości twarzy, obturację dróg
oddechowych oraz obrażenia tchawicy. Przyczynami nieskutecznej wentylacji
są: nieobecność rurki w tchawicy albo przerwanie tchawicy, odma opłucnowa
oraz krwiak opłucnej. Wiotka klatka piersiowa jest przyczyną niewydolności
oddechowej hipodynamicznej.
Wstrząs towarzyszący urazowi najczęściej spowodowany jest krwotokiem,
lecz może mieć podłoże neurogenne, kardiogenne (stłuczenie serca, tamponada
osierdzia) i naczyniopochodne. Najczęściej nie ma wywiadu dotyczącego
schorzeń przewlekłych oraz czasu spożycia ostatniego posiłku. Ryzyko aspiracją
treścią pokarmową jest bardzo duże, dlatego konieczne jest wczesne
zabezpieczenie dróg oddechowych. Problemami, z którymi spotykamy się
u chorych z urazem, są zaburzenia wodno-elektrolitowe, niewydolność nerek
oraz nieprzewidywalne reakcje na podawane leki.
Znieczulenie należy przeprowadzić zgodnie z zasadami operacji w trybie
natychmiastowym lub pilnym. Rodzaj znieczulenia powinien być dostosowany
do umiejscowienia i ciężkości urazu. Pacjenci z urazami lekkimi, urazami
kończyn, tkanek miękkich mogą być znieczulani przewodowo. Urazy ciężkie
wymagają znieczulenia ogólnego. Ze względu na nagłość operacji ocena
przedoperacyjna jest zwykle pobieżna. Przed zabiegiem konieczne jest
zakończenie diagnostyki najistotniejszych urazów. Często jednak nie jest
możliwe rozpoznanie wszystkich obrażeń. Należy wykonać wstępne badanie
oceniające drożność dróg oddechowych, wydolność układu oddechowego,
układu krążenia i stan neurologiczny. Zabieg operacyjny należy traktować jako
priorytetowy. W pewnych sytuacjach musi być odroczony do czasu
ustabilizowania układu krążenia. Nie należy odraczać operacji i znieczulenia
z powodu odchyleń w badaniach laboratoryjnych.
Zgon na stole operacyjnym zdarza się u 0,7% chorych po urazie. W 89%
przyczyną zgonu jest niemożność zatamowania krwotoków. Inne przyczyny to
wklinowanie pnia mózgu i zatory.
Postępowanie, które może zmniejszyć śmiertelność śródoperacyjną, to
zaopatrzenie wyłącznie obrażeń zagrażających życiu, damage-control, wczesne
zwalczanie hipotermii i wstrząsu. Jednoczesna laparotomia z torakotomią w celu
zaopatrzenia obrażeń piersiowo-brzusznych, odpowiednie postępowanie
w przypadku krwiaków zaotrzewnowych daje chorym z ciężkimi urazami szansę
457
na przeżycie.
Stosuje się wprowadzenie do znieczulenia małymi dawkami leków,
w przypadku chorych nieprzytomnych – intubację bez stosowania anestetyków.
Intubacja według zasady szybkiej indukcji znieczulenia (RSI – rapid-sequence
induction), z zastosowaniem zabiegu Sellika w znieczuleniu ogólnym lub
fiberoskopowa w znieczuleniu miejscowym. W przypadku ciężkich uszkodzeń
krtani konieczna jest tracheotomia. Intubację rurką o podwójnym świetle
wykonujemy przy krwotokach do oskrzeli lub pęknięciu oskrzela. Anestetyki
wziewne ze względu na działanie inotropowo ujemne i rozszerzające naczynia
powinny być stosowane w niskich stężeniach. Opioidy są zwykle podstawowymi
anestetykami u chorych z ciężkimi urazami. Środki zwiotczające podajemy
zgodnie z obowiązującymi wskazaniami, biorąc pod uwagę wydolność nerek
oraz wątroby. Korzystne jest zastosowanie pankuronium, które nie powoduje
spadków ciśnienia. Podczas znieczulenia stosujemy wentylację kontrolowaną
z odpowiednim trybem – ciśnieniowo-zmiennym z odpowiednim PEEP oraz
stężeniem tlenu. Już podczas zabiegu prowadzimy leczenie wentylacyjne,
oszczędzające płuca. Utrzymująca się hipotensja jest wynikiem
niezaopatrzonego krwawienia, nieodpowiedniej podaży płynów infuzyjnych,
preparatów krwiopochodnych, leków wspomagających układ krążenia
(norepinefryny, dopaminy czy – w przypadku urazów serca – dobutaminy). Inne
przyczyny to odma prężna, urazy serca, ucisk żyły próżnej dolnej spowodowany
postępowaniem chirurgicznym.
Podczas zabiegu obowiązuje rozszerzone monitorowanie chorego:
• monitorowanie EKG,
• pomiar ciśnienia metoda inwazyjną,
• w uzasadnionych przypadkach monitorowanie hemodynamiczne po założeniu
cewnika Swana–Ganza OCZ,
• pulsoksymetria,
• kapnografia,
• temperatura ciała,
• diureza,
• badania laboratoryjne: morfologia, elektrolity, nasilenia kwasicy
metabolicznej i układu krzepnięcia.
Najczęściej chory po zabiegu przekazywany jest na oddział intensywnej
terapii w celu dalszego leczenia, w tym wentylacji zastępczej. Wybudzenie
chorego i ekstubacja są możliwe, gdy chory oddycha spontanicznie i wydolnie,
jest przytomny, stabilny krążeniowo, ma temperaturę > 35ºC oraz nie ma
458
ciężkiego urazu czaszkowo-mózgowego. Bardzo istotne jest właściwe leczenie
przeciwbólowe po zabiegu operacyjnym chorego po urazie. Postępowanie
przeciwbólowe oparte jest zwykle na opioidach, lecz możliwe jest również
zastosowanie technik znieczulenia przewodowego.
Znieczulenie ogólne z intubacją w medycynie ratunkowej zapewnia choremu
większe bezpieczeństwo. Należy wziąć pod uwagę, że chory nie jest na czczo,
nie są znane choroby współistniejące i chory zwykle nie jest w pełni
zdiagnozowany. Podczas znieczulenia dożylnego krótkotrwałego zawsze istnieje
możliwość zachłyśnięcia. Lekiem polecanym do tego typu znieczulenia jest
ketamina, która ma również silne działanie przeciwbólowe. Ketaminę stosuje się
także do wprowadzenia do znieczulenia u chorych we wstrząsie
hipowolemicznym, ponieważ stabilizuje układ krążenia.

459
 PIŚMIENNICTWO

1. Aitkenhead A.R., Smith G., Rowbotham D.J.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2008.
2. Analgezja zewnątrzoponowa porodu – wytyczne Grupy Roboczej Zarządu Głównego Polskiego
Towarzystwa Anestezjologii i Intensywnej Terapii justpaste.it/znieczulenieporoduwytyczne.
3. Grabowska-Gaweł A.: Przydatność znieczulenia dokanałowego w postępowaniu śród-
i okołooperacyjnym chorych poddanych zabiegom urologicznym. Przegląd Urologiczny 2008; 4(50).
4. Miller R.D: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2010.
5. Rogowski J., Jarmoszewicz K., Siondalski P. i wsp.: Opieka pooperacyjna po zabiegach
kardiochirurgicznych. Choroby Serca i Naczyń 2006; 3(3): 115–122.

460
 15. OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA
NAD PACJENTEM BARIATRYCZNYM
Krystyna Woźniak, Dorota Ozga

Chirurgia bariatryczna obecnie bardzo szybko się rozwija, wzrasta liczba

wykonanych zabiegów. Jest to spowodowane rosnącą liczbą osób otyłych oraz
faktem, że leczenie chirurgiczne jest aktualnie jedyną znaną skuteczną metodą
leczenia ciężkiej otyłości.

15.1. ODRĘBNOŚCI OPIEKI OKOŁOOPERACYJNEJ NAD PACJENTEM

BARIATRYCZNYM

Pacjenci ze znaczną nadwagą, w tym tzw. chorobliwą otyłością, coraz częściej

pojawiają się na oddziałach chirurgii w celu wykonania zabiegu operacyjnego –
zarówno w trybie planowym, jak i ostrym – z różnych przyczyn zdrowotnych.
Znieczulenie osoby ze znacznym czynnikiem wagowym (BMI > 35 – osoba
bardzo otyła) wiąże się z różnymi obciążeniami zdrowotnymi, głównie ze strony
układu oddechowego, układu krążenia oraz zaburzeniami metabolicznymi.
Współistnienie schorzeń i związane z tym zwiększone ryzyko powikłań
okołooperacyjnych wywiera zasadniczy wpływ na odpowiednie i przemyślane
zaplanowanie doboru technik znieczulenia przez lekarza anestezjologa. Dobór
właściwych zasad postępowania całego personelu pozwala na bezpieczny
przebieg leczenia operacyjnego pacjenta bariatrycznego.
Zarówno lekarze anestezjolodzy, jak i pielęgniarki anestezjologiczne coraz
częściej są zaangażowani w cały plan przygotowania i przeprowadzenia operacji
oraz opiekę poznieczuleniową i pooperacyjną. Prowadzenie okołooperacyjne
pacjentów z chorobliwą otyłością jest procesem skomplikowanym, wymaga
technicznego przygotowania sprzętu, personelu oraz samego chorego.
W wielu krajach Europy istnieją różnego rodzaju stowarzyszenia lekarzy
i pielęgniarek zajmujących się leczeniem i opieką nad pacjentami otyłymi, takie
jak Europejskie Towarzystwo Opieki Okołooperacyjnej nad Chorymi Otyłymi
(European Society for Perioperative Care of the Obese Patient) czy
Towarzystwo Anestezjologów Bariatrycznych (SOBA – Society of Bariatric
461
Anaesthesia) działające w Wielkiej Brytanii. Organizacje te, zbierając dane
o pacjentach bariatrycznych, pozwalają uporządkować wiedzę i sposób opieki.
Daje to możliwość opracowania opartych na obserwacjach i analizie danych
z wielu ośrodków mających doświadczenie w chirurgii i anestezji bariatrycznej
standardów postępowania, co zmniejsza ryzyko powikłań i śmiertelności.
Jednym z narzędzi przygotowującym pacjenta bariatrycznego i zespół
terapeutyczny do znieczulenia jest opracowany przez prof. Kehleta protokół
ERAS (Enhanced Recovery After Surgery), który zyskuje poparcie na całym
świecie od prawie 30 lat. Przedstawia on kompleksową opiekę okołooperacyjną,
poprawia rezultaty leczenia, pozwala na szybkie odzyskanie pełnej aktywności
i wpływa na zmniejszenie częstości powikłań okołooperacyjnych. Ścieżka opieki
okołooperacyjnej według protokołu ERAS została dobrze udokumentowana.
W skład protokołu ERAS wchodzą:
• przedoperacyjne przygotowanie pacjenta oraz konsultacje, jakie powinien
przejść pacjent przed zabiegiem chirurgicznym,
• zaniechanie wykonania chirurgicznego przygotowania jelit,
• podanie napoju węglowodanowego około 2 godziny przed zabiegiem,
• brak premedykacji,
• brak zakładania sondy żołądkowej i drenaży,
• znieczulenie z wykorzystaniem anestetyków o krótkim działaniu, analgezja
multimodalna wykorzystująca znieczulenie przewodowe koanalgetyków,
minimalizacja leków z grupy opioidów,
• restrykcyjna podaż płynów (do łożyska naczyniowego),
• stosowanie w chirurgii techniki małoinwazyjnej,
• zapobieganie hipotermii w trakcie trwania zabiegu operacyjnego,
• wczesne uruchamianie pacjenta po zabiegu,
• zapobieganie nudnościom i wymiotom.
Znieczulenia osób otyłych wymagają odpowiedniego przygotowania. Wraz ze
wzrostem masy ciała często pojawiają się schorzenia, które stwarzają problemy
w prowadzeniu indukcji znieczulenia, np. choroby układu krwionośnego,
zmniejszona objętość płuc, zaburzenia metaboliczne i hormonalne. Ryzyko
wystąpienia powikłań zaczyna wzrastać już w sytuacji, gdy masa ciała osoby
operowanej jest dwukrotnie wyższa od wartości należnej. Dlatego w opiece
i okresie przedoperacyjnym należy brać pod uwagę związane z tym stanem
zmiany patofizjologiczne oraz możliwość wystąpienia utrudnień podczas
znieczulenia (tab. 15.1).
462
Tabela 15.1. Zmiany fizjologiczne związane z otyłością
Serce i układ naczyniowy
• spadek pojemności minutowej serca
• przerost lewej komory serca
• wzrost oporu w krążeniu płucnym
• wzrost objętości krwi krążącej
• częste występowanie nadciśnienia tętniczego
• niewydolność krążenia
• hiperlipidemia
• przewlekła zastoinowa niewydolność serca

Układ oddechowy
• obniżenie podatności klatki piersiowej
• obniżenie pojemności życiowej i zalegającej
• spłycenie oddechu i przyśpieszenie jego częstotliwości
• zaburzenie stosunku perfuzji do wentylacji
• spadek PaO2, wzrost PaCO2
• duszność, orthopnoë, chrapanie, bezdechy senne

Inne narządy
• zaburzenia czynności wątroby
• wahania glikemii
• refluks żołądkowo-jelitowy
• przepuklina przeponowa
• zwiększone ryzyko choroby zatorowej
• uszkodzenia i zmiany w układzie kostno-stawowym
• zmniejszenie rezerwy czynnościowej organizmu

Efekty uboczne leczenia otyłości

• operacja z wytworzeniem zespolenia omijającego: zaburzenia elektrolitowe, niedokrwistość, zaburzenia
czynności wątroby

Problemy techniczne leczenia otyłości

• utrudniona kaniulacja żył obwodowych i centralnych
• utrudniona wentylacja na maskę twarzową
• zwiększone ryzyko aspiracji
• brak odpowiednich mankietów do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i dokładności pomiaru
ciśnienia tętniczego krwi
• trudności techniczne podczas prowadzenia analgezji przewodowych
• ucisk na żyłę główną dolną w pozycji na plecach
• trudności w ułożeniu i zabezpieczeniu pacjenta na stole operacyjnym

15.2. OKRES PRZEDOPERACYJNY

Pacjent przygotowywany do zabiegu w trybie planowym powinien być objęty

opieką psychologa, należy zredukować masę ciała, uregulować ciśnienie krwi
i glikemię. W okresie tym należy przeprowadzić ocenę stanu pacjenta,
463
zmniejszyć jego stres, wynikający z mającego się odbyć zabiegu. Na tym etapie
odbywa się rozmowa z pielęgniarką ERAS, konsultacje lekarzy specjalistów
oraz lekarza anestezjologa. Zespół anestezjologiczny w ocenie ryzyka
operacyjnego wykorzystuje m.in. skalę ASA (American Society of
Anestesthesiology), według której oceniani są pacjenci przed każdym zabiegiem
operacyjnym. Pacjentów otyłych należy traktować jak chorych z ASA II.
Skala POSSUM (Physiological and Operative Severity Score for the
enumeration of Mortality and Morbidity), w której ujęto 12 zmiennych
fizjologicznych i 6 czynników operacyjnych zagrożenia zgonem w okresie
okołooperacyjnym, pozwala określić ryzyko powikłań i zgonu. Skala ta nie jest
często stosowana w codziennej praktyce z racji jej złożoności.
Do oceny ryzyka kardiologicznego wykorzystuje się skalę stworzoną przez
Goldmana. Ze względu na trudności w ocenie kardiologicznej pacjentów
i wykonania u nich próby wysiłkowej (duża masa ciała i ograniczenia ruchowe
z tym związane) do oceny wydolności układu krążenia wykorzystuje się testy
z adenozyną i dipirydamolem, echokardiografią oraz test dobutaminowy.
W ocenie układu oddechowego, którego fizjologia jest zmieniona ze względu
na otyłość (większość chorych już przed zabiegiem ma trudności z poprawnym
oddychaniem), wykorzystuje się spirometrię oraz badanie gazometryczne krwi.
Występowanie duszności spoczynkowej w połączeniu ze stwierdzeniem
prężności tlenu > 9 kPa może wskazywać na konieczność zastosowania po
zabiegu operacyjnym okresowej wentylacji nieinwazyjnej lub respiratora.
Dokładne przeprowadzenie badań pozwala na precyzyjne przygotowanie
zespołu anestezjologicznego oraz sprzętu, a także zapewnia lepszą opiekę
w okresie około- i pooperacyjnym.
Dodatkowe badania i testy są uzależnione od stwierdzonych chorób: masa
ciała (rzeczywista, idealna i beztłuszczowa), określenie BMI, obwodu szyi
pacjenta. Obwód szyi jest najlepszym wykładnikiem trudnej intubacji
u pacjentów bariatrycznych. Tkanka tłuszczowa uciska na chrzęstne struktury
gardła, zwężając ich światło. Obwód szyi > 43 cm u mężczyzn i > 41 cm
u kobiet jest istotnym czynnikiem bezdechu sennego – (OSA – obstructive sleep
apnea), powyżej 50 cm występuje duże ryzyko trudnej intubacji oraz bezdechu
sennego. W celu lepszej oceny występowania obturacyjnego bezdechu sennego
wykorzystuje się arkusz oceny Stob Bang (tab. 15.2).
Istotne jest zalecenie odpowiedniej premedykacji. Należy unikać opioidów,
rozważnie dawkować benzodiazepiny, uwzględniając występowanie bezdechu
sennego. Zwiększona objętość i kwaśność soku żołądkowego występująca
464
u otyłych upoważnia do zlecenia środków zobojętniających kwaśną treść
żołądkową (H2-blokerów – famotydyna, nizatydyna, cymetydyna, ranitydyna,
blokerów pompy protonowej – lanzoprazol, rabeprazol, omeprazol, pantoprazol,
esomeprazol).
Tabela 15.2. Wysokie ryzyko bezdechu sennego – odpowiedzi na 3 pytania i więcej
S (Snore) Czy mówiono, że pan(i) chrapie?

T (Tired) Czy jest pan(i) często zmęczony(a) w ciągu dnia?

O (Observed) Czy ktoś zauważył, że przestał pan(i) oddychać w trakcie snu?

P (Pressure) Nadciśnienie (leczone lub nieleczone)

B (BMI) BMI > 35

A (Age) Wiek > 50 lat

N (Neck) Obwód szyi > 40 cm

G (Gender) Płeć męska

15.3. OPIEKA ŚRÓDOPERACYJNA

Sprzęt potrzebny do wykonania intubacji i udrożnienia dróg oddechowych

określa rozporządzenie Ministra Zdrowia i Opieki Społecznej z dnia 29 grudnia
2016 roku.
Na bloku operacyjnym należy przygotować i sprawdzić potrzebny sprzęt:
• mankiety do nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia tętniczego (NIBP) –
odpowiednie rozmiary,
• aparat do USG,
• pomiar głębokości znieczulenia – zalecany w grupie pacjentów otyłych.
Sala operacyjna powinna być wyposażona dodatkowo w:
• stół operacyjny z odpowiednią nośnością – sterowany elektrycznie,
• wózki do transportu chorego,
• rolki, ślizgi, podnośniki.
Należy także zadbać o odpowiednią liczbę personelu w celu przemieszczania
pacjenta.
Na sali pooperacyjnej powinno znajdować się łóżko bariatryczne.
Dzięki zastosowaniu analizy bispektralnej (BIS – Bispectral Index) lub
analizy potencjałów wywołanych słuchowych, lub pomiarowi entropii możliwa
jest indywidualizacja dawkowania anestetyków, co prowadzi najczęściej do
465
redukcji dawek całkowitych.
Monitorowanie zwiotczenia za pomocą stymulatora nerwów obwodowych jest
obowiązkowe, ponieważ po zakończonym zabiegu musi zostać całkowicie
odwrócone działanie środków zwiotczających. U pacjentów otyłych, niezależnie
od potwierdzenia adekwatnego powrotu przewodnictwa nerwowo-mięśniowego
za pomocą stymulacji nerwów obwodowych pod koniec znieczulenia
i powtórnie po wybudzeniu, w każdym wypadku należy również sprawdzić
kliniczne kryteria odwrócenia blokady. Zdolność uniesienia na 5 sekund głowy
czy kończyny dolnej, możliwość pełnego wysunięcia języka oraz generowanie
ujemnej siły wdechu (NIF) minimum 50 cm H2O stanowią najlepsze objawy
kliniczne pełnego powrotu siły mięśniowej.
Intubacja dotchawicza w otyłości znacznego stopnia jest trudną intubacją
(duże policzki, krótka i gruba szyja, nadmiar tkanek miękkich w okolicy krtani
i podniebienia, duży język, krtań przesunięta ku przodowi). Laryngoskopia
bezpośrednia może być dodatkowo utrudniona przez ograniczenie ruchomości
szyi oraz uniesienie poziomu klatki piersiowej. Odsetek nieudanych intubacji
u otyłych waha się od 4 do 13%, ale według różnych autorów może wynosić
i 30% dla sytuacji nagłych (np. Zespoły Ratownictwa Medycznego). Wykazano
bardzo małą skuteczność standardowych przedoperacyjnych testów w kierunku
przewidywania trudności intubacji np. skala Mallampatiego (Mallampati score,
Mallampati classification), stosowana w anestezjologii czterostopniowa skala
określająca stopień trudności intubacji tchawicy uwarunkowanej budową
anatomiczną jamy ustnej w tej grupie pacjentów. Według Gonzaleza i wsp.
wskaźnikiem o udowodnionej wartości predykcyjnej jest duży obwód szyi
(powyżej 50 cm).
Zaleca się odpowiednie ułożenie w pozycji z uniesionym wezgłowiem
tzw. pozycja HELP (Head ELevated Position). Ponadto w przypadku
nieudanych prób intubacji zaleca się intubacyjną maskę krtaniową (ILMA).
Według zaleceń 2010 grupy ekspertów ESA, pacjenci otyli powinni być
intubowani albo fiberoskopowo w technice awake intubation, albo z użyciem
wideolaryngoskopów. Zastosowanie ma też skala oceny stopnia odleżyn błony
śluzowej jamy ustnej (ROMPS – The Reaper Oral Mucosa Pressure Injury
Scale).

15.4. WYBUDZENIE I OPIEKA POOPERACYJNA

466
Pod koniec zabiegu niezbędne jest całkowite odwrócenie blokady
przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, uzyskanie 90% odpowiedzi na
stymulację TOF. Ekstubacja powinna być przeprowadzona w pozycji Fowlera
lub nawet półsiedzącej. Zaleca się podawanie neostygminy w każdym przypadku
użycia środków zwiotczających u pacjenta otyłego. Neostygmina nie
zabezpiecza przed wystąpieniem resztkowej blokady przewodnictwa nerwowo-
mięśniowego (PORC – post-operative residual curarization), tylko
sugammadeks. Po operacjach brzusznych hipoksemia może utrzymywać się 4–6
dni.
Opieka pooperacyjna powinna obejmować tlenoterapię uzupełniającą,
monitorowanie pulsoksymetryczne, układanie w pozycji półsiedzącej i wczesne
uruchamianie. Rekomendowaną metodą polepszenia oksygenacji u otyłych
w okresie pooperacyjnym jest zastosowanie CPAP w systemie wentylacji
nieinwazyjnej (NIV – non-invasive ventilation). U mężczyzn z BMI powyżej
50 kg/m2, powyżej 50 lat, z zespołem bezdechów sennych w wywiadzie
powinno się rozważyć zastosowanie wentylacji mechanicznej i sedacji
w pierwszej dobie po rozległych zabiegach brzusznych. Otyli pacjenci
wymagają proporcjonalnie mniejszych dawek leków przeciwbólowych, jednak
należy pamiętać o skłonności do hipowentylacji, stąd użycie opioidów powinno
być bardzo ostrożne. Rozwiązaniem może być stosowanie ciągłej analgezji
zewnątrzoponowej lub analgezji multimodalnej, przy stosowaniu PCA (patient-
controlled analgesia). Podstawowe zabezpieczenie analgetyczne może opierać
się na NLZP lub nieopioidowych środkach, a w przypadku VAS > 4 podawane
są tzw. ratunkowe dawki morfiny 1–2 mg z okresem latencji 15–20 minut.
Pacjenci otyli są bardzo dużą grupą wysokiego ryzyka powikłań po zabiegach
chirurgicznych. W tej grupie zoptymalizowana opieka okołooperacyjna
i szybszy powrót do pełnej aktywności mogą przyczynić się do zmniejszenia
odsetka powikłań pooperacyjnych.

467
 PIŚMIENNICTWO

1. Gaszyński T., Możański M.: Zalecenia dotyczące opieki okołooperacyjnej i znieczulenia (w tym
znieczulenia nisko- i bezopioidowego) u pacjenta otyłego. Anestezjologia i Ratownictwo 2016; 10: 67–
77.
2. Gaszyński T.: Znieczulenie w bariatrii. W: Materiały polecane do Europejskiego Egzaminu
z Anestezjologii i Intensywnej Terapii (EDAIC). Kraków, Polska Rada Resuscytacji 2014.
3. Gonzalez H., Minville V., Delanoue K. i wsp.: The importance of increased neck circumference to
intubation difficulties in obese patients. Anesth. Analg. 2008; 106(4): 1132–1136.
4. Kübler A.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
5. Matłok M. i wsp.: Protocol inspired by the principles of Enhanced Recovery after Surgery (ERAS® ).
Med. Sci. Monit. 2015; 21: 791–797.
6. Melnyk M., Casey R.G., Black P. i wsp.: Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to
change practice? Can. Urol. Assoc. J. 2011; 5(5): 342–348.
7. Reaper S., Green C., Gupta S. i wsp.: Inter-rater reliability of the Reaper Oral Mucosa Pressure Injury
Scale (ROMPIS): A novel scale for the assessment of the severity of pressure injuries to the mouth and
oral mucosa. Aust. Crit. Care. 2017; 30(3): 167–171.
8. Tsai C.C., Chung H.S., Chen P.L. i wsp.: Postoperative residual curarization: clinical observation in the
post-anesthesia care unit. Chang Gung Med. J. 2008; 31(4): 364–368.

468
16. SPECYFIKA PRZEPROWADZANIA PROCEDUR
ANESTEZJOLOGICZNYCH W RAMACH
ODDZIAŁU CHIRURGII JEDNEGO DNIA I POZA
SALĄ OPERACYJNĄ
Stanisław Wojtan

Rozwój medycyny, a także zmiany w organizacji ochrony zdrowia spowodowały

w ostatnich kilkudziesięciu latach znaczący postęp w sposobie przeprowadzania
zabiegów chirurgicznych i związanych z nimi znieczuleniami. Zmiany dotyczą
m.in. skrócenia czasu leczenia chirurgicznego, tak że czas hospitalizacji
związany z niektórymi zabiegami został ograniczony do jednej doby.
Przeprowadzanie w systemie jednodniowym procedur anestezjologiczno-
chirurgicznych wymaga specyficznego postępowania, tak aby zapewniona była
skuteczność zastosowanego leczenia, komfort oraz bezpieczeństwo pacjenta.

16.1. ORGANIZACJA OPIEKI NAD PACJENTAMI LECZONYMI

W RAMACH CHIRURGII JEDNEGO DNIA

Skuteczność zastosowanego leczenia, komfort oraz bezpieczeństwo pacjenta są

możliwe dzięki spełnieniu szczególnych warunków w następujących
płaszczyznach:
• sposób organizacji opieki nad pacjentami leczonymi w ramach chirurgii
jednego dnia,
• wyposażenie stanowiska znieczulenia,
• kwalifikacje personelu,
• właściwa kwalifikacja pacjentów,
• wybór sposobu znieczulenia,
• standardy postępowania poznieczuleniowego wraz ze szczegółowymi
kryteriami wypisu pacjenta do domu.
Postępowanie w ramach chirurgii jednego dnia przeprowadzane może być
zarówno w szpitalu, jak i w innych placówkach opieki zdrowotnej specjalnie do
tego przystosowanych. Ze względów organizacyjnych operacje w zakresie
469
chirurgii jednego dnia nie powinny odbywać się równoczasowo na bloku
operacyjnym wraz z pacjentami hospitalizowanymi.
Pacjent kwalifikowany jest do zabiegu przez chirurga w czasie konsultacji
w poradni. Uzyskuje w czasie tej wizyty szczegółowe informacje dotyczące
dalszego postępowania, a także przygotowania się do zabiegu i znieczulenia.
Kwalifikacja pacjentów do tego typu postępowania chirurgicznego uwzględniać
musi także możliwości pacjenta m.in. dotyczące jego warunków domowych oraz
możliwości wsparcia przez osoby trzecie w bezpośrednim okresie
pooperacyjnym.
Placówki medyczne, w których wykonywane są procedury w ramach chirurgii
jednego dnia, muszą spełniać standardy wyposażenia obowiązujące wszystkie
stanowiska znieczulenia oraz sale operacyjne. Wymagania wyposażenia w sprzęt
muszą także uwzględniać możliwość skutecznego działania związanego
z leczeniem ewentualnych powikłań. Zakres udzielanych świadczeń musi być
kompleksowy. Spełnione muszą być także wymagania dotyczące kwalifikacji
personelu zawarte w standardach postępowania i właściwych aktach prawnych.
Pożądane jest, aby zabiegi w ramach chirurgii jednego dnia były
przeprowadzane przez doświadczony personel. Większość wykonywanych
zabiegów i znieczuleń można nazwać rutynowymi, jednak muszą być
wykonywane na bardzo wysokim poziomie.

16.2. KWALIFIKACJA PACJENTA DO POSTĘPOWANIA W RAMACH

CHIRURGII JEDNEGO DNIA

Kwalifikacja pacjenta do postępowania w ramach chirurgii jednego dnia

uwzględniać musi następujące kryteria doboru: medyczne, socjalne
i psychologiczne. Przebieg kwalifikacji do zabiegu obejmuje:
• decyzję chirurga o możliwości przeprowadzenia zabiegu w trybie
jednodniowym, ustalenie terminu postępowania,
• zgodę pacjenta na taki sposób postępowania,
• udzielenie pacjentowi wyczerpujących informacji dotyczących planowanego
postępowania,
• kwalifikację anestezjologiczną do znieczulenia,
• wykonanie badań dodatkowych (laboratoryjnych, obrazowych) zleconych
przez chirurga i anestezjologa,
• przeprowadzenie zabiegu,
470
 • opiekę w bezpośrednim okresie pooperacyjnym,
• postępowanie pozabiegowe w domu pacjenta.
Kwalifikacja do postępowania w trybie chirurgii jednego dnia obejmuje
standardowe nierozległe operacje, niepowodujące dużych dolegliwości
bólowych w okresie pooperacyjnym, wykonywane dobrze znanymi technikami
operacyjnymi, nieobciążone ryzykiem wystąpienia powikłań (np. krwotokiem),
z możliwym do przewidzenia czasem wykonania. Nie powinny być
wykonywane zabiegi nowatorskie i eksperymentalne, których technika nie jest
dobrze opanowana przez chirurgów, także wymagające nowego sprzętu
i materiałów, których możliwe działanie nie jest do końca poznane. Powinny być
również wyeliminowane zabiegi powodujące długotrwałe unieruchomienie, jak
też zabiegi ograniczające możliwość przyjmowania jedzenia i picia przez
pacjenta.
Kwalifikacja anestezjologiczna do znieczulenia w ramach chirurgii jednego
dnia odbywać się powinna zgodnie z przyjętymi standardami kwalifikacji
i obejmować wszystkie jej elementy – wywiad, badanie przedmiotowe oraz
badania dodatkowe. Zazwyczaj podczas konsultacji anestezjologicznej
przedstawiany jest pacjentowi całokształt planowanego postępowania wraz
z opisem możliwych powikłań. Do zabiegów kwalifikowani są pacjenci
zakwalifikowani do I i II stopnia w skali ASA. Mogą być także kwalifikowani
pacjenci w III stopniu ASA, jeżeli przebieg choroby kwalifikującej do ASA III
jest stabilny i dobrze kontrolowany.
Bezwzględne przeciwwskazania do znieczulenia pacjenta w ramach chirurgii
jednego dnia według wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa
Anestezjologów:
• komplikacje podczas poprzednich znieczuleń bez względu na ich rodzaj, ze
szczególnym uwzględnieniem trudności w intubacji dotchawiczej
i występowaniem działań ubocznych środków znieczulenia,
• występowanie rodzinne incydentów hipertermii złośliwej,
• krytyczna otyłość pacjenta (BMI > 40 kg m2),
• zespół bezdechu nocnego o charakterze obturacyjnym,
• zażywanie inhibitorów monoaminooksydazy,
• niestabilne choroby przewlekłe –według ASA III lub IV stopnia,
• narkomania,
• brak świadomej zgody chorego na taką procedurę,
• wiek pacjenta – granica górna wieku nie jest ostatecznie określona, dolną
granicą jest w przypadku niemowlęcia 6 tygodni,
471
• warunki socjalne w miejscu zamieszkania uniemożliwiające opiekę w domu,
• znaczna odległość od miejsca zamieszkania pacjenta.

16.3. OPIEKA OKOŁOOPERACYJNA

Postępowanie okołooperacyjne obejmuje standardowe czynności wykonywane

przez zespół anestezjologiczny w czasie każdego znieczulenia. Bardzo duże
znaczenie ma wybór rodzaju znieczulenia oraz środków i leków, które będę
stosowane. Należy pamiętać, że stosowane techniki i leki anestezjologiczne mają
gwarantować szybkie ustąpienie skutków znieczulenia.
Preferowane są następujące rodzaje znieczulenia:
• znieczulenie ogólne dożylne (TIVA),
• znieczulenie ogólne złożone (bez podtlenku), z zastosowaniem sewofluranu,
• znieczulenia regionalne.
Zaleca się wczesne stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych
w celu postępowania przeciwbólowego w bezpośrednim okresie pooperacyjnym.
Jeżeli jest to tylko możliwe, oprócz znieczulenia ogólnego pożądane jest
stosowanie blokad miejscowych w okolicach operowanych, co pozwala na
zmniejszenie zapotrzebowania na anestetyki, w efekcie czego skraca się czas
wybudzania po znieczuleniu.
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym pacjent przebywa w sali nadzoru
poznieczuleniowego. Pacjent po znieczuleniu w trybie jednodniowym może być
wypisany do domu po jednoznacznym stwierdzeniu braku powikłań wczesnych
zabiegu i znieczulenia oraz stwierdzeniu ustąpienia większości objawów
znieczulenia.
Kryteria wypisu pacjenta do domu po zabiegu w ramach chirurgii jednego
dnia:
• stabilne pooperacyjne parametry życiowe przynajmniej przez 1 godzinę,
• pacjent bez objawów niewydolności oddechowej,
• pacjent zorientowany co do czasu, miejsca i osoby,
• pacjent zdolny do przyjmowania płynów doustnie,
• pacjent zdolny do oddawania moczu (zwłaszcza po znieczuleniu
przewodowym),
• pacjent może sam się ubrać i/lub może chodzić,
• pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalny ból,
• pacjent nie zgłasza w ogóle lub sygnalizuje minimalne nudności i wymioty,
472
 • u pacjenta nie występuje krwawienie chirurgiczne lub jest minimalne.
Do zadań zespołu anestezjologicznego należy niekiedy przeprowadzanie
znieczuleń poza blokiem operacyjnym.
Miejsca znieczuleń poza blokiem operacyjnym:
• pracownie radiologiczne:
· tomografia komputerowa głowy,
· rezonans magnetyczny,
· angiografia,
• kardiologia inwazyjna,
• endoskopia,
• psychiatria (elektrowstrząsy),
• położnictwo i ginekologia,
• Szpitalny Oddział Ratunkowy.
Procedury postępowania anestezjologicznego poza blokiem operacyjnym (salą
operacyjną) muszą spełniać wszystkie wymagania standardów znieczulenia jak
na bloku operacyjnym. Dotyczy to kwalifikacji pacjentów, wyposażenia
stanowiska w sprzęt, kwalifikacji zespołu oraz wybranych metod postępowania
anestezjologicznego. Należy stwierdzić, że niekiedy znieczulenia poza blokiem
operacyjnym mogą wywoływać w zespole anestezjologicznym dyskomfort
spowodowany gorszą znajomością sprzętu, mniejszym poczuciem
bezpieczeństwa, ograniczonym dostępem do wsparcia i pomocy oraz
ograniczonym dostępem do sali nadzoru poznieczuleniowego.

473
 PIŚMIENNICTWO

1. Krajewska-Kułak E., Rolka H., Jankowiak B. (red.): Standardy anestezjologicznej opieki pielęgniarskiej.
Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2014.
2. Larsen R.: Anestezjologia. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
3. Maciejewski D.: Guidelines for system and anaesthesia organisation in short stay surgery (ambulatory
anaesthesia, anaesthesia in day case surgery). Anaesthesiol. Intensive Ther. 2013; 45: 190–199.
4. Maciejewski D.: Znieczulenie w chirurgii jednego dnia. Alfa Medica Press, Bielsko-Biała 2013.
5. Wołowicka L., Dyk D. (red.): Anestezjologia i intensywna opieka – klinika i pielęgniarstwo. Podręcznik
dla studiów medycznych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa, 2014.

474
 CZĘŚĆ III

PIELĘGNIARSTWO W INTENSYWNEJ OPIECE

475
 17. PROCES SPRAWOWANIA OPIEKI
PIELĘGNIARSKIEJ WEDŁUG ZAŁOŻEŃ
KLASYFIKACJI NANDA
Danuta Zarzycka

17.1. CHARAKTERYSTYKA TERMINOLOGII MEDYCZNEJ WEDŁUG

WHO I TERMINOLOGII PIELĘGNIARSKIEJ WEDŁUG NANDA

Współcześnie, w dobie globalizacji i unifikacji, terminologie obejmujące ogół

słownictwa używanego w danej dziedzinie wiedzy medycznej można uznać za
powszechny standard wymiany informacji dla potrzeb opieki zdrowotnej,
umożliwiający optymalizację jej jakości. Dlatego również w pielęgniarstwie
wzrasta zapotrzebowanie na dostępność do znormalizowanych terminologii
w formie systemów klasyfikacyjnych o zasięgu międzynarodowym,
komplementarnych do już znanych i stosowanych w obszarze nauk medycznych.
Światowa Organizacja Zdrowia (WHO – World Health Organization) należy
bezdyskusyjnie do liderów tworzących ramy terminologiczne dla opieki
zdrowotnej na świecie.
Aktualnie WHO rekomenduje trzy podstawowe klasyfikacje terminów
istotnych dla opisu opieki zdrowotnej oraz liczne klasyfikacje pochodne
i powiązane.
Klasyfikacje podstawowe:
• ICD-10 – Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów
Zdrowotnych, wersja X (International Statistical Classification of Diseases
and Related Health Problems) zawiera międzynarodowy system diagnozy
nozologicznej wszystkich znanych chorób i urazów, służący do
klasyfikowania i monitorowania zaburzeń organizmu człowieka lub przyczyn
jego śmierci oraz pozwalający na analizę takich zjawisk, jak umieralność czy
zachorowalność. Celem klasyfikacji jest promowanie międzynarodowej
zgodności w zakresie gromadzenia i raportowania danych o zdrowiu oraz jego
zaburzeniach [ICD-10, 2009]. Jest ona przeznaczona do wykorzystania przez
lekarzy, lekarzy stomatologów, pielęgniarki, psychologów oraz innych
pracowników ochrony zdrowia.
476
 • Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania, Niepełnosprawności
i Zdrowia (ICF – International Classification of Functioning, Disability and
Health) stanowi propozycję standardu oceny zdrowia i niepełnosprawności na
poziomie indywidualnym i społecznym. ICF ocenia funkcjonowanie
człowieka i niepełnosprawność w skali jakościowej i ilościowej (klinimetria),
umożliwia zapis w języku międzynarodowym w formie elektronicznej
(kodów). Może być narzędziem statystycznym, klinicznym, badawczym
(zwłaszcza w działaniach wielodyscyplinarnych zespołów diagnostyczno-
terapeutycznych), edukacyjnym, ekonomicznym i społecznym. ICF nie jest
klasyfikacją ludzi, lecz klasyfikacją cech charakterystycznych stanu zdrowia
człowieka w kontekście jego indywidualnej sytuacji życiowej oraz wpływów
otaczającego środowiska. Potrzeba jej opracowania wynikała z charakteru
zmian w zapotrzebowaniu na opiekę medyczną (obecnie uwaga ochrony
zdrowia nie koncentruje się na stanach nagłych i chorobach zakaźnych, lecz
na chorobach przewlekłych) oraz z konieczności sklasyfikowania następstw
chorób (stworzenie międzynarodowego „wspólnego języka” dotyczącego
skutków chorób) w celu rozwiązywania problemów ludzi niepełnosprawnych
[Wilmowska-Pietruszyńska, Bilski, 2013].
• Międzynarodowa Klasyfikacja Interwencji Medycznych (ICHI – International
Classification of Health Interventions) jest opracowywana w celu zapewnienia
wspólnego narzędzia do raportowania i analizy interwencji medycznych
w celach statystycznych. Interwencja w ochronie zdrowia jest czynnością –
wykonywaną wobec osoby lub populacji, której celem jest ocena, poprawa,
utrzymanie, promocja lub zmiana warunków zdrowotnych, funkcjonowania
bądź zdrowia. ICHI obejmuje interwencje przeprowadzane przez szeroką
gamę usługodawców w całym zakresie systemów opieki zdrowotnej, w tym
opieki w stanach zagrożenia życia, opieki specjalistycznej, opieki
podstawowej, rehabilitacji, pomocy w funkcjonowaniu, profilaktyce i zdrowiu
publicznym. Klasyfikacja jest zbudowana wokół trzech osi:
· cel (podmiot, na którym jest prowadzone działanie),
· akcja (akt dokonany przez osobę wykonującą interwencję zgodnie z celem),
· środki (procesy i metody, w ramach których działanie jest przeprowadzane)
[ICHI Alpha, 2015].
Stosowanie uporządkowanych terminologii w formie klasyfikacji staje się
podstawową potrzebą współczesnej praktyki pielęgniarskiej, również w Polsce,
zmierzającą do wdrożenia uniwersalnego systemu języka pielęgniarskiego
(UNLS – Unified Nursing Language System). Adekwatnie do wyżej
477
przedstawionego trójelementowego sposobu opisywania opieki zdrowotnej
organizacje pielęgniarskie: NANDA (North American Nursing Diagnosis
Association, Północnoamerykańskie Towarzystwo Diagnozy Pielęgniarskiej)
i ANA (American Nurses Association, Amerykańskie Towarzystwo
Pielęgniarskie) opracowały system NNN przez powiązanie systemów NANDA-
I, NOC (Nursing Outcomes Classification) oraz NIC (Nursing Interventions
Classification).
17.1.1. STRUKTURA TERMINOLOGII PIELĘGNIARSKIEJ NNN
• Taksonomia NANDA-I (NANDA International) jest międzynarodowym
znormalizowanym systemem klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich, który
został opracowany przez North American Nursing Diagnosis Association.
Prace nad pierwotną ramą taksonomii rozpoczęto w 1973 roku. Pierwsza
wersja klasyfikacji diagnoz pielęgniarskich powstała w 1982 roku i od tego
czasu co dwa lata jest uaktualniana na podstawie walidacji klinicznej oraz
analizy literatury i koncepcji istniejących diagnoz.
Aktualna, jedenasta wersja klasyfikacji diagnoz NANDA-I (2015–2017)
zawiera diagnozy wraz z definicjami, do których są przyporządkowane cechy
definiujące i czynniki powiązane lub czynniki ryzyka. System klasyfikacyjny
porządkuje diagnozy pielęgniarskie według struktury trójpoziomowej, dzieląc
je na domeny, klasy i diagnozy. W ramach poziomu pierwszego
wyodrębniono 13 domen, takich jak: promocja zdrowia, odżywianie,
eliminacja/wydalanie, aktywność i wypoczynek, postrzeganie kognitywne,
samoocena, relacje społeczne i role, seksualność, radzenie sobie i tolerancja
stresu, zasady życiowe, bezpieczeństwo i ochrona, komfort, wzrost i rozwój.
Na poziom drugi składa się 47 klas przyporządkowanych tematycznie do
domen. Na przykład w domenie odżywianie wyodrębniono 5 klas:
przyjmowanie pokarmu, trawienie, wchłanianie, metabolizm i nawodnienie.
Na trzecim poziomie struktury diagnostyki pielęgniarskiej NANDA znajdują
się szczegółowe diagnozy pielęgniarskie w liczbie 244. I tak w domenie
odżywianie wyodrębniono m.in. takie diagnozy pielęgniarskie, jak: zaparcia,
nudności, biegunka, zaburzenia równowagi w odżywianiu. Niektóre diagnozy
mogą być umieszczone w wielu domenach i klasach. System diagnoz
pielęgniarskich jest powiązany z ponad 1400 stanami klinicznymi, dla których
proponuje się możliwe rozpoznania pielęgniarskie. Taksonomia
charakteryzuje się zróżnicowanym poziomem abstrakcji w kategoriach
diagnostycznych, np. zaburzone funkcjonowanie rodziny vs. biegunka.
478
 Taksonomia NANDA funkcjonuje w ponad 30 krajach świata, co
odzwierciedla zainteresowanie ujednoliconą nomenklaturą diagnoz
pielęgniarskich odpowiadających stanom klinicznym obejmującym objawy
przedmiotowe i podmiotowe, rozpoznania medyczne, zaburzenia relacji
matka–dziecko, zaburzenia psychiczne i geriatryczne [Herdman, Kamitsuru,
2018].
• NOC (Nursing Outcomes Classification, Klasyfikacja Wyników Opieki) jest
to system, który zawiera standaryzowane stwierdzenia opisujące stan pacjenta
w wymiarach wrażliwych na interwencje pielęgniarskie. NOC jest
klasyfikacją pozwalającą na mierzenie i ocenę wyników opieki pielęgniarskiej
realizowanej w ramach procesu pielęgnowania. Badania nad opracowaniem
NOC rozpoczęły się w 1991 roku. Aktualna – V wersja klasyfikacji została
opublikowana w 2013 roku i zawiera 490 terminów. Do opracowania
klasyfikacji użyto strategii badawczych zarówno ilościowych, jak
i jakościowych. Taksonomia została skonstruowana przy użyciu analizy
podobieństwa i technik klasteryzacji hierarchicznej stanów klinicznych. Ma
łatwą w obsłudze strukturę – dzieli się na pięć poziomów: domeny, klasy,
wyniki, wskaźniki i skalę pomiarową. W poziomie domen wyodrębniono
siedem obszarów: zdrowie funkcjonalne, zdrowie fizjologiczne, zdrowie
psychospołeczne, wiedza i zachowania w zakresie zdrowia, postrzegane
zdrowie, zdrowie rodziny i zdrowie społeczności. W celu sprawniejszego
użytkowania klasyfikacji określenia pogrupowano w 42 klasy, obejmujące
nazwanie wyników opieki i ich definicje oraz wskazanie zestawu wskaźników
wraz ze skalą pomiarową. Jako sposobu szacowania użyto 5-punktowej skali
Likerta, przy czym ocena 5 jest zawsze najlepszym możliwym wynikiem,
a ocena 1 – zawsze najgorszym możliwym wynikiem. Terminy stanowiące
przedmiot klasyfikacji uporządkowano alfabetycznie. Dodatkowo przy
każdym zdefiniowanym terminie zaproponowanym do określenia wyników
opieki pojawia się lista publikacji, które uwierzytelniają jego wprowadzenie
do klasyfikacji, oraz odnośniki z informacjami potrzebnymi do zrozumienia
wyników. Zawarty w NOC termin – wynik opieki – ma unikalny numer kodu
ułatwiający jego wykorzystanie w skomputeryzowanych systemach informacji
klinicznej i umożliwia analizowanie danych, aby odpowiedzieć na pytania
dotyczące jakości pielęgnowania. Klasyfikacja jest nieustannie aktualizowana
w celu uwzględnienia istotnych wyników i zmian wyników na podstawie
nowych badań lub opinii użytkowników oraz w celu optymalizacji informacji
wykorzystywanych do oceny skuteczności – rezultaty i wskaźniki są
479
 pojęciami zmiennymi. Umożliwiają pomiar wyników opieki uzyskanych
u pacjenta, rodziny lub społeczności w dowolnym punkcie na kontinuum od
większości negatywnych do najbardziej pozytywnych i w różnych punktach
czasu. Zamiast ograniczonych informacji o tym, czy cel został osiągnięty czy
nie zostanie osiągnięty, rezultaty NOC mogą być wykorzystane do
monitorowania stopnia postępu lub braku postępów opieki. Standaryzowane
efekty opieki są również niezbędne do rozwoju wiedzy pielęgniarskiej
i edukacji pielęgniarek. Klasyfikacja Wyników Opieki (NOC) została
powiązana z Klasyfikacją Diagnoz Pielęgniarskich (NANDA International)
oraz Klasyfikacją Interwencji Pielęgniarskich (NIC) [Moorhead i wsp., 2013].
• NIC (Nursing Interventions Classification, Klasyfikacja Interwencji
Pielęgniarskich) jest kompleksową, opartą na badaniach, znormalizowaną
klasyfikacją interwencji wykonywanych przez pielęgniarki w ramach procesu
pielęgnowania z wykorzystaniem wcześniej skonstruowanego planu.
Klasyfikacja została po raz pierwszy opublikowana w 1992 roku, aktualną, VI
edycję wydano w 2013 roku, a kolejne aktualizacje są planowane za 5 lat.
Klasyfikacja interwencji obejmuje wiedzę użyteczną dla wszystkich
pielęgniarek niezależnie od specjalizacji i miejsca świadczenia opieki oraz
podmiotu opieki pielęgniarskiej. NIC może być stosowana w całym zakresie
opieki zdrowotnej: od intensywnej opieki medycznej po opiekę hospicyjną
i od opieki specjalistycznej po podstawową opiekę zdrowotną. Interwencje
zawarte w klasyfikacji dotyczą zasadniczo dziedziny pielęgniarstwa, ale
niektóre z interwencji są wykonywane zgodnie z posiadanymi uprawnieniami
również przez położne, psychologów i asystentki pielęgniarek.
System NIC oferuje 554 interwencje pielęgniarskie, które są pogrupowane
w 30 klas oraz 7 domen obejmujących następujące obszary:
1. Fizjologiczny podstawowy (opieka wspomagająca fizjologiczne
funkcjonowanie pacjenta).
2. Fizjologiczny złożony (opieka wspomagająca regulację homeostatyczną
organizmu).
3. Behawioralny (opieka wspomagająca funkcjonowanie psychospołeczne
i ułatwiająca zmiany stylu życia).
4. Bezpieczeństwo (opieka wspomagająca ochronę przed urazami).
5. Rodzina (opieka wspomagająca rodzinę).
6. System opieki zdrowotnej (opieka wspomagająca efektywne korzystanie
z systemu opieki zdrowotnej).
7. Środowisko lokalne (opieka wspomagająca zdrowie w środowisku lokalnym).
480
 Większość interwencji jest przeznaczona dla pojedynczych osób, ale niektóre
są kierowane do rodzin lub społeczności. W NIC zawarte są również
interwencje pośrednie (np. zarządzanie zaopatrzeniem). Każda interwencja,
jaka pojawia się w klasyfikacji, zawiera nazwę, definicję, zestaw działań do
przeprowadzenia interwencji oraz uzasadnienie dla jej stosowania wynikające
z badań naukowych. Każda interwencja ma unikalny numer (kod).
Klasyfikacja jest stale aktualizowana – ciągły proces przeglądania aktualnych
wyników wiarygodnych badań naukowych stanowi podstawę do
wprowadzania nowych interwencji. Liczne jednostki ochrony zdrowia na
świecie posługują się NIC podczas opracowywania standardów i planów
opieki pielęgniarskiej oraz dokonywania oceny kompetencji pielęgniarek
i zakresu opieki pielęgniarskiej uwidocznionej w systemach informacyjnych.
Programy kształcenia pielęgniarek wykorzystują NIC do programowania
struktur modułów dydaktycznych i określania zakresu kompetentnej opieki
pielęgniarskiej. Eksperci pielęgniarstwa używają NIC do omówienia
sposobów pielęgnacji, a naukowcy do badania skuteczności opieki
pielęgniarskiej [Bulechek i wsp., 2013; NIC, 2017].
Zunifikowane terminologie NOC i NIC są uznawane przez ANA (American
Nurses Association) oraz uwzględniane w systemie UMLS (Unified Medical
Language System). Klasyfikacje NOC i NIC zostały zatwierdzone do użytku
przez Health Level 7 (HL7) i są mapowane na SNOMED CT (Systematized
Nomenclature of Medicine – Clinical Terms). Zostały przetłumaczone na
kilkanaście języków, w tym: chiński, francuski, niemiecki, japoński, norweski,
portugalski i hiszpański [Moorhead i wsp., 2013; NOC, 2017; Bulechek i wsp.,
2013; NIC, 2017].

17.2. ZASADY STOSOWANIA TERMINOLOGII NANDA W PRAKTYCE

OPIEKI PIELĘGNIARSKIEJ

Znormalizowane terminologie pielęgniarskie zawarte w klasyfikacjach diagnoz

pielęgniarskich (NANDA-I), wyników opieki (NOC) i interwencji
pielęgniarskich (NIC) stanowią ujednolicony system słownictwa
pielęgniarskiego opracowany na potrzeby opisywania opieki pielęgniarskiej
świadczonej zgodnie z założeniami procesu pielęgnowania. W celu ułatwienia
prawidłowego usytuowania klasyfikacji w praktyce pielęgniarskiej należy
przytoczyć podstawowe definicje. Termin „proces pielęgnowania” do semantyki
481
pielęgniarstwa wprowadziła w 1961 roku Ida J. Orlando. Współczesne
rozumienie procesu pielęgnowania wskazuje na jego nadrzędność względem
organizacji profesjonalnej praktyki pielęgniarskiej. Istota procesu jest bardzo
podobna do etapów naukowego rozwiązywania problemów z wykorzystaniem
krytycznego myślenia. Ważnym uzupełnieniem procesu pielęgnowania jest
evidence based nursing (EBN), czyli opieranie praktyki pielęgniarskiej na
badaniach naukowych [Ackley, Ladwig, 2011].
Proces pielęgnowania to termin odnoszący się do systemu działań
charakterystycznych dla opieki pielęgniarskiej, a znaczących dla zdrowia
jednostki, rodziny i/lub innych społeczności. Stanowi podstawowy element
pielęgnowania zindywidualizowanego. Proces pielęgnowania składa się z 5
etapów: oceny (assessment), diagnozy (diagnosis), planowania (planning),
realizowania (implementation) i ewaluacji (evaluation). Akronim angielskich
nazw – ADPIE – ułatwi zapamiętanie istoty procesu pielęgnowania.
W dokumentowaniu rzeczywistej opieki pielęgniarskiej realizowanej zgodnie
z założeniami procesu pielęgnowania można postępować dwukierunkowo:
1. Wykorzystywać uznane powszechnie za użyteczne i sprawdzone w badaniach
naukowych klasyfikacje diagnoz (NANDA-I), wyników opieki (NOC)
i interwencji pielęgniarskich (NIC), często w formie specjalnych programów
komputerowych.
2. Tradycyjnie nazywać i opisywać w języku zawodowym nieznormalizowanym
przebieg opieki pielęgniarskiej, formułując diagnozę, cel opieki, plan
i realizację opieki oraz jej ewaluację zgodnie z posiadanym zasobem słów
i przyjętych wytycznych.
W początkowej części procesu pielęgnowania zakres gromadzonych
informacji jest determinowany swoistością sytuacji zdrowotnej podmiotu opieki
oraz obszaru świadczenia opieki, co jest odzwierciedlone w obowiązujących
wzorach dokumentacji w wersji papierowej lub elektronicznej.
Diagnoza pielęgniarska według NANDA-I jest to kliniczny osąd dotyczący
określonej reakcji na problemy zdrowotne lub procesy życiowe osoby, rodziny
lub wspólnoty. Stanowi podstawę wyboru interwencji pielęgniarskich,
pozwalających uzyskać zakładane wyniki opieki, za które jest odpowiedzialna
pielęgniarka. Zapis diagnozy jest zbudowany według modelu PES, co oznacza,
że przy formułowaniu diagnozy uwzględniono następujące trzy elementy:
• problem/stan (P),
• etiologię (E),
• objawy/symptomy (S). 482
 Przykładowe diagnozy z katalogu NANDA-I zapisane według schematu
PES: Upośledzona wymiana gazowa związana z uszkodzeniem błony/bariery
pęcherzykowo-włośniczkowej. Zaburzenia prawidłowego funkcjonowania osób
dorosłych powiązane ze zmianami neurofizjologicznymi. Zmniejszona wydolność
serca związana ze zmianami w zakresie układu bodźcoprzewodzącego.
Nietolerancja aktywności związana z obniżeniem rezerw mięśnia sercowego,
z zaleceniem odpoczynku w łóżku [Ackley, Ladwig, 2011].
Wyniki opieki są to stwierdzenia dotyczące problemów zdrowotnych
występujących u pacjenta, czyli stanu zdrowia pacjenta definiowanego na
podstawie ustalonych kryteriów, np. SMART (specific – konkretne; measurable
– możliwe do zmierzenia; attainable – możliwe do osiągnięcia; realistic –
realistyczne; timed – dokonywane w odpowiednim czasie). W praktyce
pielęgniarskiej termin „wynik opieki” jest stosowany albo w znaczeniu „cel” lub
„dążenie” – odnosi się wtedy do przyszłości, czyli służy do opisywania tego, co
jest pożądane, albo w znaczeniu dosłownym – do opisywania osiągniętych
rezultatów (wyników opieki).
Ocenę rezultatu opieki umożliwia wybranie danego stwierdzenia opisującego
rezultat opieki pielęgniarskiej i jego pomiar na początku opieki oraz po jej
zakończeniu. Pielęgniarka, sprawując opiekę nad pacjentem, ciągle,
a szczególnie w sytuacjach stanu zagrożenia życia pacjenta, dokonuje oceny
postępów leczenia w kierunku osiągnięcia zakładanych wyników. W tym celu
może wykorzystać oświadczenia zawierające informacje o osiągnięciu
pożądanego wyniku (spełnione, częściowo spełnione, niespełnione) oraz listę
rzeczywistych zachowań pacjenta jako dowodów uwiarygodniających
osiągnięcie wyniku [Taylor i wsp., 2015; Ackley, Ladwig, 2011].
Przykładowe wyniki opieki z katalogu NOC (zakres wyniku opieki):
Wymiana gazowa: przykładowe wskaźniki: ciśnienie cząstkowe tlenu, ciśnienie
cząstkowe dwutlenku węgla, pH krwi tętniczej, saturacja tlenu; skala
pomiarowa: 1 – krytyczne odchylenie od zakresu wartości prawidłowych, 2 –
istotne odchylenie od zakresu wartości prawidłowych, 3 – umiarkowane
odchylenie od zakresu wartości prawidłowych, 4 – łagodne odchylenie od
zakresu wartości prawidłowych, 5 – brak odchylenia od zakresu wartości
prawidłowych.
Przykładowe wyniki uzyskane u pacjenta:
Będzie utrzymywał płuca bez wysięku i nie będzie miał objawów niewydolności
oddechowej. Wykaże poprawę w zakresie wentylacji oraz właściwy poziom
483
utlenowania krwi, czego dowodem będą parametry badania gazometrycznego
krwi u tego pacjenta [Ackley, Ladwig, 2011].
Interwencje pielęgniarskie, czyli wszystkie rodzaje postępowania (działania)
zmierzającego do zapewnienia homeostazy organizmu pacjenta, są oparte na
ocenie klinicznej i wiedzy pielęgniarki oraz świadomości dotyczącej wpływu jej
aktywności na poprawę wyników opieki u pacjenta/klienta. Klasyfikacja
obejmuje interwencje podejmowane przez pielęgniarki w imieniu pacjentów,
przede wszystkim interwencje niezależne, czyli autonomiczne działania
inicjowane przez pielęgniarkę, związane z diagnozami pielęgniarskimi oraz
etiologią problemu [Taylor i wsp., 2015; Reczek, Kilańska, 2017]. Zespół
ekspertów przed umieszczeniem interwencji pielęgniarskiej w klasyfikacji
ocenia jej skuteczność przez dokładną analizę wyników wiarygodnych badań
naukowych (dowodów naukowych). W procesie pielęgnowania interwencje
pielęgniarskie są wykorzystywane do tworzenia planu opieki pielęgniarskiej po
przyporządkowaniu do diagnoz pielęgniarskich oraz uwzględnieniu innych
swoistych kryteriów ich doboru.
Przykładowa interwencja pielęgniarska z katalogu NIC i jej uzasadnienie:
Monitoruj częstość i głębokość oddechów oraz wysiłek oddechowy. Obserwuj
pacjenta pod kątem wykorzystania dodatkowych mięśni oddechowych oraz
występowania ruchów skrzydełek nosa. Prawidłowa częstość oddechów u osób
dorosłych wynosi od 14 do 16 oddechów na minutę. Badania naukowe (EBN,
evidence-based nursing, pielęgniarstwo oparte na dowodach naukowych)
wykazały, że gdy częstość oddechów przekracza 30 oddechów na minutę
i pojawia się wraz z innymi zaburzeniami fizjologicznymi, występują znaczne
zmiany w zakresie układu krążenia i układu oddechowego [Hagle, 2008].
17.2.1. ZASADY STOSOWANIA TERMINÓW W PROCESIE PIELĘGNOWANIA
Podstawowe zasady stosowania terminów w procesie pielęgnowania dotyczą ich
wyboru z klasyfikacji i łączenia w celu opisania stanu zdrowia pacjenta i realnie
świadczonej opieki pielęgniarskiej oraz uzyskanych efektów opieki. Zasady te
wynikają z założeń teoretycznych stosowanych koncepcji i wyników badań
naukowych, a niejednokrotnie są przyjmowane również na mocy
zwyczaju/tradycji.
Wśród zasad dotyczących stosowania w procesie pielęgnowania terminów
według założeń NANDA-I najczęściej wymienia się następujące:
• Skoncentruj się na odpowiedziach pacjentów na problem zdrowotny, nie
484
 osądzaj tych odpowiedzi.
• Unikaj używania jednego fragmentu danych do oceny całości sytuacji
zdrowotnej pacjenta.
• Bardzo uważnie i drobiazgowo wyciągaj wnioski z danych, gdyż każdy
pacjent reaguje w sposób swoisty na sytuację zdrowotną.
• Nie formułuj założeń ani oświadczeń, których nie możesz udowodnić za
pomocą danych z oceny.
• Diagnoza pielęgniarska jest stawiana przez pielęgniarkę i opisuje reakcje
pacjentów na stan/problem zdrowotny.
• Reakcje różnych pacjentów na stan/problem zdrowotny różnią się między
sobą i zmieniają w czasie trwania choroby.
• Na podstawie diagnozy pielęgniarskiej podejmuj decyzje/zlecaj interwencje.
• Proponuj interwencje, które powinny być właściwe w odniesieniu do diagnozy
pielęgniarskiej i wyników pacjenta, bezpieczne i skuteczne.
• Interwencje podejmowane wobec pacjenta powinny być zgodne z odkryciami
naukowymi i standardami opieki oraz innymi planowanymi terapiami.
• Interwencje powinny być realistyczne w kategoriach umiejętności, czasu
i zasobów dostępnych dla pielęgniarki i pacjenta.
• Proponowane interwencje powinny być zgodne z wartościami, wierzeniami
oraz kulturową i psychospołeczną przeszłością pacjenta [Ackley, Ladwig,
2011].
17.2.2. PRAKTYCZNE ZASTOSOWANIE TERMINOLOGII NANDA W OPIECE PIELĘGNIARSKIEJ
Zastosowanie w praktyce znormalizowanej terminologii NANDA polega zwykle
na zakupieniu programu komputerowego dokumentacji pielęgniarskiej opartej
na tej klasyfikacji lub korzystaniu z opracowań podręcznikowych
i wprowadzaniu katalogu diagnoz, katalogu ocen i interwencji do już
funkcjonujących systemów dokumentacji elektronicznej. Aktualnie w Polsce są
dostępne dwa użyteczne źródła informacji o klasyfikacji NANDA: podręcznik
„Diagnozy i interwencje pielęgniarskie” opracowany przez autorów ośrodka
krakowskiego (red. M. Kózka i L. Płaszewska-Żywko, Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2009), będący opracowaniem autorskim, oraz tłumaczenie
publikacji „Nursing diagnosis handbook. An evidence-based guide to planning
care, 9th Edition” (B. Ackley, G. Ladwig, Elsevier 2010) – „Podręcznik diagnoz
pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej na dowodach
naukowych” (red. wyd. pol. D. Zarzycka, B. Ślusarska, GC Media House,
Warszawa 2011). O znaczeniu książki autorstwa Ackley i Ladwig dla
485
środowiska pielęgniarskiego świadczy fakt, że jej nowe wydania powstają co
dwa lata, zgodnie z rytmem uaktualniania klasyfikacji diagnoz NANDA-I, co
oznacza, że w 2016 roku ukazała się 11. anglojęzyczna edycja tego podręcznika.
Oprócz treści merytorycznych istotna jest konstrukcja dzieła, która wskazuje, jak
korelować klasyfikację ICD-10 z klasyfikacją NANDA-I oraz jak integrować
klasyfikacje NANDA-I, NOC i NIC. Z praktycznego punktu widzenia ważne są
dwie części książki – druga i trzecia. Część druga – „Wytyczne dotyczące
stawiania rozpoznań pielęgniarskich” – zawiera alfabetycznie uporządkowaną
listę rozpoznań medycznych, procedur diagnostycznych, stanów klinicznych,
objawów oraz problemów wraz z sugerowanymi rozpoznaniami pielęgniarskimi
przyporządkowanymi do każdej pozycji z listy.
Część trzecia – „Wytyczne planowania opieki” – zawiera alfabetycznie
uporządkowane diagnozy pielęgniarskie oraz takie dane, jak: definicje diagnozy,
charakterystykę, czynniki powiązane, sugerowane wyniki według NOC,
sugerowane interwencje według NIC wraz z uzasadnieniem opracowanym na
podstawie badań empirycznych i wytycznych oraz z podziałem na interwencje
uniwersalne i interwencje swoiste, np.: geriatryczne, pediatryczne,
w intensywnej opiece medycznej, w opiece domowej, edukacyjne,
uwzględniające odrębności kulturowe.
Zalecenia dotyczące sprawowania opieki pielęgniarskiej zgodnie
z założeniami procesu pielęgnowania i terminologią NANDA-I, NOC oraz NIC
według Ackley i Ladwig (2011) są następujące:
1. Zbierz i udokumentuj informacje obiektywne i subiektywne odzwierciedlające
sytuację zdrowotną pacjenta zgodnie z obowiązującymi standardami.
2. Na podstawie zgromadzonych informacji, a w szczególności: rozpoznania
medycznego, planowanej diagnostyki lub terapii oraz dominujących objawów
klinicznych, odszukaj zestaw sugerowanych diagnoz pielęgniarskich i wybierz
te, które możesz wiarygodnie wskazać jako występujące u twojego pacjenta
(część 2).
3. Odszukaj wybrane diagnozy (w części 3), zapoznaj się z definicją,
charakterystyką i czynnikami powiązanymi oraz porównaj je z danymi
twojego pacjenta, upewniając się, czy diagnozy, które wybierasz, są trafne
i mają potwierdzenie w zgromadzonych informacjach o pacjencie.
4. Określ cel opieki, wybierając terminy z klasyfikacji NOC (część 3), aby
wskazać oczekiwane rezultaty opieki w formie określeń ze skali Likerta lub
innej swoistej skali bądź opis oczekiwanych zachowań pacjenta, zawsze
uwzględniając czas niezbędny do osiągnięcia założonego rezultatu.
486
5. Zaplanuj opiekę, wybierając z listy interwencji uniwersalnych i tematycznych
(klasyfikacja NIC) te, które według twojej wiedzy i doświadczenia są
najwłaściwsze, a które pacjent akceptuje.
6. Realizowanie planu nie wymaga korzystania z klasyfikacji, chyba, że stan
pacjenta uległ zmianie i należy dokonać ponownej oceny jego sytuacji
zdrowotnej, modyfikacji rozpoznania pielęgniarskiego i planu opieki.
7. Dokonaj oceny wyników opieki, wybierając terminy z klasyfikacji NOC
(część 3). Jeśli oczekiwane rezultaty nie zostały osiągnięte, rozważ ponowną
ocenę stanu zdrowia pacjenta i zrewiduj decyzję dotyczącą diagnozy
pielęgniarskiej.
8. Zapisuj wszystkie informacje o sytuacji zdrowotnej pacjenta oraz swoje
decyzje i działania w dokumentacji pielęgniarskiej zgodnie ze schematem
przyjętym w danej jednostce opieki zdrowotnej.

17.3. UŻYTECZNOŚĆ TERMINOLOGII DLA ROZWOJU OPIEKI

PIELĘGNIARSKIEJ

Terminologia pielęgniarska odgrywa ważną rolę w opisywaniu i definiowaniu

opieki pielęgniarskiej. System nazewnictwa NNN (NANDA-I, NOC i NIC)
dostarcza pojęć i jasnych definicji najważniejszych elementów procesu
pielęgnowania, tj. diagnoz pielęgniarskich, wyników opieki i interwencji
pielęgniarskich, wpływając tym samym na jakość opieki. Dokumentacja
pielęgniarska oparta na systemie klasyfikacji stanowi źródło informacji
o prawidłowościach pielęgnowania, a dzięki analizom statystycznym pozwala na
ulepszenie metod zarządzania opieką, tzn. określenie zapotrzebowania na kadry
pielęgniarskie i obciążenia opieką [de Cruz i wsp., 2014], usprawnienie procesu
podejmowania decyzji klinicznych przez pielęgniarki, jak również zmniejszenie
kosztów opieki [Park, 2014]. Ponadto zastosowanie w praktyce opieki
standaryzowanej nomenklatury NANDA-I, NOC oraz NIC uwidacznia działania
pielęgniarki w systemie opieki zdrowotnej oraz umożliwia skuteczną
komunikację w zespole interdyscyplinarnym.
Krytyczna analiza stosowania klasyfikacji NNN wskazuje na konieczność
dopracowania wyników opieki, które powinny być mniej abstrakcyjne, bardziej
powiązane z diagnozą, mierzalne i wrażliwe na opiekę pielęgniarską [Park,
2010].
W literaturze przedmiotu można znaleźć interesujące dowody na konteksty
487
funkcjonowania klasyfikacji NANDA-I, NOC oraz NIC w praktyce
pielęgniarskiej. Systematyczny przegląd 36 artykułów wykazuje korzystny
wpływ systemu NNN na jakość opieki, jakość dokumentacji pielęgniarskiej oraz
liczbę, dokładność i kompletność diagnoz pielęgniarskich, a także spójność
pomiędzy diagnozami pielęgniarskimi a interwencjami i wynikami [Müller-
Staub i wsp., 2006]. Sugerowany kierunek transformacji informacji – od
subiektywnych do obiektywnych – (w tym ilościowych) opisujących sytuację
zdrowotną pacjenta przyczyni się do trafnego odzwierciedlenia potrzeb
zdrowotnych pacjentów w formie diagnoz pielęgniarskich i wyników opieki
[Coskun i wsp., 2017].
W Islandii w badaniu nad wdrożeniem NIC wykazano, że w codziennej
praktyce pielęgniarki korzystają wyłącznie z niewielkiej części katalogu (36
interwencji) znajdujących się w domenach fizjologicznych. Częstość stosowania
interwencji różniła się między specjalnościami, np. podawanie środków
przeciwbólowych miało wysokie średnie wyniki w opiece chirurgicznej,
a edukacja zdrowotna – w podstawowej opiece zdrowotnej. Uogólniając,
stwierdzono, że NIC ma kluczowe znaczenie dla odzwierciedlenia praktyki oraz
wspierania konstruktu wiedzy pielęgniarskiej.
Interesujące doświadczenia z włączenia klasyfikacji pielęgniarskiej NANDA-
I, NOC oraz NIC do systemu informacji klinicznej szpitala pochodzą ze
Szwajcarii. Wyniki badania wdrożeniowego wykazały, że klasyfikacje są
logicznie zorganizowane, lecz za niezbędne uznano opracowanie szczegółowych
instrukcji dotyczących uzupełniania dokumentacji elektronicznej. Zaleca się, aby
zwracać uwagę na spójność oceny sytuacji pacjenta, diagnozy, interwencji
(w tym procedur) i wyników opieki. Wdrożenie medycznej dokumentacji
elektronicznej z zastosowanym systemem nazewnictwa NNN wskazało na
konieczność poprawienia zrozumienia przez pielęgniarki procesu pielęgnowania
i umiejętności krytycznego myślenia, gdyż nawet najbardziej kompleksowy
i doskonały program może zaledwie to ułatwić [Bernhart-Just, 2010].
W związku z przedstawionymi wyżej argumentami stosowanie
znormalizowanych terminologii pielęgniarskich odzwierciedlających opiekę
pielęgniarską i umożliwiających prowadzenie dokumentacji elektronicznej jest
niezbędnym warunkiem rozwoju współczesnego pielęgniarstwa.

17.4. SPECYFIKA DIAGNOZ PIELĘGNIARSKICH W INTENSYWNEJ

OPIECE MEDYCZNEJ
488
Intensywna opieka medyczna obejmuje pacjentów w krytycznych sytuacjach
zdrowotnych wymagających specjalistycznej i ciągłej opieki. Działania
pielęgniarskie powinny zmierzać do szybkiego i dokładnego określenia stanu
zdrowia pacjenta ze względu na nasilenie i niestabilność objawów oraz
złożoność i zakres wymaganej opieki. Na oddziałach intensywnej terapii, gdzie
dniami i nocami trwa walka o ludzkie życie, pielęgniarka odgrywa ważną rolę.
Dlatego proces pielęgnowania z wykorzystaniem systemem NNN jako sposób
klinicznego podejścia pielęgniarek do wykonywania zawodu sprzyja
podejmowaniu trafnych decyzji terapeutycznych.
Badanie przeprowadzone w Uniwersytecie w São Paulo wśród 256 pacjentów
oddziału intensywnej opieki (135 kobiet i 136 mężczyzn, średnia wieku 58,95
lat), polegające na analizie dokumentacji pielęgniarskiej, pozwoliło na
zidentyfikowanie 1 118 diagnoz wymagających interwencji pielęgniarskich. Po
wykluczeniu powtórzeń pozostały w bazie 832 istotne terminy diagnostyczne ze
średnią 4,6 dla pacjenta. Na tej podstawie dokonano mapowania
sformułowanych rozpoznań na terminologię NANDA-I. Z zachowaniem
równoważności semantycznej terminów zidentyfikowano 52 różne etykiety
diagnostyczne NANDA-I, przy czym 2/3 stanowiły diagnozy typu stan, problem,
a 1/3 rozpoznań – diagnozy ryzyka. Najczęściej powtarzającymi się diagnozami
były: ostry ból, ryzyko zakażenia, niewłaściwa wymiana gazowa, zmniejszona
wydolność serca, ostre splątanie, objawy niedoboru płynów i lęk [Bachion
i wsp., 2016]. Podobną metodykę zastosowali badacze z Universidade de
Fortaleza, którzy za najczęstsze etykiety diagnoz pielęgniarskich w intensywnej
opiece według taksonomii NANDA-I uznali ryzyko: infekcji (99,0%),
przerwania integralności skóry (75,0%) i aspiracji (61,0%). Większość diagnoz
mieściła się w obszarze bezpieczeństwa i ochrony (43,0%) [Cabral i wsp., 2017].
W tym samym uniwersytecie przeprowadzono kolejne badanie wśród pacjentów
OIOM (hospitalizowanych głównie z powodu udaru mózgu), w odniesieniu do
których sformułowano także diagnozy pielęgniarskie, takie jak: deficyt
samoopieki w zakresie chodzenia (100%), zaburzenia termoregulacji (100%),
ryzyko infekcji (100%), ryzyko upadku (100%) nieskuteczne oddychanie
(92,16%) oraz niezrównoważone odżywianie, czyli spożywanie mniej niż
organizm potrzebuje (90,20%). Stwierdzono ponadto, że identyfikacja
czynników powiązanych z diagnozami przyczynia się do bardziej efektywnej
opieki, ponieważ umożliwia staranne planowanie rozwiązań problemów
u każdego pacjenta [Melo i wsp., 2012].
O swoistości diagnozowania pielęgniarskiego w intensywnej opiece świadczą
489
również wyniki badania przeprowadzonego wśród 228 pacjentów oddziału
intensywnej opieki (średnia wieku 46,2 lat), u których postawiono 798 diagnoz
NANDA-I, przy czym ponad połowę z nich stanowiły diagnozy ryzyka.
Najczęściej rejestrowanymi diagnozami pielęgniarskimi były: ryzyko zakażenia
(14,8%), ryzyko krwawienia (10,3%), nieefektywna wentylacja (7,3%), ból
(6,8%), ryzyko naruszenia integralności błony śluzowej jamy ustnej (5,1%).
Syntetyzując zaprezentowane wyżej wyniki badań, wykazano, że ryzyko
zakażenia jest najczęstszą diagnozą pielęgniarską stawianą u pacjentów
oddziałów intensywnej opieki. Stwierdzono ponadto, że pielęgniarki
intensywnej opieki rzadko korzystają z diagnoz zawartych w domenach:
promocja zdrowia, samoocena, relacje społeczne i role, seksualność oraz wzrost
i rozwój. Szczególnie ignorowane są diagnozy dotyczące seksualności, można
jednak podejrzewać, że jest to spowodowane badaną próbą – zasadnicze
potrzeby pacjentów oddziałów intensywnej opieki dotyczą podstawowych
funkcji życiowych, a nie seksualności [Coskun i wsp., 2017].

