UNIDAD N°1: GENERALIDADES-MALFORMACIONES-HEMORRAGIA UTERINA ANATOMIA, HISTOLOGHIA ¥ FISIOLOGIA GENITAL FEMENINA OVARIO El ovario, érgano intraperitoneal, mide 4 x 2.x 1.5 cm y estd compuesto por tres unidades endécrinamente activas 1a- Foliculo: formado por tm ovocito detenido en dipfotene de 1* meiosis, rodeado por células gramulosas 'b- Cuetpo liteo &- Estroma e hilio, Las hormonas procucidas por el ovario son estrSgenos, progesterona, andrégenos y hormonas proteicas. Estd vascularizado por fa arteria ovérica, rama de fa aorta abdominal, y por la arteria tubo-ovérica que proviene de la arteria uterina. Los linféticos del ovario siguen la direccién de los vasos ovaricos para terminar en los linfiticos lumboaérticos. También pueden drenar hacia los gangtios iiacos a través de los linfiticos del utero, ‘Los medios de fijscion del ovario sor ‘& Ligamento suspensorio o infindibulo pélvico 'b Mesoovario Ligament ttero ovérico <4 Ligamento tuboowsrico ‘Tres son las funciones del ovario: a> Generativa: reproduccién '. Vegetativa: desarrollo de érganos del aparato genital para la procreacién Somitica’ desarrollo de caracteres sexnales secundarios TROMPAS DE FALOPIO ‘Orzanos tubulares de 10 a 14 cm de longitud. que consta de 4 porciones: intersticial, istmica, ampolla y pabellén. Esta incluida en un repliegue del ligamento ancho, denominado mesosélpmx. La cavidad tubaria esté tapizada por un epitelio cilindrico glancular pseudoestratificado. Estén vascularizadas por las arterias tuberias provenientes de las arterias ovénicas y uterinas, Su dremaje linfitico acompafa al de los ovarics hacia los ganalios humboaérticos CCaptacién del ovulo, fecundacién y traslado UTERO El itero mide 6 a § cm de larga, 4 cm de ancho y 3 om de expesor. Ocupa ef centro de la excavacién pelviana en anteversion y anteflexion. Esta confermado por 2 porcionzs con funciones diferentes: cuerpo y cusllo; separadas por el iso. Amibas poreiones constan de una capa muscular lisa, el miometrio, el que con sus contracciones participa activamente durante episodios de hemorragias y en el parto, El cuerpo est tapizado en su inferior por el endomerio, con 2 capas, una basal y otra funcional. La capa funcional es sensible a estimulo hormonal. Durante los cicles infétiles, es responsable de la menstruacién cada 28 7 dias, mientras que en Jos ciclos fertile sirve de anidactén pare el huevo El cuello uterino presenta una porcién intravaginal visible por especuloscopia, denominada exooérvi, que presenta all onifcio cervieal extemo y esti cubierto por epitelio plano estratficado, A través del orificio extemo se accede al canal endocervical que se exticnde hasta el crficio cervical interno. Este canal esté tapizada por las gléhdulas endacervicales que producen el moco que participa en la migracién espermética y como barrera La transicion entre ambos epitelios cericales se aprscia en la proximidad del oifico extemo E] itero recibe iigacién de las arterias uterinas, ramas de las arterias hipogdstricas. Esta ateria come por la base del Figamento ancho, cruza par delante del uréter 1.5.2 em del istmo,realiza un cayado y aseiende por amibos lados de itero. Presenta 3 pediculos lifticos, El fondo uterino drena hacia les linfaticos lumboabrtices por el ligamento infundibulo- pélvica. Los tercios medio e inferior drenan por el pedioulo inferior hacia fos lnfiticas palvianos. El padiculo anterior es de compromise poco frecuentey se dirigen hacia los ganglios femorales Los medios de fijacin del stero son ‘a- Consxiéa con otras estructuras adyacentes - Ligamento ancho - Ligamentos redondos 4 Retinéculo uterino: Parametrio anterior o ligamento pubovésicouterino Parametrio lateral o ligamento radiado Parametrio posterior o ligemento tterosacro VAGINA Es un conducto tubular muscular muy eléstico que mide 8 a 10 em. Participa en el proceso de reproduccién: copula, parto iene mecanismos de defensar Es una cavidad virtual con contenido grumoso y blanquecino con pH! 3.8 ~ 5, por accién estrogénica. Poses un epitetio plano estratfieado conformado por 4 tipos celulares: Profiundas Parabasales TntermediasSuperficiales VULVA Los genitales extemos estén conformados por: = Labios mayores: proteccién - Labios menores y clitons: enbgenos - Vestibulo vaginal con los erificios del meato uetral, introito vaginal y - Gléndulas Skene y Bartolino: lubricacién y proteceién ESTATICA DEL APARATO GENITAL. La estatica del aparato genital depende de la aceién conjunta de varios factores: = Tono uterine ~ _Presién intraabdominal ~ Aparato de fijacsén ‘Diatfagina elvan (Mfiscalos clevador del ano © Bquiocooiaeo) apart | Medios de sostin o apoyo [Diaiazma urogenital QMGxeulo ansverso profundo pat uta perineal & TRetinaculowlerino (parametrio anterior, paramelrio lateral, igamento Medios de suspensién | uterosacro) Fascias endopetinas Sijacion ‘NDOCRINOLOGIA SEXUAL El ciclo sexual femenino depende del fincionamiento arménieo del eje hipotélamo-hipSfiso-ovérico, con 2 caracteristicas findamentales ~ Pulsatildad de la funcién hipotalémica e hipofisaria ~ Papel central del ovano en el patrén ciclico de secrecin gonadotrofica. La secuencia de eventos que se observan en un ciclo sexual es Pequeiia elevacion inicial de FSH Reclutamionto folicular Desarrollo de foliculo dominante Atumento progresivo de estradiol hasta aleanzar valor umbral ico de estradiol preovulatorio ico preovulatorio de LH Estallido folicular con iberacién de ovocito Formacién de euerpo liteo 9- Involucién de euerpo liteo 10- Menstruacion eppyee PROCESO OVULATORIO “Tendremos en cuenta que en el proceso ovulatorio se aprecian 5 niveles de intearacién del sistema: 1- Hipotdlamo predptica: Neuronas catecolaminérgicas (DA, NA) esteroideosensibles. Integran informacion del SNC 2 Micleo arcuaio: -_‘Neuronas peptidérgicas hipofisiotréficas. Productoras de GnRH 3- Hipéfisis Por estinulo GnRH, produce y libera FSH-LH 4- Ouario: Las gonadotrofinas promueven desarrollo foliculary esteroideogénesis Ses kormonds acne ou niees pen 5 Organos perfrices re BH hiptilame sense a rpano de intesracién newwendocriaa Recibeinfomnacién de on est del site nervioso ext libicoy peal) sees enlornas (eed beck oro 9) Pov ia inteelaics de stiales estado nhbidoras se soft To actors lideradores I GRII ota hormons protec de iberacion pulsat. qos se mals on fom rp Tahiben ia pulsatitidad ‘enorfin,setonina, pinealindoles,meltninn,progeserons esta (Ife) Estimulema la pulsarilidad Acetilcolina, GABA. estradiol (2* fase) El GaRH regula la produceién de gonadotrofinas por iro exhoides ovdricsetodifean i Sxpuesta dla hips al GnRH > Tainbin etitaunw mayor eopasta de que do PSE pera un vel dado do GaREE 5: Las vanaconss de Secvenisy ampli de los de Gal condconan fe products de ua v oa ‘gonadotrofina Los esti sonal condisionan a nivel hipealimico lax varsciones en ampli y fecuneia de fos polos de cari Fase folicular | 149 pulsos por