UNIDAD N° 5: DIAGNOSTICO DE EMBARAZO-SEMIOLOGIA-SALUD FETAL-PARTO DIAGNOSTICO DE EMBARAZO Podemos diferenciar las formas de diagnosticar el embarazo, antes ¥ después de la 20* semana Hasta la semana 20 contamos 26l0 cos: a Supresion de menstruacion y ovulacién Retraso menstrual ~ Amenorrea b+ Modificaciones matemas generales _Signos de presunci6n c Modificaciones maternas locales Signos de probabilidad SIGNOS DE PRESUNCION “Aparecen al final de la 4* semana y se extinguen hacia la semana 18% Predominaa los sintomas naurovegetatives Salona Anarene, bala ‘pues atinas ‘uses, vimitos Acidez gastrica ‘Constipacioa “Taquipaca Sensacisn de cho: ‘Clcasma gravitico o miscara Gel embaraza Pel Figaentacien de a ina blanca Pismentacion de las ccaiioes Alleraciones o cambios del gusto ‘Rechazo de alimentos “Apetenciawbaiada Totolerancia por_olores Polaquiuria wera “Astenia Estado general Somnolencia ‘Modificaciones Gel caricier Aparato digestivo Aparato respiration (Organos de los sentidos Aparato urinario SIGNOS DE PROBABILIDAD Son dados por el aparato genito-mamario materno. Son de mayor valor disgnostico que los de presuacioa, a Amenortea Sospechar embarazo en toda mujer con ciclos regulares y actividad sexual > Signos vulvovaginales ¢> Signos uterinos 4 Signos mamartos SIGNOS VULVOVAGINALES Signo de Goodell Reblandecimiento del hocico de tenca Signo de Chadwick Vagina violaceo-azulada, tacto més reblandecido y elastico que en la mujer no gestante SIGNOS UTERINOS Sizno de Piscacek Asimetria coraval Signo de Noble-Budin Pereepcicn por tacto del cuerpo uterino a través de los fondos de saco Signos de Hezar ‘Cambios de consistencia utcrina Cambios de situacion Se exagera la anteflexioa Cambios de tamaflo. Se aprecian modificaciones en volumen y altura SEMANAS | MESES | ALTURAUTERINA 18 i4- 16cm 2 i7= 23 em 30 24-28 em 37 29- 34em SIGNOS MAMARIOS ‘Aumento de tamaao y turgeacia de los asamas Aréola primitiva mas pigmeatada y convexa, 5 o mas tubércules de Montgomery ‘Aréola secundaria atigrada Red venosa de Haller muy visibleAparicién espomtinea o a la expresiéa de calostro -METODOS AUXILIARES Refuerzan y confirman las conclusiones del examen clinico. Anteriormente, ce utiizabaa la temperatura basal, falta de cristalizacién, exteadido vaginal y/o urocitograma (escasa eosinofilia, presencia de células naviculares), Consisten en difecentes reacciones de laboratorio, tendientes a demostrar la existencia de la gonadotrofina coriénica humana 0 de su subunidad 6. Pueden scr métodos biolégicos, inmunolégicos 0 por radicinmunoandlisis. ca muestras de sangre w orina La concentracien de goaadotrofina en 1 litro de plasma materao equrvale & la cbtenida en orina de 24 horas. SEMANA POSTMENSTRUAL | DIAS posiconcepeion CG Subi-hcG 3 7 10a30 0330 4 if 200 a 500 202500 5 21 7000 2 3000. 300 a 5000) 6 28 3000 a 10000 30002 19000, Bali Daw 70000 2 200000 | 14000 a 169000, Frmmeste 3000 50000 2500.2 $2000 3 trimestre 2000 a 20000 2400 a 50000 SENSIBILIDAD ‘METODO | SENSIBILIDAD PRECOCIDAD Bislosico 19000 UHL | a 11° semana postmensirual Ontaotest SOULL | 6 semana postmenstraal Freanosticon TS00 CTL [semana postmenstrual ‘DAP TEST 1000TTL | Antes de 5 semana ‘BRA pare AOC 200 ULL Peemana SUB-CG SomUTmi [3 semana SIGNOS DE CERTEZA Desde 1a 20° semana aparecen signes clinicos de carteza, determinados por: 1+ Movimientes fetales 2- Latidos fetales 3- Palpacisa fetal MOVIMIENTOS FETALES La madre puede percibitlos entre la 16* y 20* semanas de amenomrea, pero es necesaria la percepciéa por un ebservader para considerarlo de certeza ‘PALPACION ABDOMINAL Permite reconocer tamafo, consistencia, desviaciones del utero gravido y apreciar contracciones, movimientos fetales, diagnéstico de colocactén ¥ niimero de fetos. El peloteo abdominal simple o doble y el signo del tempano se obtienen por provocar movimientos pasivos fetales, en la region periumbilical, alrededor de fa semana 22 Desde Ja semana 26 ce pueden individualizer las partes fetales por palpacion. LATIDOS FETALES (Constiruyen signos de vitalidad fetal y de certeza en el diagaSstico de embarazo. Pueden auscultarse con estetoscopio de Pinard desde la semana 20, aunque es saro percibirlos antes de la semana 24 La frecuencia oscila entre 120 y 160 latidos por minuto. En forma mas precoz, a pattir de las § a 10 semanas, se pueden percibir por efecto Doppler. ECOGRAFTA En Ia actualidad, con la ecografia transabdominal, y en especial, con la transvaginal, se puede obtener certeza en el iagnéstico de embarazo, ya desde la semana 480 ‘TRANSSBDOMINAL TRANSVAGINAL Saco Gestacional 26 +5 Embsisa eF =e Actividad cardia me é RECOMENDACIONES PARA LA PRACTICA DEL CONTROL PRECONCEPCIONAL, PRENATAL ¥ PUERPERAL EL ASESORAMIENTO PRECONCEPCIONAL El equipo de salud deberd tener en cuenta los siguientes cbjetivos: ~ Beindar informacién sobre salud reproductiva consejeria anticonceptiva para planificar el momento y la cantidad de embarazos y evitar los intervalos intergenésicos menores a dos afos.