490
 PIŚMIENNICTWO

1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki opartej
na dowodach naukowych. GC Media House, Warszawa 2011.
2. Bulechek G., Butcher H., Dochterman J. i wsp.: Nursing Interventions Classification (NIC).
Mosby/Elsevier, St. Louis 2013.
3. Herdman H., Kamitsuru S.: NANDA International Nursing. Diagnoses: definitions and classification
2018–2020. Blackwell Wiley, 2018.
4. Moorhead S., Johnson M., Maas M. i wsp.: Nursing Outcomes Classification (NOC). Measurement of
health outcomes. Mosby/Elsevier, St. Louis 2013.

PIŚMIENNICTWO UZUPEŁNIAJĄCE
1. Bachion M.M., Barros A.L., Ferreira A.M. i wsp.: Nursing diagnoses in intensive care: cross-mapping
and NANDA-I taxonomy. Rev. Bras. Enferm. 2016; 69(2): 307–315.
2. Bernhart-Just A., Lassen B., Schwendimann R.: Representing the nursing process with nursing
terminologies in electronic medical record systems. Comput. Inform. Nurs. CIN 2010; 28(6): 345.
3. Cabral V.H., Andrade Í.R.C., Melo E.M. i wsp.: Prevalence of nursing diagnoses in an intensive care
unit. Rev. Rene 2017; 18(1): 84–90.
4. Coskun E.Y., Yildiz G., Capar E. i wsp.: Determining objective data use in intensive care patients’
nursing records. Int. J. Caring Sci. 2017; 10(2): 736–742.
5. da Cruz C.W., Bonfim D., Gaidzinski R.R. i wsp.: The use of Nursing Interventions Classification (NIC)
in identifying the workload of nursing: an integrative review. Int. J. Nurs. Knowl. 2014; 25(3): 154–160.
6. Hagle M.: Vital signs monitoring. An EBP guideline. W: Evidence-based nursing care guidelines:
medical-surgical interventions (red. B. Ackley, G. Ladwig, B. Swann i wsp.). Mosby, Philadelphia 2008.
7. ICD-10. Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych – X Rewizja,
Warszawa 2009.
https://www.csioz.gov.pl/fileadmin/user_upload/Wytyczne/statystyka/icd10tomi_56a8f5a554a18.pdf.
(dostęp: 25.07.2017).
8. International Classification of Health Interventions ICHI Alpha, 2015.
http://www.who.int/classifications/ichi/en/ (dostęp: 25.07.2017).
9. Melo M.E., Albuquerque M.P., Aragon R.M.: Nursing diagnosis prevalence in patients at an Intensive
Care Unit of a public hospital. J. Nurs. UFPE On Line 2012; 6(6): 1361–1368.
10. Müller-Staub M., Lavin M.A., Needham I. i wsp.: Nursing diagnoses, interventions and outcomes –
application and impact on nursing practice: systematic review. J. Adv. Nurs. 2006; 56: 514–531.
11. NANDA International 2015 (NANDA-I). http://www.nanda.org/ (dostęp: 15.08.2017).
12. Nursing Interventions’ Classification (NIC). http://www.nursing.uiowa.edu/cncce/nursing-
interventions-classification-overview (dostęp: 15.08.2017).
13. Nursing Outcomes’ Classification (NOC). http://www.nursing.uiowa.edu/cncce/nursing-outcomes-
classification-overview (dostęp: 15.08.2017).
14. Park H.: Identifying core NANDA-I nursing diagnoses, NIC interventions, NOC outcomes, and NNN
linkages for heart failure. Int. J. Nurs. Knowl. 2014; 25: 30–38.
15. Park H.: NANDA-I, NOC and NIC linkages in nursing care plans for hospitalized patients with
congestive heart failure. PhD (Doctor of Philosophy) thesis. University of Iowa 2010.
http://ir.uiowa.edu/etd/570.
491
16. Reczek A., Kilańska D.: Planowanie opieki pielęgniarskiej. W: Podstawy pielęgniarstwa. Założenia
koncepcyjno-empiryczne opieki pielęgniarskiej (red. D. Zarzycka, B. Ślusarska). Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
17. Taylor C.R., Lillis C., Lynn P.: Fundamentals of nursing: the art and science of person-centered
nursing care. Wolters Kluwer, Philadelphia 2015.
18. Thoroddsen A.: Applicability of the Nursing Interventions Classification to describe nursing. Scand.
J. Caring Sci. 2005; 19: 128–139.
19. Wilmowska-Pietruszyńska A., Bilski D.: Międzynarodowa Klasyfikacja Funkcjonowania,
Niepełnosprawności i Zdrowia. Niepełnosprawność – zagadnienia, problemy, rozwiązania 2013; 2(7): 5–
20.

492
 18. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM OSTRĄ
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU ODDECHOWEGO
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Anna Doboszyńska

Tlen jest niezbędny do utrzymania procesów życiowych w organizmie.

Zaburzenia utlenowania tkanek i narządów stanowią stan bezpośredniego
zagrożenia życia pacjenta. Wystąpienie tych zaburzeń nakłada na pielęgniarkę
opiekującą się pacjentem z ostrą niewydolnością oddechową obowiązek
holistycznego i profesjonalnego monitorowania, pielęgnowania oraz
współdziałania w procesie leczenia i rehabilitacji.
Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią ostrej
niewydolności oddechowej.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta
z ostrą niewydolnością oddechową.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta z ostrą niewydolnością oddechową.

18.1. OSTRA NIEWYDOLNOŚĆ UKŁADU ODDECHOWEGO

Niewydolność układu oddechowego jest to patologiczny stan, w którym

występuje znaczne upośledzenie wymiany gazowej w płucach [Rybicki, 2009].
Stan ten charakteryzuje się obecnością dysproporcji pomiędzy
zapotrzebowaniem komórek na tlen a jego dostawą (niedotlenienie) oraz
dysproporcji pomiędzy wytwarzaniem dwutlenku węgla w komórkach a jego
usuwaniem na zewnątrz (nagromadzenie dwutlenku węgla).
Dwa główne objawy niewydolności oddechowej to [Rybicki, 2009]:
• niedotlenienie: hipoksemia – zmniejszenie prężności tlenu we krwi tętniczej,
czyli parcjalnego ciśnienia tlenu – PaO2,
• hiperkarbia: hiperkapnia – wzrost prężności dwutlenku węgla we krwi
tętniczej, czyli parcjalnego ciśnienia dwutlenku węgla – PaCO2.
493
 Najczęściej przyjmuje się, że kryteriami rozpoznania ostrej niewydolności
oddechowej są [Oczenski i wsp., 2003]:
• zmniejszenie PaO2 poniżej 6,7 kPa (około 50 mm Hg) podczas
spontanicznego oddychania powietrzem atmosferycznym lub poniżej 8 kPa
(około 60 mm Hg) podczas stosowania tlenoterapii w stężeniu większym niż
50% tlenu w mieszance oddechowej,
• tachypnoë – zwiększenie liczby oddechów powyżej 35/minutę,
• wzrost PaCO2 powyżej 7,3 kPa (około 55 mm Hg) z wyjątkiem pacjentów
z przewlekłą hiperkapnią.
Wiele procesów chorobowych i stanów patologicznych może stanowić
podłoże rozwoju ostrej niewydolności oddechowej (ONO). Biorąc pod uwagę
zróżnicowane mechanizmy patofizjologiczne, przyczynami rozwoju ONO mogą
być:
1. Zaburzenie wentylacji (hipowentylacja) – stan wywołany przez procesy
patologiczne lub choroby, które upośledzają czynność mięśni oddechowych
i mechanikę klatki piersiowej (np. zaburzenia czynności ośrodka
oddechowego, zaburzenia przewodnictwa nerwowo-mięśniowego, urazy
i choroby rdzenia kręgowego, zniekształcenia klatki piersiowej, niektóre leki,
ból, złamania żeber, wyczerpanie i utrata sił przez pacjenta). Istotą
hipowentylacji jest niedostateczny napływ powietrza do pęcherzyków
płucnych w wyniku niewydolnej pracy mięśni oddechowych. Prowadzi to
przede wszystkim do nieefektywnego usuwania z organizmu CO2 (występuje
wzrost prężności CO2).
2. Zaburzenie wymiany gazowej w pęcherzykach płucnych (zaburzenie dyfuzji
gazów) – stan polegający na utrudnionym przechodzeniu O2 i CO2 przez
błonę pęcherzykowo-włośniczkową. Przyczyną tego stanu mogą być
patologiczne zmiany w błonie pęcherzykowo-włośniczkowej
(np. zwłóknienia), uszkodzenia tej błony w wyniku toksycznego działania
gazów (np. dymu) lub innych substancji (np. treści żołądkowej). Zaburzenia
dyfuzji mogą być wywołane obecnością płynu w świetle pęcherzyków
płucnych (np. w obrzęku płuc). Utrata sprawnej czynnościowo tkanki płucnej
upośledza głównie oksygenację (występuje zmniejszenie prężności tlenu).
3. Zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji i przeciek płucny – stan, który
charakteryzuje się brakiem równowagi pomiędzy upowietrznieniem
pęcherzyków płucnych z jednej strony, a przepływem krwi w naczyniach
płucnych okalających te pęcherzyki z drugiej. Przepływ krwi przez
niewentylowane pęcherzyki płucne (daremna perfuzja) i/lub brak przepływu
494
 krwi przez pęcherzyki upowietrznione (daremna wentylacja) powodują, że do
lewej połowy serca z naczyń płucnych spływa krew nieutlenowana, która nie
brała udziału w wymianie gazowej. Ten rodzaj zaburzeń objawia się głównie
upośledzeniem oksygenacji (występuje zmniejszenie prężności tlenu).
W warunkach fizjologicznych nie istnieje pełna równowaga pomiędzy
wentylacją poszczególnych obszarów płuc, a przepływem krwi w tych
obszarach. Stosunek wentylacji do perfuzji (V/Q) zależy m.in. od ułożenia
ciała. W warunkach fizjologicznych średnia wartość V/Q dla całych płuc
wynosi 0,8 (mniejsza wentylacja/większy przepływ).
4. Obturacja dróg oddechowych – stan, który może być wywołany przez
przeszkody wewnątrz światła dróg oddechowych, które utrudniają przepływ
powietrza do pęcherzyków płucnych (zalegająca wydzielina, ciało obce,
płyn), choroby zwiększające opór w drogach oddechowych (np. astma
oskrzelowa, zapalenie oskrzeli) lub ucisk na drogi oddechowe z zewnątrz
(np. powiększone węzły chłonne, guz śródpiersia). Pierwotna obturacja dróg
oddechowych prowadzi do zaburzeń wentylacyjnych.
5. Lęk i strach przed śmiercią – objawy, które często towarzyszą duszności
i powodują wzrost pracy oddychania. Wzmożony wysiłek oddechowy
prowadzi do zwiększenia zapotrzebowania organizmu na tlen i energię
niezbędną do zapewnienia wydolnej pracy mięśni oddechowych. Wyczerpanie
rezerw energetycznych prowadzi do zmęczenia pacjenta, utraty sił
niezbędnych do pracy oddechowej i w konsekwencji nasilenia hipowentylacji
z narastaniem prężności CO2 we krwi tętniczej.
Wszystkie te stany patologiczne prowadzą w konsekwencji do niedotlenienia
tkanek, narastania stężenia dwutlenku węgla we krwi tętniczej i pojawienia się
klinicznych objawów ostrej niewydolności oddechowej.
Objawy kliniczne ostrej niewydolności oddechowej:
• spłycenie i przyspieszenie oddechu (tachypnoё) powyżej 35/minutę,
• duszność, wzmożony wysiłek oddechowy (udział dodatkowych mięśni
oddechowych w obrębie klatki piersiowej i szyi),
• niepokój, lęk, rozdrażnienie, splątanie,
• bladość lub sinica skóry,
• wzmożona potliwość,
• przyspieszenie pracy serca (tachykardia), nadciśnienie tętnicze; w miarę
nasilania się objawów niedotlenienia mięśnia sercowego mogą pojawić się
takie objawy, jak: obniżenie ciśnienia tętniczego krwi, bradykardia,
zmniejszenie rzutu serca, zaburzenia rytmu,
495
• patologiczne szmery oddechowe (świsty, rzężenia) lub osłabiony szmer
oddechowy nad polami płucnymi,
• sinica centralna (gdy we krwi znajduje się co najmniej 5 g/dl zredukowanej
hemoglobiny),
• zaburzenia świadomości (senność, utrata przytomności – objaw późny).
Postępowanie diagnostyczne – najważniejsze badania:
• Badanie gazometryczne – w przebiegu ostrej niewydolności oddechowej
w badaniu gazometrycznym w sytuacji typowej (zdrowe płuca przed
zachorowaniem) stwierdza się hipoksemię (wartość PaO2 < 70 mm Hg),
hiperkapnię (wartość PaCO2 > 45 mm Hg) i kwasicę oddechową (wartość pH
< 7,35). W przypadku pacjenta z przewlekłą chorobą płuc nagły spadek PaO2
o 10 mm Hg w stosunku do wartości sprzed zachorowania może świadczyć
o niewydolności oddechowej. U pacjentów chorujących na przewlekłą
obturacyjną chorobę płuc (POChP) w zaawansowanym stadium choroby
wartość PaO2 jest zazwyczaj przewlekle zmniejszona, wartość PaCO2,
podwyższona, poziom wodorowęglanów HCO3 podwyższony, a wartość pH
w granicach normy.
• Badanie RTG klatki piersiowej – pozwala ocenić stan płuc i serca oraz
rozpoznać stany patologiczne lub choroby, które mogą być pierwotną
przyczyną ostrej niewydolności oddechowej.
• Badanie stężenia elektrolitów w surowicy krwi – szczególnie istotne znaczenie
ma monitorowanie stężenia jonów potasu (K) we krwi. Stężenie tych jonów
w surowicy krwi może wahać się w zależności od stanu równowagi kwasowo-
zasadowej. Jony potasu w kwasicy przechodzą z wnętrza komórki do krwi
(ryzyko hiperkaliemii), natomiast w zasadowicy – przemieszczają się z krwi
do wnętrza komórki (ryzyko hipokaliemii).
• Badanie elektrokardiograficzne (EKG) – w ostrej niewydolności oddechowej
istotne znaczenie ma identyfikacja potencjalnych zaburzeń rytmu pracy serca
związanych z niedotlenieniem mięśnia sercowego i zaburzeniami
elektrolitowymi.
Postępowanie lecznicze – główne kierunki:
1. Leczenie przyczynowe – ustalenie przyczyny będącej podłożem ostrej
niewydolności oddechowej i wdrożenie leczenia ukierunkowanego na
eliminację tej przyczyny, np. leczenie zespołu ostrych zaburzeń oddechowych
u dorosłych (ARDS), zatorowości płucnej, stanu astmatycznego.
W przypadku stwierdzenia procesów zapalnych toczących się w oskrzelach
496
 postępowanie farmakologiczne obejmuje m.in. włączenie leków z grupy
glikokortykosteroidów (GKS) podawanych drogą dożylną, doustną lub
wziewną. Leki te (np. budezonid, flutykazon) mają silne działanie
przeciwzapalne i przeciwalergiczne, hamują proces zapalny toczący się
w oskrzelach. Glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo (doustnie lub
dożylnie) mogą powodować liczne i poważne działania niepożądane.
Natomiast podawane wziewnie, bezpośrednio do oskrzeli, są w dużej mierze
pozbawione ogólnoustrojowych działań niepożądanych.
2. Leczenie objawowe:
• Tlenoterapia – celem tlenoterapii jest eliminacja niedotlenienia i zaburzeń
ogólnoustrojowych wywołanych niedotlenieniem tkanek. Należy dążyć do
osiągnięcia prężności tlenu we krwi tętniczej (PaO2) na poziomie co najmniej
60 mm Hg i/lub wysycenia hemoglobiny tlenem (saturacji krwi) na poziomie
co najmniej 90%. Cele terapeutyczne należy osiągnąć, stosując możliwie
niskie stężenie tlenu w mieszance oddechowej (FiO2) przez możliwie krótki
czas. Zasada ta pozwala zapobiegać wystąpieniu toksycznego działania tlenu
(patrz rozdz. 3.3. „Tlenoterapia”). Jeżeli tlenoterapia bierna nie przynosi
oczekiwanych rezultatów rozważa się decyzję o wentylacji nieinwazyjnej
(patrz rozdz. 3.4.2. „Wentylacja nieinwazyjna”) lub intubacji i zastosowaniu
wentylacji mechanicznej inwazyjnej (patrz rozdz. 3.4.1. „Wentylacja
inwazyjna”).
• Intubacja i wentylacja mechaniczna – mechaniczną wentylację inwazyjną
stosuje się, gdy (patrz także rozdz. 3.4.1 „Wentylacja inwazyjna”):
· tlenoterapia bierna nie zapewnia poprawy utlenowania organizmu (PaO2
utrzymuje się poniżej 8 kPa, czyli około 60 mm Hg, a saturacja krwi
poniżej 90%),
· utrzymują się zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej (kwasica
oddechowa lub zasadowica oddechowa w przypadku hiperwentylacji),
· pacjent jest wyczerpany i występują kliniczne objawy świadczące
o narastaniu objawów niewydolności oddechowej, takie jak: bradykardia,
zaburzenia rytmu, obniżenie ciśnienia tętniczego, trudności w mówieniu,
nieefektywny kaszel, sinica wokół ust, ściszenie lub brak szmerów
oddechowych nad polami płucnymi.
• Leki rozszerzające światło dróg oddechowych i zabiegi ułatwiające ewakuację
wydzieliny zalegającej w drogach oddechowych. W przebiegu ostrej
niewydolności oddechowej leki powodujące rozkurcz oskrzeli podawane są
najczęściej drogą wziewną (nebulizacja z obwodu respiratora). Główne grupy
497
 leków stosowane w celu poprawy przepływu powietrza w drogach
oddechowych to:
· β2-sympatykomimetyki krótko działające podawane drogą wziewną,
np. salbutamol, fenoterol,
· leki cholinolityczne, np. bromek ipratropium,
· metyloksantyny podawane drogą dożylną, np. teofilina.
Stosowanie leków rozszerzających oskrzela ułatwia usuwanie wydzieliny
zalegającej w drogach oddechowych. Jednak farmakoterapia musi być wspierana
innymi zabiegami, takimi jak:
• zabiegi fizjoterapeutyczne, np. wysokie ułożenie ciała w łóżku, drenaż
ułożeniowy, oklepywanie klatki piersiowej, masaż wibracyjny,
• toaleta dróg oddechowych za pomocą urządzeń ssących (patrz rozdz. 3.5.
„Toaleta dróg oddechowych”),
• nawilżanie i ogrzewanie mieszanki wdechowej w przypadku prowadzenia
wentylacji przez sztuczną drogę oddechową (np. stosowanie wymienników
ciepła i wilgoci z filtrami przeciwbakteryjnymi, filtry HME),
• wyrównanie zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej (nawodnienie
pacjenta w celu rozrzedzenia zalegającej wydzieliny).

18.2. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA

SPOWODOWANYM OSTRĄ NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU
ODDECHOWEGO

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym

ostrą niewydolnością układu oddechowego powinna być realizowana metodą
procesu pielęgnowania. Podstawą planowania i realizacji działań pielęgniarskich
jest ocena stanu pacjenta ukierunkowana na rozpoznawanie problemów
zdrowotnych pacjenta, formułowanie diagnoz pielęgniarskich, oczekiwanych
rezultatów opieki, planowanie i realizowanie interwencji pielęgniarskich oraz
ewaluację opieki.
18.2.1. GROMADZENIE INFORMACJI O CHORYM I OCENA STANU ZDROWIA UKIERUNKOWANA
NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE
Zakres informacji niezbędnych do rozpoznania potencjalnych i aktualnych
problemów zdrowotnych pacjenta wentylowanego mechanicznie z powodu
ostrej niewydolności oddechowej obejmuje dane pochodzące z wywiadu
498
i badania przedmiotowego pacjenta, dane wynikające z interpretacji wyników
badań diagnostycznych i pomiarów, oceny sprawności działania sprzętu
i aparatury medycznej, analizy czynników ryzyka predysponujących do rozwoju
powikłań. Dokonując oceny stanu chorego, pielęgniarka powinna uwzględnić:
• stopień nasilenia danej cechy lub objawu,
• częstość występowania objawów patologicznych i zaburzeń,
• kierunek przebiegu zmian, tzn. trendy,
• hierarchię ważności poszczególnych cech lub objawów.

Dane o pacjencie pochodzące z wywiadu i dokumentacji medycznej

Źródłem istotnych informacji o stanie pacjenta jest dokumentacja medyczna,
a także inni członkowie zespołu terapeutycznego oraz w miarę możliwości sam
pacjent. W celu ustalenia aktualnych i potencjalnych problemów zdrowotnych
oraz zaplanowania zindywidualizowanej opieki pielęgniarskiej nad pacjentem
wentylowanym mechanicznie należy pozyskać informacje na temat:
1. Pierwotnej przyczyny ostrej niewydolności oddechowej (choroba lub proces
patologiczny).
2. Celu stosowania wentylacji mechanicznej u danego pacjenta (np. poprawa
utlenowania, poprawa wentylacji, potrzeba utrzymania głębokiej sedacji,
„odpoczynek” i regeneracja siły mięśni oddechowych).
3. Objawów subiektywnych zgłaszanych lub wskazywanych przez pacjenta,
takich jak duszność, brak komfortu fizycznego, niepokój.
4. Stanu świadomości pacjenta (np. według skali Glasgow). W ocenie istotny
jest opis reakcji ruchowej pacjenta i otwierania oczu w odpowiedzi na bodźce
słowne i bólowe, w tym ocena reakcji pacjenta na odsysanie wydzieliny
z dróg oddechowych. Duże znaczenie ma informacja, czy pacjent otrzymuje
leki działające na ośrodkowy układ nerwowy, które mogą znacząco wpływać
na reakcje pacjenta na bodźce zewnętrzne.
5. Poziomu sedacji, nasilenia lęku, niepokoju psychoruchowego, gotowości
pacjenta do współpracy z personelem, zdolności do nawiązania logicznego
kontaktu wzrokowego i słownego. W miarę możliwości ocena powinna być
przeprowadzona za pomocą wiarygodnych narzędzi (skal), umożliwiających
obiektywizację pomiaru i porównywanie wyników (np. Ramsey Sedation
Scale lub RASS – Richmond Agitation-Sedation Scale),
6. Poziomu bólu. W zależności od możliwości pacjenta wykorzystuje się
dostępne standaryzowane skale numeryczne (NRS), wzrokowo-analogowe
(VAS) lub skale behawioralne przeznaczone dla pacjentów dorosłych
499
 niezdolnych do samooceny bólu (np. BPS – Behavioural Pain Scale).
7. Możliwości nawiązania komunikacji werbalnej lub niewerbalnej z pacjentem
(rozumienie języka komunikacji w mowie i piśmie, istniejące zaburzenia
wzroku i słuchu, siła mięśniowa niezbędna do pisania).
8. Trybu wentylacji i nastawów respiratora zleconych u pacjenta. Informacje
zawarte w karcie zleceń lekarskich należy porównać z wartościami
nastawionymi i realizowanymi przez respirator. Należy zwrócić szczególną
uwagę na zastosowane u pacjenta:
• Metody wentylacji: wentylacja objętościowozmienna czy
ciśnieniowozmienna; kryterium podziału wentylacji na te dwie metody jest
wybór parametru, który w każdym cyklu oddechowym decyduje
o zakończeniu fazy wdechu. Podczas wentylacji objętościowozmiennej wdech
z respiratora kończy się po podaniu określonej objętości oddechowej (TV),
natomiast podczas wentylacji ciśnieniowozmiennej po osiągnięciu
określonego szczytowego ciśnienia wdechowego. Wybór metody wentylacji
jest uzależniony od istoty i podłoża patofizjologicznego ostrej niewydolności
oddechowej. W przypadku dominujących zaburzeń wentylacji płuc
podstawową kwestią jest zapewnienie odpowiedniej objętości oddechowej
(TV), którą gwarantuje wentylacja objętościowozmienna, natomiast
w przypadku ostrej niewydolności oddechowej spowodowanej przede
wszystkim zmianami obturacyjnymi i zaburzeniami dyfuzji gazów wskazana
może być wentylacja ciśnieniowozmienna. W wentylacji
objętościowozmiennej istotną kwestią jest ustawienie górnych i dolnych
zakresów alarmów szczytowego ciśnienia wdechowego (ryzyko barotraumy,
wolutraumy), natomiast w wentylacji ciśnieniowozmiennej szczególnie ważny
jest alarm minimalnej objętości minutowej (ryzyko hipowentylacji), jeżeli
stosowany tryb wentylacji nie gwarantuje podania zadanej objętości
oddechowej (TV).
• Rodzaj i tryb wentylacji – w zależności od tego, czy pacjent wykazuje własną
aktywność oddechową i na ile jest ona wydolna, będą stosowane różne tryby
wentylacji:
· gdy pacjent nie inicjuje oddechu, a wysiłek oddechowy pacjenta jest
całkowicie zastąpiony pracą respiratora – wentylacja kontrolowana, np. tryb
CMV (continuous mandatory ventilation, ciągła wentylacja wymuszona),
· wentylacja wspomagająca oddech spontaniczny pacjenta, np. tryb CPAP
(continuous positive airway pressure, wentylacja stałym dodatnim
ciśnieniem w drogach oddechowych) lub tryb ASB (adaptive support
500
 ventilation, adaptacyjne wspomaganie wentylacji),
· wentylacja wspomagano-kontrolowana, np. tryb A/C (assisted/controlled)
lub tryb SIMV (synchronized intermittent mandatory ventilation,
zsynchronizowana przerywana wentylacja wymuszona).
· Informacja na temat stosowanego trybu wentylacji pozwala ocenić ryzyko
wystąpienia powikłań związanych z wentylacją mechaniczną i jest
wskazówką przy wstępnej ocenie gotowości pacjenta do odzwyczajania od
wentylacji mechanicznej.
• Liczbę oddechów (RR – respiratory rate) na minutę – ważną kwestią jest
ustalenie liczby oddechów podawanych przez respirator i oddechów
własnych, inicjowanych spontanicznie przez pacjenta. Liczba oddechów
i objętość oddechowa determinują wartość wentylacji minutowej.
• Objętość oddechową (TV – tidal volume) – objętość powietrza napływająca do
płuc w czasie pojedynczego oddechu. Monitorowanie wartości TV jest
szczególnie ważne podczas stosowania wentylacji kontrolowanej za pomocą
ciśnienia (PCV – pressure controled ventilation). W przypadku gdy
stosowany tryb wentylacji mechanicznej nie gwarantuje dostarczania
określonej objętości oddechowej, w czasie nagłego wzrostu oporu w drogach
oddechowych lub spadku podatności płuc może dojść do hipowentylacji oraz
narastania prężności CO2 we krwi i w powietrzu wydechowym.
• Stężenie tlenu w mieszaninie oddechowej (FiO2) – długotrwałe stosowanie
wysokich stężeń tlenu w mieszaninie oddechowej może być przyczyną
toksycznego uszkodzenia pęcherzyków płucnych. Stosowanie tlenu
w stężeniu powyżej 60% w mieszance oddechowej już po 12 godzinach
powoduje zmiany strukturalne w tkance płucnej [Rybicki, 2009]. Uszkodzenie
płuc może być odwracalne, jeżeli wysokie stężenia tlenu stosuje się nie dłużej
niż przez 24–48 godzin [Rybicki, 2009].
• Szczytowe ciśnienie wdechowe (PIP – peak inspiratory pressure) – zaleca się,
aby szczytowe ciśnienie wdechowe wynosiło mniej niż 30 cm H2O. Wysokie
wartości PIP mogą świadczyć o niedrożnej rurce dotchawiczej, zaleganiu
wydzieliny w drogach oddechowych, stanach patologicznych w płucach
(obrzęk) lub obkurczeniu dróg oddechowych.
• Odpowiednia wartość dodatniego ciśnienia końcowowydechowego (PEEP –
positive end-expiratory pressure) zapewnia utrzymanie ciągłego dodatniego
ciśnienia w pęcherzykach płucnych, poprawia utlenowanie, umożliwia
obniżenie stężenia tlenu FiO2 do wartości nietoksycznych. Zazwyczaj stosuje
się wartości PEEP w granicach od +5 do +10 cm H2O. Im wyższa wartość
501
 PEEP, tym większe ryzyko obniżenia rzutu serca i zaburzeń przepływu krwi
w różnych narządach.

Ocena stanu pacjenta wentylowanego mechanicznie – wybrane elementy

badania przedmiotowego
W regularnych odstępach czasu należy oceniać:
1. Stan układu oddechowego:
• Symetrię ruchów klatki piersiowej i szmery oddechowe: osłuchiwanie
porównawcze pól płucnych – obecność szmerów oddechowych, ich symetria,
głośność, szmery patologiczne (świsty, rzężenia, trzeszczenia).
• Pewność zabezpieczenia drożności dróg oddechowych (rurka dotchawicza)
i ryzyko wystąpienia powikłań związanych z obecnością rurki intubacyjnej
lub tracheotomijnej: rozmiar rurki dotchawiczej, poziom jej położenia przy
linii warg (przeciętnie: kobiety 21 cm, mężczyźni 23 cm) lub nosa, możliwość
wprowadzenia do rurki cewnika do odsysania wydzieliny z dróg
oddechowych, ciśnienie w mankiecie uszczelniającym rurki dotchawiczej
(norma 20–30 cm H2O).
• Reakcję na prowadzenie sztucznej wentylacji (synchronizacja oddechu
pacjenta z respiratorem, np. obecność kaszlu, włączanie się alarmów na
respiratorze, niepokój, zaczerwienienie twarzy).
• Wydzielina z dróg oddechowych: barwa, charakter, ilość, zapach
i zapotrzebowanie na odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych.
2. Stan układu krążenia:
• Wentylacja mechaniczna dodatnim ciśnieniem ma istotny wpływ na układ
krążenia. Dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych powoduje wzrost
ciśnienia wewnątrz klatki piersiowej i znajdujące się tam naczynia i serce
[Oczenski, 2003]. Powoduje to wzrost ciśnienia w prawym przedsionku
(wzrasta ośrodkowe ciśnienie żylne OCŻ), spadek powrotu żylnego
i w następstwie spadek obciążenia wstępnego prawej i lewej komory serca.
W konsekwencji maleje objętość wyrzutowa serca i rzut serca. Zmiany te są
tym bardziej nasilone, im wyższą wartość PEEP stosuje się w czasie
wentylacji mechanicznej. Wpływ wentylacji mechanicznej na rzut serca
zależy od stanu lewej i prawej komory oraz wypełnienia łożyska
naczyniowego [Oczenski, 2003]. Ocena parametrów hemodynamicznych jest
istotnym elementem oceny stanu pacjenta wentylowanego mechanicznie.
Monitorować w sposób ciągły należy:
· zapis elektrokardiograficzny pracy serca, aby rozpoznać ewentualne
502
 zaburzenia rytmu lub przewodnictwa (optymalnie odprowadzenie
kończynowe II) i cechy niedokrwienia (odprowadzenia przedsercowe V1–
V6).
· ośrodkowe ciśnienie żylne (OCŻ), pamiętając, że wartość PEEP ma wpływ
na wartość OCŻ (powoduje jego wzrost),
· ciśnienie tętnicze krwi: średnie (MAP) oraz skurczowe i rozkurczowe,
· dostępne parametry hemodynamiczne (rzut serca, systemowy opór
obwodowy itd.).
• W regularnych odstępach czasu oceniać należy:
· tętno na tętnicach głównych i obwodowych, zwracając uwagę na rytm,
napięcie, wypełnienie, chybkość, siłę i symetrię tętna na jednoimiennych
tętnicach po obu stronach ciała,
· cechy wydolności krążenia obwodowego żylnego (obrzęki, sinica)
i tętniczego (ucieplenie skóry, wilgotność, bladość, krążenie
włośniczkowe).
3. Czynność nerek. W czasie stosowania wentylacji mechanicznej upośledzona
może być czynność nerek. Niezbędna jest ocena i monitorowanie:
• diurezy godzinowej,
• bilansu płynów przyjętych i wydalonych,
• cech przewodnienia (obrzęki),
• masy ciała (co najmniej raz na dobę).
4. Czynność przewodu pokarmowego:
• Wentylacja mechaniczna może powodować zmniejszenie rzutu serca
i prowadzić do zmniejszenia perfuzji trzewnej ze spadkiem przepływu krwi
przez żyłę wrotną, wątrobę, trzustkę i żołądek. Niezbędna jest ocena
i monitorowanie:
· brzucha (tkliwość, napięcie, wzdęcia),
· obecności perystaltyki jelitowej,
· zalegania treści w żołądku,
· regularności wypróżnień,
· tolerancji żywienia enteralnego (biegunka, wymioty).
5. Aktywność ruchowa:
• Wczesne uruchamianie i usprawnianie pacjenta ma duże znaczenie
w profilaktyce powikłań związanych z unieruchomieniem i wentylacją
mechaniczną. Niezbędna jest regularna ocena ukierunkowana na ustalenie:
· gotowości pacjenta do wdrażania określonych zabiegów usprawniających,
w tym ćwiczeń oddechowych (gotowość do współpracy),
503
 · przeciwwskazań do wdrażania określonych elementów rehabilitacji
ruchowej (niestabilny stan hemodynamiczny, brak tolerancji wysiłku
fizycznego, cechy niedotlenienia, zakrzepowe zapalenie żył głębokich,
hipoglikemia/hiperglikemia, wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
poważne zaburzenia elektrolitowe – K, Na).

Dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych

i pomiarów
Skuteczność wentylacji jest oceniana na podstawie interpretacji wyników
pulsoksymetrii, kapnometrii i gazometrii.
1. Pulsoksymetria (SpO2) to nieinwazyjna metoda pomiaru wysycenia krwi
tętniczej (hemoglobiny) tlenem (SaO2). Wartości prawidłowe wynoszą 95–
98/99%. Przy wartościach SaO2 większych niż 90% parcjalne stężenie tlenu
we krwi tętniczej (PaO2) jest większe niż 60 mm Hg. Na wiarygodność
pomiaru saturacji krwi wpływa wiele czynników klinicznych i technicznych
(patrz rozdz. 2.4 „Pulsoksymetria i kapnometria”).
2. Kapnometria to nieinwazyjna metoda monitorowania stężenia
końcowowydechowego CO2 w powietrzu wydechowym (EtCO2) stosowana
najczęściej u pacjentów wentylowanych mechanicznie. Wartości prawidłowe
EtCO2: 35–45 mm Hg. Zmiany stężenia CO2 w powietrzu wydechowym
podczas całego cyklu oddechowego (kapnografia) graficznie przedstawia
krzywa zwana kapnogramem. Krzywa kapnograficzna powinna mieć kształt
regularnego kwadratu. Zmiany w wartości kapnometrii i kształcie krzywej
wskazują na problemy, takie jak przemieszczenie się rurki dotchawiczej,
hipowentylacja lub brak synchronizacji z respiratorem. Przy prawidłowej
wymianie gazowej w płucach różnica pomiędzy parcjalnym stężeniem CO2
we krwi tętniczej (PaCO2) a końcowowydechowym stężeniem CO2
w powietrzu wydechowym (EtCO2) jest mniejsza niż 5 mm Hg. Szczegółowe
informacje dotyczące procedury badania kapnograficznego przedstawiono
w rozdziale 2.4 „Pulsoksymetria, kapnometria”.
3. Gazometria to pomiar prężności gazów oddechowych (tlenu – PaO2
i dwutlenku węgla – PaCO2) we krwi tętniczej, kapilarnej arterializowanej lub
żylnej. Zaburzenia w zakresie prężności tych gazów we krwi wpływają na
stan równowagi kwasowo-zasadowej ustroju (patrz rozdz. 2.5 „Równowaga
kwasowo-zasadowa”).

Analiza czynników ryzyka związanych ze środowiskiem leczenia

504
i stosowaną terapią
1. Egzogenne czynniki ryzyka zakażeń dróg oddechowych. Należy sprawdzić:
• datę wymiany obwodu oddechowego respiratora (rury, filtr, nawilżacz,
łączniki, zastawki); niezalecane jest rutynowe wymienianie obwodu
oddechowego respiratora według przyjętego schematu,
• datę wymiany nawilżacza czynnego lub biernego systemu nawilżania
i ogrzewania gazów oddechowych (np. wymiennik HME),
• datę wymiany zamkniętego systemu odsysania, lub elementów otwartego
systemu odsysania (zbiornik, dreny) wydzieliny z drzewa tchawiczo-
oskrzelowego,
• datę wymiany zestawu do tlenoterapii biernej,
2. Sprawność działania respiratora i ochrona przed zdarzeniami niepożądanymi.
Należy sprawdzić:
• szczelność układu oddechowego i bezpieczeństwo pacjenta: Czy na
respiratorze lub przy nim nie leżą zbędne przedmioty? Czy rury obwodu
respiratora wiszą swobodnie i nie ciągną za rurkę intubacyjną/tracheotomijną?
Czy rury wiszą poniżej poziomu rurki intubacyjnej? Czy w rurach nie ma
skroplonej pary wodnej?,
• nastawienie górnej i dolnej granicy alarmów respiratora adekwatnie do stanu
pacjenta (alarm bezdechu, alarm zwiększonej liczby oddechów, alarm
zwiększonej wentylacji minutowej, alarm niskiego i wysokiego ciśnienia
w drogach oddechowych),
• sprawność ssaka i jego gotowość do pracy,
• dostępność worka samorozprężalnego i maski twarzowej oraz zestawu do
tlenoterapii na stanowisku pacjenta.
18.2.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU ODDECHOWEGO
Dane o pacjencie, pochodzące z dostępnych źródeł i obejmujące różne obszary
jego biopsychospołecznego funkcjonowania są podstawą do rozpoznania
problemów zdrowotnych pacjenta i sformułowania diagnoz pielęgniarskich (tab.
18.1).
Tabela 18.1. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego
w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu oddechowego
KATEGORIE WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE, PRZYCZYNY
DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY
ZDROWOTNE

Upośledzenie spontanicznego Zaburzenie wentylacji (hipowentylacja), zaburzenie wymiany

505
oddychania [Ackley, Ladwig, 2011: gazowej, zaburzenie stosunku wentylacji do perfuzji, przeciek płucny,
350] obturacja dróg oddechowych, lęk i strach

Upośledzenie wymiany gazowej Uszkodzenie błony pęcherzykowo-włośniczkowej, zaburzenie

[Ackley, Ladwig, 2011: 678] stosunku wentylacji do perfuzji

Nieskuteczne oczyszczanie dróg Obecność sztucznej drogi oddechowej, zniesienie odruchu

oddechowych [Ackley, Ladwig, kaszlowego, nadmiar wydzieliny w drogach oddechowych
2011: 189]

Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) Stosowanie inwazyjnej wentylacji mechanicznej

[Ackley, Ladwig, 2011: 230]

Nieprawidłowe oddychanie po Nieprawidłowy stan odżywienia, nieskuteczne oczyszczanie dróg

próbie odłączenia od respiratora oddechowych, niekorzystne czynniki środowiskowe, niepokój, brak
[Ackley, Ladwig, 2011: 347] zaufania

Zaburzenia komunikacji werbalnej Zastosowanie sztucznej drogi oddechowej

[Ackley, Ladwig, 2011: 259]

18.2.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Upośledzenie spontanicznego oddychania w wyniku zaburzeń wentylacji

i/lub wymiany gazowej
Upośledzenie spontanicznego oddychania jest to stan charakteryzujący się
niezdolnością utrzymania przez człowieka funkcji oddychania na poziomie
wystarczającym do podtrzymania życia w wyniku zmniejszenia się rezerw
energetycznych organizmu.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• duszność, wzmożony wysiłek oddechowy (udział dodatkowych mięśni
oddechowych w obrębie klatki piersiowej i szyi),
• niepokój, lęk, rozdrażnienie, splątanie,
• przyśpieszenie pracy serca (tachykardia), nadciśnienie tętnicze,
• obniżenie PaO2 i SaO2, wzrost PaCO2,
• utrudniona współpraca z pacjentem,
• zmęczenie mięśni oddechowych.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Minimalna wartość gazometrii będzie utrzymana w granicach wartości
akceptowanych dla pacjenta, w tym minimalne wartości PaO2 > 60 mm Hg,
PaCO2 35–45 mm Hg.
• Pacjent nie będzie zgłaszał uczucia duszności i niepokoju.
• Pacjent będzie efektywnie usuwał wydzielinę z dróg oddechowych
i utrzymywał drożność dróg oddechowych.
506
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Monitorowanie Patrz rozdz. 3.1 „Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych”, rozdz. 3.3
skuteczności wentylacji „Tlenoterapia”, rozdz. 3.4.1 „Wentylacja nieinwazyjna”, rozdz. 3.4.2
i utlenowania. „Wentylacja inwazyjna” oraz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej
Ocena stanu pacjenta z powodu uszkodzenia błony pęcherzykowo-włośniczkowej”,
w kierunku identyfikacji rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych”.
wskazań do wdrożenia:
• tlenoterapii,
• wentylacji nieinwazyjnej,
• intubacji,
• wentylacji inwazyjnej.

Informowanie pacjenta Pacjent ma prawo do uzyskania przystępnej informacji od lekarza o swoim

o planowanych działaniach
i uzyskanie świadomej
zgody pacjenta na
zastosowanie procedury
o podwyższonym ryzyku.
stanie zdrowia i rozpoznaniu, proponowanych i możliwych metodach
diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich
zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Pacjent
ma prawo do wyrażenia w formie pisemnej zgody na zastosowanie metody
leczenia lub metody diagnostycznej wiążącej się z podwyższonym ryzykiem
dla pacjenta.

W przypadku zastosowania Patrz rozdz. 3.1 „Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych”.

intubacji i wentylacji
mechanicznej
potwierdzenie
prawidłowego położenia
rurki dotchawiczej za
pomocą:
• osłuchania szmerów
oddechowych, oceny
symetrii i głośności,
• oceny symetrii ruchów
klatki piersiowej,
• kapnometrii i krzywej
kapnograficznej,
• oceny zdjęcia RTG klatki
piersiowej.

Zabezpieczenie i stabilizacja Patrz rozdz. 3.1 „Zabezpieczenie drożności dróg oddechowych”.

rurki dotchawiczej we
właściwym miejscu,
w sposób zapobiegający
nieplanowanej ekstubacji.
Zaznaczenie
w indywidualnej
dokumentacji pacjenta
głębokości wprowadzenia
rurki dotchawiczej (w linii
warg).

507
Zastosowanie ułożenia ciała Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
ułatwiającego wentylację pęcherzykowo-włośniczkowej”, „Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) związane ze
płuc (uniesienie wezgłowia stosowaniem wentylacji mechanicznej”.
pod kątem 30–45°
w stosunku do podłoża, jeśli
nie ma przeciwwskazań).

Ocena i dokumentowanie Działania te zapobiegają wystąpieniu powikłań związanym z zastosowaniem

stanu warg, kącików ust intubacji dotchawiczej.
i błony śluzowej jamy ustnej
w kierunku urazów
mechanicznych wywołanych
intubacją i uciskiem przez
rurkę dotchawiczą.
Przekładanie rurki
z jednego kącika ust na
drugi i jej stabilizacji we
właściwym położeniu co 24
godziny.

W przypadku zagryzania Działania te zapobiegają wystąpieniu niedrożności rurki dotchawiczej.

rurki dotchawiczej przez
pacjenta i ograniczania jej
drożności należy
zastosować rurkę ustno-
gardłową odpowiednio
dobraną dla danego
pacjenta.

Ocena ciśnienia
w mankiecie
uszczelniającym rurkę
dotchawiczą 2–3 razy na
dobę.
Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
pęcherzykowo-włośniczkowej”, rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg
oddechowych”, rozdz. „Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) związane ze
stosowaniem wentylacji mechanicznej”.

Sprawdzenie i porównanie Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
trybu wentylacji i nastawów pęcherzykowo-włośniczkowej”.
respiratora zleconych przez
lekarza i realizowanych
przez respirator.

Ocena skuteczności Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
wentylacji mechanicznej: pęcherzykowo-włośniczkowej”, rozdz. „Nieskuteczne oczyszczanie dróg
• kapnometria, oddechowych z powodu obecności rurki dotchawiczej”, rozdz. „Ryzyko
pulsoksymetria – pomiar infekcji (zapalenia płuc) związane ze stosowaniem wentylacji mechanicznej”.
ciągły,
• badanie gazometryczne
w zależności od potrzeby,
20–30 minut po każdej
zmianie nastawów
parametrów wentylacji
mechanicznej.
508
Ocena reakcji pacjenta na Patrz rozdz. „Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony
prowadzenie sztucznej pęcherzykowo-włośniczkowej”.
wentylacji i synchronizacji
oddechu pacjenta
z respiratorem.

Ocena możliwości Patrz rozdz. „Zaburzenia komunikacji werbalnej związane z zastosowaniem

nawiązania komunikacji sztucznej drogi oddechowej”.
werbalnej lub niewerbalnej
z pacjentem.

Ocena sedacji i bólu za Analgosedacja powinna być prowadzona na poziomie zapewniającym

pomocą obiektywnych skal pacjentowi komfort fizyczny i emocjonalny, tolerancję prowadzonej terapii
co najmniej 2 razy dziennie i współpracę.
(w tym na początku dyżuru
pielęgniarskiego) i w razie
potrzeby.

Dokumentowanie działań Dokumentowanie działań wykonywanych przez pielęgniarkę na rzecz

pielęgniarki i reakcji pacjenta jest obowiązkiem prawnym. Prowadzenie indywidualnej
pacjenta w indywidualnej dokumentacji pacjenta poprawia jakość opieki nad pacjentem, zapewnia jej
dokumentacji pacjenta. ciągłość i zindywidualizowany charakter, poprawia też komunikację
w zespole terapeutycznym, co zapobiega zdarzeniom niepożądanym.

Upośledzenie wymiany gazowej z powodu uszkodzenia błony

pęcherzykowo-włośniczkowej
Upośledzona wymiana gazowa jest to stan charakteryzujący się deficytem
utlenowania i eliminacji dwutlenku węgla w obrębie błony pęcherzykowo-
włośniczkowej.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• nieprawidłowy wynik badania gazometrycznego,
• nieprawidłowy wzorzec oddychania (częstość, rytm, głębokość), tachypnoë,
• nieprawidłowe zabarwienie i wilgotność skóry (skóra blada, wilgotna, sinica),
• duszność, udział dodatkowych mięśni oddechowych w obrębie klatki
piersiowej i szyi,
• wzmożona potliwość,
• niepokój, rozdrażnienie lub senność.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wymiana gazowa będzie utrzymana w granicach wartości akceptowanych dla
pacjenta, w tym minimalne wartości: PaO2 > 60 mm Hg, PaCO2 35–45 mm Hg,
liczba oddechów 12–20/minutę, SaO2 > 90%.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
509
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
Monitorowanie skuteczności wentylacji
i utlenowania:
• kapnometria, pulsoksymetria – pomiar
ciągły,
• badanie gazometryczne z próbki krwi
tętniczej – minimum 2 razy na dobę
przy stabilnym stanie chorego oraz 20–
30 minut po każdej zmianie nastawów
parametrów wentylacji mechanicznej,
po ekstubacji i innych procedurach
w obrębie układu oddechowego,
• ocena liczby oddechów i osłuchiwanie
szmerów oddechowych co 1–2
godziny,
• ocena w kierunku sinicy centralnej
(jama ustna, język) w regularnych
odstępach czasu.
Monitorowanie stabilności układu
krążenia:
• czynność serca, zapis EKG na
kardiomonitorze, ośrodkowe ciśnienie
żylne (OCŻ), inwazyjny pomiar
ciśnienia krwi, rzut serca – pomiar
ciągły (jeżeli dostępne poszczególne
parametry),
• ciśnienie tętnicze krwi (metoda
nieinwazyjna) – pomiary w regularnych
odstępach czasu.
Ocena stanu psychicznego – obserwacja
w kierunku wystąpienia pobudzenia
psychoruchowego, lęku, bezsenności lub
apatii i senności niezwiązanych ze
stosowaną farmakoterapią.
Ułożenie pacjenta w pozycji półsiedzącej
z uniesieniem wezgłowia łóżka pod
kątem 45°.
Gdy zmiany chorobowe obejmują jedno
płuco – układanie pacjenta na zmianę
w pozycji półsiedzącej i na boku, po
stronie zdrowego płuca (na „płucu
zdrowym”) na 60–90 minut.
W przypadku występowania zmian
chorobowych obejmujących oba płuca
należy dokonać oceny zmian w stanie
utlenowania pacjenta w ułożeniu na
UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Zakresy norm:
• gazometria przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym:
– pH: 7,35–7,45,
– PaCO2: 35–45 mm Hg,
– PaO2: 80–95 mm Hg,
– saturacja: 95–99%,
• kapnometria 35–45 mm Hg,
• liczba oddechów (f) (łączna – pacjent i respirator) 12–
20/minutę,
• objętość oddechowa (TV) 5–8 ml/kg mc.,
• FiO2 < 0,6 – najniższe, które zapewnia właściwe utlenowanie
tkanek.
Wentylacja mechaniczna może zmniejszać rzut serca
i powodować upośledzenie przepływu przez inne narządy
(mózg, serce, nerki, narządy trzewne).
Zmiany zachowania i senność mogą być wczesnymi objawami
zaburzeń wymiany gazowej. Zmniejszenie przepływu krwi przez
mózgowie i zaburzenia utlenowania mogą wywołać objawy ze
strony OUN, a wzrost stężenia CO2 we krwi wpływa depresyjnie
na ośrodek oddechowy w pniu mózgu, co może powodować
bradypnoё, senność, apatię.
Wyniki badań wskazują, że ułożenia pacjenta pod kątem 45°
poprawia utlenowanie i wentylację.
W czasie wentylacji mechanicznej po ułożeniu pacjenta na boku
płuco „zależne” (to, na którym pacjent leży) jest słabiej
wentylowane niż płuco „niezależne”, ale przepływ krwi jest
w nim większy niż w płucu „niezależnym”. Zaburzenia stosunku
wentylacja/perfuzja mogą pogorszyć utlenowanie.
510
poszczególnych stronach ciała (SaO2,
kapnometria lub gazometria) i układać
pacjenta na danym boku w zależności od
indywidualnej tolerancji ułożenia.
Po każdej zmianie pozycji na boczną
należy ocenić stan utlenowania pacjenta.

Po przejęciu dyżuru pielęgniarskiego Stosowanie intubacji dotchawiczej i wentylacji mechanicznej

sprawdzenie: może powodować „kłócenie się z respiratorem”, czyli brak
• zleceń lekarskich dotyczących synchronizacji oddechów własnych pacjenta i obowiązkowych
„nastawów” respiratora i ich realizacji, podawanych przez respirator, czego efektem są takie objawy,
• zakresu nastawionych granic alarmów jak: kaszel, dławienie się, włączanie się alarmów na
respiratora, respiratorze. Dyskomfort wywołany prowadzeniem wentylacji
• szczelności obwodu oddechowego mechanicznej może wymagać uspokojenia pacjenta, zmiany
respiratora, ustawień respiratora lub trybu wentylacji.
• sprawności ssaka i jego gotowość do
pracy,
• dostępności worka
samorozprężalnego, maski twarzowej
i zestawu do intubacji.

Dokumentowanie działań pielęgniarki Dokumentowanie działań wykonywanych przez pielęgniarkę na

i reakcji pacjenta w indywidualnej
dokumentacji pacjenta.
rzecz pacjenta jest obowiązkiem prawnym. Prowadzenie
indywidualnej dokumentacji pacjenta poprawia jakość opieki
nad pacjentem, zapewnia jej ciągłość i zindywidualizowany
charakter, a także poprawia komunikację w zespole
terapeutycznym.

Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych z powodu obecności rurki

dotchawiczej
Nieskuteczne oczyszczanie dróg oddechowych jest to stan charakteryzujący się
obecnością zaburzeń oddechowych spowodowanych brakiem zdolności do
efektywnego kaszlu i zaleganiem wydzieliny w drogach oddechowych.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• nieefektywny kaszel,
• zniesiony odruch kaszlowy,
• obecność patologicznych szmerów oddechowych (rzężenia, trzeszczenia,
furczenia),
• nieprawidłowe cechy oddechu (liczba, głębokość, rytm),
• ból podczas kaszlu.
Potencjalne przyczyny nieskutecznego oczyszczania dróg oddechowych:
• Stany patologiczne w obrębie układu oddechowego, np. choroby płuc
przebiegające ze wzmożoną produkcją gęstej, lepkiej wydzieliny, zaburzenia
511
 nerwowo-mięśniowe powodujące osłabienie/zniesienie odruchu kaszlowego,
reakcje alergiczne, obrzęk górnych dróg oddechowych utrudniający skuteczne
odkrztuszanie wydzieliny.
• Ogólny stan zdrowia pacjenta, np. po zabiegu operacyjnym w obrębie klatki
piersiowej i nadbrzusza, uraz klatki piersiowej, niedostatecznie kontrolowany
ból, lęk, zaburzenia świadomości, nietolerancja wysiłku fizycznego,
wyczerpanie fizyczne.
• Stosowane leczenie, np. podawanie leków, które osłabiają odruch kaszlowy
(uspokajające, narkotyczne, przeciwbólowe), stan po znieczuleniu ogólnym
i przewodowym, zastosowanie sztucznej drogi oddechowej
(intubacja/tracheotomia).
Oczekiwane wyniki pacjenta:
Drogi oddechowe pacjenta będą drożne, bez zalegającej wydzieliny:
• stwierdza się prawidłowy szmer pęcherzykowy nad polami płucnymi, bez
dodatkowych szmerów oddechowych,
• nie występują objawy niedrożności dróg oddechowych,
• obecny efektywny kaszel u pacjentów oddychających spontanicznie.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Monitorowanie drożności dróg Utrzymanie drożności dróg oddechowych jest kluczowym

oddechowych i rozpoznanie wczesnych
objawów wskazujących na zaleganie
wydzieliny w drogach oddechowych.
elementem leczenia pacjenta wentylowanego mechanicznie.
Zaniechanie usuwania wydzieliny z dróg oddechowych
prowadzi do niedrożności rurki dotchawiczej i stwarza
niebezpieczeństwo wystąpienia sytuacji nagłego zagrożenia
życia.
Wczesne objawy wskazujące na możliwą niedrożność rurki
dotchawiczej to:
• spadek SaO2 i PaO2 poniżej wartości wyjściowej,
• spłycenie i przyspieszenie oddechu w stosunku do
wartości wyjściowej,
• zwiększony wysiłek oddechowy, udział dodatkowych
mięśni oddechowych,
• obecność patologicznych szmerów oddechowych
(trzeszczenia, furczenia, świsty) w badaniu osłuchowym,
głośne oddychanie,
• niepokój i pobudzenie psychoruchowe,
• widoczna obecność wydzieliny w rurce dotchawiczej,
• duża ilość gęstej, lepkiej wydzieliny w czasie odsysania,
• wzrost szczytowego ciśnienia wdechowego, włączanie się
alarmu wysokiego ciśnienia,
• trudności we wprowadzeniu cewnika do odsysania przez
512

Ocena stanu psychicznego – obserwacja
w kierunku takich objawów, jak: pobudzenie upośledzenia drożności dróg oddechowych.
psychoruchowe, lęk, bezsenność lub
senność i apatia niezwiązanych ze
stosowaną farmakoterapią.
Zastosowanie elementów kinezyterapii
i zabiegów fizjoterapeutycznych
ułatwiających ewakuację zalegającej
wydzieliny [Barefoot i wsp., 2005]:
• drenaż ułożeniowy – regularne zmiany
ułożenia ciała w zależności od sytuacji
klinicznej i zleceń lekarza,
• oklepywanie poszczególnych segmentów
płuc przez minimum 3 minuty w czasie
wykonywania wdechów i wydechów
w połączeniu z zachęcaniem pacjenta do
głębokiego oddychania,
• stosowanie ćwiczeń wibracyjnych
w obrębie klatki piersiowej przy braku
przeciwwskazań,
• uruchamianie ruchowe pacjenta
z uwzględnieniem aktualnego stanu
klinicznego i tolerancji wysiłku (pozycja
siedząca w łóżku, pozycja siedząca
z opuszczonymi nogami),
• zachęcanie pacjenta bez rurki
dotchawiczej do wykonywania głębokich
wdechów, wstrzymywania oddechu na
kilka sekund i odkasływania wydzieliny
przy otwartych ustach, z jednoczesnym
napięciem mięśni brzucha.
Stosowanie czynnych lub biernych metod
nawilżania i ogrzewania powietrza
wdechowego u chorych ze sztuczną drogą
oddechową.
Wymiana wymienników HME zgodnie
z zaleceniami producenta lub procedurą
przyjętą na oddziale, najczęściej co 24–48
godzin, oraz natychmiast, gdy ulegną
zanieczyszczeniu wydzieliną z dróg
oddechowych.
W przypadku nawilżaczy czynnych
sprawdzenie górnego i dolnego zakresu
alarmu temperatury (norma 35–40°C) na
respiratorze.
światło rurki dotchawiczej.
Niepokój psychoruchowy może być wczesnym objawem
Wczesna mobilizacja pomaga pacjentom w bardziej
pozytywnym postrzeganiu swojej sytuacji. Zmiana ułożenia
ciała zmniejsza częstość występowania zapalenia płuc, ale
ma niewielki wpływ na wskaźnik śmiertelności, czas leczenia
respiratorem oraz czas pobytu na OIT.
Podczas opukiwania nie należy opukiwać okolicy kręgosłupa,
mostka, wątroby, nerek i piersi u kobiet. Opukiwanie stosuje
się przy braku przeciwwskazań do tego zabiegu.
Podczas ćwiczeń wibracyjnych należy poprosić pacjenta
o wykonywanie głębokich wdechów i wydłużonych
wydechów. W czasie wydechu ścianę klatki piersiowej
wprowadza się za pomocą dłoni w delikatne drżenie.
Wibracje należy stosować na każdą okolicę klatki piersiowej,
w czasie około 5 wydechów na każdy segment [Barefoot
i wsp., 2005]. Wibracje stosuje się, przy braku
przeciwwskazań do tego zabiegu.
Kontrolowany kaszel, w którym wykorzystuje się przeponę
jest skuteczniejszy niż typowy kaszel [Barefoot i wsp., 2005].
Oczyszczanie śluzowo-rzęskowe odbywa się w sposób
optymalny w warunkach fizjologicznych, tzn. przy
bezwzględnej wilgotności 44 mg/litr (odpowiednio 100%
wilgotności względnej) i temperaturze 37°C [Oczenski i wsp.,
2003].
Do nawilżania powietrza można stosować zarówno
nawilżacze podgrzewane, jak i wymienniki ciepła i wilgoci,
których skuteczność jest porównywalna [Hryniewicz i wsp.,
2013].
Ze względu na znaczne zróżnicowanie skuteczności
wymienników ciepła i wilgoci zalecany jest wybór
produktów, których skuteczność została wykazana
w wiarygodnych badaniach [Hryniewicz i wsp., 2013].
Nawilżacze czynne z wbudowanym ogrzewaniem rur
zapewniają skuteczne ogrzewanie i nawilżenie powietrza
wdechowego bez skraplania się wody. Przy ich stosowaniu
513

Podawanie na zlecenie lekarza leków
ułatwiających usuwanie wydzieliny
zalegającej w drogach oddechowych (droga
wziewna – nebulizacja przez układ
oddechowy respiratora). Jeżeli pacjentowi
zlecono kilka leków o różnych
mechanizmach działania, leki powinny być
podawane w następującej kolejności:
• leki rozszerzające oskrzela – cholinolityki,
np. bromek ipratropium, i β2-mimetyki,
np. salbutamol,
• leki mukolityczne – acetylocysteina,
ambroksol,
• leki przeciwzapalne, np. budezonid.
Wykonywanie toalety drzewa tchawiczo-
oskrzelowego u pacjentów ze sztuczną
drogą oddechową wg przyjętej procedury
(patrz rozdz. 3.5. „Toaleta dróg
oddechowych”).
Podanie na zlecenie lekarza leku
przeciwbólowego przed wykonaniem
procedury.
istnieje jednak ryzyko kontaminacji zbiornika wody
i hipertermii w razie nieprawidłowego działania [Oczenski
i iwsp., 2003].
Nawilżacze bierne, tzw. sztuczne nosy, kondensatory ciepła
i wilgoci (HME – heat and moisture exchanger) umożliwiają
uzyskanie niższej wilgotności gazów wdechowych niż
aktywne metody, zwiększają opór dróg oddechowych
i wysiłek oddechowy pacjenta. Najczęściej łączą one funkcję
wymiennika ciepła i wilgoci z funkcją filtra przeciw
drobnoustrojom [Oczenski i wsp., 2003].
Podczas podawania leków mukolitycznych należy pamiętać
o konieczności odpowiedniego nawodnienia pacjenta
i zastosowania zabiegów wspomagających drenaż wydzieliny
z dróg oddechowych (odpowiednie ułożenie, oklepywanie,
odsysanie wydzieliny z dróg oddechowych).
Odsysanie wydzieliny z tchawicy jest zabiegiem bardzo
bolesnym i obarczonym ryzykiem wystąpienia powikłań.
Najistotniejsze rekomendacje dotyczące toalety dolnych
dróg oddechowych [AARC, 2010], o których należy pamiętać
to:
• odsysanie z dolnych dróg oddechowych należy
wykonywać jedynie w razie potwierdzenia obecności
wydzieliny w drogach oddechowych, a nie rutynowo,
• preoksygenacja (wentylacja przez 2–3 minuty 100%
tlenem) powinna być rozważana, jeżeli u pacjenta
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2)
w czasie odsysania,
• zaleca się stosowanie zamkniętego systemu odsysania,
szczególnie u pacjentów z wysokim FiO2 i PEEP, ostrą
niewydolnością oddechową oraz ryzykiem derekrutacji
pęcherzyków płucnych po rozłączeniu układu
oddechowego,
• zaleca się używanie do odsysania cewników, których
światło nie przekracza 50% wewnętrznej średnicy rurki
dotchawiczej,
• całkowity czas trwania procedury nie powinien
przekroczyć 15 sekund,
• nie zaleca się rutynowego stosowania wlewek z 0,9% NaCl
przez światło rurki dotchawiczej przed odsysaniem;
badania wskazują, że stosowanie wlewek ma niekorzystny
514

Obserwacja wydzieliny odsysanej lub
odkasływanej z dróg oddechowych
pacjenta. Ocenie podlegają takie cechy, jak
kolor, zapach, objętość, postać.
Edukacja pacjenta i/lub jego rodziny
w zakresie:
• technik usprawniania układu
oddechowego (ćwiczenia oddechowe
i kontrolowany kaszel, aktywność
ruchowa i znaczenie uruchamiania),
• znaczenia prawidłowego nawodnienia
i odżywiania pacjenta,
• rozpoznawania objawów nietolerancji
wysiłku fizycznego i objawów pogorszenia
wydolności oddechowej.
Ustalenie planu postępowania (procedury)
w przypadku wystąpienia u pacjenta
niedrożności rurki dotchawiczej.
wpływ na saturację krwi,
• po zabiegu odsysania wydzieliny z dolnych dróg
oddechowych można zastosować hiperoksygenację (100%
tlenu) przez około 1 minutę, szczególnie jeśli u pacjenta
dochodzi do znaczącego spadku saturacji krwi (SaO2),
• nie należy rutynowo wykonywać hiperwentylacji płuc
(rozprężania) po odsysaniu wydzieliny z tchawicy.
Wydzielina z dróg oddechowych w warunkach
fizjologicznych jest przezroczysta i występuje w niewielkiej
ilości.
Pacjent i jego rodzina często nie mają dostatecznej wiedzy
na temat usprawniania wydolności układu oddechowego.
Kwestią kluczową jest wczesne rozpoznanie całkowitej lub
częściowej niedrożności rurki dotchawiczej i podjęcie
natychmiastowych działań [McGrath i wsp., 2012]:
• wezwanie pomocy,
• ocena oddechu według schematu „widzę, słyszę, czuję” lub
na podstawie zapisu kapnograficznego (brak krzywej
kapnograficznej wskazuje na brak oddechu i całkowitą
niedrożność rurki),
• jeżeli oddech jest zachowany, należy zwiększyć stężenie
tlenu w mieszaninie oddechowej (100% tlenu) i ocenić, czy
możliwe jest wprowadzenie cewnika przez rurkę
dotchawiczą i odessanie wydzieliny,
• jeżeli niemożliwe jest wprowadzenie cewnika do
odsysania przez światło rurki tracheotomijnej
z mankietem uszczelniającym, należy odszczelnić mankiet
rurki i powtórnie ocenić oddech pacjenta, zwracając
uwagę na okolicę ust i stomii według schematu „widzę,
słyszę, czuję” lub na podstawie zapisu kapnograficznego,
• jeżeli zwolnienie mankietu uszczelniającego nie stabilizuje
i nie poprawia stanu pacjenta, należy usunąć rurkę
tracheotomijną, zakryć otwór stomii i prowadzić
wentylację pacjenta przy użyciu metod alternatywnych
(worek samorozprężalny i maska twarzowa, maska
krtaniowa, intubacja).
Gdy występują trudności we wprowadzeniu cewnika do
odsysania przez światło rurki intubacyjnej i odessanie
515
 wydzieliny, należy ją pilnie wymienić.

Sprawdzenie dostępności niezbędnych Niedrożność dróg oddechowych jest stanem

zestawów zabezpieczających drożność dróg bezpośredniego zagrożenia życia.
oddechowych w sytuacjach nagłych
i trudnych.

Dokumentowanie działań pielęgniarki Dokumentowanie działań wykonywanych przez pielęgniarkę

w indywidualnej dokumentacji pacjenta.
na rzecz pacjenta jest obowiązkiem prawnym. Prowadzenie
indywidualnej dokumentacji pacjenta poprawia jakość opieki
nad pacjentem, zapewnia jej ciągłość i zindywidualizowany
charakter, a także poprawia komunikację w zespole
terapeutycznym.

Ryzyko infekcji (zapalenia płuc) związane ze stosowaniem wentylacji

mechanicznej
Ryzyko respiratorowego zapalenia płuc (VAP) jest to stan charakteryzujący się
obecnością czynników zwiększających ryzyko zakażenia pacjenta
wentylowanego mechanicznie drobnoustrojami chorobotwórczymi i wystąpienia
u niego zapalenia płuc.
Kryteria rozpoznania zapalenia płuc związanego z wentylacją mechaniczną,
epidemiologia tego zjawiska, etiologia i diagnostyka laboratoryjna omówione są
w rozdziale 5. „Profilaktyka i kontrola zakażeń na oddziałach anestezjologii
i intensywnej terapii”.
Czynniki ryzyka VAP:
• intubacja dotchawicza trwająca ponad 24 godziny,
• wentylacja mechaniczna trwająca ponad 48 godzin, stosowanie dodatniego
ciśnienia końcowowydechowego,
• ułożenie ciała w pozycji płaskiej na wznak,
• stosowanie leków obniżających pH soku żołądkowego,
• stosowanie zgłębnika dożołądkowego lub dojelitowego,
• stosowanie żywienia dożołądkowego,
• głęboka sedacja i zwiotczenie mięśni,
• długotrwały pobyt na OAiIT,
• zabieg operacyjny/reoperacje,
• uprzednia antybiotykoterapia,
• zwiększenie kolonizacji jamy nosowo-gardłowej i żołądka,
• aspiracja treści do dolnych dróg oddechowych,
• stan fizyczny pacjenta (podatność na zakażenie), przebyty uraz oraz choroby
współistniejące, szczególnie POChP.
516
Oczekiwane wyniki pacjenta
U pacjenta wentylowanego mechanicznie nie wystąpią kliniczne i radiologiczne
objawy infekcji dolnych dróg oddechowych (zapalenie płuc).
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
Przestrzeganie ogólnych zasad
profilaktyki zakażeń na oddziale
anestezjologii i intensywnej terapii,
ze szczególnym uwzględnieniem
higieny rąk [Hryniewicz i wsp.,
2013].
Prowadzenie żywienia enteralnego
w sposób zapobiegający aspiracji
treści pokarmowej. Zapobieganie
cofaniu się treści pokarmowej
wzdłuż sondy żołądkowej przez:
• układanie pacjenta w pozycji
półwysokiej (30–45°),
• monitorowanie zalegań
w żołądku jeżeli występują
objawy nietolerancji żywienia
dojelitowego.
Utrzymanie właściwego ciśnienia
w mankiecie rurki dotchawiczej –
nie mniej niż 20 cm H₂O (15 mm
Hg) nie więcej niż 30 cm
H₂O (25 mm Hg) – kontrola co
najmniej na każdej zmianie dyżuru;
optymalnie co 8 godzin.
Odsysanie wydzieliny z okolicy
podgłośniowej u chorego ze
sztuczną drogą oddechową
systemem odsysania ciągłego.
Wykonywanie kompleksowej
pielęgnacji jamy ustnej
(szczotkowanie zębów, płukanie
i nawilżanie błony śluzowej) oraz
przedsionka nosa co najmniej 2
razy na dobę.
Wykonywanie wyłącznie płukania
jamy ustnej za pomocą
UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Patrz rozdz. 5 „Profilaktyka i kontrola zakażeń na oddziałach
anestezjologii i intensywnej terapii”.
Mycie i dezynfekcja rąk, przed wykonaniem i po wykonaniu zabiegu
są kluczowym elementem zapobiegania zakażeniom krzyżowym
u pacjentów leczonych na OIT [Hryniewicz i wsp., 2013].
Bezwzględnie należy przestrzegać zasad bezpieczeństwa personelu
medycznego pod kątem ochrony przed narażeniem na zakażenie
[Hryniewicz i wsp., 2013].
Zalecane jest utrzymywanie pozycji półleżącej, jak najbardziej
zbliżonej do 45° u pacjentów wysokiego ryzyka aspiracji,
w szczególności karmionych dojelitowo [Hryniewicz i wsp., 2013;
AACN, 2008; Chulay i wsp., 2006].
Mankiety uszczelniające są tak dobierane, aby ograniczać ryzyko
aspiracji treści górnych dróg oddechowych i ryzyko urazu ściany
tchawicy.
Optymalne ciśnienie w mankiecie, które zapobiega aspiracji treści
i równocześnie minimalizuje ryzyko uszkodzenia ściany tchawicy
wynosi 20–30 cm H2O [Hryniewicz i wsp., 2013; AACN, 2008; Chulay
i wsp., 2006].
Zaleca się używanie rurek dotchawiczych z możliwością odsysania
podgłośniowego jeżeli przewidywany czas wentylacji będzie dłuższy
niż 48–72 godziny. [Hryniewicz i wsp., 2013]. Stosowanie systemu
odsysania ciągłego z okolicy podgłośniowej zmniejsza częstość
występowania VAP o 45–50% [AACN, 2008].
Procedura kompleksowej pielęgnacji jamy ustnej obejmuje:
• użycie przez pielęgniarkę niejałowych rękawic ochronnych,
• ułożenie pacjenta na plecach z wezgłowiem uniesionym pod kątem
30–45°,
• kontrolę ciśnienia w mankiecie rurki dotchawiczej,
• oczyszczenie przedsionka nosa i zewnętrznej powierzchni sondy
dożołądkowej,
• odśluzowanie jamy ustnej oraz okolicy podgłośniowej, jeżeli jest
517
bezalkoholowych płynów taka możliwość,
antybakteryjnych przeprowadza • mechanicznie usuwanie biofilmu z zębów, przez co najmniej
się co 6–8 godzin (3–4 razy/dobę). 2 minuty, jeżeli nie ma przeciwwskazań (stany zapalne, uszkodzenia
Nawilżanie śluzówek jamy ustnej śluzówki),
i warg przeprowadza się co 2–4 • ponowne odśluzowanie jamy ustnej i okolicy podgłośniowej, jeżeli
godziny. jest taka możliwość,
• zastosowanie bezalkoholowego środka antyseptycznego (np. 2%
chlorheksydyna) do płukania jamy ustnej,
• zastosowanie środka nawilżającego błonę śluzową jamy ustnej
i wargi.
W profilaktyce respiratorowego zapalenia płuc zalecane jest
stosowanie 0,12–2% roztworów chlorheksydyny 2–4 razy dziennie
u pacjentów leczonych respiratorem po zabiegach
kardiochirurgicznych. W innych grupach chorych można stosować 2%
roztwór chlorheksydyny 2–4 razy dziennie, chociaż jego wpływ na
zmniejszenie częstości występowania VAP w innych grupach
pacjentów nie został potwierdzony [Hryniewicz i wsp., 2013].
W dwóch badaniach porównujących skuteczność roztworów
chlorheksydyny stwierdzono, że stężenia 2% są bardziej skuteczne niż
roztwory o mniejszych stężeniach [Hryniewicz i wsp., 2013].

Wymiana rur respiratora Nie jest zalecana wymiana rur respiratora w określonych przedziałach
w przypadku ich uszkodzenia lub czasowych [Hryniewicz i wsp., 2013; AACN, 2008; Chulay i wsp., 2006].
zabrudzenia.

Stosowanie układu do odsysania
zamkniętego w przypadku leczenia
pacjentów z zakażeniem, które
może być przenoszone drogą
powietrzną lub kropelkową, w tym
grypą, gruźlicą i SARS [Hryniewicz
i wsp., 2013, AARC, 2010].
Nie stwierdza się przewagi układu do odsysania zamkniętego nad
otwartym w zakresie zapobiegania VAP, ryzyka kolonizacji dróg
oddechowych przez drobnoustroje chorobotwórcze i zmniejszenia
ryzyka ich przenoszenia między pacjentami; o wyborze systemu może
decydować analiza ekonomiczna [Hryniewicz i wsp., 2013].

8. Dokumentowanie działań Dokumentowanie działań wykonywanych przez pielęgniarkę na rzecz

pielęgniarki ukierunkowanych na pacjenta jest obowiązkiem prawnym.
profilaktykę respiratorowego
zapalenia płuc w indywidualnej
dokumentacji pacjenta.

Nieprawidłowe oddychanie po próbie odłączenia od respiratora związane

z nieprawidłowym stanem odżywienia i/lub nieskutecznym oczyszczaniem
dróg oddechowych i/lub niepokojem i lękiem
Nieprawidłowe oddychanie po próbie odłączenia od respiratora jest to stan
charakteryzujący się niezdolnością pacjenta do przystosowania się do
zmniejszanego poziomu wspomagania oddychania za pomocą respiratora, co
zaburza i przedłuża proces odzwyczajania od respiratora.
Odzwyczajanie od respiratora to proces przeniesienia pracy oddychania
518
i regulacji oddychania z respiratora na pacjenta [Oczenski i wsp., 2003].
Zakończenie procesu odzwyczajania następuje, gdy pacjent jest zdolny do
całkowicie samodzielnego oddychania bez wspomagania oddechu i bez
objawów zmęczenia [Oczenski i wsp., 2003]. Skuteczne odzwyczajanie wymaga
przede wszystkim dokładnej oceny gotowości pacjenta do rozpoczęcia tego
procesu i wyboru optymalnej strategii odzwyczajania.
Tabela 18.2. Kryteria oceny gotowości pacjenta do wdrożenia procedury odzwyczajania od
respiratora [Zein i wsp., 2016]
KRYTERIUM WSKAŹNIKI

Ocena kliniczna Efektywny kaszel

Bez stosowania leków zwiotczających mięśnie
Niewielka ilość wydzieliny w drzewie tchawiczo-oskrzelowym
Usunięcie przyczyny wywołującej ostrą niewydolność oddechową
Poziom sedacji umożliwiający dobrą współpracę z pacjentem lub niestosowanie leków
sedacyjnych

Wskaźniki Stabilny stan hemodynamiczny

obiektywne Czynność serca mniej niż 140/min
Bez cech niedokrwienia mięśnia sercowego
Stężenie hemoglobiny > 8 g/dl
Ciśnienie skurczowe w granicach 90–160 mm Hg
Temperatura ciała w granicach 36–38°C
Bez stosowania amin katecholowych lub ich stosowanie w niewielkich dawkach

Stan utlenowania Objętość oddechowa (TV) > 5 ml/kg mc.

Pojemność życiowa (VC) > 10 ml/kg mc.
Częstość oddechów 35/min lub mniej
PaO2 ≥ 60 mm Hg i PaCO2 ≤ 60 mm Hg
PEEP ≤ 8 cm H2O
Bez znaczącej kwasicy oddechowej (pH ≥ 7,30)
Maksymalne ciśnienie wdechowe ≤ –20 do –25 cm H2O
SaO2 > 90% przy FiO2 ≤ 0,4
Indeks szybkiego płytkiego oddychania (częstość oddechu/objętość oddechowa) < 105

Procedura odzwyczajania od respiratora przebiega w dwóch etapach.