hora de baja amplitud ‘empranaico ovulatorio ‘Frecuencia y amplitud elevados Fase lites 1 gulso cada S a 6 horas con dob amplited respecto a fase folioular ESTEROIDEOGENESIS La maxima produccién de esteroides durante el ciclo sexual granulosas (teoria bicelular) 1 logra por la accién sinsulténea de TECA GRANULOSA, COLESTEROL ANDROGENOS. PREGNENOLONA, }—>> aromaTasa ¥ ESTROGENOS: ANDROGENOS FSH Hracia el final de un ciclo menstrual, ia desaparicién del cuerpo titeo (dias 26-27) lleva a un ascenso de FSH, por lo que del 1° al 4° dia se observa un reclutamiento de foticulos: un grupo de foliculos en fase antral pasan del reposo a la actividad. En ellos, por accién de la FSH, las eélulas de la granulosa sintetizan receptores para FSH y la enzima aromatase, necesaria para Ia produccién de estradiol. La FSH y el estradiol juntos inducen: - La divisién de eélulas de 1a gramulosa ~ Mayor actividad de aromatasa ~_Aparicidn de receptores para LH en las granulosas y dismimucién de los de FSH. De ls foliculos seleccionados, s6lo uno aleanzari fa madurez completa, ef folicalo dominante (entre los dias 5* a 7) [Este mecanismo obedece a poder conservar la accidn de la aromatasa, por: ~ Descenso de FSH por accién del estradiol y 1a inhibina a nivel hipofisario ~ Mayor concentracién de receptores para FSH (up-regulation) - Mayor vascularizacién El resto de los foliculos, pierden la enzima por falta de FSH, lo que los lleva a acumlar andrégenos y evolucionar hacia, Ia atresia E] aumento en los niveles de estradiol, cuando alcanzan un valor umbral (200 pe/ml mantenidos por un minimo de 50 horas), desencadens un feed-back positivo (alrededor del dia 12) con Ia hipSfisis, que eleva los miveles de LH. Este ascenso cculmina 24-36 horas preovulacién con un pico de estradiol, seguido 12 horas después ce un pico de LH de 48 horas de curacién El pico de LH lleva 10-12 horas después a: = La ovullacién, por aumento de prostaglandinas - Unaumento de progesterona, por accion del cuerpo liteo = Culminas la ¥ division meiética einiciar Ia El cuerpo hteo comienza a funcionar antes de Ia ovulacién, con maxima actividad a los 7 u 8 dias posteriores al pico de LHy la Tutedtisis ocurre 2 0 3 dias premenstruates. La fimcién secretora adecuada del cuerpo liteo depende de: ~ Foliculogénesis adecuada, para adecuada cantidad de receptores de LEZ - Dispomibilidad de lipoprotzinas de baja densidad, como fuente de colesterol ~ Seerecién pulsétil d2 LH, para mayor produccién de progesteroneLy FSH en MUU! CICLO BIFASICO =e DEHIDROEPIANDROSTERO a | ssprosrmsetons Towser ESTRONA ] VIA 5 PREOVULATOR + 8 woe 20 mae cy Se lama asi al ciclo inférti. Consta de dos fases: CICLO OVARICO 1- Folicular 0 estrogénica Luteinica o progestacional En Ia corteza ovérica encontramos foticulos en diferentes estadios madurativos Algunos de ellos involucionan o ATRESIAN. otros comy Jetan su proceso madurativo a lo largo del ciclo, Durante la 1° fase se puede observar: FOLICULO ‘CARACTERISTICAS PRIMORDIAL ‘Ovocito rodeado de epitelio cibico. Recibe el estimulo para continuar sv maduracion ‘Se forman las tecas y la granulosa. Aumenta su vascularizacion. Mayor exposicion @ estimulo PREANTRAL be “ANTRAL "Acumuls liquido por estimulo FSH > eslradiol, Aparecen receplores LH y teca exiema PREOVULATORIO | Maxima concentracién de receptores de LH. Diémetro antes de la ovulacién: 25 mm_ Al crecer se acerca mis a la superficie del ovario. Se produce la ovulacién por ruptura del folieulo (dia 14). Se desprende el ovocito con la corona radiada. Se inicia asi la segunda fase Dentro del foliculo roto hay hemorragia, formando el cuerpo liteo. CICLO UTERINO A lo largo del ciclo el endometrio pasa por 3 fases: 1M strual o diseregacién ‘Hemorragia por descenso > 50% de esteroides sexuales que producen isquemia ~ Ritmo: Regular, cada 2 7 dias = Duracion: Entre 2 2 7 dias Cantidad: Se eliminan de 30-150 ml de san: restos endometriales. NO COAGULA, 1 Hemostasia por contracciones y reepitlizacicn ‘Molimen catamenial 2- Proliferativa o estropénice: Dias 5 2 13. Regeneracién de estrato funcional que hace cesar la hemorragia. = _Crece en expesor Hay aumento de mitosis. Glirulas serpenteantes. 3. Secretoria o progestacional: = Dias 14 2 28. Se produce la secrecién de las alandulas desarrolladas en la fase anterior, preparéndose para la recepeién del 6vulo fecundado. Durante esta fase los cambios histol6gicos se observan dia.a dia, permtiendo iagnosticar la fecha exacta del ciclo através de biopsia endometrial Fechatlo Progestacional: Dia 16: Microvacuolizacién epitetio glandular Diai7: Formacién vacuola subnuclear = Dia lS Desplazamiento apical de vacuotas= Dig 19 Deshilachamiento apical (Inicio de secrecicn): Edema estroma y dilatacisn glandular - Dia20: _Aumento de secrecion y edemas ‘Dia 21-22: Maxima secrecioa y edemas. Elemento caracteristico de la mitad de la segunda face, + Dia23.— Desarrollo vasos espiralados.Tnicia transformacisn deciduoide Dia2s: _ Decidualizacisa superficial. Glandulas en serrucho, = Dig 26-27: Infitrado leucocitario fisiol6gico + Dia28: — Glndulas toctuosas y dilatadas. Picnosis nuclear CICLO CERVICAL, Sc aprecia ua efecto muy importante en la secrecién mucosa. Tnicio “Moco denso y e=peso Fare |_| Aumento progresivo de cantidad, wansparencia, fuidee y flencia Dia 14 | OCE entreabierto, eistalizaci6n en hoya de helecho por aumento de agua, CINa, cabohidrates, aminoacidos Fase 2 | Disminuye la secrecién y cristalizacion, Mas espeso y denso. Impide ascenso de gérmenes v espermatozoides CICLO VAGINAL, Fase |__| Proliferaciéa epitelic, aumento de células superficiales. Indice eosindfile (IE) 15-30% ‘Ovalacid | ELIE alcanza el maximo (70°) a Fase? | Por climinacisn superficial, aumento de células intermedias HORMONOLOGIA SEXUAL (GONADOTROFINAS: FSH YLH “Amibas son glucoproteinas formadas por dos subunidades: oy 8. Presentaa similitud estructural con HCG y TSH. La FSH actia sobre los tibulos seminiferos y células de Sértoli del testiculo, y sobre las células granulosas. La LH actia sobre células de Leydig del hombre y la muer, y sobre células de la teca, granulosas y cuerpo liteo. [FSH sobre células granulosas ‘LE: sobre ovario “Ealemula Satesss ce eu propio seceptor {Los est@genos actuan tobre la LE, seaun su conventacioa Taduce i sitesi de aromatase ‘Regula [a estevoideogénesis ovaricay testicular ‘Con estradiol accion mitouca, sinteus de receptor LH | Tnicia procesos de ovulacion, maduracion ovulary Ieinizacioa folicolar Es inhibi por el estradiol Es inhibida por la progesterona ‘Niveles fie ficular. 