= Tnformar sobre cuidados que requieren el embarazo y su etapa previa, ~ Wentificar factores de riesgo de cada embarazo, incluyendo antecedeates personales y familiares. conductas poco saludables y factores ambiemtales. - Ayudar a ia paciente a reconocer su propio estado de salud previo al embarazo para que pueda realizar cambios en conductas de riesgo y los tratamientos necesatios para lograr ua embarazo caludable. = Wentificar parejas com riesgo genético sumentado y brindar informacién adecuada para puedan tomar decisiones reproductivas adecuadas. HABITOS ¥ ESTILOS DE VIDA ACTIVIDAD FISICA El gxercicio fisico no estd contraindicado, El ejercicio aerSbico ayuda a fortalecer los miisculos y activar la ciseulaciéa venosa. Se recomiendan caminatas no extenuantes y ejercicios para fortalecer musculatura pelvica y dorso lumbar, tades con adecuada hidratacioa. NUTRICTO! La mujer deberia conocer eu peso habitual y Uegar al embarazo con peso adecuado ya que: = Ladesmutricién se asocia con premanurez, RCTU, mortalidad perinatal y deféctos del tubo neural ~ La obesidad se asocia con diabetes, lupertensién y macrosomia fetal. En el caso de adolescentes, los requerimientos de nutrientes son mayores 2 los de waa mujer adulta Sc recomendara Ia ingesta de dcido félico por Jo menos ua mes y medio antes del embarazo y hasta Ja semana 12 del cembarazo para prevenis defectos del cierre del tubo neural. La dosis recomendada es 0.4 mg por dia o 4 mg por cia en caso de antecesdentes de nifios con malfermaciones cel tubo neural. Tomar acido folico cuando ya se conoce el embarazo no previene los efectos del tubo neural TABACO, ALCOHOL ¥ DROGAS El consumo de tabaco y la expoticion al humo afectan a la made y al feto, Presentaran mayor sigego de complicaciones como placenta previa. aborto esponténco, parto prematuro, bajo peso al nacer y aumento de morialidad perinatal. La recomendacioa es ao fumar, ya que no alcanza con disminutr su consumo durante el embarazo. El alcohol debe evitarse en forma absoluta durante el embarazo, ya que se asocia con muerte intrauterina, restriccién del crecimiento pre y postnatal, bajo peso al nacer, alteraciones del sistema nerviese central y de la conducta. Su sngesta en el primer cuatrimestre es responsable de malformaciones fetales y retardo mental El consumo de drogasilicitas se asocia con relardo de crecimiento y muccte perinatal, ANTECEDENTES RELEVANTES ~ Femiliares: enfermedades exénicas como diabetes, hipertension o hipotiroidismo, enfermeda enfermedades congénitas, retardo mental, recién nacidos muertos, ceguera, sordera, entre otras = Obstétricos: mimero y duracién de embarazos, via de parto, cesareas previas, cirugias zinecolégicas o generales previas, sbortos, muertes fetales 0 neonatales, enfermedades congenitas, peso de tecién nacidos - Enfemaedades crdnicas previas: hipertensiéa, diabetes, tiroidcopatias. enfermedades del tejido concctive, reuales, respuratorias 0 infecciones cronicas ~ Violencia: pesquisar situaciones de violencia familiar como factor de riesgo 2 hereditarias, cincer, PREVENCION DE ENFERMEDADES Visa Es importante conocer e! estado scrolégico de la pareja, detectar conductas de riesgo ¢ informar el riesgo de transmision vertical Se recomienda el abordaje de los siguientes temas = Método anticonceptive aptopiado y efectivo: para evitar transmisién a parejas sexuales, para proteger a la mujer especto de adquin nuevas enfermedades de transmisiéa sexual o cepas del VIH més resistentes 0 virulentas. = Tnformacisn sobre factores de riesgo para ransmisisn perinatal, estratezias para disminuit riesgos, potenciales efectos det ‘VIEL curso y resultados del embarazo - _ Interacciones medicamentocas: entre drogas antirretrovirales y anticonceptivos hormonales = Opciones reproductivas posibles: inseminacién intrautcrina © intravaginal para prevenir exposicin de pareja no infectada ~ Reduceién de carga viral para disminuir nesgo de transmisién vertical y no discontinuar TARV HEPATITIS B El rieogo de transmisicn perinatal en el momento el parto es alto. El 70-80% de necnstos infectados son portadores rénicos de antigenos de HB. La infeccioa fetal se asocia con prematurez y pequctios pata la edad gestacional Se recomendaré [a vacunacion coa 3 dosis de vacusa contra hepatitis B, aun si la mujer estuviera embarazada RUBEOLA “Alrededor del 15% de mujeres en edad fertl no tienen innwanidad para mubéola. Sera ideal determinar la presencia de anticuerpos y vacunar en caso de susceptibilidad © en caso de no poder realizar la busqueda de anticuespes. Luege de lz vacunacien, ce dabera esperar 30 dias para iniciar el embarazo.‘También se indicaran medidas prevemtivas como lavado de manos en mujeres que manipulan paftales en guarderias, salas de neonatologia 0 tenzan nifios pequeiios TOXOPLASMOSIS Inportante conocer el estado cerolgico frente a la toxoplasmosis antes del embarazo. Sclicitar Ig por IF o ELISA. Ea caso de prucha positiva, la mujer sera inmune ao habiendo riesgos para el embarazo futuro. En caso de negatividad, se la considera susceptible, recomendando medidas preventivas higiémico-dietéticas, para evitar el contazio durante la biisqueda y duraciéa del embaraze. SIFILIS Solicitar prueba de tamizaje (VDRL) a los dos miembros de la pareja CHAGAS Conacer estado serologico para eventuales controles y tratamiento adecuado. HEPATITIS C La mujer infectada con el virus es frecuentemente asintomética, @ menos que ya presente alteracién de la funcién hepitica. El examen do eleccién es la determinacién de anticuerpos. Se debera informar a la embarazada sobre: = El embarazo no altera