Pierwszy etap to ocena gotowości pacjenta do spontanicznego oddychania.
W tym celu najczęściej wdraża się jedną z trzech strategii postępowania:
• spontaniczne oddychanie za pomocą rurki T podłączonej do rurki
dotchawiczej ogrzanym, nawilżonym powietrzem z określonym stężeniem
tlenu,
• ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych CPAP na poziomie
wcześniejszej wartości PEEP,
• wentylacja inwazyjna z niewielkim wspomaganiem ciśnieniowym (PS –
519
 pressure support) na poziomie 3–8 cm H2O.
Próba oceny gotowości pacjenta do spontanicznego oddychania powinna
trwać co najmniej 30 minut, ale nie dłużej niż 120 minut, jeżeli pojawiają się
objawy wskazujące na nieskuteczność spontanicznego oddechu. W pierwszych
minutach próby oddechu spontanicznego pacjent powinien być ściśle
monitorowany klinicznie i za pomocą pulsoksymetru, aby można było ocenić,
czy próba ta może być kontynuowana. Kryteria udanej próby spontanicznego
oddechu to [Zein i wsp., 2016]:
• liczba oddechów mniej niż 35/minutę,
• dobra tolerancja zastosowanej strategii oceny gotowości do oddechu
spontanicznego przez pacjenta,
• czynność serca poniżej 140/minutę,
• ciśnienie skurczowe w granicach 80–180 mm Hg,
• PaO2 ≥ 60 mm Hg i SaO2 > 90%,
• brak objawów wzmożonego wysiłku oddechowego u pacjenta.
Drugi etap procedury odzwyczajania od respiratora to ocena gotowości
pacjenta do ekstubacji. Przed ekstubacją należy ocenić obecność czynników
ryzyka powtórnej intubacji. Nieudana/nieskuteczna ekstubacja jest definiowana
jako sytuacja, gdy pacjent rozintubowany jest powtórnie intubowany w czasie
krótszym niż 48 godzin. Powtórna intubacja jest niekorzystna dla pacjenta,
wiąże się z wydłużeniem czasu hospitalizacji i pobytu na OIT oraz zwiększoną
liczbą tracheotomii. Wśród czynników ryzyka wystąpienia nieudanej ekstubacji
wymienia się [Zein i wsp., 2016]:
• nieudane kolejne dwie próby lub więcej prób spontanicznego oddechu,
• PaCO2 ≥ 45 mm Hg po ekstubacji,
• występowanie stridoru po ekstubacji,
• nieefektywny kaszel,
• występowanie przewlekłej niewydolności serca,
• występowanie więcej niż jednej choroby współistniejącej, innej niż przewlekła
niewydolność serca,
• wiek ≥ 65 lat,
• punktacja w skali APACHE II > 12 w dniu ekstubacji,
• zapalenie płuc jako przyczyna niewydolności oddechowej i wentylacji
mechanicznej.
W procesie odzwyczajania ogromną rolę, oprócz przygotowania pacjenta na
poziomie fizycznym/fizjologicznym, odgrywa przygotowanie psychiczne,
rozpoznanie i zmniejszenie jego obaw i strachu. Wśród działań prewencyjnych,
520
zmniejszających obciążenie psychiczne pacjenta wymienia się [Oczenski i wsp.,
2003]:
• nawiązanie efektywnej komunikacji pozawerbalnej (ustalenie możliwych
sposobów komunikacji),
• przekazanie pacjentowi informacji dotyczących procesu odzwyczajania,
• zapewnienie o ciągłej obecności w pobliżu personelu i osób gotowych do
udzielenia pomocy,
• włączenie w proces odzwyczajania osób bliskich,
• eliminacja niekorzystnych elementów środowiskowych (np. hałas).
Potencjalne przyczyny nieprawidłowego oddychania po próbie odłączenia
od respiratora:
• Ogólny stan zdrowia pacjenta, np. zaawansowanie procesu chorobowego,
upośledzona drożność dróg oddechowych, nieskuteczne oczyszczanie dróg
oddechowych, brak stabilizacji hemodynamicznej, zaburzenia przytomności,
niedokrwistość, niedożywienie, czynna infekcja, zaburzenia metaboliczne,
zaburzenia równowagi wodno-elektrolitowej, przewlekłe choroby płuc
w wywiadzie, choroby mięśniowo-nerwowe.
• Przygotowanie psychiczne pacjenta – brak wiedzy na temat procesu
odzwyczajania od respiratora, nieadekwatne wsparcie ze strony bliskich,
nieprzyjazne środowisko (hałas, ruch), zaburzenia snu, brak wiary w siebie
i swoje możliwości, lęk i strach związany z odłączeniem od respiratora,
poczucie bezsilności i beznadziejności, przygnębienie.
• Stosowane leczenie – zbyt duże dawki leków przeciwbólowych
i uspokajających, nieskuteczna walka z bólem, osłabienie siły mięśni
oddechowych, długotrwałe leczenie respiratorem (powyżej 1 tygodnia),
wcześniejsze nieskuteczne próby odzwyczajania od respiratora.
Cechy charakterystyczne (objawy) nieprawidłowego oddychania po próbie
odłączenia od respiratora:
• Poziom lekki:
· niepokój,
· nieznaczne przyspieszenie oddechu,
· pacjent ma poczucie niedoboru tlenu, zaburzony komfort emocjonalny,
obawia się awarii sprzętu, jest skoncentrowany na oddychaniu.
• Poziom średni:
· wzrost RR krwi nie więcej niż o 20 mm Hg,
· przyśpieszenie tętna o mniej niż 20 uderzeń/minutę,
521
 · przyspieszenie oddechu o mniej niż 5/minutę,
· pacjent jest niezdolny do współpracy, nie reaguje na instrukcje personelu,
· u pacjenta występuje wzmożona potliwość, pacjent ma szeroko otwarte,
wystraszone oczy, skórę bladą, nieznacznie zasinioną, zauważalne jest
wykorzystanie dodatkowych mięśni oddechowych,.
• Poziom ciężki:
· ciężkie zaburzenia równowagi kwasowo-zasadowej ustroju,
· wzrost RR krwi o więcej niż 20 mm Hg,
· przyśpieszenie tętna o więcej niż 20 uderzeń/minutę,
· znaczne przyspieszenie oddechu,
· udział w oddychaniu wszystkich dodatkowych mięśni oddechowych,
oddech nieregularny, dodatkowe szmery oddechowe,
· sinica,
· zlewne poty,
· zaburzenia świadomości,
· brak współpracy.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Pacjent pozostanie odłączony od respiratora, ekstubacja będzie utrzymana,
wyniki badania gazometrycznego będą utrzymane w granicach normy.
Wskaźniki:
• Pacjent osiąga kolejne zaplanowane etapy procesu odzwyczajania, przejawia
poczucie komfortu fizycznego i emocjonalnego, przejmuje kontrolę nad
sposobem oddychania.
• Pacjent skutecznie usuwa wydzielinę z dróg oddechowych.
• W przypadku niepowodzenia pacjent przejawia pozytywne postawy wobec
kolejnej próby odłączenia od respiratora.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Analiza przyczyn niepowodzenia Analizowanie reakcji pacjenta po każdej nieudanej próbie odłączenia
poprzedniej próby odłączenia od go od respiratora zapobiega podejmowaniu kolejnych nieskutecznych
respiratora. prób odłączenia.

Określenie gotowości pacjenta do Kryteria gotowości pacjenta do podjęcia próby odłączenia od

odłączenia od respiratora na
poziomie fizjologicznym
i psychologicznym.
respiratora zostały przedstawione w rozdz. „Upośledzenie
spontanicznego oddychania w wyniku zaburzeń wentylacji i/lub
wymiany gazowej”. Badania jakościowe sugerują, że istnieją trzy
kluczowe wskaźniki gotowości psychicznej pacjenta do próby
odłączenia od respiratora: pełna orientacja, dobry stan psychiczny
i pozytywna postawa. 522
Ustalenie wspólnie z pacjentem Wiedza na temat planowanych działań i objawów, które mogą
planu odzwyczajania od wystąpić, zanim one wystąpią, redukuje lęk i poziom stresu.
respiratora.
Informowanie o możliwości
wystąpienia objawów
niepokojących i sposobach
postępowania w przypadku ich
wystąpienia.

Stosowanie protokołu Wyniki badań wskazują, że odzwyczajanie pacjenta od respiratora na

odzwyczajania od respiratora,
jeżeli obowiązuje w danym
podmiocie leczniczym.
podstawie wytycznych protokołu jest działaniem bezpiecznym
i skutecznym, nie wykazano jednak znaczącej przewagi stosowania
protokołu odzwyczajania od respiratora nad innymi tradycyjnymi
metodami postępowania i podejmowania decyzji klinicznych w tym
zakresie.

Ocena psychicznych reakcji
pacjenta na proces odzwyczajania
od respiratora, ciągłe
monitorowanie takich objawów,
jak: niepokój psychoruchowy,
uczucie duszności, lęk, panika.
Ocena fizjologicznych reakcji
pacjenta, ciągłe monitorowanie
ciśnienia tętniczego, liczby
oddechów, wysiłku oddechowego,
tętna, potliwości, stanu skóry,
skuteczności odkrztuszania,
charakteru wydzieliny.
Próba odzwyczajania od respiratora powinna być przerwana, jeżeli
występują objawy znacznego wyczerpania fizycznego lub istnieje
niebezpieczeństwo wystąpienia niewydolności krążenia.
Najczęściej stosowane kryteria przerwania próby odłączenia od
respiratora to: duszność, przyspieszenie oddechu i tętna, wzrost
ciśnienia tętniczego krwi, włączenie dodatkowych mięśni
oddechowych, lęk, spadek SaO2 i/lub PaO2, spadek pH krwi lub wzrost
PaCO2 [Chulay i wsp., 2006].

Ustalenie z pacjentem Stosowanie technik relaksacyjnych pomaga w zmniejszeniu lęku

akceptowanych przez niego i stresu.
technik relaksacyjnych i sposobów
zapewniania komfortu
psychofizycznego, np. takich jak
słuchanie ulubionej muzyki, radia,
wizyta rodziny.
Nauczenie pacjenta technik
relaksacji mięśni klatki piersiowej
w celu redukcji lęku
i przeciwdziałania zmęczeniu
mięśni.
Zachęcanie do koncentracji na
oddechu i świadomej kontroli
sposobu oddychania (oddech
spokojny, torem brzusznym)

Eliminacja lub redukcja poczucia
lęku i strachu przez:
• ustalenie przyczyny strachu i jej
eliminacja, jeżeli to możliwe,
Lęk i strach zwiększają pracę oddychania i związane z tym
zapotrzebowanie energetyczne. Nieskuteczna redukcja lęku i strachu
prowadzą do zmęczenia mięśni oddechowych i wyczerpania
fizycznego pacjenta.
523
• zapewnienie o stałej obserwacji
pacjenta i dbałości o jego
bezpieczeństwo,
• odwrócenie myśli pacjenta od
poczucia strachu, koncentracja
na innych czynnościach,
nawiązanie kontaktu
wzrokowego i nakłanianie do
wspólnego, spokojnego
oddychania, np. „Patrz mi
w oczy i oddychaj spokojnie tak
jak ja”.

Budowanie zaufania do personelu Pacjent, który czuje się bezpiecznie i ufa personelowi, może
i środowiska, budowanie poczucia skoncentrować się na kontrolowaniu oddychania, a wsparcie
bezpieczeństwa. personelu pomaga mu w zmniejszeniu lęku.
Bycie przy pacjencie w pierwszej
fazie odłączenia od respiratora.
Pozostawienie przycisku alarmu
w zasięgu ręki pacjenta.

Wzmacnianie u pacjenta poczucia Odłączanie od respiratora jest stresującym doświadczeniem dla

własnej wartości, pewności siebie pacjenta i wymaga jego aktywnej współpracy. Wysiłek pacjenta
i wiary w swoje możliwości. powinien być pozytywnie wzmacniany przez personel.
Informowanie o postępach,
chwalenie, nakłanianie do
przejmowania kontroli nad
sytuacją, szczególnie
kontrolowaniem oddechu (rytm,
głębokość, liczba) i synchronizacją
oddechu własnego z respiratorem.

Zapewnienie komfortu fizycznego
i emocjonalnego w czasie próby
odłączenia od respiratora.
Dobór odpowiedniego czasu
rozpoczęcia procesu
odzwyczajania (zazwyczaj rano po
przespanej nocy), ułożenia
pacjenta w pozycji siedzącej.
Pacjent musi mieć zagwarantowane warunki do odpoczynku w czasie
dnia i odpowiednią ilość snu w nocy, aby była możliwa regeneracja siły
mięśni oddechowych między kolejnymi próbami oddechu
spontanicznego.
Konieczna jest kontrola środowiskowych bodźców negatywnie
wpływających na stan fizyczny i emocjonalny pacjenta (hałas,
zamieszanie, zbyt duża liczba odwiedzających).

Zapewnienie adekwatnego do Zmniejszenie stężenia białka w surowicy krwi prowadzi do obniżenia

potrzeb pacjenta zapotrzebowania siły mięśni oddechowych, co może być przyczyną niepowodzenia
energetycznego, dostosowanie próby odłączenia od respiratora.
sposobu odżywiania do
możliwości i potrzeb pacjenta.

Wdrożenie właściwego poziomu
analgosedacji.
Właściwy poziom sedacji w czasie odzwyczajania od respiratora jest
kluczowym elementem skuteczności tego procesu. Analgosedacja
w trakcie odzwyczajania od respiratora nie powinna upośledzać
oddechu spontanicznego pacjenta, jednocześnie powinna zapewnić
możliwość współpracy pacjenta i jego reakcję na bodźce, ułatwiać
524
 tolerancje rurki dotchawiczej, zapewniać bezbolesność i zapobiegać
„kłóceniu się” z respiratorem [Oczenski i wsp., 2003].

Włączenie rodziny w proces Obecność zaufanego członka rodziny może zwiększać poczucie
odzwyczajania od respiratora. bezpieczeństwa pacjenta.
Ustalenie, kto z członków rodziny
lub przyjaciół ma pozytywny
wpływ na pacjenta i mógłby go
wspierać.

Dokumentowanie działań Dokumentowanie działań wykonywanych przez pielęgniarkę na rzecz

pielęgniarki i reakcji pacjenta na pacjenta jest obowiązkiem prawnym. Prowadzenie indywidualnej
odłączenie od respiratora dokumentacji pacjenta poprawia jakość opieki nad pacjentem,
w indywidualnej dokumentacji zapewnia jej ciągłość i zindywidualizowany charakter, a także
pacjenta. poprawia komunikację w zespole terapeutycznym.

Zaburzenia komunikacji werbalnej związane z zastosowaniem sztucznej

drogi oddechowej
Zaburzona komunikacja werbalna związana z zastosowaniem sztucznej drogi
oddechowej jest to stan charakteryzujący się występowaniem utrudnień
w mówieniu, przy zachowanej zdolności do rozumienia innych.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• brak zdolności do wypowiadania słów, przy zachowanej zdolności do
rozumienia innych.
Potencjalne przyczyny zaburzeń komunikacji werbalnej:
• Ogólny stan zdrowia pacjenta – występowanie zaburzeń w obrębie
centralnego układu nerwowego powodujących zaburzenia mowy (udar, guz,
uraz czaszkowo-mózgowy), zaburzenia neurologiczne (stwardnienie rozsiane,
miastenia).
• Czynniki środowiskowe – występowanie lęku, strachu, zmęczenia, złości,
barier językowych, braku prywatności, zaburzeń pamięci świeżej,
niesprawny/brak aparatu słuchowego.
• Stosowane leczenie – intubacja dotchawicza, tracheotomia/laryngektomia,
zabieg operacyjny w obrębie twarzoczaszki, ból, leki anestetyczne, nasenne.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Kontakt niewerbalny będzie nawiązany i podtrzymany.
Wskaźniki:
• Pacjent wyraża swoje potrzeby, nie wykazuje frustracji z powodu trudności
w komunikacji.
• Pacjent efektywnie stosuje alternatywne metody komunikacji.
525
• Pacjent wyraża chęć nawiązania komunikacji.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Ocena możliwości nawiązania
i podtrzymania kontaktu
werbalnego i/lub
niewerbalnego z pacjentem.
Ocena potencjalnych przyczyn
zaburzeń komunikacji
werbalnej z pacjentem.
Brak możliwości mówienia jest sytuacją bardzo frustrującą dla pacjenta,
pielęgniarki i całego zespołu terapeutycznego. Zaburzenie to wywołuje
u pacjenta lęk i strach, które w dalszej kolejności niekorzystnie wpływają
na stan fizjologiczny i emocjonalny pacjenta. Wywiady przeprowadzone
z pacjentami, którzy doświadczyli intubacji, potwierdzają występowanie
silnego poczucia izolacji i osamotnienia z powodu braku możliwości
mówienia [Chulay i wsp., 2006]. Do zachowań personelu ułatwiających
komunikowanie się z pacjentem niezdolnym do mówienia należą:
okazywanie troski, przekazywanie informacji i fizyczna obecność przy
łóżku pacjenta.

Zapewnienie możliwości
korzystania z okularów i/lub
aparatu słuchowego, jeżeli
pacjent korzystał z tych
wyrobów przed hospitalizacją.
Brak aparatu słuchowego i/lub okularów stanowi istotną barierę
w nawiązaniu efektywnej komunikacji z pacjentem.
Brak możliwości komunikowania się prowadzi do wystąpienia u pacjenta
frustracji, niepewności, czasem do napadów paniki.

Ustalenie, wspólnie Środkami komunikacji niewerbalnej są: dotyk, mimika twarzy,

z pacjentem sposobu gestykulacja, symbole (barwy, język migowy, figury).
wyrażania odpowiedzi „tak”
i „nie” za pomocą gestów lub
znaków, takich jak: ruchy rąk,
skinienia głowy, uścisk dłoni,
zamykanie powiek.
Zachęcanie pacjenta do
gestykulacji, używania mimiki
twarzy, pokazywania palcem,
ręką.

Zapoznanie pacjenta Środkiem komunikacji werbalnej jest słowo mówione i pisane.

z alternatywnymi środkami
komunikacji werbalnej i wybór
środków najbardziej
odpowiadających potrzebom
i preferencjom pacjenta, np.:
• urządzenia elektroniczne
takie jak: tablice
wyświetlające litery, obrazki,
• komputer, urządzenia
elektroniczne wytwarzające
dźwięk,
• długopis i papier,
• tabliczki do pisania,
• tablice alfabetyczne,
• tablice obrazkowe.
526
Zachęcanie pacjenta do
wyrażania własnych potrzeb
i emocji za pomocą
alternatywnych metod
komunikacji werbalnej
i niewerbalnej.
Wyjaśnianie wszystkich
czynności i procedur
wykonywanych u pacjenta.
Wyjaśnienia powinny być
często powtarzane, u pacjenta
mogą występować zaburzenia
koncentracji uwagi, zdolności
poznawczych i pamięci; na
zdolności percepcyjne
pacjenta mogą niekorzystnie
wpływać stosowane leki oraz
warunki środowiska oddziału
intensywnej terapii.
Wytrwałe dążenie do
zrozumienia tego, co chce
przekazać pacjent.
Umieszczenie dzwonka
w zasięgu ręki pacjenta
i wyjaśnienie, jak z niego
korzystać.
Nauczenie rodziny
alternatywnych sposobów
komunikowania się
z pacjentem.
Dokumentowanie działań
pielęgniarki i skuteczności
zastosowanych metod
komunikacji z pacjentem.
Niektóre potrzeby i oczekiwania pacjenta mogą być wyrażane za pomocą
piktogramów, tj. obrazków ilustrujących wybrane potrzeby pacjenta
związane z higieną osobistą, piciem, jedzeniem, zmianą ułożenia ciała,
bólem, potrzebą kontaktu z rodziną [Chulay i wsp., 2006].
Wyniki badań wskazują, że pacjenci niezdolni do komunikacji werbalnej
wentylowani mechanicznie byli zainteresowani czynnościami
i zdarzeniami dziejącymi się wokół nich i wdzięczni za informacje
przekazywane im przez personel.
Jednocześnie brak wyjaśnienia/niepełne wyjaśnianie wszystkiego, co dzieje
się wokół, jest jednym z najczęściej zgłaszanych przez pacjentów
problemów związanych z upośledzoną komunikacją werbalną [Chulay
i wsp., 2006].
Wyniki badań wskazują, że pacjenci niezdolni do komunikacji werbalnej
wentylowani mechanicznie byli wdzięczni za wytrwałość w dążeniu do
zrozumienia ich intencji. Jednocześnie nieprzyjemna była dla nich sytuacja,
gdy ktoś udawał, że ich rozumie.
Gdy chorzy są rzeczywiście rozumiani, odczuwają większą satysfakcję
z opieki pielęgniarskiej [Chulay i wsp., 2006].
Poczucie bezpieczeństwa jest fundamentalną potrzebą pacjenta, która
powinna być zaspokojona na optymalnym poziomie.
Rodzina pacjenta może stanowić silne źródło wsparcia dla pacjenta
w czasie pobytu na oddziale intensywnej terapii. Jednocześnie nawiązanie
efektywnej komunikacji werbalnej i/lub niewerbalnej z osobą bliską jest
bardzo oczekiwane przez rodzinę pacjenta.
Przekazywanie informacji dotyczących działań podejmowanych przez
poszczególnych członków zespołu terapeutycznego i reakcji pacjenta na
zastosowanie działania zapewnia ciągłość opieki pielęgniarskiej, poprawia
jakość komunikacji pomiędzy personelem i pacjentem oraz zmniejsza
poczucie bezsilności u pacjenta.
527
 PIŚMIENNICTWO

1. AACN Practice Alert. Ventilator associated pneumonia. 2008. American Association of Critical Care
Nurses. http://seeiuc.org/wp-
content/uploads/files/pdf/recursos/profesional/Prevencion_NAVM_AACN.pdf (dostęp: 2.04.2018).
2. AARC Clinical Practice Guidelines. Endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with
artificial airways. Respir. Care 2010; 55(6): 758–764.
3. Ackley B.J., Ladwig G.B. (red.): Podręcznik diagnoz pielęgniarskich. Przewodnik planowania opieki
opartej na dowodach naukowych. GC Media House, Warszawa 2011.
4. Chulay M., Burns S.M. (red.): AACN Essentials of Critical Care Nursing. Medical Publishing Division.
The McGraw-Hill Companies, Inc. 2006.
5. Hryniewicz W., Kusza K., Ozorowski T. i wsp.: Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach
intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Narodowy
Instytut Leków, Warszawa 2013.
6. Barefoot C. i wsp.: Respiratory care made incredibly easy. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia
2005.
7. McGrath B.A., Bates L., Atkinson D. i wsp.: Multidisciplinary guidelines for the management of
tracheostomy and laryngectomy airway emergencies. Anaesthesia 2012; 67(9): 1025–1041.
8. Oczenski W., Werba A., Harald A. i wsp.: Podstawy wentylacji mechanicznej. Alfa-Medica Press,
Bielsko-Biała 2003.
9. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Makmed, Lublin 2009.
10. Zein H., Baratloo A., Negida A.: Ventilator weaning and spontaneous breathing trials; an educational
review. Emergency 2016; 4(2): 65–71.

528
 19. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU KRĄŻENIA
Edyta K. Cudak, Dorota Kazimierska

Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią,
diagnostyką i leczeniem niewydolności serca.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta
z niewydolnością układu krążenia.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta z niewydolnością układu krążenia.
4. Opis procedury podłączenia katecholamin i prowadzenia terapii z ich
użyciem.

19.1. DEFINICJA NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Niewydolność serca (NS) jest określana jako stan, w którym zaburzona

czynność serca skutkuje obniżeniem jego pojemności minutowej,
niepokrywającej w optymalnym stopniu zapotrzebowania metabolicznego
tkanek organizmu. Może być to również sytuacja, w której pojemność minutowa
nie odbiega od prawidłowej dzięki kompensacji większego ciśnienia
napełniania, jednak powoduje zespół objawów klinicznych [Gajewski, 2016].
Z definicji niewydolności serca wynika również, że dochodzi w niej do
uszkodzenia narządowego różnego stopnia, zatem można ją określić jako
niewydolność krążenia.
19.1.1. EPIDEMIOLOGIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Niewydolność serca jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności
i śmierci w populacji dorosłych (1–2%) oraz w populacji osób starszych (6–
10%) [Alemzadeh-Ansari, 2016].
Z raportu Sekcji Niewydolności Serca Polskiego Towarzystwa
529
Kardiologicznego „Niewydolność serca w Polsce – raport 2016” wynika, że
w Polsce na niewydolność serca cierpi 600–700 tys. osób, 11% osób umiera
w pierwszym roku od hospitalizacji. Szacuje się również, że u 1 na 5 osób
w którymś momencie życia pojawią się objawy niewydolności serca. Wydatki
związane z leczeniem wynoszą 1,73 mld zł rocznie [Raport PTK, 2016].
19.1.2. ETIOLOGIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA
Etiologia niewydolności serca jest skomplikowana i obejmuje wiele czynników,
które powodują:
• upośledzenie kurczliwości mięśnia sercowego (ostry zespół wieńcowy,
infekcyjne zapalenie mięśnia sercowego, kardiomiopatie),
• nieprawidłowe napełnianie się jam serca (głównie dotyczy to
nieprawidłowości aparatu zastawkowego, ale również procesów
powodujących wysięk w worku osierdziowym),
• nadmierne preload i afterload oraz generują nieprawidłowe pobudzenie
mięśnia sercowego i przewodzenie powstałych pobudzeń [Rozentryt i wsp.,
2008].
19.1.3. PODZIAŁ NIEWYDOLNOŚCI SERCA [LAFLAMME, 2016]
Na podstawie kryterium czasu można wyróżnić:
• Niewydolność serca, która wystąpiła po raz pierwszy i która może mieć
bardzo różne objawy kliniczne; jest także nazywana NS świeżą lub ostrą.
• Niewydolność serca, której objawy można stwierdzić w różnym czasie
i w różnych stanach klinicznych, np. w zawale mięśnia sercowego; jest także
nazywana NS przemijającą.
• Niewydolność serca o charakterze przewlekłym (stabilna, niewyrównana)
[Gajewski, 2016].
Inny podział niewydolności serca opiera się na stopniu dysfunkcji skurczowej
i rozkurczowej mięśnia sercowego. Wyróżnia się:
• Skurczową niewydolność serca, w której rzut serca jest zwiększony lub
zmniejszony.
• Rozkurczową niewydolność serca, w której objętość wyrzutowa lewej
komory (LVEF – left ventricular ejection fraction) jest zwykle prawidłowa
(niewydolność serca z zachowaną frakcją wyrzutową). Za prawidłową LVEF
przyjmuje się wartość > 55%, za obniżoną natomiast wartość < 35%
(niewydolność serca z obniżoną frakcją wyrzutową). Gdy LVEF mieści się
w granicach 40–49%, występuje niewydolność serca z pośrednią frakcją
530
 wyrzutową [Wytyczne ESC, 2016],
• Prawokomorową lub lewokomorową niewydolność serca, w zależności od
objawów, które są typowymi dla każdej z niewydolnych komór.
19.1.4. KLASYFIKACJA ZAAWANSOWANIA NIEWYDOLNOŚCI SERCA
W praktyce klinicznej mają zastosowanie klasyfikacje, które opracowano na
podstawie objawów klinicznych występujących w grupie chorych, u których
niewydolność serca wystąpiła de novo, i w grupie ze zdekompensowaną
przewlekłą NS. Objawy ze względu na ich dynamikę dotyczą sytuacji nagłych,
rozwijają się szybko i stanowią stan zagrożenia życia. Jedną z powszechnie
wykorzystywanych jest klasyfikacja Killipa, stworzona na podstawie obrazu
RTG klatki piersiowej oraz objawów klinicznych. Klasyfikacja ta rozróżnia
cztery stadia NS. Pacjent będący w pierwszym stadium nie prezentuje cech
zastoju i zmian osłuchowych nad koniuszkiem (T3) [Rozentryt i wsp.,
2008].W drugim stadium NS w RTG klatki piersiowej zastój jest obecny,
stwierdza się zmiany osłuchowe nad koniuszkiem oraz tachykardię. Trzecie
stadium to niewydolność serca z obrzękiem płuc (duży zastój), a czwarte
stadium jest w zasadzie wstrząsem kardiogennym z cechami małego rzutu serca.
Najbardziej przydatna klasyfikacja pacjentów z ostrą NS (klasyfikacja
Forrestera) opiera się na objawach klinicznych występujących u pacjenta przy
przyjęciu. Pozwala na wyodrębnienie grup pacjentów wysokiego ryzyka, a co za
tym idzie na optymalizację postępowania terapeutycznego. Jednym z jej celów
jest określenie obecności objawów hipoperfuzji i zastoju zarówno płucnego, jak
i obwodowego [Wytyczne ESC, 2016]. Zgodnie z tą klasyfikacją na podstawie
konfiguracji objawów przedmiotowych można stwierdzić cechy zastoju –
pacjent mokry vs. pacjent suchy oraz objawy hiperperfuzji – pacjent zimny vs.
pacjent ciepły [Wytyczne ESC, 2016]. Sugerując się wskaźnikami klinicznymi,
można wyróżnić cztery grupy pacjentów, wymienione w tabeli 19.1.
Tabela 19.1. Klasyfikacja Forrestera: podział pacjentów z niewydolnością serca według
obserwowanych objawów klinicznych – zastoju i hipoperfuzji obwodowej [Wytyczne ESC,
2016: 1088–1089]
OBJAWY ZASTOJU W SPOCZYNKU

NIE TAK

OBJAWY NIE Ciepły suchy (brak objawów obniżonej Ciepły mokry (prawidłowa perfuzja
HIPOPERFUZJI perfuzji, brak objawów zastoju) narządowa, objawy zastoju)
OBWODOWEJ

TAK Zimny suchy (objawy hipoperfuzji, brak Zimny mokry (objawy hipoperfuzji
cech zastoju) z cechami zastoju)
531
Wstrząs kardiogenny jako kliniczna postać ostrej niewydolności serca
Wstrząs kardiogenny jest jedną z klinicznych postaci ostrej niewydolności serca,
w którym występuje hipotonia ze skurczowym ciśnieniem tętniczym (SBP)
< 90 mm Hg pomimo prawidłowo wypełnionego łożyska naczyniowego, objawy
hipoperfuzji, takie jak zimne, zlane potem kończyny, objawy niedokrwienia
mózgu, niska amplituda ciśnienia tętniczego i zmniejszona diureza (< 0,5 ml/kg
mc./godzinę). W badaniach dodatkowych na uwagę zasługuje wzrost stężenia
mleczanów i kreatyniny oraz cechy kwasicy metabolicznej [Rozentryt i wsp.,
2008; Wytyczne ESC, 2016]. Zgodnie z wytycznymi Europejskiego
Towarzystwa Kardiologicznego każdego pacjenta w okresie wczesnym, czyli
podczas pierwszego kontaktu z lekarzem, należy ocenić pod kątem cech
wstrząsu kardiogennego i podjąć decyzję o wspomaganiu mechanicznym lub
farmakologicznym serca (podaż amin presyjnych), a jednocześnie zróżnicować
możliwe jego przyczyny według schematu:
C (acute coronary syndrom) – ostre incydenty wieńcowe
H (hypertension emergency) – nadciśnienie tętnicze
A (arrhytmia) – arytmie
M (acute mechanical cause) – nagła przyczyna mechaniczna, np. pęknięcie
ściany mięśnia sercowego
P (pulmonary embolism) – zatorowość płucna [Wytyczne ESC, 2016: 1090].
Ocenę kliniczną uzupełniają takie badania dodatkowe, jak: RTG klatki
piersiowej (pozwala identyfikować zastój w płucach, jamach opłucnowych),
elektrokardiogram, echokardiogram serca (najlepiej jeśli badanie będzie
wykonane w ciągu pierwszych 48 godzin), gazometria krwi tętniczej, oznaczenie
poziomu peptydów natriuretycznych, markerów martwicy mięśnia sercowego,
mleczanów, mocznika, kreatyniny i elektrolitów.
19.1.5. OBJAWY KLINICZNE NIEWYDOLNOŚCI SERCA

Do typowych objawów subiektywnych niewydolności serca należą:

• duszność o charakterze ortopnoё,
• przemijającą napadową duszność nocną, trwającą około pół godziny,
pojawiającą się 1–2 godziny po położeniu się, kaszel w nocy,
• mniejsza tolerancja aktywności fizycznej,
• zmęczenie,
• zauważalne obrzęki obwodowe,
• zmniejszenie/utrata apetytu wraz z zauważalnym przyrostem masy ciała,
532
• częste oddawanie moczu w nocy (nykturia),
• ból w okolicy prawego górnego kwadrantu brzucha.
Przedmiotowo stwierdza się:
• wyniszczenie (kacheksję sercową),
• ortostatyczne spadki ciśnienia tętniczego,
• zmniejszenie amplitudy ciśnienia tętniczego,
• tętno naprzemienne,
• tachykardię,
• przyspieszony, płytki oddech, czasem oddech Cheyne’a-Stokesa,
• rytm cwałowy nad koniuszkiem serca (T3),
• objawy niedomykalności zastawek przedsionkowo-komorowych,
• nadmiernie wypełnione żyły szyjne,
• dodatkowe dźwięki osłuchowe nad polami płucnymi w postaci trzeszczeń
i świstów,
• objawy uszkodzenia wątroby (powiększenie wątroby), tkliwość okolicy
wątroby, wodobrzusze,
• obrzęki obwodowe obejmujące kończyny dolne, mosznę, okolicę krzyżową,
• przesięki do jamy opłucnej, otrzewnej, osierdzia,
• oziębienie dystalnych części ciała, sinicę obwodową,
• objawy hipoperfuzji mózgu (zawroty głowy, splątanie) [Wytyczne ESC,
2016].
19.1.6. BADANIA DIAGNOSTYCZNE
W przypadku wystąpienia u pacjenta ostrej niewydolności serca niezwykle
ważne jest rozpoczęcie diagnostyki i leczenia już w okresie przedszpitalnym
oraz kontynuacja tego procesu w warunkach oddziału ratunkowego lub oddziału
intensywnej terapii.
Należy wykluczyć inne niż ostra niewydolność serca przyczyny
występujących objawów. Następnie na podstawie dostępnego wywiadu (pacjent,
rodzina, zespół ratownictwa medycznego) oraz ocenianych objawów klinicznych
i badań diagnostycznych postawić adekwatną diagnozę i wdrożyć
(kontynuować) odpowiednie leczenie.

Badania laboratoryjne [Wytyczne ESC, 2016]

Poza wynikami typowych badań laboratoryjnych (morfologia krwi, układ
krzepnięcia, poziomy elektrolitów, mocznik, kreatynina, próby wątrobowe,
cholesterol i jego frakcje, poziomy trójglicerydów, TSH), ocenia się:
533
• Stężenie w osoczu peptydów natriuretycznych: BNP (brain natriuretic
peptide, mózgowy peptyd natriuretyczny), NT-proBNP (N-końcowy peptyd
natriuretyczny typu B) lub MR-proANP (midregional pro-atrial natriuretic
peptide, środkowy fragment peptydu natriuretycznego typu A). Peptydy
natriuretyczne są to neurohormony uczestniczące w regulacji gospodarki
wodno-sodowej w organizmie oraz utrzymujące równowagę układu sercowo-
naczyniowego. Badanie ich stężenia jest wymagane u wszystkich pacjentów
przyjmowanych z dusznością oraz podejrzeniem ostrej niewydolności serca.
Prawidłowe stężenia peptydów natriuretycznych są mało prawdopodobne
u pacjentów z ostrą niewydolnością krążenia (normy: BNP < 100 pg/ml, NT-
proBNP < 300 pg/ml, MR-proANP < 120 pg/ml). Wysokie wartości
peptydów natriuretycznych nie potwierdzają jednoznacznie wystąpienia ostrej
niewydolności serca (podwyższone również m.in. w podeszłym wieku,
w przypadku wystąpienia krwotoku podpajęczynówkowego oraz w POChP).
• D- dimery, jeżeli u pacjenta podejrzewamy zatorowość płucną, jako
powikłanie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. U około 30% pacjentów
z prawidłowymi wartościami D-dimerów można wykluczyć zator tętnicy
płucnej jako przyczynę pogorszenia stanu zdrowia. Punktem granicznym jest
wartość < 500 ng/ml.
• Troponiny sercowe (T oraz I) – są rekomendowanymi biomarkerami zawału
mięśnia sercowego. Oznaczając je, trzeba jednak pamiętać, że wskazują one
tylko na martwicę komórek mięśnia sercowego, ale nie dostarczają żadnych
informacji na temat jej przyczyny. Znaczne zwiększenie poziomu troponin we
krwi występuje zazwyczaj po 4–5 godzinach od pojawienia się objawów
ostrego zespołu wieńcowego, osiągając swoje maksimum najwcześniej po
12 godzinach. Za normę uznaje się wyniki poniżej 0,1 ng/ml.

Diagnostyka obrazowa [Wytyczne ESC, 2016]

Elektrokardiogram (EKG) umożliwia ocenę aktywności elektrycznej serca
i jej zapis względem osi czasu. Nieprawidłowości, które pojawiają się w zapisie
EKG, są mało swoiste, ale zwiększają prawdopodobieństwo rozpoznania
niewydolności serca. Nieprawidłowości w zapisie EKG mogą pomóc ustalić
etiologię niewydolności serca (np. przebyte niedokrwienie mięśnia sercowego)
lub mogą stanowić wskazanie do zastosowania określonej metody leczenia
(np. rewaskularyzacji, stymulacji serca, kardiowersji).
Zdjęcie RTG klatki piersiowej jest badaniem szczególnie przydatnym
w przypadku ostrej niewydolności serca. Pozwala określić rozmiar serca
534
i struktury obecne w śródpiersiu oraz dostarcza informacji o ewentualnym
zastoju w krążeniu płucnym i obrzęku płuc.
Echokardiografia jest metodą stanowiącą tzw. złoty standard w diagnostyce
kardiologicznej. Jest to badanie ultrasonograficzne serca, które pozwala na
wizualizację budowy wewnętrznej serca oraz ocenę jego funkcjonowania.
Podczas badania określa się objętość poszczególnych jam serca, grubość ścian
serca, jego czynność skurczową i rozkurczową, funkcjonowanie i budowę
zastawek serca oraz obecność ewentualnego nadciśnienia płucnego. Wyróżnia
się echokardiografię przezklatkową (TTE – transthoracic echocardiography)
oraz echokardiografię przezprzełykową (TEE – transesophageal
echocardiography).
Tomografia komputerowa serca pozwala ocenić głównie budowę
anatomiczną serca, w tym naczyń wieńcowych. Jest szczególnie przydatna
w diagnostyce zatorowości płucnej i w przypadku podejrzenia obecności
tętniaka aorty.
19.1.7. LECZENIE OSTREJ NIEWYDOLNOŚCI SERCA [WYTYCZNE ESC, 2016]

Leczenie farmakologiczne
Specyfika postępowania na oddziale intensywnej terapii oraz leczenia pacjentów
krytycznie chorych wymaga podawania większości leków wpływających na
funkcjonowanie układu krążenia dożylnie, w stałym wlewie za pomocą pomp
infuzyjnych strzykawkowych.
Katecholaminy
Katecholaminy to grupa leków, które mają za zadanie zwiększyć obwodowy
przepływ krwi oraz spowodować wzrost ciśnienia tętniczego, co jest związane
ze stymulacją receptorów adrenergicznych.
Katecholaminy powinny być podawane do żył centralnych. Zaprzestanie ich
stosowania wymaga stopniowego zmniejszania dawki.
Dobutamina jest katecholaminą syntetyczną, działa głównie na receptory β1,
powodując poprawę kurczliwości mięśnia sercowego oraz zwiększenie objętości
wyrzutowej krwi. Jej działanie jest zależne od podawanej dawki. Małe dawki
dobutaminy skutkują umiarkowanym rozszerzeniem naczyń tętniczych, co
zmniejsza obciążenie następcze serca i zwiększa jego objętość wyrzutową. To
z kolei prowadzi do zwiększenia przepływu krwi przez nerki i poprawy diurezy.
Efektem jej działania jest również zmniejszenie płucnego oporu naczyniowego.
Dobutamina przyspiesza czynność serca, jednak w mniejszym stopniu niż inne
535
katecholaminy. Zwiększeniu pracy serca towarzyszy wzrost zużycia tlenu przez
mięsień sercowy, dlatego dobutamina może nasilać bóle wieńcowe lub
skutkować zaburzeniami rytmu serca. Dawkowanie początkowe to 2–3 µg/kg
mc./minutę do dawki maksymalnej 20 µg/kg mc./minutę.
Dopamina jest katecholaminą endogenną. Efekt jej stosowania zależy ściśle
od stosowanej dawki. W dawce do 3 µg/kg mc./minutę podawanej drogą
dożylną (i.v.) lek ten zwiększa przepływ krwi przez nerki i trzewia. Powoduje
także zwiększone wydalanie sodu z moczem i zwiększenie objętości samej
diurezy. Efekt ten nie jest jednak zauważalny u pacjentów z ostrą
niewydolnością nerek. W dawkach 3–10 µg/kg mc./minutę i.v. dopamina
powoduje obwodowe rozszerzenie naczyń, a także zwiększa częstość akcji serca
i kurczliwość mięśnia sercowego (wpływ stymulacji receptorów β w naczyniach
i sercu). W dawkach powyżej 10 µg/kg mc./minutę i.v. dopamina powoduje
skurcz naczyń obwodowych i płucnych, nasila obciążenie następcze serca oraz
podnosi ciśnienie płucne. Dopamina w większym stopniu niż dobutamina
powoduje przyspieszenie akcji serca oraz częściej skutkuje zaburzeniami rytmu
serca.
Noradrenalina jest prekursorem adrenaliny, katecholaminą endogenną
pobudzającą przewodnictwo nerwowe. Podawana egzogennie do dawki 5
µg/minutę powoduje wzrost rzutu serca (pobudzanie receptorów β1), natomiast
dawka większa skutkuje skurczem obwodowych naczyń krwionośnych
(stymulacja receptorów α1). Wskazaniem do stosowania noradrenaliny jest
głęboka hipotensja, która nie reaguje na podaż płynów oraz podawanie innych
leków działających inotropowo dodatnio. Dawkowanie: 0,2–1,0 µg/kg
mc./minutę i.v.
Adrenalina jest najsilniejszym agonistą receptorów β. Powoduje wzrost
częstości akcji serca, ciśnienia tętniczego oraz objętości wyrzutowej serca. Jej
stosowanie powinno być zarezerwowane dla sytuacji resuscytacji krążeniowo-
oddechowej, ponieważ poprawia przepływ mózgowy podczas uciskania klatki
piersiowej. Jest również lekiem z wyboru w przypadku wystąpienia wstrząsu
anafilaktycznego. Dawkowanie we wlewie stałym: 0,5–5,0 µg/kg mc./minutę.
Zarówno noradrenalina, jak i adrenalina są rozważane jako leki ostatniego rzutu
we wstrząsie kardiogennym, gdyż zwiększają obwodowy opór naczyniowy oraz
zapotrzebowanie mięśnia sercowego na tlen.
Wazopresyna jest to hormon antydiuretyczny. Działa obkurczająco naczynia
krwionośne przez receptory wazopresynowe znajdujące się w mięśniówce
gładkiej naczyń. Włączenie wlewu wazopresyny zaleca się w przypadkach
536
wstrząsu septycznego opornego na działanie innych katecholamin. Lek jest
również stosowany w przypadku krwawienia z żylaków przełyku lub żołądka,
w celu obkurczenia naczyń trzewnych, a tym samym zmniejszenia krwawienia.
Wazopresynę podaje się dożylnie we wlewie ciągłym z prędkością 0,01–0,04
j./minutę. Przy dawkowaniu < 0,04 j./minutę nie obserwuje się zazwyczaj
efektów ubocznych stosowania leku.
Lewozymendan działa inotropowo dodatnio oraz wazodylatacyjnie.
Uwrażliwia mięsień sercowy na działanie wapnia co skutkuje wzrostem siły
skurczowej serca i poprawą jego relaksacji. Dzięki otwarciu kanałów
potasowych w mięśniach gładkich naczyń powoduje jednocześnie rozszerzenie
naczyń, zwiększając tym samym przepływ wieńcowy, oraz redukuje obciążenie
wstępne i następcze serca.
Wskazaniem do stosowania lewozymendanu jest wystąpienie objawów
małego rzutu serca wynikających ze skurczowej niewydolności krążenia, przy
jednoczesnym braku głębokiej hipotonii.
Lek podaje się dożylnie: początkowo bolus w dawce 6–24 µg/kg mc.,
a następnie wlew w dawce 0,05–0,2 µg/kg mc./minutę. Ze względu na bardzo
długi okres półtrwania (80 godzin) działanie leku utrzymuje się długo po
zaprzestaniu jego podawania. Lewozymendan nie powinien być stosowany
u chorych ze skurczowym ciśnieniem tętniczym mniejszym niż 85 mm Hg.
Leki obniżające ciśnienie tętnicze
Nitrowazodylatatory są to leki rozszerzające naczynia krwionośne przez
relaksację mięśniówki gładkiej naczyń.
Nitrogliceryna jest azotanem organicznym. W dawce < 50 µg/minutę
rozszerza naczynia żylne, natomiast dawki wyższe powodują również
rozszerzenie tętnic. Głównym wskazaniem do zastosowania nitrogliceryny jest
choroba niedokrwienna serca. Lek znosi bóle w klatce piersiowej u chorych
z niestabilną chorobą wieńcową. Powoduje również zwiększenie rzutu serca
u chorych z ostrą niewydolnością serca. Początkowa dożylna dawka
nitrogliceryny to 5–10 µg/minutę. Dawka może być zwiększana o 5–10
µg/minutę w odstępach 5-minutowych, aż do uzyskania oczekiwanego rezultatu.
Nitroprusydek sodu rozszerza naczynia krwionośne bardzo szybko.
Stosowany jest w leczeniu zagrażającego życiu, ciężkiego nadciśnienia
tętniczego. Podawanie leku jest bardzo ograniczone ze względu na znaczne
ryzyko zatrucia cyjankami.
Leczenie rozpoczyna się od dawki 10 µg/minutę i.v. Optymalna dawka to 1–
2 µg/kg mc./minutę.
537
 Urapidyl rozszerza obwodowe naczynia krwionośne w mechanizmie
blokowania receptorów adrenergicznych i pobudzenia receptorów
serotoninowych. Zmniejsza zużycie tlenu przez mięsień sercowy. Powoduje
szybki spadek skurczowego i rozkurczowego ciśnienia tętniczego bez efektu
odruchowej tachykardii.
Dawkowanie: w przełomie nadciśnieniowym początkowa dawka wynosi 10–
50 mg i.v. w powolnym wstrzyknięciu, maksymalna dawka – 100 mg/dobę.
W przypadku stosowania leku we wlewie stałym podaje się maksymalnie
9 mg/godzinę.
Wybrane leki antyarytmiczne [Wytyczne ESC, 2016]
Amiodaron wydłuża przewodnictwo w węźle przedsionkowo-komorowym. Jest
lekiem z wyboru w przypadku leczenia migotania przedsionków związanego
z niewydolnością serca. Jego działania niepożądane to: hipotensja, bradykardia,
zapalenie żył związane z podażą leku oraz wzrost wartości enzymów
wątrobowych.
Dawkowanie dożylne: dawka początkowa 5–10 mg/kg mc./godzinę,
a następnie wlew ciągły do uzyskania wysycenia (maksymalnie 2,2 g leku/dobę).
Digoksyna to glikozyd naparstnicy wydłużający przewodnictwo w węźle
przedsionkowo-komorowym. Jest rekomendowana w przypadku wystąpienia
migotania przedsionków opornego na inne leki, jednak nie nadaje się do
szybkiego opanowywania napadu migotania przedsionków. Reakcję po podaniu
digoksyny obserwuje się zazwyczaj w ciągu godziny, a maksymalne działanie
występuje po około 6 godzinach od podania leku. Wymaga monitorowania
stężenia leku we krwi.
Dawkowanie: 0,25 mg i.v. co 2 godziny do uzyskania dawki 1,5 mg, następnie
codziennie 0,125–0,375 mg i.v.
Adenozyna jest lekiem z wyboru w przypadku nawrotowych tachykardii
przedsionkowo-komorowych. Wymaga podania w szybkim wstrzyknięciu
dożylnym. Powoduje wtedy przejściowy blok przedsionkowo-komorowy, który
może przerwać napad tachykardii.
Dawkowanie: początkowo 6 mg i.v. Jeśli po 2 minutach nie ma reakcji,
podajemy kolejny bolus – 12 mg, a w razie braku efektu ewentualnie jeszcze
jedno wstrzyknięcie – 12 mg.
19.1.8. LECZENIE INWAZYJNE NIEWYDOLNOŚCI KRĄŻENIA

Leczenie reperfuzyjne
538
Jest to metoda postępowania mająca na celu przywrócenie prawidłowego
przepływu krwi w naczyniach zamkniętych przez skrzeplinę lub materiał
zatorowy.
Ostry zespół wieńcowy (OZW) jest jedną z głównych przyczyn wystąpienia
ostrej niewydolności serca u dorosłych. Przebiega z uniesieniem odcinka ST
w badaniu EKG – jako STEMI (ST-elevation myocardial infarction, zawał serca
z uniesieniem odcinka ST) (przyczyną jest całkowite zamknięcie światła
naczynia wieńcowego) lub bez uniesienia odcinka ST – jako NSTEMI (non ST-
elevation myocardial infarction, zawał serca bez uniesienia odcinka ST)
(w naczyniu wieńcowym znajduje się skrzeplina, która nie zamyka w całości
jego światła).
Przezskórna interwencja wieńcowa (PCI)
Preferowaną metodą reperfuzji (przywrócenia krążenia w zamkniętym naczyniu
wieńcowym) w przypadku STEMI jest wykonanie rewaskularyzacji metodą PCI,
czyli przezskórnej interwencji wieńcowej, przed upływem 12 godzin od
początku objawów i w ciągu maksymalnie 2 godzin od rozpoznania STEMI.
PCI najczęściej wykonuje się z dostępu przez tętnicę udową. W ostatnich
latach nastąpił jednak zdecydowany wzrost liczby zabiegów z dostępu przez
tętnicę promieniową, co wiąże się z niższym ryzykiem krwawienia z miejsca
wkłucia, zmniejszeniem częstości występowania powikłań naczyniowych oraz
potrzeby przetaczania preparatów krwi [Wytyczne ESC, 2016, 2015].
W trakcie wykonywania PCI w celu uzyskania reperfuzji naczynia
wieńcowego najczęściej zakłada się stent (zmniejszenie ryzyka ponownego
zawału w stosunku do zastosowania angioplastyki balonowej) lub stent
uwalniający lek (DES – drug eluting stent).
W przypadku OZW bez uniesienia odcinka ST przezskórna interwencja
wieńcowa jest wskazana u pacjentów z utrzymującymi się objawami
niedokrwienia, sugerującymi zawał mięśnia sercowego, oraz u pacjentów,
u których występuje co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
• wstrząs kardiogenny lub niestabilność hemodynamiczna,
• powtarzający się lub cały czas utrzymujący ból w klatce piersiowej bez reakcji
na leczenie zachowawcze,
• zagrażające życiu zaburzenia rytmu serca lub zatrzymanie krążenia,
• obecność mechanicznych powikłań zawału mięśnia sercowego,
• ostra niewydolność serca,
• nawracające zmiany w zapisie EKG w zakresie odcinka ST i T, a zwłaszcza
przemijające uniesienia odcinka ST.
539
Leczenie fibrynolityczne
Jeśli wykonanie PCI w czasie < 2 godzin od rozpoznania STEMI nie jest
możliwe, zaleca się zastosowanie leczenia fibrynolitycznego (pacjenci bez
przeciwwskazań do takiego leczenia). Im później rozpoznaje się STEMI, tym
większe korzyści odniesie pacjent z transportu do ośrodka wykonującego PCI
zamiast leczenia fibrynolitycznego.
Przeciwwskazania bezwzględne do leczenia fibrynolitycznego:
• wcześniejsze krwawienie wewnątrzczaszkowe lub udar mózgu o nieznanej
przyczynie, niezależnie od czasu wystąpienia,
• udar niedokrwienny w ostatnich 6 miesiącach poprzedzających OZW,
• uszkodzenie, nowotwór lub malformacja tętniczo-żylna w OUN,
• niedawny uraz głowy, operacja (w ciągu ostatniego miesiąca),
• krwawienie z przewodu pokarmowego w ciągu ostatniego miesiąca,
• znana skaza krwotoczna,
• rozwarstwienie aorty,
• niepoddające się uciskowi nakłucie w ciągu ostatnich 24 godzin (np. biopsja
wątroby, nakłucie lędźwiowe).
Przeciwwskazania względne do leczenia fibrynolitycznego:
• incydent przemijającego niedokrwienia OUN w ciągu ostatnich 6 miesięcy,
• przyjmowanie doustnych leków przeciwkrzepliwych,
• ciąża i pierwszy tydzień połogu,
• oporne na leczenie nadciśnienie tętnicze,
• zaawansowana choroba wątroby,
• zapalenie wsierdzia o podłożu infekcyjnym,
• aktywna choroba wrzodowa przewodu pokarmowego,
• długotrwała lub urazowa resuscytacja krążeniowo-oddechowa.
Wykonanie reperfuzji przy użyciu fibrynolizy wymaga dożylnego
wstrzyknięcia bolusa leku fibrynolitycznego w ciągu 10 minut od rozpoznania
STEMI. W leczeniu fibrynolitycznym stosuje się takie leki, jak alteplaza,
reteplaza i tenekteplaza.
Zarówno leczenie fibrynolityczne, jak i PCI uzupełnia podawanie leków
przeciwpłytkowych (kwas acetylosalicylowy, klopidogrel) oraz
przeciwzakrzepowych (enoksaparyna, heparyny niefrakcjonowane,
fondaparynuks tylko ze streptokinazą). Po wdrożeniu leczenia fibrynolitycznego
wskazany jest transport pacjenta do ośrodka wykonującego PCI i wykonanie
wczesnej koronarografii oraz ewentualnie PCI.
540
CABG
CABG (coronary artery by-pass grafting, pomostowanie tętnic wieńcowych)
w trybie pilnym powinno być rozważone u tych pacjentów, u których udało się
udrożnić tętnicę odpowiedzialną za zawał mięśnia sercowego, ale obecne są
zmiany w tętnicach wieńcowych nieodpowiednich do PCI lub obejmujących
duży obszar mięśnia sercowego lub też pacjent pozostaje w stanie wstrząsu
kardiogennego. Istnieje stosunkowo mało danych o korzyściach dla pacjenta
wynikających z takiego postępowania. Metoda jest ryzykowna chirurgicznie,
a zastosowanie reperfuzji stosunkowo późne, co może wpływać na ograniczenie
poprawy rokowania pacjenta [Wytyczne ESC, 2016, 2015].
19.1.9. ELEKTROTERAPIA
Elektroterapia obejmuje:
• Kardiowersję (omówiona w rozdz. 3.6).
• Defibrylację (omówiona w rozdz. 3.6).
• Stymulację zewnętrzną serca (omówiona w rozdz. 3.6).
• Wszczepialne kardiowertery-defibrylatory i resynchronizatory.
19.1.10. MECHANICZNE METODY WSPOMAGANIA KRĄŻENIA
W mechanicznym wspomaganiu krążenia stosuje się:
• Kontrapulsację wewnątrzaortalną (omówiona w rozdz. 3.7).
• Technikę ECMO (extracorporeal membrane oxygenation, pozaustrojowa
oksygenacja membranowa tętniczo-żylna). Ma ona za zadanie wesprzeć
oksygenację pacjenta krytycznie chorego przez dostarczenie tlenu i eliminację
dwutlenku węgla poza ustrój pacjenta. Najczęściej na oddziałach intensywnej
terapii jest stosowane ECMO żylno-żylne. W przypadku pacjentów
z niewydolnością krążenia (zapalenie wsierdzia, oporny na leczenie wstrząs
kardiogenny, znaczne podwyższenie poziomów markerów martwicy mięśnia
sercowego, zatorowość płucna, zatrzymanie krążenia) zasadne jest stosowanie
ECMO żylno-tętniczego, które nie tylko wspomaga oksygenację, lecz także
odciąża układ krążenia. Zamiennie z ECMO stosuje się termin ECLS
(extracorporeal life suport), czyli wspomaganie pozaustrojowe.
Implementacja ECMO żylno-tętniczego odbywa się zazwyczaj w warunkach
nagłych. Kaniulę żylną wprowadza się do prawego przedsionka serca, aby
umożliwić optymalny spływ żylny z obu żył głównych. Kaniula tętnicza jest
najczęściej umiejscowiona w tętnicy udowej (najszybszy dostęp, jednak przy
jego wyborze istnieje bardzo duże ryzyko ostrego niedokrwienia kończyny)
541
 rzadziej w tętnicy podobojczykowej czy szyjnej. Prowadzenie terapii jest
trudniejsze niż w przypadku ECMO żylno-żylnego, odbywa się z użyciem
większych przepływów krwi. W przypadku trudności w prowadzeniu tej
techniki zaburzenia równowagi organizmu pacjenta następują zdecydowanie
wcześniej.
Wdrażając tę technikę u pacjentów z niewydolnością serca, należy pamiętać,
że jej stosowanie jest ograniczone w czasie. Należy rozważyć, czy możliwy
jest powrót samodzielnego funkcjonowania układu krążenia u pacjenta.
• Urządzenia wspomagające czynność komór (VAD – ventricular assist
devices) – u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca, jako
pomostowanie do czasu przeszczepienia serca lub, coraz częściej, jako terapię
docelową tych chorych, którzy nie zostali zakwalifikowani do transplantacji.
Zastosowanie urządzeń wspomagających pracę komór jest zasadne
w przypadku pacjentów z bardzo niskim wskaźnikiem sercowym (CI < 2
litrów/m2/minutę), ciśnieniem zaklinowania w tętnicy płucnej > 20 mm Hg
oraz skurczowym ciśnieniem tętniczym < 80 mm Hg, a także w przypadku
pacjentów zależnych od dożylnej podaży leków inotropowych, z frakcją
wyrzutową lewej komory < 25%, wymagających częstych hospitalizacji
z powodu zaostrzenia niewydolności serca bez uchwytnej przyczyny.
Podczas dokonywania ostatecznego wyboru odpowiedniego urządzenia należy
ustalić, czy implantacja VAD jest leczeniem pomostowym do czasu
wykonania transplantacji serca, czy jest to leczenie docelowe. Wspomaganie
może dotyczyć lewej komory (kaniula doprowadzająca w uszku lewego
przedsionka, w lewym przedsionku lub w koniuszku lewej komory; kaniula
odprowadzająca transportuje krew do aorty wstępującej), lub prawej komory
(kaniula doprowadzająca w prawym przedsionku, kaniula odprowadzająca
w tętnicy płucnej).
Dostępne są zarówno urządzenia VAD zewnątrz-, jak i wewnątrzustrojowe
[Wytyczne ESC, 2016].

19.2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM NIEWYDOLNOŚCIĄ
UKŁADU KRĄŻENIA

19.2.1. GROMADZENIE INFORMACJI O PACJENCIE I OCENA STANU PACJENTA

UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE
542
W ocenie stanu pacjenta z niewydolnością krążenia należy uwzględnić objawy
subiektywne oraz objawy obiektywne stwierdzane badaniem fizykalnym.

Badanie podmiotowe
Obejmuje wywiad i czynniki ryzyka wynikające z wywiadu oraz zastosowanie
skal oceniających stan zdrowia. Anamneza kardiologiczna opiera się na analizie
objawów występujących u pacjenta z różnym nasileniem, które wpływają na
ograniczenia w jego codziennej aktywności. Obejmuje pytania dotyczące nie
tylko dolegliwości układu sercowo-naczyniowego, lecz także innych narządów
i układów. Dolegliwościami, które należy przeanalizować, są: bóle
stenokardialne, duszność, stopień tolerowania wysiłku fizycznego, kołatanie
serca, obrzęki oraz epizody zasłabnięć czy omdleń. Należy również skupić się na
analizie przyczynowo-skutkowej objawów ze strony układu oddechowego
(kaszel, krwioplucie), pokarmowego (utrata apetytu, spadek masy ciała,
dolegliwości gastryczne) i endokrynnego (hipotyreoza, hipertyreoza).
Bardzo istotnym elementem wywiadu jest ocena stopnia zaawansowania
niewydolności krążenia w odpowiedzi na wysiłek fizyczny za pomocą
czterostopniowej skali NYHA (New York Heart Association).

Badanie przedmiotowe
Dotyczy układów i narządów, które są istotne ze względu na stan zagrożenia
życia lub specyficzny problem zdrowotny. W badaniu fizykalnym wykorzystuje
się wszystkie dostępne metody oceny ważnych dla życia narządów i układów.
Należy uważnie obserwować zachowanie chorego (stan przytomności), ocenić
jego stan ogólny oraz stan powłok skórnych (wilgotność, sinica obwodowa,
centralna, bladość skóry) i inne cechy (np. palce pałeczkowate).
W ocenie przedmiotowej układu sercowo-naczyniowego kluczowe znaczenie
ma osłuchiwanie zarówno okolicy przedsercowej (obecność tonów
patologicznych, szmerów wynikających z niedomykalności ujść przedsionkowo-
komorowych, wartości ciśnienia tętniczego i jego poszczególnych składowych,
cechy tętna, poszerzenie żył szyjnych, obrzęki obwodowe), jak i pól płucnych
(szmery/dźwięki oddechowe podstawowe i dodatkowe). W odniesieniu do oceny
przedmiotowej pozostałych narządów kluczowe znaczenie ma ocena nerek
(diureza godzinowa) i jamy brzusznej (cechy hepatomegalii, wodobrzusze).
Całość badania powinna uwzględniać spodziewane objawy NS i być
ukierunkowana na ich wczesną identyfikację. W sytuacji gdy niewydolność
serca ma charakter przewlekły i nie stwierdza się cech dekompensacji, można
543
sobie pozwolić na wykonanie pełnego badania, natomiast zaostrzenie objawów
i stan zagrożenia życia determinują wybór określonych metod i ocenę
najważniejszych dla życia układów.

Dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych

i pomiarów
W przypadku niewydolności serca o ostrym przebiegu należy przede wszystkim
przeanalizować wyniki badań podstawowych, tj. morfologii, oznaczeń poziomu
elektrolitów (potasu, magnezu, wapnia i fosforu jako elektrolitów istotnych
z punktu widzenia kurczliwości mięśnia sercowego), gazometrii krwi tętniczej
(ciśnienia parcjalne tlenu i dwutlenku węgla oraz wartości pH w kierunku cech
kwasicy metabolicznej), jak również oznaczeń poziomu stężenia mleczanów
w osoczu. W przypadku NS pomocne jest także przeanalizowanie stężeń
peptydów natriuretycznych, wyniku echokardiografii i zapisu czynności
elektrycznej serca (EKG).
19.2.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU KRĄŻENIA
Dane o pacjencie pochodzące z dostępnych źródeł i obejmujące różne obszary
jego biopsychospołecznego funkcjonowania są podstawą do rozpoznania
problemów zdrowotnych pacjenta i sformułowania diagnoz pielęgniarskich.
19.2.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Zmniejszona perfuzja mięśnia sercowego w wyniku hipoksji lub skurczu

naczyń
Zmniejszona perfuzja mięśnia sercowego jest to stan charakteryzujący się
zmniejszonym przepływem krwi przez naczynia wieńcowe.
Tabela 19.2. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego
w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu krążenia
KATEGORIE WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE, PRZYCZYNY
DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY
ZDROWOTNE

Ryzyko zmniejszonej Przebyta operacja kardiochirurgiczna

perfuzji/zmniejszona perfuzja mięśnia Hipowolemia i hipoksja
sercowego Skurcz naczyń wieńcowych, tryb życia, rodzinne uwarunkowanie
chorób serca

Ryzyko nieefektywnej perfuzji Przebyta operacja kardiochirurgiczna w krążeniu pozaustrojowym

mózgowej Zaburzenia układu krzepnięcia po przebytej operacji
544

Ryzyko nieefektywnej perfuzji
nerkowej
Ryzyko nieefektywnej perfuzji tkanek
obwodowych
Zmniejszona wydolność serca
Nietolerancja aktywności
Upośledzona zdolność poruszania się
(lub ryzyko powikłań
z unieruchomienia)
Ryzyko urazów naczyń
Lęk pacjenta
Cechy charakterystyczne (objawy):
• ból w klatce piersiowej promieniujący do szyi, żuchwy i pleców, ból
w nadbrzuszu,
• potliwość, mdłości, wymioty,
• zmiany w zapisie EKG.
Czynniki nasilające:
• stres,
• wysiłek fizyczny,
• przebywanie w dusznym pomieszczeniu.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wskaźniki obiektywne:
• brak arytmii w zapisie EKG,
• skóra o normalnej temperaturze i zabarwieniu,
kardiochirurgicznej
Zmniejszona objętością wyrzutowa serca
Przebyty zabieg kardiochirurgiczny
Stosowanie leków naczynioaktywnych
Hipowolemia i hipoksja
Stosowanie leków wazopresyjnych
Zmniejszona objętością wyrzutową serca
Hipotensja
Występowanie zaburzeń rytmu serca
Zmiana obciążenia wstępnego i następczego serca
Zaburzenia kurczliwości mięśnia sercowego
Niewydolność serca, ostry zespół wieńcowy (zawał serca, dławica
piersiowa)
Przebyty zabieg i nakłucie tętnicy udowej
Zastosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej
Konieczność utrzymywania pacjenta w analgosedacji
Nietolerancja wysiłku fizycznego
Wykonanie zabiegów z dostępów przez duże tętnice i żyły
Pozostawienie w naczyniach kaniul o dużej średnicy do
prowadzenia zabiegów pozaustrojowej oksygenacji, dializoterapii
Utrzymywanie cewników centralnych, cewnika Swana-Ganza,
kaniul dotętniczych w celu prowadzenia terapii i monitorowania
na OIT
Ryzyko utraty zdrowia i życia
Konieczność agresywnego leczenia i inwazyjnego monitorowania
Konieczność zastosowania inwazyjnych procedur terapeutycznych
545
• brak odchyleń w podstawowych parametrach życiowych.
Wskaźniki subiektywne:
• brak odczuwania bólu,
• brak uczucia duszności,
• brak nudności.
Wskaźniki behawioralne:
• pacjent spokojny, bez niepokoju i lęku o własne życie.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
Ocena parametrów życiowych: tętna
(HR), ciśnienia tętniczego (BP) i jego
składowych, liczby oddechów (RR),
saturacji krwi (SpO2).
Monitorowanie wartości ośrodkowego
ciśnienia żylnego (OCŻ).
Monitorowanie wskaźników
hemodynamicznych: wskaźnika rzutu
serca (CO) i wskaźnika sercowego (CI).
Wykonanie 12-odprowadzeniowego EKG
i zinterpretowanie zmian świadczących
o ewentualnym niedokrwieniu
(obniżenie odcinka ST, uniesienie
odcinka ST, odwrócenie załamka T),
przeanalizowanie, jeśli to możliwe
poprzednich EKG w celu oceny progresji
zmian.
Pobieranie krwi na morfologię,
biochemię białko ostrej fazy, glikemię,
enzymy sercowe i analizuj ich wartości.
Obserwacja pacjenta pod kątem bólu
stenokardialnego (niedokrwiennego)
i objawów towarzyszących
UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Norma: HR 55–115/minutę, BP 120/80, RR 12–18/minutę, SpO2 >
96%.
W przypadku zmniejszonej perfuzji wieńcowej mogą być
widoczne odchylenia w zakresie wartości tętna
(bradykardia/tachykardia). Spadek BP będzie skutkował
zmniejszeniem perfuzji wieńcowej i obwodowej, RR będzie
wzrastała w przypadku rozwijającego się niedotlenienia
(tachypnoё), spadek saturacji krwi tętniczej będzie świadczył
o pogarszającej się wydolności oddechowej i rozwijającej się
hipoksemii.
Norma: 6–12 mm Hg.
OCŻ jest wskaźnikiem wolemii oraz wydolności czynnościowej
prawego serca; może być podwyższone w przypadku
występowania niewydolności prawokomorowej.
Norma: CO: 5–6 litrów/minutę, CI: 3–3,5 ml/m2.
Zmniejszenie rzutu serca świadczy o uszkodzeniu serca.
Norma: rytm zatokowy, miarowy, bez cech niedokrwienia
i arytmii.
Nieprawidłowości w zakresie czynności elektrycznej serca
w przypadku występowania arytmii dotyczą jakości rytmu
(niemiarowość, zmiana morfologii kompleksów QRS, dodatkowe
pobudzenia przedsionkowe i komorowe) i zmiany wyglądu
załamków i odcinków (załamek Q patologiczny, odwrócony
załamek T, uniesienie/brak uniesienia odcinka ST).
W niewydolności serca o podłożu niedokrwienia można
zaobserwować wzrost poziomu troponin oraz izoenzymu
sercowego kinazy kreatyninowej. Wskaźniki morfologii są
istotne dla oceny ukrwienia mięśnia sercowego (poziom Hb).
Ból charakterystycznie (lub niecharakterystycznie)
umiejscowiony w klatce piersiowej może być oznaką
niedokrwienia serca/zawału mięśnia sercowego.
546
(niespecyficznych dla bólu dławicowego).
Podanie tlenu przez maskę tlenową
zgodnie ze zleceniem lekarza.
Podawanie nitrogliceryny zgodnie ze
zleceniem, pod kontrolą SBP oraz
aspiryny, jeśli nie ma przeciwwskazań,
takich jak krwawienie z przewodu
pokarmowego, uczulenie na salicylany
lub choroba wrzodowa.
Skuteczne leczenie bólu. Jeśli mimo
podania nitrogliceryny ból utrzymuje się, Wpływa depresyjnie na ośrodek oddechowy, dlatego konieczna
podawanie morfiny zgodnie
z zaleceniem; obserwacja wydolności
oddechowej i poziomu bólu.
Przygotowanie pacjenta do wykonania Cewnikowanie serca pozwala na ocenę ciśnień
badań inwazyjnych, takich jak w poszczególnych jamach serca oraz na optymalizację terapii
cewnikowanie serca. Sprawdzenie zgody NS.
pacjenta na zabieg i przygotowanie
miejsca wprowadzenia cewnika
z koszulka naczyniową.
Przygotowanie pacjenta do założenia
linii naczyniowej centralnej.
Przygotowanie pacjenta do założenia
kaniuli/cewnika do tętnicy w celu
prowadzenia ciągłej oceny ciśnienia
tętniczego i monitorowania parametrów
rzutu serca za pomocą metod
małoinwazyjnych oraz w celu
umożliwienia gazometrycznej oceny krwi
tętniczej.
Ocena wielkości diurezy i bilans
płynowy.
Zapewnienie bezpieczeństwa pacjentowi
i jego rodzinie.
Jeśli stan pacjenta będzie pozwalał na
wdrożenie edukacji – edukowanie na
temat rekonwalescencji i pożądanego
trybu życia.
Należy utrzymać saturację krwi tętniczej na poziomie > 90%.
Zwiększy to szansę na dostarczenie tlenu do niedokrwionego
serca.
Nitroglicerynę (NTG) można bezpiecznie podawać, jeśli SBP >
90 mm Hg oraz HR w zakresie od > 50/minutę do < 110/minutę;
w przypadku obniżenia SBP < 90 mm Hg i podaży NTG rzut
serca może się znacząco obniżyć.
Aspiryna hamuje agregację płytek, nitrogliceryna zaś zmniejsza
preload i afterload.
Morfina zmniejsza preload i afterload oraz działa anksjolitycznie.
jest obserwacja cech oddechu.
Dostęp naczyniowy przez duże żyły jest kluczowy dla oceny
OCŻ, pozwala na bezpieczne prowadzenie płynoterapii i na
bezpieczną infuzję leków naczynioaktywnych, takich jak
epinefryna i norepinefryna.
Prowadzenie pomiaru ciśnienia tętniczego metodą ciągłą jest
wskazane u pacjentów niestabilnych hemodynamicznie oraz
wymagających terapii katecholaminami. Pozwala to na
dokładną ocenę krzywej ciśnienia tętniczego i jego zmian
w bardzo krótkim czasie.
Norma diurezy: 0,5–1 ml/kg mc.
Pożądany bilans płynów zerowy lub ujemny.
Spadek wielkości diurezy świadczy o hipoperfuzji. Bilans
dodatni płynów będzie niebezpieczny, ponieważ świadczy
o przeciążeniu prawej komory.
Poczucie bezpieczeństwa zwiększa skuteczność terapii
i pielęgnowania.
Edukacja pacjenta i jego rodziny stanowi ważną część opieki
pielęgniarskiej, dlatego powinna zostać wdrożona, gdy tylko
stan pacjenta na to pozwoli.
547
Zmniejszona wydolność serca związana z obecnością zaburzeń kurczliwości
mięśnia sercowego
Zmniejszona wydolność serca jest to stan charakteryzujący się rzutem serca
niewystarczającym do zaspokojenia zapotrzebowania metabolicznego komórek
organizmu.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• kołatania serca, tachykardia, tętno nitkowate,
• duszność, duszność napadowa nocna, obrzęki obwodowe,
• skóra blada, wilgotna, skąpomocz, tony dodatkowe nad koniuszkiem,
• zmiany w zapisie EKG i wskaźnikach hemodynamicznych.
Czynniki nasilające:
• wysokie ciśnienie tętnicze,
• wysiłek fizyczny.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wskaźniki obiektywne:
• brak zaburzeń rytmu w zapisie EKG,
• normalizacja parametrów rzutu serca,
• skóra o normalnej temperaturze i zabarwieniu,
• brak odchyleń w podstawowych parametrach życiowych.
Wskaźniki subiektywne:
• brak odczuwania bólu,
• brak uczucia duszności,
• lepsza tolerancja wysiłku fizycznego,
• brak nudności.
Wskaźniki behawioralne:
• pacjent spokojny, bez niepokoju i lęku o własne życie.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Obserwacja pacjenta w kierunku objawów Wczesna identyfikacja objawów pozwoli na wczesne

niewydolności serca, bólu stenokardialnego
(o charakterze wieńcowym, niedokrwiennym)
pod kątem wszystkich cech różnicujących
przyczyny bólu w klatce piersiowej, tolerancji
wysiłku fizycznego; osłuchiwanie czynności
serca w poszukiwaniu 3 i 4 tonu serca,
obserwacja objawów pogorszonego
podjęcie działań terapeutyczno-pielęgnacyjnych.
Obserwacja wydolności oddechowej w czasie snu ma
istotne znaczenie zwłaszcza w grupie pacjentów
z bezdechem sennym, u których występuje NS.
Pomiary parametrów hemodynamicznych pozwalają na
dokładną ocenę pracy serca i optymalizację terapii
naczynioaktywnej i płynowej. Co ważne – wskaźnik sercowy
548
oddychania (także w czasie snu)
i występowania duszności, trzeszczeń nad
polami płucnymi oraz objawów hipoperfuzji.
Identyfikowanie objawów wstrząsu
kardiogennego.
W przypadku stwierdzenia objawów hipotonii
i hipoperfuzji szczególnie istotne jest
ocenianie parametrów rzutu serca
i wskaźnika sercowego, oporu obwodowego
i ciśnienia zaklinowania włośniczek płucnych.
Podawanie tlenu przez maskę lub cewnik
donosowy w razie konieczności, zgodnie ze
zleceniem lekarza.
Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej,
z opuszczonymi nogami.
Monitorowanie czynności elektrycznej serca
i pulsoksymetrii.
Podawanie leków nasercowych zgodnie ze
zleceniem lekarza, zgłaszanie lekarzowi
wszelkich odchyleń w parametrach życiowych
w odpowiedzi na leki o silnym działaniu
podawane w infuzji ciągłej i miareczkowane
godzinowo.
W przypadku występowania wstrząsu
kardiogennego i konieczności podaży leków
wazokonstrykcyjnych lub wazodylatacyjnych
– podawanie tych leków zgodnie z procedurą
i zleceniem lekarza, monitorując
hemodynamikę układu krążenia.
Obserwacja perfuzji obwodowej w kierunku
zaburzenia ukrwienia: opóźniony nawrót
kapilarny, chłodne, pokryte lepkim potem
dystalne części ciała, zasinienie obwodowe
kończyn i marmurkowa skóra.
Kontrola podaży płynów z zachowaniem
restrykcji płynowej drogą dożylną i doustną.
Obserwacja cech przewodnienia
i obwodowego zastoju, kontrola wielkości
diurezy godzinowej, jeśli jest prowadzony
drenaż ciągły pęcherza moczowego, ważenie
pacjenta codziennie o tej samej porze oraz
ocenianie stopnia nasilenia obrzęków
obwodowych.
Bieżąca ocena EKG, echokardiogramu
i zdjęcia RTG klatki piersiowej.
Zwracanie uwagi na wyniki badań: morfologii, NS. Echokardiogram jest najważniejszym badaniem
odzwierciedla rzut serca. Pomiary hemodynamiczne są
dokonywane metodami małoinwazyjnymi, opierającymi są
na analizie fali ciśnienia tętniczego, co zmniejsza ryzyko
wielu powikłań groźnych dla życia.
Podawanie tlenu w przypadku stwierdzenia zmniejszonych
wartości saturacji pozwala na zmniejszenie ryzyka
hipoksemii.
Pozycja półwysoka/wysoka z opuszczonymi nogami sprzyja
poprawie oddychania, zmniejsza powrót żylny oraz preload.
Wczesna identyfikacja groźnych dla życia odchyleń
gwarantuje wczesne rozpoczęcie terapii.
Ocena tolerancji terapii – przed podażą leku, w trakcie jego
podawania oraz po podaniu – jest kluczowa w opiece
pielęgniarskiej.
Leki naczynioaktywne (katecholaminy, wazodylatatory)
wymagają podaży przez pompę infuzyjną. Ze względu na
ich silne działanie konieczne jest stałe monitorowanie
hemodynamiki krążenia (patrz procedura podaży
katecholamin).
Przeciążenie płynowe wpływa negatywnie na rzut serca.
Pacjenci z wyjściowo mniejszym rzutem serca nie będą
tolerować dodatniego bilansu płynowego.
Kontrola diurezy ma istotne znaczenie w leczeniu NS,
pozwala pośrednio ocenić pojemność minutową serca
i obiektywnie ocenić efekty terapii diuretykami, które są
podawane w NS.
Ważenie pacjenta i ocenianie stopnia obrzęków pozwala na
bieżąco monitorować klinicznie objawy przewodnienia.
RTG klatki piersiowej i EKG stanowią kluczowe badania
dodatkowe pozwalające ocenić stopień zaawansowania
549
gazometrii krwi tętniczej, elektrolitów,
poziomu digoksyny, peptydu
natriuterycznego typu B (BNP) i kreatyniny.
Dostosowanie wysiłku fizycznego do stanu
klinicznego pacjenta (dotyczy to również
defekacji).
U pacjentów w ciężkim stanie ogólnym
minimalizowanie aktywności. W miarę
poprawy kondycji klinicznej stopniowe
zwiększanie wysiłku pacjenta i obserwacja
odpowiedzi organizmu chorego na tę
aktywność.
Minimalizowanie lęku pacjenta i jego rodziny,
zapewnienie bezpieczeństwa przez obecność
przy chorym, informowanie go o koniecznych
procedurach i zasadności podjętych
czynności. Włączenie w zakres opieki
pielęgniarskiej edukacji chorego na NS
dotyczącej wysiłku fizycznego, codziennej
diety i farmakoterapii. Jeśli stan psychiczny
pacjenta tego wymaga – zgłoszenie
konieczności konsultacji psychologa lub
psychiatry.
Identyfikacja pacjentów z wszczepionym
stymulatorem serca lub kardiowerterem-
defibrylatorem (ICD).
Obserwowanie jakości zapisu krzywej EKG,
oceniającym m.in. frakcję wyrzutową lewej komory,
zasadniczą dla oceny rodzaju NS.
Kontrolowanie poziomu elektrolitów, szczególnie potasu,
ma istotne znaczenie we wczesnym rozpoznaniu
zagrażającej hiperkaliemii (dotyczy to przede wszystkim
pacjentów z niewydolnością nerek, NS i cukrzycą),
zwłaszcza że kombinacje leków nasercowych również jej
ryzyko nasilają. Wartości Hb w morfologii oraz wartość
kreatyniny mają również znaczenie predykcyjne
niewydolności nerek i mogą wskazywać na dekompensację
NS. Podczas podaży glikozydów naparstnicy konieczne jest
badanie poziomu digoksyny – jej mniejsze stężenie we krwi
koreluje ze zmniejszoną śmiertelnością.
Nietolerowanie wysiłku jest jednym z podstawowych
wykładników nasilenia NS.
Poczucie bezpieczeństwa zwiększa skuteczność terapii
i pielęgnacji. Pacjenci cierpiący na NS nierzadko mają
objawy depresji, co sprzyja pogorszeniu wyników leczenia
oraz zwiększa częstość hospitalizacji i śmiertelność.
Pacjenci z wszczepionym kardiowerterem lub
stymulatorem serca znajdują się w grupie ryzyka groźnych
dla życia arytmii komorowych. Zatem stwierdzenie
u pacjenta arytmii lub „burzy elektrycznej” pozwoli na
wczesne rozpoznanie stanu zagrożenia życia. W sytuacji
gdy u pacjenta z tej grupy wystąpi nagłe zatrzymanie
krążenia w mechanizmie rytmów do defibrylacji, a układ
ICD nie zadziała, obowiązuje postępowanie zgodnie
z aktualnymi wytycznymi dotyczącymi resuscytacji
krążeniowo-oddechowej.
Podczas defibrylacji należy umieścić łyżki defibrylatora
około 8 cm od wszczepionego ICD, ponieważ minimalizuje
to możliwość jego uszkodzenia.
Kontrapulsacja wewnątrzaortalna jest jedną z metod
550
ścisłego przylegania elektrod i efektu
wspomagania serca w przypadku stosowania
kontrapulsacji wewnątrzaortalnej.
Utrzymywanie pacjenta w pozycji półwysokiej
(45°) z unieruchomioną kończyną dolną po
stronie, po której nakłuto naczynie tętnicze
i wprowadzono cewnik do kontrapulsacji.
Obserwowanie stanu ukrwienia dystalnej
części kończyny oraz miejsca wprowadzenia
cewnika do tętnicy.
mechanicznego wspomagania serca. Wspomaga serce
w fazie rozkurczu, poprawiając krążenie wieńcowe
i obwodowe.
Aby nie doszło do powikłań naczyniowych związanych
z utrzymaniem cewnika, zaleca się unieruchomienie
pacjenta do zabiegu kontrapulsacji.
Podczas przeprowadzania zabiegu konieczne jest
obserwowanie pacjenta pod kątem obecności
ewentualnych powikłań, które są następstwem
wprowadzenia cewnika do tętnicy udowej: niedokrwienia
kończyny po stronie wprowadzonego cewnika, zatoru
naczyń mózgowych, tętnic w obrębie miednicy mniejszej,
krezki, perforacji tętnicy głównej, tętniaka rzekomego,
rozwoju krwiaka lub pojawienia się krwawienia w miejscu
wprowadzenia cewnika.

