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Art 03
Art 03
ARTICULO ORIGINAL
PATRICIA GARCIA C.1, LUIS IRRIBARRA T.2, VERONICA RAMIREZ M.1, VINICIO CERVILLA V.3
RICARDO DE LA BARRA D.1, FRANCISCO MONTIEL A.1, CRISTIAN ORTIZ M.2 y SERGIO JACOBELLI G.4
in blood culture flasks are useful methods for bacterial recovery. Tissue samples
must be recommended over the joint fluid sample. Direct Gram stain and blood
cultures should be considered as usuful methods for microbiological confirmation
of OAI.
Key words: Septic arthritis; Acute osteomyelitis; Microbiology, Laboratory
diagnosis.
Las infecciones osteoarticulares son patolo- Entre agosto de 1995 y junio de 1997 ingre-
gías graves y causantes de secuelas, que requie- saron al estudio todos los pacientes que consul-
ren un diagnóstico rápido y certero, conducen- taron en el Hospital Clínico de la Pontificia
tes al inicio precoz de una terapia adecuada. Universidad Católica con sospecha clínica de
La alta sospecha clínica complementada por infección osteoarticular.
estudios de imágenes y exámenes de laborato- Para cada paciente se obtuvo muestras de
rio, tanto generales como del líquido articular o líquido articular, tejido sinovial y/o tejido óseo
tejido óseo comprometido, constituyen las prin- según si se sospechaba una artritis séptica o
cipales herramientas diagnósticas. El estudio una osteomielitis aguda, respectivamente. Las
microbiológico cumple un rol fundamental en la muestras de líquido articular se transportaron
confirmación etiológica de la enfermedad ya en tubos microbiológico con polianetol sulfonato
que permite la orientación del tratamiento de sodio como anticoagulante (tubo microbioló-
antimicrobiano. gico con SPS, Becton Dickinson) y además se
El diagnóstico microbiológico (tinción de inocularon directamente en botella de
Gram directa y cultivos) en distintas series, hemocultivo pediátrico del sistema automatiza-
tiene un rendimiento de 60% y en las mejores do BacT/Alert (Organon Teknika). Las mues-
alcanza al 90%. 1 Dentro de los agentes tras de tejido óseo obtenidas por procedimiento
etiológicos aislados más frecuentemente desta- quirúrgico se transportaron en un frasco estéril
can Neisseria gonorrhoeae y Staphylococcus con solución salina fisiológica estéril y las mues-
aureus en adultos y en los niños dependiendo de tras osteoarticulares obtenidas por punción
la edad, Staphylococcus aureus, Streptococcus percutánea bajo visión radiológica (TAC) fue-
agalactiae y Haemophilus influenzae tipo b. ron directamente inoculadas en frascos de
En prótesis articulares se han descrito infeccio- hemocultivo pediátrico (BacT/Alert, Organon
nes por Staphylococcus coagulasa negativa, Teknika) en caldo cerebro corazón como medio
Staphylococcus aureus, bacilos Gram negati- de cultivo.
vos y anaerobios2-6 Las muestras de líquido articular y de tejido
En un análisis retrospectivo del estudio mi- osteoarticular se derivaron al laboratorio de
crobiológico de infecciones osteoarticulares rea- microbiología donde se les realizó inmediata-
lizado en el Hospital Clínico de la Universidad mente cultivo corriente (siembra aeróbica en
Católica, se encontró que la recuperación agar sangre de cordero, agar chocolate y agar
bacteriana era cercana al 60%. Problemas como Mac Conkey), cultivo en medio de Thayer
un transporte inadecuado de las muestras, de- Martin, cultivo en anaerobiosis, cultivo de hon-
mora en la siembra y la búsqueda restringida de gos y cultivo para micobacterias. La identifica-
agentes etiológicos podrían haber condicionado ción microbiana y los estudios de sensibilidad
estos resultados. se realizaron por los métodos convencionales.
El objetivo de este trabajo fue evaluar el En aquellos pacientes en quienes se sospechó
rendimiento de los exámenes microbiológicos que estaban cursando simultáneamente con una
en el diagnóstico de infecciones osteoarticulares bacteremia, se obtuvo una muestra de sangre
después de estandarizar la toma de la muestra, para hemocultivos. Estos se procesaron en un
optimizar los sistemas de cultivos y ampliar la sistema automatizado (BacT/Alert, Organon
búsqueda de agentes etiológicos. Teknika).