3-12 iT ‘Niveles fase cular 18-13 mUTa ‘Naveles fase itea: 2-10 aU Lal Niveles fave lutex IT mULmal FSH+LH: OVULACION y formacioa del cuerpo liteo Las gonadotrofinas recombinantes se usan para tratamiento de anovulacién, azoospenmia y técnicas de reproducciéa como FIV e ICSI La FSH se encuentra elevada en hipogonacismo primario, postmenopausia, gonadotrofinomas hipofisarios y disminuida en hipogonadismo secundario, La LH se encuentra elevada en hipogonadismo primario, postmenopausia, gonadowofinomas hipofisarios, embarazo y dismmutda en hipogonadismo secundanio. ESTROGENOS Son sustancias capaces de provocar al celo 0 estro en animales castrados. Acciin Hiperemia,hipertofiaehiperplasia (3H) Lompa: ——_Estimulan la peristalsis Exdomerie: _Aumenta la cantidad de agua, elecralitas y proteinas Estumalan la reepitelizacion Produsen los cambios de la fase prolferativa Cueile ‘Aumentan fluidez,flancia y cantidad de moco favoreciendo la espermomigracién Vagina: ‘Aumenta el espesor y proliferacion epitelial, con descenco del pH abs ‘Aumenta a turgencia, elasticiéad, pigmentacién y secsecién glandular Manas Induce desarrollo canalicular, aéola y pezén Generales: Caracteres secundatios (voz, grasa, vello) Aumenta concentracion de proteinas conjugadas de hormonas tiroideas y corticoideas Mozzbolismo: Retencion agua y sodio Favorece aposicion de calcio y foro en hueso Disminuye colesteral, eociente LDL EDL Niveles: Fase folicular: 25-75 pe/ml ~ Bispavulatarie: 200-609 pgiml - Fasc hitea: 100-300 pgiml CLASIFICACION DE ESTROGENOS Pueden ser naturales 0 artificiales,= Nanwales: Son el 17 B-estradiol (E2), 1a estrona (E)) y el estriol (E:). Se sintetizan en ovario, suprarrenales, placenta detificigles: pueden cer sintétices (ectilbestsol) o semisintéticos (etinilestradiol, mestranc) o naturales Posologia oral, parenteral, topica y vaginal Docificacién: PROLIFERATIVA: Induce un estado de proliferacida endometrial semejante al dia 14 del ciclo bifasico en una mujer castrada = 25 mg beazoato de estradiol (5 mg cada 3 dias) 2 mg etinilestradiol E117 B-estradiol se cleva en los tumores ovaricos, tumores adrenales vitilizantes, enfermedad lcpatica, ginecomastia y disminuye ea le msuficiencia ovacica INDICACIONES TRATAMIENTO ESTROGENOS SOLOS ‘CON OTRAS HORMONAS Sinequias uterinas| Alteraciones del ciclo Castracién quinirgica 0 actinica ‘Ciclos monofasicos ‘Colpitis, endometritis Dismencrrea ‘Disgenesia gonadal. Hipoplasia 2 jamaria | Tnhibicién de Ta ovulacion Plasticas vaginales Osteoporosis Tncontinencia funcional de oriaa ‘Sinésome climatarico CONTRAINDICACIONES Cancer de mama Displasies mamarias Aleias pelvianas Endometriosis Adenoma de endometsio Fibromicma Adenocarcinoma de endometrio “Alteraciones hepaticas Antecedentes de trombosis venosas. EFECTOS SECUNDARIOS FSTROGENOS ESPECIFICOS INESPECHFICOS Prolierasica endometrial ‘Metomagias. | Intoxicacion a dovis elevada “Anovulasion Proliferacion epitelial de le mama ‘Nauseas y vGinltos, Alteraciones hepaticas ‘Cancer de endometrio y mama Mastalgsa. Patologia venosa ‘Tension premenstrual GESTAGENOS Sustancias que capacitan al endometsio PROLIFERADO para la anidacién ovular y propenden al desarrollo normal del huevo Actin sobre el misculo lito, cerebro y mama Accion: ee! Fase SECRETORIA del endometrio Disminuye contractilidad del miometrio ‘Antazoniza efectos de los estrdgenos sobre el moce. Quarto: Impide desarrollo auevos foliculos Trompas: Inhibe contractilidad Vaogma: Modifica extendido Mana: Desarrollo de lobulillos Hyorlamo: —_Aumenta temperatura comporal ‘Meiabolisma: —Acci6n amtialdosterona Pueden ser naturales (progesterona) o suntéticos. La progesterona se produce en cuerpo amarillo, placenta, suprarrenal Sus valores son eseasos en Ia primera fase, un pico preovulatoric y aseenso importante en segunda fase con caida brusca premenstrual ‘Mas de 5 ng'iml de progesterona cs indicative de ovulacicn. ‘Mas de 8 az ml de progesterona corresponden a cuerpo Luteo suficiente La progesterona s2 eleva en embarazo, tumores acrenales y avaricos y disminuye en anovulacién, fase tea inadecuada, emenaza de aberto, hipozonadiamo primario y secundario, Dosgfieac SECRECION: Induce fase de secrecién en endomeirio previamente proliferado con estidgenos, 200 mg progesterona oleosa (20-30 mg por dia durante 10 dias) Sc produce una metrortagia por deprivacicn.2. DESINTEGRACION: En endometries en proliferacién, a adicion de progesterona determina la preduccién de metrorragia por disaregacisn luego de 4 a6 dias ‘50-100 progesterona oleosa en 2 dias Mbweles: Fase folicular <2 ng‘ml Fase secretora $20 ag/ml INDICACIONES 1- Emibarazo: Aborto habitual, amenaza de aborto, postquinirgicos (sélo progesterona) 2- Alteraciones dal ciclo 3- Céncer de endometno 4- Ciclos monofisicos 5- Dismnenorrea dotorosa 6 Displasia mamaria 7- Endometnosis 8 Hipoplasia uterina 9- Inhubieién de la ovulacién 10-Metrorragias hormonales EFECTOS SECUNDARTOS ~ La progesterona no 2s téxica ~ Alteraciones endometriales:reaccién decicual mas de 14 dias, ~ Atrofia del endometrio ~Inhiben la ovulacién si se usan del inicio del ciclo ~ Efecto androgénico (segiin el preparado) - Trastomos digestivos y cefaleas (19 noresteroides) CONTRAINDICACIONES Diabetes, embarazo (menos la progesterona), tromboflebitis « insuficiencia hepética, ANDROGENOS Hormona esteroide masculina que deriva del androstano (C 19), relacionada con balance nitrogenado positive (eumento de 1a masa muscular), con al crecimiento, ef desarrollo y le reproduccién. También estimulan la eritropoyesis, tienen efecto ‘mineralocorticoide. En la mujer mducen la aparicién de vello axilar y pubiano y mantiene la fumeién ovérica ‘Los més importantes son Ia testosterona, dehidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de DHEA y androstenediona Los verdaderos andrdgenos son la testosterona y la ditudrotestosterona ya que pueden unirse al receptor. El resto son preeursores, ‘Se producen en las céfulas dle Ia teca, de Leydig corteza suprarrenal, trofoblasto, eéiulas dela glia y neuronas, Circulan libres o unidos a albimina y globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG). Los anticonceptivos orales, las ‘hormonas tiroideas y la insulina pueden modificar los niveles de andrdgenos libres, La testosterona en lz mujer proviene 50 % del ovario y el resto de suprarrenales y conversién periférica 2 partir de la androstenedione en tejidos como grasa, miisculo, gléndula mamaria, hues0s, SNC y foticulo piloso. Niveles plesmaticos normales en la mujer: < 1 ng’ml La DHEA ¥ el S-DHEA son de sintesis adrenal y esti aumentada en Cushing hipofisario, tumores adrenales virilizantes, hhirsutisme asceiado 2 hiperprolactinemia. Esta disminuida en insuficiencia adrenal primaria 0 secundaria La dihidrotestosterona se origina de 1a conversiin periférica de fe testosterona a nivel de piel, higado, tracto urogenital y foliculo piloso. Se eleva en el sindrome de ovarios poliquisticos y disminuye en hipogonadismo, déficit de 5 c-reductasa, drogas «que interfieren con la enzima (Finasteride) HORMONAS PROTEICAS ‘La inhibina y Ia activina son hormonas glucoproteicas producidas por el ovario, Estin formadas por subunidades « {dénticas y difieren en Tas subunidadesB. Sus