Nietolerancja aktywności związana z niewydolnością serca

Nietolerancja aktywności jest to stan charakteryzujący się brakiem możliwości
podejmowania optymalnej aktywności fizycznej, pożądanej przy wykonywaniu
czynności dnia codziennego.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• duszność wysiłkowa, werbalizowanie pogorszenia oddychania, osłabienie,
dyskomfort związany z wysiłkiem, kołatanie serca,
• zmiany w zapisie EKG o podłożu zaburzeń rytmu,
• zmiany w zapisie EKG odpowiadające niedokrwieniu tętnic wieńcowych,
• zmiany ciśnienia tętniczego, blade powłoki skórne, potliwość, zmiany
w oddychaniu.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wskaźniki obiektywne:
• brak odchyleń w wartościach ciśnienia tętniczego podczas wysiłku,
• brak zaburzeń rytmu serca,
• oddech prawidłowy, bez cech hiperwentylacji i tachypnoё,
• skóra prawidłowo zabarwiona, sucha.
Wskaźniki subiektywne:
• pacjent nie zgłasza dolegliwości stenokardialnych w czasie wysiłku,
• brak uczucia kołatania serca,
• brak uczucia duszności i osłabienia.
Wskaźniki behawioralne:
• pacjent uspokojony, nie wykazuje objawów lęku i niepokoju w czasie
551
 wykonywania poszczególnych czynności dnia codziennego.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Ocena reakcji pacjenta na wysiłek Jedną z możliwości jest ocena tolerancji wysiłku fizycznego w skali
fizyczny według dostępnych skal NYHA. Klasyfikuje ona pacjenta do jednej z czterech klas NS.
szacujących stopień NS.

Obserwowanie podstawowych Fizjologiczną odpowiedzią układu krążenia na wysiłek jest wzrost

parametrów życiowych pacjenta:
tętna, ciśnienia tętniczego,
oddechu i jego cech, objawów
duszności podczas podejmowania
przez niego jakiejkolwiek
aktywności.
Obserwowanie powłok skórnych
w kierunku sinicy centralnej
i objawów małego rzutu serca.
ciśnienia tętniczego i tętna oraz niewielkie przyspieszenie oddechu.
Należy zwrócić uwagę na takie objawy, jak bradykardia poniżej
50/minutę, obniżenie się ciśnienia skurczowego lub jakakolwiek cecha
rozwijającego się niedokrwienia serca. W takim przypadku należy
zaprzestać wykonywania wysiłku lub zminimalizować go.
W razie pojawienia się problemów z oddychaniem lub duszności
należy rozważyć podaż tlenu.

Pomaganie pacjentowi Aktywizacja pacjenta jest możliwa w miarę ustępowania objawów

w wykonywaniu czynności dnia
codziennego i zwiększanie
poziomu jego aktywności, gdy
tylko będzie to możliwe.
klinicznych. Należy edukować pacjenta na temat objawów (ból
w klatce piersiowej, duszność, trudności w oddychaniu, osłabienie,
mroczki przed oczami, zawroty głowy), które – jeśli wystąpią – powinny
być sygnałem do zaprzestania wykonywania wysiłku bądź jego
zminimalizowania.

Lęk pacjenta związany z poczuciem ryzyka utraty zdrowia i życia

Lęk jest to poczucie dyskomfortu lub zagrożenia pojawiające się w sytuacji
rzeczywistego lub nierzeczywistego zagrożenia dla zdrowia lub życia.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• zgłaszanie lęku przed śmiercią,
• zgłaszanie niepokoju przed inwazyjnymi procedurami,
• wyraz twarzy odzwierciedlający strach,
• werbalizowanie potrzeby spotkania się z bliskimi.
Czynniki nasilające:
• stres,
• wysiłek fizyczny,
• ból w klatce piersiowej, uczucie kołatania serca.
Oczekiwane wyniki pacjenta
Wskaźniki obiektywne:
• brak objawów wzmożonej reakcji układu współczulnego (tachykardii).
552
Wskaźniki subiektywne:
• pacjent nie obawia się o swoje zdrowie i życie.
Wskaźniki behawioralne:
• pacjent uspokojony, nie wykazuje lęku i niepokoju w czasie wykonywania
poszczególnych czynności dnia codziennego, współpracuje z personelem.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA
DOWODACH

Identyfikacja sytuacji, które powodują poczucie lęku i niepokoju Znajomość obszarów, które są dla
w obawie przed utratą zdrowia lub życia. pacjenta szczególnie stresujące,
pozwoli łatwiej opanować lęk
i niepokój oraz rozpoznać
tzw. psychospołeczną dojrzałość
pacjenta.

Podawanie na zlecenie lekarza leków przeciwbólowych i ocena Leki przeciwbólowe, takie jak opioidy,
skuteczności zwalczania bólu, jeżeli przyczyną obaw są które mogą być lekiem pierwszego
dolegliwości bólowe w klatce piersiowej lub trudności rzutu w NS o podłożu ostrego zespołu
w oddychaniu. wieńcowego, wykazują również
Zapewnienie optymalnej pozycji w łóżku i regularna ocena działanie przeciwlękowe. Opanowanie
klinicznego stanu pacjenta. bólu stanowi pierwszy krok do
opanowania niepokoju z nim
związanego.

Informowanie pacjenta o każdej procedurze, szczególnie Pacjent, który zna cel i zakres
w przypadku wykonywania procedur, które należą do zabiegów, jeśli jego stan kliniczny
tzw. inwazyjnych (np. nakłucie tętnicy, założenie kontaktu pozwala na percepcję i zrozumienie
donaczyniowego do żył centralnych, koronarografia, stymulacja informacji, będzie spokojny
czasowa), wiążących się z naruszeniem integralności skóry i współpracujący. Zaufanie do
i bólem. Wyjaśnienie ich celu i zakresu. Stosowanie poprawnych personelu pomaga w zrozumieniu
technik komunikowania się, warunkujących odpowiedź zwrotną konieczności wykonania zabiegów.
pacjenta.

Zapewnienie obecności osób bliskich za zgodą pacjenta i na jego Obecność rodziny może okazać się
życzenie. Konsultacja psychologiczna w razie potrzeby. bardzo istotna na etapie ogromnego
Poprawne komunikowanie się z członkami rodziny chorego. lęku – sama świadomość ich obecności
w zasięgu wzroku będzie cenna.
Wyrażenie swoich uczuć zmniejszy
poczucie zagrożenia i lęku u chorego.

Procedura podłączenia katecholamin i prowadzenia terapii z ich użyciem

[Rybicki, 2014]
Katecholaminy, ze względu na swoje silne działanie, także drażniące na ścianę
naczyń krwionośnych, powinny być podawane przy użyciu cewników
553
założonych do dużych żył. Terapia katecholaminami wymaga intensywnego
nadzoru nad pacjentem, stałego monitorowania czynności serca oraz
dokonywania pomiaru ciśnienia tętniczego w sposób ciągły. Decyzję
o włączeniu terapii katecholaminami podejmuje lekarz na podstawie oceny
bieżącego stanu pacjenta. To on wybiera rodzaj leku oraz jego dawkowanie,
odnotowując to w formie zlecenia lekarskiego w dokumentacji medycznej
pacjenta.
Wskazania do zastosowania amin katecholowych:
• ciężka hipotensja i upośledzenie perfuzji narządowej w przebiegu różnych
stanów chorobowych,
• mały rzut serca,
• wspomaganie czynności nerek.
Cel:
• wspomaganie funkcjonowania układu krążenia, poprawa kurczliwości mięśnia
sercowego.
Pielęgniarka powinna:
• Znać rodzaje i działanie amin katecholowych, wskazania i przeciwwskazania
do ich stosowania oraz powikłania związane z leczeniem.
• Znać i stosować zasady aseptycznego przygotowania leku.
• Znać i stosować zasady postępowania z cewnikiem centralnym.
• Znać dostępne na oddziale rodzaje pomp infuzyjnych strzykawkowych
i potrafić je obsłużyć.
Przygotowanie sprzętu
Dostępny preparat do dezynfekcji rąk, jałowe gaziki nasączone roztworem
spirytusu, ampułka/fiolka ze zleconym lekiem, odpowiedni rodzaj płynu
rozcieńczania leku, strzykawka do pompy infuzyjnej, przedłużacz do pompy
infuzyjnej, igły do nabrania i rozpuszczania leku.
Przygotowanie pacjenta
W przypadku podłączenia katecholamin pacjentowi przytomnemu pielęgniarka
informuje chorego o podejmowanych działaniach i ich celowości.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Identyfikacja zlecenia lekarskiego i poprawności jego Zapobiega błędom w identyfikacji leku

sformułowania. i jego dawkowaniu.
554
Identyfikacja zleconego leku oraz jego przygotowanie zgodnie
z zasadami aseptyki (dezynfekcja blatu roboczego, higieniczna
dezynfekcja rąk przed rozpoczęciem przygotowywania leku,
dezynfekcja ampułek/fiolek z lekiem w razie konieczności,
nabieranie i rozcieńczanie leku oraz wypełnianie przedłużacza do
strzykawki do pompy infuzyjnej z zachowaniem zasad jałowości).
Sprawdzenie drożności odprowadzenia proksymalnego
w cewniku centralnym (pielęgniarka dokonuje higienicznej
dezynfekcji rąk, dezynfekuje końcówkę cewnika metodą
przecierania z użyciem jałowego kompresu nasączonego
roztworem alkoholu a następnie przepłukuje odprowadzenie
jałowym roztworem soli fizjologicznej; po przepłukaniu
odprowadzenia nadal pozostaje ono zamknięte klipsem).
Jeśli terapia jest prowadzona z użyciem jednej katecholaminy,
przedłużacz strzykawki z lekiem powinien być podłączony
bezpośrednio do odprowadzenia cewnika centralnego (bez
zastosowania kraników).
Dopuszcza się jedynie stosowanie kraników w przypadku
podawania kilku katecholamin do jednego odprowadzenia
cewnika centralnego.
Włączenie pompy strzykawkowej i umieszczenie strzykawki
z roztworem leku w pompie infuzyjnej oraz podłączenie
końcówki przedłużacza do odprowadzenia cewnika centralnego;
klips na odprowadzeniu nadal pozostaje zamknięty.
Wprowadzenie odpowiednich danych do pompy strzykawkowej
(ilość leku w strzykawce, całkowita objętość roztworu
w strzykawce, masa ciała pacjenta, zlecona dawka leku),
a następnie odbezpieczenie klipsa na odprowadzeniu
i rozpoczęcie infuzji leku.
Odnotowanie wykonania zlecenia lekarskiego w dokumentacji
medycznej oraz zapisanie aktualnego dawkowania leku w infuzji
i ewentualnych modyfikacji dawki w zależności od zlecenia.
Obserwacja podstawowych parametrów życiowych pacjenta.
Nadzór nad podażą leku, sprawnością zastosowanego sprzętu,
wymiana strzykawki z lekiem na nową jeszcze przed całkowitym
opróżnieniem strzykawki.
Dostępne są systemy pomp strzykawkowych przełączające
automatycznie podaż leku ze strzykawki pustej na strzykawkę
pełną.
W przypadku zakończenia podaży katecholamin po odłączeniu
strzykawki z lekiem i dezynfekcji odprowadzenia wymagana jest
aspiracja pozostałego w odprowadzeniu leku wraz z krwią (około
5 ml), a następnie jego przepłukanie jałowym roztworem soli
Zapobiega zakażeniu leku, a w dalszej
kolejności – zakażeniu cewnika
centralnego i krwi.
Zapobiega podłączeniu leku do
niedrożnego odprowadzenia cewnika
centralnego, a tym samym –
wydłużeniu czasu od zlecenia jego
podania do podłączenia i rozpoczęcia
terapii.
Katecholaminy powinny być
podłączane do końcówki proksymalnej
cewnika ze względu na eliminację
ryzyka niezamierzonej podaży większej
ilości aminy presyjnej podczas
podawania innych leków w szybkich
wstrzyknięciach lub płynów infuzyjnych
do pozostałych odprowadzeń cewnika
centralnego.
Zapobiega przypadkowej aspiracji leku
do cewnika centralnego przed
włączeniem infuzji.
Katecholaminy są silnie działającymi
lekami, których dawkowanie musi być
ściśle kontrolowane w czasie
i uzależnione od masy ciała chorego.
Stwierdzenie efektu działania leku oraz
ewentualnych powikłań związanych
z jego stosowaniem.
Zapobiega groźnym dla życia
wahaniom ciśnienia tętniczego i tętna
(zwłaszcza przy podaży dużych dawek
leku). Minimalizuje ryzyko
niekontrolowanego zaprzestania infuzji
leku.
Minimalizuje ryzyko przypadkowego
podania pozostałości katecholaminy
(nawet minimalne objętości leku tego
rodzaju podane w szybkim
555
fizjologicznej oraz zabezpieczenie klipsem i jałowym korkiem. wstrzyknięciu mogą spowodować
W przypadku gdy aspiracja pozostałości leku jest niemożliwa, znaczną tachykardię i hipertensję
odprowadzenie należy odpowiednio oznaczyć (opisać) u pacjenta).
i pozostawić nieużywane jako odprowadzenie niedrożne.

556
 PIŚMIENNICTWO

1. Alemzadeh-Ansari M.J., Ansari-Ramandi M.M., Naderi N.: Chronic pain in chronic heart failure:
a review article. J. Teheran Heart Cent. 2017; 12(2): 49–56.
2. Gajewski P. (red.): Interna Szczeklika 2016. Medycyna Praktyczna, Kraków 2016.
3. Laflamme D.: Kardiologia. Kompendium (red. wyd. pol. G. Opolski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa, 2016.
4. Materiały informacyjne sekcji niewydolności serca PTK – Niewydolność serca w Polsce – raport 2016.
http://www.niewydolnosc-serca.pl/ (dostęp: 31.01.2018.)
5. Rozentryt P. i wsp.: Niewydolność serca. W: Podręcznik kardiologii. Lekarze i studenci dla studentów
i lekarzy (red. M Gąsior, M. Hawranek, L. Poloński). Medycyna Praktyczna. Kraków 2008.
6. Rybicki Z.: Intensywna terapia dorosłych. Wyd. 2. Makmed, Lublin 2014.
7. Wytyczne ESC dotyczące diagnostyki i leczenia ostrej i przewlekłej niewydolności serca w 2016 roku.
Kardiol. Pol. 2016; 74(10): 1037–1147.
8. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrych zespołach wieńcowych bez przetrwałego uniesienia
odcinka ST w 2015 roku. Kardiol. Pol. 2015; 73(12): 1207–1294.
9. Wytyczne ESC dotyczące postępowania w ostrym zawale serca z uniesieniem odcinka ST w 2017 roku.
Kardiol. Pol. 2018; 76(2): 229–313.

557
 20. OPIEKA NAD PACJENTEM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU NERWOWEGO
Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka

Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią, obrazem
klinicznym i postępowaniem diagnostyczno-leczniczo-rehabilitacyjnym
w stanach zagrożenia życia z powodu niewydolności układu nerwowego.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta
w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością układu
nerwowego.

20.1. STANY ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANE

NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU NERWOWEGO

Zaawansowane zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego, obwodowego

układu nerwowego lub złącza nerwowo-mięśniowego mogą pogorszyć stan
chorego na tyle, że wymaga on intensywnego nadzoru, leczenia i opieki.
W praktyce klinicznej ważne jest wczesne rozpoznanie takiego stanu
i wdrożenie postępowania pozwalającego na utrzymanie homeostazy oraz
zapobieganie zagrożeniu życia chorego.
20.1.1. ZABURZENIA ŚWIADOMOŚCI I ŚPIĄCZKA
Najważniejszą funkcją układu nerwowego jest zachowanie stanu świadomości,
a zaburzenia świadomości stanowią jedno z głównych następstw ciężkich
uszkodzeń mózgowia.
Utrzymanie stanu świadomości wymaga zintegrowanego działania
wstępującego siatkowatego układu aktywującego (ARAS – ascending reticular
558
activating system), który znajduje się w górnej części pnia mózgu oraz
w półkolach mózgowych. Nieprawidłowe funkcjonowanie tych struktur,
objawiające się zaburzeniami lub utratą przytomności, wynika z uszkodzeń
strukturalnych, metabolicznych lub toksycznych [Jaracz, Kozubski, 2008].
Przez „świadomość” rozumie się prawidłowe postrzeganie rzeczywistości
w sobie samym (samoświadomość) i w świecie otaczającym. Jest to odbieranie,
celowe rozpoznawanie napływających informacji oraz ich przetwarzanie.
Świadomość jest ściśle powiązana z procesami psychicznymi (percepcja,
myślenie, emocje) i poczuciem przeżywania zjawisk psychicznych. Istotą
zaburzeń świadomości jest utrata zdolności do prawidłowego odbioru
i reagowania na sygnały pochodzące z wnętrza organizmu i otaczającej
rzeczywistości [Mazur, 2012].
Do celów klinicznych świadomość jest oceniana pod względem poziomu
i treści. Poziom świadomości (pobudliwość) jest w przybliżeniu tym samym co
stan czuwania i oznacza zdolność odbierania zewnętrznych oraz wewnętrznych
bodźców; natomiast treść odpowiada zdolności wytwarzania bodźców
i właściwej, spójnej na nie odpowiedzi.
W piśmiennictwie definiowane są dwie kategorie zaburzeń świadomości
[Mazur i wsp., 2014]:
1. Jakościowe zaburzenia świadomości – ze zniekształceniem postrzeganej
rzeczywistości i analizy informacji. Proces patologiczny, którego pierwotne
źródło może być mózgowe lub pozamózgowe, w tym przypadku oddziałuje
głównie na funkcje półkul mózgowych. Nie stwierdza się wówczas objawów
niewydolności pnia mózgu.
2. Ilościowe zaburzenia świadomości – wiążą się ze stopniem czuwania, czyli
reaktywnością mózgu. Utrata tej zdolności i pogłębianie się zaburzeń
przytomności prowadzi do wyłączenia procesów poznawczych. Przytomność,
według obecnie panujących w medycynie poglądów, jest związana
z czynnością pnia mózgu, a w szczególności ze wstępującą (aktywującą)
częścią tworu siatkowatego pnia.

Ilościowe zaburzenia przytomności

1. Senność patologiczna (somnolentia) – charakteryzuje się wyraźną tendencją
do zasypiania. Chory w czasie rozmowy zapada w sen. Można go wprawdzie
wybudzić, lecz po chwili ponownie odczuwa potrzebę zaśnięcia. Stanowi
temu towarzyszą istotne zaburzenia uwagi i spowolnienie procesów
psychicznych. W odróżnieniu od snu fizjologicznego senność patologiczna
559
 pojawia się niezależnie od rytmu dobowego. Po wybudzeniu chory nie jest
jednak w pełni zorientowany co do własnej osoby lub otoczenia,
a niestymulowany – zasypia ponownie.
2. Patologiczny sen głęboki (sopor) jest stanem ograniczonej przytomności,
z którego chory może zostać wybudzony wskutek bardzo silnej stymulacji;
nawet przy w pełni zachowanej świadomości chory nie reaguje jednak
w sposób celowy na środowisko czy osobę prowadzącą badanie.
W odpowiedzi na bodźce bólowe mogą się pojawić: jęk, grymas twarzy,
cofanie kończyny. Nie ma analogii między patologicznym snem głębokim
a snem fizjologicznym, ponieważ żadnym bodźcem nie udaje się
wyprowadzić chorego z tego stanu.
3. Śpiączka (coma) – jest stanem najgłębszych zaburzeń przytomności.
Przebiega z całkowitym zniesieniem reaktywności na bodźce. Obserwuje się
zanik odruchów obronnych na bodziec bólowy. W fazie końcowej
(preagonalnej) występują bezruch, arefleksja oraz zniesienie napięcia mięśni.
Przedłużający się stan głębokiej śpiączki jest niekorzystnym czynnikiem
rokowniczym. Pacjent w śpiączce nie wykazuje żadnych oznak pobudzenia
ani świadomości siebie czy otoczenia. Równocześnie funkcjonalność struktur
podkorowych, przede wszystkim pnia mózgu, jest zachowana w stopniu
pozwalającym na samodzielne podtrzymanie podstawowych czynności
biologicznych. Najbardziej charakterystyczny objaw to zanik normalnego
cyklu snu i czuwania – pacjent w śpiączce przez cały czas leży w bezruchu
z nieustannie zamkniętymi oczami.

Jakościowe zaburzenia świadomości

1. Otępienie – charakteryzuje się zaburzeniami pamięci oraz logicznego,
spójnego myślenia. Chorzy stopniowo tracą zdolność kontaktowania się
z otoczeniem. Typowy przebieg tego procesu jest stopniowy i postępujący.
Pacjenci są zazwyczaj przytomni i świadomi, reagując na proste bodźce, takie
jak nieprzyjemna lub bolesna stymulacja, uśmiech, pozdrowienie, natomiast
nie są w stanie w sposób logiczny odpowiedzieć na bodźce bardziej złożone.
Osoby z głębokim otępieniem mogą nie mówić i nie poruszać się, mogą być
całkowicie areaktywne, mimo że pozornie wydają się przytomne.
2. Stan majaczeniowy (delirium) – charakteryzuje się zaburzeniami logicznego
myślenia oraz nieprawidłowymi reakcjami na bodźce zewnętrzne
i wewnętrzne. Początek objawów ma zazwyczaj nagły charakter, a poziom
przytomności chorego może zmieniać się z minuty na minutę: od
560
 patologicznej senności przez znaczne pobudzenie do nadaktywności. Chory
może być spokojny lub agresywny, występuje wzmożone napięcie układu
współczulnego – gorączka, tachykardia i nadmierna potliwość.
3. Stan wegetatywny (zespół apaliczny) – chorzy w tym stanie mają
prawidłowe reakcje, które zachodzą za pośrednictwem odruchów pniowych,
jednak w sposób nieświadomy. Najczęściej stan wegetatywny występuje
u chorych z ciężkimi urazami mózgowymi, którzy przeżyli mimo rozległego
uszkodzenia mózgu. Chorzy reagują na zewnętrzną stymulację (otwieranie
oczu, zachowana reakcja źrenic na światło, odruchowe ruchy gałek ocznych),
ale nie odpowiadają na pytania ani polecenia (brak reakcji celowej). Nie
reagują na badającego w sposób ukierunkowany, nie wodzą wzrokiem za
przemieszczającym się w polu widzenia przedmiotem, nie wykazują żadnych
oznak świadomego działania.
Istnieje wiele stanów, w których chory z prawidłowymi funkcjami
poznawczymi może zostać mylnie zdiagnozowany jako osoba z zaburzeniami
przytomności lub nawet śpiączką.

Diagnostyka różnicowa
W diagnostyce różnicowej zaburzeń świadomości należy uwzględnić:
1. Mutyzm akinetyczny, zwany również wielką abulią (abulia major) – stan,
w którym pacjent nie może mówić (mutyzm) ani się poruszać (akinezja).
Częstą przyczyną mutyzmu akinetycznego jest uszkodzenie płatów
czołowych. Mutyzm akinetyczny należy do grupy zaburzeń świadomości
charakteryzujących się zachowaniem funkcji życiowych. Pacjenci wydają się
przytomni, a nawet świadomi, gdyż mają otwarte oczy i są w stanie
wykonywać ruchy gałkami ocznymi. Mają zdolność wodzenia wzrokiem za
obiektami czy osobami, czasem mogą wyszeptać monosylabiczne słowa
i w odpowiedzi na powtarzający się bodziec wykonywać w niewielkim
stopniu dowolny ruch. Zdarza się, że odpowiadają na proste pytania, ale nie są
w stanie spontanicznie rozpocząć wypowiedzi. Mowa jest w znacznym
stopniu zaburzona: bełkotliwa, zmiękczona, obecne są perseweracje (ciągłe
powtarzanie słów lub ruchów).
2. Zespół zamknięcia (locked-in syndrome) – rzadki stan występujący
u chorych z uszkodzeniem brzusznej części mostu. Uszkodzeniu ulegają
zstępujące drogi piramidowe, co uniemożliwia ruchy dowolne twarzy, gardła
i całego ciała. Świadomość u tych chorych jest zachowana, jednak nie mogą
oni wykonać jakichkolwiek ruchów poza ruchami powiek i gałek ocznych.
561
 Stan taki nie trudno pomylić ze śpiączką, niemniej chorzy ci mogą być
w pełni świadomi tego, co dzieje się w ich otoczeniu, włącznie z tym co
mówią lekarze, pielęgniarki. Potwierdzeniem rozpoznania zespołu zamknięcia
jest zdolność chorego do spojrzenia ku górze na polecenie badającego.

Diagnostyka zaburzeń świadomości

Do diagnozy zaburzeń świadomości są wykorzystywane następujące skale
behawioralne:
• Skala śpiączki Glasgow (GCS – Glasgow Coma Scale) – klasyfikuje stan
pacjenta na podstawie wyników oceny za pomocą trzech krótkich podskal,
skupiających się kolejno na: możliwości otwierania oczu (spontaniczna,
w odpowiedzi na polecenia słowne lub bodźce bólowe, brak jakiejkolwiek
możliwości), najlepszej reakcji ruchowej i najlepszej reakcji słownej. Łączna
liczba punktów wynosi od 3 do 15. Na podstawie liczby uzyskanych punktów
określa się stopień zaburzeń świadomości:
· GCS 13–15 punktów – łagodne zaburzenia świadomości,
· GCS 9–12 punktów – umiarkowane zaburzenia świadomości,
· GCS 3–8 punktów – ciężkie zaburzenia świadomości.
• Skala FOUR (Full Outline of Unresponsiveness) – złożona z czterech podskal
oceniających reakcje motoryczne, ruchy oczu, odruchy z pnia mózgu,
sprawność oddychania. Ważną zmianą, pozwalającą uniknąć części
niejasności oceny, było zrezygnowanie z punktu oceniającego funkcje
werbalne. W ten sposób omawiana skala stała się szczególnie użyteczna
w diagnozowaniu pacjentów poddanych intubacji lub w inny sposób
ograniczonych podłączonym sprzętem medycznym, np. sztucznie
wentylowanych. Uznaje się, że za jej pomocą możliwa jest dobra predykcja
wyzdrowienia lub śmierci mózgu kilka godzin po udarze.
• Skala CRS-R (Coma Recovery Scale – Revised) – istotnie zwiększa
możliwość rozróżniania stanu wegetatywnego od stanu minimalnej
świadomości w sytuacjach pośrednich. Wyjątkowo rzetelna ocena dotyczy
także stanu przejściowego między stanem minimalnej świadomości a pełną
rekonwalescencją, co ma szczególnie korzystny wpływ na planowanie
rehabilitacji. Obecnie skalę CRS-R uznaje się za standardowe narzędzie do
określania stanu świadomości pacjentów po ciężkich uszkodzeniach mózgu.
CRS-R składa się z sześciu podskal, które kolejno skupiają się na ocenie:
funkcji słuchowych, wzrokowych, ruchowych, werbalnych, zdolności do
komunikacji i poziomu pobudzenia pacjenta. Ocenie podlegają odpowiedzi na
562
 określone bodźce sensoryczne w wymienionych modalnościach; badany może
otrzymać 0–23 pkt. Hierarchia ocen w poszczególnych podskalach odwołuje
się do coraz bardziej złożonych struktur: od reakcji kontrolowanych przez
pień mózgu czy struktury podkorowe aż po funkcje korowe, wymagające
świadomości siebie lub otoczenia. Rozszerzenie opisu stanu pacjenta
o bardziej rozbudowane atrybuty behawioralne pozwoliło na ocenę zdolności
komunikacyjnych i koncentracji uwagi, co sprawiło, że CRS-R stała się
zalecanym narzędziem do oceny prognostycznej i planowania rehabilitacji.
Jak już wspomniano, zaletą skali jest możliwość różnicowania między stanem
wegetatywnym a stanem minimalnej świadomości.
• Skala SMART (Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique)
– skala odpowiedzi sensomotorycznej składająca się z ośmiu podskal. Każda
z nich skupia się na innej modalności, kolejno – wzrokowej, słuchowej,
dotykowej, węchowej i smakowej, a następnie na funkcjach motorycznych,
zdolnościach komunikacyjnych i poziomie pobudzenia. Wyniki na każdej
podskali pogrupowane są w poziomy: od 1 – braku reakcji, przez 3 – reakcję
odruchową, do 5 – reakcji celowej/skierowanej. Skala SMART osiągnęła
stosunkowo wysoki poziom trafności w diagnozowaniu świadomości
pacjentów w stanach wegetatywnych i minimalnej świadomości.
Tabela 20.1. Możliwości diagnostyczne skal behawioralnych w odniesieniu do poszczególnych
aspektów stanów zaburzeń świadomości (na podstawie [Seel i wsp., 2010])
SKALA DIAGNOZA BEHAWIORALNA LICZBA SPOSÓB CZAS RZETELNOŚĆ
PODSKAL ODPOWIEDZI OCENY ZGODNIE
(POZYCJI) (MIN) Z KRYTERIAMI
ASPEN

Skala Ruchowa (oczy), motoryczna, werbalna 3 (15) 4–6 5 Niezalecana

śpiączki zdefiniowanych
Glasgow reakcji

Skala Ruchowa (oczy), motoryczna, odruchy 4 (4) 5 10 Niezalecana

FOUR pnia mózgu, sprawność oddychania zdefiniowanych
reakcji

Skala Motoryczna, słuchowa, wzrokowa, 6 (23) „Obecna”/ 25 Doskonała

CRS-R werbalna, zdolności komunikacyjne, „nieobecna”
stopień przytomności

Skala Motoryczna, wzrokowa, słuchowa, 8 (8) 5 60+ Dobra

SMART dotykowa, węchowa, smakowa zdefiniowanych
reakcji

FOUR – Full Outline of Unresponsiveness; CRS-R – Coma Recovery Scale – Revised; SMART –
Sensory Modality Assessment and Rehabilitation Technique; WHIM – Wessex Head Injury Matrix.

563
Reakcja zdefiniowana – wystąpienie określonej, oczekiwanej reakcji pacjenta.

Badanie przedmiotowe:
• reakcja pacjenta na bodźce zewnętrzne,
• ocena oddechu,
• ocena szerokości i symetrii źrenic,
• reakcja źrenic na światło,
• badanie ruchomości gałek ocznych,
• ułożenie kończyn i ruchy spontaniczne.
Asymetryczne ruchy kończyn lub asymetria napięcia mięśniowego i/lub
odruchów mogą świadczyć o przebytym napadzie padaczkowym lub
niedowładzie.
Reakcje zgięciowe kończyn sugerują uszkodzenie wyższych struktur
mózgowia. Natomiast uszkodzenie niższych pięter ośrodkowego układu
nerwowego objawia się wyprostem ramion i zgięciem kończyn dolnych.
Maksymalne rozszerzenie źrenic i brak ich reakcji na światło może świadczyć
o uszkodzeniu układu parasympatycznego (np. ucisk nerwu okoruchowego).
Choroby metaboliczne zwykle nie wywołują nierówności źrenic i nie zaburzają
reakcji na światło, natomiast leki antycholinergiczne (antyparkinsonowskie)
znoszą reaktywność źrenic. Szpilkowate zwężenie źrenic może być objawem
krwotoku do mostu lub następstwem przedawkowania opiatów.
Skojarzone zbaczanie gałek ocznych w stronę przeciwną do porażonych
kończyn świadczy o uszkodzeniu mózgowia („pacjent patrzy na ognisko
uszkodzenia półkuli mózgu”). Zwrot gałek ocznych w kierunku porażonych
kończyn może być następstwem uszkodzenia pnia mózgu.
Najistotniejsze badania diagnostyczne:
• Badania neuroobrazowe mózgu (tomografia komputerowa, rezonans
magnetyczny). Jeśli badania te nie mogą być wykonane, rozważa się
wykonanie nakłucia lędźwiowego (po uprzednim badaniu dna oka!).
• Badania laboratoryjne: stężenie glukozy, jonogram, pH, pO2, pCO2,
krzepliwość krwi, parametry funkcji wątroby.
• Badania toksykologiczne: badanie stężenia leków sedatywnych i etanolu we
krwi oraz moczu.
• Badanie elektrofizjologiczne (EEG), badanie potencjałów wywołanych, jest
podstawowym narzędziem diagnostycznym. Badanie to pozwala rejestrować
podkliniczne napady padaczkowe. Jeśli zaburzenia przytomności występują
u pacjenta napadowo (epizodyczne napady zaburzeń świadomości), to można
564
 je rejestrować za pomocą holterowskiego aparatu EEG. Obraz napadów
padaczkowych w badaniu EEG jest zwykle charakterystyczny.
• Techniki neurofizjologiczne, które mogą mieć znaczenie diagnostyczne
i prognostyczne co do dalszego postępowania oraz rokowania.
Somatosensoryczne potencjały wywołane (SEP – somatosensory evoked
potentials) mają szczególne znaczenie rokownicze w ocenie
elektrofizjologicznej dzieci. Słuchowe potencjały wywołane pnia mózgu
(BAEP – brainstem auditory evoked potential) są wykorzystywane również
do oceny elektrofizjologicznej pacjentów z zaburzeniami świadomości
[Mazur i wsp., 2014].

Postępowanie lecznicze
Leczenie chorych z przewlekłymi zaburzeniami świadomości powinien
prowadzić zespół wielospecjalistyczny, w skład którego wchodzą specjaliści
intensywnej terapii lub anestezjolodzy, neurolodzy, rehabilitanci, psycholodzy,
logopedzi i pielęgniarki. Działania tego zespołu polegają na:
• Monitorowaniu stanu świadomości chorych zgodnie z opisanymi wyżej
zasadami i na podstawie badań klinimetrycznych.
• Monitorowaniu wydolności układu oddechowego i układu krążenia.
• Monitorowaniu wydolności narządów wewnętrznych.
• Wczesnym rozpoznawaniu i zwalczaniu zakażeń, na które szczególnie
narażeni są chorzy:
· wentylowani mechanicznie,
· żywieni pozajelitowo,
· z cewnikami naczyniowymi lub cewnikiem w pęcherzu moczowym.
• Ocenie stanu odżywienia chorego i właściwym wyrówywnaniu jego
niedoborów.
• Stosowaniu wieloczynnikowej stymulacji – bodźcami wzrokowymi,
dźwiękowymi, dotykowymi i smakowymi.
W farmakoterapii ważną rolę odgrywa monitorowanie działania
i korygowanie leczenia farmakologicznego, tak aby uniknąć nadmiernej sedacji
chorego.
20.1.2. WZMOŻONE CIŚNIENIE WEWNĄTRZCZASZKOWE
Dynamika rozwoju wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego zależy od
jego przyczyny. Jeśli jest nią wolno rosnący nowotwór, chory może tolerować
stopniowe narastanie ciśnienia. Natomiast gwałtowny wzrost ciśnienia
565
wewnątrzczaszkowego z powodu zmian naczyniowych, urazu czaszkowo-
mózgowego lub obrzęku mózgu wywołuje poważne objawy [Michalak, 2008].
Zgodnie z teorią Monro-Kelliego w przestrzeni wewnątrzczaszkowej, ze
względu na zjawiska fizyczne w niej zachodzące, można wyróżnić:
• Przedział (kompartment) ściśliwy, w skład którego wchodzą:
· tkanki tworzące mózg,
· opony mózgowo-rdzeniowe,
· naczynia krwionośne,
• Przedział nieściśliwy – płyn mózgowo-rdzeniowy (PMR) i krew.
Zależność między objętością przedziałów (V) opisuje równanie:
Vjamy czaszki = Vmózgu + Vkrwi + VPMR
W przebiegu patologii śródczaszkowej konieczne staje się kompensowanie
objętości przez przemieszczenie przedziałów nieściśliwych (PMR, krwi żylnej).
Jeśli kompensacja jest skuteczna, suma objętości wszystkich przedziałów
wewnątrzczaszkowych pozostaje stała. Wyczerpanie tej możliwości
kompensacji powoduje wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego i jego
następstwa związane z przemieszczeniem struktur.
U dorosłych prawidłowe ciśnienie wewnątrzczaszkowe wynosi 7–15 mm Hg.
Wzrost ciśnienia zaburza przepływ krwi w mózgu. Zależność między
mózgowym ciśnieniem perfuzyjnym a średnią wartością ciśnienia tętniczego
krwi i ciśnieniem wewnątrzczaszkowym opisuje wzór:
CPP = MAP – ICP
gdzie: CPP (cerebral perfusion pressure) – mózgowe ciśnienie perfuzyjne, MAP
(mean arterial pressure) – średnie ciśnienie tętnicze krwi, ICP (intracranial
pressure) – ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP) może zatem zmniejszyć
mózgowe ciśnienie perfuzyjne (CPP).
Zależność pomiędzy ciśnieniem tętniczym, oporem naczyń mózgowych
i mózgowym przepływem krwi opisuje wzór:
CBF = CPP/CVR
gdzie: CBF (cerebral blood flow) – mózgowy przepływ krwi, CPP (cerebral
perfusion pressure) – mózgowe ciśnienie perfuzyjne, CVR (cerebro-vascular
resistance) – opór naczyń mózgowych.
Mechanizm kompensacyjny może w warunkach utrzymującego się,
nieleczonego wzmożonego ciśnienia śródczaszkowego doprowadzić do rozwoju 566
zjawiska błędnego koła. Po wstępnej fazie kompensacji (I – przemieszczenie się
płynu mózgowo-rdzeniowego) rozwija się etap krytyczny (II), w którym
dochodzi do wyczerpania przestrzeni wyrównującej wzrost objętości.
W następstwie zwiększające się ciśnienie śródczaszkowe powoduje
zmniejszenie mózgowego ciśnienia perfuzyjnego (CPP). Dzięki mechanizmom
autoregulacji zmniejszenie oporu naczyń mózgowych (CVR), czyli ich
rozszerzenie, zwiększa objętość krwi, a przez to ponownie podwyższa ciśnienie
wewnątrzczaszkowe. W fazie terminalnej (III) nawet nieznaczny wzrost
objętości prowadzi do dramatycznego narastania ciśnienia
wewnątrzczaszkowego. Przestają działać mechanizmy autoregulacji krążenia
mózgowego, w wyniku czego ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP) zależy
bezpośrednio od wartości średniego ciśnienia tętniczego (MAP), i w końcu
przepływ mózgowy ustaje, prowadząc do śmierci mózgu (IV) [Michalak, 2008].
Opór naczyń mózgowych zależy od parametrów równowagi kwasowo-
zasadowej. Rozszerzenie łożyska naczyniowego mózgu i nasilenie mózgowego
przepływu krwi następuje, gdy:
• zwiększa się ciśnienie parcjalne dwutlenku węgla (PaCO2),
• ciśnienie parcjalne tlenu (PaO2) staje się mniejsze niż 50 mm Hg.

Obraz kliniczny
Wczesne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego bywają
nieswoiste i zależą od dynamiki jego narastania. Mogą wystąpić:
• bóle głowy,
• nudności,
• wymioty.
Innymi objawami wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego są:
• porażenie nerwu odwodzącego,
• skurcz mięśni prostowników,
• zaburzenia oddychania,
• zaburzenia świadomości,
• triada Cushinga – występuje u około 30% chorych, a składają się na nią
· wzrost ciśnienia tętniczego (hipertensja),
· bradykardia,
· zaburzenia oddychania (oddech Cheyne’a-Stokesa).

Postępowanie diagnostyczne
W ocenie wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego najistotniejsze są
567
następujące badania:
1. Badanie TK głowy – ma na celu ustalenie przyczyny wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego lub wykluczenie przyczyny wewnątrzczaszkowej. TK
bardzo dobrze obrazuje krwawienia śródczaszkowe i zmniejszenie lub
poszerzenie przestrzeni płynowych oraz pozwala uwidocznić wiele guzów
nowotworowych, zmian zapalnych oraz strefy obrzęku mózgu.
2. Przezczaszkowe badanie metodą Dopplera – umożliwia ocenę przepływu krwi
w naczyniach mózgowych.
3. Monitorowanie ciśnienia wewnątrzczaszkowego (ICP – intracranial
pressure). Jest to zabieg inwazyjny, podczas którego dokonuje się:
• pomiaru ciśnienia w komorach – cewnikiem umieszczonym w rogu czołowym
prawej komory bocznej,
• pomiaru ciśnienia w miąższu mózgu – sondą umieszczoną na głębokości 2–
3 cm w istocie twardej,
• pomiarów nadtwardówkowych, oceniających napięcie opony twardej,
• pomiarów podtwardówkowych (obecnie rzadziej stosowane).
Jednocześnie zalecane jest prowadzenie:
• stałego monitorowania ciśnienia tętniczego, częstości pracy serca, oddechów
oraz saturacji,
• kontroli bilansu płynów i osmolarności osocza (w przypadku leczenia
odwadniającego).

Postępowanie lecznicze
Główne elementy postępowania terapeutycznego:
1. Uniesienie głowy pod kątem około 30° – pozwala obniżyć ciśnienie
śródczaszkowe przez nasilony odpływ żylny z mózgowia, przy zachowaniu
optymalnego przepływu przez tętnice szyjne i przepływu mózgowego. Głowa
powinna być w pozycji pośrodkowej, aby nie uciskać żył szyjnych.
2. Przeciwdziałanie wzrostowi ciśnienia wewnątrzczaszkowego – polega na:
• utrzymywaniu prawidłowej lub nieznacznie zwiększonej osmolalności osocza,
• utrzymywaniu prawidłowego ciśnienia tętniczego i normowolemii,
• zwalczaniu gorączki,
• leczeniu przeciwdrgawkowym i przeciwbólowym.
3. Drenaż komorowy – stosowany w celu odbarczenia komór mózgowych;
wykorzystuje się cewniki służące do monitorowania ciśnienia
wewnątrzczaszkowego, co jednak grozi zakażeniem.
4. Diureza osmotyczna – wymuszenie diurezy osmotycznej w celu obniżenia
568
 wartości ciśnienia wewnątrzczaszkowego osiąga się dzięki stosowaniu 20%
roztworu mannitolu lub hipertonicznego roztworu chlorku sodu. Podczas
podawania mannitolu należy kontrolować osmolalność osocza, ponieważ
wartości przekraczające 320 mOsm/kg H2O zagrażają uszkodzeniem
czynności nerek. Hipertonicznego roztworu NaCl nie należy podawać do żyły
obwodowej.
5. Aminy katecholowe – stosuje się u chorych z hipotonią, ponieważ dzięki
podwyższeniu ciśnienia tętniczego poprawia się mózgowe ciśnienie
perfuzyjne.
6. Barbiturany – przyczyniają się do obniżenia ciśnienia wewnątrzczaszkowego
dzięki zmniejszeniu zapotrzebowania metabolicznego mózgu, ukrwienia
mózgu i mózgowej objętości krwi.
7. Hiperwentylacja – przez wywołanie hipokapnii powoduje skurcz naczyń
mózgowych, zmniejszenie mózgowej objętości krwi (CBV), a przez to
ciśnienia śródczaszkowego. Zastosowanie znajduje umiarkowana
hiperwentylacja (docelowa wartość pCO2 = 30–35 mm Hg). Ze względu na
ryzyko rozwoju niedokrwienia mózgu hiperwentylacja powinna być
stosowana krótkotrwale.
8. Umiarkowana hipotermia (32°C) – zmniejsza zapotrzebowanie metaboliczne
mózgu, przepływ mózgowy, a w następstwie ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Ponieważ hipotermia wpływa również na czynność narządów wewnętrznych,
takich jak nerki, wątroba i trzustka, oraz na układ krzepnięcia, wskazania do
jej zastosowania są rozważane szczególnie ostrożnie.
20.1.3. STAN PADACZKOWY
Stan padaczkowy (SE – status epilepticus) jest neurologicznym stanem nagłym,
który może wystąpić zarówno u osoby z rozpoznaną padaczką (również będąc
jej pierwszą manifestacją), jak i u chorych z ostrym pierwotnym uszkodzeniem
ośrodkowego układu nerwowego (OUN) lub zaburzeniem jego funkcji na tle
choroby ogólnoustrojowej.
Jest to stan, w którym napad padaczkowy przedłuża się lub odstęp między
kolejnymi napadami jest tak krótki, że poziom świadomości chorego nie wraca
w tym czasie do normy [Pietrzak, 2015].
Wyodrębnia się przypadki z wyraźną czynnością ruchową w postaci drgawek
tonicznych, klonicznych, mioklonicznych lub toniczno-klonicznych, określanych
jako drgawkowy stan padaczkowy (CSE – convulsive status epilepticus), który
może być uogólniony (GCSE– generalized convulsive status epilepticus),
569
częściowy prosty lub częściowy złożony. Pozostałe przypadki tworzą
niejednorodną grupę niedrgawkowych stanów padaczkowych (NCSE – non-
convulsive status epilepticus).
NCSE stanowią istotny problem w intensywnej terapii, ponieważ:
1. Wiele stanów wymagających leczenia na oddziale intensywnej terapii (OIT)
predysponuje do wystąpienia NCSE.
2. Objawy kliniczne są subtelne i nieswoiste, często trudne do odróżnienia od
niepadaczkowych zaburzeń świadomości związanych z lekami lub stanem
ogólnym.
3. Badania dodatkowe nie zawsze rozstrzygają o rozpoznaniu i nie wszędzie są
dostępne.
4. Wystąpienie NCSE może mieć znaczenie rokownicze.
5. Opóźnienie rozpoznania i leczenia w części przypadków wiąże się
z pogorszeniem rokowania [Pietrzak, 2015].

Postępowanie diagnostyczne
W obliczu przesłanek o szkodliwości przedłużających się napadów
padaczkowych oraz nasilaniu się w miarę ich trwania oporności na leczenie
uzasadnione są starania o wykrycie NSCE jak najszybciej po jego wystąpieniu.
Najistotniejsze badania to:
1. Ciągłe monitorowania EEG (cEEG) – oprócz NCSE zostają zarejestrowane
także krótsze napady padaczkowe, które również mogą mieć wpływ na stan
chorego i wymagać leczenia. Standardowe doraźne badanie EEG trwające 30–
60 minut wychwytuje napad padaczkowy tylko u 43–56% chorych, u których
ostatecznie zostaje on wykryty, tymczasem rejestracja przedłużona do 24–
48 godzin umożliwia identyfikację 87–93% przypadków. Dodatkowa
rejestracja obrazu wideo ułatwia odniesienie zapisu do obserwowanych
objawów oraz identyfikację źródeł artefaktów.
2. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny głowy.
3. Badanie płynu mózgowo-rdzeniowego przy podejrzeniu neuroinfekcji
(wszyscy gorączkujący pacjenci w stanie padaczkowym powinni mieć
wykonane nakłucie lędźwiowe).
4. Badanie laboratoryjne: oznaczenie glukozy we krwi włośniczkowej,
gazometria tętnicza, morfologia, elektrolity (sód, potas, wapń całkowity
i zjonizowany, magnez), parametry czynności nerek i wątroby, stężenie lęków
przeciwpadaczkowych [Pietrzak, 2015].
570
Postępowanie lecznicze
Leczenie powinno rozpocząć się niezwłocznie po wykryciu SE i obejmuje
następujące równoległe działania:
• monitorowanie i podtrzymywanie podstawowych funkcji życiowych
(drożność dróg oddechowych, wentylacji, krążenia),
• przerwanie czynności napadowej oraz ustalenie i leczenie przyczyny SE.
20.1.4. UPOŚLEDZENIE WYDOLNOŚCI ODDECHOWEJ
Podobnie jak wzrost ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaburzenia oddychania są
niepokojącym objawem chorób układu nerwowego. Mogą one wystąpić również
w przebiegu ciasnoty wewnątrzczaszkowej.

Obraz kliniczny i diagnostyka

W trakcie badania przedmiotowego należy zwrócić uwagę na:
• Występowanie sinicy.
• Występowanie oddechu wysiłkowego.
• Tor oddychania świadczący o ośrodkowych zaburzeniach oddychania, w tym:
· Oddech Cheyne’a-Stokesa – cechą charakterystyczną tego oddechu jest
periodyczne zwiększanie się, a następnie zmniejszanie objętości
oddechowej poprzedzone bezdechem. Przyczyną jest zaburzenie
odpowiedzi ośrodka oddechowego na zwiększenie stężenia CO2 w fazie
bezdechu. Uruchomiona w tym mechanizmie wentylacja powoduje
stopniowe zmniejszanie się wartości PaCO2 i napędu oddechowego aż do
fazy bezdechu, w której ponownie gromadzi się CO2.
· Ośrodkowa hiperwentylacja – polega na zwiększeniu częstości oddechów
do ponad 40/minutę. Najczęstszą przyczyną występowania tego toru
oddechowego jest uszkodzenie pnia mózgu (śródmózgowia, mostu, rdzenia
przedłużonego). Cechuje go: wzrost PaO2, hipokapnia oraz zasadowica
oddechowa. Zwiększeniu częstości oddechów i hipokapnii towarzyszy
prawidłowa lub zmniejszona wartość PaO2, a ostatecznie odruchowa
odpowiedź oddechowa i hipoksemia.
· Oddech apneustyczny – cechuje się periodycznym występowaniem kolejno
długotrwałego i głębokiego wdechu, przerwy trwającej 2–3 sekundy,
a następnie wydechu.
· Oddech ataktyczny (oddech Biota) – charakterystyczny jest nieregularny tor
oddechowy o zmiennej amplitudzie i częstotliwości. Odpowiedź
chemoreceptorów jest osłabiona, a działanie leków wpływających
571
 depresyjnie na ośrodek oddechowy wzmożone. Najczęstszą przyczyną
występowania takiego oddechu jest uszkodzenie tworu siatkowatego na
poziomie rdzenia przedłużonego.
· Oddech klasterowy – polega na wystąpieniu nieregularnych serii
oddechów, po których pojawiają się okresy bezdechu o zmiennym czasie
trwania. Przyczyną jest uszkodzenie górnej części rdzenia przedłużonego
lub dolnej części mostu (ośrodek pneumotaktyczny) w przebiegu m.in.
udaru mózgu.
Poza opisanymi zaburzeniami ośrodkowymi przyczyną niewydolności
oddechowej mogą być nieprawidłowości obwodowego układu nerwowego lub
złącza nerwowo-mięśniowego. W praktyce klinicznej najczęściej obserwuje się
je w przebiegu: zespołu Guillaina-Barrégo i miastenii.
Przydatne jest wówczas monitorowanie dwóch parametrów spirometrycznych:
• pojemności życiowej (VC – vital capacity),
• ujemnej siły wdechowej (NIF – negative inspiratory force).
Zmniejszenie się VC do wartości poniżej 15–20 ml/kg mc. oraz wartości NIF
o ponad 20 cm H2O świadczy o niewydolności oddechowej i jest wskazaniem do
zaintubowania chorego.
Diagnostyka i leczenie ostrej niewydolności oddechowej – patrz rozdział 18.
20.1.5. POSTĘPOWANIE REHABILITACYJNE
Rehabilitacja neurologiczna jest to złożone, wielospecjalistyczne postępowanie,
często realizowane w sposób ciągły, a w ostrych chorobach i urazach
ośrodkowego układu nerwowego – prowadzone od pierwszej doby. Jej istotną
składową jest usprawnianie chorych (ćwiczenia fizyczne), w którym
wykorzystuje się metody tradycyjne, specjalistyczne metody
kinezyterapeutyczne, metody relaksacyjne oraz coraz szerzej wprowadzane
metody instrumentalne (wykorzystanie przyrządów i aparatury).
Usprawnianie pacjentów po udarze mózgu, urazach czaszkowo-mózgowych
i po operacjach neurochirurgicznych rozpoczyna się już od pierwszej doby,
nawet przy zaburzeniach świadomości. Początkowo wykorzystuje się proste
ruchy powtarzane w ciągu dnia w krótkich seriach po 5–10, co 2–3 godziny,
poprzedzone i zakończone ćwiczeniami oddechowymi, pod stałą kontrolą tętna,
z zachowaniem kolejności – od części bliższych do dalszych. Pozwalają one na
utrzymanie pełnego zakresu ruchów, pobudzają krążenie krwi i stanowią ważną
składową stymulacji mózgowia. Szczególnie ważne u pacjentów „leżących” są
ćwiczenia kończyn dolnych bierne i czynne, które oprócz farmakoterapii
572
mają
zasadnicze znaczenie w profilaktyce żylnej choroby zakrzepowej.
W metodach relaksacyjnych wykorzystuje się elementy psychoterapii,
muzykoterapii, farmakoterapii i kinezyterapii w celu uzyskania relaksacji
psychicznej i fizycznej całego ciała, a przede wszystkim mięśni z nasiloną
spastycznością. Metody te są ukierunkowane na uzyskiwanie stanu optymalnego
napięcia mięśni, czyli eutonii.
W procesie rehabilitacji chorych, zwłaszcza w okresie ostrym, z dobrym
efektem stosuje się zabiegi fizykoterapeutyczne (kriostymulację, elektroterapię,
magnetoterapię, promieniowanie laserowe i ultradźwięki). Zawsze stanowią one
jedynie uzupełnienie programu usprawniania, jednak jeśli są odpowiednio
i indywidualnie dobrane do stanu chorego i wskazań, ułatwiają realizację
programu kinezyterapii.
U chorych z uszkodzeniem mózgowia, ze względu na ich często dotyczące
ograniczone możliwości, niezbędna jest edukacja rodziny. Udział czynny
(w miarę możliwości) samego pacjenta oraz włączanie rodziny do rehabilitacji
od samego początku pobytu pacjenta na oddziale ma pierwszorzędne znaczenie
dla efektów krótkoterminowych i odległych, a zarazem ogromny wpływ na
ostateczne rokowanie [Kwolek, 2012].

20.2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD PACJENTEM W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM NIEWYDOLNOŚCIĄ
UKŁADU NERWOWEGO

Pielęgniarka, opiekując się pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym

niewydolnością układu nerwowego, postępuje zgodnie z metodą procesu
pielęgnowania oraz współuczestniczy we wczesnym rozpoznawaniu zmian
zachodzących w stanie pacjenta, w procesie leczenia i profilaktyce powikłań.
20.2.1. OCENA STANU PACJENTA UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE
Ocena stanu pacjenta ma na celu zebranie informacji stanowiących podstawę do
rozpoznania aktualnych i potencjalnych problemów zdrowotnych, zaplanowania
opieki opartej na diagnozie pielęgniarskiej, systematycznej ewaluacji przebiegu
procesu pielęgnowania oraz świadomego udziału pielęgniarki w rozpoznawaniu
i rozwiązywaniu problemów interdyscyplinarnych.
Metody oceny:
• wywiad z chorym i/lub rodziną,
573
 • badanie przedmiotowe,
• analiza dokumentacji, w tym wyników badań diagnostycznych i pomiarów
pacjenta.
Pielęgniarska ocena neurologiczna może być mniej lub bardziej rozbudowana.
Bezwzględnie powinna jednak obejmować te elementy, które stanowią czułe
kryterium zmiany stanu klinicznego pacjenta i są wskaźnikami
odzwierciedlającymi jego ogólną kondycję zdrowotną, a także te obszary,
których zaburzenie może stanowić poważne zagrożenie dla życia
i bezpieczeństwa chorego.

Dane o pacjencie pochodzące z wywiadu i dokumentacji medycznej

Wywiad chorobowy w neurologii ma podstawowe znaczenie diagnostyczne, ale
w stanach zagrożenia życia i u chorego w śpiączce jest niemożliwy. Należy
zebrać wywiad od rodziny pacjenta, jego znajomych lub świadków
zachorowania, aby ustalić: szybkość rozwoju i czas trwania nieprzytomności,
objawy poprzedzające, czynniki, które mogły wywołać utratę przytomności,
wcześniej występujące podobne epizody oraz stan pacjenta przed utratą
przytomności. Istotne są także informacje dotyczące wcześniejszych chorób
fizycznych lub psychicznych.

Ocena stanu pacjenta – wybrane elementy badania przedmiotowego

Podczas przeprowadzania badania pacjenta nieprzytomnego nie wolno:
1. Rozszerzać źrenic, których średnica stanowi najistotniejszą wskazówkę
dotyczącą przyczyn śpiączki.
2. Sprawdzać sztywności karku, jeśli istnieje podejrzenie urazu głowy lub
kręgosłupa szyjnego.
Należy oceniać w regularnych odstępach:
A. Podstawowe parametry życiowe.
B. Stan świadomości pacjenta.
C. W badaniu neurologicznym m.in.: źrenice, ruchy gałek ocznych, pozycję
ciała i napięcie mięśni, objawy oponowe.
D. Wydolność narządową.
A. PODSTAWOWE PARAMETRY ŻYCIOWE
Ocena tzw. podstawowych parametrów życiowych: oddechu, tętna, ciśnienia
tętniczego i temperatury, stanowi podstawę diagnozy pielęgniarskiej oraz
problemów interdyscyplinarnych.
574
• Oddech jest procesem złożonym, w którym uczestniczą: układ oddechowy,
mięśnie poprzecznie prążkowane, układ krążenia oraz ośrodki nerwowe
sterujące oddychaniem. Ośrodek oddechowy, w którego skład wchodzą
neurony wdechowe i wydechowe regulujące częstość i głębokość oddechów,
znajduje się w rdzeniu przedłużonym. Ośrodek oddechowy jest kontrolowany
przez nadrzędne ośrodki nerwowe znajdujące się w korze mózgu, układzie
limbicznym i podwzgórzu.
• U chorych z zaburzeniami neurologicznymi mogą pojawić się różne oddechy
patologiczne (patrz rozdz. 20.1.4).
• Tętno. Zaburzenia częstości tętna w postaci tachykardii (tętno powyżej
100/minutę) z przyczyn neurologicznych występuje m.in. w hipoksji i zespole
wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Bradykardia (tętno zwolnione
poniżej 60/minutę) może pojawić się w późnej fazie wzmożonego ciśnienia
wewnątrzczaszkowego jako element tzw. triady Cushinga (bradykardia,
wzrost ciśnienia skurczowego, zaburzenia oddechu). Zaburzenia rytmu serca
stwierdza się u pacjentów w ostrej fazie udaru mózgu, z krwotokiem
podpajęczynówkowym i po zabiegach neurochirurgicznych w obrębie tylnego
dołu czaszki. Upośledzenie miarowości oraz szybkości tętna może
występować np. w zespole Guillaina-Barrégo jako wyraz uszkodzenia układu
autonomicznego.
• Ciśnienie tętnicze krwi skurczowe (SAP), rozkurczowe (DAP) i średnie
ciśnienie tętnicze (MAP) może być mierzone metodą pośrednią i bezpośrednią
(patrz rozdz. 2.1). Podwyższone ciśnienie tętnicze spowodowane przyczynami
neurologicznymi obserwuje się m.in. u chorych w ostrej fazie udaru mózgu
i w stanach wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego. Napadowe
wzrosty ciśnienia towarzyszą dysrefleksji autonomicznej, czyli hiperrefleksji
(zjawisko nadmiernej aktywności autonomicznego systemu nerwowego
powodującego nagły napad nadmiernie wysokiego ciśnienia krwi), która
występuje m.in. u pacjentów z wysokim uszkodzeniem rdzenia kręgowego,
np. w sytuacji nadmiernego wypełnienia pęcherza moczowego, jelita grubego
i działania bodźców bólowych skórnych, oraz u chorych zespołem Guillaina-
Barrégo. Hipotonia (spadek ciśnienia skurczowego o 20–30 mm Hg lub
rozkurczowego o 10 mm Hg) występuje m.in. u osób cierpiących na chorobę
Parkinsona i neuropatię cukrzycową.
• Temperatura ciała jest utrzymywana na stałym poziomie przez ośrodki
nerwowe podwzgórza, czuwające nad przebiegiem procesu regulacji
wytwarzania i utraty ciepła. Największą ilość ciepła dostarczają organizmowi
575
 mięśnie szkieletowe, i to nie tylko w czasie wykonywania pracy, lecz także
w efekcie procesów określanych jako termogeneza bezdrżeniowa i drżeniowa.
Utrata ciepła z organizmu odbywa się drogą promieniowania, przewodzenia
i parowania. Równowaga pomiędzy procesami termogenezy i utraty ciepła
determinuje aktualną temperaturę ciała. Fizjologiczne mechanizmy
termoregulacji działają jedynie przy temperaturze ciała wynoszącej 31–
41°C. W regulacji temperatury ciała istotny udział ma autonomiczny układ
nerwowy. Układ współczulny (adrenergiczny) wzmaga termogenezę oraz
uruchamia mechanizmy zmniejszające utratę ciepła (skurcz naczyń),
natomiast układ przywspółczulny (cholinergiczny) działa odwrotnie, hamując
procesy termogenezy i pobudzając mechanizmy utraty ciepła (np. drogą
pocenia).
• Pomiar temperatury ciała (patrz rozdz. 2.7). U pacjentów z zaburzeniami
neurologicznymi podwyższona temperatura ciała może wystąpić m.in.
w chorobach infekcyjnych układu nerwowego i w rezultacie uszkodzeń
strukturalnych obejmujących podwzgórze (gorączka ośrodkowa). Hipotermię
obserwuje się m.in. u chorych po urazie rdzenia kręgowego, w fazie wstrząsu
neurogennego, w śpiączce metabolicznej oraz w przypadku zatruć lekami,
zwłaszcza barbituranami.
B. STAN ŚWIADOMOŚCI PACJENTA
Odzwierciedla przede wszystkim zdolność pacjenta do czuwania. Jest określony
przez poziom czynności wykonanych przez pacjenta, do których został on
pobudzony w odpowiedzi na narastający bodziec zadany przez badającego.
W ocenie świadomości powszechnie wykorzystuje się skalę śpiączki Glasgow
(GCS – Glasgow Coma Scale). Została ona opracowana w Glasgow w Szkocji
w 1974 roku w celu obiektywizacji wstępnej oceny chorych z zaburzeniami
świadomości po urazach czaszkowo-mózgowych. Zgodnie ze strukturą skali do
oceny świadomości wykorzystuje się dwa rodzaje celowych bodźców
o wzrastającej intensywności: słuchowe i dotykowe oraz trzy kategorie
odpowiedzi: otwieranie oczu, odpowiedź słowna i odpowiedź ruchowa.
W ocenie stanu chorego uwzględnia się najlepszą odpowiedź w każdej kategorii.
Ocena poziomu świadomości w skali śpiączki Glasgow (GCS)
1. Otwieranie oczu:
• sprawdzamy, czy chory otwiera oczy bez bodźca (spontanicznie) – 4 pkt,
• sprawdzamy, czy chory otwiera oczy na wypowiedziane polecenia (na
dźwięk) – 3 pkt,
576
 • sprawdzamy, czy chory otwiera oczy na bodziec dotykowy (np. łagodnie
potrząsając ramię pacjenta, a przy braku reakcji – bodziec bólowy,
np. naciskając rotacyjnie na boczną zewnętrzną powierzchnię palca) – 2 pkt,
• chory nie otwiera oczu, brak reakcji (przy braku czynników utrudniających,
np. u pacjentów z obrzękiem powiek, z osłabieniem mięśni zewnętrznych oka,
z uszkodzeniem słuchu) – 1 pkt,
• nie do oceny (NDO) – oczy zamknięte z powodu zewnętrznych czynników.
2. Odpowiedź słowna:
• sprawdzamy, czy chory jest zorientowany (prawidłowo podaje imię, miejsce
i datę) – 5 pkt,
• chory zdezorientowany (niezorientowany, ale prawidłowo komunikujący się)
– 4 pkt,
• chory wymawia pojedyncze słowa (pojedyncze, zrozumiałe słowa) – 3 pkt,
• chory wydaje odgłosy (wyłącznie jęki i stękanie) – 2 pkt,
• brak (brak odpowiedzi słownej, brak czynników utrudniających) – 1 pkt,
• nie do oceny (NDO) – czynniki utrudniające komunikację.
3. Odpowiedź ruchowa:
• sprawdzamy, czy chory spełnia polecenia (np. podniesienie ręki, pokazanie
trzech palców, spełnia dwuczęściowe polecenia) – 6 pkt,
• sprawdzamy, czy chory lokalizuje bodziec bólowy (unosi rękę nad obojczyk
przy bodźcu bólowym na głowie lub karku, np. ucisk na okolicę
nadoczodołową, uszczypnięcie mięśnia czworobocznego) – 5 pkt,
• prawidłowe zgięcie w odpowiedzi na bodziec bólowy (np. ucisk na okolicę
nadoczodołową – gwałtownie zgina kończynę w łokciu, cechy główne
prawidłowe) – 4 pkt,
• patologiczne zgięcie w odpowiedzi na bodziec bólowy (np. zgina kończyny
w łokciu z jednoczesną fiksacją nadgarstka i zaciskaniem kciuków, cechy
wyraźnie nieprawidłowe) – 3 pkt,
• wyprost (prostuje kończyny w łokciu z jednoczesną pronacją przedramienia) –
2 pkt,
• brak (brak ruchu, brak czynników utrudniających) – 1 pkt.
• nie do oceny (NDO) – bezwład lub inne czynniki utrudniające.
C. ELEMENTY BADANIA NEUROLOGICZNEGO
1. Ocena źrenic
• Szerokość źrenic i ich symetria.
• Reakcja źrenic:
· na światło – kierując źródło światła na źrenicę jednego oka, obserwujemy
577
 zwężenie tej źrenicy (reakcja bezpośrednia) i źrenicy oka nieoświetlonego
(reakcja konsensualna),
· na zbieżność – powoli przybliżamy obserwowany przedmiot do twarzy (jak
przy badaniu zbieżności spojrzenia) i obserwujemy, czy źrenice zwężają
się.
Źrenice powinny być jednakowo szerokie i reagować na światło oraz na
zbieżność i nastawienie. Wyniki oceny opatruje się określeniami: reakcja
prawidłowa, opóźniona lub brak reakcji.
2. Ruchy gałek ocznych
• Ustawienie i ruchy gałek ocznych (w tym oczopląs).
• Szerokość i równość szpar powiekowych (zależy również od czynności nerwu
twarzowego).
• Unoszenie powiek. Prawidłowo ustawiona powieka powinna sięgać połowy
odległości między obwodem tęczówki a brzegiem źrenicy. Opadnięcie jednej
powieki wskazuje na porażenie mięśnia dźwigacza powieki lub nerwu
okoruchowego. Samo opadnięcie jednej lub obu powiek może być pierwszym
objawem miastenii.
Zwrócenie uwagi na pozycję gałek ocznych i powiek w spoczynku.
Sprawdzenie, czy gałki oczne zbaczają w którąś stronę w poziomie (zwrot
gałek ocznych). Jeśli szlaki gałkoruchowe są zachowane, oczy są zwrócone na
wprost.
• Odruch oczno-mózgowy (objaw „oczu lalki”), pozwalający ocenić funkcję
pnia mózgu u pacjenta w śpiączce. Utrzymując oczy pacjenta otwarte, obróć
szybko głowę pacjenta raz w jedną, raz w drugą stronę, obserwując ruch gałek
ocznych. Przed badaniem należy się upewnić, czy pacjent nie doznał urazu
kręgosłupa.
• Odruch oczno-przedsionkowy (przy stymulacji kalorycznej): upewnić się, że
przewody słuchowe i błony bębenkowe nie są uszkodzone. Unieść głowę
pacjenta pod kątem około 30°. Poniżej ucha należy umieścić miskę
nerkowatą, aby do niej spływała woda. Dużą strzykawką wstrzyknąć lodowatą
wodę przez mały cewnik leżący wewnątrz przewodu słuchowego, ale
niezatykający go. Obserwować gałki oczne, czy nie następuje ich zbaczanie
w płaszczyźnie poziomej. Może być potrzebne do 120 ml wody, aby wywołać
reakcję. U pacjenta w śpiączce, ale z nieuszkodzonym pniem mózgu gałki
oczne zbaczają w stronę ucha, do którego wlano zimną wodę.
3. Pozycja ciała i napięcie mięśni
Sprawdzić pozycję ciała pacjenta. Jeśli nie wykonuje żadnych spontanicznych
578
 ruchów, może być konieczna stymulacja bodźcem bólowym. Wykonany ruch
należy zakwalifikować jako:
• Prawidłowy, gdy występuje unikanie – pacjent odpycha bodziec bólowy lub
wycofuje przed nim kończynę.
• Stereotypowy – bodziec wywołuje nieprawidłową odpowiedź posturalną
tułowia i kończyn, prawdopodobnie występują dwie spośród reakcji
stereotypowych: sztywność z odkorowania oraz sztywność odmóżdżeniowa
(patrz niżej).
• Porażenie wiotkie lub brak reakcji. Należy zbadać napięcie mięśniowe,
chwytając przedramię pacjenta blisko nadgarstka i unosząc do pozycji
pionowej. Ręka jest zazwyczaj lekko zgięta w nadgarstku. Następnie należy
unieść kończynę pacjenta na wysokość 30–35 cm nad łóżkiem i opuścić ją,
obserwując, jak opada. U osób zdrowych kończyna opada w tempie nieco
zwolnionym; wiotka kończyna opada gwałtownie.
Nieprawidłowe ułożenie ciała pacjenta:
• Sztywność z odkorowania (nieprawidłowa reakcja zgięciowa) – kończyny
górne są mocno przywiedzione do boków, ze zgiętymi łokciami, nadgarstkami
i palcami rąk. Kończyny dolne są wyprostowane i zrotowane do wewnątrz.
Stopy są zgięte podeszwowo.
• Porażenie połowicze jednostronne (wczesne) – porażone kończyny są
wiotkie. Opadają luźno i bez napięcia po podniesieniu z łóżka. Ruchy
spontaniczne i reakcje na bodźce bólowe są ograniczone w stosunku do strony
przeciwnej. Porażona kończyna dolna może leżeć w pozycji rotacji na
zewnątrz. Jedna strona twarzy może być porażona i w czasie wydechu może
być słyszalne „pykanie” (objaw fajki). Oczy mogą być zwrócone w stronę
przeciwną do strony porażonej.
• Sztywność odmóżdżeniowa (nieprawidłowa reakcja wyprostna) – zęby są
zaciśnięte a szyja wyprostowana. Kończyny górne są przywiedzione i sztywno
wyprostowane w stawach łokciowych, z przedramionami nawróconymi,
nadgarstkami i palcami zgiętymi. Kończyny dolne są sztywno wyprostowane
w stawach kolanowych, ze stopami zgiętymi podeszwowo. Pacjent może
przyjmować taką pozycję spontanicznie lub tylko w reakcji na bodziec
zewnętrzny (światło, hałas, ból).
4. Objawy oponowe
Są badane w każdym przypadku zaburzeń przytomności. Zalicza się do nich:
• Sztywność karku – opór przy biernym pochylaniu głowy ku przodowi
i niemożność przygięcia brody do klatki piersiowej (nasilenie objawu określa
579
 najmniejsza uzyskana odległość brody od klatki piersiowej, wyrażona liczbą
palców badającego).
• Objaw Brudzińskiego – odruchowe zgięcie kończyn dolnych w stawach
kolanowych i biodrowych przy biernym przygięciu głowy do klatki
piersiowej.
• Objaw Kerniga:
· górny – odruchowe zgięcie w stawach biodrowych i kolanowych podczas
biernego zginania tułowia ku przodowi u pacjenta siedzącego – obecnie
rzadko badany,
· dolny – odruchowe zgięcie kończyny dolnej w stawie kolanowym podczas
biernego zginania w stawie biodrowym.
D. OCENA WYDOLNOŚCI NARZĄDÓW
Wczesne rozpoznawanie zagrożenia życia u chorych z zaburzeniami
neurologicznymi ułatwia również ocena wydolności narządów wewnętrznych.
Na oddziałach intensywnej terapii wykorzystuje się w tym celu skalę SOFA
(Sequential Organ Failure Assessment). Pozwala ona określić wydolność układu
oddechowego, układu krążenia, wątroby i nerek, a także nasilenie zaburzeń
układu krzepnięcia i układu nerwowego, zwłaszcza u chorych z uogólnionym
zakażeniem.
Ponadto ważna jest ocena:
• Występowania napadów padaczkowych – ze szczególnym zwróceniem uwagi
na ich morfologię (drgawki, oddanie moczu/stolca, szerokość źrenic i ich
reakcja na światło, utrata przytomności, automatyzmy ruchowe) oraz czas
trwania.
• Wydolności nerek – odgrywa ważną rolę w leczeniu chorych poddawanych
intensywnej terapii neurologicznej ze względu na częste stosowanie takich
leków, jak mannitol lub lewetyracetam, i wynikające z tego zagrożenia.
Wydolność nerek ocenia się na podstawie:
· stężenia kreatyniny w surowicy (wartości referencyjne: 45–97 μmol/litr;
μmol/litr × 0,11 = mg/dl),
· współczynnika przesączania kłębuszkowego (GFR – glomerular filtration
rate),
· diurezy godzinowej,
· bilansu płynów,
· cech przewodnienia (obrzęki),
· masy ciała (co najmniej raz na dobę).
• Czynności przewodu pokarmowego. Istotne jest rejestrowanie wymiotów,
580
 częstości ich występowania, charakteru i objętości. Uporczywe wymioty
występują u chorych ze wzmożonym ciśnieniem śródczaszkowym i mogą być
objawem narastających powikłań pourazowych (krwiaka zamózgowego,
ropnia mózgu, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych).
Należy monitorować:
· brzuch (tkliwość, napięcie, wzdęcia),
· obecność perystaltyki jelit,
· zaleganie treści w żołądku,
· regularność wypróżnień,
· tolerancję żywienia enteralnego (biegunka, wymioty).

Dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych

i pomiarów
Należy monitorować:
• elektroencefalografię (EEG) – niezbędne w stanie padaczkowym, szczególnie
jeśli napady padaczkowe maja charakter niedrgawkowy,
• ciśnienie wewnątrzczaszkowe (ICP).
Dane z badań laboratoryjnych:
• Stężenie sodu – jest jednym z najważniejszych elementów oceny gospodarki
wodno-elektrolitowej u chorych z patologią OUN:
· hiponatremia, czyli zmniejszenie stężenia sodu poniżej 135 mmol/litr,
powoduje zaburzenia świadomości i drgawki, dlatego pogorszenie stanu
neurologicznego chorego z takimi objawami jest wskazaniem do pilnego
oznaczenia stężenia sodu w surowicy,
· hipernatremia, czyli stężenie sodu przekraczające 150 mmol/litr, również
wywołuje objawy ze strony OUN.
• Oznaczanie glikemii wyłącznie na czczo nie jest przydatne w monitorowaniu
przemiany węglowodanów u chorych będących w stanie zagrożenia życia.
Prawidłowe wartości glikemii na czczo: 3,5–5,5 mmol/litr (60–99 mg/dl).
· hiperglikemia może być metabolicznym powikłaniem głębokich zaburzeń
OUN, np. w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu, a jej rozpoznanie
i właściwe leczenie istotnie zmniejsza śmiertelność wśród chorych,
· neuroglikopenia jest to niedobór glukozy w OUN. Objawami hipoglikemii
w przebiegu neuroglikopenii są: poty, niepokój, częstoskurcz, drgawki.
20.2.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM NIEWYDOLNOŚCIĄ UKŁADU NERWOWEGO

581
Dane o pacjencie, pochodzące z dostępnych źródeł i obejmujące różne obszary
jego biopsychospołecznego funkcjonowania są podstawą do rozpoznania
problemów zdrowotnych pacjenta i sformułowania diagnoz pielęgniarskich.

Czynniki ryzyka związane ze środowiskiem leczenia i stosowaną terapią

Ryzyko zakażeń jest związane z zakładaniem i utrzymywaniem:
• cewników naczyniowych (obwodowych, centralnego, tętniczego),
• cewnika monitorowania ciśnienia wewnątrzczaszkowego,
• cewnika moczowego.
Profilaktyka zakażeń – patrz rozdział 5.

Charakterystyczne dla danego stanu zagrożenia życia (specyficzne

problemy zdrowotne/diagnozy pielęgniarskie)
Dane o pacjencie, pochodzące z dostępnych źródeł i obejmujące różne obszary
jego funkcjonowania biopsychospołecznego, są podstawą do rozpoznania
problemów zdrowotnych pacjenta i sformułowania diagnoz pielęgniarskich,
zaplanowania i realizacji opieki oraz współudziału w procesie leczenia
i profilaktyce powikłań.
Tabela 20.2. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego
w stanie zagrożenia życia spowodowanym niewydolnością ośrodkowego układu nerwowego
KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE,
ZDROWOTNE PRZYCZYNY

Zmniejszenie wewnątrzczaszkowych zdolności Urazy mózgu

adaptacyjnych [Ackley, Ladwig, 2011: 660] Stały wzrost ciśnienia śródczaszkowego
Zmniejszenie przepływu mózgowego

Upośledzenie spontanicznego oddychania Stały wzrost ciśnienia śródczaszkowego

[Ackley, Ladwig, 2011: 350] (patrz rozdz. 18) Ucisk uszkadzający ośrodki oddechowe w obrębie pnia
mózgu

Ostre splątanie [Ackley, Ladwig, 2011: 660] Uraz mózgu

Niedotlenienie
Ból

Zaburzenie równowagi w odżywianiu – „mniej niż Zaburzenia świadomości

organizm potrzebuje”[Ackley, Ladwig, 2011: 359] Zaburzenia połykania
(patrz rozdz. 25) Nasilenie katabolizmu
Niezdolność do przyjmowania pokarmów w wyniku
upośledzenia połykania – porażenia opuszkowego lub
rzekomoopuszkowego

20.2.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

582
Zmniejszenie wewnątrzczaszkowych zdolności adaptacyjnych
Jest to stan, w którym dynamiczne mechanizmy, w warunkach prawidłowych
kompensujące wzrost objętości wewnątrzczaszkowej, są zaburzone (uraz
mózgu), co prowadzi do stałego, nieproporcjonalnego wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego w odpowiedzi na wiele bodźców.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• wyjściowe ciśnienie śródczaszkowe powyżej 10 mm Hg,
• wzrost ciśnienia śródczaszkowego nieproporcjonalny w stosunku do
pojedynczego bodźca lub interwencji pielęgniarskiej,
• niedociśnienie tętnicze z nadciśnieniem śródczaszkowym,
• ból głowy, nudności i wymioty,
• porażenie nerwu odwodzącego,
• skurcz mięśni prostowników,
• zaburzenia świadomości,
• triada Cushinga (wzrost ciśnienia tętniczego, bradykardia, zaburzenia
oddychania).
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• U pacjenta będzie występowało mniej niż 5 epizodów nieproporcjonalnego
wzrostu ciśnienia śródczaszkowego na dobę.
• Poziom ciśnienia przepływu mózgowego u pacjenta będzie się utrzymywał
powyżej 60–70 mm Hg.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Ciągła obserwacja pacjenta pod kątem
objawów nadciśnienia
śródczaszkowego.
Kontrolowanie poziomu ciśnienia
śródczaszkowego.
Wczesne objawy wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego
bywają nieswoiste i zależą od dynamiki jego narastania. Są to:
ból głowy, nudności, wymioty i triada Cushinga (występuje
u około 30% chorych).
Utrzymanie ciśnienia śródczaszkowego < 20 mm Hg,
a mózgowego przepływu krwi (CBF) > 60 mm Hg. Wytyczne
postępowania w przypadku poważnego urazu mózgu ustalają
próg terapeutyczny dla ICP na poziomie nieznacznie powyżej
20 mm Hg. Według tych wytycznych także CBF powinien być
utrzymywany na minimalnym poziomie 60 mm Hg [Brain
Trauma Foundation, 2007]

Stałe monitorowanie ciśnienia Istnieje zależność między mózgowym ciśnieniem perfuzyjnym

tętniczego (SAB, DAB, MAP). a średnią wartością ciśnienia tętniczego krwi i ciśnieniem
wewnątrzczaszkowym.

Monitorowanie OCŻ i saturacji Monitorowanie SvO2 może dostarczyć informacji na temat

583
mieszanej krwi żylnej SvO2.
Monitorowanie temperatury ciała
centralnej i obwodowej.
Częsta kontrola stanu świadomości
z wykorzystaniem skali śpiączki
Glasgow (GCS).
Ocena szerokości i reaktywności źrenic. Zmiany w szerokości i reaktywności źrenic mogą wskazywać na
uszkodzenie nerwów czaszkowych u osób z uszkodzeniem
mózgu lub podwyższonym ICP.
Układanie pacjenta w pozycji na plecach
z uniesieniem zagłówka łóżka
przynajmniej pod kątem 30° z głową
w linii środkowej ciała.
Eliminacja negatywnych bodźców
bólowych i środowiskowych (światło,
hałas), podawanie leków
uspokajających, przeciwbólowych
według planu leczenia.
Utrzymywanie kontroli glikemii według
planu leczenia.
Utrzymywanie optymalnego poziomu
saturacji oraz wentylacji przy
zastosowaniu dodatniego ciśnienia
końcowowydechowego (PEEP), jeżeli
jest to niezbędne według planu
leczenia.
Ograniczenie liczby zabiegów odsysania
tchawicy w celu ograniczenia wzrostu
ICP. Zastosowanie premedykacji
zgodnie z planem leczenia (leki
uspokajające i/lub blokujące
przekaźnictwo nerwowo-mięśniowe),
aby zapobiec kaszlowi i związanej z nim
śródczaszkowego dostarczania i zapotrzebowania na tlen.
Hipertermia jest powszechna u pacjentów z ostrym
uszkodzeniem mózgu, przyczynia się do przedłużenia pobytu
oraz jest silnie łączona ze słabymi wynikami leczenia
w poważnym urazowym uszkodzeniu mózgu.
Skala GCS jest to najczęściej stosowane narzędzie pozwalające
na ocenę świadomości u pacjentów po urazie neurologicznym.
O obniżeniu wyniku skali GCS o 2 punkty bez dających się
zidentyfikować przyczyn (podanie leków uspokajających,
narkotycznych leków przeciwbólowych lub leków
anestezjologicznych) należy poinformować lekarza.
Uniesienie zagłówka łóżka pod kątem 30o lub większym pozwala
na zwiększenie drenażu żylnego i zapobiega szkodliwemu
wzrostowi ICP.
Natomiast u pacjentów po ostrym udarze uniesienie głowy może
prowadzić do zaburzeń mózgowego przepływu krwi (CBF).
Możliwość krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
w odpowiedzi na bodźce bólowe i negatywne doznania
emocjonalne.
Hiperglikemia może być metabolicznym powikłaniem głębokich
zaburzeń OUN, np. w przebiegu udaru niedokrwiennego mózgu,
a jej rozpoznanie i właściwe leczenie istotnie zmniejszają
śmiertelność wśród chorych.
Poziom glukozy przekraczający 170 mg/dl podczas pierwszych 5
dni poważnego urazowego uszkodzenia mózgu wiąże się
z przedłużonymi pobytami w szpitalu oraz ze zwiększoną
śmiertelnością.
PEEP znacząco poprawia wymianę gazową i jest skuteczną
metodą leczenia nawracającej hipoksji. PEEP na poziomie 10 cm
H2O nie powodował znaczących zmian ICP.
Odsysanie tchawicy prowadzi do wzrostu ciśnienia
śródczaszkowego. U pacjentów, którym podano właściwą dawkę
leków uspokajających lub zwiotczających mięśnie, zwyżki ICP
były mniejsze. Szczególną ostrożność należy zachować przy
odsysaniu tchawicy u pacjentów z nagłymi wzrostami ciśnienia
śródczaszkowego, ponieważ wzrost ICP może się kumulować
z każdym zabiegiem odsysania [Ackley, Ladwig, 2011].
584
zwyżce ICP.

Utrzymanie normowolemii, zgodnie Dożylne podawanie płynów w celu utrzymania prawidłowej

z planem leczenia. objętości płynów krążących pomaga utrzymywać prawidłowy
przepływ krwi przez mózg.

Podawanie leków działających Leki działające wazopresyjnie są często stosowane do

wazopresyjnie w celu leczenia utrzymania właściwego poziomu przepływów mózgowych (CBF).
obniżonego przepływu mózgowego,
według planu leczenia.

Utrzymanie normotermii. Wzrost temperatury mózgu jest związany ze wzrostem

ICP. Niemniej podawanie leków przeciwgorączkowych oraz
metody chłodzenia zewnętrznego mają tylko 40% skuteczność
w obniżaniu gorączki u pacjentów po urazach neurologicznych.

Unikanie wykonywania czynności Czynności pielęgnacyjne powinny być wcześniej zaplanowane

pielęgnacyjnych w tym samym czasie
lub jedna po drugiej, bez przerw
(czynności higieniczne, zmiana pościeli,
zmiana ułożenia pacjenta).
U chorych, u których prowadzi się stały
pomiar ICP, czynności pielęgnacyjne
należy wykonywać pod kontrolą
poziomu ICP.
i wykonywane w odstępach czasowych, gdyż każda z nich
powoduje przejściowy wzrost ciśnienia śródczaszkowego. Efekt
wzrostu ciśnienia kumuluje się i może być niebezpieczny dla
chorego. Pomiędzy większymi zabiegami pielęgnacyjnymi
(toaleta całego ciała, jamy ustnej) pacjentowi należy zapewnić co
najmniej 1 godzinę odpoczynku.

Unikanie pozycji ciała utrudniających Istnieje ryzyko krytycznego wzrostu ciśnienia śródczaszkowego
odpływ krwi żylnej z mózgu oraz pozycji w odpowiedzi na czynniki niezwiązane bezpośrednio z procesem
powodujących wzrost ciśnienia patologicznym wewnątrz czaszki (niektóre pozycje ciała,
śródbrzusznego: izometryczne napięcie mięśni).
• rotacji, zgięcia i nadmiernego
przeprostu głowy,
• pozycji Trendelenburga (z głową
poniżej klatki piersiowej i miednicy),
• ułożenia na brzuchu,
• silnego zgięcia w stawach
biodrowych,
• odwracania chorego na bok
w sytuacji, gdy wezgłowie łóżka jest
podniesione, a kończyny zgięte
w stawach kolanowych i biodrowych.

Ostre splątanie
Ostre splątanie jest to stan odwracalnych zaburzeń świadomości, uwagi,
czynności poznawczych i postrzegania, o nagłym początku, który rozwija się
w krótkim czasie.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• niestabilność funkcji poznawczych,
• wahania poziomu przytomności,
585
• znaczne pobudzenie,
• zaburzony rytm snu i czuwania,
• zaburzenia postrzegania.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Funkcje poznawcze pacjenta powrócą do poziomu sprzed zaburzeń.
• Pacjent będzie zorientowany co do miejsca czasu i osoby.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
Ocena zachowania pacjenta i stanu funkcji poznawczych
(orientacji, uwagi) systematycznie w ciągu dnia i nocy.
Codzienne monitorowanie każdego pacjenta pod kątem
występowania objawów splątania z zastosowaniem
dostępnych skal (CAM-ICU lub ICDCS).
Sprawdzenie przyjmowanych przez pacjenta leków.
Zachowanie ostrożności przy podawaniu środków
uspokajających pacjentom w stanie krytycznym.
Dostosowywanie poziomu analgezji i głębokości snu
farmakologicznego do potrzeb konkretnego pacjenta
i konkretnej sytuacji klinicznej.
Podawanie leków na podstawie protokołów adekwatnej
sedacji.
Utrzymanie równowagi w zakresie gospodarki wodno-
elektrolitowej, prawidłowego ciśnienia tętniczego krwi,
prawidłowego odżywiania, prawidłowego poziomu
utlenowania oraz prawidłowego poziomu glukozy we krwi.
Rozpoznanie i szybkie leczenie dolegliwości bólowych.
W zależności od możliwości pacjenta wykorzystanie
dostępnych standaryzowanych skal numerycznych (NRS, VAS) potencjalne przyczyny splątania.
lub skal behawioralnych przeznaczonych dla pacjentów
dorosłych niezdolnych do samooceny bólu (np. BPS, CPOT).
Regulowanie ekspozycji na bodźce oraz zapewnienie
pacjentowi spokojnego środowiska. Niepotrzebne
oświetlenie i hałas mogą powodować zwiększenie
pobudzenia, szczególnie jeśli są błędnie interpretowane.
UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
Zastosowanie określonych narzędzi oceny
w przypadku pacjentów przebywających na
oddziale intensywnej terapii umożliwia
wczesne rozpoznanie i zapobieganie
objawom ostrego splątania.
Zarówno skala CAM-ICU, jak i ICDCS są
łatwymi w użyciu, wiarygodnymi
i wartościowymi narzędziami.
Stosowanie leków jest jednym z najbardziej
istotnych modyfikowalnych czynników,
które mogą prowadzić do zaostrzenia
stanu w przebiegu majaczenia. Dotyczy to
szczególnie leków antycholinergicznych,
benzodiazepin i leków o dzianiu nasennym.
Celem powinno być unikanie zarówno zbyt
głębokiej, jak i zbyt płytkiej analgosedacji,
tak aby pacjent nie odczuwał bólu
i „współpracował” z respiratorem.
Dokładne monitorowanie jest konieczne,
aby określić potencjalne czynniki
etiologiczne majaczenia.
Nieleczone dolegliwości bólowe oraz
nadmierne podawanie opioidów stanowią
Nadmiar lub niedobór czynników
sensorycznych może wywołać zwiększone
splątanie.
U pacjentów w stania splątania
586
 przebiegającym ze znacznym
pobudzeniem obserwuje się zazwyczaj
zwiększoną drażliwość oraz zaskakujące
reakcje, a ponadto osoby takie mogą być
nadmiernie wrażliwe na światło i dźwięk.

Zapewnienie pacjentowi informacji pozwalających na Stosowanie technik ułatwiających

orientację (np. stosowanie tabliczek z nazwiskami personelu), orientację poprawia funkcje poznawcze.
zwracanie się do pacjenta w preferowany przez niego
sposób, stosowanie technik ułatwiających orientację
(np. naściennych zegarów z 24-godzinnym formatem czasu),
zapewnienie dostępu do znanych przedmiotów z domu
(np. kocyka).

Ocena możliwości nawiązania i podtrzymania kontaktu Pacjenci, u których występuje majaczenie,

werbalnego i/lub niewerbalnego z pacjentem. Zapewnienie często reagują na opiekę, chociaż mogą nie
łagodnej i nacechowanej troską komunikacji. rozumieć komunikatu werbalnego.
Wyjaśnianie w prosty sposób wszystkich czynności i procedur
wykonywanych u pacjenta (patrz rozdz. 18).

20.2.4. ZAGADNIENIA INTERDYSCYPLINARNE

• Prowadzenie indywidualnej dokumentacji pacjenta (poprawia jakość opieki

nad pacjentem, zapewnia jej ciągłość i zindywidualizowany charakter oraz
poprawia komunikację w zespole terapeutycznym).
• Przekazanie informacji dotyczących stanu pacjenta, funkcji poznawczych oraz
objawów behawioralnych wszystkim osobom opiekującym się pacjentem.
• Nauczenie członków rodzin pacjentów rozpoznawania wczesnych objawów
splątania.
• Udzielenie pacjentowi i rodzinie porad dotyczących postępowania
w przypadku występowania splątania oraz jego następstw.

587
 PIŚMIENNICTWO

1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons and Congress of
Neurological Surgeons, Joint Section on Neurotrauma and Critical Care, AANS/CNS: Guideline for the
management of severe traumatic brain injury, 2007. J. Neurotrauma 2007; 24(supl. 1): S37–S44.
3. Dzięgiel K., Nyka W.M., Wiśniewska M.: Aspekty neurologiczne rozpoznawania i różnicowania
okresowych zaburzeń przytomności. Forum Med. Rodz. 2007; 1(4): 362–367.
4. Górska U., Koculak M., Brocka M., Binder M.: Zaburzenia świadomości – perspektywa kliniczna
i etyczna. Aktualn. Neurol. 2014; 14(3): 190–198.
5. Henry G.L., Little N., Jagoda N., Pellegrino T.R.: Stany nagłe w neurologii – od objawu do rozpoznania
(red. wyd. pol. W. Kozubski). Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2007.
6. Jaracz K., Kozubski W.: Pielęgniarstwo neurologiczne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2008.
7. Kokot F.: Diagnostyka różnicowa objawów chorobowych. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa1998.
8. Kwolek A.: Fizjoterapia w neurologii i neurochirurgii. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2012.
9. Mazur R., Klimarczyk M., Trzcińska M., Rajczyk W.: Zaburzenia świadomości – spojrzenie
interdyscyplinarne. Pol. Przegl. Neurol. 2014; 10(2): 51–58.
10. Michalak S.: Podstawy intensywnej terapii w praktyce neurologicznej. 2008. https://podyplomie.pl.
11. Pietraszek P.: Delirium w oddziale intensywnej terapii. Anestezjol. Ratow. 2011; 5: 414–423.
12. Pietrzak A.: Niedrgawkowy stan padaczkowy w intensywnej terapii: epidemiologia, diagnostyka
i leczenie. Anestezjol. Ratow. 2015; 9: 410–419.
13. Seel R.T., Sherer M., Whyte J.: Assessment scales for disorders of consciousness: evidence-based
recommendations for clinical practice and research. Arch. Phys. Med. Rehabil. 2010; 91: 1795–1813.

588
 21. OPIEKA NAD CHORYM W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM
WSTRZĄSEM
Danuta Dyk, Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Celina Glaza

Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z patofizjologią,
diagnostyką i leczeniem wstrząsu.
2. Przedstawienie poszczególnych etapów procesu pielęgnowania pacjenta we
wstrząsie.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjenta we wstrząsie.
4. Opis procedury przetaczania płynów przez pompę infuzyjną objętościową.

21.1. WSTRZĄS

Wśród chorych przyjmowanych na oddziały intensywnej terapii (OIT) u około

1/3 występuje wstrząs, najczęściej septyczny, rzadziej kardiogenny
i hipowolemiczny (odpowiednio 62%, 17% i 16%), najrzadziej obturacyjny (2%
przypadków). Śmiertelność chorych we wstrząsie septycznym wynosi 40–50%,
ale może sięgać 80%. Wstrząs kardiogenny stwierdza się u 6–9% chorych ze
świeżym zawałem serca i u 4,6% chorych z ostrymi zespołami wieńcowymi,
śmiertelność wewnątrzszpitalna z powodu wstrząsu kardiogennego wynosi
59,4% [Jankowski, 2015].
21.1.1. DEFINICJA WSTRZĄSU
Wstrząs jest zagrażającą życiu uogólnioną postacią ostrej niewydolności
krążenia związaną z niewystarczającym zużyciem tlenu przez komórki. Jest to
stan, w którym układ krążenia nie dostarcza do tkanek tlenu w ilości
pokrywającej ich zapotrzebowanie, w następstwie czego dochodzi do zaburzeń
czynności komórek. Efektem tej sytuacji jest dysoksja na poziomie
komórkowym rozumiana jako utrata fizjologicznej niezależności zużycia tlenu
589
od jego dostarczania (DO2) i związane z tym zwiększenie stężenia mleczanu.
Mimo spadku DO2 początkowo jego zużycie pozostaje na stałym poziomie, gdyż
pobór tlenu przez tkanki nie maleje dzięki większemu odtlenowaniu
hemoglobiny w przepływającej krwi, o czym świadczy zmniejszenie wysycenia
tlenem hemoglobiny krwi z żył centralnych (ScvO2). Jednak w przypadku
dalszego ograniczenia dostarczania tlenu następuje proporcjonalny spadek jego
zużycia przez tkanki, nasilenie metabolizmu beztlenowego i zwiększenie
wytwarzania mleczanu [Jankowski, 2015].
21.1.2. KLASYFIKACJA WSTRZĄSU
U podłoża wstrząsu leżą cztery główne mechanizmy, z których trzy
(hipowolemiczny, kardiogenny i obturacyjny) są związane ze zmniejszonym
rzutem serca, a jeden (dystrybucyjny) – ze stanem hiperkinetycznego krążenia
(zwiększonym rzutem serca) [Jankowski, 2015].
Wstrząs hipowolemiczny rozwija się, gdy dochodzi do zmniejszenia powrotu
żylnego w następstwie zmniejszenia objętości krwi krążącej (np. wskutek utraty
płynów – krwawienia lub odwodnienia). Wstrząs hipowolemiczny może być
spowodowany ostrą utratą krwi (wstrząs krwotoczny) lub zmniejszeniem
objętości krwi w następstwie zmniejszenia objętości przestrzeni
zewnątrzkomórkowej (utrata płynów drogą przewodu pokarmowego, nerek,
przez skórę – oparzenia). Szczególną przyczyną wstrząsu hipowolemicznego jest
sekwestracja części płynu z przestrzeni zewnątrzkomórkowej w tzw. trzeciej
przestrzeni, która jedynie anatomicznie, a nie czynnościowo pozostaje częścią
przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Przykładem może być gromadzenie płynu
wysiękowego w jamach surowiczych ciała lub wynaczynienie krwi do tkanek
miękkich.
Wstrząs kardiogenny jest spowodowany zmniejszeniem kurczliwości
mięśnia sercowego (w następstwie niedokrwienia, zawału, miopatii lub
zapalenia) bądź poważnymi zaburzeniami rytmu serca (np. częstoskurczem
komorowym) lub przewodzenia (np. zaawansowanym blokiem przedsionkowo-
komorowym).
Wstrząs obturacyjny jest wywołany przez mechaniczną przeszkodę
w krążeniu wskutek zatkania naczyń (zatorowość płucna) lub ucisku na serce
i naczynia od zewnątrz (tamponada serca, prężna odma opłucnowa).
Wstrząs dystrybucyjny jest następstwem utraty napięcia ścian naczyń
i poszerzenia naczyń krwionośnych, któremu towarzyszą zwiększenie objętości
łożyska naczyniowego, spadek oporu naczyniowego i zaburzenia dystrybucji
590
przepływu krwi, doprowadzające do względnej hipowolemii (zmniejszenie
efektywnej wolemii, tzn. wypełnienia krwią obszarów krążenia w układzie
tętniczym, przy jednoczesnym zwiększeniu objętości krwi w naczyniach żylnych
i włosowatych). Zwykle występuje wówczas stan krążenia hiperkinetycznego
(rzut serca jest zwiększony), natomiast obwodowy (tkankowy) przepływ krwi
jest zmniejszony.
Rodzaje i przyczyny wstrząsu dystrybucyjnego:
• Wstrząs septyczny – postać sepsy z zaburzeniami ze strony układu krążenia,
metabolicznymi i na poziomie komórkowym, które wiążą się z większym
ryzykiem zgonu [Dellinger, 2017]. Sepsa jest to sytuacja zagrażająca życiu,
powstająca, gdy reakcja organizmu na zakażenie powoduje uszkodzenie
własnych tkanek i narządów [Kübler, 2017].
• Wstrząs anafilaktyczny – ciężka, szybko rozwijająca się reakcja
anafilaktyczna (anafilaksja), w której występuje obniżenie ciśnienia tętniczego
zagrażające życiu.
• Wstrząs neurogenny – może zostać wywołany przez: uszkodzenie rdzenia
kręgowego (wstrząs rdzeniowy); obrażenia, udary i obrzęk mózgu; hipotensję
ortostatyczną (długotrwała); poszerzenie naczyń w odpowiedzi na ból
(„wstrząs bólowy”).
• Wstrząs uwarunkowany hormonalnie (poza rozszerzeniem naczyń możliwe
upośledzenie czynności serca i inne mechanizmy) – może zostać wywołany
przez: ostrą niewydolność nadnerczy, przełom tarczycowy, śpiączkę
hipometaboliczną.
Wstrząs może być wynikiem współistnienia kilku mechanizmów
jednocześnie. Cechy podstawowych czterech rodzajów wstrząsu nierzadko się
nakładają. U pacjenta przyjętego do szpitala z powodu jednego rodzaju wstrząsu
może się rozwinąć wstrząs o innym mechanizmie (np. u chorego z pourazowym
wstrząsem krwotocznym lub ze wstrząsem kardiogennym może wystąpić
wstrząs septyczny) [Jankowski, 2015].
21.1.3. PATOFIZJOLOGIA WSTRZĄSU

Zaburzenia krążenia krwi we wstrząsie

We wszystkich typach wstrząsu, z wyjątkiem septycznego, stwierdza się spadek
rzutu serca spowodowany zmniejszeniem obciążenia wstępnego serca (wstrząs
hipowolemiczny, neurogenny, anafilaktyczny) lub zaburzeniami kurczliwości
serca (wstrząs kardiogenny). We wstrząsie septycznym początkowo rzut serca
591
jest zwiększony z powodu zmniejszenia obciążenia następczego, ale z czasem,
w miarę uwalniania mediatorów działających inotropowo ujemnie, wielkość
rzutu serca maleje. Zmniejszenie rzutu serca powoduje uruchomienie
nerwowych, humoralnych i narządowych mechanizmów kompensacyjnych,
które są aktywne w stanach hipowolemii, niewydolności krążenia. We wstrząsie
nasilenie tych reakcji jest jednak zwiększone, proporcjonalnie do szybkości
występowania i wielkości przyczyny sprawczej wstrząsu. Zaburzenia
mikrokrążenia we wstrząsie są pochodną zmian wielkości rzutu serca i działania
mediatorów rozszerzających lub kurczących zwieracze przedwłośniczkowe
w mikrokrążeniu.
We wstrząsie kardiogennym i hipowolemicznym, wskutek wzmożonej
impulsacji współczulnej, dochodzi do silnego obkurczenia zwieraczy
przedwłośniczkowych, co powoduje drastyczne zmniejszenie przepływu krwi
przez narządy obwodowe, z wyjątkiem serca i ośrodkowego układu nerwowego.
Natomiast we wstrząsie septycznym dochodzi do silnego rozszerzenia naczyń
obwodowych, co uniemożliwia centralizację krążenia, obserwowaną np. we
wstrząsie hipowolemicznym.
Zaburzenia krążenia krwi na poziomie mikronaczyń powodują niedotlenienie
tkanek i prowadzą do martwicy ich komórek.

Centralizacja krążenia
Celem centralizacji krążenia jest utrzymanie przepływu przez serce i mózg –
narządów najważniejszych dla przeżycia. Pobudzenie współczulnego układu
nerwowego i zwiększenie wydzielania adrenaliny z rdzenia nadnerczy prowadzi
do zwężenia naczyń przedwłosowatych i żylnych skóry, następnie naczyń
mięśni, krążenia trzewnego i nerkowego oraz zmniejszenia przepływu krwi
w tych obszarach.
W hipowolemii następuje uzupełnienie objętości osocza przez przesiąkanie
płynu międzykomórkowego do naczyń włosowatych (w następstwie skurczu
naczyń przedwłosowatych i zmniejszenia wewnątrzwłośniczkowego ciśnienia
hydrostatycznego przy niezmienionym ciśnieniu onkotycznym).
W przypadkach wstrząsu niekardiogennego zwiększa się kurczliwość mięśnia
sercowego i objętość wyrzutowa, występuje hiperwentylacja i hiperglikemia.
Pobudzenie układu renina–angiotensyna–aldosteron oraz wydzielania
wazopresyny (ADH) i GKS przyczynia się do centralizacji krążenia oraz sprzyja
zatrzymywaniu sodu i wody w ustroju. Występuje zwiększona ekstrakcja tlenu
w odpowiedzi na spadek jego dostarczania, odtlenowanie hemoglobiny, spadek
592
wysycenia tlenem hemoglobiny krwi żylnej (SvO2).

Zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe wskutek niedotlenienia

We wstrząsie występuje nasilenie metabolizmu beztlenowego i zwiększenie
wytwarzania mleczanu oraz kwasica nieoddechowa mleczanowa. Postępuje
ucieczka potasu, fosforanów i niektórych enzymów (LDH, CK, AST, ALT)
z komórek do przestrzeni pozakomórkowej, zwiększa się napływ sodu do
komórek (wskutek upośledzenia syntezy ATP), może wystąpić hiponatremia,
hiperkaliemia i hiperfosfatemia.
21.1.4. OBRAZ KLINICZNY I DIAGNOSTYKA WSTRZĄSU
Rozpoznanie wstrząsu opiera się na łącznej ocenie objawów klinicznych,
wskaźników hemodynamicznych i wyników badań biochemicznych [Jankowski,
2015].
Ocenie podlegają:
1. Przepływ krwi przez skórę (może być zimna, spocona, sina lub blada, ale we
wstrząsie septycznym zazwyczaj początkowo skóra jest sucha i ciepła,
a w stanach odwodnienia – sucha i mało elastyczna), opóźnienie nawrotu
włośniczkowego.
2. Funkcja nerek – we wstrząsie wydalanie moczu spada < 0,5 ml/kg
mc./godzinę, występuje skąpomocz lub bezmocz i inne objawy ostrej
niewydolności.
3. Czynność mózgu – mogą wystąpić zaburzenia stanu świadomości, lęk,
niepokój, zaburzenia orientacji, splątanie, patologiczna senność lub śpiączka,
ogniskowe objawy ubytkowe.
4. Ciśnienie tętnicze krwi – występuje hipotensja, zdefiniowana jako skurczowe
ciśnienie tętnicze < 90 mm Hg, średnie ciśnienie tętnicze (MAP) < 65 mm Hg
lub spadek skurczowego ciśnienia tętniczego o ≥ 40 mm Hg poniżej wartości
wyjściowej. Spadek ciśnienia rozkurczowego i w konsekwencji średniego
może wyprzedzać obniżenie ciśnienia skurczowego.
5. Mleczany osocza – w stanach wstrząsu stężenie w surowicy wynosi typowo >
2 mmol/litr. Hiperlaktacydemia pogarsza rokowanie, a jej znaczenie
rokownicze jest większe niż znaczenie ciśnienia tętniczego; obserwowano, że
we wstrząsie septycznym już stężenie >1,5 mmol/litr wiąże się ze zwiększoną
śmiertelnością. Pomiaru stężenia mleczanów we krwi dokonuje się co
2 godziny w ciągu pierwszych 8 godzin leczenia wstrząsu, a następnie co 8–
12 godzin.
593
6. Badanie krwi: glukoza, elektrolity, kreatynina, czasy krzepnięcia, we
wstrząsie septycznym – białko ostrej fazy (CRP), prokalcytonina (PCT);
badania mikrobiologiczne: mocz, wydzielina z drzewa tchawiczo-
oskrzelowego, krew na posiew itd.
7. Parametry hemodynamiczne w celu ustalenia rodzaju wstrząsu. Wstrząs
dystrybucyjny charakteryzuje się zwiększonym rzutem serca, podczas gdy
w innych postaciach wstrząsu rzut serca jest zmniejszony. Wstrząs
hipowolemiczny wiąże się z małymi wartościami parametrów ciśnieniowych
i objętościowych (służących do oceny obciążenia wstępnego), które są zwykle
zwiększone we wstrząsie kardiogennym. Wstrząs obturacyjny spowodowany
przeszkodą w krążeniu płucnym (zatorowością płucną) charakteryzuje się
podwyższonym ciśnieniem w tętnicy płucnej i powiększeniem prawych jam
serca. Tamponada serca, jedna z przyczyn wstrząsu obturacyjnego, wiąże się
z uciśnięciem wszystkich jam serca, zmniejszeniem ich objętości
i podwyższeniem panującego w nich ciśnienia.
8. Wysycenie tlenem hemoglobiny krwi żylnej – u chorych z cewnikiem żylnym
centralnym (CVC) pomiary wysycenia ScvO2 i żylno-tętniczej różnicy
ciśnienia parcjalnego dwutlenku węgla (V-A pCO2) w celu oceny zaburzeń
spowodowanych przez wstrząs i adekwatności rzutu serca. Niskie wartości
ScvO2 wskazują na niewystarczające dostarczanie tlenu. Za wartości
docelowe ScvO2 (mierzonego w praktyce w żyle głównej górnej) przyjmuje
się zwykle wartości > 70%. V-A pCO2, czyli różnica pCO2 między krwią
żylną mieszaną (pobraną z pnia płucnego przez PAC, przez cewnik Swana-
Ganza) lub krwią z żył centralnych (pobieraną typowo z żyły głównej górnej
przez CVC) a krwią tętniczą przekraczająca 6 mm Hg wskazuje na
niewystarczający przepływ krwi przez tkanki nawet wtedy, gdy ScvO2 wynosi
> 70%.
21.1.5. POSTĘPOWANIE LECZNICZE
Główne elementy postępowania terapeutycznego:
1. Utrzymanie drożności dróg oddechowych, w razie konieczności intubacja
i zastosowanie mechanicznej wentylacji.
2. Ułożenie chorego z uniesionymi nogami: pomocne przejściowo w hipotensji,
ale może pogorszyć wentylację, a we wstrząsie kardiogennym z zastojem krwi
w krążeniu płucnym – także czynność serca.
3. Utrzymanie przyjętej dla danego pacjenta docelowej wartości ciśnienia
tętniczego krwi podczas leczenia wstrząsu – ważne, aby początkowym celem
594
 była wartość MAP ≥ 65 mm Hg. Niższe wartości ciśnienia tętniczego –
u chorych z niekontrolowanym krwawieniem (np. po wypadku drogowym),
jeżeli nie doznali poważnego urazu głowy. Wyższe wartości MAP –
u chorych z sepsą i nadciśnieniem tętniczym w wywiadach oraz u chorych,
u których przy wyższym ciśnieniu tętniczym następuje poprawa stanu
klinicznego.
4. Prowadzenie leczenia przyczynowego z jednoczesnym podtrzymywaniem
czynności układu krążenia oraz dostarczaniem tlenu do tkanek, np. w sepsie
i wstrząsie septycznym eliminacja źródła zakażenia, antybiotykoterapia.
5. Interwencje ukierunkowane na poprawę przepływu krwi:
• stabilizacja hemodynamiczna (w tym zastosowanie resuscytacji płynowej i –
w razie potrzeby – leków wazopresyjnych) oraz leczenie przyczynowe
wstrząsu.
6. Leki inotropowe, jeśli zaburzeniom czynności serca towarzyszy mały lub
niewystarczający rzut serca z utrzymującymi się objawami hipoperfuzji
tkankowej pomimo optymalizacji obciążenia wstępnego.
7. Monitorowanie czynności serca i rzutu serca:
• Echokardiografia pomaga w scharakteryzowaniu zaburzeń
hemodynamicznych, wyborze najlepszej metody postępowania (płynoterapia,
leki inotropowe, odwadnianie) oraz w ocenie odpowiedzi na leczenie.
• Badanie dopplerowskie pozwala oszacować objętość wyrzutową, a także rzut
serca.
• Stosowanie cewnika wprowadzanego do tętnicy płucnej (PAC) u chorych we
wstrząsie pozwala na uzyskanie ważnych parametrów hemodynamicznych,
tzn. ciśnień w prawym przedsionku i prawej komorze, ciśnienia zaklinowania
w tętnicy płucnej (PAOP), określenie rzutu serca metodą termodylucji oraz
ocenę wskaźników perfuzji tkankowej (wysycenie tlenem hemoglobiny
i pCO2 we krwi żylnej mieszanej, dostarczanie i zużycie oraz ekstrakcja
tlenu). Parametry te mogą być użyteczne w prowadzeniu postępowania
u chorego we wstrząsie.

21.2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM W STANIE

ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM WSTRZĄSEM

Opieka pielęgniarska nad pacjentem w stanie zagrożenia życia spowodowanym

wstrząsem powinna być realizowana metodą procesu pielęgnowania. Podstawą
595
planowania i realizacji działań pielęgniarskich jest ocena stanu pacjenta
ukierunkowana na rozpoznawanie problemów zdrowotnych pacjenta,
formułowanie diagnoz pielęgniarskich, oczekiwanych rezultatów opieki,
planowanie i realizowanie interwencji pielęgniarskich oraz ewaluację opieki.
21.2.1. GROMADZENIE INFORMACJI O PACJENCIE I OCENA STANU ZDROWIA
UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE
Zakres informacji niezbędnych do rozpoznania potencjalnych i aktualnych
problemów zdrowotnych pacjenta w stanie zagrożenia życia spowodowanym
wstrząsem obejmuje dane pochodzące z wywiadu i badania przedmiotowego
pacjenta, dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych
i pomiarów, z oceny sprawności działania sprzętu i aparatury medycznej oraz
analizy czynników ryzyka predysponujących do rozwoju powikłań.
W ocenie stanu chorego pielęgniarka powinna uwzględnić:
• stopień nasilenia danej cechy lub objawu,
• częstość występowania objawów patologicznych i zaburzeń,
• kierunek przebiegu zmian, tzn. trendy,
• hierarchię ważności poszczególnych cech lub objawów.

Dane o pacjencie pochodzące z wywiadu i dokumentacji medycznej

Źródłem istotnych informacji o stanie pacjenta jest dokumentacja medyczna,
inni członkowie zespołu terapeutycznego oraz w miarę możliwości sam pacjent
lub świadkowie zdarzenia bądź rodzina. W celu rozpoznania wstrząsu przydatne
będą informacje dotyczące wcześniej przebytych chorób (choroba wieńcowa,
zawał mięśnia sercowego, choroba wrzodowa), stanów przebiegających
z obniżoną odpornością, podwyższoną temperaturą, uczulenia na leki
i substancje toksyczne.

Ocena stanu pacjenta – wybrane elementy badania przedmiotowego

Wstrząs zwykle manifestuje się przedmiotowymi objawami zmniejszonej
perfuzji tkankowej. Ocena tkankowego przepływu krwi obejmuje:
1. Skórę – przepływ krwi przez skórę jest zmniejszony (skóra zimna, spocona,
sina lub blada), ale we wstrząsie septycznym zazwyczaj początkowo skóra
jest sucha i ciepła, a w stanach odwodnienia – sucha i mało elastyczna. Bada
się opóźnienie nawrotu włośniczkowego (po zwolnieniu ucisku na płytkę
paznokciową zblednięcie ustępuje po > 2 sekundach), sinica,
marmurkowatość.
596
2. Nerki (pomiar diurezy) – wydalanie moczu spada poniżej < 0,5 ml/kg
mc./godzinę, występuje skąpomocz lub bezmocz.
3. Mózg (ocena stanu świadomości z zastosowaniem skali śpiączki Glasgow –
patrz rozdz. 20) – lęk, niepokój, zaburzenia orientacji (co do czasu, miejsca
i osoby).
W regularnych odstępach czasu przeprowadza się ocenę:
• Stanu świadomości z wykorzystaniem skali śpiączki Glasgow (patrz
rozdz. 20).
• Zaburzeń poznawczych (uwagi, spostrzegania, pamięci, myślenia, mowy).
Łagodne zaburzenia poznawcze (MCI – mild cognitive impairment) polegają
na pogorszeniu sprawności procesów poznawczych bez towarzyszącego
otępienia. Często mogą dotyczyć tylko jednej lub niektórych funkcji
poznawczych – zazwyczaj pamięci. Po dłuższym zastanowieniu i skupieniu
uwagi pacjent przypomina sobie na ogół potrzebne informacje, ponieważ
łagodne zaburzenia pamięci są zwykle spowodowane upośledzeniem
koncentracji i odtwarzania informacji.
• Układu oddechowego (patrz rozdz. 18). Charakterystyczne cechy stwierdzane
we wstrząsie to:
· zaburzenia toru oddychania – oddech może być początkowo płytki
i przyspieszony, później zwolniony, szczątkowy lub bezdech (w kwasicy
nieoddechowej wolny i głęboki, bywa też szybki i głęboki – oddech
Kussmaula),
· zmiana amplitudy oddechu – we wstrząsie występują płytkie oddechy
w wyniku hipoperfuzji narządowej;
· duszność związana z zastojem w krążeniu płucnym (wstrząs kardiogenny).
• Układu sercowo-naczyniowego. Charakterystyczne cechy stwierdzane we
wstrząsie to:
· tachykardia (>100 uderzeń/minutę),
· hipotensja,
· skóra blada, chłodna i wilgotna jako objawy hipoperfuzji tkankowej,
· skąpomocz lub bezmocz.
• Masy ciała – niezbędna w monitorowaniu zaburzeń wodno-elektrolitowych
(obrzęki).
• Przewodu pokarmowego, w tym takich objawów, jak:
· nudności, wymioty, wzdęcia, osłabienie lub zanik perystaltyki,
· krwawienie,
· osłabienie dźwięków jelitowych/szmerów jelitowych w wyniku hipoperfuzji
597
 narządowej.
• Temperatury ciała:
· monitorowanie temperatury ciała obwodowej i centralnej (patrz rozdz. 2.7);
we wstrząsie temperatura ciała wynosi < 36°C lub > 38,5°C.

Dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych

i pomiarów
U pacjenta we wstrząsie należy prowadzić pomiary:
• Saturacji – zmniejszenie SaO2, w wyniku zwiększonego zapotrzebowania na
tlen.
• Kapnometrii – stężenia końcowowydechowego (EtCO2) w powietrzu
wydechowym u pacjentów wentylowanych mechanicznie (hipoksemia i/lub
hiperkapnia).
• Gazometrii krwi tętniczej (SaO2), krwi żylnej – różnica pCO2 między krwią
tętniczą a krwią z żył centralnych SvO2 (mixed venous oxygen saturation)
przekraczająca 6 mm Hg wskazuje na niewystarczający przepływ krwi przez
tkanki.
• Ciśnienia tętniczego metodą bezpośrednią. Monitorowanie średniego ciśnienia
tętniczego krwi (MAP) jest ważne dla utrzymania perfuzji narządowej.
• Ośrodkowego ciśnienia żylnego (OCŻ, CVP – central venous pressure),
równego ciśnieniu w prawym przedsionku, które jest ważnym parametrem
wydolności hemodynamicznej pacjenta (i objętości krążącej krwi).
Odzwierciedla obciążenie wstępne prawej komory serca, napięcie ścian
dużych naczyń oraz pozwala ocenić wypełnienie łożyska naczyniowego.
Sposób pomiaru OCŻ – patrz rozdział 2.2.
• Echokardiografia – może pomóc w ustaleniu przyczyny wstrząsu
kardiogennego (tamponada serca, dysfunkcje zastawek, upośledzenie
kurczliwości mięśnia sercowego).
• Rzutu serca (CO – cardiac output) – wzrost na początku wstrząsu a następnie
spadek (patrz rozdz. 2.3).
Wyniki badań laboratoryjnych dostarczają istotnych informacji o przebiegu
wstrząsu i jego skutkach.
1. Badania biochemiczne surowicy:
• ocena skutków wstrząsu – zaburzenia elektrolitowe (Na+ i K+); we wstrząsie
występuje zwiększenie stężeń mleczanu, kreatyniny, mocznika, bilirubiny
i glukozy oraz zwiększenie aktywności AST, ALT, CK (kinaza kreatynowa)
i LDH (dehydrogenaza mleczanowa),
598
 • zwiększenie stężenia troponiny, CK-MB lub mioglobiny może wskazywać na
świeży zawał serca, a peptydów natriuretycznych (BNP lub NT-proBNP) – na
niewydolność serca, jako przyczyny albo następstwa wstrząsu.
2. Morfologia krwi obwodowej:
• hematokryt, stężenie hemoglobiny i liczba erytrocytów – we wstrząsie
krwotocznym występuje zmniejszenie wartości tych parametrów (ale nie
w początkowej fazie); leukocytoza neutrofilowa lub leukopenia występują we
wstrząsie septycznym; zwiększenie liczby leukocytów i odsetka neutrofilów
jest możliwe również w innych postaciach wstrząsu (np. hipowolemicznym),
• eozynofilia występuje niekiedy w przypadkach anafilaksji,
• płytki krwi – zmniejszenie ich liczby jest pierwszym objawem DIC
(najczęściej we wstrząsie septycznym lub po masywnych urazach), może być
także skutkiem masywnych krwawień lub przetoczeń KKCz (koncentratu
krwinek czerwonych).
3. Badania układu krzepnięcia:
• zwiększenie INR, przedłużenie APTT i zmniejszenie stężenia fibrynogenu
wskazują na DIC; zwiększenie INR i przedłużenie APTT bywają objawami
niewydolności wątroby; zwiększenie stężenia dimerów D nie jest objawem
swoistym dla zatorowości płucnej, występuje m.in. w DIC.
4. Gazometria krwi:
• tętniczej – kwasica nieoddechowa lub mieszana; niekiedy we wczesnej fazie
wstrząsu występuje zasadowica oddechowa wskutek hiperwentylacji; możliwa
hipoksemia (pobieranie krwi i interpretacja wyniku – patrz rozdz. 2.5),
• żylnej – w celu oceny wysycenia tlenem hemoglobiny najlepiej pomiaru
dokonywać z krwi z żyły głównej górnej (SvcO2) lub krwi żylnej mieszanej
(SvO2) pobranej cewnikiem Swana-Ganza z pnia płucnego.
5. Inne badania:
• mikrobiologiczne w razie podejrzenia sepsy/wstrząsu septycznego,
• hormonalne (TSH i wolna tyroksyna) w razie podejrzenia śpiączki
hipometabolicznej lub przełomu tarczycowego,
• poziom kortyzolu w razie podejrzenia przełomu nadnerczowego,
• toksykologiczne w razie podejrzenia zatrucia,
• w kierunku alergii (IgE i ewentualnie testy skórne po przebyciu wstrząsu
anafilaktycznego).

Czynniki ryzyka związane ze środowiskiem leczenia i stosowaną terapią

• Odcewnikowe zakażenie krwi ze względu na kontakty naczyniowe: centralne
599
 obwodowe żylne, tętnicze i stosowane infuzje.
• Odcewnikowe zakażenie dróg moczowych.
Czynniki ryzyka i profilaktyka zakażeń – patrz rozdział 5.
21.2.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYM WSTRZĄSEM

Tabela 21.1. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego

w stanie zagrożenia życia spowodowanym wstrząsem
KATEGORIE DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE,
ZDROWOTNE PRZYCZYNY

Ryzyko wstrząsu [Ackley, Ladwig, 2011: 669] Zmniejszenie objętości płynów

Hipowolemia
Hipotonia
Hipoksemia
Hipoksja
Reakcja alergiczna
Sepsa

Zmniejszenie objętości płynów [Ackley, Nadmierna utrata płynów

Ladwig, 2011: 398] Krwawienie z przewodu pokarmowego
Utrata płynów ustrojowych: wymioty; uporczywa biegunka;
poliuria
Rozległe oparzenia

Upośledzona wymiana gazowa [Ackley, Nadmiar lub deficyt utlenowania i/lub eliminacja
Ladwig, 2011: 679] (patrz rozdz. 18) dwutlenku węgla w obrębie błony pęcherzykowo-
włośniczkowej

Upośledzenie spontanicznego oddychania Zaburzenia wentylacji

[Ackley & Ladwig, 2011: 350] (patrz rozdz.18) Zaburzenia wymiany gazowej

Ostre splątanie [Ackley, Ladwig, 2011: 585] Hipoksja

(patrz rozdz. 20) Odwodnienie
Zaburzenia elektrolitowe

21.2.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Ryzyko wstrząsu
Ryzyko wstrząsu to stan charakteryzujący się ryzykiem niedostatecznego
przepływu krwi do tkanek ciała, który może prowadzić do zagrażającej życiu
dysfunkcji komórkowej.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• lęk, niepokój, zaburzenia orientacji,
• zaburzenia świadomości, śpiączka,
• spadek ciśnienia skurczowego poniżej 90 mm Hg, 600
• spadek średniego ciśnienia tętniczego poniżej 65 mm Hg,
• spadek diurezy poniżej 0,5 ml/kg mc./godzinę,
• bradykardia lub tachykardia,
• gorączka.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Ciśnienie skurczowe pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie powyżej
90 mm Hg.
Średnie ciśnienie tętnicze pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie
powyżej 65 mm Hg.
• Tętno pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie 60–100 uderzeń/minutę
przy prawidłowym rytmie zatokowym.
• Diureza pacjenta będzie się utrzymywała na poziomie powyżej 0,5 ml/kg
mc./godzinę.
• Pacjent będzie miał ciepłą i suchą skórę.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Wykonanie szczegółowego
fizykalnego badania
pielęgniarskiego, włącznie
z badaniem skóry i oceną nawrotu
włośniczkowego.
Należy ocenić kolor, stopień
nawilżenia, szorstkość i napięcie
(elastyczność) skóry; prowadzić
dokładną, ciągłą dokumentację
zmian.
Pełna ocena pielęgniarska jest kluczowa w celu stwierdzenia wielu
komplikacji wstrząsu, takich jak hipoperfuzja narządów
wewnętrznych, manifestująca się osłabieniem dźwięków jelitowych
i płytkim oddechem.
Chłodna, wilgotna skóra oraz przebarwienia są objawami
hipoperfuzji tkankowej.
Opóźniony nawrót włośniczkowy może być pomocny w stwierdzeniu
hipowolemii.

Obserwowanie i informowanie Należy monitorować pacjenta pod kątem objawów zlokalizowanego

o wszelkich oznakach zakażenia, zakażenia, które może wystąpić we wstrząsie septycznym.
takich jak zaczerwienienie, Gorączka jest często pierwszym objawem zakażenia.
ocieplenie, obecność
nieprawidłowej wydzieliny
i zwiększenie temperatury ciała.

W przypadku gorączki lub Przed podaniem antybiotyków w leczeniu sepsy/wstrząsu

podejrzenia zakażenia pobieranie septycznego należy pobrać materiał do badania mikrobiologicznego.
krwi na posiew (co najmniej 2
posiewów), jeśli są wskazania –
dodatkowo inny materiał do
badania mikrobiologicznego,
np. moczu, z rany i innych płynów
ustrojowych.

Założenie i utrzymanie dostępu do Odpowiedni dostęp dożylny umożliwia skuteczną płynoterapię.

601
żył obwodowych 2 kaniule o dużej
średnicy (najlepiej ≥ 1,8 mm, ≤ 16
G).
Współudział w zakładaniu cewnika
do tętnicy (zwykle promieniowej).
Utrzymywanie kaniuli w tętnicy
(patrz rozdz. 2.1).
Monitorowanie: częstości pracy
serca, inwazyjnego ciśnienia
tętniczego, w tym MAP.
Przygotowanie pacjenta do
założenia wkłucia centralnego
(CVC).
Monitorowanie: OCŻ a także
saturacji SaO2, SvO2 lub ScvO2.
Monitorowanie pojemności
minutowej serca i systemowego
oporu naczyniowego.
Monitorowanie gazometrii krwi
tętniczej, koaguologii, biochemii,
poziomu glikemii, enzymów
sercowych, morfologii.
Monitorowanie stężenia kwasu
mlekowego w surowicy krwi.
Założenie cewnika do pęcherza
moczowego i monitorowanie
diurezy godzinowej.
Monitorowanie równowagi wodno-
elektrolitowej i codziennej masy
ciała pacjenta.
Kontakt tętniczy umożliwia inwazyjne monitorowanie ciśnienia
tętniczego w razie utrzymywania się wstrząsu lub konieczności
dłuższego stosowania katecholamin.
Z powodu zmniejszonej objętości płynów może wystąpić tachykardia,
obserwowana przed spadkiem ciśnienia, jako mechanizm
kompensacyjny. Utrzymanie MAP na odpowiednich poziomach
pozwala utrzymać perfuzję narządową
Odpowiedni dostęp dożylny i wkłucie centralne są wymagane do
resuscytacji płynami i podawania leków.
OCZ można monitorować jedynie przez wkłucie centralne.
W przypadkach wstrząsu bez reakcji na początkowe leczenie lub gdy
jest konieczny wlew leków obkurczających naczynia, zaleca się
wprowadzenie cewnika tętniczego i CVC [Jankowski, 2015].
Wyniki pomiarów pulsoksymetrii mogą się obniżyć na skutek
zwiększonego zapotrzebowania na tlen. Pulsoksymetria
w połączeniu z SvO2 i ScvO2 pozwalają na monitorowanie
zapotrzebowania i dostarczania tlenu.
W miarę postępu wstrząsu zmniejsza się zarówno rzut serca, jak
i systemowy opór naczyniowy. U chorych ze złożonymi zaburzeniami
w celu ustalenia rodzaju wstrząsu wykonuje się cewnikowanie tętnicy
płucnej albo stosuje metodę termodylucji przezpłucnej. Pomocna
może być także metoda ciągłej (lub niemal ciągłej) oceny rzutu serca
bądź SvcO2, których stosowanie może nadzorować personel
pielęgniarski [Jankowski, 2015].
Nieprawidłowości mogą wskazać przyczynę spadku perfuzji i określić
komplikacje związane ze spadkiem perfuzji lub wstrząsem.
Kontrola glikemii (przez 1–2 godziny), przy stosowaniu zasady
włączania dożylnego wlewu insuliny, gdy w dwóch kolejnych
pomiarach wartości stężenia glukozy wynoszą > 180 mg/dl
(10 mmol/litr). Glukozę uważa się za silny czynnik prozapalny.
Podwyższone stężenie kwasu mlekowego w surowicy krwi jest
wskaźnikiem hipoksji tkankowej i metabolizmu beztlenowego. Zaleca
się oznaczanie mleczanów we krwi we wszystkich sytuacjach,
w których podejrzewa się wstrząs.
W miarę rozwoju wstrząsu krew przemieszcza się do ważnych
organów, w wyniku czego zmniejsza się ilość oddawanego moczu.
We wstrząsie istnieje potrzeba szybkiego podawania płynów.
W przypadku ogólnoustrojowej reakcji zapalnej spowodowanej
sepsą błona naczyniowa staje się przepuszczalna i dochodzi do
gromadzenia się płynu w trzeciej przestrzeni. Zaburzona zostaje
602
 gospodarka wodno-elektrolitowa i dochodzi do wzrostu masy ciała
z powodów obrzęku.

Po uprzednim pobraniu materiału Wczesna terapia celowana sepsy pozwala na osiągnięcie lepszych
na badanie mikrobiologiczne podaż współczynników przeżycia [Kübler, 2017].
odpowiednio zleconego
antybiotyku. Kontynuacja opieki
z wdrożeniem antybiotykoterapii
celowanej.

Przygotowanie pacjenta do badań Tomografia komputerowa pozwoli ocenić miejsce urazu, zakażenia
obrazowych: tomografii i przyczyny hipoperfuzji, a dzięki tomografii głowy można ocenić
komputerowej i RTG (klatki przyczyny zwiększonego ciśnienia śródczaszkowego, które może
piersiowej, jamy brzusznej, powodować rozszerzenie naczyń we wstrząsie neurogennym.
miednicy i kończyn) w celu oceny
pod kątem zapalenia szpiku
kostnego.

Ocena stanu świadomości Właściwe stosowanie leków: wspomaganie ośrodkowego układu

z zastosowaniem GCS, protokołu
sedacji, optymalnie pakietu PAD
(pain, agitation, delirium) w celu
uzyskania określonego poziomu
analgezji, uspokojenia.
nerwowego, uniknięcie groźby majaczenia, podawanie leków
sedatywnych w małych dawkach, unikanie stosowania leków
zwiotczających mięśnie (< 48 godzin).

Monitorowanie parametrów Profilaktyka choroby zatorowo-zakrzepowej.

biochemicznych układu krzepnięcia
(APTT), podskórne podawanie
heparyny drobnocząsteczkowej,
stosowanie metod mechanicznych:
pończoch ze stopniowanym
uciskiem, przerywanego ucisku.

Integralną częścią opieki Wiedza wzmacnia pacjenta i członków jego rodziny oraz pozwala im
pielęgniarskiej jest pomoc być cennymi uczestnikami opieki.
pacjentom i rodzinom
w zrozumieniu procesu
chorobowego i celowości zabiegów
pielęgniarskich.

Zmniejszenie objętości płynów

Zmniejszenie objętości płynów jest to stan, w którym objętość płynów
krążących w naczyniach śródmiąższowych i/lub wewnątrzkomórkowych jest za
mała.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• zmiana stanu psychicznego,
• wzmożone pragnienie,
• spadek ciśnienia tętniczego krwi,
603
• spadek napięcia i wypełnienia tętna,
• wzrost tętna,
• obniżenie napięcia tkankowego,
• spadek diurezy,
• utrata masy ciała,
• suchość błon śluzowych,
• suchość skóry,
• wzrost hematokrytu,
• osłabienie.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Wydalanie moczu u pacjenta będzie się utrzymywało na poziomie
1300 ml/dobę (lub przynajmniej 30 ml/godzinę).
• U pacjenta będzie się utrzymywało prawidłowe ciśnienie krwi, tętno oraz
temperatura ciała.
• Pacjent będzie wykazywał właściwe napięcie tkankowe skóry, wilgotność
języka, błon śluzowych oraz orientację co do osoby, miejsca i czasu.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Sprawdzenie, czy nie występują wczesne
objawy hipowolemii, w tym pragnienie,
niepokój, bóle głowy oraz niezdolność
koncentracji uwagi.
Ocena odwodnienia pacjenta (suchość
języka i błon śluzowych, obecność
podłużnych bruzd na języku).
Pragnienie jest często pierwszym objawem odwodnienia.
Zdrowi ochotnicy, którym ograniczono podaż płynów przez
37 godzin, zgłaszali objawy w postaci bólów głowy,
zmniejszenia czujności oraz niezdolności do koncentracji
uwagi.

Zwracanie uwagi na objawy w postaci sinicy, Objawy te często pojawiają się po wyrównaniu przez ciało
zimnej, lepkiej skóry, słabego nitkowatego utraty płynów, przez przesunięcie płynów z przestrzeni
tętna, splątania, a także skąpomoczu, które śródmiąższowej do przestrzeni naczyniowej: wówczas może
są późnymi objawami hipowolemii. nastąpić utrata kilku litrów płynów z organizmu.

Ocena czynników powodujących Wczesna identyfikacja czynników ryzyka i wczesne

zmniejszenie objętości płynów (wymioty,
biegunka, trudności w doustnym
przyjmowaniu pokarmów, gorączka,
niekontrolowana cukrzyca typu 2,
przyjmowanie leków moczopędnych).
interwencje mogą zmniejszyć częstość występowania
i ciężkość powikłań wynikających ze zmniejszenia objętości
płynów w organizmie.

Intensywne nawodnienie z wykorzystaniem Zaleca się wczesne rozpoczęcie postępowania mającego na

krystaloidów o optymalnym składzie
elektrolitowym pozwala na wyrównanie
niedoborów w zakresie objętości
wewnątrznaczyniowej.
celu stabilizację hemodynamiczną (zastosowanie
resuscytacji płynowej i – w razie potrzeby – leków
wazopresyjnych) oraz leczenia przyczynowego wstrząsu
[Jankowski, 2015].
604

Monitorowanie tętna, oddechów oraz
ciśnienia krwi i temperatury ciała.
Monitorowanie średniego ciśnienia
tętniczego.
Kontrola ciśnienia ortostatycznego pacjenta
w pozycji leżącej i stojącej.
Założenie i utrzymanie dostępu do żył
obwodowych.
Przygotowanie pacjenta do założenia
wkłucia centralnego (CVC).
Kontrola spadku ośrodkowego ciśnienia
żylnego, ciśnienia w prawym przedsionku
oraz ciśnienia zaklinowania w tętnicy
płucnej.
Kontrola gazometrii, poziomu kwasu
mlekowego oraz niedoboru zasad.
Ocena diurezy oraz bilansu płynów
u pacjenta.
Ocena koloru i ciężaru właściwego moczu.
Kontrola osmolalności osocza i moczu,
osoczowego poziomu sodu, współczynnika
azotu mocznikowego we krwi/kreatyniny
oraz hematokrytu.
Ocena nawodnienia pacjenta.
Optymalna płynoterapia poprawia wyniki leczenia;
hipowolemia i hiperwolemia są szkodliwe [Jankowski, 2015].
Zmiany parametrów życiowych występujące wraz
z niedoborem płynów to tachykardia, wzrost częstości
oddechów, obniżenie napięcia tętna, a następnie hipotensja,
obniżenie wypełnienia tętna oraz podwyższona lub
obniżona temperatura ciała.
Niedociśnienie i tachykardia oraz czasowo występująca
gorączka są klinicznymi oznakami odwodnienia.
Utrzymywanie średniego ciśnienia tętniczego na
odpowiednich poziomach pozwala utrzymać prawidłową
perfuzję narządową
Spadek ciśnienia o 20 mm Hg przy wstawaniu lub wzrost
tętna o 15 uderzeń/minutę jest obserwowany w przypadku
obniżenia objętości płynów organizmu.
Odpowiedni dostęp dożylny umożliwia skuteczną
płynoterapię.
Odpowiedni dostęp dożylny i wkłucie centralne są
wymagane w resuscytacji płynami.
Pomiary hemodynamiczne są czułym wskaźnikiem objętości
płynów krążących w naczyniach, a pomiary parametrów
hemodynamicznych są szczególnie potrzebne w przypadku
pacjentów z chorobami układu krążenia lub nerek.
Stwierdzenie trendu wzrostowego w osoczowym poziomie
kwasu mlekowego oraz zwiększającego się niedoboru zasad
może być pomocne w rozpoznaniu hipoperfuzji, która
prowadzi do zmniejszenia współczynników przeżycia oraz
zwiększa częstość występowania niewydolności narządów.
U pacjentów z prawidłową czynnością nerek w miarę
nasilania się ciężkości wstrząsu zmniejsza się ilość
wydalanego płynu. Jeśli podejmie się wcześnie odpowiednie
działania, można zapobiec dalszemu pogarszaniu się stanu
chorego.
Prawidłowy mocz ma kolor słomkowy lub bursztynowy.
Ciemny kolor i wzrost ciężaru właściwego moczu
odzwierciedlają wzrost zagęszczenia moczu i niedobór
płynów. Zwiększenie ciężaru właściwego również świadczy
o niedoborze płynów.
Wartości tych parametrów wzrosną w przypadku
zmniejszenia objętości wewnątrznaczyniowej.
Zaleca się, aby oceniać wolemię oraz odpowiedź na jej
uzupełnianie. U chorych dobrze odpowiadających na
605
 płynoterapię – szybkie przetoczenie płynów (np. 500 ml
w ciągu < 30 minut) [Jankowski, 2015].

Ocena masy ciała i obserwacja, czy nie
występują nagłe jej spadki, szczególnie
w przypadku, gdy u chorego obserwuje się
zmniejszone wydalanie płynów lub aktywną
utratę płynów.
Zmiany masy ciała odzwierciedlają zmiany objętości płynów
organizmu.
Pomiar zmian masy ciała jest bezpieczną techniką oceny
stanu nawodnienia.

21.2.4. ZAGADNIENIA INTERDYSCYPLINARNE

Zalecane omówienie z rodziną i pacjentem celów leczenia i przewidywanego
rokowania.

21.3. PROCEDURA PRZETACZANIA PŁYNÓW PRZEZ POMPĘ

INFUZYJNĄ OBJĘTOŚCIOWĄ

Kroplowy wlew dożylny (i.v.) jest jedną z metod leczenia pacjenta stosowaną,
kiedy podaż leków i płynów drogą dojelitową jest ograniczona lub niemożliwa.
Efekt terapeutyczny jest zwykle szybko zauważalny i umożliwia szybką korektę.
Kroplowy wlew dożylny można wykonać za pomocą zestawów grawitacyjnych
albo pomp infuzyjnych objętościowych (wolumetrycznych).
Pompy infuzyjne objętościowe (wolumetryczne) umożliwiają przetaczanie
płynów z szybkością od 0,01 do 999,9 ml/godzinę i z dokładnością ± 2–10%.
Czas podaży wynosi prawie 100 godzin (99 godzin, 59 minut i 59 sekund),
a objętość podaży – 9999 ml (programowane co 0,1 ml). Podawanie płynów
i leków za pomocą pomp infuzyjnych stało się gwarancją bezpiecznej infuzji.
Pompy infuzyjne są powszechnie stosowane tam, gdzie precyzja i kontrola
objętości przetaczanych płynów stanowi istotny element w monitorowaniu
terapii i ocenie bilansu.
Celem kroplowego lub infuzyjnego wlewu dożylnego jest dokładna kontrola
prędkości i objętości przetaczanych płynów oraz podaż odpowiedniej dawki
leków w sposób ciągły lub cykliczny.
Wskazania:
• zaspokojenie podstawowego zapotrzebowania na wodę, elektrolity i glukozę,
• podaż leków,
• uzupełnienie niedoborów,
• częściowe lub pełne żywienie parenteralne,
606
• nawodnienie.
Przeciwwskazania:
• brak dojścia dożylnego,
• stan zapalny miejsca wkłucia dożylnego,
• alergia na płyn/lek.
Przygotowanie sprzętu:
• przygotowanie pompy infuzyjnej objętościowej,
• przygotowanie płynu – zgodnie ze zleceniem lekarza, ocena daty ważności,
ocena klarowności ewentualnych zanieczyszczeń płynu,
• przygotowanie leku do infuzji – zgodnie z charakterystyką produktu; ocena
czasu podaży, rozkładu leku pod wpływem światła (potrzeba użycia ciemnych
zestawów), osmolarności produktu (konieczność podania leku/płynu do
cewnika centralnego), interakcji z innymi lekami/płynami.
Przygotowanie pacjenta:
• sprawdzenie danych pacjenta,
• poinformowanie pacjenta o wykonywanej czynności,
• poinformowanie pacjenta o ewentualnych powikłaniach w trakcie infuzji
płynu,
• przygotowanie dojścia dożylnego.
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczne mycie rąk/dezynfekcja rąk. Zapobieganie zakażeniom.

Ocena prawidłowego funkcjonowania pompy. Skuteczne wykonanie infuzji.

Przygotowanie płynu do infuzji zgodnie ze Uniknięcie błędów: podania leku nieodpowiedniemu

zleceniem lekarza i charakterystyką produktu. pacjentowi oraz nieprawidłowego przygotowania infuzji.

Usunięcie pęcherzyków powietrza w drenie Zabezpieczenie przed zatorami powietrznymi.

aparatu do przetaczania płynów.

Włączenie pompy zgodnie z instrukcją Umożliwia precyzyjne podanie płynu: w określonym

i odpowiednie zaprogramowanie infuzji. czasie, z odpowiednią prędkością/odpowiedniej
objętości.

Wybór płynu zgodnie z biblioteką leków. Zapobieganie błędom w infuzji.

Podłączenie drenu od płynu do wkłucia Zapobieganie zakażeniom odcewnikowym.

dożylnego zgodnie z procedurą.

Uruchomienie pompy zgodnie Podaż leku/płynu w odpowiednim czasie, z odpowiednią

z zaprogramowanymi parametrami. prędkością/odpowiedniej objętości.

607
Na zakończenie infuzji wyłączenie pompy Zapobieganie zakażeniom odcewnikowym.
i odłączenie drenu od wkłucia zgodnie
z procedurą.
Udokumentowanie zabiegu. Kontrola wykonanej czynności.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Alarm „brak zasilania”, „niski Podłączenie pompy do źródła zasilania, Pompa nie będzie
poziom baterii”, naładowanie baterii. funkcjonować bez
„rozładowanie baterii”. źródła zasilania.

Alarm „okluzja”, „wzrost Ocena drożności drenu do infuzji; zaciśnięcie, Konieczność

ciśnienia”. zagięcie drenu, otwarcie kranika, przepłukanie kontynuacji infuzji.
linii naczyniowej.

Alarm „skumulowane Przepłukanie drenu po wcześniejszym odłączeniu Zapobieganie zatorom

powietrze w drenie”. drenu od pacjenta. powietrznym.

Alarm „brak kropli w jeziorku Wypełnienie jeziorka płynem, podłączenie Precyzyjne podawanie
w zestawie do przetoczeń”. czujnika kropli. płynu przez pompę.

Alarm „przerwy w infuzji”. Zastosowanie trybu czuwania. Celowe wstrzymanie

infuzji na określony
czas.

Alarm „koniec trybu Ponowne włączenie pompy. Kontynuowanie

czuwania”. przerwanej infuzji.

Alarm „1–30 minut do końca Przygotowanie do odłączenia drenu od wkłucia Możliwość

infuzji” – koniec infuzji. dożylnego i zakończenia wlewu. zaplanowania
efektywnej opieki.

608
 PIŚMIENNICTWO

1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. De Backer D., Biston P., Devriendt J. i wsp.: Comparison of dopamine and norepinephrine in the
treatment of shock. N. Engl. J. Med. 2010; 362: 779.
3. Dellinger R.P., Levy M.M., Rhodes A. i wsp.: Postępowanie w sepsie i wstrząsie septycznym
u dorosłych. Omówienie międzynarodowych wytycznych Surviving Sepsis Campaign 2016. Med. Prakt.
2017; 6: 23–33.
4. Jankowski M.: Dożylne leczenie płynami osób dorosłych w szpitalu: podsumowanie wytycznych
brytyjskich (National Institute for Health and Care Excellence). Med. Prakt. 2014; 10: 64–72.
5. Jankowski M.: Wstrząs i monitorowanie hemodynamiczne: podsumowanie stanowiska grupy roboczej
European Society of Intensive Care Medicine 2014. Med. Prakt. 2015; 3: 16–25.
6. Klimaszewska K., Baranowska A., Krajewska-Kułak E.: Podstawowe czynności medyczne
i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa 2017.
7. Kózka M., Płaszewska-Żywko L.: Procedury pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2011.
8. Kübler A.: Sepsa. Edra Urban & Partner, Wrocław 2017.
9. Vincent J.L., De Backer D.: Circulatory shock. N. Engl. J. Med. 2013; 369: 1726.

609
 22. ODRĘBNOŚCI OPIEKI NAD CHORYM
W STARSZYM WIEKU W STANIE
ZAGROŻENIA ŻYCIA
Bożena Nowaczyk

Cele rozdziału:
1. Omówienie społeczno-demograficznych aspektów starzenia się społeczeństwa
oraz zmian narządowych i układowych występujących u pacjentów
w starszym wieku.
2. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich charakterystycznych dla
pacjentów w starszym wieku w stanie zagrożenia życia.

22.1. SPOŁECZNO-DEMOGRAFICZNE ASPEKTY STARZENIA SIĘ

SPOŁECZEŃSTWA

Starość (w aspekcie jednostkowym) jest zjawiskiem biologicznym składającym

się na cykl życia ludzkiego. Starzenie się jest procesem postępującego
upośledzenia funkcji życiowych organizmu oraz utraty zdolności adaptacyjnych
do zmian środowiskowych, a także zwiększania się prawdopodobieństwa zgonu.
Starzenie się jest procesem długotrwałym, który może przebiegać prawidłowo
lub patologicznie; jego końcowym okresem jest wiek starczy.
Wyróżniamy trzy podstawowe sposoby starzenia się:
1 Starzenie się zwyczajne (usual ageing) – gdy odczuwalne są straty i deficyty,
ale nie stwierdza się patologii.
2 Starzenie się pomyślne (successful ageing) – gdy predyktory starości
odgrywają neutralną lub pozytywną rolę, czyli zwalniają proces starzenia się.
3 Starzenie się patologiczne (impaired ageing) – gdy szybko postępuje
upośledzenie wielu funkcji życiowych organizmu oraz obserwuje się
tzw. polipatologię (współwystępowanie licznych jednostek chorobowych).
Psychologiczna koncepcja cyklu życia stworzona przez E. Eriksona (2002)
dzieli życie jednostki na osiem etapów. Ostatnim etapem jest późna dorosłość,
która zaczyna się w wieku 60–65 lat. Należy zaznaczyć, że podział ostatniego
610
etapu życia człowieka ulega zmianie wraz z wydłużaniem się życia oraz
poprawą jego jakości w zbiorowości osób starszych.
Obecnie w literaturze anglosaskiej stosuje się podział starości na trzy fazy:
1. Młodzi starzy (young old) – osoby w wieku 60/65–74 lata.
2. Starzy starzy (old old) – osoby w wieku 75–84 lata.
3. Najstarsi starzy (the oldest old) – osoby w wieku 85 lat i więcej.
Starzenie się jako zjawisko dotyczące społeczeństwa danego kraju (starzenie
demograficzne) polega na wzroście udziału w tej populacji osób starszych.
Wzrost udziału seniorów obserwowany w ostatnim stuleciu jest konsekwencją
kilku procesów, z których najważniejszymi są wydłużanie się trwania życia
ludzkiego oraz zmniejszanie się dzietności, coraz częściej znacznie poniżej
poziomu zapewniającego zastępowalność pokoleń. Populacja Polski, podobnie
jak populacje większości krajów Europy, coraz bardziej się starzeje. Największy
odsetek ludzi w wieku 65 lat i więcej występuje w Europie. Jest to również
region świata z najwyższym odsetkiem subpopulacji w najbardziej
zaawansowanej kategorii wieku – 80 lat i więcej. Zmiany zachodzące
w strukturze demograficznej polskiego społeczeństwa pokazują, że proces
demograficznego starzenia się ludności Polski będzie przebiegał ze znacznie
większą intensywnością niż dotychczas. W Polsce osoby w wieku powyżej 65
lat stanowią obecnie około 14,7% populacji, według prognoz GUS w 2035 roku
wskaźnik ten ma wzrosnąć do 23,2%, przy czym w miastach będzie się
kształtował na nieco wyższym poziomie (24,3%) niż na wsi (21,7%). Jeszcze
bardziej spektakularnie przebiegać będą zmiany wskaźnika ludności w wieku 80
lat i więcej, który w latach 2010–2035 zwiększy się ponad dwukrotnie – z 3,0%
do 7,2%.
Proces starzenia się ludności stawia nowe zadania przed systemem opieki
zdrowotnej. Osoby starsze częściej są pacjentami otwartych i zamkniętych
placówek ochrony zdrowia.
Subpopulację osób starszych wyróżniają na tle innych grup społecznych
cztery podstawowe cechy [Błędowski, 2002]:
• feminizacja,
• singularyzacja,
• spadek dochodów,
• pogorszenie stanu zdrowia.
Starzenie się postępuje etapami, a po przekroczeniu 75. roku życia na skutek
pogarszania się stanu zdrowia rośnie zapotrzebowanie na świadczenia medyczne
i opiekuńcze. Natomiast osoby w wieku powyżej 85 lat wymagają najczęściej
611
stałej opieki. Proces starzenia się organizmu ulega przyspieszeniu, gdy
towarzyszą mu różnego rodzaju schorzenia. W związku z tym można mówić
o fizjologicznym i patologicznym starzeniu się. Starzeniu się często towarzyszy
ograniczenie sprawności zarówno fizycznej, jak i psychicznej.

