UNIDAD N° 6: DISTOCIAS-GEMELAR-GUIA APP ¥ RPM-SUFRIMIENTO FETAL (CESAREA ABDOMINAL Es la extracciéa del feto por via abdominal por una incision en la cara anterior del utero. Pueden ser segmentarias, comporales o fiindicas, INDICACIONES Pueden ser absolutas 0 selativas 1-Absolutas: Cuando no se puede © no se dche realizar el parto vaginal. Unica alternativa posible 2-Relativas: Cuando no se cumplen los condiciones para parto vaginal. Mejor altemativa posible, ‘CAUSA. ‘ABSOLUTA ‘RELATIVA To cesareas previas | Enechez pelviana Tnmineacia de cotura vtcrina | DBT, HTA. precclamapsia eclampsia Matera: | Rotura tering ‘Desptencitento de placenta nermomserta CA ée cuello Ginccopatias| Plitica perineal Tecceien falda Suifimiento fetal agude, lla de progresioa eves Presentacion peiviana,situacion transversa Trmsvecastandoméa/Et0 pe Presentaciones ceflicas deflexionadas ‘Malformacion fetal ‘Rotura premtura de menrbranas ovulares Ovulaes | Placenta previa ocusiva | Procidencia de concen Placenta previa no oclusiva Fetales El antecedente de cesérea aumenta el riesgo de dehiscencia de cicatriz o de rotura uterina en futuros trabajos de part. Los criterios para permitir un parte vaginal luego de una cesarea som: Antecedente de 1” cesarea ‘Autecedentes ivego de Peesuiea Cuisates Yadisadioa wansstorta “Aniececentes de partes posteevirea Nose puede inducis (Coa dilstacion avanzada ‘Menores de 10 aos Consol evolutive esiicto Incision segmentaria Sin cimugias uierinas postcesarea "No blogueo peridural Postoperatonio normal ‘Son tatamento esterlidad posteesarea “Examen postparto del segmento (Caracteristcas de cicaiz abdominal | Estado ecografico del segmento uterino ‘Condicioa obstetrics favorable FORCEPS Es un instrumento en forma de pinza que se utiliza para la extaccién de la eaheza fetal por via natural, remplazando la presién desde arriba por la traccién desde abajo. espetando el mecanismo de parto nosmal CLASIFICACION Forcep ‘Sia tractor Com actor ELECCION ‘Garves_| SIMPSON NAECELE | TARNIER | Pressniaciones bas anterioce 9 Geeta Revios KIELLAND | ZAVIEFEL_| Presentaciones medias, asinlitcas, no anteriores \DICACIONES Matermas Fetal ‘Ovulares Gencalsclaiva | General abssta Toades ; Tisufciencia crdsata | Descompensaciin | Resistencia perma | Sslmleate fetal azudo Tuberculosis “Edema de puimoa | Tnercia utes Falla Ge Geman) Procidenca de cordon Fiemias ‘Convulsones Fatiga matema Faita derorci6n Preecamona “HHemorraga cerebral | Fata de colaboraion | Cabeza uma CONDICIONES Los requisites que se debe reunir para Ia correcta aplicacign del forceps son: ‘Diagndstico cotecto dela bicacicn fai | Dilation completa o SCTRbui complete Proporcion pélico- fetal Feto vo oresietemente veto Bolsa dela aguas ros Cabeza fetal encajadao profindamente encajada COMPLICACIONES Correctamente insicado y aplicade, las complicaciones postparto no pueden adjudicarse al forceps. Por ejemplo, si hubicra complicaciones acurolégicas, se debera adjucicar a la causa que detcrmind la aplicaciéa del forceps (anoxia y acidosis de! Suffimiento fetal azudo). =Matemas _Desgatro de partes blandas: vagina, periné, ano, urewa, vejiga. Fetales: Leatones trauméticas de piel, cuero cabelludo, cefalohematoma, pardlisis facial, facturasLas complicaciones mas frecuentes son: lesiones wulvaperineales en la macire y marca facial en el recién nacido, VACUUM Instrumento en forma de ventosa que se aplica sobre la presentacion cefilica para resolver distocias del parto. Presenta las mismas indicaciones y condiciones que el frceps, aunque su mayor lentitud en la aplicacién, la hace inadecuada en los casos en los quo se impone la inmed:ata terminacién de la gestacién 'No puede aplicarse en fetos pretérmino, cefalica de cara y cabeza ttima retenida en estrecho inferior Produce menos lesiones cervicovaginales y perineales que el forceps. pero se asocia con cefalohematoma, hemorragis retinianas, y fracasos en la aplicacion, DISTOCIAS Distacia significa parto laborioso, di 1+ La contractilidad urerina 2 Elcanal paivigenital 3 El feto y sus anexos, doloroso, Son alteraciones que se presentan en: DISTOCIAS DINAMICAS Son las alteraciones en la contractilidad o de la fuerza impulsora del itero. DISTOCIAS DINAMICAS POR DISMINUCION DE LA CONTRACTILIDAD: HIPODINAMIAS Hipofuncién uterina por ‘Ac Hiposistolia: Disminucion de intensidad y duracion de las contracciones B- Bradisistolia’ Disminucion dela frecuencia Se las considera primarias si se mstalan desde al inicio del trabajo de parto y secundasias si de actividad uterina nosmal o exagerada Las hipodinamias primarias pueden sec 1-Funcionales: Inhibicion psicozena Por temor, angustia, con liberacion de adrenalina Inhibicién refleja Proveniente de Srganos vecinos 2-Mecénicas: Falta de formacién de la bolsa de las aguas Falta de apoyo de La presentacién sobre el cuello Falta de desarrollo del misculo uterino Procesos rearesivos 0 degenerativos del ttero Por