acciones radican en suprimir o estinmalar la produccién de FSH en a hipéfisis, respectivamente, La inhibina es util en e] monitoreo de la hiperestimulacién ovarica y marcador de tumores de ovario. $e eleva en el embarazo (pico semana 11), tumores de estulas de fa granulosa, cistoadenoearcinomes mucinosos La relaxina es una hormona polipeptidica de accién inciesta en humanos, pero en animales produce reblandecimiento del cuello y relajacién de ligamentos pelvianos antes del parto. La prolactina es secretada por la adenohip6fisis y participa en el desarrollo mamario y en Ia produccién de leche. Regula Ja fimeién gonadal en ambos sexos, por ello se fa utiliza en la evaluacién ctinica de Ia funcién hipofiseria y gonadal. Se eleva en circunstancias como estrés, estinmulo del pezin, actividad sexual, tumores hipotalémicos e hipofisaries, mesoteliomas, drozas com estrogenos, metoclopramida, benzodiacepinas, antipsicéticos, antidepresivos, anticonvulsivantes y cimetidina PROSTAGLANDINAS Grupo de dcidas grasos ciclicos con potentes efectos biolSgicos sobre todo el crganismo. Sobre el aparato reproductive, los grupos E y F producen: = Estimulo sobre la musculature fsa - Luteblisis y disminucisa de progesterona = Mediador en la seevecién de GaRH y LHMETODOS DIAGNOSTICOS CITOLOGIA CERVICAL Se puede reatizar con fines hormonales y oncolégicos Componentes celulares: 1- Pavimentosas superficiales 2. Pavimentosas intermedias 3. Pavimentosas parabasales 4- Pavimentosas profundas 5- Cilindricas 6 Leucocitos 7- Esitrocftos El indice de maduracién muestra las diferentes proporciones celulares del extendido ETAPA | INDICE MADURATIVO. ‘Nacimiento y 1° mes 09515 Hasta § atios 30710710 Perimenarca 30/5020 ‘Ovuletono 040/60, ‘Menstrual 0770330, ‘Embarazo 8515 ostparto 9011000, Permenopausia 30/5020 Postmenopausia ‘G/10010 0 1007010, La citologia exfoliative oncolégica tetida con el método de Papanicolaou (PAP) permite detectar y tratar lesiones precursoras del carcinoma escamoso cervical COLPOSCOPIA ‘Visualizacion con colposcopio del cuello uterino y vagina, previa embrocacién con dcido acético al 3% TEST DE SCHILLER Objetivo: Diagnosticar epitelios carentes de gtucézeno, utitizando la propiedad del Todo de fjarse al elucégeno y tomar el color caoba Considerar _- Prueba negativa si es Yoo positiva (color caoba), Asegura la normalided del epitetio ~ Prueba positiva si es Yodo negativa (color amarillento v cere) TEMPERATURA BASAL Se considera que entre 24 y 36 horas postovulatonias se produce un aumento de entre 0.5 y 1° Se usa para diagnéstico de ovulacién, alteraciones del ciclo, diagnéstica precoz de embaraz0, control de terapia de estimulacion ovérica, MOCO CERVICAL Se basa en los efectos estrogénices sobre el moco y sus caractersticas: cantidad, fuidez, filancia, crstalizacién y ‘ransparencia. sos ~ Diagnéstico de ovulacién Alteraciones del ciclo = Amenorreas ovaricas- Prueba de Zondek-Cooper: diferencia retraso menstrual de embarazo a través de la cristalizacién inducida por aplicacién de estrdgenos, DETERMINACIONES HORMONALES (RIA) Gonadotrofina coriénica humana y subunidad p-HCG Su presencia en mujer no embarazada y en el hombre es sugestiva de neoplasia. Se usa en diagndstico de cembarazo y edad gestacional y marcador tumoral. Existen prusbas: 1 Biolégicas ~ Accién gonadotrfica sobre animales reactivos (rata, conejo, batracio) 2. Inmunolégicas - Prueba del latex (Orthotest), NO cuantitativas y positivas con 3500 mUI‘ml 3- Especial - DAP TEST (agiutinacion directa): 1000 mULin! ~ SPIA (anticuerpos monoclonales): 150 mUL/ml RAMP TEST: 50 mUT‘anl = Determinacion de B-HCG por RIA: § mUL/nl En el embarazo duplica sus valores cada 48 2 72 horas hasta la semana 12. Ascenso lento puede sugerir gestacién de mal prondstico 0 embarazo ectopiea Un ascenso desmesurada puede asceiarse a embarsz0 miltiple 0 molar.‘VALORES PROMEDIO DE B-HCG DE REFERENCIA ‘También es importante [MOMENTO DE EMBARAZO | BHCG (en mUIml) Con valores mayores 2 4500 [1F semana > 50 gestacional por ecografia | 2° semana 2400 con transductor vaginal es | 3* semana 100 = 4000 mm! “# semana 1000 = 20000 a3 mes +4000 — 13000 BIOPSIAS DEL INFERIOR Puede obtenerse material de diferentes porciones del tracto genital: 1- Volvovaginal Con bistusi, punch, tijera, pinza Schubert, etc 2- Cuello uterino Con pinzas, con bisturi,dirigide por colposcopia, conizacién, legrado endocervical, BIOPSIAS DEL TRACTO GENITAL SUPERIOR: RASPADO UTERINO Puede ser explorador (bidpsico) 0 evacuador (terapéutico) Bl explorador debe ser completo y fraccionado, incluyendo cuello y endometrio y por separado. El evacuador se utilizard en caz0s de abortos incompletos, enfermedad trofoblésitea, tiperplasias endometriales Enestos casos, al igual que en las biopsias endometriales, sélo se legra la cavicad uterina, HISTEROSALPINGOGRAFIA (HSG) la relacién con la ecografia mULml puede verse el saco ‘rensabdominal, mientras que posible al alcanzar las 1500 TRACTO GENITAL ‘Visualizacion radiologica de la cavidad endometrial previa introduccién de sustancis radiopacas. Se realiza entre los jas Ty 12 dol ciclo. La prucha de Cotte permite confirmar la permeabilidad tubaria, INDICACIONES ‘CONTRAINDICACIONES Esteniidad (Gagndsuico permeabihdad tubari), Endometiosis wena | Tumores malignos ulercanewsales ‘Malformaciones uteinas “Hemosragias agudae Sinequias ‘Post raspado uterino reciente Polipos Embarazo Miomatosis| rocesos inflamatorios agudos (EPI) Tubercolosis genital LAPAROSCOPIA Es tna exploracién de a cavidad abdominal a través de la introduecién de un telescopio por pequefas incsiones en la pared abdominal INDICACIONES ‘CONTRAINDICACIONES ‘COMPLICACIONES Dolor pelviano ABSOLUTAS RELATIVAS or neunoperifone0 Estudio y tratamiento de | Patologia cardiomespiratona | Laparotomias previas Perforaciones esterilidad sovera Endometriosis Hemias de gran volumen | leo ‘Quemeduras ‘Masas pelvianas Shock hipovalemico ‘Obesidad Tnfecciones “Hemoperitoneo Peritonitis fecal Emberazo ‘Malformaciones ‘Trastorno inflamatorio mlesinal ‘Biopsias ‘Tumor abdominal de aran volumen Esteilizacign tubarie HISTEROSCOPIA Es la observacién directa de la cavided endometrial con invasién minima aprovechando un orificio natural. Produce sminimo dolor, corta intemacion o ambulatonio INDICACIONES, ‘CONTRAINDICACIONE | COMPLICACIONES s ‘Engrosamienio endometrial en posimenopausia_| Embarazo Desgarro cervical “Metrorragia de postmenopausia Infeccién wierina aguda Perforaciéa uterina “Hipermenorrea v metrorragia infermenstrual__| Perforacién uterina Hemorragias Tamonifeno y sanzrado genital Infecciones “Aborto recurent= sterilidad sin causa sparente Falls umplantacion retterada en FTV Sospecha de malformacion uterina HSG ‘Anomalies intracavitarias en ecografia o en ‘Extraccion de DIU o cuerpo extraho intraitero ECOGRAFIA ‘Se utilizan transductores abdominales, transvaginales, mamarios. Permiten diferenciar