22.2. NARZĄDOWE I UKŁADOWE ZMIANY INWOLUCYJNE

Naturalnym zjawiskiem w procesie starzenia się organizmu jest stopniowe

zwiększanie się liczby zmian o charakterze regresyjnym oraz słabnięcie
procesów odnowy i regeneracji. Starzenie się, nawet to, które przebiega bez
chorób, w istotny sposób zwiększa ryzyko wystąpienia patologii ze względu na
ograniczenie możliwości adaptacyjnych. W tkankach dochodzi do wielu zmian
biochemicznych, których konsekwencją jest rozwój typowych objawów starości
oraz spadek intensywności wielu procesów życiowych. Zmiany narządowe
pojawiają się w różnym okresie trwania życia osobniczego (heterochromia
starzenia się) i z różnym stopniem nasilenia w różnych narządach (heterotopia
starzenia się). Uważa się, że proces spadku sprawności organicznej organizmu
rozpoczyna się po 35. roku życia, a tempo zmian jest indywidualne
u poszczególnych osób, dlatego wiek biologiczny może różnić się od wieku
metrykalnego.
Główne potencjalne zmiany inwolucyjne i atroficzne obserwowane u osób
w wieku podeszłym, z których tylko część manifestuje się w sposób jawny
klinicznie, mogą dotyczyć całego organizmu i homeostazy.
1. Zmiany dotyczące całego organizmu:
• zmiany masy ciała (przyrost w średnim wieku, następnie redukcja),
• w 6.–8. dekadzie życia zmniejszenie masy tkanki kostnej, zwłaszcza u kobiet
po menopauzie (efekt utraty białka i składników mineralnych kości),
• zmniejszenie się masy tkanki mięśniowej w stosunku do masy ciała,
• osłabienie siły mięśniowej.
2. Zmiany w homeostazie:
• skłonność do nadkrzepliwości (do tworzenia zakrzepów),
• skłonność do skazy krwotocznej,
• zmiany w homeostazie naczyniowej – miażdżycowe uszkodzenie tętnic, które
powoduje kruchość tętnic,
• małopłytkowość – efekt zmniejszenia produkcji elementów morfotycznych
krwi w szpiku kostnym i dysfunkcji płytek,
612
• podwyższone stężenie w osoczu fibrynogenu, białka będącego podstawowym
elementem skrzepu.
Tabela 22.1. Zmiany dotyczące poszczególnych układów u osób w starszym wieku
Skóra i jej przydatki
Narządy zmysłów
Z wiekiem słabnie wrażliwość zmysłów
(jedynie wrażliwość na ból pozostaje na
względnie stałym poziomie). Wydłuża się czas
reakcji na bodźce wzrokowe i słuchowe oraz
czas wykonania czynności (zarówno prostej,
jak i złożonej)
Układ sercowo-naczyniowy
Zmniejszenie się grubości skóry właściwej i liczby naczyń
w jej obrębie
Zwyrodnienie włókien elastycznych
Spłaszczenie połączenia skórno-naskórkowego
Zmiana wielkości, kształtu i zdolności barwienia się
keratynocytów
Zmniejszenie się liczby melanocytów
Zmniejszenie się liczby gruczołów potowych i zakończeń
nerwowych
Zmniejszenie się liczby mieszków włosowych i melanocytów
w cebulkach włosów – siwienie
Pogorszenie funkcji termoregulacyjnej, wydzielniczej potu
i łoju, syntezy witaminy D, percepcji bodźców
Upośledzona reaktywność immunologiczna i gojenia ran
Oko
Szarobiały pierścień cholesterolu i złogów soli wapnia
wokół tęczówki – „obwódka starcza” (gerontoxon, arcus
senilis)
Zmniejszenie źrenicy
Spowolnienie reakcji na światło
Wtręty w ciele szklistym – rozproszenie, olśnienie
Pogorszenie się ostrości wzroku
Upośledzenie akomodacji – podstawa dalekowzroczności –
presbyopia
Pogorszenie rozróżniania barw, kontrastu
Zawężenie pola widzenia
Słuch
Pojawia się niedosłuch (głuchota starcza)
Nadmierne gromadzenie woskowiny w przewodzie
słuchowym zewnętrznym
Smak i powonienie
Osłabienie czułości powonienia
Zanik kubków smakowych
W sercu następuje umiarkowany przerost mięśnia
sercowego, jego włóknienie i odkładanie się amyloidu oraz
lipofuscyny, zanik komórek rozrusznikowych, zwapnienie
zastawek. Rozkurczowa czynność lewej komory jest istotnie
utrudniona. Wrażliwość na stymulację β-adrenergiczną
zmniejsza się
W tętnicach średnica światła ulega poszerzeniu, błona
wewnętrzna i środkowa grubieją, przewodzenie fali tętna
i fal odbitych jest przyspieszone
W żyłach następuje osłabienie zastawek ze skłonnością do
tworzenia żylaków
613
 Włośniczki charakteryzują się obniżoną szczelnością
i wytrzymałością

Układ oddechowy Usztywnienie klatki piersiowej, zanik mięśni

międzyżebrowych i przepony
Zmiana toru oddychania na głównie brzuszny
Zmniejszenie objętości oddechowej i pojemności życiowej
płuc
Zmniejszenie sprężystości płuc, łatwe zapadanie się
drobnych oskrzeli
Nierównomierność wentylacji pęcherzykowej
z powstawaniem tzw. pułapki powietrznej, co powoduje
zwiększenie fizjologicznej przestrzeni martwej (w 80. rż. >
300 ml)
Zmniejszenie natężonej pojemności życiowej (FEV) o około
21 ml/rok oraz natężonej objętości wydechowej
pierwszosekundowej (FEV1) o około 24 ml/rok
Zmniejszenie powierzchni wymiany gazowej i pogrubienie
bariery pęcherzykowo-włośniczkowej oraz pogorszenie
zdolności łączenia się gazów z elementami krwi –
ograniczenie pojemności dyfuzyjnej

Układ krwiotwórczy Zwiększenie ilości tkanki tłuszczowej w szpiku

Zmniejszenie ilości komórek macierzystych
Zwolnienie erytropoezy
Zwolnienie wbudowywania żelaza do erytrocytów
Spadek oporności osmotycznej erytrocytów

Układ pokarmowy Mniejsze napięcie mięśni okrężnych ust (ślinienie się,

niedomykanie ust)
Pogorszenie funkcji żucia (zanik dziąseł, zębów, mięśni)
Upośledzenie zmysłów węchu i smaku
Zwolnienie i spadek amplitudy fali perystaltycznej
z obniżeniem ciśnienia w połączeniu przełykowo-
żołądkowym – zarzucanie treści do przełyku
Zmniejszenie wydzielania kwasu solnego w żołądku
Zmniejszenie napięcia mięśniówki i siły zwieraczy, zaparcia,
nietrzymanie stolca
Zmniejszenie liczby hepatocytów, zmniejszenie masy
wątroby o 20% (20.–70. rż.)
Zmniejszenie syntezy białek (albumin)
Upośledzenie zdolności regeneracyjnych i oczyszczających

Układ moczowy Zmniejszenie masy nerek o 25–30%; ubytek dotyczy przede

wszystkim kory nerek
Zmniejszenie liczby czynnych kłębuszków – szkliwienie
Wzrost liczby uchyłków w cewkach nerkowych, zwłaszcza
dystalnych
Zmniejszenie przesączania kłębuszkowego
Spadek aktywności reninowej osocza z obniżeniem
poziomu aldosteronu o 30–50%
Zmniejszenie pojemności pęcherza moczowego i szybkości
614
 wypływu moczu
Zwiększenie objętości moczu zalegającego po mikcji
Postęp rozrostu gruczołu krokowego
U kobiet skrócenie cewki moczowej
Zmniejszenie maksymalnego ciśnienia zamykania cewki
Nykturia

Układ rozrodczy U kobiet

Zahamowanie wydzielania estrogenów
Zanik błony śluzowej pochwy
Zmniejszenie wydzielania śluzu, co sprzyja infekcjom
i występowaniu świądu
Osłabienie funkcji zwieraczy
Nietrzymanie moczu
U mężczyzn
Spadek wydzielania testosteronu
Zaburzenia erekcji u 25% mężczyzn około 65. rż.

Układ ruchu Zmniejszenie gęstości masy kostnej (osteoporoza,

osteomalacja)
Ścieńczenie chrząstek stawowych, ograniczenie zakresu
ruchu w stawach
Zmniejszenie wielkości i liczby włókien mięśniowych
(sarkopenia), głównie typu II szybko kurczących się
Zmniejszenie maksymalnej siły skurczu izometrycznego
(w 8. dekadzie 50% w porównaniu z 3. dekadą życia)

Układ nerwowy Postępujący zanik neuronów

Z wiekiem zmniejsza się zdolność do
zapamiętywania – największy deficyt dotyczy
pamięci mechanicznej i bezpośredniej,
natomiast pamięć długoterminowa
(wsteczna) ulega osłabieniu w mniejszym
stopniu
W neuronach gromadzenie się lipofuscyny, amyloidu,
fosforylowanego białka tau
Tworzenie blaszek starczych
Zwyrodnienie neuroaksonalne – obrzmienie wypustki
osiowej w pobliżu ciała komórki, ciałka Lewy’ego – wtręty
z ciasno zwiniętych neurofilamentów
Odkładanie się amyloidu w ścianie naczyń
W układzie neuroprzekaźników zmniejsza się stężenie
acetylazy cholinowej, kwasu γ-aminomasłowego,
serotoniny, katecholamin oraz liczba receptorów
cholinergicznych, wzrasta poziom monoaminooksydazy

Układ dokrewny U kobiet po menopauzie spadek stężenia hormonów

płciowych
Postępująca insulinooporność w tkankach jest przyczyną
zwyżki stężenia insuliny we krwi
Upośledzenie wchłaniania wapnia w jelitach przyczynia się
do podwyższania stężenia parathormonu
Wzrost poziomu noradrenaliny jest następstwem
zmniejszonej reaktywności receptorów układu
adrenergicznego

Układ odpornościowy Odporność komórkowa

Wzrost liczby limfocytów T pomocniczych (CD4)
615
 Zmniejszenie liczby limfocytów T supresorowych (CD8)
Zmniejszenie produkcji interleukiny 7 odpowiedzialnej za
stymulację proliferacji prekursorów limfocytów T
Wzrost liczby komórek plazmatycznych w szpiku kostnym
Odporność humoralna
Zmniejszenie liczby produkowanych przeciwciał po
szczepieniu przeciw grypie i pneumokokom
Wzrost liczby autoprzeciwciał
Wzrost liczby przeciwciał monoklonalnych

22.3. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM W STARSZYM WIEKU

W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA

22.3.1. GROMADZENIE INFORMACJI O PACJENCIE I OCENA STANU ZDROWIA

UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE

Sekcja Geriatryczna Europejskiego Towarzystwa Lekarskiego (Union of

European Medical Specialists – Geriatric Section) stworzyła definicję
tzw. pacjenta geriatrycznego. Według tej definicji pacjent geriatryczny to osoba
z typową wielochorobowością powyżej 60. roku życia (najczęściej mająca ponad
70 lat) lub każda osoba w wieku 80 lat i więcej ze względu na związane
z wiekiem zwiększone ryzyko wystąpienia złożonych patologii, w wyniku m.in.
znacznego ryzyka wystąpienia powikłań i poszczególnych zespołów
chorobowych i tzw. efektu domino, wysokiego ryzyka chronicyzacji chorób
ostrych i znacznego ryzyka utraty autonomii w wyniku utraty sprawności
funkcjonalnej.
Obraz kliniczny choroby w starości staje się niewyraźny i nietypowy, co
utrudnia wczesne jej wykrywanie i leczenie. Złożone problemy zdrowotne
zależne od wieku, przy spadku rezerw ustroju, prowadzą do licznych dysfunkcji
narządowych, czyli tzw. wielkich zespołów geriatrycznych: zespołu
słabości/kruchości (frailty), niedożywienia, otępienia, depresji, upadków,
nietrzymania moczu itd. Geriatryczny zespół jatrogenny stanowi częste
powikłanie wielolekowej lub niewłaściwej terapii starszych pacjentów (20%
przyczyn hospitalizacji osób starszych). Zawsze u starszych chorych występuje
nakładanie się zmian chorobowych na zmiany będące konsekwencją procesu
starzenia się. Jedną z najbardziej typowych cech pacjentów geriatrycznych jest
wielochorobowość (polipatologia), czyli współwystępowanie kilku przewlekłych
chorób. Najczęstszą patologią jest zwyrodnieniowa choroba stawów, którą
stwierdza się nawet u 80% osób po 75. roku życia. Nadciśnienie występuje
616
u 60–70% osób w wieku podeszłym, a objawy choroby niedokrwiennej serca –
u około 30%. Po 65. roku życia około 20% osób ma cukrzycę, a u kolejnych
20% występuje nietolerancja glukozy. Typową cechą wielochorobowości
w starości jest współwystępowanie chorób somatycznych i psychicznych.
Częstość występowania łagodnych i przewlekłych zespołów depresyjnych
według niektórych autorów w populacji osób starszych wynosi aż 30%,
a zespoły otępienne rozpoznaje się u około 10%, przy czym po 90. roku życia
występują one aż u 40% osób. W diagnostyce stanów nagłych podstawowe
znaczenie ma identyfikacja tych objawów, które są nowe.
W chwili przyjęcia do szpitala każdy pacjent powyżej 65. roku życia powinien
być poddany całościowej ocenie geriatrycznej (COG). COG jest to
wielowymiarowy i interdyscyplinarny (geriatra, pielęgniarka, fizjoterapeuta)
proces diagnostyczny służący do określenia problemów zdrowotnych
i funkcjonalnych pacjenta. Szczególnymi wskazaniami do wykonania COG są:
uzyskanie 3 lub więcej punktów w skali VES-13 lub krytyczny okres w życiu
(stan po udarze, zawale, złamaniu szyjki kości udowej, poważnym zabiegu
chirurgicznym). Całościowa ocena geriatryczna umożliwia określenie potrzeb
i celów opieki oraz możliwych powikłań opieki, a także identyfikuje czynniki
ryzyka powikłań. W skład takiej oceny wchodzi, poza badaniem fizykalnym,
ocena stanu psychicznego, ryzyka upadków, chodu i równowagi, stanu
odżywienia oraz wzroku i słuchu.
Stan pacjenta w wieku podeszłym o zmniejszonej rezerwie funkcjonalnej
może ulec bardzo szybkiemu pogorszeniu, do stanu zagrożenia życia włącznie,
co prowadzi do hospitalizacji na OAiIT. Ocenę stanu zdrowia pacjenta
geriatrycznego należy zacząć od zebrania wywiadu, który stanowi niezastąpioną
podstawę do formułowania wniosków diagnostycznych. Wiele stanów nagłych
u osób w starszym wieku przebiega z zaburzeniami świadomości. Należy
upewnić się, na ile chory rozumie to, co do niego mówimy. Pospolite
w podeszłym wieku i nieskorygowane wady słuchu, szum w uszach oraz
pogorszenie funkcji poznawczych, zaburzenia pamięci, orientacji, trudności
w koncentracji, postawa wobec choroby (lęk, agresja, godzenie się na
dolegliwości) i zaburzenia mowy (afazja) są przyczyną najczęściej
występujących trudności w zbieraniu wywiadu. Niezależnie od stanu pacjenta
należy mu okazać szacunek, pomoc i wsparcie.
Codzienną ocenę pacjenta prowadzi się zgodnie z ogólnymi zasadami badania
przedmiotowego, według przyjętego schematu: w pierwszej kolejności badanie
ogólne, następnie szczegółowe. Podczas oceny starszych dorosłych badający
617
ocenia, jeśli stan pacjenta na to pozwala, również stan funkcjonalny.

Badanie przedmiotowe osób w wieku podeszłym

Oceniając stan pacjenta, należy mieć na uwadze zmiany spowodowane procesem
starzenia się.
1. Ocena stanu ogólnego. Należy zwrócić uwagę na stan emocjonalny chorego,
jego wygląd i zachowanie.
2. Stan odżywienia:
• z wiekiem w sposób naturalny dochodzi do redukcji masy ciała – zmniejsza
się ilość masy mięśniowej, zwiększa się procentowa zawartość tkanki
tłuszczowej; niedożywienie dotyczy około 7% populacji po 60. roku życia
i około 14% populacji powyżej 80. roku życia,
• mała masa ciała jest wskaźnikiem nieodpowiedniego żywienia.
3. Parametry życiowe. Typowe zmiany w zakresie podstawowych parametrów
życiowych obserwowane u osób w wieku podeszłym to:
• wzrost ciśnienia skurczowego, obniżenie się ciśnienia rozkurczowego
(zwiększone ciśnienie tętna, wzrost obwodowego oporu naczyniowego),
• izolowane nadciśnienie skurczowe (SBP ≥ 140 mm Hg) u pacjentów powyżej
50. roku życia, zwłaszcza mężczyzn, 3-krotnie zwiększa ryzyko choroby
niedokrwiennej serca oraz ryzyko udaru; ciśnienie tętna ≥ 60 mm Hg jest
czynnikiem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego i nerek oraz udaru,
• ortostatyczne spadki ciśnienia występują u 10–20% osób starszych,
• zmiany w termoregulacji – zakres normy temperatury ciała człowieka jest
wąski, w wieku podeszłym występuje większa podatność na hipotermię,
• częstość oddechów pozostaje niezmieniona.
4. Skóra. Należy zwrócić uwagę na fizjologiczne zmiany zachodzące na skutek
procesu starzenia się, takie jak ścieńczenie, utrata elastyczności i turgoru
tkanek oraz marszczenie się skóry.
5. Głowa i szyja. Proces starzenia się powoduje wystąpienie typowych zmian
w obrębie głowy i szyi. Można zauważyć:
• zanik tkanki w okolicy oczodołu – oczy mogą wydawać się zapadnięte;
opadnięcie górnych powiek wskutek osłabienia mięśnia dźwigacza powieki
i rozluźnienia skóry,
• niedosłuch,
• zmniejszenie produkcji śliny, ruchomość zębów, nieprzyjemny zapach z ust;
jeśli pacjent ma protezę, a zachodzi taka potrzeba, należy ją wyjąć; skłonność
do występowania odleżyn w miejscu przylegania sondy żołądkowej, rurki
618
 intubacyjnej lub tracheotomijnej.
6. Klatka piersiowa i płuca. Stwierdzenie świstów de novo u osoby w wieku
podeszłym powinno budzić podejrzenie przede wszystkim obturacji oskrzeli
w przebiegu choroby nowotworowej, zatorowości płucnej, obrzęku płuc,
zachłystowego zapalenia płuc, ciała obcego w drogach oddechowych,
z mniejszym prawdopodobieństwem astmy.
7. Układ sercowo-naczyniowy. U osób w wieku podeszłym można stwierdzić
takie zmiany, jak:
• kręta, zmieniona miażdżycowo aorta – może podwyższać ciśnienie w żyłach
szyjnych po stronie lewej, pogarszając odpływ krwi do przedsionka prawego,
co może doprowadzić do zagięcia tętnicy szyjnej w dolnej części szyi,
• szmery nad tętnicami szyjnymi – powinny skłonić do poszukiwania zwężenia
tętnic szyjnych z uwagi na ryzyko wystąpienia udaru mózgu po tej stronie,
• ton S3 – sugeruje rozstrzeń lewej komory wywołaną zastoinową
niewydolnością serca lub kardiomiopatią, ton S4 – często towarzyszy
nadciśnieniu tętniczemu.
8. Jama brzuszna. W procesie starzenia się może dojść do osłabienia objawów
ostrego brzucha, ból może mieć mniejsze nasilenie, gorączka jest często
słabiej wyrażona, a objawy otrzewnowe, takie jak obrona mięśniowa i objaw
Blumberga, mogą być osłabione lub nawet nieobecne.
9. Układ mięśniowo-szkieletowy. W przypadku stwierdzenia deformacji
stawów, upośledzenia ruchomości lub bólu podczas poruszania się pacjent
wymaga dalszej diagnostyki.
10. Układ nerwowy. W przypadku stwierdzenia jakichkolwiek deficytów
pacjent wymaga dalszej diagnostyki.
22.3.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA W STARSZYM WIEKU
W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA
Problemy zdrowotne charakterystyczne dla pacjentów w podeszłym wieku
hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii przedstawiono w tabeli 22.2.
22.3.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

W opiece nad pacjentem geriatrycznym w stanie zagrożenia życia szczególnie

istotne znaczenie mają opisane poniżej diagnozy pielęgniarskie.

Ryzyko poniżenia godności ludzkiej związane z utratą kontroli nad

funkcjami ciała
Ryzyko poniżenia godności ludzkiej jest to stan charakteryzujący się
619
występowaniem zagrożenia subiektywną utratą szacunku i honoru.
Poszanowanie godności jednostki jest imperatywem i obejmuje następujące
elementy:
• Komfort fizyczny (kąpanie, zmiana pozycji, łagodzenie bólu, przynoszenie
ulgi, dotyk, spokojne środowisko). Zawiera aspekty prywatności, szacunku
i autonomii. Obejmuje również wiedzę pracowników świadczących opiekę,
skuteczność i bezpieczeństwo opieki.
Tabela 22.2. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego
w starszym wieku w stanie zagrożenia życia
KATEGORIE WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE, PRZYCZYNY
DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY
ZDROWOTNE

Ryzyko poniżenia godności Nieadekwatna partycypacja w podejmowaniu decyzji

ludzkiej Utrata kontroli nad funkcjami ciała
Obnażanie ciała

Hipotermia Starzenie się

Choroba podstawowa
Niewłaściwy ubiór

Ryzyko infekcji Schorzenia przewlekłe

Zaburzenia pierwotnych mechanizmów obronnych (przerwanie ciągłości
skóry, uraz tkanek, osłabienie ruchu rzęsek, zastój płynów ustrojowych,
zmiana pH wydzielin, zaburzenia perystaltyki)
Zwiększone narażenie środowiskowe na drobnoustroje
Zabiegi inwazyjne

Zaburzenia komunikacji Zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym

werbalnej Zaburzenia krążenia krwi w obrębie mózgu
Zaburzenia fizjologiczne
Efekty uboczne leków

Brak nadziei Pogarszający się stan fizjologiczny

Długotrwały stres
Przedłużające się ograniczenie aktywności powodujące izolację

Zaburzenia równowagi Czynniki biologiczne

w odżywianiu: „mniej niż Czynniki ekonomiczne
organizm potrzebuje” Niezdolność do spożywania pokarmu

Zaburzona perystaltyka Starzenie się

przewodu pokarmowego Karmienie enteralne
Unieruchomienie

Ryzyko nieefektywnej Zaawansowany wiek

perfuzji nerkowej Cukrzyca
Nadciśnienie
Efekty uboczne leków

620
Zmniejszona wydolność Zmieniona częstość akcji serca
serca Zmieniony rytm serca
Zmieniona kurczliwość mięśnia sercowego

Ryzyko zachłyśnięcia Osłabiona motoryka żołądkowo-jelitowa

Zwiększone zaleganie żołądkowe
Zaburzenia połykania

• Komfort psychospołeczny (słuchanie, dzielenie się obawami, udzielanie

pozwolenia, obecność, niedopuszczanie do śmierci w samotności, wsparcie
i obecność rodziny). Zawiera elementy uczestnictwa i wyboru pacjenta.
Chorzy czują się swobodnie, bezpiecznie i są chronieni. Nie są zawstydzeni
ani przestraszeni.
• Komfort duchowy.
Czynniki ryzyka prowadzące do poniżenia godności ludzkiej:
• niespójność kulturowa,
• ujawnianie poufnych informacji,
• obnażanie ciała,
• nieadekwatna partycypacja w podejmowaniu decyzji,
• utrata kontroli nad funkcjami ciała; leczenie postrzegane jako
dehumanizujące, postrzeganie: upokarzania, naruszania prywatności przez
lekarzy, zamachu na prywatność, stygmatyzujących etykiet; stosowanie
niezdefiniowanych/niezrozumiałych terminów medycznych.
Oczekiwane wyniki pacjenta
• Pacjent ma poczucie zachowania godności w okresie hospitalizacji.
• Opiekun, zwracając się do pacjenta, zawsze używa formy zgodnej z jego
życzeniem.
• Zachowana jest prywatność chorego.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Autentyczne bycie Wspólny akt celowego skoncentrowania się na pacjencie przez zwracanie
z pacjentem, uwagi na jego potrzeby, ofiarowanie całego siebie, aby być z chorym podczas
skoncentrowanie się na procesu leczenia.
jego dobrostanie.

Stosowanie czułego, Dotyk może zmniejszyć niepokój i pomóc w budowaniu relacji

właściwego dotyku, interpersonalnych.
z uwzględnieniem
środowiska kulturowego
pacjenta.

621
Unikanie autorytatywnej Autorytatywna praktyka nie uwzględnia praw i godności innych.
opieki.

Włączanie pacjenta Ustawa o samostanowieniu pacjenta, obowiązująca od 1991 roku, wymaga,

w podejmowanie decyzji.
Jeśli chory nie życzy sobie
uczestniczenia
w podejmowaniu decyzji
lub nie jest zdolny do ich
podejmowania, jego rolę
powinien przejąć
wyznaczony przez pacjenta
zastępca.
aby wszystkie osoby otrzymujące opiekę medyczną otrzymywały również
pisemną informację dotyczącą ich prawa do wyrażania lub niewyrażania
zgody na leczenie zachowawcze lub chirurgiczne, oraz ich prawa do
oświadczenia woli, tzw. testamentu życia. Testament życia jest dokumentem
zawierającym instrukcje wskazujące interwencje, które należy podjąć lub
które należy zaniechać, lub wyznaczające kogoś w zastępstwie, kto podejmie
takie decyzje w przypadku utraty zdolności do podejmowania decyzji.

Ustalenie z pacjentem, jak Należy stosować odpowiednie formy zwracania się do osób starszych,
się do niego zwracać szanując ich godność.
i używanie zawsze formy
zgodnej z jego życzeniem

Aktywne słuchanie tego, co Musimy wyciszyć swój „dialog wewnętrzny”, abyśmy mogli wyraźniej słyszeć.
pacjent przekazuje Pozwólmy innym opowiedzieć całą historię, słuchajmy, nie oceniając i nie
zarówno werbalnie, jak doradzając, bądźmy świadkami doświadczeń. Ciche skupienie uwagi to akt
i niewerbalnie. komunikacji sam w sobie, akt poświęcenia.

Traktowanie starszych Chorzy splątani reagują pozytywnie na opiekunów, którzy podchodzą do nich
pacjentów z największym delikatnie, z bezwarunkową akceptacją i traktują splątanego pacjenta
szacunkiem, nawet z szacunkiem i godnością.
w przypadku występowania
delirium lub demencji
i splątania.

Unikanie stosowania Paternalistyczne stosowanie ograniczeń fizycznych jest moralnie

ograniczeń. Rozważenie nieusprawiedliwione i stanowi pogwałcenie autonomii pacjenta. Jego
wszystkich aspektów godność nie zostaje uszanowana.
stosowania wlewów
dożylnych, cewników
i substancji chemicznych.

Hipotermia związana z procesem chorobowym

Hipotermia jest to stan charakteryzujący się występowaniem temperatury ciała
poniżej dolnego zakresu wartości prawidłowych.
Wyróżniamy:
• łagodną hipotermię: temperatura ciała w zakresie 32,2–35°C,
• umiarkowaną hipotermię: temperatura ciała w zakresie 28–32,2°C,
• ciężką hipotermię: temperatura ciała poniżej 28°C.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• temperatura ciała poniżej zakresu prawidłowych temperatur,
• chłodna skóra, 622
• sine zabarwienie łożysk paznokci,
• niedociśnienie,
• bladość,
• piloerekcja,
• dreszcze,
• wolny powrót włośniczkowy,
• tachykardia.
Czynniki ryzyka, predysponujące do wystąpienia hipotermii:
• proces starzenia się,
• spożywanie alkoholu,
• uszkodzenie podwzgórza,
• zmniejszona zdolność do indukowania dreszczy,
• spowolniony metabolizm,
• parowanie wody ze skóry w przypadku niskiej temperatury otoczenia,
• narażenie na działanie niskich temperatur,
• choroba podstawowa,
• niewłaściwy ubiór,
• niewłaściwe odżywianie się,
• stosowane leki,
• przebyty uraz.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Temperatura ciała będzie utrzymywana w zakresie wartości prawidłowych.
• Czynniki ryzyka hipotermii będą zidentyfikowane.
• Zostaną podjęte kroki zapobiegające wystąpieniu hipotermii.
• Objawy hipotermii zostaną zidentyfikowane. Będą prowadzone działania,
których podjęcie jest niezbędne, gdy występuje hipotermia.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Usunięcie czynników mogących być przyczyną Celem jest eliminacja czynników wywołujących
hipotermii (np. zimne, mokre ubranie), upewnienie hipotermię oraz rozpoczęcie procesu ogrzewania.
się, że pacjent będzie przebywał w ciepłym otoczeniu.

Ocena stanu pacjenta pod kątem hipotermii:
dreszcze, niewyraźna mowa, niezgrabne ruchy,
zmęczenie, splątanie.
W miarę jak hipotermia się pogłębia, skóra staje się
blada, woskowa i drętwieje. Mięśnie są napięte,
postępuje zmęczenie i osłabienie, stopniowo
dochodzi do utraty przytomności, zwolnienia
i utraty tętna oraz zaburzeń oddychania.

623
Okrycie pacjenta ciepłymi kocami, upewnienie się, że
głowa i szyja będą zakryte, aby nie dochodziło do
utraty ciepła.
Monitorowanie temperatury. Jeśli pacjent jest
krytycznie chory – zastosowanie pomiaru
temperatury przez wprowadzenie urządzenia do
stałego pomiaru.
Mierzenie temperatury u danego pacjenta tym
samym urządzeniem i w tym samym miejscu, aby
trendy zmian temperatury były dokładnie oceniane;
zapisanie miejsca pomiaru temperatury.
Podanie tlenu zgodnie z zaleceniami.
Monitorowanie parametrów życiowych.
Podłączenie elektrod i monitora sercowego, kontrola W przypadku hipotermii pacjent jest narażony na
zaburzeń rytmu serca.
Kontrola objawów zaburzeń krzepnięcia i wyników
badań układu krzepnięcia.
W przypadku łagodnej hipotermii pasywne
ogrzewanie pacjenta: temperatura w sali 21–
24°C. Ciało pacjenta musi być suche; wilgotne lub
mokre ubrania muszą być zdjęte. Nałożenie na
pacjenta warstwy ubrań lub kocyków oraz okrycie
Nakładanie na pacjenta kolejnych warstw ubrań,
w tym nakrycia głowy, może być skuteczną metodą
ogrzania pacjenta z łagodną hipotermią i zapobiega
również dalszej utracie ciepła.
Gdy hipotermia przekracza granice zaburzenia
łagodnego (poniżej 35°C), stosuje się urządzenia do
stałego monitorowania temperatury, jeżeli to
możliwe – nawet dwa takie urządzenia: jedno
umieszcza się w odbycie, drugie w przełyku.
Dokładność pomiarów temperatury od najbardziej
do najmniej dokładnych: donaczyniowe,
przełykowe, termistorem, w odbycie, w ustach,
w uchu. Termometry chemiczne wkładane pod
pachę i przykładane do tętnicy skroniowej są mniej
dokładne i powinno się unikać ich stosowania
podczas sprawowania opieki nad krytycznie
chorym.
Istnieją istotne różnice w temperaturze
w zależności od miejsca pomiaru.
Utlenowanie jest utrudnione przez zmianę
w krzywej oksyhemoglobiny wywołanej hipotermią.
W przypadku hipotermii łagodnej obserwuje się
aktywację współczulnego układu nerwowego, co
prowadzi do wzrostu wartości parametrów
życiowych. W miarę jak hipotermia się pogłębia,
dochodzi do zmniejszenia objętości płynów
krążących, co prowadzi do zmniejszenia
pojemności minutowej serca oraz obniżenia
dostępności tlenu. Hipoksja, kwasica metaboliczna
oraz wrodzona wrażliwość mięśnia sercowego
prowadzą do rozwoju różnego rodzaju zaburzeń
rytmu serca.
wystąpienie zaburzeń rytmu z powodu niskiej
temperatury mięśnia sercowego. Do zaburzeń tych
zalicza się migotanie przedsionków, migotanie
komór i asystolię.
U pacjentów po urazie koagulopatia często
współwystępuje z hipotermią.
W przypadku łagodnej hipotermii pozwolenie
pacjentowi na ogrzewanie się w jego własnym
tempie. Ciepło jest odzyskiwane dzięki zdolności
organizmu do produkcji ciepła.
624
głowy; przykrycie izolowanym kocem metalicznym.
W przypadku umiarkowanej hipotermii –
zastosowanie skutecznych metod ogrzewania
zewnętrznego: wymuszonego ogrzewania ciepłym
powietrzem z zastosowaniem specjalnych koców
z włókna węglowego.
W przypadku ciężkiej hipotermii zastosowanie
aktywnych metod ogrzewania: należy pamiętać
o tym, że najskuteczniejsze są metody
pozanaczyniowego ogrzewania krwi, takie jak
tzw. przęsłowanie tętnicy wieńcowej; stosowanie
donaczyniowych urządzeń modulacji temperatury;
podawanie ogrzanego i nawilżonego tlenu przez
respirator zgodnie z zaleceniami; podawanie dożylne
płynów ogrzanych do zalecanej temperatury;
płukanie jamy otrzewnej i pęcherza moczowego
zgodnie z zaleceniami.
Ogrzewanie pacjentów powinno być prowadzone
powoli, w tempie 1°C/godzinę.
Podawanie płynów dożylnych z zastosowaniem
płynów ogrzanych zgodnie z zaleceniami.
Ocena czynników ryzyka wystąpienia epizodu
hipotermii.
Częsta ocena stanu neurologicznego, sprawdzenie,
czy nie występuje splątanie lub obniżenie poziomu
przytomności.
Zachęcanie do właściwego odżywiania się
i przyjmowania odpowiednich ilości płynów.
22.4. REHABILITACJA
Ciężka hipotermia wiąże się z występowaniem
kwasicy, śpiączki, migotania przedsionków,
bezdechu, małopłytkowości, zaburzeń czynności
płytek, upośledzenia krzepnięcia oraz ze
zwiększeniem śmiertelności u pacjentów po urazie.
Wymaga szybkiego ogrzania organizmu.
Powolne ogrzewanie pomaga zapobiegać zjawisku
afterdrop, polegającemu na tym, że zimna
hiperkaliemiczna krew z obwodu powraca do serca,
co prowadzi do urazu biochemicznego
skutkującego występowaniem zaburzeń rytmu
i ostrej hipotensji.
Podawanie płynów jest często niezbędne do
utrzymania właściwej objętości płynów krążących.
Jeżeli u pacjenta dojdzie do utraty płynów, może się
rozwinąć niedociśnienie tętnicze, ze zmniejszeniem
pojemności minutowej serca oraz ostra
niewydolność nerek. Szybkie podanie ogrzanych
płynów okazało się skuteczną metodą
podwyższania temperatury ciała.
Bardzo ważna jest ocena czynników ryzyka oraz
wydarzeń powodujących wystąpienie hipotermii,
aby móc zapobiegać kolejnym epizodom
hipotermii i prowadzić właściwe leczenie.
Prawdopodobieństwo wystąpienia dreszczy lub
skarg na poczucie zimna u starszych osób jest
niskie. Wczesne objawy hipotermii są subtelne.
Niedobory kalorii oraz przyjmowanie zbyt małej
ilości płynów predysponują pacjenta, szczególnie
starszego, do wystąpienia hipotermii.
625
Wiele osób starszych wymaga postępowania rehabilitacyjnego nie tylko
z powodu choroby, lecz także ze względu na spowodowane wiekiem
zmniejszenie sprawności funkcjonalnej.
Najważniejsze skutki hipokinezy to:
• upośledzenie funkcjonowania układów: krążenia, oddechowego i ruchu,
• zmniejszenie zdolności do wysiłku, czyli spadek wydolności fizycznej,
• zanik masy i siły mięśni szkieletowych,
• obniżenie odporności, co w połączeniu ze zmniejszoną wentylacją płucną,
zagęszczeniem i osłabionym usuwaniem wydzieliny może skutkować
zapaleniem płuc,
• zmniejszenie tolerancji hipotonii ortostatycznej,
• zmniejszenie tolerancji glukozy,
• zmniejszenie beztłuszczowej masy ciała, czyli masy tkanek aktywnych
(głównie z powodu atrofii mięśni i kości),
• skłonność do powstawania kamieni nerkowych (w związku ze zwiększonym
wydalaniem w moczu wapnia i fosforanów oraz zwiększonym stężeniem
szczawianów i kwasu moczowego),
• zwiększenie lepkości krwi (zwiększenie stężenia fibrynogenu w osoczu,
skrócenie czasu krzepnięcia, zmniejszenie ilości osocza) oraz zmniejszenie
ilości krwi krążącej,
• zakrzepica żył głębokich,
• skłonność do powstawania odleżyn,
• zwiększona hipertermia wysiłkowa,
• upośledzenie perystaltyki jelit, skłonność do zaparć.
Negatywne następstwa hipokinezy są równie poważne jak skutki choroby.
Zastosowanie rehabilitacji przyłóżkowej przez zespół pielęgniarski może istotnie
zmniejszyć negatywny wpływ unieruchomienia. Nawet krótkotrwałe sesje
codziennych ćwiczeń lub stosowanie terapii ułożeniowej mogą zapobiegać
przykurczom, odleżynom, odparzeniom, zanikom mięśniowym i kostnym,
zakrzepowemu zapaleniu żył itp., wpływając pozytywnie na proces zdrowienia
i stan ogólny chorego. Odpowiednio wcześnie wprowadzone i systematycznie
kontynuowane usprawnianie lecznicze pacjenta jest jednym z warunków
powrotu do zdrowia. Program usprawniania powinien być ustalony
indywidualnie dla każdego pacjenta. W przypadku stosowania wielu procedur
terapeutycznych wymagana jest ścisła współpraca pomiędzy całym personelem
medycznym, co jest istotą kompleksowej rehabilitacji.
626
 PIŚMIENNICTWO

1. Błędowski P., Szatur-Jaworska B., Szweda-Lewandowska Z., Kubicki P.: Raport na temat sytuacji osób
starszych w Polsce. Instytut Pracy i Spraw Socjalnych, Warszawa 2012.
2. Grodziecki T., Kocemba J., Skalska A.: Geriatria z elementami gerontologii ogólnej. Via Medica,
Gdańsk 2007.
3. Kostka T., Kozierska-Rościszewska M.: Choroby wieku podeszłego. Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2009.
4. Murdoch I.: Stany nagłe w geriatrii. Edra Urban & Partner. Wrocław 2017.
5. Wieczorkowska-Tobis K., Talarska D.: Geriatria i pielęgniarstwo geriatryczne. Wydawnictwo Lekarskie
PZWL, Warszawa 2017.
6. Wołowicka L., Trojanowska I.: Anestezja geriatryczna. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa
2010.

627
 23. OPIEKA OKOŁOTRANSPLANTACYJNA
Lidia Glinka, Małgorzata Braczkowska

Cele rozdziału:
1. Przedstawienie aktualnie obowiązujących w Polsce prawnych podstaw
pozyskiwania narządów i tkanek do przeszczepienia oraz protokołu
postępowania diagnostycznego dotyczącego śmierci mózgu.
2. Omówienie zasad przygotowania, terapii i opieki nad dawcą narządów.
3. Omówienie wybranych zagadnień związanych z opieką nad biorcą narządu po
przeszczepieniu.
Transplantacja narządów jest często jedyną szansą na leczenie pacjentów
z ciężką ich niewydolnością. Mimo postępu medycyny nadal nie udaje się
zastąpić chorego narządu urządzeniem medycznym, którego funkcja byłaby tak
doskonała jak ludzkie organy. Niewspółmierny pozostaje stosunek potrzeb do
możliwości leczenia, tj. ciągle zbyt mała jest liczba dawców narządów.
Narządy można pobrać od:
• dawców żywych,
• dawców zmarłych,
• dawców po zatrzymaniu krążenia.
Na oddziale intensywnej terapii opieka okołotransplantacyjna dotyczy
najczęściej dawców z drugiej grupy, czyli osób zmarłych, po stwierdzeniu
śmierci mózgu.

23.1. DAWCA NARZĄDÓW

23.1.1. ŚMIERĆ MÓZGU

Współczesna koncepcja śmierci mózgu opiera się na założeniu, że śmierć mózgu

jako całości jest równoznaczna ze śmiercią człowieka [Iwańczuk, 2010].
Wyparła ona poprzednie koncepcje, tj. śmierci pnia mózgu oraz
nieodwracalnego ustania krążenia i oddychania jako przyczyny śmierci
człowieka.
Rozpoznanie śmierci mózgu wiąże się z dwiema możliwościami
postępowania: zaprzestania dalszej niecelowej terapii lub przygotowania
628
zmarłego do pobrania i przeszczepienia narządów. Najczęstszą przyczyną
śmierci mózgu w Polsce (i na świecie) są krwawienia śródczaszkowe i urazy
czaszkowo-mózgowe [Rutkowski i wsp., 2005]. Zarówno definicję śmierci
mózgu, jak i procedurę jej stwierdzania oraz szczegółowy sposób postępowania
z dawcami narządowymi i przeszczepianymi organami określa Obwieszczenie
Ministra Zdrowia z 17 lipca 2007 roku w sprawie kryteriów i sposobu
stwierdzenia trwałego i nieodwracalnego ustania czynności mózgu, ustalonych
przez specjalistów z dziedzin medycyny: anestezjologii i intensywnej terapii,
neurologii, neurochirurgii oraz medycyny sądowej. Na podstawie tego
dokumentu prawnego konieczne jest zastosowanie czasu obserwacji wstępnej
przed rozpoczęciem procedury stwierdzania śmierci mózgu. Za początek tego
czasu uznaje się moment, w którym pojawiły się kliniczne cechy śmierci mózgu.
Dla uszkodzeń pierwotnych ośrodkowego układu nerwowego (OUN)
(np. w wyniku urazu czaszkowo-mózgowego) okres ten wynosi 6 godzin, dla
wtórnych (hipoksja, hipoglikemia, nagłe zatrzymanie krążenia) – minimum 12
godzin. Osoba z wysuniętym podejrzeniem śmierci mózgu staje się
potencjalnym dawcą narządów.
Po obserwacji wstępnej przeprowadza się dwuetapowe badanie
kwalifikacyjne, które opiera się na spełnieniu warunków stwierdzeń i wykluczeń
zgodnie z protokołem [Rutkowski, 2005].
Badania kliniczne przeprowadza się dwukrotnie w odstępie 6 godzin
w pierwotnie nadnamiotowym i podnamiotowym uszkodzeniu mózgu. We
wtórnym uszkodzeniu mózgu odstęp między badaniami wynosi 24 godziny.
Okresy te można skrócić do 3 godzin w przypadku wykonania badań
instrumentalnych potwierdzających uszkodzenie. W pierwotnie podnamiotowym
uszkodzeniu mózgu badanie instrumentalne jest konieczne.
Również inne przypadki wymagają potwierdzenia za pomocą badań
instrumentalnych. Należą do nich:
• rozległe urazy twarzoczaszki, niedrożność przewodów słuchowych (brak
możliwości zbadania odruchów pniowych),
• obecność nietypowych odruchów,
• zatrucia,
• jakiekolwiek wątpliwości diagnostyczne.
Do badań instrumentalnych diagnostyki śmierci mózgu należą:
• EEG,
• potencjały wywołane,

629
Rycina 23.1. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu – część 1.

630
 Rycina 23.2. Protokół postępowania diagnostycznego śmierci mózgu – część 2.

• scyntygrafia perfuzyjna OUN,

• arteriografia 4-naczyniowa mózgu,
• USG Doppler przepływów mózgowych.
Dwa ostatnie badania są zalecane jako „złoty standard” postępowania
diagnostycznego w celu potwierdzenia ustania przepływu krwi przez mózg.
Po wykonaniu badań do pracy przystępuje komisja stwierdzająca trwałe
631
nieodwracalne ustanie czynności mózgu (śmierci mózgu). Do niedawna składała
się ona z trzech specjalistów. Zgodnie z aktualnie obowiązującymi aktami
prawnymi (Ustawa z 24 lutego 2017 roku o zmianie ustawy o zawodach lekarza
i lekarza dentysty oraz ustawy o pobieraniu, przechowywaniu i przeszczepianiu
komórek, tkanek i narządów) śmierć mózgu stwierdza jednomyślnie dwóch
lekarzy specjalistów posiadających II stopień specjalizacji lub tytuł specjalisty,
w tym jeden specjalista w dziedzinie anestezjologii i intensywnej terapii lub
neonatologii, a drugi w dziedzinie neurologii, neurologii dziecięcej lub
neurochirurgii. W przypadku jakiejkolwiek wątpliwości komisja odstępuje od
stwierdzenia śmierci mózgu [Bohatyrewicz i wsp., 2005].
Stwierdzenie trwałego nieodwracalnego ustania czynności mózgu (śmierci
mózgu) lub nieodwracalnego zatrzymania krążenia poprzedzającego pobranie
narządów jest równoznaczne ze stwierdzeniem zgonu.
Po stwierdzeniu śmierci mózgu należy zgłosić potencjalnego dawcę narządów
do Poltransplantu. Ustala się wtedy również, czy w rejestrach Poltransplantu
(CRS – Centralny Rejestr Sprzeciwów) nie ma zgłoszonego sprzeciwu na
pobranie narządów. Przeprowadza się także rozmowę z rodziną dawcy – jest to
jeden z najtrudniejszych etapów postępowania w transplantologii.
Nad całością przygotowań do transplantacji czuwa szpitalny koordynator ds.
transplantologii, do którego zadań należy kontakt z rodziną dawcy. Powinien on
w czasie rozmowy ustalić, czy rodzina zna wolę zmarłego odnośnie do dawstwa
narządów. Ewentualny sprzeciw zmarłego wyrażony w obecności rodziny za
jego życia należy z całym respektem uszanować i udokumentować.
Od momentu akceptacji potencjalnego dawcy przez Poltransplant rozpoczyna
się etap przygotowywania dawcy narządów. Osoba z rozpoznaną śmiercią
mózgu na podstawie kryteriów neurologicznych, z autoryzacją pobrania i bez
medycznych przeciwwskazań staje się zakwalifikowanym dawcą narządów.
Przygotowanie i prowadzenie dawcy narządowego nie odbiega w istotny
sposób od prowadzenia chorego z ciężką patologią ośrodkowego układu
nerwowego (OUN). Po wykonaniu wielu badań laboratoryjnych i obrazowych,
określonych w protokole Poltransplantu, należy postępować zgodnie z zasadami
leczenia na OIT. Postępowanie to skupia się na zapobieganiu i korygowaniu
potencjalnych zmian fizjologicznych współistniejących ze śmiercią mózgu.
Celem takiego działania jest pozyskanie jak najlepszych organów do
transplantacji i tym samym zwiększenie szansy powodzenia całej procedury.
23.1.2. REKOMENDACJE DOTYCZĄCE TERAPII DAWCY NARZĄDÓW
632
Należy uwzględnić następujące zalecenia:
• Płynoterapia:
· rekomendowane jest stosowanie 0,9% NaCl lub mleczanu Ringera jako
podstawowego płynu nawadniającego,
· w hipernatremii (Na+ >150 mmol/litr) stosuje się hipoosmotyczne roztwory
soli (0,45%) w połączeniu z desmopresyną,
· nie zaleca się stosowania roztworów glukozy, dekstrozy z powodu
możliwości wywołania przez nie hiperglikemii, diurezy osmotycznej oraz
ucieczki płynów do tzw. przestrzeni trzeciej,
· nie zaleca się stosowania koloidów (HES) z powodu kumulowania się
w tkankach oraz pogarszania funkcji przeszczepionego narządu (nerki),
· zaleca się przetaczanie KKCz, w celu utrzymania poziomu HGB > 7 g/dl.
• Leki inotropowe:
· u pacjentów z hipotensją oporną na leczenie płynoterapią należy dążyć do
uzyskania MAP > 60, HR < 100, stosując leki inotropowe,
· zaleca się stosowanie wazopresyny (0,01–0,04 jm./minutę), dopaminy
(> 4 µg/kg mc.), norepinefryny, dobutaminy, fenylefryny (ta ostatnia nie
jest zarejestrowana w Polsce); w celu poprawy ciśnienia tętniczego krwi
stosuje się niskie dawki steroidów (15 mg/kg mc. metyloprednizolonu) oraz
suplementację hormonami tarczycowymi (T3 4 µg bolus + 3 µg/godzinę
wlew i.v.).
• Strategia wentylacji płuc:
· zaleca się wentylację mechaniczną objętością oddechową 6–7 ml/kg mc.,
PEEP (positive end expiratory pressure, dodatnie ciśnienie
końcowowydechowe) rzędu 8–10 cm H2O,
· zaleca się wykonywanie manewrów rekrutacyjnych płuc,
· konieczna jest toaleta dróg oddechowych, bronchoskopowe usuwanie
zalegającej wydzieliny z drzewa oskrzelowego i pobieranie materiałów do
badań mikrobiologicznych (BAL),
· zaleca się leczenie hipoksji zgodnie z ogólnie przyjętymi zasadami,
· OCŻ ≤ 8 mm Hg, ELWI (extravascular lung water index, wskaźnik
pozanaczyniowej wody płucnej) < 10 ml/kg mc.
• Insulinoterapia:
· docelowe poziomy glikemii powinny się mieścić w granicach 90–
180 mg/dl.
• Regulacja temperatury ciała:
· zaleca się utrzymywanie temperatury ciała dawcy w zakresie 35–38°C za
633
 pomocą czynnego ogrzewania lub chłodzenia, jednak niektóre badania
dowiodły polepszenie funkcji graftu nerek przy temperaturze 34–35°C
u dawców – potrzeba dalszych badań w tym zakresie.
• Antybiotykoterapia i zabezpieczenie materiału do badań mikrobiologicznych:
· w przypadku zakażenia u dawcy narządów kontynuowana jest
antybiotykoterapia, w pozostałych przypadkach obowiązuje profilaktyczne
podanie antybiotyku przed nacięciem skóry przez chirurgów.
23.1.3. OPIEKA NAD DAWCĄ NARZĄDÓW
Zaburzenia związane ze śmiercią mózgu przebiegają niejednokrotnie w sposób
dynamiczny, prowadząc do postępującej niewydolności narządów, a w końcu do
zatrzymania krążenia. Czynnik czasu odgrywa zatem istotną rolę w terapii
i opiece nad dawcą narządów.
Tabela 23.1. Problemy zdrowotne charakterystyczne dla dawcy narządów
PROBLEM ZDROWOTNY CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE

Niestabilność układu krążenia Wzrost endogennych katecholamin, utrata ośrodkowej

regulacji krążenia

Zaburzenia regulacji hormonalnej i związane Spadek poziomu hormonów przysadkowych,

z tym zmiany metaboliczne oraz krążeniowe tarczycowych, ADH, insuliny z powodu braku regulacji
centralnej

Zaburzenia wodno-elektrolitowe i kwasowo- Wyjściowa patologia OUN, terapia przeciwobrzękowa

zasadowe oraz moczówka OUN, choroby i urazy towarzyszące

Hipotermia Uszkodzenie ośrodka termoregulacji w OUN

Zaburzenia krzepnięcia krwi Tromboplastyna uwalniana z uszkodzonego OUN,

choroby i urazy towarzyszące

23.1.4. WYBRANE INTERDYSCYPLINARNE PROBLEMY ZDROWOTNE U DAWCY NARZĄDÓW

Najważniejszymi interdyscyplinarnymi problemami w opiece nad dawcą

narządów są: ryzyko niestabilności hemodynamicznej związane z utratą
ośrodkowej regulacji krążenia, zaburzenia regulacji hormonalnej, zaburzenia
wodno-elektrolitowe, hipotermia i zaburzenia krzepnięcia krwi.
OCZEKIWANE WYNIKI PACJENTA I DZIAŁANIA
OCZEKIWANE WYNIKI PACJENTA DZIAŁANIA

Stabilność hemodynamiczna, Ocena stanu pacjenta w kierunku wystąpienia objawów:

prawidłowa perfuzja narządów • zespołu ogłuszonego mięśnia sercowego,
wewnętrznych i tkanek: należy • neurogennego obrzęku płuc z hipoksją,
dążyć do uzyskania MAP > 60, HR < • hiper- lub hipotensji,
634
100/minutę. • zaburzeń rytmu i przewodzenia serca.
Regularna/ciągła ocena parametrów układu krążenia (zapis EKG, RR,
temperatura, OCŻ, rzut serca).
Ocena parametrów wentylacji płuc, pulsoksymetrii, gazometrii.
Monitorowanie wyników badań laboratoryjnych (elektrolity, układ
krzepnięcia, glikemia).
Prowadzenie wlewów amin katecholowych zgodnie z obowiązującą
procedurą (patrz rozdz.19).

Utrzymanie prawidłowej gospodarki Ocena stanu nawodnienia –kontrola skóry, tkanki podskórnej
wodno-elektrolitowej i kwasowo-
zasadowej.
w kierunku obrzęków, ścisła godzinowa kontrola diurezy.
Prowadzenie bilansu płynów.
Monitorowanie wyników badań laboratoryjnych (gazometria,
elektrolity, morfologia).
Monitorowanie parametrów hemodynamicznych (OCZ, rzut serca,
parametry wolemii w zaawansowanym monitorowaniu
hemodynamicznym).
Ocena pacjenta w kierunku wystąpienia objawów moczówki prostej
(poliuria, hipernatremia, rozcieńczony mocz).

Normotermia (zaleca się Ciągły pomiar głębokiej temperatury ciała pacjenta (przełyk, odbyt).
utrzymywanie temperatury ciała Czynne ogrzewanie lub chłodzenie w zależności od potrzeb.
dawcy w zakresie 35–38°C).

Prawidłowa hemostaza organizmu Stosowanie urządzeń przeciwzakrzepowych (pończochy, buty

(utrzymywanie prawidłowych
parametrów krzepnięcia krwi: APTT,
INR, czas protrombinowy i inne).
pneumatyczne).
Profilaktyka przeciwzakrzepowa farmakologiczna na zlecenie
lekarza.
Monitorowanie parametrów układu krzepnięcia krwi, morfologii.
Ocena pacjenta w kierunku wystąpienia objawów klinicznych skazy
krwotocznej lub zakrzepicy (wybroczyny na skórze, błonach
śluzowych, krwawienia z miejsc kaniulacji, z dróg oddechowych lub
przewodu pokarmowego, obrzęki, bladość lub zasinienie kończyn).

23.2. POSTĘPOWANIE PRZY POBIERANIU NARZĄDÓW I TKANEK OD

DAWCY ZMARŁEGO

Po przygotowaniu potencjalnego dawcy narządów oraz uzyskaniu akceptacji

Poltransplantu rozpoczyna się proces pozyskiwania narządów do
przeszczepienia. Po przybyciu i przygotowaniu zespołu transplantacyjnego
dawcę narządów przekazuje się na blok operacyjny przy zachowaniu standardów
transportu pacjentów OIT (zapewnienie respiratora oraz monitorowania
podstawowych czynności życiowych).
Ponieważ dawca jest osobą zmarłą, nie wymaga znieczulenia. Wszystkie
czynności i działania, jakie podejmuje się na bloku operacyjnym, mają za
635
zadanie ułatwienie pracy operatorom oraz podtrzymanie funkcji narządów do
czasu ich pobrania. W związku z tym, w celu stabilizacji funkcji narządów oraz
zapobieżenia reakcjom odruchowym w czasie operacji, pobranie narządów
odbywa się w znieczuleniu ogólnym z podaniem leków anestetycznych,
opioidów i leków zwiotczających. Znieczulenie przeprowadza zespół
anestezjologiczny: lekarz specjalista anestezjologii i intensywnej terapii oraz
pielęgniarka anestezjologiczna. W czasie znieczulenia zespół prowadzi nadzór
nad prawidłową pracą narządów, aż do ich pobrania, stosując rutynowe
monitorowanie (EKG, SaO2, BP, kapnografia, parametry wentylacji).
Monitorowanie to może ulec rozszerzeniu na prośbę transplantologów.
Kolejność pobrania narządów ustala zespół transplantologów, w przypadku
pobrania wielonarządowego jest to często kilka zespołów. Przed rozpoczęciem
płukania narządów dawcy podaje się heparynę. Obowiązuje prowadzenie karty
znieczulenia, tak jak w przypadku każdego innego zabiegu. W karcie
znieczulenia odnotowuje się czas zamknięcia aorty oraz początek niedokrwienia.
Zabieg operacyjny odbywa się z zachowaniem wszystkich zasad aseptyki,
a po zabiegu ciało dawcy zostaje zszyte i przekazane do chłodni. Przed
wydaniem ciała rodzinie należy z niego usunąć wszystkie cewniki oraz dreny,
a miejsca po nich zabezpieczyć opatrunkami. Ciało należy oznakować zgodnie
z procedurą szpitalną. W czasie całego procesu zwłoki są traktowane z należnym
szacunkiem i dbałością o to, aby zwrócić je rodzinie w sposób godny.
Dawca, od którego przynajmniej jeden narząd został pobrany z zamiarem
przeszczepienia, jest dawcą rzeczywistym.
Dawca, od którego przynajmniej jeden pobrany narząd został przeszczepiony,
jest dawcą wykorzystanym.
Pobrane narządy są przechowywane w specjalnych płynach, aż do momentu
przeszczepienia. Okres pomiędzy pobraniem a przeszczepieniem powinien być
jak najkrótszy, aby nie pogorszyła się funkcja graftu.

23.3. OPIEKA NAD BIORCĄ PRZESZCZEPU

Biorcy przeszczepu typowani są przez Poltransplant zgodnie zasadami

określonymi w aktach prawnych. Po przybyciu do ośrodka transplantacji biorcy
są badani przez wielodyscyplinarny zespół lekarzy (internista, nefrolog,
kardiolog, chirurg, anestezjolog).
636
23.3.1. ZNIECZULENIE DO PRZESZCZEPU NARZĄDU

Pacjenci oczekujący na przeszczep narządu powinni być starannie przygotowani

do znieczulenia i operacji. Należy zwrócić szczególną uwagę na choroby
towarzyszące, będące jednocześnie czynnikami ryzyka znieczulenia. Czynniki
ryzyka powinny być zidentyfikowane nie tylko w celu stratyfikacji ryzyka, lecz
także zaplanowania optymalnego i zindywidualizowanego planu postępowania,
zawierającego m.in. zakres monitorowania hemodynamicznego
okołooperacyjnie. Do najczęstszych chorób występujących u biorców
przeszczepu należą nadciśnienie tętnicze (około 90% chorych oczekujących na
przeszczepienie nerki), zaburzenia rytmu serca i choroba niedokrwienna serca.
Pacjenci oczekujący na transplantację powinni podlegać powtarzanej ocenie
kardiologicznej, szczególnie jeśli dotyczą ich takie stany, jak: epizody
niestabilnej choroby wieńcowej, zdekompensowana niewydolność serca,
znaczące arytmie, ciężka choroba zastawkowa lub cukrzyca. Ta ostatnia,
występująca u około 30% pacjentów, którzy wymagają terapii nerkozastępczej,
potęguje skutki współistniejących chorób, co skutkuje zwiększonym ryzykiem
wystąpienia udaru lub zawału serca. Wykazano, że poziom glukozy w surowicy
> 8,9 mmol/litr podczas reperfuzji jest związany z opóźnioną dysfunkcją graftu.
Liczba badań laboratoryjnych i dodatkowych jest zwykle duża. Należy
zwrócić szczególną uwagę na stan wypełnienia łożyska naczyniowego,
sprawdzić, kiedy odbyła się ostatnia dializa u biorcy nerki, zaplanować objętość
przetaczanych płynów i zamówić preparaty krwiozastępcze. Uwagi wymaga
także optymalizacja układu krążenia przed planowanym zabiegiem, wyrównanie
ewentualnych zaburzeń wodno-elektrolitowych i kwasowo-zasadowych. Ważna
jest również dokładna ocena układu krzepnięcia krwi. Należy ocenić możliwość
zapewnienia odpowiednich dostępów żylnych i/lub tętniczych, w przypadku
biorców dializowanych szczególną uwagę zwracamy na przetokę dializacyjną.
Miejsce przetoki wymaga specjalnej troski również podczas układania chorego
na stole operacyjnym. Nie należy wykorzystywać przetoki dializacyjnej do
innych celów niż dializoterapia.
Premedykacja biorcy nie różni się zasadniczo od rutynowej premedykacji,
zazwyczaj stosowane są benzodiazepiny, szczególnie midazolam.
Przeszczepienie narządu odbywa się w znieczuleniu ogólnym – do
anestezjologa należy wybór optymalnego rodzaju znieczulenia. Poza
podstawowym monitorowaniem funkcji życiowych zalecane jest monitorowanie
blokady nerwowo-mięśniowej, czasem wskazane jest zaawansowane
monitorowanie hemodynamicze (OCŻ, inwazyjny pomiar RR, monitorowanie
637
rzutu serca).
Nie zaleca się używania w czasie znieczulenia leków, które mogą pogorszyć
funkcję przeszczepianych organów; potencjalnie nefrotoksyczne działanie mogą
wywierać: enfluran, pankuronium, furosemid i morfina. Etomidat nie jest
zalecany – może powodować niewydolność nadnerczy i zwiększać śmiertelność
u krytycznie chorych. Brak jest dowodów przemawiających za preferowaniem
jednego rodzaju roztworu (krystaloidy vs koloidy, fizjologiczny roztwór soli vs
roztwór Ringera) w dożylnym uzupełnianiu objętości płynów u biorców.
W świetle dostępnych danych z literatury i zgodnie ze stanowiskiem ERBP
(European Renal Best Practice, najlepsza praktyka w zakresie europejskiej
nefrologii) dotyczącym profilaktyki ostrego uszkodzenia nerek sugeruje się
zachowanie ostrożności w stosowaniu roztworów skrobi u pacjenta
poddawanego przeszczepieniu nerki w okresie okołooperacyjnym. Nie zaleca się
stosowania „nerkowych dawek” środków dopaminergicznych we wczesnym
okresie pooperacyjnym, gdyż nie wpływa to znacząco na czynność lub przeżycie
przeszczepionego narządu.
23.3.2. IMMUNOSUPRESJA
System immunologiczny (odpornościowy) ma za zadanie chronić własny
organizm przed drobnoustrojami i „ciałami obcymi” – antygenami obcymi przez
ich eliminację lub neutralizację. System immunologiczny biorcy jest
zaprogramowany do rozpoznawania przeszczepionego narządu jako „obcego”,
dlatego podejmuje ciągłe próby jego zniszczenia lub zneutralizowania. Proces
ten określamy jako „odrzucenie”.
Wyróżnia się 3 typy odrzucania graftu:
1. Odrzut nadostry – pojawia się, gdy w organizmie biorcy występują
przeciwciała (przeciwko antygenom HLA, ABO, RH) reagujące z antygenem
przeszczepionego narządu, pochodzącego od niezgodnego dawcy. Objawy
odrzucenia występują w ciągu kilku godzin, tworzy się wówczas tzw. biały
przeszczep. Tego typu odrzucenia nie można leczyć, można mu tylko
zapobiegać przez właściwy dobór biorcy (grupa krwi, typowanie tkankowe,
próba krzyżowa).
2. Odrzut ostry – pojawia się kilka dni lub tygodni po przeszczepieniu.
Limfocyty T odpowiadają za typ komórkowy odrzucania (w diagnostyce
niezbędna jest biopsja graftu), a limfocyty B za typ humoralny (w diagnostyce
wykonuje się – badania immunopatologiczne).
3. Odrzut przewlekły – ma postać włóknienia, bliznowacenia narządu
638
 przeszczepionego i postępującej utraty jego funkcji. Odrzucenie przewlekłe
ma różne przyczyny: immunologiczne i nieimmunologiczne (ze strony dawcy
i biorcy, aspekty techniczne, czas niedokrwienia zimnego). Tego typu
odrzucenia nie można leczyć, należy mu raczej zapobiegać przez właściwą
immunosupresję, zwalczanie nadciśnienia, hiperlipidemii itp. Pojawia się
w ciągu kilku miesięcy lub lat po transplantacji.
Warunkiem prawidłowej funkcji przeszczepu jest stosowanie leków mających
zapobiegać reakcjom odrzucenia. Schematy immunosupresji różnią się
w zależności od przeszczepianych narządów oraz od doświadczeń
poszczególnych ośrodków transplantacyjnych.
Najczęściej stosowane leki immunosupresyjne to:
• glikokortykosteroidy: prednizon (Encorton), prednizolon (Fenicort),
metyloprednizolon (Solumedrol, Metypred),
• leki działające na immunofiliny: cyklosporyna (Neoral), takrolimus (Prograf,
Advagraf), sirolimus (Rapamune), ewerolimus (Certican),
• cytostatyki: azatiopryna (Imuran), mykofenolan mofetylu (CellCept),
• inne: przeciwciała mono- i poliklonalne, interferony, plazmafereza [Durlik,
2015].
Stosowanie leków immunosupresyjnych wiąże się niekiedy z niekorzystnymi
następstwami: zakażeniami, ryzykiem rozwoju nowotworów oraz skutkami
ubocznymi stosowanych leków.
Do najczęstszych skutków ubocznych leków immunosupresyjnych należą:
• nefrotoksyczność,
• hepatotoksyczność,
• nadciśnienie,
• zaburzenia ze strony przewodu pokarmowego,
• bóle głowy,
• zaburzenia funkcji szpiku kostnego,
• zaburzenia rytmu serca,
• dyslipidemie,
• hiperglikemia.
Wszystkie leki immunosupresyjne mogą nieco zwiększać ryzyko
zachorowania na choroby nowotworowe, szczególnie pochodzące z układu
limfatycznego. Ryzyko rozwoju nowotworu jest jednak niewielkie (< 3%)
[Durlik, 2015].

639
23.4. OPIEKA NAD BIORCĄ W OKRESIE POOPERACYJNYM

Specyfika opieki nad pacjentem po przeszczepie narządu będzie uwarunkowana

ogólnym stanem zdrowia biorcy wynikającym z przedoperacyjnej niewydolności
narządowej, jakością narządu otrzymanego od dawcy, przebiegiem znieczulenia
i zabiegu operacyjnego, wystąpieniem objawów odrzucenia narządu,
zastosowaną immunosupresją i działaniem niepożądanym leków.
23.4.1. GROMADZENIE INFORMACJI O BIORCY NARZĄDOWYM I OCENA STANU ZDROWIA
UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE POTRZEB ZDROWOTNYCH
Zakres informacji niezbędnych do rozpoznania potencjalnych i aktualnych
problemów zdrowotnych u biorcy narządów będzie obejmował: ogólny
przedoperacyjny stan zdrowia pacjenta, rodzaj przeszczepionego narządu,
rozległość zabiegu operacyjnego, czas trwania znieczulenia i śródoperacyjny
stan pacjenta. Ocena pacjenta powinna być także ukierunkowana na
monitorowanie funkcji przeszczepionego narządu, analizę czynników
zwiększających ryzyko odrzucenia graftu, wczesne rozpoznawanie objawów
odrzucenia i działań niepożądanych leków immunosupresyjnych. Źródłem
informacji o stanie zdrowia będzie wywiad i badanie przedmiotowe pacjenta,
dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych i pomiarów,
a także ocena rany pooperacyjnej w kierunku powikłań infekcyjnych.
23.4.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA BIORCY NARZĄDÓW
W bezpośrednim okresie pooperacyjnym biorca najczęściej narażony jest na
takie powikłania, jak zakażenia i ostre odrzucanie przeszczepionego narządu.
Istnieje zwiększone ryzyko wystąpienia zapalenia płuc, zakażeń układu
moczowego i sepsy związanej z kaniulami donaczyniowymi.
Tabela 23.2. Problemy zdrowotne charakterystyczne dla biorcy w bezpośrednim okresie po
przeszczepieniu
PROBLEM ZDROWOTNY CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE

Ryzyko infekcji Niestosowanie reżimu higienicznego i sanitarnego

Terapia immunosupresyjna
Inwazyjne procedury szpitalne
Przeszczep od zakażonego dawcy

Ryzyko odrzutu przeszczepu Stopień niezgodności antygenowej dawcy i biorcy

Nasilenie odpowiedzi immunologicznej biorcy przeciw przeszczepowi
Stan biologiczny przeszczepu
Terapia immunosupresyjna
Choroba podstawowa biorcy
640
 W dłuższej perspektywie czasowej oprócz wymienionych wyżej powikłań
ujawnić się może ryzyko zakażeń. Spośród zakażeń szczególnie groźne są
infekcje patogenami oportunistycznymi (toksoplazmoza, legionelloza,
cytomegalia, kryptokokoza, kandydoza, opryszczka, półpasiec i inne). Wczesne
rozpoznanie infekcji na podstawie objawów klinicznych, posiewów oraz
markerów zapalnych jest kluczowe dla życia i zdrowia chorych. U pacjentów po
przeszczepieniu może dojść do przyspieszonej miażdżycy graftu i rozwoju
przewlekłego odrzucania. Przyczyną tych powikłań często jest niedoszacowanie
dawek leków immunosupresyjnych, nieregularne przyjmowanie leków,
spożywanie alkoholu przez pacjenta oraz interakcje między lekami. Stosowane
przewlekle leki immunosupresyjne mogą zaburzać funkcje innych narządów.
Mogą wystąpić:
• zaburzenia funkcji nerek – w przypadku stosowania cyklosporyny
i takrolimusu,
• nadciśnienie tętnicze krwi – jako działania uboczne cyklosporyny
i takrolimusu, w przypadku wystąpienia zaburzeń czynności nerek,
• hiperglikemia – w przypadku stosowania glikokortykosteroidów,
• hiperlipidemia – szczególnie w przypadku prowadzenia mało aktywnego stylu
życia, stosowania glikokortykosteroidów, obecności nadciśnienia i nadwagi,
• osteoporoza – w wyniku działania leków immunosupresyjnych, niedożywienia
przed zabiegiem, niedoborów wapnia w diecie, małej aktywności ruchowej,
• problemy w adaptacji psychospołecznej,
• nowotwory złośliwe (< 3%).
Po przeszczepieniu narządu może pojawić się cukrzyca (PTDM –
posttransplant diabetes mellitus), nawet jeśli wcześniej pacjent na nią nie
chorował. Przyczyną rozwoju tego powikłania są najczęściej leki
immunosupresyjne. Istotną rolą pielęgniarki jest edukacja pacjentów w zakresie
objawów tej choroby. Nie mniej ważne są zaburzenia neurologiczne
i psychiczne. Zazwyczaj mają one charakter przemijający, chory może jednak
wymagać pomocy specjalisty. Po opuszczeniu szpitala pacjenci po
przeszczepieniu zostają objęci opieką odpowiednich poradni, w których
okresowo poddaje się ich badaniom oraz kontynuuje proces edukacji
[Białobrzeska, 2010].
Warunkiem powodzenia transplantacji jest stosowanie się chorego do zaleceń
lekarzy prowadzących. Szczególne znaczenie ma stosowanie immunosupresji
oraz zasad aseptyki, a także zwracanie uwagi na najczęstsze zagrożenia,
tzn. zakażenia oraz odrzut przeszczepu.
641
23.4.3. WYBRANE INTERDYSCYPLINARNE PROBLEMY ZDROWOTNE U BIORCY NARZĄDU

Ograniczone ramy tego podręcznika pozwalają jedynie na zaakcentowanie

najważniejszych problemów opieki okołotransplantacyjnej. Opieka
okołotransplantacyjna należy do najtrudniejszych, najbardziej specjalistycznych
i wymagających zaangażowania całego zespołu transplantacyjnego rodzajów
świadczeń zdrowotnych. W opiece tej ważna jest umiejętność współpracy
z pozostałymi członkami zespołu, szybkie reagowanie na potrzeby pacjentów,
wnikliwość obserwacji oraz wiara w powodzenie akcji transplantacyjnej: od jej
początku do szczęśliwego zakończenia, jakim jest powrót pacjenta do domu.
Aby świadczenia te utrzymywać na wysokim poziomie niezbędna jest ciągła
edukacja w zakresie transplantologii.
OCZEKIWANE WYNIKI PACJENTA I DZIAŁANIA
PROBLEM ZDROWOTNY OCZEKIWANE DZIAŁANIA
WYNIKI
PACJENTA

Ryzyko infekcji. Brak ogólnych Kontrola i wczesne wykrywanie objawów infekcji: objawy
i miejscowych kliniczne to: złe samopoczucie, gorączka, poty, bóle w klatce
objawów piersiowej, bóle brzucha, objawy niewydolności narządowej,
infekcji. oliguria, anuria, zmiany skórne.
Zwracanie uwagi na wyniki badań dodatkowych, szczególnie
takich jak: morfologia krwi z rozmazem, parametry stany
zapalnego (białka ostrej fazy-CRP, PCT).
Stosowanie ścisłego reżimu sanitarnego.

Ryzyko ostrego Prawidłowa Zwracanie uwagi na objawy reakcji odrzucania: zależą od

i przewlekłego funkcja graftu rodzaju narządu, jednak wspólną ich cechą jest zaburzenie
odrzucenia graftu. u biorcy. funkcji danego organu, np. w przypadku nerki – anuria,
hiperkaliemia, narastanie parametrów nerkowych,
w przypadku wątroby – żółtaczka, serca – wstrząs
kardiogenny.
Zwracanie uwagi na:
• uczucie zmęczenia,
• ból brzucha i przeczulicę okolicy przeszczepionej nerki,
• zmniejszoną objętość wydalanego moczu,
• obrzęki nóg,
• przyrost masy ciała,
• podwyższone ciśnienie krwi,
• trudności z oddychaniem (duszność),
• gorączkę.

Deficyt wiedzy z zakresu Pacjent stosuje Edukacja pacjentów w zakresie:

zachowań się do zaleceń • stosowania się do zaleceń wypisowych, zwłaszcza
prozdrowotnych, lekarza dotyczących regularnego przyjmowania leków,
samoopieki w zakresie • higieny i czystości pomieszczeń domowych,
642
i samokontroli w okresie stosowanych
okołotransplantacyjnym. leków i stylu
życia.
• odpowiedniego odpoczynku,
• odpowiedniej diety, redukcji masy ciała w przypadku
nadwagi (steroidoterapia sprzyja przyrostowi wagi),
• regularnych ćwiczeń,
• unikania skupisk ludzi,
• unikania kontaktu z ludźmi, którzy przechodzą infekcje,
• unikania nadmiernej ekspozycji na światło słoneczne
(zwiększona skłonność do zachorowania na nowotwory
skóry),
• unikania kontaktów ze zwierzętami w bezpośrednim
okresie potransplantacyjnym,
• higieny osobistej, zwłaszcza higieny rąk,
• używania rękawic podczas wykonywania prac, które
narażają dłonie na skaleczenie,
• szybkiego i dokładnego przemywania i dezynfekcji wszelkich
zranień i pokrywania ich opatrunkiem,
• unikania używek.
643
 PIŚMIENNICTWO

1. Białobrzeska B.: Cukrzyca potransplantacyjna u biorców przeszczepu nerki – rola pielęgniarki

w kompleksowej opiece nad pacjentem. Forum Nefrol. 2010; 3(4): 311–316.
2. Bohatyrewicz R., Makowski A., Kępiński S.: Rozpoznawanie śmierci mózgu. W: Transplantologia
kliniczna (red. W. Rowiński, J. Wałaszewski, L. Pączka). Warszawa: Wydawnictwo Lekarskie PZWL,
Warszawa 2004.
3. Confalonieri A., Smith M., Citerio G.: Advances in the management of the potential organ donor after
neurologic determination of death. W: Annual update in intensive care and emergency medicine (red. J.-
L. Vincent). Springer 2016: 393–403.
4. Durlik M., Klinger M., Lao M. i wsp.: Leczenie immunosupresyjne po przeszczepieniu nerki. 2015.
https://nefroedu.pl/content/download/1708/.../XI.Leczenie immunosupresyjne.pdf.
5. Durlik M.: Nowotwory u biorców przeszczepu nerkowego – rola zakażeń wirusowych i leczenia
immunosupresyjnego. Postępy Nauk Med. 2009; 10: 827–833.
6. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej z 2017 roku. Ustawa z dnia 24 lutego 2017 r.
7. Iwańczuk W.: Śmierć mózgu. Cornetis, Wrocław 2010.
8. Rutkowski B., Śledzinski Z., Wujtewicz M.: Wytyczne dotyczące zgłaszania i prowadzenia potencjalnych
dawców narządowych. Przewodnik praktyczny. Akademia Medyczna w Gdańsku, 2005.
9. Wytyczne ERBP dotyczące oceny dawców i biorców nerek oraz opieki okołooperacyjnej.
http://ndt.oxfordjournals.org/content/28/suppl_2/ii1.full.pdf+html.