sobredistensin uicrina (polihidramnios, gemelar, macrosomia fetal) Se expresa clinicamente con partos prolongados o de evolucién muy lenta. Si cursa con bolsa integra, el prondstico es favorable, no asi si se presenta con bolsa rota y mas de 6 horas de evolucién, por los riesgos de infeccién. Puede presentar hemomrazias durante el alumbramiento por insuficiencia contrécti El tratamiento seri etioldgico, conduccién del parto mediante goteo ocitécico Las kipodinamias secundarias sc asocian con agotamicato muscular de tipo obstructive y ao obstructive Se expresan hacia el final del periodo dilatante o en el momento del periodo expulsivo. Se difereacia de las primarias s6lo por los estigmas de lz lucha a través del tacto vaginal (modelaje, edema cervical) Los casos no obstructivos pueden recuperar la actividad luego de un periodo de repose: en cambio, en los obstructives puede complicarse la expulsién del feto, con infecciones, necrosis de tejidos matemos v asfixia fetal El tratamiento serd etiolégico, con valoracién de la posbilidad de proseguir con conduccién del parto o con la terminacion de la gestacion por cesarea. cen luego de va periods DISTOCIAS DINAMICAS POR AUMENTO DE LA CONTRACTILIDAD: HIPERDINAMIAS Las hiperdinamias pueden ser por 1 Hipersistolias or aumento dela intensidad de las contracciones 2--Taquisistolias Por aumento de la frecuencia de las contracciones 3. Hipertonia: Elevacién del tono por la polio taqusistolia La hipersistolia con tono y fecuencia normal se asocia con parto acelerado; en cambio, el parto obstruido se scompana de polisistolia con disminuciéa de fa amplitud y aumento progresivo del tono. Las hiverdinamias primarias aparecen con la sniciacién del parto por mayor excitablidad de centros nerviosos, por aumento de neurosecreciones y por contextura vigorosa del miomettio. Se manifiestan por el aumento de la sntensidad contréctl, con ansiedad de la paciente, utero de dureza exagerada (efiosa). Se abrevia la duracién del parto, el que termina en forma precipitada, sin dar postbilidad 2 Ia adaptacién de las partes blandas matemnas. El feto sufte anoxia por disminucién del flujo uteroplaceatasio. Las hiperdinamias secundarias secan iatrogenicas 0 por obstruccisn. Lz evolucién espontinea de los proceses obstructivos puede derivar em 2 Hipodinamia secundaria El parto se detiene sin mayor peligro para el binomio madre-feto b+ Comtraciura El parto se detiene con anoxia o muerte fetal c Cede la resistencia, con evolucioa dal parto eapontineamente 4 Rotura uterina ‘No cede la resistencia nila actividad uterina Llegando al sindrome de Bandl. La hiperdinamia hiperténica se cstablece con mas de 6 contracciones en 10 minutos, con aumento del tono y disminucion de la intensisad, por dificultad para la recuperacion del ausculo, Se manifiesta coa dolor exagerado y continuo enhipgastrio y segidn sacra, hipertonia uterina, cufrimiento fatal El parto se acelera y puede derivar en romura erin 0 contractura del miomettio. La contractura uterina es el final dal proceso de lucha, en la que las flbras musculares suffen procesos degeneratives ineversibles. Desaparece el dolor espontane, no se perciben las contracciones y 1a auscultacién fetal es negativa DISTOCIAS POR PERTURBACION DE L4 CONTRACTILIDAD Los espasmos musculares coasisten en alteraciones cualitativas con ondas anormales (inversiéa del gradient, incoordinaciones de 1° y 2° grado) que afectan la regularidaé, Ia intensidad, le duracion, la frecuencia y el tono. Las inversiones de gradiente pueden scr de la intensidad o de la propagacion-duracion o inversién total Las incoordinaciones uterinas scr ondas contractiles que quedan localizadas en una zona del utero y pueden ser de: a 1? grado. Los marcapasos urerinos trabajan en forma asincrénica b- 28 grado: Es la fibnilacién uterma producida por la aparicién de multiples marcapasos. Las distacias por anillos de comiraccién se producen por cndas localizadas de topogratia anular en cualquier zona del miisculo uterino, en especial, en cl OCI y anillo de Bancl. Son distocias funcionales. MECANISMOS DE HIPERTONIA UTERINA Se distinguen varios mecanismos de produccién de las hipertonias uterinas: 1- Por polisistolia ‘Mas ffecuente 2-Por incoordinaciSn Mas grave en las de 2° grado 3- Pos sobredistansion _Hipertonia pasiva por distensicn de fa fibra muscular 4 Esencial: Aumento primario del tono por desprendimiento nonmoplacentatio TRATAMIENTO DE LAS HIPERDINAMIAS Se dabe tener en cuenta: I Etiologia Suprimir obstieulos, evacuacidn lenta del liquide amaistica 2 Cambie de decibito _Aumento de la intensidad coa menos fiecuencia ¥ tono de las contraccioaes 3- Urercinibicién Los f-adrenérgicos producen relajacion y vasodilatacién DISTOCIAS DEL CANAL PELVIGENITAL Pueden deberse a alteraciones del samatio, forma c inclinacién de la pelvis, 0 ser por causa ce las partes blandas del canal DISTOCIAS OSEAS La forma de la pelvis depende de la