ye 1 TUMORES CONJUNTIVOS MALIGNOS DEL UTERO Proliferacién atipica de elementos mesenquimsticos: miisculo liso, estroma, vasos. Representan 2-5% de los tnmores malignos de iteo, de los cuales, el 50-75% son LEIOMIOSARCOMAS. Seatin el Grupo Oncoligico Ginecolbgico Americano (GOG), son 4 categorias: = Leiomiosarcomas Edad media 50 aftos Forma mis frecuente Diagndstico por hipercelularidad, aipia y el indice mitético Prondstico por invasidn vascular, estado menopéusico Sobrevida 83 ®% en estadio | y 2a los 5 aos ‘Mayoria de muertes dentro de los 4 ailos del diagnéstico = Sarcomas del estroma endometrial 15 20 % de sarcomas uterinos Edad mis temprana con antecedente de iradiacion pelviana, estrégenos 0 tamoxifeno Metrorragia aciclica con aumento del tamaio del ttero 10 mitosis por eampo es el limite entre los de bajo y alto grado = Careinosarcomas o tumores mixtos millerianos homélogos Edad media 60 anos Muy agresivos, de ficil propagacién regional linfitica, vascular y eextrauterina, con participacién a distancia del pulmén e higado. = Sarcomas mixtos mesodérmicos 0 tumores mixtos millerianos heterslogos Edad medi 60 aiios ‘Se manifiestan con metrorragia o pérdida hemitica tipo lavado de came. ‘Al momento del diagnéstico, el 50 % se encuentra limitado al iter. Los leiomiosarcomas pueden ser primitivos o secundarios a degeneracién sarcomatosa de mioma, CLINICA ‘Similares al mioma: tumor abdominal o metrorragia Son de rapido crecimiento RX TX para descartar MTS pulmonares DIAGNOSTICO La confirmacién del diagnéstico se realiza por raspado bispsice fraccionado. TRATAMIENTO La anexohisterectomia total extrafascial es la terapia de eleccién. a linfadenectomia pelviana bilateral se ecomienda en los de bajo grado, a radioterapia ofrece mayor control local de la enfermedad, pero no atumenta Ia sobrevida global Se recomienda el uso de doxorrubicina (nica droga) o el esquema vineristina-actinomicins-ciclofosfamida, para pacientes con conten mitético > 20 mitosis por campo de gran aumento, con invasién miometrial profunda o propagacién extrauterina E] 50 96 del estadio I presentarérecidivas y en hasta el 90% de los estadios IL IV. En las recidivas se utiizarin asociaciones quimioteripicas con doxorrubicina, DTIC, actinomicina, ciclofosfamida, ifostamida, mesna, El porcentaje de respuesta es < 10 % con media de sobrevida entre 7 y 32 semanas ADENOCARCINOMA DE ENDOMETRIO ‘Tumor maligno del epitelio mucoso que reviste la cavidad uterina (por encima del istmo), Se describen dos tipos de cancer de endometti: Tipo 1: perimenopiiusicas, con estimulo estrogénico, bien diferenciado y buen prondstico Tipo 2: anosas, sin relacién hormonal ni hiperplasia endometrial, mal pronéstico EPIDEMIOLOGIA ‘Asociacién con obesidad de tipo androgénica, por aumento de estrona, Miixima incidencia: entre 55 y 65 atios, El 85% son mayores de 50 atios. Mayor frecuencia en paises desarrollados: dieta grasa Mayor riesgo en hiperplasias de endometrio por hiperestrogenemia: obesidad, anovulacién crénica, metrorragia disfuncional, tratamiento prolongado con estrégenos. Tratamiento prolongado con tamoxifeno por céncer de mama. CLASIFICACION Por extension: Circunscripto 0 difso Por crecimiento: Exofitico, endofitico, mixto, superficial Por histologia:= Adenocarcinoma endometroide Tipo histoligico mas freeuente, Sus variedades son © Villoglandular Invade en forma superficial, de excelente prondstico Seeretor Pacientes postmenopausieas asociado a patologia endéerina, Buen pronéstico Ciliada Asociado a terapia estrogénica endégena, es de bajo grado de malignidad © Escamoso Su comportamiento depende de estado, grado e invasién miometrial = Carcinoma seroso Son pacientes postmenopiusicas sin terapia hormonal. Se asocia a