644
 24. OPIEKA NAD CHORYM W SCHYŁKOWYM
OKRESIE ŻYCIA NA ODDZIALE ANESTEZJOLOGII
I INTENSYWNEJ TERAPII
Sylwia Miętkiewicz

24.1. CHORY W SCHYŁKOWYM OKRESIE ŻYCIA NA ODDZIALE

ANESTEZJOLOGII I INTENSYWNEJ TERAPII

Przyjęcie pacjenta na oddział anestezjologii i intensywnej terapii (OAiIT) jest

oparte na ustalonych wskazaniach (niewydolność jednego lub wielu ważnych dla
życia układów lub narządów, potrzeba ciągłego monitorowania funkcji
życiowych, inne stany zagrożenia życia).
Zasadniczym wskazaniem jest potencjalna odwracalność istniejących
zaburzeń funkcji organizmu skutkująca możliwością przeżycia chorego
i wypisania go z OAiIT.
Po przyjęciu pacjenta na stanowisko intensywnej terapii należy ustalić plan
postępowania uwzględniający cele i granice leczenia.
Plan ten musi być systematycznie oceniany i aktualizowany. Cel leczenia
powinien być uzależniony od możliwości uzyskania korzyści terapeutycznej,
jaką na OAiIT jest przeżycie chorego i wypisanie go z oddziału. Śmiertelność na
tych oddziałach sięga 17–24%. Jeśli mimo wdrożenia wszelkich dostępnych
metod podtrzymywania życia zespołowi terapeutycznemu nie udaje się
w dłuższej perspektywie przywrócić samodzielnej funkcji narządów i układów,
następuje stopniowe pogłębianie się niewydolności układów. Zastosowana
w takich przypadkach aparatura służąca do podtrzymywania funkcji życiowych
może jedynie przedłużać etap umierania. W sytuacji, w której staje się jasne, że
uzyskanie korzyści terapeutycznych w postaci samodzielnego przeżycia pacjenta
poza OAiIT jest niemożliwe, działanie zespołu terapeutycznego powinno zostać
ukierunkowane na zapewnienie choremu optymalnej jakości życia oraz
złagodzenie cierpienia związanego z procesem umierania. Postępowanie takie
określa się mianem leczenia paliatywnego.
Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) opieka paliatywna nad
chorym i jego bliskimi powinna maksymalnie poprawiać jakość życia przez
645
przewidywanie, prewencję oraz leczenie cierpienia. Opieka paliatywna podczas
całego trwania choroby polega na zaspokajaniu fizycznych, intelektualnych,
emocjonalnych, socjalnych i duchowych potrzeb chorego, ułatwianiu dostępu do
informacji oraz wspieraniu niezależności i respektowaniu wyborów pacjenta
(w tym wyrażonych wcześniej życzeń co do postępowania w sytuacji
zagrożenia/schyłku życia, które są znane rodzinie pacjenta lub innym
najbliższym mu osobom).
Opieka u schyłku życia nie jest tożsama z opieką paliatywną i hospicyjną
(OPH), ale stanowi istotną jej składową i znajduje zastosowanie w opiece nad
chorym bliskim śmierci (tj. w ostatnich dniach lub tygodniach życia),
wymagającym bardzo starannej, profesjonalnej opieki i leczenia paliatywnego
ukierunkowanego na niesienie ulgi w cierpieniu. Opieka paliatywna obejmuje
działania skierowane do ludzi chorujących na postępujące nieuleczalne choroby,
cierpiących, osłabionych, bezbronnych, często samotnych, których łatwo
skrzywdzić i urazić.
Celem opieki paliatywnej jest poprawa jakości życia chorych i ich rodzin,
polegająca na usuwaniu lub minimalizowaniu dolegliwości fizycznych
i psychicznych, łagodzeniu cierpień duchowych oraz przygotowaniu chorego
i jego rodziny do spokojnej śmierci chorego.
W opiece nad chorym w schyłkowym okresie życia (SOŻ) należy pamiętać
o zasadzie szacunku dla chorego, tzn. respektowaniu jego podmiotowości,
wartości duchowych, religijnych, przekonań, celów i osobistej sytuacji
społecznej.
Zgodnie z tą zasadą należy pomagać chorym w osiągnięciu tego, co jest dla
nich dobre, w celu zmniejszenia ryzyka skrzywdzenia. Zasada ta oznacza
również wyjście poza ramy rutynowego działania i zatroszczenie się
o zaspokojenie potrzeb bezpieczeństwa, więzi, wiedzy i samorealizacji
w stopniu, na jaki pozwala sytuacja zdrowotna pacjenta.
Zasada dobroczynności w opiece nad chorym w schyłkowym okresie życia
uwzględnia czynienie dobra rozumianego jako zmniejszenie cierpienia oraz
towarzyszenie choremu w różnych etapach choroby. W opiece nad chorym
w schyłkowym okresie życia może pojawić się dylemat, która zasada jest
ważniejsza: czynienie dobra czy chronienie przed krzywdą. Zasada
niekrzywdzenia polega na unikaniu wszelkich działań szkodliwych dla
pacjentów oraz na otaczaniu opieką tych, którzy ze względu na swój wiek,
chorobę lub stan psychiczny nie są w stanie sami siebie chronić przed
czynnikami szkodliwymi. Niekiedy zachodzi konieczność uśmierzenia bólu
646
silnymi środkami opioidowymi, gdy uporczywy i nieznośny ból uderza
w godność umierającego, ograniczając możliwości jego funkcjonowania
fizycznego, duchowego i religijnego. Należy jednak mieć świadomość, że silne
leki mogą mieć liczne działania niepożądane.
Ograniczone możliwości leczenia sprawiają, że w pewnym momencie
personel medyczny, poza wyzwaniami związanymi z działaniami
terapeutycznymi na najwyższym poziomie, musi stawić czoło dylematom natury
etycznej, wynikającym z konieczności rozważenia zaprzestania stosowania
inwazyjnych metod leczenia i rozpoznania schyłkowego okresu życia. Gdy
dojdzie do takiej sytuacji, rodzi się stres i niepokój – zarówno u personelu
medycznego, jak i rodziny chorego.
Sam chory ze względu na stan i zastosowane inwazyjne technologie,
np. intubację czy wentylację mechaniczną, nie ma możliwości samodzielnego
podjęcia decyzji. Jednym z największych wyzwań przy podejmowaniu decyzji
dotyczącej rozpoznania SOŻ na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii
medycznej jest wybór odpowiedniego momentu na poinformowanie rodziny
chorego o niepomyślnym rokowaniu. Zarówno pielęgniarki, jak i lekarze
obawiają się tej chwili, gdy muszą odebrać nadzieję rodzinie chorego
w przypadku rozpoznania SOŻ.
Większość zgonów na OAiIT występuje w ciągu 4 godzin od rozpoznania
schyłkowego okresu życia. Ryzyko nagłej śmierci nie pozwala na
„przygotowanie chorego do śmierci”, które jest możliwe w przypadku chorych
objętych opieką paliatywną. W opiece nad pacjentem komfort ostatnich chwil
jest uważany za ważniejszy niż heroiczna walka o jego życie.
Prawo pacjenta do umierania w spokoju i godności wymaga wykonywania
przez lekarza i cały personel wszystkich czynności, których celem jest
łagodzenie cierpienia. Działania terapeutyczne obejmują wielokierunkowe
specjalistyczne czynności, których celem jest nie tylko uśmierzenie bólu, lecz
także łagodzenie cierpień psychicznych i duchowych chorego oraz pomoc jego
rodzinie, która nie zawsze potrafi poradzić sobie z nieuleczalną chorobą swojego
bliskiego.

24.2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM I JEGO RODZINĄ

W SCHYŁKOWYM OKRESIE ŻYCIA

W 2003 roku została opracowana przez Clarka i wsp. koncepcja siedmiu

647
kluczowych czynników wpływających na jakość opieki nad pacjentami
w schyłkowym okresie życia. Zalicza się do nich:
1. Komunikację.
2. Uznanie pacjenta i jego rodziny za kluczowe osoby przy podejmowaniu
decyzji.
3. Ciągłość opieki.
4. Wsparcie emocjonalne, zapewnienie odpowiedniej opieki.
5. Właściwe leczenie objawowe.
6. Wsparcie duchowe.
7. Wsparcie emocjonalne i organizacyjne.
24.2.1. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA I JEGO RODZINY
W SCHYŁKOWYM OKRESIE ŻYCIA

Tabela 24.1. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego

w stanie zagrożenia życia w schyłkowym okresie życia
KATEGORIE WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE, PRZYCZYNY
DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY
ZDROWOTNE

Zaburzona komunikacja Czynniki związane z leczeniem:

werbalna Intubacja dotchawicza
Tracheostomia
Zabiegi operacyjne w obrębie twarzoczaszki
Ból
Sedacja
Czynniki sytuacyjne:
Lęk
Niepokój
Bariera językowa
Niesprawny aparat słuchowy lub jego brak

Ból Unieruchomienie
Wykonywanie inwazyjnych procedur medycznych

Lęk i niepokój rodziny Niedostateczna komunikacja z personelem medycznym

wynikający ze stanu zdrowia
bliskiego
Rozbieżność komunikatów i informacji zarówno formalnych, jak
i nieformalnych dotyczące stanu zdrowia chorego od wielu członków
zespołu terapeutycznego
Brak przestrzeni dla bliskich pacjentów (pomieszczenie dla rodzin).
Otoczenie pacjenta: aparatura medyczna, liczne przewody odprowadzenia,
sygnały dźwiękowe, alarmy na aparaturze medycznej
Niedostateczna komunikacja z personelem medycznym
Rozbieżność komunikatów i informacji zarówno formalnych, jak
i nieformalnych dotyczące stanu zdrowia chorego od wielu członków
zespołu terapeutycznego

648
24.2.2. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Zaburzona komunikacja werbalna związana z upośledzeniem zdolności

porozumiewania się na skutek stosowanej farmakoterapii
Zaburzona komunikacja werbalna związana z upośledzeniem zdolności
porozumiewania się na skutek stosowanej farmakoterapii jest to zmniejszenie,
opóźnienie lub brak zdolności do odbierania, przetwarzania, przekazywania i/lub
zastosowania systemu symboli.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• brak możliwości mówienia wynikający ze stanu fizycznego chorego,
zastosowanej farmakoterapii (analgezji, sedacji) lub inwazyjnych technik
terapeutycznych (np. rurka tracheotomijna, wentylacja mechaniczna),
• trudności w rozumieniu zazwyczaj stosowanych schematów
komunikacyjnych,
• odgadywanie znaczenia bardzo ograniczonego, trudnego do interpretacji
przekazu niewerbalnego (grymasy, jęki, płacz, ponawiane ruchy kończyną,
znaki ruchem głowy, warg, gałek ocznych, mruganie).
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Pacjent wyraża swoje potrzeby.
• Pacjent nie wykazuje frustracji z powodu trudności w komunikacji.
• Pacjent efektywnie stosuje alternatywne metody komunikacji.
• Pacjent wyraża chęć nawiązania komunikacji.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Okazanie troski przy nawiązaniu kontaktu Okazanie troski, uważne słuchanie oraz potwierdzanie
z pacjentem przez informowanie w sposób jasny zrozumienia sygnałów werbalnych i pozawerbalnych
i zrozumiały oraz uważne słuchanie. ma szczególnie istotne znaczenie w przypadku
chorych, u których występują dolegliwości bólowe.

Zastosowanie zastępczych środków komunikacji Wykorzystywanie pomocy komunikacyjnych może

i nauczenie korzystania z nich (kartka papieru przyczynić się do ułatwienia komunikacji.
i długopis, zapisane litery alfabetu, nauczenie
znaczenia gestów: skinięcie głową oznacza „tak”).

Zachęcanie pacjentów do gestykulacji oraz Alternatywne metody komunikacji są niezbędne, kiedy

stosowania mimiki twarzy. pacjent nie może porozumiewać się werbalnie.

Mówienie do pacjenta prostymi, zrozumiałymi Rozmowa z pacjentem z zastosowaniem prostego

słowami, w sposób naturalny, bez stosowania języka pozwala na wzajemne zrozumienie się.
zdrobnień.

649
Zastosowanie dotyku przy kontakcie z pacjentem. Stosowanie dotyku przez pielęgniarkę jest odbierane
jako zachowanie świadczące o jej zaangażowaniu
w opiekę nad pacjentem.

Ból wynikający z unieruchomienia oraz zastosowanych procedur

medycznych
Ból jest to nieprzyjemne uczucie lub emocjonalne doświadczenie powstające
w związku z rzeczywistym lub potencjalnym uszkodzeniem tkanek albo
opisywane w taki sposób.
Cechy charakterystyczne (obawy):
• ból jest objawem powszechnie występującym u chorych w schyłkowym
okresie życia, często związanym z wykonywaniem takich procedur, jak
zmiana pozycji, odsysanie czy zmiana opatrunku,
• ból jest uczuciem subiektywnym i nie można udowodnić jego obecności lub
braku.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Zmniejszenie lub ograniczenie odczuwania bólu.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Ocena bólu u chorych W przypadku pacjentów niezdolnych do samooceny bólu należy

powinna być dokonana przy zastosować alternatywne strategie rozpoznania bólu i oceny podjętych
użyciu właściwych narzędzi: działań. Jednak żadna obiektywna strategia oceny bólu, np. interpretacja
• u pacjenta przytomnego za zachowania pacjenta, istniejąca patologia czy ocena bólu przez bliskich, nie
pomocą skali VAS lub VRS, są wystarczająco efektywne, gdy stosuje się je pojedynczo.
• u pacjenta w sedacji
wskazana jest ocena
nasilenia bólu według
Behavioral Pain Scale (BPS)
oraz Critical Care Pain
Observation Tool (CPOT).

Podawanie leków na zlecenia Zaletą farmakoterapii łączącej dwa leki lub więcej leków jest stosowanie
lekarza (opioidów i leków mniejszych efektywnych dawek, co wywołuje mniej poważnych skutków
przeciwlękowych). ubocznych.

Wykonywanie czynności Dostosowanie procesu pielęgnowania do stanu chorego w schyłkowym

pielęgnacyjnych w sposób okresie życia pozwala na zmniejszenie dolegliwości bólowych.
niezwiększający dolegliwości
bólowych.

W przypadku stosowania leków sedatywnych u chorych w schyłkowym

650
okresie życia często mówi się o „zasadzie podwójnego skutku” („principle of
double effect”). Podawanie tych leków ma dwojakie skutki – korzystne: niesie
ulgę w cierpieniu i niekorzystne: odbiera choremu świadomość i zaburza
komunikację werbalną z bliskimi. Jednak należy pamiętać, że stosowanie sedacji
w dużych dawkach często bywa niezbędne w ostatnich godzinach życia chorego,
aby zapobiec dyskomfortowi oraz zmniejszyć dolegliwości bólowe i duszności
nawet w sytuacji, gdy wiąże się to ze zwiększeniem ryzyka przyspieszenia
śmierci chorego.

Lęk i niepokój rodziny wynikający ze stanu zdrowia bliskiego

Lęk i niepokój rodziny wynikający ze stanu zdrowia bliskiego jest to
nieokreślone, nieprzyjemne uczucie dyskomfortu lub zagrożenia pojawiające sią
na skutek odczuwania rzeczywistego lub wyobrażalnego zagrożenia dla
egzystencji bliskiej osoby.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• najczęściej opisywane reakcje rodzin na przekazane informacje to: szok,
wyparcie i zaprzeczenie,
• wyparcie pojawia się zwłaszcza wtedy, gdy umierającym pacjentem jest
dziecko, rodzic lub współmałżonek.
• zaprzeczenie pojawia się, gdy rodzina nie przyjmuje do wiadomości wyników
badań i opinii konsultantów – jest to tzw. faza targowania się, w końcowej
fazie występują gniew i agresja,
• trudności w komunikacji z bliskim wynikające ze stosowanych metod leczenia
mogą zwiększać frustrację członków rodziny chorego.
Oczekiwane wyniki (pacjenta):
• Zmniejszenie lub ograniczenie odczuwania lęku.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

Sposób przeprowadzenia Rodzina powinna znać pełne medyczne i etyczne uzasadnienie decyzji
rozmowy powinien być oparty na dotyczącej niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności
wzajemnym szacunku oraz narządów, ale nie może być obciążana odpowiedzialnością za tę
poszanowaniu uczuć. decyzję.

Umożliwienie spotkania Skierowanie do psychologa lub grupy wsparcia może być kluczowym
z psychologiem lub grupą elementem opieki.
wsparcia.

Zapewnienie opieki Wiara w istotę wyższą/wyższą siłę zapewnia zawsze poczucie

651
duszpasterskiej, jeżeli tego życzy dostępnej pomocy.
sobie pacjent.

Zachęcanie pacjenta do Wyrażanie uczuć zmniejsza lęk.

werbalizowania uczuć.

Uwzględnienie różnic Identyfikacja różnic kulturowych i ich uwzględnienie w opiece jest

transkulturowych. uznawane za mechanizm radzenia sobie, który może chronić przed
nasileniem uczucia lęku.

W trakcie rozmowy z bliskim chorego w schyłkowym okresie życia należy

pamiętać o tym, że:
• Rozmowa z rodziną powinna odbyć się bez udziału osób postronnych, bez
zbędnego pośpiechu, w miejscu, w którym będzie można swobodnie
porozmawiać.
• Istotny jest język ciała: zawsze należy siadać na tej samej wysokości co
krewni, nie należy wstawać, kiedy oni siedzą.
• Należy uważać aby nie sprawiać wrażenia, że działamy w pośpiechu.
• Kontakt fizyczny, np. ściskanie dłoni lub objęcie ramieniem, może być
stosowny, lecz należy mieć świadomość, że może to zostać różnie przyjęte.
• Nie należy ukrywać wzruszenia. Krewny powinien oswoić się z przykrą
informacją. Pomocne może być upewnienie rodziny, że postępowała
prawidłowo i zrobiła wszystko, co było możliwe.
• Należy zapytać krewnych, czy mają pytania dotyczące stanu pacjenta
i zastosowanego leczenia.
24.2.3. POSTĘPOWANIE W PRZYPADKU NIESKUTECZNOŚCI PODTRZYMYWANIA FUNKCJI
NARZĄDÓW (TERAPII DAREMNEJ) U PACJENTÓW LECZONYCH NA ODDZIAŁACH INTENSYWNEJ
TERAPII POZBAWIONYCH MOŻLIWOŚCI ŚWIADOMEGO OŚWIADCZENIA WOLI

Podtrzymywanie funkcji narządów może być warunkiem wyleczenia chorego,

ale może także przedłużać proces umierania, bez korzyści dla chorego. W takiej
sytuacji rezygnacja z daremnej terapii jest wyrazem najwyższej troski o dobro
pacjenta. Należy pamiętać, że daremne leczenie może zarówno potęgować
cierpienie chorego, jak i stanowić przyczynę cierpień i rozterek moralnych osób
mu najbliższych. W 2014 roku Polskie Towarzystwo Anestezjologii
i Intensywnej Terapii wprowadziło „Wytyczne postępowania wobec braku
skuteczności podtrzymywania funkcji narządów (terapii daremnej) u pacjentów
pozbawionych możliwości świadomego składania oświadczeń woli na
oddziałach intensywnej terapii”. Celem wytycznych jest określenie najlepszej
praktyki klinicznej u pacjentów leczonych na stanowiskach intensywnej terapii,
u których postępowanie podtrzymujące funkcje narządów staje się daremne.
652
Wytyczne mają na celu zapewnienie pacjentowi optymalnego komfortu oraz
stworzenie formalnej, jednolitej procedury niepodejmowania lub odstąpienia od
terapii prowadzonej daremnie wobec niedającego się powstrzymać procesu
umierania.
Stwierdzenie braku skuteczności stosowanej metody podtrzymywania funkcji
narządów w stosunku do założonych celów jest uzasadnieniem do ograniczenia
tego postępowania w formie niepodjęcia (niewdrożenia nowego postępowania
lub niezwiększania intensywności metody już stosowanej) bądź odstąpienia od
stosowanej dotychczas metody postępowania. Podtrzymywanie funkcji
narządów nieprzynoszące korzyści dla pacjenta, bez możliwości uzyskania
założonych celów terapeutycznych, określa się mianem terapii daremnej –
stanowi ona błąd postępowania medycznego. Niepodjęcie lub odstąpienie od
leczenia podtrzymującego funkcje narządów, nieprzynoszącego korzyści dla
pacjenta, nie oznacza rezygnacji personelu medycznego z obowiązku opieki nad
chorym. Zmianie ulega jedynie cel postępowania. Wobec braku korzyści dla
pacjenta przestaje nim być dalsze podtrzymywanie funkcji narządów.
Podstawowym celem terapeutycznym staje się zapewnienie optymalnego
komfortu przez postępowanie obejmujące: specjalistyczną opiekę pielęgniarską,
eliminację niekorzystnych doznań, takich jak: ból, niepokój, duszność, drgawki,
gorączka itd., a także zapewnienie żywienia i nawodnienia stosownie do potrzeb.
Zasady wdrażania protokołu:
• Decyzja o niepodjęciu lub odstąpieniu od podtrzymywania funkcji narządów
stanowi formalną procedurę postępowania na stanowiskach intensywnej
terapii.
• Decyzja powinna zostać zarejestrowana w dokumentacji medycznej (najlepiej
w postaci odrębnego protokołu) z dokładnym opisem uzasadnienia decyzji
o niepodjęciu lub odstąpieniu od określonego rodzaju postępowania.
• Niepodjęcie lub odstąpienie od podtrzymywania czynności narządów może
dotyczyć w szczególności takich metod, jak:
· resuscytacja krążeniowo-oddechowa,
· wentylacja mechaniczna,
· leczenie nerkozastępcze,
· elektroterapia serca,
· mechaniczne wspomaganie krążenia,
· farmakologiczne wspomaganie krążenia,
· pozaustrojowe wspomaganie oddychania,
· pozaustrojowe wspomaganie wątroby.
653
• Decyzję o ograniczeniu terapii daremnej podejmuje dwóch lekarzy z zespołu
leczącego, specjalistów z dziedziny anestezjologii i intensywnej terapii lub
intensywnej terapii, w porozumieniu z lekarzem kierującym oddziałem. Mogą
oni zasięgnąć dodatkowej konsultacji innego specjalisty, spoza zespołu
leczącego pacjenta, jeśli uznają to za uzasadnione.
• Decyzje o ograniczeniu określonych metod podtrzymywania funkcji narządów
nie zmniejszają znaczenia leczenia paliatywnego, zapewniającego eliminację
cierpienia i optymalny komfort pacjenta (w tym pielęgnacji, nawadniania,
żywienia, dostępu bliskich i osób wspierających, uśmierzania niekorzystnych
dolegliwości), a nawet wysuwają ten aspekt terapii na plan pierwszy.
• Stosowanie ograniczeń we wspomaganiu funkcji narządów nie zwalnia
z leczenia paliatywnego.
• Zapewnienie leczenia paliatywnego zmierza do uśmierzenia cierpień przez
najskuteczniejsze wykorzystanie leków przeciwbólowych, uspokajających lub
nasennych. Celem takiego postępowania nie może być przyspieszenie
naturalnego przebiegu procesu umierania.
• Właściwa komunikacja z pacjentem i osobami mu bliskimi ma zasadnicze
znaczenie dla prawidłowego procesu terapeutycznego w okresie umierania,
w tym dla ograniczenia terapii daremnej.
• Rodzina powinna mieć pełną świadomość medycznego i etycznego
uzasadnienia dla niepodjęcia lub odstąpienia od podtrzymywania czynności
narządów, ale nie może być obciążana odpowiedzialnością za tę decyzję.
• Każda decyzja o ograniczeniu terapii daremnej musi mieć swoje jasne,
opisane uzasadnienie i nie może być uwarunkowana kosztami leczenia lub
aspektami organizacyjnymi (np. zwolnieniem stanowiska intensywnej terapii
dla innego pacjenta).
• Po podjęciu decyzji o ograniczeniu podtrzymywania funkcji narządów zespół
leczący dostosowuje się do przyjętego planu postępowania, który
w uzasadnionych przypadkach może być modyfikowany.
• Wszelkie działania zmierzające celowo do spowodowania lub przyspieszenia
śmierci są niedopuszczalne zarówno z punktu widzenia medycznego, jak
i etycznego oraz prawnego.
24.2.4. WSPARCIE PERSONELU MEDYCZNEGO W TRAKCIE OPIEKI NAD CHORYM
W SCHYŁKOWYM OKRESIE ŻYCIA
Opieka nad chorym w schyłkowym okresie życia wiąże się z ogromnym stresem
dla personelu medycznego. Świadomość posiadanych umiejętności oraz
654
satysfakcja z pracy zawodowej mogą zostać nadwyrężone i może pojawić się
poczucie winy, niedoskonałości, niepowodzenia. Brak wsparcia w takiej sytuacji
może skłaniać do tłumienia smutku i niepokoju, powodując dalsze narastanie
stresu.
Sytuacja powinna być omówiona z zespołem przy użyciu technik
konstruktywnej i pozytywnej krytyki, a osobom potrzebującym należy
zaproponować wsparcie psychologa. Sposób omówienia należy starannie dobrać
do potrzeb: może to być nieformalna rozmowa lub profesjonalnie prowadzona
konsultacja psychologiczna. Powinno się wyjaśnić, że smutek po doświadczeniu
śmierci w pracy może być normalną reakcją na niestandardową sytuację,
szczególnie w sytuacji, gdy mamy do czynienia ze śmiercią osoby młodej,
dotychczas zdrowej, która w ciągu kilku godzin lub dni weszła w schyłkowy
okres życia, np. w przypadku pęknięcia tętniaka tętnic mózgowych.
24.2.5. WSPARCIE RODZINY W OPIECE NAD CHORYM W SCHYŁKOWYM OKRESIE ŻYCIA
Wyniszczająca, nieuleczalna choroba wywiera destrukcyjny wpływ również na
życie rodzinne chorego. Do czynników pogłębiających cierpienie osób bliskich
chorego zaliczamy:
• głębokie współodczuwanie cierpienia z chorym,
• samą chorobę (przykre objawy, niepełnosprawność i brak efektu terapii oraz
uboczne skutki leczenia),
• rozbicie rodziny (destabilizacja, konflikty wewnątrz rodziny, nieumiejętność
podejmowania spójnych działań),
• nieuchronne rozstanie z bliskim (zakończenie etapu życia, w którym obecny
był chory członek rodziny; znalezienie „recepty na życie” ze świadomością
jego śmierci; zmiana ról w życiu rodzinnym).
Przeżywane przez rodzinę obawy i niepokoje utrudniają radzenie sobie
z opieką nad chorym oraz rzutują na samego chorego, mogąc dodatkowo
negatywnie oddziaływać na jego samopoczucie.
Obawy osób najbliższych opiekujących się chorym, pozostawionych samym
sobie i przeżywających cierpienie, mogą znacznie utrudniać radzenie sobie
w tym trudnym okresie i nawet przyczynić się do pogorszenia stanu zdrowia
pacjenta. Ich cierpienia obejmują zarówno współodczuwanie z chorym
nieuśmierzonego bólu i postępującej niedołężności, jak i doświadczanie lęków
i rozterek moralnych. Bliskim chorego trudno pogodzić się z nadchodzącymi
zmianami w funkcjonowaniu rodziny, a nade wszystko z koniecznością rozstania
z ukochaną osobą, wraz z którą umiera ważna część ich życia.
655
 Można w pewnym zakresie zapobiegać tym zjawiskom przez stałe
monitorowanie objawów somatycznych i problemów psychosocjalnych oraz
zapewnienie wsparcia ze strony personelu medycznego.
24.2.6. OBECNOŚĆ RODZINY PODCZAS RESUSCYTACJI KRĄŻENIOWO-ODDECHOWEJ (RKO)
W Polsce tradycyjnie nie dopuszcza się, aby członkowie rodzin byli obecni
podczas wykonywania czynności resuscytacyjnych (RKO) u swoich bliskich.
Nie istnieją wytyczne, które określałyby, czy taka obecność jest dopuszczalna
lub dopuszczalna w szczególnych sytuacjach. Natomiast wiele światowych
i europejskich towarzystw naukowych wspiera koncepcję obecności rodzin
podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej, jeżeli bliscy o to poproszą. W tej
kwestii swoje opinie wyraziły m.in. American Association of Critical-Care
Nurses (2016), Canadian Association of Critical Care Nurses (2005) oraz
Emergency Nurses Association (2012). Europejska Rada Resuscytacji
w „Wytycznych resuscytacji 2015” (rozdz. „Etyka resuscytacji i decyzje
dotyczące końca życia”) popiera możliwość obecności rodziny podczas
resuscytacji, ale nakazuje uwzględnienie kulturowych i społecznych różnic
w tym zakresie.
Europejska Federacja Towarzystw Pielęgniarstwa w Intensywnej Opiece
(EfCCNa), Europejskie Towarzystwo Intensywnej Opieki Pediatrycznej
i Neonatologicznej (ESPNIC) i Sekcja Pielęgniarstwa Kardionaczyniowego przy
Europejskim Towarzystwie Kardiologicznym (CCNAP) sformułowały
w 2007 roku wspólne stanowisko w sprawie obecności rodzin podczas
resuscytacji.
Zalecenia te mówią, że:
• Wszyscy pacjenci mają prawo do tego, aby ich bliscy byli obecni podczas
RKO.
• Bliskim pacjenta należy zaproponować obecność podczas RKO.
• Bliscy pacjenta w czasie RKO powinni otrzymać wsparcie od odpowiednio
wykwalifikowanego personelu, odpowiedzialnego za opiekę nad nimi.
• Należy zaproponować profesjonalne wsparcie/poradę bliskim pacjenta, którzy
byli obecni podczas RKO.
• Jeżeli bliscy pacjenta obecni byli podczas RKO, po zakończeniu działań
wszyscy członkowie zespołu resuscytacyjnego powinni wziąć udział
w odprawie.
• Temat obecności rodzin podczas RKO powinien być uwzględniony
w programach szkoleń z tego zakresu.
656
 • Wszystkie oddziały intensywnej terapii powinny mieć opracowane procedury
dotyczące obecności rodzin podczas RKO.
W opinii części personelu medycznego negatywnymi skutkami obecności
rodzin podczas resuscytacji mogą być:
• dodatkowe traumatyczne przeżycia dla rodzin,
• brak obiektywizmu rodzin podczas prowadzenia zabiegów resuscytacyjnych,
• zbyt duża liczba osób wokół pacjenta, co może uniemożliwić wykonywanie
pewnych czynności,
• zbyt duża liczba pytań ze strony rodziny, co może rozpraszać zespół,
• uczucie bycia pod presją u zespołu,
• roszczenia bliskich w przypadku niepowodzenia resuscytacji.
Obawy zgłaszane przez personel medyczny często nie mają odzwierciedlenia
w wynikach badań naukowych, wręcz przeciwnie – dowody naukowe sugerują,
że obecność rodziny podczas resuscytacji krążeniowo-oddechowej może mieć
pozytywny wpływ na przeżywanie przez nich żałoby po stracie bliskiej osoby.
Inne możliwe pozytywne skutki obecności rodzin podczas resuscytacji to:
• zwiększenie zaufania rodziny do personelu medycznego,
• przekonanie rodziny, że zostało zrobione wszystko, co było możliwe
(zmniejszenie roszczeń).

657
 PIŚMIENNICTWO

1. De Walden-Gałuszko K.: Podstawy opieki paliatywnej. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa

2004.
2. Gutysz-Wojnicka A., Ozga D., Dyk D. i wsp.: Family presence during resuscitation – the experiences
and views of Polish nurses. Intensive Crit. Care Nurs. 2018 Mar 15. pii: S0964–3397(17)30143-X. doi:
10.1016/j.iccn.2018.02.002.
3. Jabre P., Tazarourte K., Azoulay E. i wsp.: Offering the opportunity for family to be present during
cardiopulmonary resuscitation: 1 year assessment. Intensive Care Med. 2014; 40: 981–987.
https://doi.org/10.1007/s00134–014–3337–1.
4. Łuczak K., Kotlińska-Lemieszek A.: Opieka paliatywna/hospicyjna/medycyna paliatywna. Nowiny
Lekarskie 2011; 80(1): 3–15.
5. Siwiera J., Kubler A.: Terapia daremna dla lekarzy i prawników. Edra Urban & Partner, Wrocław 2015.
6. Weber T.: Daremna czy uporczywa terapia w medycynie paliatywnej? Etyczne aspekty decyzji
medycznych. W: Etyczne aspekty decyzji medycznych (red. J. Hartman, M. Waligóra). Wolters Kluwer
Business, Warszawa 2011.

658
 25. LECZENIE ŻYWIENIOWE CHORYCH
W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA
SPOWODOWANYCH NIEWYDOLNOŚCIĄ
JEDNEGO LUB KILKU PODSTAWOWYCH
UKŁADÓW ORGANIZMU
Karina Stefańska-Wronka, Celina Glaza

Cele rozdziału:
1. Omówienie podstawowych zagadnień związanych z rozpoznawaniem
niedożywienia kaloryczno-białkowego i planowaniem leczenia żywieniowego
u pacjentów leczonych na oddziale intensywnej terapii.
2. Przedstawienie specyfiki żywienia chorych z niewydolnościami
poszczególnych narządów i układów.
3. Omówienie wybranych diagnoz pielęgniarskich związanych z prowadzeniem
leczenia żywieniowego drogą enteralną i parenteralną u pacjentów w stanie
zagrożenia życia.
4. Opis procedury żywienia parenteralnego i procedury żywienia enteralnego.

25.1. NIEDOŻYWIENIE KALORYCZNO-BIAŁKOWE JAKO PROBLEM

CHORYCH LECZONYCH NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

25.1.1. DEFINICJA NIEDOŻYWIENIA

Niedożywienie można zdefiniować jako stan, w którym niedobór dostarczanej

energii, białka i innych składników odżywczych powoduje mierzalny
niekorzystny wpływ na tkanki i cały organizm człowieka, jego funkcjonowanie
oraz wyniki leczenia.
25.1.2. PATOFIZJOLOGIA NIEDOŻYWIENIA KRYTYCZNIE CHORYCH

Krytycznie chorzy pacjenci na oddziale intensywnej terapii są grupą szczególnie

narażoną na problem niedożywienia, które występuje u ponad 40% z nich.
Niedożywienie może być związane zarówno z okresem przedszpitalnym
(np. choroba nowotworowa przewodu pokarmowego, niesprawność), leczeniem
659
na innych oddziałach szpitalnych (np. głodzenie do badań diagnostycznych), jak
i krytycznym procesem chorobowym, będącym przyczyną przyjęcia na
OIT. Metaboliczna odpowiedź na stres wiąże się przede wszystkim
z katabolizmem białek, spadkiem masy ciała oraz wzrostem liczby różnego
rodzaju powikłań i śmiertelności.
Pacjenci leczeni na oddziale intensywnej terapii nie stanowią heterogennej
grupy. Mogą cierpieć na niewydolność jednego lub kilku narządów.
W zależności od specyfiki oddziału i szpitala są to albo chorzy hospitalizowani
przez stosunkowo krótki okres, jak np. pacjenci po zabiegach kardio-, torako-
czy neurochirurgicznych, albo chorzy długoterminowi, z obrażeniami
wielonarządowymi, sepsą, ARDS (zespół ostrych zaburzeń oddechowych) lub
chorobami nerwowo-mięśniowymi.
U chorych w stanie krytycznym odpowiedź metaboliczna ustroju jest
wynikiem nakładających się efektów stresu, infekcji i niedożywienia.
Posocznica z towarzyszącym jej hipermetabolizmem prowadzi do gwałtownego
wzrostu zapotrzebowania energetycznego, co przy braku odpowiedniej ilości
substratów energetycznych powoduje zaburzenie równowagi kalorycznej,
przewagę procesów katabolicznych i utratę masy tkankowej. Żywienie jest
obecnie ważnym, ogólnie akceptowanym, niekwestionowanym i stosowanym
rutynowo sposobem leczenia ciężko chorych. W ostatnich 30 latach poczyniono
istotne postępy w technikach żywienia zarówno enteralnego, jak
i parenteralnego, co umożliwiło wspomaganie żywieniowe prawie wszystkich
pacjentów. Wprowadzono określenie „leczenie żywieniowe”, ponieważ oprócz
właściwego celu odżywiania, tj. podaży odpowiedniej ilości substratów
pokarmowych wysokiej jakości, istotne jest wykorzystanie farmakologicznych
właściwości żywności. Dostarczanie składników odżywczych ma podstawowe
znaczenie dla wszystkich procesów życiowych. Powinny one zaspokoić zarówno
zapotrzebowanie podstawowe, jak i dodatkowe, ważne dla zrealizowania
procesów naprawczych po zabiegu operacyjnym (gojenie rany), urazie lub
innym procesie chorobowym, który doprowadza do znacznego katabolizmu
ustroju. W ostatnich latach w literaturze dotyczącej żywienia obok pojęcia
niedożywienia pojawiło się pojęcie sarkopenii. Sarkopenia jest definiowana jako
progresywny spadek masy mięśni szkieletowych prowadzący do zmniejszenia
ich siły oraz funkcjonalności i często związany ze wzrostem śmiertelności.
Proces ten, zależny od wieku pacjenta, ale także od obciążenia chorobami
przewlekłymi lub rozrostowymi, zmniejsza zdolność do właściwego
funkcjonowania i zwiększa ryzyko śmierci.
660
25.1.3. RODZAJE NIEDOŻYWIENIA

1. Niedożywienie typu marasmus (kacheksja), które jest wynikiem

niedostatecznego spożycia substancji energetycznych, czyli przewlekłego
niedożywienia energetyczno-białkowego (głodzenie). Charakteryzuje się
spadkiem masy ciała, wskaźników antropometrycznych oraz czynników
immunologicznych, natomiast całkowity poziom białka w surowicy krwi
może być prawidłowy.
2. Niedożywienie typu kwashiorkor jest to niedożywienie o charakterze ostrym
(uraz, infekcja, oparzenie) z towarzyszącym niedoborem białka całkowitego
i albumin. Wskaźniki antropometryczne nie ulegają zmianie, zdarza się nawet,
że proces ten dotyczy osób z otyłością. Jako dodatkowe objawy mogą
występować obrzęki i wodobrzusze.
3. Niedożywienie typu mieszanego – jest to najczęściej występujący rodzaj
niedożywienia, będący kombinacją niedożywienia typu marasmus
i kwasiorkor. Charakteryzuje się zmniejszeniem masy ciała i wskaźników
antropometrycznych, obniżeniem stężenia albumin i innych białek oraz
odporności, a także zaburzeniami gospodarki wodno-elektrolitowej. Jest
częstym typem niedożywienia na OIT i wiąże się ze złym rokowaniem.
25.1.4. SPOSOBY LECZENIA ŻYWIENIOWEGO

Wyróżniamy następujące główne sposoby leczenia żywieniowego: żywienie

dojelitowe (enteralne) i żywienie dożylne (parenteralne).

Żywienie dojelitowe (enteralne)

Jest fizjologicznym, bezpiecznym i relatywnie tanim sposobem żywienia
stosowanym w medycynie stanów krytycznych. Stanowi główny czynnik
utrzymujący prawidłową strukturę i funkcję przewodu pokarmowego przez
stymulowanie fizjologicznego wydzielania immunoglobulin i żółci oraz
prawidłowej replikacji nabłonka śluzówki przewodu pokarmowego. Wspomaga
zachowanie integralności bariery jelitowej, pobudza wzrost śluzówki jelit oraz
ich perystaltykę, znosi atonię przewodu pokarmowego, zapobiega rozwojowi
patogennej flory bakteryjnej i wystąpieniu jelitowopochodnych powikłań
septycznych. Może być prowadzone przez zgłębnik lub przetokę odżywczą.
Według niektórych doniesień wczesne żywienie dojelitowe u krytycznie chorych
zmniejsza częstość występowania powikłań infekcyjnych i skraca czas pobytu
chorych na oddziale intensywnej terapii. Nie wszyscy jednak chorzy mogą być
żywieni enteralnie.
661
Bezwzględne przeciwwskazania do żywienia enteralnego:
• ciężkie zaburzenia trawienia i wchłaniania, perforacja przewodu
pokarmowego,
• całkowita niedrożność przewodu pokarmowego,
• zapalenie otrzewnej,
• zespół krótkiego jelita,
• niedokrwienie lub brak ciągłości jelit.
Kiedy jest to tylko możliwe, rekomenduje się stosowanie żywienia
enteralnego, choćby w minimalnej dawce troficznej dla śluzówki jelita (6
kcal/kg mc./dobę). Takie postępowanie chroni śluzówkę przewodu
pokarmowego i barierę jelitową.
Metody prowadzenia żywienia dojelitowego
Żywienie dojelitowe może być prowadzone za pomocą zgłębników lub przetok
odżywczych:
• Zgłębniki (do 21 dni):
· zgłębnik żołądkowy,
· zgłębnik dodwunastniczy,
· zgłębnik dojelitowy.
• Przetoki odżywcze (powyżej 21 dni):
· gastrostomia (klasyczna i przezskórna endoskopowa gastrostomia),
· jejunostomia (klasyczna i przezskórna endoskopowa jejunostomia).
Stosowanie zgłębników wiąże się z innymi rzadkimi powikłaniami, takimi
jak: zapalenie zatok obocznych nosa, zapalenie ucha środkowego, martwica
przegrody nosa lub martwica tkanek przełyku. W przypadku prowadzenia
odżywiania przez zgłębnik nosowo-żołądkowy lub jelitowy przez okres dłuższy
niż 21 dni należy rozważyć wykonanie przetoki odżywczej. Założenie przetoki
jest jednak przeciwwskazane w takich przypadkach, jak: wady anatomiczne
i czynnościowe uniemożliwiające wprowadzenie gastroskopu, procesy zapalne
w jamie otrzewnej, wodobrzusze, otyłość znacznego stopnia, stany po zabiegach
resekcyjnych żołądka, żylaki przełyku i żołądka, hepatomegalia, zaburzenia
krzepnięcia krwi oraz rozległe zmiany skórne powłok jamy brzusznej.
Tabela 25.1. Charakterystyka zgłębników stosowanych do żywienia enteralnego
ZGŁĘBNIKI GRUBE ZGŁĘBNIKI CIENKIE

Gumowe, PCV PCV, poliuretanowe, silikonowe

14–22 Ch 6–12 Ch
↓10 dni Do 6 tygodni
Raczej do odbarczania Żywienie dietą przemysłową
662
Sztywne Miękkie
Duża traumatyzacja tkanek Mała liczba powikłań
Tanie Drogie

Preparaty stosowane do żywienia pacjentów

W leczeniu żywieniowym enteralnym stosuje się różne diety przemysłowe
i o różnej kaloryczności:
• diety ubogokaloryczne < 0,9 kcal/ml,
• diety normokaloryczne 0,9–1,2 kcal/ml,
• diety bogatokaloryczne > 1,2 kcal/ml.

Diety przemysłowe mogą zawierać niewielką ilość błonnika lub być bogate
w błonnik, mogą także wcale nie zawierać błonnika. Błonnik pokarmowy
zwiększa masę stolca, zwalnia opróżnianie żołądka, wydłuża wchłanianie
węglowodanów, jest źródłem energii dla błony śluzowej okrężnicy, pobudza
proliferację komórek błony śluzowej i ich różnicowanie, a także zwiększa
śluzówkowy przepływ krwi oraz wytwarzanie śluzu.
Podział diet przemysłowych
1. Diety monomeryczne:
a) elementarne – zawierają aminokwasy,
b) peptydowe – zawierają oligopeptydy (zbudowane z 2–5 aminokwasów).
2. Diety polimeryczne:
a) zwykłe,
b) zmodyfikowane, np. zawierające tłuszcze MCT – średniołańcuchowe
kwasy tłuszczowe (należą do nich również diety specjalistyczne,
np. przeznaczone dla osób z cukrzycą, chorobami wątroby lub nerek).
3. Diety cząstkowe – stosowane jako dodatek do diet:
a) preparaty białka,
b) preparaty węglowodanów,
c) preparaty tłuszczów.
Powikłania żywienia enteralnego:
• techniczne – związane z wprowadzeniem lub utrzymywaniem zgłębnika
(odleżyny, perforacje, nieprawidłowe umieszczenie zgłębnika),
• metaboliczne – spowodowane nieodpowiednim doborem diety (hiperglikemia,
hipertriglicerydemia),
• septyczne – związane z nieprzestrzeganiem zasad aseptyki (zakażenie diety).
Nietolerancja żywienia enteralnego
663
Podczas prowadzenia żywienia drogą przewodu pokarmowego należy
codziennie monitorować, czy rodzaj diety oraz jej dawka jest dobrze tolerowana
przez pacjenta. Nietolerancja może manifestować się klinicznie w postaci
wymiotów, wzdęć, biegunki lub zaparć. Przy stosowaniu diety enteralnej jednym
z istotnych problemów są zalegania w przewodzie pokarmowym. Mogą one być
wywołane m.in. stosowaniem analgosedacji lub katecholamin w dużych
dawkach, atonią żołądka bądź zaburzeniami perystaltyki jelit. W celu
ograniczenia zalegań można rozważyć zmniejszenie podawanej objętości lub
zwolnienie wlewu, okresowe opróżnianie żołądka (odsysanie) i przerwy
w żywieniu. W niektórych przypadkach konieczne jest zastosowanie
farmakoterapii – leków o działaniu prokinetycznym (cyzapryd – Coordinax,
metoklopramid, erytromycyna). Żywienie enteralne powinno być wstrzymane
u chorych z hipotensją (MAP < 50 mm Hg lub u pacjentów, u których
rozpoczyna się terapię katecholaminami). Przy utrzymujących się zaleganiach
i sprawnym przewodzie pokarmowym należy zmienić dostęp – poniżej
odźwiernika, czyli założyć zgłębnik dodwunastniczy. Częstym problemem
dotyczącym chorych w oddziale intensywnej terapii jest biegunka. Może ona
skutkować odwodnieniem, zaburzeniami elektrolitowymi, odparzeniami skóry
w okolicy okołoodbytniczej lub kontaminacją rany. Biegunka jest definiowana
jako występowanie powyżej 2–3 luźnych stolców na dobę lub 250 ml płynnego
stolca na dobę. Najczęstsze przyczyny biegunki to zawartość i rodzaj błonnika
w diecie, wysoka osmolarność diety, zakażenie diety, stosowanie niektórych
leków (antybiotyki, inhibitory pompy protonowej, prokinetyki, niesteroidowe
leki przeciwzapalne), a także podłoże infekcyjne, w tym zakażenie Clostridium
difficile.

Żywienie dożylne (parenteralne)

Polega na prowadzeniu żywienia drogą żył obwodowych lub centralnych.
Wytyczne europejskie ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and
Metabolism) zalecają rozpoczęcie żywienia pozajelitowego na OIT w ciągu 48
godzin od przyjęcia, jeżeli przewiduje się niemożność żywienia dojelitowego
w ciągu 3 dób. Jeśli pacjent wymaga żywienia parenteralnego, należy
przygotować dostęp naczyniowy obwodowy lub centralny. O rodzaju dostępu
naczyniowego decyduje przewidywany czas wlewu, stan naczyń krwionośnych,
dostępność naczyń, możliwość powikłań, osmolarność i pH stosowanego płynu,
a także wygoda pacjenta.
Metody żywienia dożylnego: 664
1. Metoda wielu butelek (preparaty węglowodanów, tłuszczów i białek
w osobnych butelkach).
2. Żywienie metodą jednego worka (all-in-one):
a) worki przygotowywane indywidualnie na receptę w aptece szpitalnej,
b) worki gotowe (RTU – ready to use) dwukomorowe (zawierają
węglowodany i aminokwasy),
c) worki RTU trzykomorowe (zawierają węglowodany, aminokwasy
i tłuszcze).
3. Suplementarne żywienie pozajelitowe (żywienie uzupełniające
niewystarczającą podaż do przewodu pokarmowego).
Powikłania żywienia dożylnego:
• techniczne – związane z wprowadzeniem lub utrzymywaniem cewnika
centralnego (nieprawidłowe umieszczenie cewnika),
• metaboliczne – spowodowane nieodpowiednim doborem diety (hiperglikemia,
hipertriglicerydemia),
• septyczne – związane z nieprzestrzeganiem zasad aseptyki (zakażenie cewnika
lub diety).
25.1.5. PLANOWANIE LECZENIA ŻYWIENIOWEGO
Przystępując do planowania leczenia żywieniowego u chorego poddawanego
intensywnej terapii, zespół terapeutyczny napotyka wiele problemów. Należy
wziąć pod uwagę stopień zaawansowania niedożywienia przedszpitalnego
i szpitalnego oraz zwiększony katabolizm organizmu. Istotne jest również
stwierdzenie: czy pacjent jest po zabiegu operacyjnym, czy możliwe jest
żywienie przez przewód pokarmowy, czy należy rozważyć żywienie
parenteralne, czy dostęp naczyniowy umożliwia przetaczanie preparatów
żywieniowych oraz zleconych płynów i leków, czy pacjent wymaga restrykcji
płynów, czy zagrożony jest zespołem refeeding syndrome.
Chorym nie można włączyć żywienia, jeśli stwierdza się u nich objawy
zaburzeń gospodarki wodno-elektrolitowej i kwasowo zasadowej (zarówno
o typie wstrząsu, jak i przewodnienia), a także zaburzeń perfuzji tkankowej
(podawanie leków wazoaktywnych nie jest przeciwwskazaniem).
Warunki konieczne do rozpoczęcia leczenia żywieniowego [Matczuk, 2014]:
1. Wydolny oddech własny lub adekwatna wentylacja zastępcza, zapewniające
prawidłowe utlenowanie tkanek oraz skuteczne usuwanie dwutlenku węgla.
2. Prawidłowa diureza lub adekwatne leczenie nerkozastępcze.
665
3. Warunki metaboliczne:
• normoglikemia (60–150 mg/dl, także w przypadku stosowania
insulinoterapii),
• prawidłowa równowaga kwasowo-zasadowa,
• prawidłowa osmolarność surowicy,
• wyrównana gospodarka wodno-elektrolitowa,
• zachowany przepływ narządowy.
Po spełnieniu tych warunków należy wybrać odpowiednią dla danego
pacjenta drogę leczenia żywieniowego. Rozpoczynając planowanie leczenia
żywieniowego, należy określić zapotrzebowanie chorego na makro-
i mikroskładniki odżywcze.
Tabela 25.2. Zapotrzebowanie białkowe chorego na OIT
ZDROWY CHORY PO CHORY CHORY Z SEPSĄ LUB CHORY
DOROSŁY URAZIE LUB Z INFEKCJĄ LUB URAZEM PODDAWANY
ZABIEGU PO DUŻYM WIELONARZĄDOWYM CIĄGŁEJ TERAPII
OPERACYJNYM ZABIEGU NERKOZASTĘPCZEJ
OPERACYJNYM

Zapotrzebowanie 0,8 1,0–1,2 1,4–1,6 1,5–2,0 1,7–2,5

białkowe
(g/kg mc./dobę)

Tabela 25.3. Zapotrzebowanie energetyczne chorego na OIT

CHORY CHORY CHORY CHORY Z PRZEBYTYM
Z NIEDOWAGĄ Z PRAWIDŁOWĄ Z NADWAGĄ URAZEM CZASZKOWO-
MASĄ CIAŁA MÓZGOWYM

Zapotrzebowanie 35–40 25–30 20–25 30–35

energetyczne (kcal/kg
mc./dobę)

Przykładowe planowanie leczenia żywieniowego u 45-letniej kobiety po

zabiegu częściowej resekcji żołądka:
1. Należna masa ciała – 55 kg.
2. Podaż kalorii – 25 kcal/kg mc. × 55 kg = 1375 kcal.
3. Podaż białka – 1,5 g/kg mc. × 55 kg = 82,5 g.
W trakcie planowania żywienia zawsze należy pamiętać o zasadzie
kompletności, która mówi, że żywienie jest skuteczne jedynie wtedy, gdy jest
kompletne, czyli zawiera wszystkie składniki odżywcze (woda, węglowodany,
białko, tłuszcze, pierwiastki śladowe, elektrolity).
U chorego poddawanego intensywnej terapii należy również pamiętać o tym,
666
że propofol stosowany w sedacji oraz cytryniany używane w trakcie stosowania
technik nerkozastępczych dostarczają dodatkowej porcji kalorii (1% propofol –
0,9 kcal/ml, 2% propofol – 0,62 kcal/ml, cytryniany – około 400 kcal/dobę).
25.1.6. SPECYFIKA ŻYWIENIA CHORYCH Z NIEWYDOLNOŚCIĄ NARZĄDÓW I UKŁADÓW

Niewydolność oddechowa
Jeśli to możliwe, w grupie chorych z niewydolnością oddechową należy przede
wszystkim starać się wdrożyć żywienie dojelitowe po 24–48 godzinach. Jeśli po
siedmiu dniach nie można zapewnić całkowitej podaży kalorii, należy włączyć
suplementarne żywienie pozajelitowe.
W planowaniu leczenia żywieniowego u chorych z niewydolnością
oddechową istotne znaczenie ma współczynnik RQ (współczynnik oddechowy)
wskazujący stosunek objętościowy pomiędzy wyprodukowanym CO2 a zużytym
O2 w jednostce czasu. Jest on najwyższy dla węglowodanów (1,0), niższy dla
tłuszczów (0,7) i białek (0,82), dlatego w tej grupie pacjentów należy dążyć do
zmniejszenia podaży węglowodanów na korzyść białek i tłuszczów. Jest to
ważne zwłaszcza u chorych z przewlekłą niewydolnością oddechową i retencją
CO2. Chorzy z niewydolnością oddechową wymagają szczególnego
monitowania pod kątem uzupełniania niedoborów fosforu, potasu i magnezu.
U pacjentów z ARDS (niekardiogenny obrzęk płuc) dodatkowo zalecana jest
podaż składników odżywczych o działaniu antyoksydacyjnym, czyli witamin
A i E oraz nienasyconych kwasów tłuszczowych omega-3.

Niewydolność układu krążenia

Serce, ze względu na rolę, jaką spełnia w organizmie, jest zdolne do
wykorzystania różnych substratów odżywczych (np. glukozy, wolnych kwasów
tłuszczowych, mleczanów i ketonów) w celu uzyskania energii. Stopień
wykorzystania zależy od ich dostępności oraz stanu metabolicznego, w jakim
znajduje się organizm. W trakcie spoczynku serce pozyskuje 40% energii
z węglowodanów, natomiast 60% z utylizacji tłuszczów. Ketony są chętnie
zużywane podczas snu, natomiast podczas dużego wysiłku wykorzystywana jest
głównie energia z glukozy (80%). U chorych niedożywionych może rozwinąć
się tzw. kacheksja serca, która doprowadza do niewydolności serca jako pompy.
U pacjentów z niewydolnością krążenia dochodzi z jednej strony do zastoju krwi
żylnej w obszarze trzewnym, a z drugiej – do zmniejszenia rzutu serca, co
przyczynia się do niedokrwienia jelit. Oba te zjawiska powodują zaburzenia
667
perystaltyki jelit i sprzyjają translokacji bakterii. Aby zapobiec tym
niekorzystnym efektom niewydolności krążenia, wskazane jest wczesne
żywienie enteralne, co najmniej w dawce troficznej. W tej grupie pacjentów
często korzystna jest restrykcja płynów, dlatego zalecane jest podawanie
preparatów dostarczających 1,5–2,0 kcal/ml, co zapewnia odpowiedni dowóz
energii w zmniejszonej ilości płynów. Jednak preparaty takie charakteryzują się
hiperosmolarnością, która może sprzyjać występowaniu biegunek, dlatego
leczenie żywieniowe należy zaczynać od preparatów izoosmolarnych.

Niewydolność nerek
Sposób leczenia żywieniowego chorych z niewydolnością nerek zależy od
stopnia zaawansowania procesu chorobowego. W grupie chorych w okresie
przeddializacyjnym zaleca się podaż dobową białka na poziomie 0,8–1,2 g/kg
mc., natomiast u chorych, u których stosowane są techniki dializacyjne – 1,2–
1,5 g/kg mc. Jeśli natomiast u pacjenta stwierdza się bardzo nasilony katabolizm
i stosuje się techniki ciągłe, wskazana jest podaż białka na poziomie 1,7–
1,8 g/kg mc., a nawet – jak podają niektórzy badacze – 2,0–2,5 g/kg mc.
U chorych poddawanych dializom z wykorzystaniem cytrynianów należy
doliczyć energię z nich otrzymaną do całkowitej puli dostarczonej energii.
Pacjenci z niewydolnością nerek powinni być szczególnie monitorowani
w trakcie terapii żywieniowej pod kątem stężenia elektrolitów w surowicy krwi
(potas, magnez i fosfor).

Niewydolność układu pokarmowego

Jednym z procesów chorobowych prowadzących do zaburzenia funkcji
przewodu pokarmowego jest ostre zapalenie trzustki. Choroba ta na skutek
aktywacji procesu zapalnego prowadzi do znacznego hiperkatabolizmu,
i hipermetabolizmu. W pierwszym okresie choroby należy dążyć do wyrównania
zaburzeń metabolicznych, przede wszystkim hiperglikemii, a następnie starać się
założyć zgłębnik dojelitowy i rozpocząć żywienie troficzne. W tym czasie
należy również włączyć suplementarne żywienie pozajelitowe. Natomiast
w okresie stabilizacji procesu chorobowego zaleca się stopniowe przechodzenie
na całkowite żywienie drogą przewodu pokarmowego.

Niewydolność wątroby
Żywienie pacjentów z niewydolnością wątroby jest dużym wyzwaniem dla
zespołu terapeutycznego. Decyzja o rozpoczęciu żywienia enteralnego wiąże się
668
z założeniem zgłębnika żołądkowego lub jelitowego, co może być utrudnione
przez współistniejące żylaki przełyku lub zaburzenia krzepnięcia, natomiast
zaburzenia świadomości związane z encefalopatią wątrobową mogą sprzyjać
aspiracji treści pokarmowej. W tej grupie pacjentów zalecana jest podaż 25–40
kcal/kg mc./dobę. W diecie należy zwiększyć ilość aminokwasów
rozgałęzionych (BCAA), natomiast zmniejszyć ilość aminokwasów
aromatycznych (AAA) i metioniny. Chorzy z niewydolnością wątroby powinni
otrzymywać większą suplementację witamin, mikro- i makroelementów,
szczególnie cynku, magnezu i potasu.

Cukrzyca
U chorych z cukrzycą lub nietolerancją glukozy zalecana jest dieta kompletna,
normokaloryczna, bogatoresztkowa, z wysoką zawartością MUFA
(jednonienasyconych kwasów tłuszczowych). Rekomendowane jest zwiększenie
zawartości przeciwutleniaczy (witaminy C, E, A, selen) oraz witamin z grupy
B. Korzystne jest zastosowanie błonnika, który zapobiega wahaniom glikemii
i zmniejsza zapotrzebowanie na insulinę. Powinna być stosowana dieta uboga
w węglowodany.

25.2. OPIEKA PIELĘGNIARSKA NAD CHORYM LECZONYM

ŻYWIENIOWO W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA
SPOWODOWANYCH NIEWYDOLNOŚCIĄ JEDNEGO LUB KILKU
PODSTAWOWYCH UKŁADÓW ORGANIZMU

25.2.1. GROMADZENIE INFORMACJI O PACJENCIE I OCENA STANU ZDROWIA

UKIERUNKOWANA NA ROZPOZNANIE PIELĘGNIARSKIE

W celu wprowadzenia leczenia żywieniowego u pacjenta przebywającego na

oddziale intensywnej terapii (OIT) należy precyzyjnie określić stan jego
odżywienia i zapotrzebowanie na substancje odżywcze, a następnie zaplanować
monitorowanie przebiegu żywienia oraz końcową ocenę wyniku leczenia. Stan
odżywienia u pacjentów ciężko chorych może być trudny do określenia.
Metody oceny stanu odżywienia różnią się w zależności od tego, jakiego
pacjenta oceniamy. Do oceny dzieci i noworodków należy użyć siatek
centylowych oraz pomiarów antropometrycznych, natomiast u pacjentów
dorosłych wykonuje się badanie podmiotowe i badanie przedmiotowe.

669
Badanie podmiotowe
Wywiad u pacjentów na oddziale intensywnej terapii może być utrudniony,
a nierzadko nie jest możliwy do wykonania ze względu na ciężkość choroby
pacjenta. Dlatego oceniając stan odżywienia, należy zweryfikować cztery
podstawowe czynniki:
• aktualny wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index), zwany również
wskaźnikiem Queteleta II,
• utratę masy w ostatnim czasie,
• zaburzenia w przyjmowaniu pokarmów,
• ciężkość choroby.
Do oceny podmiotowej odżywienia chorego służą formularze, które określą
wskazania do wdrożenia leczenia żywieniowego. Aktualnie w Polsce
obowiązuje rozporządzenie ministra zdrowia z 22 listopada 2013 roku w sprawie
świadczeń gwarantowanych z zakresu leczenia szpitalnego, w którym zaleca się
przesiewową ocenę stanu odżywienia za pomocą skali SGA (Subjective Global
Assessment, Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia) lub NRS 2002
(Nutritional Risk Screening 2000). Polskie Towarzystwo Żywienia
Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu zaleca również skale MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool) oraz MNA (Mini Nutritional
Assessment).

Skala nr 1. Subiektywna Globalna Ocena Stanu Odżywienia (SGA)

I. Wywiad
1. Wiek (lata) ……. wzrost (cm) ……. masa ciała (kg) ……. płeć K M
2. Zmiana masy ciała
utrata masy w ostatnich 6 miesiącach ……. (kg) ……. (%)
zmiana masy ciała w ostatnich 2 tygodniach:
zwiększenie bez zmian zmniejszenie
3. Zmiany w przyjmowaniu pokarmów
bez zmian zmiany: czas trwania ……. (tygodnie)
Rodzaj diety:
zbliżona do optymalnej dieta oparta na pokarmach stałych
dieta płynna kompletna
dieta płynna hipokaloryczna głodzenie
4. Objawy ze strony przewodu pokarmowego (utrzymujące się ponad 2
tygodnie)
bez objawów nudności wymioty biegunka jadłowstręt
670
5. Wydolność fizyczna
bez zmian zmiany: czas trwania ……. (tygodnie)
rodzaj: praca w ograniczonym zakresie, chodzi, leży
6. Choroba a zapotrzebowanie na składniki odżywcze:
wzrost zapotrzebowania metabolicznego wynikające z choroby
brak mały średni duży
II. Badania fizykalne
Należy określić stopień zaawansowania:
(0 – bez zmian, 1 – lekki, 2 – średni, 3 – ciężki)
• utrata podskórnej tkanki tłuszczowej nad mięśniem trójgłowym i na klatce
piersiowej (stopień …….)
• zanik mięśni (czworogłowy, naramienny) (stopień …….)
• obrzęk nad kością krzyżową (stopień …….)
• obrzęk kostek (stopień …….)
• wodobrzusze (stopień …….)
III. Subiektywna globalna ocena stanu odżywienia (SGA):
• prawidłowy stan odżywienia (stopień A)
• podejrzenie niedożywienia lub niedożywienie średniego stopnia (stopień B)
• wyniszczenie (stopień C).

Skala nr 2. Wstępne badanie przesiewowe – skala NRS 2002 (Nutritional

Risk Screening 2000)
PYTANIE TAK NIE

1. BMI < 20,5

2. Utrata masy ciała w ciągu ostatnich 3 miesięcy

3. Zmniejszone przyjmowanie posiłków w ciągu ostatniego tygodnia

4. Czy pacjent jest ciężko chory? (np. przebywa na oddziale intensywnej opieki medycznej
(OIOM)

Tak – w przypadku odpowiedzi twierdzącej choćby na jedno pytanie, konieczne jest wykonanie
kolejnego etapu badania przesiewowego przy użyciu zamieszczonej niżej tabeli (tzw. końcowa
ocena przesiewowa).

Nie – jeżeli odpowiedź na wszystkie pytania brzmi „nie”, badanie przesiewowe należy powtórzyć
po tygodniu. Jeżeli chory jest przygotowywany do dużej operacji, wskazane jest zastosowanie
żywienia zapobiegawczego, pokrywającego zapotrzebowanie zgodnie z obowiązującym planem,
aby zapobiec rozwojowi niedożywienia.

Skala nr 3. Formularz przesiewowej oceny ryzyka związanego

z niedożywieniem za pomocą skali NRS 2000 (Nutritional Risk Screening
671
2002)
POGORSZENIE STANU ODŻYWIENIA NASILENIE CIĘŻKOŚCI CHOROBY
(= ZWIĘKSZONE
ZAPOTRZEBOWANIE NA
SKŁADNIKI ODŻYWCZE)

0 pkt = Stan odżywienia prawidłowy 0 pkt = Normalne

brak brak zapotrzebowanie
na składniki
odżywcze

1 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 3 miesięcy lub 1 pkt = Złamanie kości
lekkie przyjmowanie pożywienia < 50–75% zapotrzebowania lekkie biodrowej
niedożywienie w ciągu ostatniego tygodnia niedożywienie Choroby
przewlekłe
z ostrymi
powikłaniami:
marskość wątroby,
POChP, przewlekła
hemodializa,
cukrzyca, choroby
nowotworowe

2 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 2 miesięcy lub BMI 2 pkt = Duże operacje
średnie 18,5–20,5 z towarzyszącym pogorszeniem stanu średnie brzuszne, udar
niedożywienie ogólnego, lub przyjmowanie pożywienia w granicach niedożywienie mózgu, ciężkie
25–60% normalnego zapotrzebowania w ciągu zapalenie płuc,
ostatniego tygodnia złośliwe choroby
hematologiczne

3 pkt = Utrata > 5% masy ciała w ciągu 1 miesiąca (> 15% 3 pkt = Uraz głowy,
ciężkie w ciągu 3 miesięcy) lub BMI < 18,5 z towarzyszącym ciężkie przeszczepienie
niedożywienie pogorszeniem stanu ogólnego, lub przyjmowanie niedożywienie szpiku kostnego,
pożywienia w granicach 0–25% normalnego pacjenci
zapotrzebowania w ciągu ostatniego tygodnia wymagający
intensywnej
terapii (stan oceny
w skali APACHE >
10 pkt)

Razem: pkt Razem: pkt

Wiek Jeżeli chory ma > 70 lat, dodaj 1

punkt do sumy punktów

SUMA PUNKTÓW:

Suma pkt ≥ 3 oznacza ryzyko niedożywienia i konieczność rozpoczęcia wspomagania (leczenia)

żywieniowego.
Suma pkt < 3 oznacza, że należy powtórzyć badanie przesiewowe po tygodniu.

Skala nr 4. MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)

672
Krok 1 Ocena wskaźnika masy ciała (BMI) BMI > 20 1 pkt

BMI 18,5–20 2 pkt

BMI < 18,5 3 pkt

Krok 2 Ocena procentowej redukcji masy ciała Utrata < 5% masy ciała 0 pkt
w okresie ostatnich 3–6 miesięcy

Utrata 5–10% masy ciała 1 pkt

Utrata > 10% masy ciała 2 pkt

Krok 3 Ocena stanu klinicznego pacjenta Jeżeli pacjent nie jest w stanie 2 pkt
jeść dłużej niż 5 dni

Krok 4 Sumowanie punktów z kroków 1–3 0 pkt Niskie ryzyko Rutynowa opieka
niedożywienia

1 pkt Średnie ryzyko Obserwacja

niedożywienia i monitorowanie

2 pkt lub Wysokie ryzyko Leczenie

więcej niedożywienia żywieniowe

Badanie przedmiotowe
Ocena stanu odżywienia pacjenta będzie obejmować ocenę wyglądu ogólnego,
pomiary antropometryczne, w tym: pomiar masy ciała i wzrostu, obwód
środkowej części ramienia, ocenę grubości i rozmieszczenie tkanki tłuszczowej
w organizmie oraz rozwój tkanki mięśniowej, dodatkowo uwzględnia się ocenę
gospodarki witaminowej i mineralnej.
Masa ciała pacjenta wraz z oceną wzrostu posłuży do oceny wskaźnika masy
ciała, czyli BMI, który oblicza się ze wzoru:
BMI (Queteleta II) = masa ciała kg/wzrost ciała w m²
Wyniki oceny BMI:
• < 16,0 – wygłodzenie,
• 16,0–16,99 – wychudzenie,
• 17,0–18,49 – niedowaga,
• 18,5–24,99 – wartość prawidłowa,
• 25,0–29,99 – nadwaga,
• 30,0–34,99 – I stopień otyłości,
• 35,0–39,99 – II stopień otyłości (otyłość kliniczna),
• ≥ 40,0 – III stopień otyłości (otyłość skrajna).
Grubość tkanki tłuszczowej bada się za pomocą kalipera – fałdomierza,
mierząc fałd skórny pokrywający mięsień trójgłowy ramienia, w połowie
673
odległości pomiędzy wyrostkiem barkowym łopatki a wyrostkiem łokciowym,
lub fałd pod łopatką bądź fałd na brzuchu.
Rozmieszczenie tkanki tłuszczowej wskaźnik WHR (waist/hip ratio) ocenia
się, wyznaczając stosunek pomiaru obwodu talii do pomiaru obwodu bioder.
WHR u kobiet > 0,8, a u mężczyzn > 1 świadczy o otyłości typu androidalnego.
Do pogłębionej oceny stanu odżywienia pacjenta można również zastosować
badanie składu masy ciała za pomocą bioimpedencji, densytometrii, tomografii
komputerowej lub rezonansu magnetycznego.

Dane wynikające z interpretacji wyników badań diagnostycznych

i pomiarów
Ocena stanu odżywienia u chorych na oddziale intensywnej terapii jest trudna,
ponieważ wszystkie dostępne parametry ulegają wpływom zagrażającej życiu
choroby, np. posocznicy, urazu wielonarządowego czy niewydolności
wielonarządowej. Użycie parametrów antropometrycznych w celu
identyfikowania stanu odżywienia może być problematyczne ze względu na
zafałszowanie obrazu przez wiek, stan nawodnienia oraz wpływ aktywności
fizycznej na masę mięśniową. Dlatego w praktyce klinicznej korzysta się
z biochemicznych wskaźników niedożywienia kaloryczno-białkowego.
Obejmują one w szczególności pomiar poziomu białek osoczowych, należy
jednak zauważyć, że na ich stężenia mają wpływ takie stany, jak odwodnienie,
poziom żelaza i stan uogólnionej reakcji zapalnej z nasilonym katabolizmem.
• Albumina jest najstarszym poznanym wykładnikiem stanu odżywienia. Ze
względu na długi okres półtrwania (około 20 dni) może wskazywać jedynie
przewlekłe stany niedożywienia. Nie nadaje się do krótkoterminowej oceny
skuteczności aktualnie stosowanego leczenia żywieniowego. Długoterminowe
utrzymywanie się obniżonego poziomu albuminy wskazuje na ciężkie
niedożywienie pierwotne. Jej poziom modyfikują również choroby wątroby
i nerek, proces nowotworowy oraz wahania nawodnienia.
• Prealbumina spełnia w organizmie rolę białka wiążącego tyroksynę. Krótki
okres półtrwania (48 godzin), wysoki poziom tryptofanu, który jest
aminokwasem egzogennym, oraz mała powierzchnia sprawiają, że szybko
reaguje na zmiany podaży białkowo-energetycznej. Jest białkiem najczęściej
używanym do bieżącej oceny niedożywienia kaloryczno-białkowego. Na
obniżenie jej stężenia we krwi mają wpływ: odpowiedź ostrej fazy, uraz,
proces nowotworowy, hemodylucja, glikokortykosteroidy i inne leki.
• Transferryna jest glikoproteiną transportującą żelazo w osoczu. Czas
674
 półtrwania tego białka wynosi 7 dni, dlatego jej stężenie szybciej wskaże na
niedożywienie pacjenta niż albumina. Na stężenie transferryny, oprócz
niedożywienia kaloryczno-białkowego, wpływają takie czynniki, jak:
ogólnoustrojowe rezerwy żelaza, ciąża, hormony i antybiotyki.
• Całkowita liczba limfocytów (TLC) we krwi obwodowej jest niezwykle
prostym i ważnym wskaźnikiem oceny odporności organizmu. Stwierdzono
istnienie wyraźnej korelacji pomiędzy spadkiem liczby limfocytów
a ciężkością niedożywienia oraz częstością występowania powikłań
pooperacyjnych i śmiertelnością.
• Poziom kreatyniny w moczu – parametr ten jest używany do oceny masy
mięśniowej.
• Bilans azotowy jest obecnie stosowany głównie w celach naukowych, dlatego
że dokładna ocena tego parametru jest dosyć trudna.
• Należy wspomnieć również o pomiarach elektrolitów, pierwiastków
śladowych, takich jak cynk i selen, oraz enzymów wątrobowych, a także
gospodarki lipidowej i parametrów nerkowych. Pomiary te są wskazane
zarówno przed włączeniem leczenia żywieniowego, jak i w jego trakcie.
Ostatecznie żaden pojedynczy pomiar nie ma stałej wartości u konkretnego
pacjenta. Oceny stanu odżywienia powinno się dokonywać, biorąc pod uwagę
również wpływ ostrej odpowiedzi zapalnej na stężenie białek osocza.
Stwierdzenie podwyższonych stężeń białek ostrej fazy, takich jak białko CRP,
sygnalizuje zwiększone zapotrzebowanie energetyczno-białkowe oraz
możliwość wystąpienia niedożywienia.
W standardzie codziennej oceny klinicznej chorego leczonego żywieniowo
należy uwzględnić również takie elementy, jak:
• diureza – zbiórka moczu, bilans płynów,
• temperatura ciała – dwukrotny pomiar temperatury ciała oraz w każdym
przypadku wystąpienia dreszczy,
• stan rany – inspekcja rany i opatrunku w kierunku powikłań infekcyjnych,
• linie naczyniowe – inspekcja w kierunku obecności powikłań infekcyjnych
i innych.
Na podstawie wyników oceny stanu klinicznego i krytycznej analizy wyników
badań laboratoryjnych dokonuje się korekty zleceń i sposobu ich realizacji. Przy
stosowaniu leczenia żywieniowego elementem bardzo istotnym jest skrupulatne
prowadzenie indywidualnej dokumentacji medycznej.