armonia de sus diametros en el estrecho superior, excavacien y estrecho inferior, asi Jas modificaciones de estos dan lugar a las diferentes variantes de distocias. “Anliadas ‘Dificullad inicial que imple el paso de Ta preseatacion FUNCIONALES | Canaliculadas ‘Dificltad en todo al travecto Tnfndibuliformes ‘Dificultad progresiva al avance del mov fetal elie plana pura (60%) Pelvis seneralmente estrechada (10%) Estrecho supetiot [penis trnsversaimente estrechada (25 7) Pelvis plana y generalnente esechada (5%) Simetricas Disminucion de diametros ransvetsos Excavacion [Aieracion ea pared anterior ANATOMICAS ‘Aiteracion de fa pared posterior ‘Alteracion cel tnangulo anterict Estrecho inferior "a reracion el thiagulo posterict rica Tigers Distancia saxocotioidea eae 87cm (Oblicuas, diferencia > 1 em [ Medianse Distancia sarocotioidea eae 7 $ em centre fos dizmetros | Fuertes Distancia saxrocotioidea ene Oy 7 em obl:cuas) Violent Distancia sarocobloidea mencr a 6 em DEFORMACIONES SIMETRICAS DEL ESTRECHO SUPERIOR, PELVIS FENCIONAL | BIOLOGIA ETIOLOGEA ORIENTACTON | ANENORACION Piama pura nllada Platipeloide | Congenta, Raqutea | Transverso. Deflesioa. Genetalmenie Camalicuiada Anéroide Enanas, Vaoniles Oblicuo Hiperlexién cesrechada “Transversalmcate Tefandibulifome | Antropoi: | Congtnitas ‘Anteroposterior | Flexion moderada estrechada Plaoa genenimeae | Caml Piaipeloide | Raquiica seondroplasisa | Traarverso ipediense cesucchada android GRADOS DE FSTRECHEZ PELVIANA Se califica en grados a la estrechez pelviana, segin la longitud del diémetro promontopubiano ménimo (PPM): 1 PPM ao menor 28,Scm 2» PPM entre 9.5y 8cm 3 PPMenwe Sy 6em# PPM menoraécm Se las considera viables desde los 8 cm. Las modificaciones de la inclinacién pelviana ocurren cuando durante el desarrollo gor las curvaturas patologicas de la columna, sobre todo lumbar o dorsclumbar. Las vaiantes de la inclinacién patologica de la pelvis con: Le Pelvis en setraversion, Pelvis cifética Genera un tipo de pelvis Dismiauve el estrecho inferior (Con diametro transverso biisquiltico < 7.5 em la pelvis es no viable infandibaliforme 2 Pelvis en anteversion Pelvis lordatica. Genera um tipo de pelvis anllada. ‘Dismiauye el estrecho superior 3. Pelvisiliofemoral doble __Luxacién congénita bilateral, pelvis lordética en anteversi6n, Pelvis anillada DIAGNOSTICO EN TRABAJO DE PARTO. La preseacia de una distocia ésea no diagnosticada se sospechard ante una prescatacién mévil luezo de varias horas de trabajo de parto, con buena contractilidad, ante un borramiento y dilatacioa torpidos, por edema del cuello. Esto producira rotura de bolsa, con peligro de procidencia, sindrome de rotura uterina, inercia secundaria y suftimiento fetal aguido. Se puede recutris a? maniobras: 2: Palpacién mensuradora de Punard: ‘Compresién fiindica y palpacisn del parietal fetal sobre el pubis ‘s- Tacta impresor de Muller Compresisis fiindica y tacta del parietal en estrecho superior ‘TRATAMIENTO DE LAS DISTOCIAS OSEAS Sern no viables o quinirgicas la pelvis que presenten 1 Didmeiro promontopubiano minimo < § cm (Pelvis simétricas) Distancia sacrocotiloidea < 6 cm (Pelvis oblicuas) 3 Didmetro transverso busquitico <7,5 em (Pelvis cifsticas infundibuliformes) 4. Pelvis obstruidas u obtectas: esponuillistesica, espondilicemstica, tumores ses En estos casos, se programara la terminacion por cesirea con madurez fetal asegurada. En las pelvis viables, se dayara evolucionar el parto y se indicara cezaxea ante alguaa complicacién en el progres. En los casos limite, evaluar la viabilidad del parto y eventual prueba de paro por 22 4 horas DISTOCIAS DE PARTES BLANDAS Las distocias de partes blancas pueden ser a nivel cervical, vaginoperineal o por tumores previos. DISTOCTA CERVICAL Las distocias cervicales pueden ser funcicnales (acociadas a las distocias dinamicas del ttero y segmento) o anatomicas. Existen 3 tipos de distocias cervicales anatémicas 1 Aghotinacién OCE inexteasible por adherencias. Produce hiperdinamia La introduccicn del dedo produce Ia répida dilatacisa del cuello agtutinaso 2 Edema Puede ser fisioligico hacia el final del embarazo o por distocias en el parto, Sino e: posible la reduccioa del labio anterior ecematizade, se indicara cecarea. 