el curso de Ia hepatitis C, a menos que ya presente enfermedad hepatica avanzada = Elricsgo aumentado de presentar colestasis gravidica = El bajo riesgo de transmision sexual = Elnicsgo de transmisién vertical es del 6%, relacionado con la carga viral materna. No se altera la decision de la via de parto y tampoco se transmite por la leche matemna ANALISIS BIOQUIMICO se recomendara la evaluacion del metabolism del ierr, de los hidratos de carbono, el fansionamiento renal y hepatico, el grupo y factor Rh. La rmtina de laborstorio incluira: hemograma, clacemia, uremia cestininemia, uricemia, hepatograma ycrina completa VACUNACION Se debera considerar el siguiente esquema ~ Reduerzo de doble adultos cada 10 alios (tétanos y difteria) = Doble viral (subeola y paperas) en dosis unica, en caso de serologia negativa, Esperar 30 dias antes de buscar el cabarazo. Hepatitis B a los 11 afios o ci presenta factoces de riesgo = Antigripal si presenta factores de riesgo _REDUCCION DE DEFECTOS CONGENITOS La incidencia de defectos congénitos diagnosticados al nacimiento es no mayor al 2%. Si se agregan las malformaciones leves y las diagnosticadas alo largo de la vida, la incidencia llega a 3-10% Las intervenciones eficaces en reducir la incidencia de malformaciones son: ~ Admunistrar dcido félico desde antes de la concepcién hasta a semana 12 de amenosrea = Vacunar 2 mujeres en edad fertil o puesperas contra la subéola - Evitar la ingesta de alcohol y érozas licitas o iicitas - La edad matema avanzada como factor de riesgo demografico para deféctos congénitos. Un tercio de los sindromes de Down se originan en embarazos de mujeres de mis de 40 afios. ~ Control glucemico adecuado tres meses antes de Ia concepcion en mujeres diabeticas = Tnformacién sobre drogas con riesgo teratogenico: 4cido retinoico,ralidomica, anticonvulsivantes, citostaticos ENFERMEDADES CRONICAS Entre ef 15 al 20% de las madres presentan enfermedades crénicas que deben corregirse y controlarse. Las de mayor frecuencia son: ~ Diabetes mellitus: Prevalencia entre 0.5 a 1.5%. Requieren buen control metabslico antes de la concepcién y primer trimesire. Se puede solicitar hemoglebina zlicosilada, ~ Anemia: La prevalencia de anemia (Hib < 12 gyl) en mujeres en edad fértil es del 26%. Se secomientia el diagnSstico chiolégico y tratamiento acorde con hierto y acide folio - Patologia uterina: Pesquisa del cancer de cuello uterino con Papanicolaou. Evaluar y tratar miomatosis, malformaciones vterinas y tumores de ovario = Carcinoma de mama: Realizar examen clinico mamario, ensefiar autoexamen mamario. No se recomienda la mamografia como tamizaje antes de los 50 aos - Epilepsia: Evalvar la necesidad de tratamiento y tipo de medicacién, ye que la medicaciéa anticonvulsivante y psiguiatrica presentan riesgo teratogénico - Enfermedades tioideas: Controlar tanto el hipo como el hipestiroidismo = Otras: Patolozias como lupus eritematoso sistémico, dermatomiositis © mizstenia gravis pueden modificar su evolucisa durante el embarazo y comprometer la salud fetalCONTROL PRENATAL Es el conjunto de entrevistas y visitas de la embarazada con el equipo de salud para vigiler Ia evolucion del embarazo y preparacion para el pasto y crianza, El comizol prenatal adecuado en cantidad, calidad, contenidos, oportunidad y difereaciado contribuye 2 la salud familias y es un clato ejemplo de medicina preventiva OBJETIVOS DEL CONTROL PRENATAL 1- Brindar contenidos educativos 12. Prevenis, diagnosticar y tratar complicaciones del embarazo 3. Vigilar crecimiento y vitalidad fetal 4 Detectar y tratar enfermedades matemas clinicas y subclinicas 5. Aliviar sintomas y molestias menores del embarazo 6 Preparacién psicofisica pare el parto CONCEPTOS L-Precoz Desde el 1° trimestre 2-Periddico Como mimo 5 controles, para la poblacién de bajo riesgo. Se intensificard segtin el riesgo. 3-Completo Cumplir con todos los contenidos garantiza la eficacia del control prenatal 4-Amplio El mayor porcentaje de cobertura de la poblacion comtribuira 2 una reducciéa en Ia morbimortalidad perinatal ACCIONES POR IMPLEMENTAR ENFOQUE DF RIFSGO El enfoque de riesgo se fundamenta en el hecho de que no todos los individuos tienen la misma probsbilidad o riesgo de padecer un dafio determinado, sino que la probabilidad puede ser mayor en unos que en otros. Esta diferencia estableze un gtadiente de necesidades de cuidados desde un minimo para embarazos de bajo riesgo hasta el maximo para aguellas con alta probabilidad de suitr problemas vinculados al proceso seproduetivo. FACTORES DE RIESGO Edad: 175 35 aos INDIVIDUALES O (Ozopacion Carga hora eivero,expeingn a itrentes agents, tes SOCIODEMOGRAFICAS ‘Desocupacioa personal y/o familiar DESFAVORABLES Tnesttlidad de paren. Bua exclandad Talla baa Peso <45 ke Obesiad Dosa dependenciay above de fimasoe RN ©2800 arr> 4000 er HISTORIA REPRODUCTIVA [Mere perinatal Aborto habia Valformaciones del tbo reural ANTERIOR (Ginga ttenna. Hiperersioa DBT gestacioal ‘Niliparida emiftparcad Interval rtergenesico = aca (Creaniento fetal, N de fetes, volume de Lice armistice “Anmieto de peso inadecuado ‘Ansenara de parto pretimine o seston proonsade DESVIACIONEMBARAZO [Preeclampsia ACTUAL Henman & Fo Smad ‘Ritnegatvo con osiaseusilizacion ‘Muerte fetal Tatkcetnes TBC, si