invasién miometrial profuunda, propagacién linfitica y compromiso peritoneal precoz. Son de mal pronéstico. Sus variedades son: © Células claras—_Indiferenciado, invasidn profunda y estadios avanzados, © Mucinoso Excelente pronéstico © Escamoso © Indiferenciados Se considera a la hiperplasia endometrial atipica como precursor del carcinoma, HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO HIPERPLASIA. CONDUCTA TERAPEUTICA. Simple o compleja | Progesiigenosoantconceptivos cominados, Con deseo de Feidad se Si atipia | indica induceidn de a ovuacion ‘Quinigico: histerectomia o anexohisterestomia, En caso de deseo Je Atpica fertilidad, se puede tratar hormonalmente y reevaluar con histolog ViA DE DISEMINACION Extensin tumoral: superficial, profundidad Linfitica Sanguinea: poco frecuente Implantacién: edncer en beso CLINICA “Metrorragia: mis frecuente. Esponténea con escasa respuesta a hemostiticos Flujo: acuoso, mueoso, serohemitico o ftido, resistente a tratamientos Dolor: en etapas avanzadas Otros: anemia, fiebre, edema MI, caquexia Se asocia con Hiperplasia endometrial, miomatosis, pélipos, endometriosis, DBT, HTA y OBESIDAD DIAGNOSTICO ‘Anamnesis y clinica: Ecografia: engrosamiento de la linea endometrial > 5 mm. Biopsia de endomettio por histeroscopia o legrado fraccionado. ‘Ante Ia sospecha clinica el sinico método indispensable para la confirmacién es el raspado uterino totaly fraccionado. FACTORES PRONOSTICOS ESTADIO EDAD oor prontatico a mayor edad HISTOLOGIA ‘Calulas clas, papilitro seoso y alenoacantocarcmoma GRADO HISTOLOGICO | Mayor grado mayor invasion, MTS gangl INVASION MIOMETRIO | Mayorinvasion, peor pron6stico CITOLOGIA PERITONEAL | Asociado a otros factores de mal prondstica nar ya distancia MISLINFATICA, ‘Mayor riesgo de recurrencias RECEPTORES Su presencia indica mayor diferenciacion MARCADORES Hier 2 neu, CA 125 ESTADIFICACION CLINICA ‘Ante una paciente que consulta por metrocragia de la postmenopausia o ante la sospecha de patologia endometrial, se acepta como primer paso una biopsia lineal de endometrio y un legrado endocervical en consultori o histeroscopia diggnéstica. Si Ia citologia no es eoncluyente o alta sospecha de edncer, una estenosis cervical ointolerancia frente a los provedimientos se deberi recurtir a un raspado uterino total y fraccionado que de confiemar el diagndstico permitixi conocer el compromiso del canal endocervical. Ademas, al realizarse con anestesia general, se podré efectuar un examen bimanual de la pelvis (compromiso de parametrios). Este examen se complementari con la ecografia transvaginal para descartar el compromiso anexial. Todos estos estudias incluyen al $0 % de las pacientes que al momenta del diagndstico no presentan propagacién extrauterina Para evaluacién de la paciente que tiene alto riesgo de propagacin extravterina (compromiso parametial, vaginal, anexial, alteracin de enzimas hepéticas, edemas de miembros inferiores, dolores ése0s) son ities 1- TAC de abdomen y pelvis 2 Urograma exeretor 3+ Colon por enema 0 colonoscopia 4 Centellograma éseoinfografia convencional o radioisot6pica ESTADIOS Hasta el estadio IVA, se dividen segin el grado histoldgico en Gl (bien diferenciado), G2 (moderadamente diferenciado) y G3 (indiferenciado). 