86 PACIENTES CON
SOSPECHA DE INFECCION OSTEOARTICULAR
51 INFECCIONES
OSTEOARTICULARES
44 CON
CONFIRMACION
MICROBIOLOGICA
(86%)
Figura 1. Rendimiento del estudio microbiológico en las infecciones osteoarticulares. Período 1995-1997.
Total 51 (100 )
Staphylococcus aureus 5 12 2
Streptococcus agalactiae 2 2 -
Haemophilus sp 3 - -
Streptococcus pneumoniae 2 1 -
Staphylococcus coagulasa negativa - - 3
Kingella kingae 2 - -
Streptococcus β hemolítico grupo C - 1 -
Streptococcus grupo viridans - 1 -
Brucella sp - 1 -
Escherichia coli 1 - -
Propionibacterium sp - 1 -
Mycobacterium tuberculosis - 1 -
Cocáceas Gram (+)s 1 - -
Cocobacilos Gram (-)s 2 - -
Bacilos Gram (-)s espirilados - 1 -
Bacteriología negativa 4 3 -
Total 22 24 5
osteomielitis agudas, seguido por S. agalactiae, mación etiológica en estos casos fue de 90%
S.pneumoniae, Streptococcus grupo viridans, (17/19).
Brucella sp, bacilos Gram (-)s espirilados y En los 44 pacientes con confirmación
Mycobacterium tuberculosis. La primera etio- microbiológica, hubo 4 muestras que sólo fue-
logía en las infecciones de prótesis correspon- ron positivas mediante la tinción de Gram di-
dió a Staphylococcus coagulasa negativa y S. recta. Todos los cultivos efectuadas a estas
aureus. muestras (aeróbico, anaeróbico, hongos,
De las 44 muestras con diagnóstico micro- micobacterias y en botella de hemocultivo).
biológico, en 38 (86%) los microorganismos Correspondieron a muestras en las que se ob-
fueron aislados en las muestras de origen servaron: bacilos Gram negativos con morfolo-
osteoarticular (líquido articular, tejido sinovial gía espirilar dispuestos en “Y” y en “V”,
y/o tejido óseo). Sin embargo, hubo 6 pacientes cocáceas Gram positivas en racimo y dos mues-
(24%) con infección osteoarticular en que los tras en las que se observaron cocobacilos Gram
microorganismos fueron aislados a partir del negativos. La descripción clínica de estos pa-
hemocultivo: 2 S.pneumoniae en pacientes adul- cientes se muestra en la Tabla 3.
tos con artritis séptica de rodilla y muñeca, Si los resultados se analizan diferenciados
respectivamente, 2 S. agalactiae aislados desde por edad, se observa que de los 51 pacientes con
pacientes adultos con espondilitis de columna diagnóstico de infección osteoarticular, 18 te-
dorsal y osteomielitis del sacro, respectivamen- nían menos de 15 años y 33 eran adultos. El
te, una cepa de Brucella sp aislada de un pa- rendimiento global en pacientes bajo 15 años de
ciente con espondilodiscitis de la columna cer- edad fue de 72% (13/18) en comparación con
vical (C6-C7) y una cepa de K. kingae aislada 94% obtenido en adultos. Además destaca como
de un niño con artritis séptica de tobillo. agente etiológico el aislamiento de K. kingae,
En el análisis de positividad por tipo de mues- un bacilo Gram negativo fastidioso.(Tabla 4).
tra, el mejor rendimiento se obtuvo cuando la Los 35 pacientes en los cuales se sospechó
muestra derivada al laboratorio fue el tejido una infección osteoarticular en la consulta ini-
óseo (ya sea obtenida en pabellón o por punción cial y en quienes se descartó posteriormente una
bajo TAC), la positividad fue de 92% (22/24), patología infecciosa correspondieron a artritis
en comparación con 69% de positividad (11/16) por cristales (n: 6), artritis reumatoidea (n: 5),
cuando las muestras correspondieron a líquido artritis seronegativas (n: 11), artrosis (n: 8) y
articular. Respecto de las muestras obtenidas pseudoartrosis (n: 5). En estos casos todos los
por punción bajo visión radiológica (TAC), de cultivos excepto uno, fueron negativos (se aisló
los 51 pacientes, en 19 la muestra de tejido se un Staphylococcus coagulasa negativa que
obtuvo por este método, con siembra directa del clínicamente fue intrepretado como contamina-
tejido en botellas de hemocultivos. La confir- ción).