EPEREDaDescuinicas [CHAE spas enn ics Lenape, gg EL CRONOLOGIA DE ACTIVIDADES Son conzultas como minims: 2. Antes de 20 semanas - Entre 22 y 24 semanas Entre 27 y 29 semanas - Entre $3 y 35 semanas c- Entre 38 y 40 semanas En cada consulta se realizaran las siguientes actividades ~ Cileulo de la edad gestacional ~ Historia clinica y evaluacion del sieego = Peso corporal ~ Tensign arterial= Suplementacicn de hierra y acid folico - Medida dela altura utesina ~ Diagnostica de vitalidad fetal - Examen mamario - Recomendaciones para deteccion de signos de alarma = Asesoramiento en lactancia matema uvidades para reducir el tabaquismo “Ademas, se agrezara s6lo en la primera consulta: ~ Examen clinico completo con talla - Examen giazcologico, Papanicolaou y colposcopis (si no se sealizé en consulta preconcepcional) - Deteccién de ETS y vaginosis bacteriana ~ Grupo y factor RE = Examen odontoldgico ~ Descartar el embarazo aniltiple En Ja contulta antes do la semana 20 y on al tercer trimestre (4° consulta) se solicitors: VDRL, hepatitis B, Chagas, Toxoplasmosis y VIH con consentimicnto informado, orina completa, urocultivo, y ecografia El estudio ecografico en la primera consulta debera realizarse entre la semana 11 y 14 y seiterarse entre la semana 20y 22 (SCAN feral). En los tltimos tres controles (a partir de la semana 27) se cealizarin la consejeria sobre métccios anticonceptivos y Ia preparacion integral para la matemidad y paternidad, En el ultimo control a parts de [a semana 38 se debera descartar la presentacion pelviana y evaluar la copacisad pelvians y la relacion feto-pelviana Sélo entre las semanas 33-35 (4° contrcl), se practicara la deteccién de estreptococo grupe B agalactize por el cultive de hisopado vaginal y perianal DIAGNOSTICO DE EMBARAZO ¥ EDAD GESTACIONAL El diagnéstico de cmbarazo se basaré en los signes de presuncién, probabilidad y ceiteza SIGNOS DE PRESUNCION Aparecen hacia la 4° semana y desaparecen alrededor de la semana 18. Son manifestaciones neurovegetativas variables ¢ inconstantes: sialortea, vSmitas, modificaciones del apetito y del gusta, aversion a ciertos olores, isritabilidad, preocupacicn, tristeza, ciclos altemados de alegria y melancolia, marcos, lipotimias, somnolencia, desgano, polaquiuria SIGNOS DE PROBABILIDAD Son los apettados por el aparate génito mamario. = -Amenorrea: cualquier mujer en edad fértil, con periodos regulares con atraso menstrual, se debera pensar en emibarazo ~ Modificaciones uterinas: tere ms globuloso, fondos de saco vaginales mas coavexos ¥ reblandecimicato del tero. SIGNOS DE CERTEZA Son loz que certfican el embarazo y corresponden a signos aportados directamente por el producto de la concepeiée: - Subunidad -HCG: producida exclusivamente por el sinciciotrofobiasto. Es el mas precoz y sensible. ~ Visualizacién fetal: la ecozrafia transvaginal permite detectar el saco gestacional a la 4° semana desde la FUM. el saco gestacional desde la 5° y la actividad earciaca desde la 6° ~ Palpaciéa abdominal: Desde la 2° mitad del embarazo. por palpaciéa se puede reconocer el tamaiio, consistencia, contracciones, movimientos Zetalee, colocacisa fetal y aumero de fetos = Deteccién de latidos fetales: frecuencia, intensidad, ritmo, localizacién con el estetoscopio de Pinard 0 con detectores Dopgler. CALCULO DE LA EDAD GESTACIONAL Para la determinacion de la edad gestacicnal, se pusd= tomar en consideracicn la FUM en mujeres con datos confiables, regulates y que no hayan estado tomando anticonceptivos. Se podra comfirmar por biometsia ecografica antes de la semanz 4 -EVALUACION CLINICA OBSTETRICA La evaluscitn clinica general permitira detectar probables patologias actuales o previas que puedan complicar Is evolucisa del embarazo o resultar agravadas por e] musmo. ANAMNESIS. Una anamnesis corecta debe incluis: la identificacién de la gestante, condicién socio-educacional, antecedentes 8, antecedentes familiares, antecedentes personales y el examen fisico. El examen fisico consistisd en la inspeccisn de piel y mucosaa, inspeccién de miembros infericres, palpaciéa abdominal puto percusicn lumbar, auscultaciéa cardiaca, deteccicn de cardiopatizs, signos vitales y las medidas de talla y peso. obstéer(CONTROL DE TENSION ARTERIAL, El control de fa tensign arterial debera efectuarse en cada visita, ya que la mayoria de las mujeres son asintomaticas al inicio. Les trastomos hiperensivos complican alrededor del 10% de los embarazos y cus formas severas (preeclampsia y cclampsia) representan el 4.4% de todos los nacimientos. Constituye la cuarta causa de muerte materna (11%) Se define hipertensioa 2 TA > 140 y/o 90 mmHg en dos tomas separadas por al menos 6 horas. La TA normal del embaraza es 116+12 y 70=7 mmHa. Stuna paciente prescata una segunda toma de TA normal coa factores de riesgo o con una seguada toma de TA > 140 vie 90 maikig, se debera solicitar, en ambos casos, laboratorio y ecografla. Si alguao de los dos estudios arsojara resultado anormal, se procederd a la intemacién con diagnéstico de preeclampsia. En cambio, con valores normales se indicara manejo ambulatorio con control diario de TA y control por consultorio dentro de los 7 dias. EVALUACION NUTRICIONAL Es indispensable conocer el peso preconcepeional, fa talla y realizar un seguimiento del