alteraciones del itero y anexes, de Ia esttica genital, del desarrollo uterino y mamario.La ecografia transvaginal es superior para dizgnéstico de ovulacién, dizgnéstica precaz de embarazo ectépico u cortotépico, endometriosis, lesiones endometriales, lesiones endocervicales v pequedios procesos anexiales, La ecogratia abdominal permate la evaluacicn de pacientes visgenss, aiias o mujeres con introitos estrechos, 0 pars cvaluar grandes tumores pelvianos 0 abdomino-pelvianos La ecografia es el 1° estudio por realizar en la metrorragia de la postmenopausia, junto ala citologia cervicovaginal y la colposcopia La linea endometrial aa debe superar los 4 mm en la postmenopausia, pero valores inferiores no deseartan patologia TRASTORNOS DEL DESARROLLO Las alteraciones gentales se pueden dividir en: 1- Trastomos de la diferenciacida sexual 2+ Malformaciones congénitas del aparato genital interno y extemo TRASTORNOS DE LA DIFERENCIACION SEXUAL La diferenciacion sexval es un largo proceso secuencial y progresivo: = Sexo cromosémico: Definido en el momento de la fecundaciéin (XX 0 XY) Sexo gonaéal: Determinado por el sexo cromosomico (Testiculo v ovario) = Sexo fenotipico: _Inducido por el sexo gonadal, es el desarrollo de los aparatos urogenitales, A pattir de estos concepts, las alteraciones se clasifican en: ‘A> Alteraciones del sexo cromostmico B- Alteraciones del sexo gonadal C- Alteraciones del sexo fenotipico ALTERACIONES DEL SEXO CROMOSOMICO Se deben a falas en el mimero o estructura de los ercmosomas. Puaden ser Sadione & Disgeasa sal Digeaniagnadliaita | | Honnadodono vacadoo [TSA eos [SX Goro, Mace NAGI | Nose a5 KAY TAKS, NY OPH | 46X47 xXxy (25%), Anomalias estructurales del. esto mosaicos. x Este eres el Yen te ioe Tani Taiiecais Cats sa | Testes —Gaesatines pews | Tie apo sal OS ficies Siento Pesca Tals ai & pecs | Saitoge & Taner Tals tga ce | Talnuoraal ems Ta tera oo a fsosce. Coals | atonal: sone: vari Geen tice enenizes | Gentle xeon sbianos sasclnos con pete | Geta: feneninos fads, sin | Geniaes exenos emenins o | tees habamene pete carci ware sraclinoe © aigiee Segoe | neninos eimecomastia, Gonadotrofina altas mosaice) Asignar sexo y estipar ‘Reuaso mental, Causa mis fiecucate de amenorrea | 2° causa de ambigicdad seaual | estuctuas que no = | Conadowofinas altas | primariay decisgenesia gonadal | después de——-“ipeplasia | conrespondan ala asignacion y eterlidad suprarrenal congénita Gonadotrofnas alias, infanilsmo sexual El watamicnto es multidisciplinario. A Ios individuos con lineas celulares vio material genético del cromosoma Y se les debe extipar las gonadas por Is posibilidad de desarrollar tumores gonadales. Los sindromes que cursan con gonadotrofinas altas y esteroides descendidos se medican con terapia hormonal sustitutiva ALTERACIONES DEL SEXO GONADAL Estos individues presentan cariotipo normal 46 XX o 46 XY, con alteracién de las génadas por fallas génicas de les cromosomias sexuales o somaticos. GENES DE LA DIFERENCIACION SEXUAL El sexo genético 0 cromosémico se define en la fecundacién y el desarrollo diferenciado depende de la integridad de los genes involucrades. Se reconocieron los genes invotucradas a partir del estudio citogenética de pacientes con disgenesia gonadal o ambiziedad genital, Pucden encontrarse deleciones © duplicaciones: incluyen 2 genes adyacentes que producen sindromes de genes contiguos (Hipoplasia suprarrenal congenita, déficit de alicerol-quinasa, distiofia muscular de Duchenne). La presencia de un cromosoma X es necesaria para Ia diferenciacién ovarica, que ocurre despues Ge la testicular, en Ia semana 10, Los do: cromosomas X son aecesasios para el manten:miento de la funcion ovarica y ovogenesis. La diferenciacién sexual secundaria de conductos y genitales extemos depende de genes que codifican para hormonas y receptores celulares. Caracteristicas de genes de diferenciacin sexual SRYSe ubica en regién distal del cromosoma Y., recombina con regién homéloga de cromosoma Clinica: 80 % varones con esterilidad, cariotipo XX por translocacién de regiéa Yp113, 20 % mujeres coa casiotipo XY, derivado: milllesianos por auutacion de gen SRY Esta implicado en determinacién sexual masculina, a partir de G*-7* semana induciendo la aparicién de cordones testiculares, Sindrome de Swyer Mujeres cariotipo XY, fenotipo femenina Presenta derivados millerianos, eénada disgenésica “Amenorrea primaria. Conducta: Genadectomia DAX1 Funcién silenciadora de otros genes. Codifica para receptores mucleares, Se localiza en brazo corto de cromosoma X (Xp21.3-21.2) Se aisls en pacientes XY, con inversion de sexo por duplicacicn que impide diferenciacién testiculzr atin en presencia se sRY Las mutaciones y deleciones producen hipoplasia supremrenal congenita e hipogonadismo hipozonadotrofice. Encl testiculo disminuye su expresign, y se mantiene en ¢! ovario, suprattenal e hipotélamo, Despues cel nacimiento ve expresa en Suprarrenal, hipotalzmo, hipefisis, Leydig y Sertoli. Genes autosémicos en diferenciacién gonadal SOx Sc localiza en cromosoma 17 (17q24.3-25.1). Homologo del SRY. Se expreca en el embrion, teido mesenquemético, en la génada durante le determinacion sexual masculina. Se detectaron lesiones en pacientes de cisplasia esqueletica camptomelica (acortamiento de huesos largos, tibias curvas, ‘anomalias vertebrales, de costilla y escapulas hipoplasicas) y diszenesia gonadal XY SF 10 FACTOR ESTEROIDOGENO Localiza en cromoroma 9 (9433) Se expresa en tejidos esteroidégenos, en corteza suprarrenal,célula de Leydig. teca ovatica y cuerpo hiteo Junto al WT 1 promueve la expresién de I homona antimblleriana WT 10 TUMOR WILMS 1 Localiza en cromosoma 11 (1 1p!3), supresor tumoral En mutaciones puntuales. se obscivo en varoucs con tumor de Wilms, acuropatia con esclerosis mesangial difusa peeudohermafroditisme con diszenesta gonadal y persistencia de estructuras millerianae (sindcome de Denys Drash SDD). La supresin moncalélica provoca en nifias con SDD, el desarrollo normal del ovario, AME u HORMONA ANTIMELLERTANA Brazo corto del cromosoma 19 (19p13.3-13.2), con caracteristicas de factor de crecimiento y diferenciacién celular ace) Las células de Sertoli del testiculo fetal la producen para inhibir el desarrollo de estructuras mollerianas desde 8* semana Las mutaciones producen varones con eriptorquicia y persistencia de derrvados millerianos RECEPTOR HORMONA ANTIMULLERIANA, (Ceomosoma 12 (12413). En varones con AMI normal, se aprecia persistencia de derivados mbllerianos. ALTERACIONES DEL SEXO FENOTIPICO La diferenciacién de los genitales extemos e intemos del foto dependen de las lormonas esteroides segrezadas por la gonada fetal y de los receptores periféricos. Se define estado intersexual cuando no coincide el fenotipo con el sexo gonadal yo con el sexo cromoséinico Se dencmina hermatroditismo verdadero 2 los indivisduos que poseen