Tabla 3. Descripción de los 4 casos cuyo diagnóstico microbiológico fue realizado sólo mediante la
tinción de Gram directa
Edad Tipo de
(años) muestra Diagnóstico Tinción de Gram Observaciones
Frecuencia de aislamientos
bacterianos en infección osteoarticular
n
Microorganismos < de 15 años > de 15 años
Staphylococcus aureus 5 14
Streptococcus agalactiae - 4
Haemophilus sp 2 1
Streptococcus pneumoniae 1 2
Staphylococcus coagulasa negativa - 3
Kingella kingae 2 -
Streptococcus β hemolítico grupo C - 1
Streptococcus grupo viridans - 1
Brucella sp - 1
Escherichia coli - 1
Mycobacterium tuberculosis - 1
Propionibacterium sp - 1
Bacilos Gram (-)s espirilados - 1
Cocáceas Gram (+)s 1 -
Cocobacilos Gram (-)s 2 -
Bacteriología negativa 5 2
Total 18 33
agente productor de esta patología. Del mismo te tinción de Gram directa y cultivos aeróbico,
modo merece especial atención el aislamiento en medio de Thayer Martin, anaeróbico, para
de Brucella sp a partir de un hemocultivo de un hongos, micobacterias y hemocultivos. Todas
paciente que cursaba una espondilitis cervi- las muestras de líquido sinovial se inocularon
cal.12 en tubos microbiológicos (Becton Dickinson) y
A pesar de la búsqueda dirigida, destaca la las muestras de tejido obtenidas por punción
ausencia de Neisseria gonorrhoeae, descrita en bajo tomografía axial computada (TAC) fueron
la literatura como uno de los principales agen- inoculadas en botellas de hemocultivos (BacT/
tes etiológicos de artritis séptica en adultos.13-14 Alert®, Organon Teknica). Se estudiaron 86
No existe una clara explicación para estos re- pacientes de los cuales 51 correspondían a IOA.
sultados. Del mismo modo es necesario resaltar El rendimiento microbiológico global fue de
la ausencia de patología infecciosa causada por 86%, siendo más alto en osteomielitis aguda e
hongos. infección de prótesis que en artritis séptica (88,
El rendimiento del estudio microbiológico en 100 y 82%, respectivamente). Staphylococcus
niños fue menor que en adultos. Esto puede aureus fue el patógeno más prevalente, inde-
explicarse porque en nuestra serie las artritis pendientemente del tipo de IOA, seguido de
sépticas fueron más frecuentes que las Streptococcus pyogenes y Streptococcus
osteomielitis agudas en donde el rendimiento, pneumoniae. La tinción de Gram directa tuvo
como fue comentado, es mayor en las muestras una sensibilidad de 57% y en 5 pacientes cuyos
de tejido.15 cultivos fueron negativos, fue positiva. Los
El rendimiento global del estudio microbioló- hemocultivos fueron positivos como método
gico obtenido es bastante bueno si lo compara- único en 6 pacientes. La sensibilidad del cultivo
mos con nuestra realidad previa, en la cual la de tejido obtenido por punción bajo TAC en
confirmación etiológica alcazaba sólo a 60%, e botella de hemocultivo fue de 90%. La
incluso es similar a la experiencia obtenida en positividad del cultivo de muestra de tejido óseo
las mejores series clínicas publicadas. Sin em- o sinovial fue mejor que la de líquido articular
bargo, creemos que estos resultados debieran (92 versus 69%) y la confirmación microbioló-
ser mejores, para lo cual es necesario la gica global fue mejor en adultos que en niños
reeducación del personal de salud en cuanto al (94 y 72%, respectivamente). Se concluye que
concepto de la patología osteoarticular, junto a la implemen-tación de tubos microbiológicos y
la incorporación de nuevos avances técnicos la inoculación directa en la botella de
como es la lisis de centrifugación que teórica- hemocultivo son métodos útiles para la recupe-
mente mejoraría el rendimiento de las muestras ración bacteriana. La muestra de tejido debe ser
de líquido articular.16 recomendada antes que la de líquido articular y
la tinción de Gram y el hemocultivo deben ser
considerados como métodos de gran aporte en
RESUMEN la confirmación microbiológica de las IOA.
Correspondencia a:
Patricia García C.
Laboratorio de Microbiología
Universidad Católica de Chile
Av. Vicuña Mackenna 4686
Santiago, Chile.
email: pgarcia @med.puc.cl