IMC/edad gestacional, en cada consulta prozramada Para la evaluacion de la ganancia de peso se utilizara le tallay el peso pregestacional y se pesara a la embarazada en cada consulta para utilizar el IMC sept la edad gestacional Segua el grafico ce considerara come: = Ganancia normal: cuando la curva se encuentea ene «1 y 71 = Ganancia de peso bajo: cuando la curva se encuentra por debajo de -1 = Ganancia de paso elevada: cuando la gananeia se encuentra por encima de +1 en la curva. Por encima de ~2, ls cambarazada es considerada obesa grado IL Con bajo peto para eu talla debera incrementar su peto durante el embaraze sin limite superior. Con sobre peso para st talla solo aumeniard entre 3 y 9 kg No se recomendara cl descenso de peso ya que pone en riesgo al feto, Las dietas hipocalénicas producen cuerpos ceténicos peryudiciales para el embarazo. T INDICE DE MASA CORPORAL POR EDAD GESTACIONAL . EEEREEE FEE REESE EEE EERE EHS Het Fa gstaiora omar) _DETECCION DE INFECCIONES DETECCION DE INFECCIONES DEL TRACTO GENITAL, VAGINOSIS E ITS. Tagmest| | Candidiasis | Tricomoniais | S.agelctie | Chlamydia | Gonocoosia ‘Agate | GAMA C.abicans | T-vaginalis |S. Bhemolfice | C.Wachomats | Ngonoroese Flora si st No si No No ‘Abundante, gris | Escaso. blanco | Abundante ‘Amanilo ‘Purulento’ Finjo fétido con grumos verde y fétido Hebimaal endocervical endocervical Vularesy | Valvaresy . Voraesy | Valvaresy tinaros Gon | urinarios gon Sintomas Escasos vurinarios ‘urinarios No tiene cultivos, cultivos negatives | negativos ; ; Hts pH> 4.5 pH<4.5 ® . — . Test de aminas+ | px1> 45 Dimstco | tarde arse | tandesmine| pce | ON a, s flagalado Cultivo No requiere No necesario ‘No necesario Siempre Celular Siempre, Repercusién | Recusreacias. ‘Recurrencias Otras ITS Infecciones ‘Otras ITS. EPL | Otras ITS. EPI. climes EPS sonatas | secalas secuelas ‘Nistatina Profilaxis ‘Ceftriaxona Clindamicina ‘Azitvomizina ATB Clotrimazol_ ‘Metronidazol antraparto con ‘Cefotaxima Mewonidazol | Nricanazal penicilina Entromicina | Cofoxitina TIO pareja__| No Con sintomas | Siempre No Siempre, Siempre,DETECCION DE INFECCION URINARIA Tienen una incidencia del 8%, siendo una de las complicaciones més frecuentes del embarazo. La deteccién temprana previene complicaciones como pielonefits, parto pretermino y bajo peso al nacer. Los gérmenes aislados con mas fiecuencia son Fschesichia coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus mirabilis. Menos frecuentes 302 los cocos gram positives (enterococo, Staphylococcus saprophyticus y Streptococcus agalactiae). Se recomiendia Ia realizacion de wrocultivo entre Ias semanas 12 y 16 sin importar antecedentes Las infecciones urinarias en la embarazada se presentan en tres formas clinicas: bacteriuria asintomatica, cistitis y sicloneftitis aguda. El diaancstico, tratamiento y seguimiento varian entre ellas: ‘Bacterluria asintomdtica Cistitis Pielonefritis aguda Urocultive 2 eultivos positives (> 10° UEC'ml) del ‘mismo germen en emabarazada asintomatica ‘muestra tinica >10° UFC/ml por sonda. Urocaltivo Urocultivo Con sintomas y cultives Ecografia renal o pielogratia negatives, buscar Chlamydia | IV abreviada Diagnéstico aternacion. ATB 10-14 das Esquemas cortos de ATB 3 a 7 dias con: Oral con cefalenina @ amoxi- Cina te ites | eatameshiscatrs | sre | brantotna 100 me a ‘esquemas de ATB de la Cefitiaxona | er por dia Amoxi-clavulénico 500 mg cada 12-8 horas | 4. °teriuria asintomética Gentamicina 5 mg’kg/dia Fosfomicina 3 gr dosis uaice Catlett gt Loe Ampi-sulbactam 3 20'S horas ‘Urocultive mensual Urocultivo en 1° y 2° semana postratamiento En pacieates con reinfecciones, la profilaxis puede ser diaria o posteaital con cefalexina 250 mg dia o nitrofurantoina S0- 100 meldia Seguimiento | Urocultive postratamiento VACUNACION EN EL EMBARAZO El calendario oficial de vacunas que pueden administrarce a la embsrazada es: doble adultos (DT: difteria y tétanos), triple bacteriana celular (aT p2: toxoice diftérico, toxoide tevénico, toxina permusis), antigripal (ctofio-inviemo) y en el puerperio la doble viral (rubeola y sarampién). Las vacunas inactivadas a virus vivos pueden administrarse durante la lactancia con seguriad. VACUNACION ANTITETANICA La prevencidn del étanos neonatal y puerperal se realiza por la inmunizacién activa durante el embrazo. Si ea la consulta prenatal, una embarezada no registra vacunacion antitetanica previa se deberé indicar el esquema completo con el siguiente cronograma = 1° dosis coa triple bacteriaaa acelular entre las semanas 20 y 24 = 2 dosis coa texoide tetanico o doble adultos entre las semanas 26 y 32 ~ 3 dosis con texoide tetanico o dable adultos en el 6° mes del puerperio Si la mujer embcrazada tiene el esquema de vacuaacion antitetaaica incompleto o si paseron més de 10 afics de la altima dosis, se indicara un refuerzo con triple bacteriana acelular entre las semanas 20 y 24. Si le embarazada tiene el esquema completa de vacunaciéa antitetanica y pasaron menos de 10 aiios de la ultima dosis, no s2 indicara refuerzo antiteranice vac INA TRIPLE BACTERIANA ACELULAR (4Tpa) Con los objetivos de disminuir la morbi-mortalidad por coqueluche en menores de 6 meses y controlar la enfermedad y la infeccién por coqueluche. Se proponen las sizuieates indicaciones de vacunacisn