3 Rigidez Estenosis cicatrizal o tumoral. Genera hiperdinamia severa con rotura de titero Sila dilatacién no avanza, se realizara cesirea DISTOCIA VAGINOPERINEAL Incluye las malformaciones terovaginales. vaginismo, estrechez cicatrizal de la vagina, tumores y alteraciones perinoales. El vagimismo se puede tratar con sedantes centrales y anestésicos locales que relajan la musculatura perineo vaginal La estrecher cicatrizal por desgarros, cirugias, quemaduras, deberin cvaluarse previamente para decidir la via de terminacin mas adecuada.Sélo las lesiones muy pronunciadas y profundas producen distocia En general. los quistes de vagina pueden reducirse o punzarse, con lo que raramente constituye una distocia grave. Las distocias perineales por resistencia anormal en las primiparas tardias, por edemas 0 cicatrices profundas, si profongaran el period expulsivo, se pueden resolver con simple o doble incisién perineovulvar DISTOCTA POR TUMOR PREVIO Los tumores previos que pueden actuar como azentes de distocia pueden ser de origen uterino o aneviales. Los tumore: uferiros mas frecuentes durante el embarazo son los miomas. Estor pueden ascender a la cavidad abdominal, aplanarse durante el parto, expulsarse antes del feto (submucoses) o reponerse. Si luego de la espera prudencial no se modifica la distocia, se indicara cesarea, ‘Los mmotes anexiales mas communes en el embaraz0 son los quistes huteinicos, cistoadenomas y quistes dermoides. Durante el parto pueden ascender, aplanarse o romperse, constituyendo esta itima, la mas graves de las contingencias. Si nego de un perioda prudemte ao se modifica la evolucicn, se prapond la terminacién por cesarea. DISTOCIAS FETALES Y OVULARES ‘Se incluyen las siguientes distociasL-_Presentaciones y simuaciones andmalas. 2 Exceso de velumen fetal 3. Alteraciones de los anexos. DISTOCIAS DE PRESENTACION Y SITUACION (CEFALICAS DEFLEXIONADAS Breema Menor distocia Menor gravedad 05-19% Cara Mayor distocia ‘Mediana gravedad 05% Frente Mediana distocia Mayor gravedad 0.01% VARIEDAD CASAS REPARO_ | REFERENCIS ‘ConDiCTA ‘Tisieace | Eebechespelrans Pal sla Foutmala | Angulo anerer do | EXPECTANTE, ex cane de Fetes | Fete poquat, gomolr, traquisdAle sjer Soutmala mayor | no roger CESAREA Whenas | Anculies pelvis, ume previo. alps Fealer | Mslfrmaciones Ghtela Bucdelnxz | CESAREAELECTIVA ‘Ovulaes | Hicrarnios, icolopaias tn Diateras | Eoveche7 pelvana, mutpargad mule CESARE, oot ‘Fetes | Macrosomia,malformazice weds Mensa Incision abicata em : Grularse | Hibemaice, fmiculopetin ‘atidades povtenzres PARTO EN PELVIANA El feto oitece al canal de pao su polo pelviano precedida 0 no de cus miembros inferiores. Corresponde al 3 % de partes de ténmino ‘CAUSAS ‘Mokiparidad ‘Estreche7 pefviana ‘Matemas ["Malfornacion teria Tumor ancxial “Tumor seamentario ‘Gemelar Premature eto chico Hicrocefala Placenta previa icramnios ‘Olszoamnuos ‘Cucularée cordon, El étagnéstico, al igual que el resto de las presentaciones y sstuaciones, se puede hacer por: -Palpacién —-Maniobras de Leopold Auscultaciéa_Latidos por encima del omblizo 80 cm) o brevedades (< 18 cm) c Anomalias de insercion: la mas frecuente es la velamentosa (vasos entre el amnics y el cosion) Anomalias de ubicacid: circulares o procidencia En las anomalias de ansercién, hecho el diagnéstico por ecografia se recomendard lz cesérea pare evitar los posibles accidentes en el parta La procideacia se define cuande cualquier elemento diferente 2 la presentacion desciende por debajo de ella con bolsa rota. Cuando a bolsa se encuentra integra, ce denomina procibite. Para le procideacia © procubito de cordéa las alternativas terapeuticas son Cosarea Dilataciéa incompleta o completa en [-I plano, transversa = Forceps Dilzracisa complera en TL-TV plano ~Extracciéa pelviana —Dilataciéa completa y presentacién de nalzas encajada, arto Feto muerte. ACCIDENTES DEL PARTO Los accidentes mas comuaes en al parto sen: Ie Desgatros cervicales (Ver ginecologia) 2 Desgasros vaginales (Ver ginecologia) 3+ Desganros vulvoperineales (Ver ginecologia) 4 Rotura uterina (Ver Hemorragias de la 2* mutad) EMBARAZO GEMELAR Es aquel en el que se encuentra 2 0 mis fetos. Su frecuencia as de 1 cada 80 a 120 nacimientos. CLASIFICACION Tmpregaacisa | 2 ovules del mismo foliculo Bivielines | Herencia, edad, | simple 85% raza, paridad [Super Sper Fecundacign | 2 foliculos del mismo ciclo ovular smpregnacién | Super fetacioa | 2 foliculos en 2 ciclos distintos Bicorial, biamnistico G0 %) Division entre 1° y 3° dia (Ulastomera) Uasvitelines “Moaocorial, biamnictico (casi 70%) | Division entre 4° y § dia (blastocisto) 15% ‘Moncorial, moncamnistico ‘Divisién entre 8° y 13° dia ‘Monstruos dobles Division mas alla del dia 13.iter ‘implantago ‘monocoraly ManoaMnioneD En los casos bivitelinos y en los univitelinos bicoriales, las placentas pueden estar juntas o separadas por distancia variable. Se encuentran ? amnios, ? coriones (tabique de 4 membranas) y 2 condones umbilicales. La cireulacién es independiente En el resto de los casos puede existir asociacién con sindrome parabistico: a-Fetotransfundido — Corazia dilatado, edema intersticial y polikisramnios ‘Mayor riesgo de insuficiencia cardiaca congestiva, hiperbilirrubinemia b-Fet transfusor -—-Anémico, RCIU, bidops, muerte intrattero DIAGNOSTICO Antecedente obstétrico Embarazo gemelar Anamnesis “Antecedents hereco familiar “Embarazo semelar Embarazo actual Sintomas neurovegetativos aumentados Examen Clinico ‘Hipertensién, ede preeclampsia . ‘Altuca uterina > mencrrea (ET, suioma) Examen obstétrice ?Palpacion y auscultacion de 2 0 