tejido ovarico y testicular. En cambio, se llama pseudohermafroditismo masculino 2 los individuos que tienen testiculos y genitales externos (2 veces también los intemos) con sasculinizaci6a incomoleta o con feastipe femenino; y pseudohermafroditismo femenino al individuo coa evarios y alztin grado de virilizaciin Tnsensibilidad androztaica 0 | Hipesplasia suprarrenal congéaita Falla siatesis de testicalo feminizante (Morris) andsogenos Cariotipa | 46 X¥ SONY 0 46XX ‘Gonads | Testicule normal Segiu carioiipo Fenotipo | Falla autosomica ligada al X. | Falla autozonuca cecesiva Defic enaimatico | Falla autesomica Respuesta anormal del receptor | que provoca exceso de andrdgenos recesiva con deficit de 5 androgénico. Défict clasico de 21-Olfasa virlizante: causa | c-eductasa. Tien Fenotipo femeniao, Talla aa. | mis comin de genitales ambiguos. En fetos | resistencia periftrica ala Sin itero ai vagina femeninos produce visilizacién intensa Ea | testosterona Puede tener genitales | varones provoca crecimiento acelerado, | Genitales externas zambiguos maduracion genital precoz. Genitales imeros | ambiguos ¢ intermos Gonadtrofinas y androgenos | nosmales y 1/-OH progesterona elevada, sosmalesnnommales La forma perdedora de sal produce muerte del | Hormonas nomnales Gonadectomia, plistica vaginal | recién nacido Diagnéstico por estudios yy reemplszo hormonal La forma tardia presenta viriizacién leve y | genéticos de alta alteraciones del ciclo. Se trata con corticoides | resolucién MALFORMACIONES GENITALES CONGENITAS Podemos encontrar anomalias de los gentales extemos y de los genitales internos. ANOMALIA DE GENITALES EXTERNOS ‘Son consecuencia de trastamos de Ia organogénesis cloacal, sobre todo del seno urogenital, La mayoria corresponde a estados intersexuales, Entre las anomalias simples, es posible encontrar: ~ Atvesia vulvar: por coalescencia de labios menores - Himen imperforado ~ Fistula rectovaginal congénita: por atresia rectal, el infestino termina en la vagina = Tabiques vaginales que forman cavidades ciegas con hematémetra, hemtocolpos o hematosalpin Los sintomas pueden ser variados, segin el tipo de alteracién: amenorrea, imposibilidad de coito, dismenomree, dispareunia, tumor perineal o abdomino-pelviano. El examen ginecolégico y, en ocastones, a ecografia es suficiente para certificar el diagndstico. El tratamiento es generalmente quirirgico ANOMALLA DE GENITALES INTERNOS Es importante recordar que las trompas de Falopio, el itero y la vagina derivan de los Conductos de Maller y que estén {ntimamente vinenlados al desarrollo de las vias urinarias La falta unilateral o bilateral, 1a detencién en su desarrollo, la deficiente aproximacién o fusién determina los diferentes tipos de malformaciones titerovaginales, la sintomatologia, la clinica, el pronéstico y el tratamiento El defecto bilateral constard de dos cuemos uterinos rudimentanos, eon ausencia de Utero y vagina, cuadro conocido con sindrome de Rokitansky-Kasmer Los sintomas presentados incluyen amenorrea, imposibilidad de coito, tumoracién abdomino-pelviana, esteriidad. {nfertilidad,trastomos durante el embarazo vo past. Para el diagnSstico se recumnré al examen ginzcologico, examen ecogrifico, histeroscopia, histerosalpingografia y laparoscopia Las altemativas terapéuticas varian entre distintas comecciones quiriryicas de las maliormaciones con excelentes resultados ¥ plésticas vaginales (neovaginas) que permitirin una vida sexual completa pero n0 modifican la esterilidad, Las hipoplasias genitales provienen de la detencion en el desarrollo en algin momento entre el 7° mes de vida {ntrauterina y 105 14 0.16 afios Las hipoplasias pueden ser universales (en al contexto de un pobre desarrollo de todo el indtviduo), totales (todo el aperato genital o segmentaries (ids frecuente en el itero) y segin la cronologia seri fetales,infantiles o prepuberales, La sinfomatologia variaré segtin el grado de hipoplasia: alteraciones menstruales (amenorrea, hipomenomea o hhipermenorree), esterilidad e infetilidad, disperetmia, desgarros por coito 0 parto, endometriosis, El diaanéstico se realiza por examen ainecolégico. El tratamiento consistiré en un abordaje general y otro particular. A nivel general se propone normalizas el peso corporal. A nivel particular, tratamiento hormonal TR eh weet Covet ‘Aacamascame A skamcon We le ae FIGURA 1. Closifcacon de las anomaltas Maleanas segin le Sectedad Americana de Fertihdad-HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL La hemomagia uterina anormal es un sintome frecuente en 1a vida de la mujer Si el sangrado ocurre al final de un ciclo bifisico se denomina menstruacién. De lo contrario, es una hemorragia uterina anormal como consecuencia de un grupo heterogéneo de patologias. Se la define como el sangrado uterino proveniente del cuerpo uterino anormal por volumen, regularidad y/o temporalidad, presentado en la mayor parte de Tos iltimos 6 meses. Segtin FIGO, existen 9 categorias basicas orcenadas por las siglas PALM-COEIN: - Pétipos - Adenomiosis - Leiomiomas = Malignidad e hipesplasia - Coagulopatia = Disfuncién Ovulatoria ~ Endometrial = Tatrogénica = Noclasificado EI grupo PALM correspond a patologia orgéniea, en cambio, el grupo COEIN son eausas no ongénicas POLIPOS Son estructuras endometriales que poseen un eje vascular. un componente glandular y tejido Aibromuscular © consctivo, ‘No ceo debe confundir con simples sobreelevaciones o irregularidades endometriales Son benisnos y menos del 3 % pueden malignizarse o presentar una hiperplasiaatipica Se los puede diagnostiear por ecografia transvaginal y’o histeroscopia com o sin biopsia ADENOMIOSIS Consiste en la presencia de ghindulas endometriales y estroma en el espesor del miometrio, diagnosticado histologicament, Se caracteriza por presentar hemorragia uterine anormal, aumento del tamaito del itero y dolor petviano erénico El diaanéstico se puede realizar por ecografia transvaginal, resonancia magnstica,histeroscopia y biopsia de endometric. Los eriterios ecogrificas son: ~ Ecogenicidad miometrial heterogénea difusa - Laguinas anecogénieas, quistes 0 ambos, - Textura ecosrafica miometrial anormal de bordes indefinidos - Utero globoso, asimétrico o ambos sin relacién con feiomiomas ~ Doppler que muestra vasos atravesando una masa indefinida LEIOMIOMAS Son tumores benignos fibromusculares. Muchos de ellos pueden ser asintomiticos. Los miomas intramurales aumentan ls congestion pelviana, la superficie de sengrado y no permiten wna adecuada retraccién uterina durante 1as menstruaciones. Los submucosos también aumentan la superficie de sangrado, pero tiene ademés una importante vascularizacién que pueden lesionarse ‘y causar importantes sangrados, siendo los que mas se asocian con hemorragia uterina anormal agua, MALIGNIDAD E HIPERPLASIA La hemorragia uterina ancrmal procucida por hiperplasia endometrial atipica