Czynniki ryzyka związane ze środowiskiem leczenia i stosowaną terapią

675
Prawidłowa tolerancja leczenia żywieniowego oznacza, że nie występują
zaburzenia metaboliczne (normoglikemia, normolipidemia, stężenia elektrolitów
surowicy krwi w granicach normy). W tej sytuacji można kontynuować
żywienie u danego pacjenta w podobnym zakresie lub nawet zwiększyć jego
dawkę. Tolerancja leczenia żywieniowego może być zaburzona w różnym
stopniu.
Kryteria rozpoznania miernej tolerancji leczenia żywieniowego:
• Niewielkie zaburzenia metaboliczne (mierna hiperglikemia,
hipertriglicerydemia lub niewielkiego stopnia zaburzenia elektrolitowe).
Zaburzenia te świadczą o średniej tolerancji leczenia żywieniowego i w tym
wypadku należy włączyć insulinoterapię oraz zmniejszyć dawkę żywienia.
Kryteria rozpoznania złej tolerancji leczenia żywieniowego:
• Nasilone zaburzenia metaboliczne (hiperglikemia i hipertriglicerydemia,
znaczne zaburzenia elektrolitowe oraz kwasowo-zasadowe, a w badaniu
klinicznym – niewydolność oddechowa i krążeniowa.
W tym przypadku zdecydowanie należy odstawić żywienie, wyrównać
zaburzenia metaboliczne i włączyć intensywną insulinoterapię. Ponownie
żywienie można zacząć po wyrównaniu tych zaburzeń od podaży mniejszych
dawek, ponieważ pacjent źle toleruje leczenie żywieniowe.
25.2.2. PROBLEMY ZDROWOTNE CHARAKTERYSTYCZNE DLA PACJENTA LECZONEGO
ŻYWIENIOWO W STANACH ZAGROŻENIA ŻYCIA SPOWODOWANYCH NIEWYDOLNOŚCIĄ
JEDNEGO LUB KILKU PODSTAWOWYCH UKŁADÓW ORGANIZMU

Tabela 25.4. Kategorie diagnostyczne (problemy zdrowotne) mające zastosowanie u chorego

leczonego żywieniowo w stanach zagrożenia życia spowodowanych niewydolnością jednego
lub kilku podstawowych układów organizmu
KATEGORIE WYBRANE POTENCJALNE CZYNNIKI WYWOŁUJĄCE, PRZYCZYNY
DIAGNOSTYCZNE/PROBLEMY
ZDROWOTNE

Zaburzenia równowagi Zaburzenia wchłaniania składników odżywczych

w odżywianiu – „mniej niż Niezdolność do strawienia pokarmów
organizm potrzebuje” Niezdolność do spożywania pokarmów

Ryzyko wahań poziomu Niedostateczne kontrolowanie poziomu glukozy we krwi

glukozy we krwi Skład stosowanej diety

Ryzyko zaburzeń Biegunka, wymioty

elektrolitowych Zaburzenia równowagi płynowej (odwodnienie)
Niewydolność nerek
Objawy uboczne stosowanych metod leczenia (np. leki, dreny)

Zaburzona perystaltyka Wzdęcie brzucha 676

przewodu pokarmowego Zwiększone zaleganie żołądkowe
Wymioty
Trudności w oddawaniu stolca
Karmienie enteralne (ze względu na techniki karmienia i rodzaj diety
przemysłowej)
Spożycie zakażonej żywności
Nietolerancja składników pokarmowych
Unieruchomienie
Niedożywienie (np. zanik błony śluzowej jelita)
Farmaceutyki (np. narkotyki/opiaty, antybiotyki, anestetyki)
Zabiegi operacyjne w obrębie jamy brzusznej

Ryzyko zaburzeń bilansu Zaburzenia wpływające na przyjmowanie płynów (np. brak apetytu,
płynów łaknienia, nudności, wymioty)
Zaburzenia wpływające na wchłanianie płynów (np. zespół upośledzonego
wchłaniania, moczówka prosta)
Nadmierna utrata płynów drogami naturalnymi (np. biegunka) oraz
nienaturalnymi (np. zgłębnik do karmienia dojelitowego)
Czynniki wpływające na potrzeby w zakresie przyjmowania płynów
(np. zaburzenia łaknienia)
Stosowanie leków (np. moczopędnych)

Deficyt samoopieki Niezdolność do przenoszenia pokarmów z naczynia do ust

w zakresie spożywania Niezdolność do przeżuwania i połykania pokarmów
posiłków Niezdolność do spożywania wystarczającej ilości pokarmów

Ryzyko zachłyśnięcia Zaburzenia świadomości

Zaburzenia odkrztuszania
Osłabiony odruch gardłowy
Obecność zgłębników żołądkowo-jelitowych
Karmienie przez zgłębnik
Zwiększone zalegania żołądkowe
Zaburzenia połykania
Obecność rurki wewnątrztchawiczej
Uraz w obrębie szyi

Zaburzenia połykania Nabyte defekty anatomiczne

Porażenie mózgowe
Uszkodzenia nerwów czaszkowych
Choroba refluksowa przełyku
Zaburzenia czynnościowe krtani
Wady nosa
Wady jamy nosowo-gardłowej
Wady jamy ustnej części gardła
Wady tchawicy
Urazy
Silne urazy głowy
Wady górnych dróg oddechowych

Ryzyko wystąpienia infekcji Zakażenia krzyżowe

przewodu pokarmowego

Biegunka Uboczne działanie leków

677
 Nieprawidłowa podaż żywienia enteralnego przez zgłębnik dożołądkowy,
przetokę odżywczą
Zakażenie podawanego żywienia
Zakażenie Clostridium difficile

Nudności Zaburzenia biochemiczne: mocznica, kwasica ketonowa w przebiegu

cukrzycy, ciąża
Choroby przełyku
Rozstrzeń, podrażnienie żołądka
Podwyższone ciśnienie wewnątrzczaszkowe
Zapalenie błędnika
Zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych
Choroba Ménière’a
Choroby trzustki
Ból
Toksyny
Środki farmaceutyczne
Niepokój, lęk
Przykre zapachy
Obrzydliwe smaki

Zaparcia Osłabienie mięśni brzucha

Niedostateczna ilość wysiłku fizycznego
Stres emocjonalny
Czynniki farmakologiczne
Czynniki mechaniczne (np. zaburzenia równowagi elektrolitowej,
hemoroidy, choroba Hirschsprunga, zaburzenia neurologiczne, niedrożność
pooperacyjna, ciąża, powiększenie gruczołu krokowego, ropień odbytu,
pęknięcie/zwężenie/wypadanie odbytu, odbytnicy, wrzód odbytu,
przepuklina odbytnicy, guzy)
Czynniki fizjologiczne (np. zmiana odżywienia, osłabienie ruchów
perystaltycznych, odwodnienie, niedostateczna ilość błonnika w diecie)

25.2.3. WYBRANE DIAGNOZY PIELĘGNIARSKIE

Poniżej szczegółowo omówiono wybrane diagnozy pielęgniarskie specyficzne
dla pacjenta leczonego na oddziale intensywnej terapii.

Zaburzenia równowagi w odżywianiu („mniej niż organizm potrzebuje”)

związane z niezdolnością pacjenta do spożywania pokarmów drogą doustną
Zaburzenia równowagi w odżywianiu typu „mniej niż organizm potrzebuje”
polegają na tym, że pacjent przyjmuje składniki odżywcze w ilości
niewystarczającej do pokrycia zapotrzebowania metabolicznego i stwierdza się
u niego przewagę procesów katabolicznych nad procesami anabolicznymi ze
względu na ciężkość stanu zdrowia.
Cechy charakterystyczne (objawy):
678
• niestabilność hemodynamiczna,
• zaburzenia świadomości,
• sepsa,
• oparzenia,
• urazy wielonarządowe,
• ostre zapalenie trzustki,
• spadek masy ciała pacjenta,
• widoczna niezdolność lub całkowity brak zdolności do przyjmowania
pokarmów,
• niechęć do jedzenia,
• brak łaknienia,
• zaburzenia połykania,
• zaburzenia wchłaniania,
• niezdolność do strawienia pokarmu.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Pacjent nie wykazuje objawów niedożywienia.
• Pacjent ma odpowiednią masę ciała do swojego wzrostu i wieku.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE
DZIAŁANIA UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH
PIELĘGNIARSKIE

Ocena wskazań Patrz „Procedura żywienia enteralnego”.

i przeciwwskazań
do żywienia
pacjenta drogą
doustną.
Ocena zdolności
pacjenta do
przyjmowania
pokarmów drogą
doustną

Założenie Należy umieścić zgłębnik nosowo-żołądkowy, opierając się na odległości nozdrza tylne
zgłębnika do – dolny zwieracz przełyku według zaktualizowanej wersji metody Hansona. Badania
żołądka i jego dowiodły, ze poprawiona metoda Hansona jest dokładniejsza w przewidywaniu
wymiana zgodnie właściwej odległości niż metoda tradycyjna.
z zaleceniami
producenta.

Wdrożenie Ciężkie niedożywienie białkowo-kaloryczne może doprowadzić do posocznicy wskutek

zgodnie ze osłabienia układu odpornościowego i uszkodzenia narządów (w tym niewydolności
zleceniem lekarza serca, wątroby, zaburzeń oddychania) szczególnie u pacjentów w stanie krytycznym.
żywienia Nieleczone niedożywienie może doprowadzić do śmierci [Fauci i wsp., 2008].
679
enteralnego przez Zdiagnozowanie potrzeby rozpoczęcia żywienia enteralnego w ciągu 24–48 godzin od
zgłębnik przyjęcia do jednostki intensywnej opieki, gdy pacjent jest hemodynamicznie stabilny,
żołądkowy. ale nie może jeść. Wczesne rozpoczęcie żywienia pomaga utrzymać prawidłową
funkcję mięśni i układu odpornościowego, zmniejsza odsetek infekcji,
przepuszczalność jelit, częstość występowania niewydolności wielonarządowej,
pomaga w gojeniu ran, a także skraca czas hospitalizacji [Mc Clave i wsp., 2009; Racco,
2009].

Ocena położenia Należy mierzyć i zapisywać długość zgłębnika pozostającego na zewnątrz

zgłębnika i jego w ustalonych przedziałach czasu, kontrolując w ten sposób jego położenie. Pomocne
funkcjonalności w utrzymaniu prawidłowego położenia zgłębnika jest odnotowywanie jego długości
(drożności) poza ciałem. Zdarza się, że zgłębnik się wysunie i będzie znajdował się w przełyku bez
każdorazowo widocznego przerwania lub odklejania się plastra.
przed Metoda wdmuchiwania powietrza z osłuchiwaniem nie jest pewną metodą przy
rozpoczęciem różnicowaniu pomiędzy położeniem zgłębnika w żołądku i w układzie oddechowym.
podawania Należy zwracać uwagę na długość zgłębnika poza ciałem, wyniki badań
składników rentgenowskich, pH aspirowanej treści i jej charakterystyczny wygląd. Nie należy
pokarmowych polegać na metodzie wdmuchiwania powietrza.
przez zgłębnik
żołądkowy.
Określenie
położenia
zgłębnika przed
każdym
karmieniem.

Monitorowanie Monitorowanie objętości treści zalegającej w żołądku jako dowód na istnienie ryzyka
tolerancji żywienia zachłyśnięcia może, ale nie musi być skuteczne, niemniej powinno być wykonywane
enteralnego, w określonych odstępach czasu. W wytycznych Society of Critical Care Medicine (SCCM)
w tym: i American Society for Parenteral and Enteral Nutrition [SCCM A.S.P.E.N., 2016] sugeruje
• ocena zalegań się, że monitorowanie zalegania w żołądku podczas leczenia żywieniowego
w żołądku, jeżeli u pacjentów leczonych w OIT nie musi być stosowane jako rutynowe postępowanie.
są ku temu Jeżeli natomiast na danym oddziale stosuje się monitorowanie zalegania w żołądku,
wskazania, nie powinno się wstrzymywać podaży żywienia drogą enteralną przy zaleganiach
• ocena mniejszych niż 500 ml, gdy brak jest innych objawów świadczących o nietolerancji
funkcjonowania żywienia.
przewodu
pokarmowego
(perystaltyki jelit,
wymiotów,
wzdęć, biegunki
lub zaparć),
• monitorowanie
poziomu
glikemii, diurezy,
równowagi
wodno-
elektrolitowej
w trakcie
prowadzenia
680
 żywienia
enteralnego.

Układanie Badanie pacjentów wentylowanych mechanicznie otrzymujących pokarm przez

pacjenta zgłębnik dowiodło, że poziom pepsyny (z treści żołądkowej) w wydzielinach układu
z uniesieniem oddechowego wzrastał, jeśli pacjent był przez cały czas w pozycji leżącej
górnej połowy w porównaniu z ułożeniem pacjenta z uniesioną górną połową ciała. Obserwacja
ciała pod kątem epizodów zachłystywania u pacjentów wentylowanych mechanicznie i karmionych
30–45° w celu przez zgłębnik dostarcza dowodów na to, że należy unosić górną część łóżka pacjenta
zapobiegania po kątem co najmniej 30°.
aspiracji treści
pokarmowej do
dróg
oddechowych.

Ocena ryzyka U pacjentów z wysokim ryzykiem aspiracji treści żołądkowej sugeruje się włączenie
wystąpienia leków prokinetycznych, jeżeli nie występują inne przeciwwskazania [SCCM, A.S.P.E.N.,
aspiracji treści 2016]
pokarmowej do
dróg
oddechowych.

Monitorowanie W przypadku chorych niedożywionych obserwować należy uważnie czy nie pojawiają
w kierunku się objawy infekcji i należy podjąć wszystkie możliwe działania profilaktyczne.
wystąpienia Niedożywieniu białkowo-energetycznemu towarzyszy znaczny spadek odporności
u pacjenta [Ritz, Gardner, 2006].
objawów infekcji Osoby z ranami po przebytej ostatnio operacji, po urazie lub gorączkujące wymagają
miejscowych większej podaży kalorii, by utrzymać stan odżywienia.
i uogólnionych. Należy zwrócić uwagę na dostępne wyniki badań laboratoryjnych: poziom w surowicy
albuminy, prealbuminy, białka całkowitego, ferrytyny, transferryny, hemoglobiny oraz
hematokrytu i elektrolitów. Osoczowy poziom albuminy poniżej 3,5 g/dl jest
wskaźnikiem złego stanu odżywienia [Di Maria-Ghalili, Amella, 2005]. Poziom
prealbuminy był wiarygodnym wykładnikiem niedożywienia [Devoto i wsp., 2006].

Zapewnianie Przerwy w podaży zleconego żywienia enteralnego powinny być stosowane zgodnie
skutecznego ze wskazaniami i ograniczane do niezbędnego minimum.
wdrożenia
zaplanowanego
leczenia
żywieniowego
i wyliczonego
zapotrzebowania
energetycznego,
w tym: unikanie
przerw
w podawaniu
składników
pokarmowych,
dobór szybkości
przepływu do
stopnia tolerancji
żywienia,
681
podawanie leków
prokinetycznych
na zlecenie
lekarza.

Informowanie Duży deficyt samoopieki obserwowany u pacjentów leczonych na OIT powoduje, że

i edukacja nie są w stanie zaspokajać samodzielnie potrzeb żywieniowych, także po wypisaniu
pacjenta i osób z oddziału. Wspierać ich będą opiekunowie lub członkowie rodziny. Edukacja rodziny
bliskich na temat w zakresie potrzeb żywieniowych pacjenta jest bardzo ważna.
żywienia.

Ryzyko zaburzeń elektrolitowych związane z stosowaniem żywienia

enteralnego i/lub parenteralnego
Ryzyko zaburzeń elektrolitowych jest to stan charakteryzujący się obecnością
czynników zwiększających ryzyko wystąpienia u pacjenta zmian poziomu
elektrolitów w surowicy krwi, co może powodować problemy zdrowotne.
Na równowagę elektrolitową i kwasowo-zasadową wpływa równowaga
płynowa, odpowiednie nawodnienie pacjenta, stan odżywienia pacjenta,
wymioty, biegunka, niewydolność nerek, objawy uboczne leczenia
farmakologicznego.
Cechy charakterystyczne (objawy):
• obrzęki,
• zaburzenia rytmu i częstości pracy serca,
• odchylenia w wynikach laboratoryjnych (poziom potasu, sodu, wapnia),
• skurcze mięśni.
Oczekiwane wyniki pacjenta:
• Pacjent jest w stanie utrzymać podstawowe parametry życiowe w granicach
normy.
• U pacjenta zaobserwuje się zmniejszenie obrzęków.
• Wyniki laboratoryjne badań stężenia potasu, sodu, wapnia i poziomu pH
w surowicy krwi będą w granicach normy.
• Nie zaobserwuje się skurczów mięśni.
• Pacjent będzie miał wyrównany dobowy bilans płynów.
DZIAŁANIA PIELĘGNIARSKIE

DZIAŁANIA UZASADNIENIE OPARTE NA DOWODACH

PIELĘGNIARSKIE

Ocena Zaburzenia elektrolitowe mogą prowadzić do poważnych zmian parametrów życiowych,

podstawowych w tym do niedociśnienia ortostatycznego, bradykardii, tachykardii, zaburzeń oddychania
682
parametrów oraz zmian w zapisie EKG [Elgart, 2004].
życiowych
pacjenta:
ciśnienia
tętniczego krwi,
tętna, zapisu
EKG, oddechu.

Ciągłe Hiperkaliemia może prowadzić do pojawienia się zmian w zapisie EKG, takich jak
monitorowanie wysokie, ostre załamki T, wydłużenie odstępu PR oraz poszerzenie zespołów QRS,
zapisu EKG. a także do zatrzymania krążenia w następstwie całkowitego bloku serca lub
komorowych zaburzeń rytmu [Elgart, 2004; Muller, Bell, 2008].
Hipokalcemia może prowadzić do takich zmian w zapisie EKG, jak płaskie lub odwrócone
załamki T, pojawienie się załamków U, obniżenie odcinka ST lub przedwczesnych
pobudzeń komorowych lub nadkomorowych, a także może prowadzić do tachykardii
komorowej [Muller, Bell, 2008].
Wykazano wpływ magnezu na odcinek QT – był on stosowany w leczeniu tachykardii
komorowej.

Ocena bilansu Istotne jest kontrolowanie ilości przyjmowanych pokarmów, a także ilości moczu i stolca
dobowego. oddawanego przez pacjenta oraz codzienne dokonywanie pomiaru masy ciała. Przyrost
masy ciała jest czułym i stałym objawem przedmiotowym zwiększenia objętości płynów
[Elgart, 2004].

Monitorowanie Zaburzenia równowagi płynowej i elektrolitowej mogą niekorzystnie wpływać na

obwodu czynność układu pokarmowego ze względu na zmiany perfuzji śluzówki układu
i przyrostu pokarmowego oraz obrzęki w obrębie tego układu [Allison, Lobo, 2005].
obwodu
brzucha, ocena
uczucia
dyskomfortu.

Ocena stanu Zaburzenia elektrolitowe mogą prowadzić do wystąpienia takich zmian stanu
neurologicznego neurologicznego, jak splątanie, drgawki, pobudzenie, majaczenie i śpiączka [Trimarchi,
i przytomności 2006; Muller, Bell, 2008; Wedro, 2008].
pacjenta

Ocena wyników Pewne zaburzenia powodują, że pacjent znajduje się w grupie zwiększonego ryzyka
laboratoryjnych wystąpienia zaburzeń elektrolitowych. Okresy zwiększonej utraty płynów mogą
w zależności od prowadzić do odwodnienia, a w rezultacie do utraty elektrolitów, a utrata płynów może
ciężkości stanu następować przez układ pokarmowy w związku z gorączką, utratą krwi oraz w czasie
pacjenta. pocenia się w następstwie forsownego wysiłku. Do innych czynników ryzyka zaburzeń
równowagi wodno-elektrolitowej należą zaburzenia endokrynologiczne, np. moczówka
prosta, cukrzyca lub niedobór aldosteronu [Trimarchi, 2006], stosowanie leków,
np. moczopędnych, urazy, choroby nerek, kwasica ketonowa w przebiegu cukrzycy,
rozległe zabiegi operacyjne oraz zmiany równowagi kwasowo-zasadowej [O’Neill, 2007;
Muller, Bell, 2008].

Kontrola Leki mogą mieć niekorzystny wpływ na równowagę elektrolitową, np. leki moczopędne
podawanych mogą powodować obniżenie poziomu potasu [Muller, Bell, 2008]. Inne leki mogą
leków powodować wzrost poziomu potasu, np. oszczędzające potas leki moczopędne lub
moczopędnych inhibitory ACE [Elgart, 2004].

683
oraz leków
wpływających
na pracę serca.
Podaż płynów Wymagania płynowe w przebiegu resuscytacji płynowej muszą być dokładnie obliczone,
pozajelitowych aby przywrócić objętość płynów wewnątrznaczyniowych. Szybkie toczenie krystaloidów
zgodnie ze jest konieczne, aby uzyskać stabilizację hemodynamiczną oraz właściwą perfuzję
zleceniem tkankową. W okresie powrotu do zdrowia nadmiar podawanych płynów może
i kontrolą ich prowadzić do zaburzeń równowagi wodno-elektrolitowej z niekorzystnymi
działania. następstwami dla chorych [Macafee, Allison, Lobo, 2005].

25.2.4. ZAGADNIENIA INTERDYSCYPLINARNE

W celu prawidłowego organizowania żywienia w warunkach szpitalnych,

zapobieganiu niedożywieniu szpitalnemu i prowadzeniu obowiązkowej oceny
stanu odżywienia chorych i zaplanowania odpowiedniego leczenia
żywieniowego w każdej placówce powinien zostać powołany interdyscyplinarny
zespół leczenia żywieniowego (ZLŻ) zwany również zespołem żywieniowym.
W skład członków tego zespołu powinni wchodzić lekarze specjaliści w zakresie
żywienia klinicznego, odpowiednio przeszkolone pielęgniarki, dietetyk,
farmaceuta. Dodatkowo może być poszerzony o logopedę, psychologa,
fizjoterapeutę.

25.3. PROCEDURA ŻYWIENIA PARENTERALNEGO

W przypadku braku możliwości żywienia doustnego (enteralnego) istnieje

możliwość podaży substancji odżywczych bezpośrednio do naczyń
krwionośnych przez dostępy dożylne: wkłucie centralne zewnętrzne jedno- lub
wielodrożne, wkłucie centralne tunelizowane (cewnik typu Broviac, Hickman,
Groshong) lub port donaczyniowy (system całkowicie implantowany) za
pomocą pomp infuzyjnych objętościowych (wolumetrycznych). Istnieje
możliwość żywienia pozajelitowego drogą żył obwodowych, gdy osmolarność
mieszaniny żywieniowej nie będzie przekraczać 800–900 mosm/litr.
Celem żywienia parenteralnego jest dostarczenie pacjentowi odpowiednich
substancji odżywczych bezpośrednio do naczyń krwionośnych, z zaspokojeniem
zapotrzebowania energetycznego i kalorycznego, oraz zapobieganie
niedożywieniu.
Wskazania
Brak możliwości żywienia pacjenta naturalną drogą doustną lub dojelitową,
684
zaburzenia wchłaniania w jelitach oraz zwiększone zapotrzebowanie kaloryczne.
Przeciwwskazania:
• brak dojścia dożylnego,
• brak zgody pacjenta.
Przygotowanie sprzętu:
• Przygotowanie pompy infuzyjnej objętościowej i zestawu do przetoczeń.
• Przygotowanie worka żywieniowego – zgodnie ze zleceniem lekarza, ocena
daty ważności, klarowności ewentualnych zanieczyszczeń płynu.
• Ocena czasu trwania wlewu, ewentualnego rozkładu mieszanki pod wpływem
światła (potrzeba użycia ciemnych zestawów).
• Znajomość charakterystyki produktu leczniczego mieszanki żywieniowej
(konieczność podłączenia worka do naczyń centralnych), interakcji z innymi
lekami/płynami.
Przygotowanie pacjenta:
• Sprawdzenie danych pacjenta.
• Poinformowanie pacjenta o wykonywanej czynności.
• Poinformowanie pacjenta o ewentualnych powikłaniach w trakcie infuzji
żywienia.
• Przygotowanie dojścia dożylnego do podłączenia worka żywieniowego
zgodnie z procedurą.
OPIS PROCEDURY POŁĄCZENIA ŻYWIENIA PARENTERALNEGO
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Higieniczne mycie rąk/dezynfekcja rąk. Zapobieganie zakażeniom.

Ocena prawidłowego funkcjonowania pompy. Skuteczne wykonanie infuzji.

Przygotowanie worka żywieniowego do infuzji zgodnie ze Uniknięcie błędu w podaniu

zleceniem lekarza. nieodpowiedniego worka
żywieniowego nieodpowiedniemu
pacjentowi.

Usunięcie kapsla/osłonki z worka żywieniowego. Możliwość podłączenia zestawu do

przetoczeń.

Przygotowanie zestawu do przetoczeń, zamknięcie zacisku Możliwość podłączenia zestawu do

rolkowego przetoczeń.

Aseptyczne połączenie worka żywieniowego z zestawem do Zapobieganie zakażeniom.

przetoczeń.

Wypełnienie płynem komory kroplowej i drenu zestawu do Zabezpieczenie przed zatorami

przetoczeń oraz jego odpowietrzenie. powietrznymi.
685
Usunięcie pęcherzyków powietrza w drenie zestawu do Zabezpieczenie przed zatorami
przetaczania płynów. powietrznymi.

Włączenie pompy zgodnie z instrukcją i odpowiednie Umożliwia precyzyjne podanie płynu

zaprogramowanie infuzji. w określonym czasie, prędkości lub
objętości.

Wybór żywienia zgodnie z biblioteką leków. Zapobieganie błędom w infuzji.

Podłączenie drenu od worka żywieniowego do wkłucia dożylnego Zapobieganie zakażeniom

zgodnie z rekomendacjami profilaktyki zakażeń. odcewnikowym.

Uruchomienie pompy zgodnie z zaprogramowanymi Podaż żywienia w odpowiednim

parametrami. czasie, prędkości lub objętości.

Na zakończenie infuzji wyłączenie pompy i odłączenie drenu od Zapobieganie zakażeniom

wkłucia zgodnie z procedurą. odcewnikowym.

Po zakończeniu infuzji żywienia należy przepłukać wkłucie Zapobieganie niedrożności wkłucia.

dożylne. Objętość soli fizjologicznej stosowanej do płukania
wynosi dwie pojemności cewnika razem z łącznikiem.
Objętości roztworu 3–10 ml (średnio 5 ml).

Udokumentowanie zabiegu. Kontrola dokonanej czynności.

MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Brak drożności kaniuli Przepłukanie wkłucia dożylnego. Możliwość

dożylnej. prowadzenia infuzji.

Stan zapalny miejsca Wymiana wkłucia dożylnego. Najczęściej powikłania Zapobieganie

wkłucia kaniuli dożylnej. występują w przypadku założenia cewnika do żyły zakażeniom
udowej a najrzadziej – do żyły podobojczykowej. odcewnikowym.

Zakrzepica żylna, Przygotowywanie i podłączanie worków żywieniowych Niedopuszczenie do

powikłania zatorowe. zgodnie z zaleceniami producenta worka powstania powikłań.
żywieniowego.

Kolonizacja cewnika Aseptyczne przygotowanie worków żywieniowych do Zapobieganie

przez bakterie i wtórne infuzji. zakażeniom.
zakażenie krwi. Przed podłączeniem żywienia pozajelitowego do
wkłucia centralnego należy odkręcić koreczek
zabezpieczający linię, zalecane jest dezynfekowanie
metodą przecierania miejsca ujścia cewnika lub
łącznika roztworem alkoholu lub alkoholowym
roztworem chlorheksydyny; koreczki po odkręceniu
należy wyrzucić.
Czas wcierania środka alkoholowego z chlorheksydyną
lub bez chlorheksydyny powinien być nie krótszy niż
15 sekund.
Należy wyznaczyć jedno światło CVC (cewnikiem
naczyniowym centralnym) do prowadzenia żywienia
686
 pozajelitowego.
W przypadku przetoczenia lipidów zestawy do
przetoczeń powinny być wymieniane po przetoczeniu
i nie rzadziej niż w ciągu 24 godzin od przetoczenia.

Wahania poziomu Kontrola poziomu glikemii w zależności od stanu Niedopuszczenie do

glikemii we krwi. pacjenta i postępowanie zgodnie protokołem kontroli hipoglikemii.
glikemii lub informacją podaną przez pompę SGC Utrzymanie glikemii
(Space Glucose Control). w granicach normy
przyjętej dla pacjenta
(100 – 160 mg/dl = 5,6–
8,9 mmol/litr).

Hiperglikemia. Zastosowanie insulinoterapii zgodnie z przyjętą Dążenie do

protokołem kontroli glikemii lub terapią pompy SGC wyrównania poziomu
(Space Glucose Control). glikemii do granic
normy przyjętej dla
pacjenta (100–
160 mg/dl = 5,6–
8,9 mmol/litr).

Trudności wynikające z infuzji przez pompę objętościową opisane w procedurze pompy infuzyjnej.

25.4. PROCEDURA ŻYWIENIA ENTERALNEGO

Przyjmowanie pokarmu drogą doustną jest naturalnym sposobem żywienia

dojelitowego. W przypadku choroby lub pewnych ograniczeń pacjenta
karmienie może być prowadzone przez zgłębnik żołądkowy, gastrostomię (PEG)
i jejunostomię. Posiłki podawane w ten sposób są płynnymi dietami kuchennymi
lub gotowymi dietami przemysłowymi. Ich podaż odbywa się za pomocą
strzykawek cewnikowych typu Jeanette lub przez pompę albo metodą
grawitacyjną.
Celem żywienia enteralnego jest dostarczenie pacjentowi odpowiednich
substancji odżywczych bezpośrednio do przewodu pokarmowego,
z zaspokojeniem zapotrzebowania energetycznego i kalorycznego, oraz
zapobieganie niedożywieniu.
Wskazania do żywienia przez zgłębnik żołądkowy:
• niedożywienie/wyniszczenie,
• zaburzenia połykania, brak łaknienia,
• przedłużający się brak apetytu, anoreksja,
• śpiączka,
687
• stan hiperkatabolizmu,
• leczenie okołooperacyjne.
Przeciwwskazania do żywienia przez zgłębnik żołądkowy:
• brak dostępu do przewodu pokarmowego (stany zapalne jamy ustnej, gardła,
przełyku),
• skrzywienie, zniekształcenie przegrody nosa, polip nosa (przeciwwskazanie
względne – możliwość założenia zgłębnika przez usta),
• oparzenie przełyku, żylaki przełyku,
• zwężenie przewodu pokarmowego,
• rozlane zapalenie otrzewnej,
• mechaniczna i porażenna niedrożność przewodu pokarmowego,
• niedokrwienie przewodu pokarmowego,
• świeże zespolenie położone obwodowo w stosunku do zgłębnika,
• zespół złego wchłaniania,
• masywne krwawienie z przewodu pokarmowego,
• ciężki zespół krótkiego jelita,
• uporczywe wymioty i ciężka biegunka.
Wskazania do żywienia przez gastrostomię/PEG:
• żywienie enteralne dłuższe niż 2–3 tygodnie, możliwa podaż do żołądka.
Przeciwwskazania do żywienia przez gastrostomię/PEG:
• zaburzenia pracy żołądka uniemożliwiające żywienie drogą dojelitową,
• brak czynności jelita (niedrożność porażenna, niedrożność mechaniczna),
• ryzyko krwawienia,
• uraz jamy ustnej, gardła, zwężenie przełyku (uniemożliwiające wprowadzenie
endoskopu).
Wskazania do żywienia przez jejunostomię:
• żywienie podawane poza odźwiernik żołądka przez okres długi (powyżej 4
tygodni),
• rozległe zabiegi w górnym odcinku przewodu pokarmowego,
• brak możliwości do fizjologicznego sposobu odżywiania,
• paliatywne.
Przeciwwskazania do żywienia przez jejunostomię:
• zapalenie jelit,
• choroba Leśniowskiego-Crohna,
• wodobrzusze,
688
• zapalenie otrzewnej,
• zaburzenia krzepnięcia.
Przygotowanie sprzętu:
• Przygotowanie strzykawki Janette do podaży żywienia.
• Przygotowanie pompy do żywienia lub podaż grawitacyjna.
• Przygotowanie zestawu do przetoczeń w zależności od sposobu podaży diety
(zgłębnik żołądkowy, gastrostomia, jejunostomia).
• Przygotowanie rodzaju diety i jej objętości.
• Ocena czasu przydatności diety do użycia po jej otworzeniu i podłączeniu do
zestawu (diety w butelkach należy zużyć w przeciągu 8 godzin od otwarcia,
diety w opakowaniu typu Pack w ciągu 24 godzin).
Przygotowanie pacjenta:
• Sprawdzenie danych pacjenta.
• Poinformowanie pacjenta o wykonywanej czynności.
• Poinformowanie pacjenta o ewentualnych powikłaniach w trakcie żywienia
OPIS PROCEDURY
DZIAŁANIA UZASADNIENIE

Sprawdzenie zlecenia lekarskiego. Zapobieganie błędom i pomyłkom.

Higieniczne mycie rąk/dezynfekcja rąk. Zapobieganie zakażeniom.

Poinformowanie pacjenta o wykonywanej Zmniejszenie lęku pacjenta.

procedurze.

Przygotowanie zgłębnika żołądkowego, Skuteczne wykonanie procedury.

strzykawki typu Janette, żelu, ligniny.

Wykonanie toalety jamy ustnej oraz oczyszczenie Zapobieganie zakażeniom.

jamy nosowej pacjenta.

Ułożenie pacjenta w pozycji półwysokiej, pod Zapobieganie regurgitacji treści żołądkowej do dróg
kątem 30–40°. oddechowych.

Określenie, na jaką głębokość należy założyć Możliwość podaży diety.

zgłębnik do żołądka:
• przez nos: odległość od ucha przez nos do
wyrostka mieczykowatego,
• przez jamę ustną: odległość od ust do
wyrostka mieczykowatego plus 5–10 cm.

Założenie zgłębnika żołądkowego po Wdmuchiwanie powietrza z osłuchiwaniem nie jest

wcześniejszym zwilżeniu za pomocą żelu.
Skontrolowanie ułożenia zgłębnika w żołądku
przez zaaspirowanie treści pokarmowej
z żołądka.
pewną metodą przy różnicowaniu pomiędzy
położeniem zgłębnika w żołądku i w układzie
oddechowym. Należy zwrócić uwagę na wyniki badań
rentgenowskich, pH aspirowanej treści i jej
689
 charakterystyczny wygląd.

Zabezpieczenie zgłębnika za pomocą plastra. Zabezpieczenie przed wysunięciem, zmianą położenia

zgłębnika.
Należy zmierzyć i zapisać długość zgłębnika
pozostającego na zewnątrz. Pomocne w utrzymaniu
prawidłowego położenia zgłębnika jest odnotowywanie
jego długości poza ciałem;

Ocena drożności zgłębnika/gastrostomii i ocena Możliwość podaży diety.

zalegań żołądkowych.
Otwarcie światła zgłębnika/gastrostomii przez
usunięcie zatyczki i połączenie go ze strzykawką
typu Janette, odciągnięcie treści pokarmowej,
przepłukanie zgłębnika/gastrostomii płynem
oraz ponowne zamknięcie zgłębnika zatyczką.

Podaż diety płynnej. Przy żywieniu dożołądkowym podaje się porcje po 200–
Otwarcie światła zgłębnika/gastrostomii przez 300 ml za pomocą strzykawki co kilka godzin
usunięcie zatyczki i połączenie go ze strzykawką z prędkością nie większą niż 30 ml/minutę.
typu Janette z porcją żywieniową i podaż jej do
żołądka oraz ponowne zamknięcie
zgłębnika/gastrostomii zatyczką.

Podaż diety przemysłowej w postaci butelek lub Możliwy wlew ciągły metodą grawitacyjną lub za
worków. pomocą pompy (zgodnie z procedurą) z zachowaniem
Dieta w butelkach: przerwy nocnej:
• zdjęcie kapsla, dezynfekcja butelki alkoholem, • przy żywieniu dodwunastniczym w postaci
• nałożenie końcówki właściwego zestawu, mikroporcji po 50–100 ml lub wlew ciągły,
• zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie • przy żywieniu dojelitowym w postaci ciągłego wlewu
zestawu, kroplowego.
• zawieszenie butelki około 1 m nad żołądkiem,
• rozpoczęcie podawania diety.
Dieta w worku:
• zawieszenie opakowania około 1 m nad
żołądkiem,
• nakręcenie końcówki właściwego zestawu,
• zamknięcie zacisku rolkowego na przewodzie
zestawu,
• napełnienie komory kroplowej do około 1/3
wysokości (przez delikatne naciśnięcie).

Zakończenie żywienia. Zabezpieczenie przed zatkaniem.

Otwarcie światła zgłębnika/gastrostomii przez
usunięcie zatyczki i połączenie go ze strzykawką
typu Janette, przepłukanie
zgłębnika/gastrostomii płynem, ponowne
zamknięcie zgłębnika/gastrostomii zatyczką.

Zamknięcie zgłębnika/gastrostomii. Zapobieganie dostania się powietrza do żołądka.

Udokumentowanie zabiegu. Kontrola wykonanej czynności.

690
MOŻLIWE TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA I SPOSÓB POSTĘPOWANIA

MOŻLIWE DZIAŁANIA UZASADNIENIE

TRUDNOŚCI/POWIKŁANIA

Zatkanie Każdorazowe płukanie zgłębnika przed i po jego Możliwość

zgłębnika/gastrostomii. użyciu. prowadzenia
Nie wolno podawać przez zgłębnik leków w postaci żywienia.
kapsułek zawierających granulki.
Nie wolno łączyć kilku leków razem po ich
wcześniejszym zmiażdżeniu.
Nie wolno podawać leków, których producent nie
pozwala dzielić lub nakazuje połknąć w całości.
Leków nie przepłukujemy sokiem ani mlekiem.
Przepłukanie zgłębnika wodą. Jeśli brak skuteczności
przepłukanie zgłębnika rozpuszczonymi enzymami
trzustkowymi lub 4% roztworem dwuwęglanów bądź
coca-colą.

Zatkanie jejunostomii. Przepłukanie jałowymi płynami: 0,9% NaCl lub 5% Możliwość

glukozą w ilości 30–50 ml. prowadzenia
żywienia.

Wysunięcie zgłębnika. Umocowanie zgłębnika plastrem. Kontrola położenia Aspiracja treści

zgłębnika przed każdorazowym podaniem żywienia. pokarmowej do
dróg oddechowych.

Odleżyny w nozdrzach. Oczyszczenie i osuszenie skóry przed codzienną Profilaktyka

wymianą plastra wokół zgłębnika. przeciwodleżynowa.
Wymiana zgłębnika do przeciwnego nozdrza.

Zapalenie zatok obocznych Wymiana zgłębnika powinna być wykonywana do Zapobieganie

nosa, zapalenie ucha przeciwnego nozdrza. powikłaniom.
środkowego, martwica
przegrody nosa lub martwica
tkanek przełyku.

Zaczerwienienie, obrzęk, Codzienna ocena skóry wokół przetoki, oczyszczanie Zapobieganie

krwawienie, ropny lub jej zgodnie ze schematem TIME (schemat powikłaniom.
surowiczy wyciek wokół postępowania w leczeniu ran ostrych i przewlekłych
gastrostomii/PEG-a na podstawie wytycznych EWMA – Europejskiego Zapobieganie
Towarzystwa Leczenia Ran). przyrośnięciu
Założenie gazików przeciętych w kształt litery „Y”. talerzyka do ściany
W trzeciej dobie po założeniu PEG rozpoczęcie żołądka.
rotowania drenu o 180°.
W siódmej dobie po złożeniu drenu wsuwanie
i podciąganie drenu.

Zaczerwienienie, obrzęk, Codzienna ocena skóry wokół przetoki, oczyszczanie Zapobieganie

krwawienie, ropny lub jej zgodnie ze schematem TIME. powikłaniom.
surowiczy wyciek wokół Nie wolno wykonywać rotacji, wsuwać ani podciągać
jejunostomii drenu

Wahania poziomu glikemii Kontrola poziomu glikemii. Niedopuszczenie do

691
we krwi. hipoglikemii.

Hiperglikemia Zastosowanie insulinoterapii. Dążenie do

wyrównania
poziomu glikemii do
granic normy.

692
 PIŚMIENNICTWO

1. Ackley B.J., Ladwig G.B.: Podręcznik diagnoz pielęgniarskich (red. wyd. pol. D. Zarzycka,
B. Ślusarska). GC Media House, Warszawa 2011.
2. Devoto G., Gallo F., Marchello C. i wsp.: Prealbumin serum concentrations as a useful tool in the
assessment of malnutrition in hospitalized patients. Clin. Chem. 2006; 52(12): 2281–2285.
3. DiMaria-Ghalili R.A., Amella E.: Mini nutritional assessment: this tool can identify malnutrition in older
adults before changes in biochemistry or weight are evidence. Am. J. Nurs. 2008; 108(2): 50–54, 57–60.
4. DiMaria-Ghalili R.A., Amella E.: Nutrition in older adults. Am. J. Nurs. 2005; 105(3): 40.
5. Elgart H.N.: Assessment of fluids and electrolytes. AACN Clin. Issues 2004; 15(4): 607–621.
6. Fauci A. i wsp.: Harrison’s principles of internal medicine. 17th Edition. McGraw-Hill, New York 2008.
7. Guidelines for the Provision and Assessment of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill
Patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and American Society for Parenteral and Enteral
Nutrition. J. Parenter. Enteral Nutr. 2016; 40(2): 159–211.
8. Klimaszewska K., Baranowska A., Krajewska-Kułak E.: Podstawowe czynności medyczne
i pielęgnacyjne. Wydawnictwo Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
9. Kózka M. Płaszewska-Żywko L.: Procedury pielęgniarskie. Wydawnictwo Lekarskie PZWL. Warszawa
2011.
10. Macafee D., Allison S., Lobo D.: Some interactions between gastrointestinal function and fluid and
electrolyte homeostasis. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care 2005; 8(2): 197–203.
11. Matczuk M.: Żywienie dojelitowe w intensywnej terapii. W: Postępy w anestezjologii i intensywnej
terapii (red. M. Malec-Milewska). Jachranka 2014.
12. Mc Clave S., Martindale R., Vanek V. i wsp.: Guidelines for the provision and assessment of nutrition
support therapy in the adult critically ill patient: Society of Critical Care Medicine (SCCM) and
American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (A.S.P.E.N.). J. Parenter. Enteral Nutr. 2009;
33(3): 277–316.
13. Michael P. Casaer i wsp.: Nutrition in the acute phase of critical illness. N. Engl. J. Med. 2014; 370:
1227–1236.
14. Muller A.C., Bell A.E.: Electrolyte update: potassium, chloride, and magnesium. Nurs. Crit. Care 2008;
3(1): 5–7.
15. O’Neill P.: Helping your patient to restrict potassium. Nursing 2007; 37(4): 6–8.
16. Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu: Standardy żywienia
dojelitowego i pozajelitowego. Scientifica 2014.
17. Preiser J.-P. i wsp.: Metabolic and nutritional support of critically ill patients: consensus and
controversies. Crit, Care 2015; 19(1): 35.
18. Racco M.: Nutrition in the ICU. RN 2009; 72(1): 26–30.
19. Reintam Blaser A., Starkopf J., Alhazzani W. i wsp.: Early enteral nutrition in critically ill patients:
ESICM clinical practice guidelines. Intensive Care Med. 2017; 43: 380–398.
20. Ritz B.S., Gardner E.M.: Recent advances in nutritional sciences. J. Nutr. 2006; 136(5): 1141–1145.
21. Strategia zapobiegania lekooporności w oddziałach intensywnej terapii. Rekomendacje profilaktyki
zakażeń w oddziałach intensywnej terapii. Warszawa 2013.
22. Ślusarska B., Zarzycka D., Majda A.: Umiejętności pielęgniarskie. Katalog check-list. Wydawnictwo
Lekarskie PZWL, Warszawa 2017.
23. Trimarchi T.: Endocrine problems in critically ill children: an overview. AACN Clin. Issues 2006;

693
 17(1): 66–78.
24. Wedro W., Quamme G., Tucker K. i wsp.: Potassium, magnesium, and electrolyte imbalance and
complications in disease management. Clin. Exp. Hypertens. 2005; 1: 95–112.

694
 26. DELIRIUM, BÓL I ZABURZENIA SNU
U PACJENTÓW NA ODDZIALE INTENSYWNEJ
TERAPII
Aleksandra Gutysz-Wojnicka, Wioletta Mędrzycka-Dąbrowska

26.1. MAJACZENIE (DELIRIUM)

Majaczenie, inaczej delirium, jest jedną z form jakościowych zaburzeń

świadomości. Jest to zaburzenie czynności ośrodkowego układu nerwowego
o ostrym przebiegu, które charakteryzuje się występowaniem zaburzeń
świadomości, uwagi, spostrzegania, myślenia, pamięci, aktywności
psychoruchowej, emocji i rytmu sen–czuwanie.
Wyróżniamy następujące osiowe objawy delirium:
• zaburzenia świadomości (np. kontaktu z otoczeniem),
• zaburzenia skupienia, przeniesienia i utrzymania uwagi,
• zaburzenia funkcji poznawczych (np. pamięci, orientacji co do czasu, mowy)
lub zaburzenia percepcji (iluzje, halucynacje).
Cechą charakterystyczną delirium jest to, że objawy rozwijają się w krótkim
czasie (godziny, dni) i mają zmienny przebieg zaburzeń w ciągu doby
(pogorszenie w nocy, zespół zachodzącego słońca). Delirium mogą towarzyszyć
inne objawy, w tym zaburzenia snu i aktywności psychoruchowej oraz
zaburzenia emocjonalne (lęk, strach, złość, depresja, apatia, euforia).
Ze względu na dominującą formę aktywności psychoruchowej wyróżnia się
następujące postacie/fazy delirium:
1. Hiperaktywną – występują halucynacje, iluzje, urojenia, agresja (1,6%).
2. Hipoaktywną – występują zaburzenia orientacji, wycofanie, apatia, senność,
brak emocji, zmniejszona aktywność (43,5%).
3. Mieszaną – obie fazy występują równocześnie lub naprzemiennie (54,9%).
Przyczyny delirium nie zostały do końca wyjaśnione. Aktualnie przyjmuje się,
że podłożem tej patologii są zaburzenia w syntezie, uwalnianiu i inaktywacji
neuroprzekaźników odpowiedzialnych za funkcje poznawcze, zachowanie
i nastrój. Wystąpienie zaburzeń wiąże się ze wzrostem aktywności
dopaminergicznej i zmniejszeniem aktywności acetylocholinergicznej.
695
 Wyróżnia się następujące grupy czynników predysponujących do
wystąpienia delirium:
1. Czynniki związane z samym pacjentem: zaawansowany wiek, nadciśnienie
tętnicze, alkoholizm, wyjściowe upośledzenie czynności poznawczych,
zaburzenia widzenia i słyszenia.
2. Aktualna choroba, a zwłaszcza: sepsa, infekcja, gorączka, hipoksemia,
zaburzenia metaboliczne i elektrolitowe, urazy głowy.
3. Czynniki jatrogenne, potencjalnie modyfikowalne: unieruchomienie, cewniki
naczyniowe, sedacja, zaburzenia snu, leki antycholinergiczne, dopamina.
Konsekwencje tego stanu są bardzo poważne. Delirium stanowi niezależny
negatywny czynnik prognostyczny i powoduje wiele niekorzystnych klinicznych
efektów leczenia na OIT takich jak:
• zwiększenie śmiertelności,
• wydłużenie czasu pobytu w szpitalu,
• wydłużenie czasu wentylacji mechanicznej,
• rozwój długoterminowych zaburzeń poznawczych o charakterze otępiennym,
• zwiększenie kosztów opieki.
Delirium na oddziale intensywnej terapii bardzo często pozostaje
nierozpoznane, chociaż dotyczy nawet 80% pacjentów wentylowanych
mechanicznie. Towarzystwa naukowe zalecają rutynową ocenę i monitorowanie
pacjentów w kierunku delirium. Pacjenci zagrożeni jego wystąpieniem powinni
być oceniani co najmniej 1 raz w czasie dyżuru pielęgniarskiego. W tym celu
powinny być wykorzystywane trafne i rzetelne narzędzia, takie jak
zmodyfikowana wersja skali Confusion Assessment Method (CAM)
przystosowana do potrzeb pacjentów oddziałów intensywnej terapii (CAM-ICU)
lub skala Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC).
Etapy oceny pacjenta w kierunku obecności delirium według skali CAM-
ICU:
Krok 1 – ocena występowania ilościowych zaburzeń świadomości – ocena
poziomu sedacji (skala RASS). Zastosowanie skali CAM-ICU jest możliwe
u pacjentów bez głębokich ilościowych zaburzeń świadomości, wymagana jest
zdolność pacjenta do reakcji na polecenia słowne (w skali RASS – 3 pkt
i więcej).
Krok 2 – ocena treści świadomości, na którą składają się:
• ocena stanu psychicznego (czy wystąpiła nagła zmiana stanu świadomości
w stosunku do stanu wyjściowego lub wahania w ciągu ostatnich 24 godzin),
• ocena koncentracji uwagi, 696
 • ocena organizacji myślenia (czy występuje zmieniony stan świadomości lub
zdezorganizowane myślenie).
Na podstawie skali CAM-ICU u pacjentów leczonych na oddziale
intensywnej terapii majaczenie (delirium) rozpoznaje się w przypadku
stwierdzenia:
• nagłych zmian stanu świadomości lub jego zmiennego przebiegu,
• zaburzeń koncentracji uwagi,
• zmienionego stanu świadomości (punktacja w skali RASS inna niż 0) lub
stwierdzenia zdezorganizowanego myślenia.
W „Wytycznych praktyki klinicznej w zakresie zarządzania bólem,
pobudzeniem i delirium u dorosłych pacjentów w OIT” [Barr i wsp., 2013]
zaleca się wdrażanie wczesnego uruchamiania w celu redukcji częstości
występowania i czasu trwania delirium. Dowody naukowe wskazują, że wczesne
i „agresywne” uruchamianie pacjenta przynosi pacjentowi korzyści, redukuje
częstość występowania delirium, skraca czas pobytu na OIT i w szpitalu oraz
obniża koszty leczenia.
Do innych pozafarmakologicznych metod zapobiegania delirium (chociaż ich
skuteczność jest niepewna) zalicza się: promocję snu w warunkach oddziału
intensywnej terapii przez optymalizację otoczenia, kontrolę poziomu hałasu
i oświetlenia, redukcję aktywności oraz bodźców stymulujących w godzinach
nocnych.
Pomocna jest także stała reorientacja pacjenta co do czasu i miejsca, wczesne
usuwanie zbędnych linii, kaniul i środków przymusu, zaopatrzenie pacjenta
w okulary i aparaty słuchowe oraz korekcja zaburzeń.

26.2. BÓL U CHORYCH NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII

26.2.1. MONITOROWANIE BÓLU U CHORYCH W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA

Ból jest to subiektywnie przykre i negatywne wrażenie zmysłowe i emocjonalne

powstające pod wpływem bodźców uszkadzających tkankę lub zagrażających
ich uszkodzeniem. Skuteczna walka z bólem jest ważnym elementem leczenia
pacjenta na oddziale intensywnej terapii. Niestety, jak wskazują dane
z piśmiennictwa, chorzy na OIT często doświadczają bólu zarówno
w spoczynku, jak i podczas rutynowych czynności pielęgnacyjnych, a ból
proceduralny występuje powszechnie. Przyczyną tego stanu rzeczy jest m.in.
fakt, że bardzo utrudniona jest ocena bólu u pacjentów niezdolnych do jego
697
samoraportowania, u pacjentów z zaburzeniami świadomości, w sedacji
i leczonych za pomocą respiratora. U takich pacjentów nie można zastosować
rutynowych, wystandaryzowanych skal oceny bólu, a dostępność innych
(behawioralnych, obserwacyjnych) skal przystosowanych do użycia w tych
specyficznych grupach pacjentów jest ograniczona. W „Wytycznych praktyki
klinicznej w zakresie zarządzania bólem, pobudzeniem i delirium u dorosłych
pacjentów w OIT” [Barr i wsp., 2013] zaleca się, aby u wszystkich chorych na
OIT rutynowo monitorować ból, a oceny dolegliwości bólowych u chorych
niezdolnych do zgłaszania bólu dokonywać za pomocą Behavioral Pain Scale
(BPS) lub Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT). Stwierdza się
jednocześnie, że zmiany w wartościach parametrów fizjologicznych (ciśnienie
tętnicze krwi, tętno) nie są specyficzne dla bodźców bólowych, lecz świadczą
o stresie i nie powinny stanowić wyłącznej podstawy do oceny występowania
dolegliwości bólowych u pacjenta.
Skuteczne leczenie bólu i lęku u pacjentów niezdolnych do samooceny bólu:
• Jest fundamentalnym prawem każdego pacjenta.
• Skraca czas wentylacji mechanicznej.
• Zmniejsza odsetek zakażeń wewnątrzszpitalnych.
• Zwiększa satysfakcję pacjenta z kontroli bólu.
Nieskuteczne leczenie bólu ostrego u chorych na OIT ma negatywne skutki
kliniczne, powoduje wyrzut endogennych katecholamin (adrenalina), hormonów
stresu (kortyzol), co wywołuje tachykardię, skurcz naczyń krwionośnych,
nadciśnienie, wzrost zużycia tlenu i zmniejszenie perfuzji narządowej. Pacjenci,
którzy odtwarzają traumatyczne wspomnienia z okresu pobytu na OIT po
wypisie z oddziału, częściej cierpią z powodu bólu przewlekłego, zespołu stresu
pourazowego i obniżenia jakości życia.
26.2.2. METODY OCENY BÓLU U PACJENTÓW W STANIE ZAGROŻENIA ŻYCIA
Już w 1995 roku J. Campbell postulował, aby ból był traktowany jak piąty
(oprócz tętna, ciśnienia krwi, oddechu i temperatury) parametr życiowy i aby był
oceniany z takim samym zapałem jak inne parametry. Ból należy mierzyć
i leczyć. „Złotym standardem” w ocenie bólu jest jego subiektywna ocena
dokonywana przez pacjenta z wykorzystaniem standaryzowanych
subiektywnych skal. Próba oceny bólu za pomocą takich skal, np. skali
numerycznej (NRS) lub skali wzrokowo-analogowej (VAS), powinna być
zawsze pierwszym krokiem w ocenie bólu u pacjentów w stanie zagrożenia
życia. Amerykańskie Towarzystwo Pielęgniarstwa w Zarządzaniu 698Bólem
(American Society for Pain Management Nursing) w przypadku zarządzania
bólem u pacjentów na oddziałach intensywnej terapii (OIT) zaleca:
1. Ocenę zdolności pacjenta do samooceny bólu za pomocą skal subiektywnych
(NRS, VAS).
2. Rozpoznanie zdarzeń lub procedur, co do których wiadomo, że powodują ból.
Powszechnie przyjmuje się, że bolesnymi procedurami wykonywanymi przez
pielęgniarki są m.in.: odsysanie drzewa tchawiczo-oskrzelowego i zmiany
ułożenia ciała.
3. Określenie indywidualnych zachowań pacjenta wskazujących na ból lub
zastosowanie behawioralnej skali oceny bólu.
4. Określenie zachowań pacjenta, które zdaniem innych członków zespołu lub
osób bliskich mogą wskazywać na występowanie bólu.
5. Wdrożenie leczenia przeciwbólowego [Herr i wsp., 2011].
26.2.3. BEHAWIORALNE SKALE OCENY BÓLU U PACJENTÓW NIEZDOLNYCH DO
SAMORAPORTOWANIA BÓLU
Skale oceny bólu stosowane u dorosłych pacjentów wykorzystują takie
wskaźniki behawioralne, jak:
• wyraz twarzy pacjenta,
• napięcie mięśniowe,
• aktywność ruchowa całego ciała lub aktywność kończyn górnych,
• synchronizacja oddechu pacjenta z respiratorem.
Aktualnie towarzystwa naukowe rekomendują dwie behawioralne skale oceny
bólu do stosowania u pacjentów niezdolnych do samooceny bólu, będących
w sedacji i wentylowanych mechanicznie. Są to:
1. Behavioural Pain Scale (BPS) opracowana we Francji przez Jean-Francois
Payen i wsp. (2001), w której ocenia się wyraz twarzy, reakcje ruchowe
kończyn górnych i synchronizację pacjenta z respiratorem. Punktacja skali
zawiera się w przedziale 3–12 punktów, przy czym przyjmuje się, że wynik
BPS > 5 wskazuje na obecność bólu, a wynik > 7 na silny ból.
2. Critical-Care Pain Observation Tool (CPOT), opracowana przez Gelinas
i wsp. (2006), która dotyczy 4 wskaźników behawioralnych (wyraz twarzy,
aktywność ruchowa, napięcie mięśniowe, synchronizacja pacjenta
z respiratorem). Punktacja w tej skali zawiera się w przedziale 0–8 punktów.
Właściwości psychometryczne polskich wersji obu wymienionych
behawioralnych skal oceny bólu były poddane ocenie i aktualnie stanowią one
wiarygodne narzędzia służące ocenie bólu u pacjentów niezdolnych do
699
samoraportowania bólu.
Tabela 26.1. Behawioralna Skala Oceny Bólu – polska wersja skali BPS (Behavioural Pain
Scale)
KATEGORIA – PUNKTY
DOMENA
1 2 3 4 WYNIK

Wyraz twarzy Rozluźniony, Obniżenie brwi. Dodatkowo: Intensywnie

naturalny, Napięcie/przymrużenie zaciskanie powiek, nasilone
spokojny powiek (mięśnie marszczenie nosa, wszystkie
wyraz twarzy okrężne oka) uniesienie górnej objawy.
wargi, zagryzanie Grymasy całej
rurki twarzy

Kończyny górne Bez ruchu, Częściowo zgięte; Zgięte w pełnym Silnie

naturalny ruch spokojny ruch zakresie wraz przykurczone,
w kierunku bodźca z zaciskaniem wzmożone
bólowego, dotyka palców/pięści napięcie
bolącego miejsca w obrębie
kończyn
górnych.
„Broni się”
intensywnie,
próbuje usunąć
rurkę lub linie
naczyniowe

Synchronizacja Toleruje Kaszle sporadycznie. „Kłóci się Niezdolny do

z respiratorem wentylację. Toleruje wentylację z respiratorem”. kontrolowania
(tolerancja Oddech przez większość czasu. Często kaszle. oddechu.
wentylacji płynny. Zapis kapnograficzny Zapis Wymagana
mechanicznej) Pacjent wraca do „normy dla kapnograficzny interwencja
spokojny. pacjenta” zaraz po zaburzony przez lekarza (zmiana
Zapis kaszlu większość czasu nastawów)
kapnograficzny
w „normie dla
pacjenta”

Całkowita liczba punktów /12

Polska wersja skali BPS może być stosowana u pacjentów w analgosedacji,

wentylowanych mechanicznie, stabilnych hemodynamicznie, bez
niedowładów/porażeń, nieotrzymujących środków zwiotczających mięśnie, bez
schorzeń przebiegających ze wzmożonym napięciem mięśniowym. Można ją
stosować do oceny bólu w spoczynku i podczas wykonywania procedur
diagnostyczno-leczniczo-pielęgnacyjnych. Każda z trzech kategorii skali jest
oceniana w przedziale od 1 do 4 punktów, gdzie wynik 1 oznacza brak
700
behawioralnych oznak bólu w danej domenie, a wynik 4 wskazuje na obecność
intensywnych reakcji świadczących o znacznym nasileniu bólu. Wynik końcowy
stanowi sumę punktów przyznanych w każdej kategorii i zawiera się
w przedziale 3–12.
Podczas oceny pacjenta za pomocą polskiej wersji skali BPS istotną kwestią
jest ocena ekspresji twarzy. Należy poszukiwać czterech podstawowych
sygnałów bólu, w postaci mimicznych reakcji twarzy: obniżenia brwi,
napięcia/przymrużenia powiek (mięśnie okrężne oka), unoszenia wargi
górnej/marszczenia nosa oraz zamykania oczu.
Pewne trudności wystąpić mogą przy ocenie bólu w kategorii „synchronizacja
z respiratorem”. Synchronizacja z respiratorem oznacza realizację nastawionych
parametrów wentylacji w sposób płynny, miarowy, bez cech nietolerancji, takich
jak kaszel i niepokój psychoruchowy. Ocena nasilenia zaburzeń w tej kategorii
i przypisywane punktów odpowiednio do tych zaburzeń, w przypadku trudności,
może opierać się na innych kryteriach niż te opisane w wersji oryginalnej skali;
mogą to być np.: częstość włączania się alarmu i rodzaj interwencji, jakie muszą
być podjęte w celu rozwiązania problemu (ustaje sam, uspokojenie pacjenta
przez personel, środki farmakologiczne, zmiana nastawów respiratora), lub zapis
kapnograficzny.
26.2.4. OGÓLNE ZASADY OCENY I MONITOROWANIA BÓLU ZA POMOCĄ POLSKIEJ WERSJI
SKALI BPS
1. Ocena bólu powinna odbywać się w regularnych odstępach czasu (minimum 1
raz na dyżurze pielęgniarskim) lub w razie potrzeby.
2. Ocena zdolności pacjenta do samooceny nasilenia bólu powinna być
wykonana zawsze przed zastosowaniem behawioralnej skali oceny bólu.
Najlepszą metodą oceny nasilenia bólu jest dokonanie oceny przez pacjenta.
3. Oceny bólu za pomocą polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny Bólu
należy dokonywać po wykluczeniu u pacjenta obecności
porażeń/niedowładów, zaburzeń napięcia mięśniowego, stosowania leków
zwiotczających mięśnie poprzecznie prążkowane.
4. Podczas oceny bólu za pomocą polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny
Bólu w spoczynku obserwacja pacjenta powinna trwać 1–2 min. Należy
zanotować „najgorszą” reakcję pacjenta w każdej z trzech domen i przypisać
jej punkty zgodnie z opisem wskaźników w skali.
5. Podczas oceny bólu za pomocą polskiej wersji Behawioralnej Skali Oceny
Bólu w czasie wykonywania procedur diagnostyczno-leczniczo-
701
 pielęgnacyjnych należy obserwować reakcje pacjenta w czasie trwania
procedury, zanotować „najgorszą” zaobserwowaną reakcję w każdej z trzech
domen i przypisać jej punkty zgodnie z opisem wskaźników w skali.
6. W celu obliczenia wyniku oceny bólu należy zsumować wyniki
w poszczególnych domenach/kategoriach.
7. Należy wdrożyć pozafarmakologiczne i farmakologiczne metody leczenia
bólu, jeżeli wartość punktowa oceny bólu w polskiej wersji Behawioralnej
Skali Oceny Bólu u dorosłych wynosi powyżej 5.
8. Należy udokumentować proces zarządzania bólem (ocena, leczenie
przeciwbólowe, powtórna ocena).

26.3. ZABURZENIA SNU U CHORYCH NA ODDZIALE INTENSYWNEJ

TERAPII

Sen jest nieodłączną i bardzo istotną częścią funkcjonowania człowieka.

Niezakłócony i prawidłowy sen wpływa na pracę OUN, umożliwia regenerację
organizmu oraz naprawę zniszczonych komórek. Zdrowy sen składa się z dwóch
zasadniczych faz: REM (rapid eye movement, szybkich ruchów gałek ocznych)
i NREM (non-rapid eye movement, wolnych ruchów gałek ocznych). Fazy te
przeplatają się ze sobą w naprzemiennych cyklach trwających po 90 minut. Im
dłużej śpimy, tym faza powolnych ruchów gałek ocznych jest krótsza. Zdaniem
naukowców faza REM jest niezbędna do procesów mózgu związanych
z gromadzeniem i przetwarzaniem informacji dnia codziennego, a także
gromadzeniem danych z przeszłości. Faza NREM jest związana z pokładami
naszej pamięci i zdolnościami przetwarzania doświadczeń. Każda z faz jest
niezbędna do prawidłowego funkcjonowania mózgu związanego z poznawczymi
procesami przetwarzania i gromadzenia danych. Czynnikiem, który odróżnia sen
fizjologiczny od podobnych stanów, np. śpiączki, hibernacji czy anestezji, jest
szybki powrót do stanu czuwania po uprzednim zadziałaniu silnego bodźca.
Zaburzenia snu należy rozumieć jako niedostateczną ilość lub jakość snu, która
istotnie wpływa na gorsze samopoczucie i złe funkcjonowanie w ciągu dnia.
Zaburzenia snu u ciężko chorych pacjentów na oddziale intensywnej terapii
(OIT) to poważny problem. Ostra choroba, uraz i środowisko OIT wpływają na
zaburzenia snu. Słaba jakość snu jest konsekwentnie zgłaszana przez pacjentów,
jednak trudno oszacować częstość jego występowania ze względu na
zróżnicowane definicje oraz trudności w prowadzeniu badań nad snem na
702
OIT. Zakres zaburzeń snu obejmuje zmienny rytm okołodobowy, słaby sen, sen
przerywany z częstymi przebudzeniami oraz brak głębokiej fazy snu.
Długotrwały brak snu u pacjentów leczonych na OIT utrudnia działanie
mechanizmów obronnych, prowadząc do zmniejszenia odporności organizmu
oraz pogorszenia funkcji poznawczych i emocjonalnych. Zaburzenia snu mogą
prowadzić do wystąpienia niepokoju, który zwiększa aktywność układu
współczulnego. W konsekwencji zaburzenie to powoduje fizyczne
i emocjonalne cierpienie pacjenta.
26.3.1. ŚRODOWISKOWE CZYNNIKI ZABURZAJĄCE SEN

Hałas
Hałas środowiskowy w dostępnych badaniach jest wymieniany jako główny
czynnik zakłócający sen u pacjentów na OIT. Mają z nim związek: rutynowe
obowiązki personelu pielęgniarskiego, wezwania na zabiegi, wydawanie
i realizowanie zleceń, stosowanie przez personel medyczny „głośnego”
(stukającego) obuwia, używanie sprzętu telewizyjnego i radioodbiorników.
Hałas jest niejednokrotnie związany z wykorzystywaniem urządzeń biurowych
będących stałym elementem wyposażenia budynków, takich jak: windy,
klimatyzatory, aktywne alarmy kardiomonitorów, pulsoksymetrów, pomp
infuzyjnych, respiratorów oraz telefonów. Zgodnie z zaleceniami Światowej
Organizacji Zdrowia (WHO) średni poziom dźwięków i związany z nim hałas
powinien być niższy niż 30 decybeli akustycznych (dBA). Dotychczasowe
wyniki badań naukowych dotyczących środowiska oddziału intensywnej terapii
wskazują, że poziom hałasu utrzymuje się tam na poziomie 50–75 dBA,
niekiedy przekraczając maksymalną dopuszczalną wartość. W Polsce
dopuszczalne poziomy dźwięku na OIT reguluje rozporządzenie ministra
infrastruktury. Zgodnie z normami natężenie hałasu powinno wynosić 35 dBA
w dzień i 25 dBA w ciągu nocy, natomiast Agencja Ochrony Środowiska
w USA zaleca, aby poziom hałasu w szpitalu nie przekraczał 45 dBA w dzień
i 35 dBA w ciągu nocy.

Światło
Kolejnym ważnym czynnikiem kształtującym rytm okołodobowy jest światło.
Dostęp do naturalnych promieni słonecznych wpływa na czynność „zegara
biologicznego”, który z kolei oddziałuje na wszystkie układy organizmu.
Melatonina jest jednym z hormonów, który reguluje rytm naszego
703
funkcjonowania w ciągu 24 godzin i wpływa na czynność wspomnianego
„wewnętrznego zegara” człowieka. Na oddziałach intensywnej terapii
ekspozycja pacjentów na światło słoneczne jest ograniczona, a stosowane
sztuczne oświetlenie jest niewystarczające, aby mogło stanowić bodziec
regulujący rytm dobowy. Niewłaściwe natężenie światła może wpływać na
stymulację okołodobową i wywierać niekorzystny wpływ na czas snu. Nocne
poziomy światła na OIT są zmienne: od < 5 luksów do > 1400 luksów. Poziomy
światła wynoszące 300–500 luksów mogą potencjalnie osłabiać nocny sen. Jasne
światła przy biurku pielęgniarek oraz oświetlenie ogólne, które nie jest
przyciemnione lub wyłączane w nocy, zakłócają sen pacjenta.

Żywienie
Właściwie zaplanowane posiłki w ciągu dnia regulują rytm dobowy. Na oddziale
intensywnej terapii regularne żywienie pacjentów jest zastępowane ciągłym
karmieniem dojelitowym lub pozajelitowym przez sondy i wkłucia dożylne.
Takie postępowanie terapeutyczne nie sprzyja utrzymaniu prawidłowego rytmu
okołodobowego.

Dyskomfort
Ogólny dyskomfort jest kolejnym powodem, dla którego często nie można
zasnąć. Pacjenci narzekają na niewygodne łóżka szpitalne. Podłączenie do
urządzeń monitorujących uniemożliwia im spanie w preferowanej pozycji,
elektrody nierzadko powodują podrażnienie skóry, a w efekcie – ból
i swędzenie. Stosowanie nienawilżonego tlenu przez cewnik donosowy lub
maskę może się przyczynić do wysychania kanałów nosowych. Wkłucia, linie
dożylne i opatrunki mogą powodować dyskomfort ze względu na ograniczenie
możliwości wykonywania ruchów przez pacjenta. Kolejnym istotnym
problemem są zaburzenia termoregulacji, które także mogą wpływać na jakość
snu. Skomplikowane i dynamiczne procesy fizjologiczne pozwalają utrzymać
stan równowagi (homeostazę) pomiędzy wytwarzaniem ciepła, jego
oddawaniem i zatrzymywaniem. Gdy organizm człowieka zmaga się
z nadmiarem gorąca, dochodzi do uaktywnienia procesu wzmożonego
wydzielania potu. W związku z podwyższaniem się temperatury krwi dochodzi
do przyspieszenia akcji serca i zwiększenia częstości oddechu. Wzrost
temperatury wyzwala pobudzenie ośrodka hamującego drżenie mięśniowe
w śródmózgowiu.
704
Opieka nad pacjentami w nocy
Sen pacjenta może zaburzać wykonywanie procedur związanych z opieką
pomiędzy godzinami 24.00 a 5 rano, takich jak: pomiary parametrów, ocena
procesów życiowych za pomocą skal, monitorowanie infuzji dożylnych za
pomocą pomp, toaleta drzewa oskrzelowego, toaleta jamy ustnej i oczu, kąpiel,
podawanie leków itp.
26.3.2. LEKI STOSOWANE NA ODDZIALE INTENSYWNEJ TERAPII A ZABURZENIA SNU

Leki uspokajające
Sedacja ma na celu uspokojenie pacjenta. Rozmowa i stworzenie przyjaznego
środowiska na oddziale intensywnej terapii jest jednym z pierwszych kroków
postępowania z pacjentem pobudzonym. Niekiedy jednak, aby uspokoić chorego
i umożliwić mu prawidłową wentylację mechaniczną z wykorzystaniem
respiratora, niezbędne jest zastosowanie odpowiednich leków. Na rynku
dostępnych jest kilkanaście różnych preparatów farmakologicznych, ale
w codziennej praktyce oddziału intensywnej terapii najbardziej popularnymi
lekami są: midazolam, propofol, lorazepam i opioidy. Benzodiazepiny są bardzo
popularnymi i ogólnie bezpiecznymi, środkami farmakologicznymi; poza
efektem sedującym wywołują niepamięć. Do działań niepożądanych nadmiernej
lub długotrwałej podaży benzodiazepin należą: wydłużona i zbyt głęboka
sedacja, depresja oddechowa, spadek ciśnienia tętniczego oraz zespół
abstynencyjny (odstawienny). Dotychczasowe wyniki badań wykazały, że
benzodiazepiny zmieniają prawidłowy wzorzec snu w jego drugiej fazie.
Tolerancja na lek pojawia się w ciągu kilku dni i wymaga niejednokrotnie
zwiększenia dawki leku w celu utrzymania dalszej sedacji. Chociaż z założenia
leki z grupy benzodiazepin powinny wywoływać sen i uspokojenie pacjenta,
paradoksalnie mogą powodować efekty przeciwstawne w postaci zaburzeń snu,
halucynacji i koszmarów, do bezsenności włącznie. Opioidy, stosowane bardzo
często w połączeniu z benzodiazepinami w okresie pooperacyjnym, zwalniają
ruchy gałek ocznych w fazie REM i fazie NREM.

Niesteroidowe leki przeciwzapalne

Niesteroidowe leki przeciwzapalne ze względu na szeroki zakres zastosowania
w różnych grupach wiekowych są często wykorzystywane, nie tylko na
oddziałach intensywnej terapii. Dotychczasowe wyniki badań dotyczących ich
wpływu na jakość i długość snu wykazały, że niesteroidowe leki przeciwzapalne
705
zwiększają ryzyko wybudzeń w czasie snu oraz mają istotny wpływ na jakość
odpoczynku. Prawdopodobnie ma to związek z zaburzeniem syntezy
prostaglandyn lub spadkiem wydzielania melatoniny.

Leki sercowo-naczyniowe
Drugą dużą grupą leków stosowanych na oddziałach intensywnej terapii są leki
inotropowo dodatnie, które są powszechnie podawane w celu zwiększenia
objętości wyrzutowej serca u chorych z ciężką zdekompensowaną
niewydolnością serca. Z piśmiennictwa wynika, że preparaty te mogą
oddziaływać na sen przez swój wpływ na receptory adrenergiczne.
Norepinefryna, epinefryna i dopamina zwykle nie przekraczają bariery krew–
mózg, jednak w połączeniu z lekami wykorzystywanymi w znieczuleniu,
np. propofolem lub izofluranem, tę barierę przekraczają, a co za tym idzie
zwiększają przepływ mózgowy. Literatura przedmiotu wyraźnie wskazuje na
związek pomiędzy stosowanymi lekami sercowo-naczyniowymi a zaburzeniami
snu. Dopamina może wydłużyć obie fazy snu. Podobnie epinefryna
i norepinefryna, które wpływają na fazę REM. β-blokery wykorzystywane
w leczeniu nadciśnienia tętniczego i chorobie wieńcowej mogą powodować
bezsenność i koszmary. Amiodaron wykorzystywany w leczeniu migotania
przedsionków również może wywoływać koszmary senne. Podobnie digoksyna.
Jak wynika z badań naukowych, efektem wysokiego poziomu digoksyny
w osoczu mogą być zaburzenia snu w postaci koszmarów lub bezsenności.

Leki wykorzystywane w profilaktyce wrzodowej choroby żołądka oraz

inhibitory receptora H2
Zarówno ranitydyna, jak i pozostałe leki z grupy inhibitorów receptora H2
wywołują bezsenność. W literaturze przedmiotu można znaleźć opisy
przypadków występowania halucynacji i bezsenności po zastosowaniu
omeprazolu. Podobne objawy obserwowano u osób przyjmujących antagonistów
receptorów dopaminy, np. metoklopramid.

Antybiotykoterapia
Antybiotyki β-laktamowe (penicyliny, cefalosporyny, karbapenemy,
monobaktamy), szeroko stosowane ze względu na swoją skuteczność
bakteriobójczą, mogą powodować zaburzenia snu lub stan pobudzenia.
Naukowcy łączą zaburzenia snu u pacjentów poddawanych antybiotykoterapii
z odpowiedzią układu odpornościowego na infekcję organizmu. Z badań
706
przeprowadzonych na grupie ochotników wynika, że to właśnie interleukina 6,
jeden z pierwszych wskaźników toczącego się w organizmie stanu zapalnego,
istotnie wpływa na jakość snu.

Antydepresanty
Znaczna część pacjentów hospitalizowanych na oddziale intensywnej terapii
może cierpieć na depresję. Wczesna diagnostyka i szybkie wdrożenie leczenia
mogą skutecznie poprawić rokowania u chorego. Amitryptylina i inne
trójcykliczne leki przeciwdepresyjne skracają czas snu i zaburzają fazę REM
związaną z szybkim ruchem gałek ocznych. Wenlafaksyna, mimo że jednym
z jej działań niepożądanych jest senność i uczucie zmęczenia, może również
wywoływać bezsenność i koszmary senne. Selektywne inhibitory zwrotnego
wychwytu serotoniny zwiększają osłabienie pacjenta oraz wpływają na długość
snu. Zmiany te są najczęściej obserwowane w ciągu pierwszych 8 tygodni
leczenia.
26.3.3. WENTYLACJA MECHANICZNA A JAKOŚĆ SNU
Wentylacja mechaniczna ma bezpośredni wpływ na zaburzenia snu. Na ciągłość
snu wpływają przede wszystkim: zwiększony wysiłek oddechowy, zaburzenia
wymiany gazowej oraz brak synchronicznej wentylacji pacjenta. Dlatego sen
pacjentów poddawanych respiratoroterapii jest gorszej jakości (przerywany,
mniej efektywny) niż sen pacjentów pozostających na własnym oddechu.
Równie ważny jest dyskomfort pacjenta spowodowany obecnością rurki
intubacyjnej lub tracheostomii, z czym wiąże się konieczność regularnego
wykonywania toalety drzewa oskrzelowego przez personel medyczny. Każda
interwencja personelu oraz każda dodatkowa aktywność oddechowa pacjenta
wiąże się z alarmami dźwiękowymi respiratora, co powoduje zaburzenie
ciągłości snu pacjenta.

707
 PIŚMIENNICTWO

1. Barr J., Fraser G.J., Puntillo K. i wsp.; American College of Critical Care Medicine: Clinical practice
guidelines for the management of pain, agitation and delirium in adult patients in the intensive care unit.
Crit. Care Med. 2013; 41(1): 263–306.
2. Beltrami F., Nguyen X., Pichereau C. i wsp.: Sleep on the intensive care unit. J. Bras. Pneumol. 2015,
41(6): 539–546.
3. Bihari S., McEvoy R.D., Kim S. i wsp.: Factors affecting sleep quality of patients in intensive care unit.
J. Clin. Sleep Med. 2012; 8(3): 201–307.
4. Ely E.W.: Metoda oceny splątania na Oddziale Intensywnej Terapii (CAM-ICU). Pełny podręcznik
szkoleniowy (red. wyd. pol. K. Kotfis i wsp.). 2014.
5. Freedman N., Gazendam J., Levan L. i wsp.: Abnormal sleep/wake cycles and the effect of environmental
noise on sleep disruption in the Intensive Care Unit. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2001; 163: 451–457.
6. Gutysz-Wojnicka A., Ozga D., Onichimowski D. i wsp.: Ocena bólu za pomocą polskiej wersji
Behawioralnej Skali Oceny Bólu (BPS) u pacjentów w sedacji, wentylowanych mechanicznie. Ból 2016;
17(3).
7. Herr K., Coyne P.J., McCaffery M. i wsp.: Pain assessment in the patient unable to self-report: Position
statement with clinical practice recommendations. Pain Manag. Nurs. 2011; 12(4); 230–250.
8. Kadmar B.B., Needham D.M., Collop N.A.: Sleep deprivation in critical illness: its role in physical and
psychological recovery. J. Intensive Care Med. 2012; 27: 97–111.
9. Matthews E.: Sleep disturbance and fatigue in critically ill patients. AACN Adv. Crit. Care 2011; 22(3):
204–224.
10. Monsén M.G., Edéll-Gustafsson U.M.: Noise and sleep disturbance factors before and after
implementation of a behavioural modification programme. Int. Crit. Care Nurs. 2005; 21: 208–219.
11. Payen J.P., Bru O., Bosson J. i wsp.: Assessing pain in critically ill sedated patients by using
a behavioral pain scale. Crit Care Med 2001; 29(12); 2258–2263.
12. Pietraszek P.: Delirium w oddziale intensywnej terapii. Anestezjol Ratownictwo 2011; 5: 414–423.
13. Rijkenberg S., Stilma W., Endeman H. i wsp.: Pain measurement in mechanically ventilated critically
ill patients: Behavioral Pain Scale versus Critical-Care Pain Observation Tool. J Crit Care 2015;
30(1):167–172.
14. Ritmala-Castren M., Virtanen I., Vahlberg T. i wsp.: Evaluation of patients’ sleep by nurses in an ICU.
JCN 2016; 25: 1606–1613.
15. Wang J., Greenberg H.: Sleep and the ICU. Open Crit. Care Med. J. 2013; 6: 80–87.

708