mas polos fetales ‘Laboratorio Curva de valores de sub-3 hCG “Metodos complementarios _| RX abdomen “Ecografia obstetrica COMBINACIONES DE SITUACION Y PRESENTACION er CEFALICA PELVIANA TRANSVERSA (CEFALICA, = 495 20% PELVIANA 14% 8% 3% TRANSVERSA Baro Rao 1%. CRECIMIENTO ¥ DESARROLLO Los gemelos normales crecen a fa misma velocidad que los embarazos tinioos hasta la 32° semana de gestacién, se smantiene en un p 10 con respecto a embarazo tinico hasta la 36° semana, y luego cae por debajo del mismo hasta el término Las diferencias de peso al nacer pueden ser justificables por factores de tipo constitucional, existiendo algunas situaciones patolégicas causales de diferencia ponderal significativa: ~El sindrome de transfusion gemelo-zemelo 0 parabictico, ~ Lacoexistencia de un gemelo genéticamente anormal RCIU que compromete a uno de los fetes, ~ Factores placentarios locales Sc ha definido un crecimicato discordaate entre ambos fetos cou: = Diferencia de DEP > 5 mum ene los dos gemelos ~ _ Diferencia de peso fetal > 15-20%, parémetro mas predictive de discordancia de crecimiento. Diferencia de circunferencia abdominal = 20% La pesquisa de discordancia de peso fetal requeriré segtin los casos de la realizacion de una ecografia cada 2 a 4 semanas La inesdencia de RCIU y de muerte fetal es mayor en los gemslos monoconéacos. ‘COMPLICACIONES OBSTETRICAS EMBARAZO Abort, muerte fetal, malformaciones ‘Bajo peso por RCIU o parto preténmino“Alkeracionss newrovegetativas: hiperemeis Preeclampsia, eclampsia, desprendimiento de placenta normoinserta “Hideamnics, Hemorragias de 1* 0 * mitad “Hipodiaamias PARTO Anomalias de situacién y presentaciéa ‘ALUNBRAMIENTO Tnercia vterina. Hemorragias, PUERPERIO Tnvolucion lenta. Infecciones. CONDUCTA OBSTETRICA Ante un primer feto en cefilica © pelviana, proceder como embarazo tinico. Si fuese en situaciéa transversa se indicard En casos de segundos fetos en cefalica se proceder4 a un parto normal. Para fas pelvianas, se poda intentar una versiGn, externa © parte vaginal. Las transversas sequeriran una rotacia extema, y de ser fallica, proceder a version intema y eran extraccién pelviana Para la expectacicn del pasto por via vaginal, se deberé contar con dindmica utetina adecuada. No debera demorarse més de 30 minutos la salida del 2° gemelar. Evitar el parto vaginal, en gemelos monoamnisticos, por el riesgo de accidentes de cordén y en las combinaciones pelviana — cefalica, por siesgo de engatillamiento, RECOMENDACIONES PARA LA PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO, ATENCION DEL PARTO PRETERMINO Y ROTURA PREMATUR4 DE MEMBRANAS 1. AMENAZA DE PARTO PRETERMINO CON MEMBRANAS INTEGRAS INTRODUCCION La prematurez es la principal causa de mortalidad neonatal y de complicaciones de corto plazo como depresion al nace, sindrome de dificultad respiratoria, hemorragia intraventricular, sepsis, setinopatia del prematuro, sctericia, trastomes de la alimentacion, trastomos metzbolicos, enterocolitis necrotizante, ductus arterioso persistente, apneas. tras complicaciones severas de largo plazo son pardlisis cerebral, displasia broncopulmonar. retraso mental y madurativo, deficit de neurodecarrollo, menor rendimiento escolar, compromiso de la vision y de la apdicion. Estos riesgos son inversos a la edad gestacional al nacimiento, La reducciéa de la mortalidad infantil es producto de la mayor supervivencia de los prematuros extremos relacionada a tun mejor acceso a cuidados intensivos neonatales de calidad, un mejor cuidado metabolico, tratamiento més agresivo de infecciones. la utilizacién de corticoides prenatales y el uso de surfactante en recién nacidos pretérmino. Es fundamental una ‘buena organizacion del sistema y servicios de salud como Ia ats competencia tecnica de los proveedores. En nuestro pafs, se ha desarollado el proyecto de regionalizacién perinatal. Regionalizacion significe el desarrollo, dentro de un area geosrafica, de un sistema de salud matemo y perinatal coordinado y cooperativo en el cual se identifica el grado Ge complejidad que cada institucién provee, con el fin de alcanzar los siguientes objetivos: ~ Atencién de calidad para todas las gestantes y recién nacidos, ~ Usilizacion maxima dela tecnologia requeriés ~ Utilizacién méxima del personal perinatal altamente entrenado ~ Con ua costo efectividad razonable. Los sistemas regionalizacios se organizan en tres niveles de complejidad de atencién materna y perinatal. La mortaidad neonatal es snferior cuando los bebés de mayor riesgo nacen en unidades de mayor compleyidad. Para ello, se organizaron sistemas de transporte y de capacitacién en los niveles de menor complejidad, considerando que al transporte in ttero es el mas seguro para el bebe. EPIDEMIOLOGIA En el afio 2013 en nuestro pais, nacieron mas de 750000 nifios de los cuales, al 8,5 % lo hicieron antes de la semana 37 con variaciones interprovinciales de 5,3 a 11.4% 152% de