con dTpa: = Mujeres que nunca recibieron dTpa secibiran una dosis despues de la semana 20 0 hasta el 6° mes del puerperio, independicatemente del estado de vacunaciéa antiteténica previa. = Mujeres que auaca secibieron dTpa, recibiran una dosis de éTpa (en reemplazo de dT) en el manejo de heridas, si transcurrieron 5 aiios o mas de [a tiltima dosis de dT. ~ En reemplazo de los refverzos de dT en el embarazo, se indicaré una dosis de éT[pa a partir de la semana 20 ~ En embarazadas que nunca recibieron dTpa y sin esquema antiteténico previo o se desconoce su Vacunacién antitetanica se indicaran 3 dosis de éT, reemplazanco una de ellas con dTpa, respetando el intervalo minimo de 4 semanas entre dosis. OTRAS VACUNAS DURANTE EL EMBARAZO. La vacuna antigripal se indicaré en cualquier trimestre y durante los 6 primezos meses de puerperio. La vacuna de la hepatitis A se sndicara en casos de riesgo epidemiologico. Se recomiendan 2 docis separadas por 6 meses entre dosis La vacuna de la hepatitis B se DEBERA aplicar ea mujeres que hayan tenido mas de una parcja sexual en los aitimes 6 meses o con antecedente de ETS, adicta a las drogas o pareja sexual HBsAg positiva. DETECCION DE DIABETES GESTACIONALLa diabetes gestacional se define como la alteracién en la tolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que comienza o se diaznostica por primera vez en el embarazo en curso. En Ia primera consulta de evaluaraa los factores de riesgo: Antecedente de diabetes gestacional en embarazos previos Edad > 30 afios IMC preconcepcional o al inicio 2 25, Aatecedente de diabetes en familiares de 1° grado “Antecedemte de macrosomia fetal Antecedente de morbi-mortalidad perinatal previa inexplicada ‘Antecedente de madre de alto 0 bajo peso al nacer Antecedente de ovario poliquistico o insulino-resistencia preconcepcional Preeclampsia, HTA inducida por el embarazo sin preeclampsia vio antecedente de HTA preconcepcional Mulviparidad (Circunferencia abdominal fetal > perceatilo 75 a partir de la semana 28 Grupo étuico con alta prevalencia de diabetes gestacional (hispanas, asiaticas, afroamericanas, indias nativas de América dl sur o central) Embarazo multiple Urilizacién durante #l embarazo de drogas hipergiucemiantes (corticoides, petamiméticas) CRITERIOS DIAGNOSTICOS ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS PAR4 EV: Los criterios diagnésticos pueden ser 2 valores de glucemia plasmatica > 100 mg/dl Iuego de $ horas de ayuno Un valor de glucemia plasmatica > 140 mg dl lucgo de 120 minutos de una PTOG (p75) La elucemia en ayunas se sclicitaré a todas las embarazadas en la primera consulta y la prueba de tolerancia se realizacé Ene las semanas 24y 28, sila 1° ghucemia en ayunas es normal, Entre las semanas 24 y 28 si la 1° glucemua en avunas ¢s patolézice y la 2° elucemia en ayuaas es noomal Entre las cemanas $1 y 33 sila paciente tiene factores de riesgo y la PTOG entre las semanas 24 y 28 es normal “Antes de la semana 24 sila paciente tiene factores de alto riesgo y la 1° glucemia ea ayunas es normal, UAR SALUD FETAL ECOGRAFiA OBSTETRICA y 14, 1a segunda entre las semanas 20 y En caso de disponibilidad, se recomicadan realizar 3 ecografias en cl embarazo normal La primera entre las semanas 11 yy laultima en Ja semana 30 La ecografia permite disponct de fos siguientes diagndsticos. CConfirmar la fecha de pasto si la primera ecografia se realiza antes de la semana 20 Evalur fecha de panto cuando la amenorrea no es confiable Malformaciones fetales Placenta previa Embarazo miltiple “Alteracion de cantidad de liquide amaiético Sospecha de enfermedades cromosémicas Muerte fetal Embarazo ectapico Mola RCIU Macrosomia MONITOREO FETAL Se puede utilizar en el periodo antenatal o intraparto. Se dabera tener en cusnta Linea de base: La ficcuencia cardiaca fetal (FCF) novmal oscila entre 110 y 160 latidos por minuto \Variabilidad: Fluctuaciones de la linea de base de la FCF con ua amplitud de mas de 10 latidos. Puede cer: Ausente: amplitud del range indetectable Minima: amplitud <5 latidos Moderade: AAmplitud de 6 a 25 latidos Marcada: Amplitud > 25 latidos Aceleraciones. Brusco aumento o desviacién hacia arriba de fa linea de base de la FCF = 15 latidos y = 15 segundos de duracién 2 Desaceleraciones: disminucioa de FCF coa retemo a la linea de base, que puede estar o no ascciado a una contraceién uterina La pracba puede interpretarse como: Reactiva: FCF basal entre 110 y 160 latidos por minuto, variabilidad y 2 0 mas aceleraciones de la FCF asociadas con movimicutos fetales cn un petiodo maximo de 20 minutos, con ausencia de desaceleraciones. No seactiva: precenta patrones de anormalidad como: linea de base taquicardica 0 bradicardica, ausencia de variabilidad, esaceleraciones 0 DIPS tipo I, Tro TTLUSO ADECUADO DE FARMACOS EN EL EMBARAZO CLASIFICACION DE DROGAS SEGUN POTENCIAL TERATOGENICO Categoria NO HAY RIESGO Farmacos que han sido probados en gran nimero de embarazos sin aumento de malformaciones o efectos slrectos o inditectos sobre el feto Categoria Farmacos que han sido probados en un limitado nimero de embarazadas sin un aumento de malformaciones o afectas directos 0 indirectos sobre el fet0 Categoria RIESGO REVERSIBLE Farmacos que, por sv efecto farmacologico, han causado 0 se cree que son sospechosos