Reeenns enilon aa ee educte 0] tive ao ‘Decenio de la Iqualdad de Oportunidades para mujeres y hombres" “Ajo de la universaizacén de la salud" ANEXO N° 05: CONSTANCIA DE PERTENENCIA A COMUNIDADES. NATIVAS AMAZONICAS - CNA, COMUNIDADES CAMPESINAS O POBLACIONES AFROPERUANAS Yo BENITES CONTRERAS, EDWIN, identificado(a) con DNI N° 43987492, en mi condicién de (solo elegir una opcién): APU, Presidente, Cacique de la comunidad —_nativa amazénica. (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD NATIVA AMAZONICA- CNA) Representante de la Organizacién o [\c] Presidente, Federacion. (INDICAR NOMBRE DE LA ORGANIZACION 0 FEDERACION - CNA) comunidad Cacique Jantar Nabe, “ele. Coy Pe... (INDICAR NOMBRE DE LA COMUNIDAD CAMPESINA) campesina. Representante de la Organizacin Afroperuana... (INDICAR ‘NOMBRE DE LA ORGANIZACION AFROPERUANA) Declaro para efectos de la postulacién a la Beca 18 — Convocatoria 2022, que el Sr.(a) DINA ELIZABETH SALDIVAR LAGUNA identificado(a) con DNI N° 47635558 pertenece a: La comunidad nativa amazénica sane s _ del Pueblo = Indigena . . ubicado en el y Centro Poblado Distrito Departamento ... Provincia La comunidad campesina Santa Isabel de Caype ubicado en el Centro Poblado «2.222... SAYRE ss, Distrito LAMBRAMA, Provincia ABANCAY, y Departamento APURIMAC la poblacién afroperuana concentrada en : : . seguin el Mapa Geostnico de afroperuana en territorio nacional. (RM 162-; 2016MC)Programs Nace hisie Fehvcatwo “Decenio de la queldad de Oportunidades para mujeres y hombres pears “Avo 6 universazacion dela salud” Asimismo, declaro que toda la informacién registrada en el presente documento es veraz, caso contrario me someto a las consecuencias juridicas previstas en el numeral 34.3 del articulo 34 del TUO de la Ley N° 27444, aprobado por Decreto Supremo N° 004-2019-JUS; sin perjuicio de promover las acciones penales por los Delitos contra la Fe Publica previstos en el Cédigo Penal; asi como a las sanciones que ejecute el Ministerio de Cultura, Firma, sello y huella digital del representante............ Nombres y Apellidos: BENITES CONTRERAS, EDWIN DNI N° 43987492 En Jay ciudad de. Ualvbre fa dias del del 2024 fe Hes del mes Huella dactilar Esta constancia debera ser firmada y sellada por la autoridad competente, luego escanearia y cargarla al Médulo de Postulacién para la preseleccion al momento de su postulacion. De comprobarse falsedad en lo declarado por el solicitante, se consideraré no satisfecha la exigencia respectiva para la postulaci6n o la obtencidn de la beca.