o carcinoma de endometrio es poco frecuente en la mujer en edad reproductiva, pero deberia sospecharse si la mujer presenta antecedentes de obesidad, nulipandad o anovulacién crénica. La hiperplasia atipica se presente en mujeres con sengrado menstrual prolongado y engrosamiento endometrial ecogritice en el postmenstrio inmediato COAGULOPATIA Se incluyen trastomos sistémicos de la hemostasia que corresponden al 13 96 de las mujeres con sangrado menstrual en exceso. La causa mas frecuente es Ia enfermedad de Von-Willebrand. No esté aclarado el mecanistno por el que produce sengrado y el que pueda ser asinfomatico u cligesintomtico. También se incluye en este grupo 2 las mujeres anticoaguladas. Los etiterios para deriver Ia paciente a hematologia para descartar coagulopatia son los componentes de Ia historia clinica estructurada para detectar trastornos de la hemestasia: 1- Sangrado menstrual abundante desde Ja mensrca, mais 2 Uno de los siguientes: a-Hemorragia postparto 'b- Sangrado relacionado con procedimiento quinirgica c+ _ Sangrado relacionado con provedimiento odoutologico 3. ¥-dos 0 mas de los siguientes a. Equimosis una o dos veces al mes ‘be Epistaxis unao das veces al mes c- Sangrado frecuente de encias 4. Antecedentes familiares de sintomas de sangradoDISFUNCION OVULATORIA Diferentes trastomos menstruales como amenorrea, hipomenorrea, sangrado intermenstrual y hemorragias agudas que aperecen en los extremos de la vida reproductiva. Es una combinacién variable de cantidad y duracién de sangrado, asociado a la ausencia de produccién ciclica de progesterona entre los dias 22 y 35 del ciclo Se incluyen distintas patoligicas v situaciones clinicas - Sindrome de ovario poliquisticas - Hipetirvidismo - Hiperprolactinernia = Obesidad - Anoresta - Pérdida de peso ~ Ejercicio extremo = Tatrogénico por esteroides gonadales ~ Medicamentos con efecto en el metabolismo de la dopamina ‘DOMETRIAL Son trastomos primarios del endometrio en mujeres con hemorragia uterina asociadas a las menstruaciones predecibles y ciclicas, es decir. con ovulacién normal El songrado menstrual excesivo puede ocumir por alteruciones en el mecanismo de regulacién de ta hemostasia endometrial (déficit en la produccién local de vasoconstrictores y produccion excesiva de vasodilatadores) El diagndstico se findamenta en la exchusién de otras anonmalidades identificables (nflamacién 0 infeccién endometrial, aberraciones en vasculoaénesis endometrial) en mujeres en edad reproductiva con funcién ovulatoria normal, IATROGENICO Se refiere a los sangrados uterinos asociados a trlamientos homonales (levonrgeste), a dispostives intrauteriaos © @ ‘ratamientas que interfieren con os niveles hormonalescirculantas como las agentes anticonvulsivantesy antbisticos La principal causa de este sangrado es la terapia con agentes esteroides gonadales y se la denomina hemoragia intercurrente. Uno de los mecanismos de produceién de esta intercurrencia es la reduccién de los niveles hormonales por olvidos, retrasos, uso ivegular que reduce la inbicion de la FSH coa la consiguiente produccion itregular de estradiol, NO CLASIFICADO En este grupo incluimos a patologias como las malformaciones arterio-venosas y la hipertrofia miometnial EVALUACION MUJER PREMENOPAUSICA CON HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL Deberd inchuir - Historia clinica y examen fisico - Deseartar embarazo: sub B-HCG ~ _Descattar Iesiones en tracto genital superior - Hemograma, Hemoglobins y Plaquetas - _Evaluar endocrinopatias: Funcion tiroidea, prolactina y androgenos séricos - _ Evaluar ovulacién: dosaje de progesterona en fase lit2a = Ante sospecha de trastomo sistémico de coagulacién, verificar la historia clinica estructurada para trastornos de hemoscasia - _Bvaluacién estroctura uterina: endometrio y miometrio ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Es el método adecuado y en ocasiones debe realizarse en primera instancia, porque puede detectar répidamente Ia causa de ta hemomragia. Es recomendable realizarlo en el postmenstruo inmediato en mujeres premenopausicas para evitar error diagnésticos asociados ala inestabilidad hormonal de este periodo. Los valores normales para la linea endometrial son: ~ Fase menstrual: 1-4 mm = Fase protierativa = Fase secretora: $1 Con ecografia normal, se debe considera a Ia cavidad normal. Si la ecografia sugiere alteracién estructural (mioma, pélipo) o resultado dudoso (discordancia con fase del ciclo, tamoxifeno). solicitar histeroscopia. EVALUACION DEL ENDOMETRIO ‘No se realiza a todas las pacientes, pero se debe evaluar en pacientes eon factores de riesgo para hiperplasia endometrial © carcinoma de endometrio (obesidad, hipertensién, diabetes) la edad (> 45 aiios) los antecedentes personales, el riesgo genético y el espesor endometrial por ecografia transvaginal ‘Ante Ia persistencia de una hemorragia uterina anormal sin diagndstico 0 sin respuesta al tratamiento, se indicaré una histeroscopia, que es el procedimiento de referencia para la patologia endometrial, por encima del legrado uterino fraccionado.EVALUACION DEL MIOMETRIO En general, la ecografia transvaginal se realiza al mismo tiempo que la evaluacién endometrial. En caso de encontrar Jejomiomas, segin su localizacién y tamatio, puede complementarse la evaluacién con ecografia transabdominal, histeroscopis eiomiomas submucosos) o resonancia magnética. La evaluacién debe inctuir el diagndstico de adenomiosis, OTRAS HEMORRAGIAS POCO COMUNES Segtin Ia etapa de la vida de la vida de la mujer, las hemorragias uterinas pu 1. Reviénnacida 2+ Nifier y adolescencia 3. Madurez sexual 4. Postmenopausia Esta clasificacion es s6lo cronolégica, pero descartando el embarazo en la mujer en edad fii, el resto de las causas son Jas mismas, pero con diferencias en la incidencia Estas hemorragias poco comunes son: Ac Recién nacida’ es poco frecuente ¥ es asociada a la crisis genital, con tumefaccién mamaria y secrecién tipo calostro, que ccurre en el transcurso de La primera semana. La hemorragia es de escasa cantidad y no requiere tratamiento B- Ovulatoria: Es de escasa cantidad y corta duracién, que ocurre después de la ovulacién y puede tener dolor hipogistrico (C-Implantacién ovular: ocusre por la accién erosiva del trofoblasto sobre el endometrio (siano placentario de Long-Evans) D- Psicégenas: Cuando el examen fisico y el laboretorio son normales, debe pensarse en causa paicézenar a Estrés psiquico b- Alteraciones psico-somiéticas asociadas c- Inadaptacién psico-afectiva Neurosis e Variacién emocional de las hemorraaias lon clasificarse en 4 categorias TRATAMIENTO La primera actitud terapéutica seré decidir si la paciente presenta un cuadro de emergencia médica o si se trata de un ceuadro eréinico compensado que puede menejarse en forma ambulatoria. Las causas de hemorragia uterina anormal del grupo PALM, llevarén