las mvertes infantiles ocurridas antes del afio corresponden a nacidos antes de la semana 37, DEFINICIONES PARTO PREMATURO Es aquel nacimiento de nid vive entre las semanas 22 y 36,6 de zestacién AMENAZA DE PARTO PRETERMINO Es [a presencia de contracciones uterinas con una frecuencia de 1 cada 10 minutos de 25-30 segundos (1/10"125-30") de uraci6a palpatoria, mantenidas por un lapso de 60 minutes, con borramiento cervical < 30% y una dilatacion <3 cm entre la semana 22 y 36,6 de gestacien. A los fines de pocibilidad de manejo clinico, ce considera despues de las 23-24 semanas en centres perinatales de alta complejidad TRABAJO DE PARTO PRETERMINO Es la presencia de dindmica uterina > 1/10'/25-30" pero con borramicato cervical > 50% y dilatacién > 4c,VIABILIDAD FETAL Se define edad zestacional en el Limite de la viabilidad a los embarazos entre las semanas 23 y 25 0 26 de amencsrea o de edad gestacional estimada por ecografia. Este limite varia segiin las caracteristicas y nivel de complcyidad de la institucién. Ante tuna amenaza de porto en al limite de la viabilidad, es fundamental la determmnacion de la posible edad gestacional para desplezar sacciones especificas CLASIFICACION TIPOS SEGUN PESO AL NACER SEGUN EDAD GESTACIONAL iopatico May baopeso [= 1500er | ‘Premanuno extsemo | 22-77,6 semanas ‘Con RPM Exaremo bajo peso _|<1000gr | "2° tay prematura 28.31,5 semanas aise 5007 ‘Premature moderado | 32-35,5 semanas Indicade Micronatos Ente 500y | 5 32 semanas Sa 750 er Premature tardio | 34-36,5 semanas ETIOPATOGENTA El parto pretérmino idiopitico o espontineo es el mis frecueate y desde su etiologia se lo considera un sindrome. Es ma condicién causatia por miltiples factores que intervienen en forma aisladia 0 conjunta y cuya expresion final es la aparicién de contracciones uterinas y dilataciGn cervical antes de la semana 37 de gestacién. ‘Algunos de e505 miltiples Factores son: ~ Sobredistensién uterina - Isquemia = Tafeccién - Reaccién inmunolégica anormal - Enfermedad cervical - Fenémeno alérzico - Desorden endoesino = Causas genéticas ~ Declinaciéa de la accién de la progesterona = Cansas desconocidas FACTORES DE RIESGO Sc han identificado los siguientes factores de icsgo: ~ Antecedente’s de parto/s pretérmano anterior es = Antecedente/s de f2to/s muertos - Antecedente/s de rotura prematura de membranas pretérmino = Antecedente de abarta en el segundo trimestre (< 17 semanas) - Embarazo dotle o miltiple. Polihidramnios - Infecciones: urinarias (bacteriuria asintomatica, cititis, pielonettitis), vaginosis bacteriana, transmisioa cexval ~ Factores uterinos: malformaciones, miomatosis, incompetencia istmice cervical, conizacién cervical ~ Edad materna <18 0 > 40 afios = Tadice de masa corporal bajo < 19,8 kgm? ~ Metrorragia de primera y sozunda mutad del embaraze = Tabagaismo, alcoholismo y abuso de sustancias toxicas. ~ _ Esttés fisico, jornadas laborales extenuantes y prolongadas ~ Reproduecién asistida (embarazo tinsco o miluple) = Bajo nivel socioeconsmico. Analfabetismo. Raza negra o exnia affoamericana DIAGNOSTICO Para cl diagnéstico se debera detcrminar la edad gestacional y evaluar la amenaza de parto preténmino. DETERMINACION DF EDAD GFSTACIONAL, Es un aspecto central para tomar decisiones acertadas, sobre todo en el limite de la viabilidad. HEabitualmente se basa en la fecka de ultima menstruacion, que puede estar sujeto a destiaciones importantes. La certeza de la edad zestacional por ecografla es maxima en el primer trimestre ‘Los parametros son: - Fecha de tiltima menstruacién, si coincide con la primera ecozrafia - Primera ecografia durante el primer trimestre (Iongitud cefalocaudal a las 10-13 semanas), o en su defecto, antes de la semana 20 ~ Examen fisico del recién nacido DIAGNOSTICO DE AMENAZA DE PARTO PRETERMINO:Deberd basarse en una completa anamaesis, examen clinico-obstétrico y examen vaginal. Se evaluarin antecedentes, edad gestacional, memento de inicio y caractetisticas de las coatracciones y la presencia de otros sintomas (pérdida de liquide emaiotico o hematicas, disuria, polaquiuria, escalottice, dolor abdomia). El diagnéstico clinico se basa en Presencia de contracciones uterinas: Frecuencia de 1 cada 10 minutos de 25-30 segundos (1/10 palpatoria, mantenidas por un lapso de 60 minutos 2+ Modificaciones cervicales: Con bocramicato cervical ¢ 50% y una dilatacién <3 em. 3. Edad gestacional ene [as 22 y 36,6 semanas En caso de contractilidad dudosa 0 cambios cervicales no concluyentes, se puede completar la informaciéa con una ecografia transvaginal para medicion dal cuello uterino, Anite la persistencia de dudas diagndsticas, se puede reevaluar a la paciente Iuego de 1-2 horas en reposo. Si desaparecen Jos sintomas que motivaron la consulta, Ia paciente setora a 4,5 y test de aminas positive. Se recomnienda realizar la pesquisa y al tratamiento en embarazadas antes de la semana 20. El tratamiento recomendado 