de causar dafios peligrosos en fas hnsmanos 0 neonates (sin ser deformacionss), que son reversibles Categoria DANOS IRREVERSIBLES Farmacos que, por su efecto farmacolagico, han causada dato paligroso o malformaciones en fetos kumanos © conatos que son ixeversibles, Su uso queda a eriterio medico CategoriaX ALTO RIESGO Farmacos que, por su efecto farmacelégico, soa de muy alto tie: ‘malformaciones en fotos humans ‘No deben usarse en el embarazo 0 si existe posibilidad de embarazo por causar dafios permanentes CATEGORIAA | CATEGORIAD CATEGORIAC | CATEGORIAD | CATEGORN x aa Tatars Coane aa oT Ae Nala Cerotoates, Neninicaa | Dexia Fron ‘Vicon Estonia atom Clean] fama Peal Gasitonscrs Teaopa a ‘Aminopeni@iimas ‘Caroapenem Sulfamicicas t Aranopeuslie “TEL —| Rtapica ona Ceniogae Giese Pare 2 Ginncas SZLER SIC anu Acxiovs, Osean Meroncel Pescara Lists Mees! Clonaas Naas —| Base Missal aco 7 Fame | ee Tame era Fa Ws [Hkeso.tctaas [Teas ganas | Dexuopapoeno A | Tiopental Lidocaina | Seudoefedrina ‘Tbuprofenc, raproxeno EF oconttoe indemet © Pieneamia Dest, pasa ET Sabaama, enol ‘Apes epee E [saves A [Destonctine Certeirrans T [esa Tas iam [Ne ao a EET A [Discuss Tesarcsicesa Nadsel ipa Ececias R Dopamina, Dobutamina | Verapamilo, Dittazem Qunidina > Clas Tina, toe j ‘Asidra aS Taina praia | Cone, coumaaom | Netonprogeameca | never vy [Tio Boom Tienoia | Peters Levccgestel | Dieses X [eonctes tpoe ‘Aco Dismal Daas, B [Bey seit sto Propinouclo Bepata abel 1 Varuna pais Meri Vaca item © | Vacuna antitetinica Vacuna triple viral ‘Warfarina s Estrogenos, scaler 7 [aaa Tamepas Danan Dietisaona [And aes = |Torazepam Fiunitrazepam_ Fenobarbital Carbamazepina U ‘Tiondaaina, Halopendol Etorusmida Lito R Carona Ca Aastipins TaupeI Dewmpamaa I ] ASESORAMIENTO GENETICO EN CONTROL PRENATAL ‘Ninguna malformacién genética supera en forma aislada una frecuencia de presentacion del 1 % Segus Ia tasa de natalidad y prevalencia de malformaciones al nacimiento en nuestro pais, nacerian entre 15000 y 20000 nifios con malformaciones mayores Las fallas reproductivas espontineas son muy altas, con ancmalias cromosémicas en 1 de cada 13 concep de gestaciones terminan en aborto espontineo, y el 50 % de aborios son por causas cromosémicas La prevalencia de trastomos zentticos heredables es de 3.6 por mil nacidos vives: = LApormil Autoscmicos dominantes = L7pormil Autosémicos recesivos 0,5 por mil Ligados al cromosoma X La prevalencia de trastomos multfactoriales es mayor” 46 por mil nacidos vives jones, 50-60 8 ‘Donziasates Recesivos Ligados al X Naltiacteralen ‘Corea de Huntington Fibrosis quisica Femoftia A Paladar hendido ‘Dastoria muscular miotenica | Eafermecad de Wilroa ‘Dstvona —manscular de | Labio hendsdo Duchenne Becker Rainoblasoma ‘Aude Feiedeeh Sincrome Lasck-Nykan Cardingatias conginitas “Hipercolesterolemia familiar | Fenslcetoaura Enfermedad erannlomatosa | Luxacion congensta de cadera Vou Wilebrand etiam Accencliesodseia Aneacenla ‘Neurofibromatesis (Ptalasemia Micicmeningocele ASESORAMIENTO GENETICO PRENATAL Si bien lo ideal del asesoramiento genético es que se realice en 1a consulta preconcepcional, Ia mayoria de las consultas se realiza en la 2 mitad del 1° trimestre, donde ya se produjeroa la mayor parte de malformaciones mayores. ‘Cuando una pareja con riesgo consulta, es necesario tener en cuenta si el riesgo es lo suficientemente alto como para justificar un procedimiento © si existen prucbas que identifiquen la patologia en cuestién. Ademis, se evaluaré la conducta de la pareja y del médico ante un resultado anormal, grado de aceptacisa o rechazo, si el aborto es una opcién posible o aceptable. ‘TRANSLUCIDEZ NUCAL La translucidez mucal es la apariencia ecogrifica del actimulo subcutineo de liquido detas del cuailo fetal durante el 1° trimestre del embarazo 0 maximo espacio lleno de liquide entre la piel de la superficie posterior del cuello fetal y las estructuras subyacentes Es un marcador (¢s una variable que no tiene relacin fisiopatoldgica con cl evento) ecografico de ctomosomopatias, Uiilizado en el 1° timestre como screening junto a otras variables. El incremento > pescentilo 95 se asocia con anomalias mayores Gel corazén, grandes vasos, sindromes gensticos y displasias esqueléticas. Es un estudio y no forma parte de la ecografia de mstna, require operador entrenado y auditoria penédica, equipes con zoom de alta resolucion, cineloop y modo M. Se realiza en fetos con longitud embrionaris maxima (LEM) entre 45 y $4 mm correspondientes a EG entre 11 y 13.6 ‘Com la cantidad de liquido aumema en funcién de la edad gestacional en fetos euploides, no hay valor normal absolut, la medicién de milluplos de la mediana la edad gestacional o desvizcisn absoluta de la mediana ‘Antes de lax 11 no correspond porque el estudio diagnsstico a seguir si el screening es postivo es la biopsia de vellosidades coriénicas no puede realizarse antes de la semana 11. en cambio a partir de la semana 11 se puede realizar una ecografia que permita descartar anomalias estructurales mayores. Tampoco después de las 14, por la interrupcién voluataria, la translucidez mucal puede desaparecer en el 2° trimest y la sodicién se logra en menos del 99 % en e] 2° teaneste Se realiza por via ransabdominal, previa anamnesis ~ Fecha de nacimiento - FUM > Antecedentes de hijos o fetos con cromosomopatias (Trisomia 21.18, 13, Ture. Klinefetes) Habito de fumar = Peso Fertilizacién asistida 0 no = Ran ~ Fecha de estudio Ena ecografia debe constr: ~ Cantidad de fetos LEM, FCF = Transtucidez nucal Bicmetria conveacional dol 2° trimestre (DBP, CA, CC.LF) = Ubicacisn del corion = Anatomia fetal que no reemplaze a lade las 22 semanas Deno de las 24 horas de la ecografia, ce pueden pedir las determinaciones hormonale: (B-HOG libre y PAPP-A) llamado NT plus.La PAPP-a es una proteasa placentaria para la proteina fijadora del factor de crecimiento insulinosimil (IGF). Valor normal 0.39 méltiplos de la mediana El temizaje es mas eficaz si Je ecografia y las determinaciones bioguimica: ce combinaa, ya que se comportan como variables independientes y no hay una asociacion significativa entre la translucidez mucal y los marcaderes en embarazos normales con SD. En embarazos con SD a la semana 12, la fi libre es > que en embarazos normales y la PAPP-A es menor En las Trisomias 13 y 18 los niveles de ambas estan disminuidos. ‘Todos los datos obtenidos se cargan en programas especificos que estiman al riesgo de SD y Trisomias 13 y 18 de esa paciente para cada foto y a esa edad gestacional. Los programas mas utilizados son de la SIADTP y de FMF. Algunas condiciones por evaluat son: [a translucidez mucal aumenta con la LEM en feto: aormales, esta aumentads cuando supera el percentilo 95 y 1a mayoria de los fetos con SD nacen de maires < 35 aflos (el 85 % de las embarazadas tienen esa edad) ESTIMACION DE RIESGO Elsiesgo inicial de toda mujer de tener un feto con anomalias cromosomicas depende de la edad y la EG El riesgo dismninuye con la edad gestacional porque muchos fetos mueren in itero El riesgo inéividual se calcula multiplicando el riesgo inicial por una serie de cocientes de probabilidad segin el resultado de I2s prusbas de detection Se considera indicacién de procedimiento diagnsstico (Biopsia de vellosidades corisnica, amniocentesis) un riesz0 mayor a 1/300. ‘Como dato aislado 1a transiucider nucal no tiene valor, ya que debe ajustarse segiin al riesgo inicial o basal, y a los cocicates de probabilidad, ERRORES FRECUENTES Algunos errores que se cbservan con la translucidez aucal: = Solieitac de pliegue nucal en el 1° trimestre, cuando es un marcador del 2° trimestre (14 a 21 semanas) y no tiene relacién coa la translucidez avcal Solicitud de eco-TV con la medicion de translucidez nucal, son estadios diferentes. Y al soliciter TN no hace falta specifica la via Considerar ua punto de corte fijo para medir TN, se debe percentiler la LEM e snformar riesgo. Se debe indicar procedimiento diagndstico can riesgo > 1/300. Hay que informar que sirve para saber at el feto tiene SD o espina bifida. No es diagnSstico, sino sereening que no reemplaza a la ecografia de la semana 22 ~ Denominarlo estudio genético. Es screening formado por anamnesis, ecografia y laboratorio (epcional). Pedic TN y, si da mal, pedir laboraterio, Los estudios ge realizan el mismo dia o al siguiente. = Solicitar TN o NT plus a mayores de 35 aitos. Se debe realizar a todas las embarazadas. Pedic TN o NT plus antes de la semana 11 o despues de las 14 semanas, RESULTADOS Si el resultado de la deteccién ex < 1/300, al feto tiene bajo riesgo de cromosomopatias no se justifica niagia procedimiento diagnéstico, pero se solicita una ecografia anatémice fetal detallada a la semana 22. St el feto se ubica en el alto riesgo (> 1/300), se debe realizar la prucba diagndvtica: amniocentesis precez o biopsia de vellosidades coriénicas, siendo esta ultima de elecciéa a esta edad gestacional. Con cariotipo normal, estos fetos tienen riesgo aumentado de displasias esqueléticas y cardiopatias congénitas, por ello debe solictarse la ecografia anatémica detallada en la semana 22 y una ecocardiografia fetal a esa semana El uso de la deteccisn del hese nasal en la misma ecografia de la TN, junto a la TN, la B-HCG y la PAPP-A cleva la deteccion por encima del 90 % y con el FP dal 5%. Alguaos reccmiendaa revervarle para caso: dudosos o para poblacicnes de alto riesgo en un segundo paso ca ef asesoramiento prenatal ‘Con el mismo objetivo, se puede medir el Doppler del conducto veaoso. Entre lac semanas 11 2 13,6 el dujo anormal del conducto (ausencia de onda a u onda a inversa) se asocia con anomalias cromosémicas, cardiopatias y resultados perinatales adversos. ‘Como en auestro pais, se permite solicitar una ecografia por trimestre = FP trimestre: Realizar entre las 11 y las 13,6 semanas salvo condicién patolgica que justiique pedir otra ecografia. Pedic TN ya que al estudio incluye todos los datos utiles de cualquier ecografia del 1° tramestve (Vitalidad fetal, precision en calculo de EG, diagnéstico precoz de anomalias estructurales mayores, deteccién de gemelar con corionicidad) = 2 wimestre: Conviene realizarla a la semana 22 porque a esa edad ya se formaron todas las estructuras fetales. - 3° trumestre: Para evaluar el crecimiento fetal y el cribado de patologia de expresién tardia (acondroplasia heterocigota), MODIFICACIONES GRAVIDICAS MODIFICACIONES GENERALES ACTITUD YMARCHA Por modificaciéa del centro de gravedad, se proyectan el tronco y Ia cabeza hacia atris, con lordosis Iumbosacra compensadora