tratamiento etiolégico, en cambio para las del grupo COEIN se deberd: = Disminnir la hemorragia - Evitar ta recidiva ~ _Reestablecer el ciclo normal considerando edad y deseos de fertilidad TRATAMIENTO MEDICO Se pueden ublizar varios firmacos como anticonceptivos orales, estrOogenos, progesterona, DIU con levonorgestrel, Danazol, Anlogos LH-RH, antiinflamatorios no esteroides y antifibrinoliticos ANTICONCEPTIVOS ORALES Regulan ciclos menstruales, mejoran la dismenorrea, detienen crecimiento endometrial, brindan eficacia anticonceptiva y ficitmente reversible Los preparades con 30 usr de etinilestradiol reducen el sangrado en la mitad de los casos. Pueden usarse en casos de hemorragia werina anormal en pacientes mayores de 40 hasta la menopausia, a menos que presenten alguna contraindicacién ESTROGENOS Tiene un efecto répido como estimulante de la proliferacién endometrial, reconstituyendo la superficie smgrante del endometrio ¥ como procosgtlante. Se indica 25 mg de estrgenos conjugados TV horas, PROGESTAGENOS Producen atyofia endometrial. Soa ities en la disfuncién ovulatoria, preparados con novestisterona, desogestrel 0 rona puede controlar temporalmente el sangrado con dosis d= 10 a 15 ma/dia, hasta instaurar el tratamiento El desogestrel se puede usar en forma continua con altas tasas de amencirea © hipomenorrea para pacientes con hiperplasia simple de endomettio. La medroxiprogesterona de liberacién prolongada permite controlar Ia hemorragia en el corta plazo indicada del dia al ia 26. La progesterona no es recomendable en hemorragias asociadas a los leiomiomas ya que favorecen su crecimiento. DIU CON LEVONORGESTREL Este dispositive libera levonorgestrel en forma diaria y prolongada (5 aiios), produciendo atrofia endometrial, levando a Ja paciente a la amenorrea o hipomenorrea Tampoco es recomendable para pacientes con leiomiomas. Sus efectos adversos son mastalgia, sangrado intermenstrval DANAZOLAndrégeno sintético que actia a nivel central inhibiendo la liberacién de gonadotrofinas y la esteroideogénesis gonadal y suprime los receptores esternides del endometrio, llevando a la atrofia endometrial. Tiene muchas efectos adversos (aumento de ‘peso, hirsutismo, acné y piel grasa). AGONISTAS LH-RH Produce la supresiin del eje, con disminucién de los esteroides sexusles Mevendo a la mujer @ un estado de pseudomenopausia. Inducen atrofia endometrial, disminucién del volumen uterino y de los leiomiomas. No se usan en ‘ratamientos protongados por su elevado costo y alto nimero de efectos adversos, Su usan pare tratamientos pre y postquinirgicos com histeroscopias. laparoscopias o convencionales. Mejora las condiciones para la reseccién endometrial histeroscépica ANTIINFLAMATORIOS NO ESTEROIDES Su utilidad se basa en la produccién endometrial de PGF20, un potents vasoconstrictor. En eartibio, a nivel estromal y ‘miometrial predomina la produccién de prostaciclinas (vasodilatador). Las mujeres con hemorraciz uterina anormal se ‘beneficrarian con los AINES porque suelen tener un disbalanee hacia la produccién de prostaglandimas vasodilatadoras. Ademis, reducen la dismenorrea Se usan el dcido mefenémico, el naproxeno y el ibuprofeno. La eficacia del dcido mefenimico solo es superada por el Din con levonorgestrel, el Acido tranexdmico y el danazol, pero es mejor que los gestdgenos orales La terapia con dcido mefendmico y naproxeno se mica con el primer dia menstrual hasta el dia 5, en dosis de 250 2 500 ‘mg 2 a4 fomas diarias. 1 ibuprofeno se indica en dosis de 600 a 1200 mga. ‘Se los recomienda como tratamiento complementario, ANTIFIBRINOLITICOS En mujeres con hemorragia uterina anormal se ha encontrado un aumento de la actividad de ta enzima activadora del plasmindgeno, con e] consiguiente aumento de la plasmina y aumento de la lisis de la fibrina endometrial favoreciendo la hhemorragia. El dcido traneximico produce un blogueo reversible del plasmindgeno con efecto antifibrinolitice. Se administra 1 gramo ceada 6 horas en los 4 primeros diss del ciclo, demostrando mayor eficacia que los ATNES y los gestigenos orales TRATAMIENTO QUIRURGICO ‘La mitad de las pacientes sometidas a tratamiento médico requeriran tratamiento quinirgico para el control del sangrado, En aquellas pacientes con hemorragia uterina anormal sin enfermedad orgénica, que no respondan al tratamiento médico se puede indicar ablacién endometrial si: ‘Son mujeres mayores de 40 aftos, sin deseos de embarazos = Tamano uterino menor de 11 em ‘Letomiomas menores de 3 em ~ Enfermedad sistémica que incremente el riesgo anestésico. Si no responde 2 Ja ablacién endometrial, la histerectomia puede estar indicada, siendo un resultado definitive y permanente, EMBOLIZACION ARTERIAL, La embobizacién arterial se indica en los leiomiomas, Presenta las = Miomas sinfométicos intrarmurales 0 subserosos no pediculados, - Utero polimiomatoso como altemativa a la histerectomia - Miomas sintornticos en pacientes que no desean o tienen contraindicada la cirugi ~ Tratamiento de leiomiomas en pacientes que desean preservar el itera jentes indicaciones. 10cm ‘CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS | CONTRAINDICACIONES RELATIVAS: Leiomiomas asintomaticos Paciente que desea conservar la fertihdad Leiomiomas subserosos pediculades © > 12 | Leiomiomas submucosos en. ‘Sospecha de malignidad del Jeiomioma ‘Adenomiosis ascciada Tafecciones pelvianas Insuficiencia renal y alteraciones de la coagulacion ‘Alergia al contraste HEMORRAGIA UTERINA ANORMAL AGUDA Es un episodio agudo de aparicién abrupta con sanarado abundante de cantidad mayor 2 lo habitual y que conduce @ descompensacién hemodinémca. El tratamiento inicial es la estabilizacion de le paciente y elaborar un diaanéstico probable rapido, La evaluacién disgndstica meluye examen con espéeulo y tacto vaginal (para descertar lestones traumaticas y neoplasias del tracto genital inferior), laboratorio y econrafia Con hemoglobina <7 grdl se indicara la internacidn, resttucién de la volemia y eventual transfusion. Si se descarta Ia indicacién de cirugia, existen varias altemativas de tratamiento médico como estrSgenos en alta dosis, anticoncegtivos combinados por via oral en macro-microdosis y enlogos de GaRH. Si la hemorragia es de intensidad tal que supera el tratamiento médieo o ante Ia respuesta insatisfactoria al mismo, se indicaré tratamiento quirirgico: legrado uterino hemostatico o histeroscopia.METRORRAGIA DE LA POSTMENOPAUSIA E1 90 % de los adenocarcinomas de endometrio presentan como primera menifestacién una metrorragia en Ia mujer postmenopausia La ecografia transvaginal y Ia histeroscopia permiten diagnosticar la mayor parte de la patologia endocavitaria. Una paciente con metrosragia de la postmenopausia tiene un 10 % de probabilidad de tener un adenocarcinoma de endometno, pero con ecografia normal (linea endometrial = 5 mm) la probabilidad es inferior al 1%,