2 clindamicina 300 sg’VO 1 hor2s7 dias (1° elecciSn) 0 metroniazol 500 mg’VO!1? horas dias ~ Recomendaciones: El examen vaginal digital ao es efective como predictor del parto pretécmino. No se recomienda el uso ruinario ée la ecogeafia rancvaginal con medicién del cuallo uterino en mujeres con bajo riesgo de prematarer. Se recomendaria s6lo uns evaluacicn entre las semanas 19 y 24 PREVENCTON SECUNDARIA EN EL EMBARAZO Son acciones tempranas de diaenéstico ¥ prevencisn en pacientes que ya presentaron uno o més embarazos prematuros © que presentan ottos Factores de riesgo, com el objetivo de eliminar o reducir al riesgo preexistente Estilo de vida y reposo Mujeres con mis de 42 horas laborales por semana y permanecen de pic por mas de 6 horas diatias tienen ua riesgo sumentado de prematurez, siendo recomendable en embarazadat con factores de riesgo evitar las jornadas laborales prolongadas y sumentar las horas de descanso nocturne, Suplementos nutricionates Sc recomendaré una alimentacién balanceada cn proteinas, vitaminas, mincrales y acidos grasos omege-3. RecomendacionesNo se recomencdara el examen vaginal ntinario en pacientes asintomaticas con factaces de riasgo Con la evaluacién seriada del cucllo uterino por ecozrafia transvaginal en el segundo trimestre se puede predecir la cocurrencia de ua parto pretermino antes de la semana 34 en mujeres de alto 1 Un cérvix acortado puede ser resultado de muchos procesos patolégicos como factores congénitos, tratamientos quiricgicos, infeccion o inflamacicn intraamaiotica, deficit de progesterona, incompetencia istmico-cervical. Una longitud cervical 2 30 mm tiene valor predictive negative de parto pretérmino. Se deberd reiterar la medicién de la longitad cervical por ecografia transvaginal ea mujeres de alto riesgo de parto pretérming cada 2 semanas entue las semanas 14 y 24, Los criterios ecogriificos de riesgo de parto pretérmino scr: ~ Longitud cervical “25 mm antes de la semana 28 = Longitud cervical < 20 mm entre fas semanas 28 y 31,6 ~ Longitud cervical < 15 mm en la semana 32 0 més Progesterona en prevencién secundaria Los efectos de la progesterona sobre al miometrio en al embarazo normal soa! = Suprime genes contractiles - Promueve lo relajacion de [a fibre micmetrial = Suprime citoquinas, prostaglandinas y fa respuesta a la ocitocina Se recomienda administrar 100 0 200 mg de progesterona micronicada (évulos) por via vaginal en las embarazadas asintomaticas con cuello acortada detectaco por ecografla wansvaginal o antecedents d= nacimiento's pretermino, segiin el siguiente esquema Iniciar decde lar 16 a las 20,6 semanas 0 al momento del diagnostico del acortamiento por ecografia transvaginal ~ Tratar a pacientes con longitud cervical < 25 mm entre las semanas 16-20.6 y 36.6 0 hasta que ocurra el nacimiento ~ No hay evidencia respecto del uso de progesterona en embarazos méltiples asintométicos Cerclaje cervical Se recomendara al cerclaje cervical en: ~ Mujeres com tes o mis pattos pretérmino con o sin rotura de membranas o perdidas fetales en el segundo trimestre - Mujeres con antecedente de aborto o pasto expoataneo entre las 17 y 33,6 semanas, en las que se detecto una longitud cervical <25 mm por ecografia transvaginal seriada realizadas entre fas 16 y 21,6 semanas, No se realizard el cerclaje en los siguientes casos: = Wane dos partos antes de la semana 37 o percilas fetales en el segundo trimestve de la gestacicn. - Embarazos miltiples ~ Con-una longitud cervical < 25 mam detectada por ecografia transvaginal incidental en el 2° tsimestre y sin antecedente de parto pretérmino o pérdidas gestacionales en el 2° timestre. Es mas til en estos casos el uso de progesterona vaginal dias = No existe evidencia para recomenciar el cerclaje en mujeres con antecedentes de cirugias en al cuello del utero - Esta contraindicade ea trabajo de parto activo, corioamaionsis, sangrado genital active, rotara de membranas, compromiso de Ia salud fetal, malformaciones fetales y muerte fetal ‘Como complicaciones el cerclaje se asoci6 con un incremento en el riesgo de infecciéa ficbre matema y rotura precoz de membrana. Se recomiendda que se realice um cultivo de exudado cervicovaginal previo al cerclaje El cerclaje de emergencia se recomienda en mujeres asintomiticas durante el segundo tnmestre, cuyas membranas protruyen mas alla del arificio cervical externo, sin amaio-reduccisa previa. El cerclaje se retiraré en caso de trabajo de parto, rotura de membranas (a menos que no haya recibido la maduracisn pulmonar previa o debs trasladatce a centro de mayor complejidad), remocion alectiva a lat 36-37 semanas, Pesario cervical El pesatio cervical puede prevenir el parto pretérmino en emibarazadas con riesgo de parto pretérmina y cuello acortado por ecozrafia transvaginal PREVENCION TERCIARIA EN EMBARAZADAS: Son las acciones destinadas a reducis la merbilidad y mortalidad después de desencadenado la amenaza de parto o el trabajo de parto pretérmino. El objetivo es fa deteccidn temprana de signos y sintomas o desplegar intervenciones qu identifiquea 2 la muser en niesgo de parto pretérmino. Test de fibromectina La fibrenectina fetal en secreciones cervicevaginales permanece elevada en las primeras 22 cemanae y disminuye entre las 22 y 34 semanas. Niveles > 50 ng/ml desde la semana 22 se asocia con mayor riesgo de parto prematuro. La imporiancia radica en el valer predicuvo negativo tranquilizador deno de los 15 dias posteriores a la muestra, evitando tratamientos Se recomienda en mujeres sintométicas con alto riesgo entre las 24 y 36 semanas de embarazo Ecografia transvaginal La evaluacion con ecografia transvaginal detecta con mayor precision que la evaluacion digital, el acortamiento cervical y el riesgo de parto prematuro espontanco con memibranas integras.Progesterona No existe evidencia de la efectividad de la progesterona uilizada como tratamiento de pacientes con amenaza de parto pretérmino (grupo de alto riesgo de parto prematuro). No hay reduccisn de nacumientos pretenmino ai mejora de resultados perinatales con el uso de 200 me de progesterona micronizada vaginal diasia _MANEJO ¥ TRATAMIENTO DE L4 AMEN4Z4 DE PARTO PRETERMINO Hecho el diagnéstico se procedera ¢ la intemaciéa de la paciente en un centro asistencial de nivel II 0 II de complejidad segin la edad gestacional. Se indicara, segiin cada case: = Induccién de la maduracién pulmonar con corticoides ~ Terapia tocolitica. Las drogas vtilizadas son: 2 fi-adrenérgicos endovenosos: hexoprenalina, ssoxsuprina,sitodrina 2 Antagonistas ecitocices: atosiban. © Inlubidores de la sintesis de prostazlandinas: indometacina 2 Bloqueantes caleicos: nifedipina = Neuroproteccién con sulfato de magnesio, entre las semanas 24 y 31,6 No se recomienda la administracién de antibisticos mutinarios en pacientes con amenaza de pasto pretémino y membrana: intactas, sin evideacia de wnfeccioa, EVALUACION MATERNA Y FETAL Comprende la anamnesis 2 historia clinica, examen clinico y obstétrico, estadios ccmplementarios, evaluacisn de fa salud fetal, notificaciéa 2 neonatologia, Comunicacién con le mujer y su familia, reposo en cama y la sedacién e hudratacién. Anammesis ¢ historia clinica Se debera iavestigar y consignar en la historia clinica los siguientes datos: + Fecha de ultima menstruacién y amenorrea, la existencia de ecografia precoz antes de la semana 14 que confirmen la edad gestacional. = Presencia de factores de riesgo predisponentes ~ Sintomas: contracciones (momento de inicio, caracteristicas y regularidad), dolor lumbar, disuria, polaquiusia, ficbre, escaloiiios = Pérdidas genitales: liquido amniético, sangtado, flujo Examen clinico y obstétrico Se sealizaré al ingreso y durante el tratamiento de ataque ea guard: = Signos viales: temperatura axilas, tensicn arerial, pulso - Palpaciéa abdominal: tono uterino, sensibilidad y contracciones - Medicion de altura uterina, tamaiic fetal, precentacion y numero de fetoe ~ Auscultacién de latidos fetales y monitoreo fetal electrénico en embarazos de més de 30 semanas - Examen vaginal con espécule estén! (en caso de pérdidas genttales para evaluar rotura de membranas) y con guantes esteriles para evaluat convlicién cervical (borramiento, dilatacisn y altuca de la presenracisn). Se restringirA al minima la cevaluaciéa digital en caso de rotura de membranas 0 su sospecha. ~ Realizar test de aminas y toma de muestra de exadados para bacteriologia Estudios complementarios Se solicitara ~ Ecografia obstétrica: pare confinmar edad gestacional, presentacién, estimacién de peso, volumen de liquide amasstico, rmimero de fetos y evaluacién de morfologia y localizacicn de la placenta ~ Ecografia transvaginal pare cvaluacicn cervical ~ Laboratorio: hemograata completo, glucemia al acecho, sedimento urinario, tora de muestra para wocultivo, En caso dc ficbre, hemocultives por 2 venopunturas diferentes para gérmenes gram positives, negativos y anacrobios, - ECG y evaluacion cardiologica, de ser posible antes de la terapia tocolitica Evaluacién de ta salud fetal Se efectuara un monitoreo fetal anteparto e intraparo, ya que puede haber reserva de exigeno reducida en el fet0 prctémnino y ser mids susceptible a la hipoxia asociada a las contracciones Se debera tener en cuenta los siguientes patrones de seactividad segtin la edad gestacional: = BG < 32 semanas: un registro no reactivo no necesariamente implica la pérdida del bienestar fetal ya que pueden reflejar Ja mmadurez del sistema nervioso auténomo fetal. El trazado es reactivo si presenta ascensos o aceleraciones de + 10 Itidos por minuto y uaa duracisn de 10 segundas o mas - EG = 32 semanas: Se tendra en cuenta la presencia de aceleracioncs de = 20 latides por minuto y uaa duracién de 20 segundos o mas, junto a la Linea de base, vasiabilidad y desaceleracionee. Comunicacién con la mujer y su familia