1 Tumoren cuerpo uterino TA; Hasta %¢ miometrio IB: Mas de * miometrio TH _Elearcinoma afecta el cuerpo y el estroma cervical IIT El carcinoma se extiende fuera de ttero, pero limitado a la pelvis (local y/o regional) ILA Serosa, anexos IIB Vagina y’o parametrios ILC _Linfiticos pélvieos y/o lumboasrticos IV El carcinoma se extiende fuera de la pelvis o afecta vejiga 0 mucosa intestinal IVA Organos adyacentes IVB__ Organos a distancia, ganglios linfiticos inguinales y/o intreabdominales PROCEDIMIENTO QUIRURGICO El procedimiento debe incluir: laparotomia mediana infraumbilical con citologia de liquido peritoneal, exploracién abdominopélviea, con biopsia de toda lesidn sospechosa, anexohisterectomia, evaluacién de la invasion miometral, extensién cervical y/u ovirica,linfadenectomia pelviana y para-aértica TRATAMIENTO ESTADIO ‘CONDUCTA TERAPEUTICA TA (G12) ‘AHT TAG) 7 i ; eee AHT con linfadenectomia pelviana y lumboaértica 1 ‘Operacion de Wertheim - Meigs WA ‘AHT y RT pelviana TB "AHI (es posible), RT'y BT o RT y BT con eventual cirugia posterior MCV RTy BT Considerar Ja via vaginal con asistencia laparoscapica si hay patologia asoclada, prolapso genital, obesidad, edad avanzada, titero pequetio. El manguito vaginal se indica ante el compromiso del istmo o la porcidn superior de la mucosa del canal cervical, en el resto de los casos en estadio I, puede realizarse braquiterapia preventiva. La linfadenectomia pelviana se indica en grado histologico G3, Tipos histoldgicos especiales, invasién miomettial profunda, propagacién cervical no detectada. La linfadenectomia lumboaértica se indica si la linfadenectomia pelviana fue positiva, se demuestra compromiso anexial citologia peritoneal positiva o adenopatia palpable. La radioterapia pelviana se indiearé cuando los ganglios sean positivos, cirugia insuficiente, eitologia peritoneal positiva, cuando no se puede realizar la linfadenectomia de estadificacién. Demostré utilidad en los grupos de alto riesgo. En los de riesgo ‘medio la radioterapia disminuyé las recidivas, pero sin modificar la sobrevida. En los estadios IIT A-B, Ia realizacién de la linfadenectomia no esta indicada porque no cambia el estadio de Ia enfermedad La hormonoterapia con acetato de Medroxiprogesterona obtiene respuestas parciales (4 a 6 meses) en tumores avanzados con receptores positivos. El esquema de quimioterapia con mejor respuesta es platino-oxorrubicina-ciclofosfamida 0 taxol-cisplatino, con respuesta entre 30 y 70 % con periods que no exceden los 4. meses PATOLOGIA DE OVARIO CLINICA ‘Asintomiticos | Hasta el diagnéstico casual o tardio Sintométicos | No complicados Plenitud Distensidn Local Dolor. poco fiesuente Compresién viseeral “Alteraciones menstruales Generales | Ascitis Caquexia Digestivos y nuiricionales Feminizacion o virilizacion Paraneoplasia: hipoglucemia“Torsion pediculo: Abdomen agudo Tnfeccién ‘Complicados DIAGNOSTICO DE TUMOR ANEXIAL, El reconocimiento de un tumor anexial se hace comiinmente por el examen clinico abdominal y ginecoligico. El estudio de este debe incluir: I. Examen fisico abslominal y ginecolégico completo. Ecografia transvaginal: para determinar caracteristicas de imagen anexial: papilas, tabiques gruesos, componente sélido, bordes irregulares, estudio Doppler y presencia de ascits 3+ Marcadores tumorales: CA 125 y demis marcadores de acuerdo eon sospecha diagndstica 4+ Abordaje quirirgico: definir via de abordaje (laparotomia vs laparoseopia) de acuerdo con presuncién cliniea; permite confirmar histologia (Gold standard de diagndstico). TAC abxlomen y pelvis: evaluar necesidad ante presuncién de malignidad. La implementacion del examen fisico mis ecogratia TV con Doppler y mareadores tamorales tiene una alta sensibilidad para deteveién de enfermedad maligna. Constituyen el abordaje primario en el estudio de la patologia anexial. Su adecuada aplicacién permite reconocer y diferenciar enfermedad presuntamente maligna de enfermedad presuntamente benigna. Ante cualquier sospeca elinica se imipone el abordaje quirirgico para obtener confirmacién histoligica EXAMEN FiSICO I+ Adecuada anamnesis: edad y antecedentes familiares se encuentran entre principales factores de riesgo Examen fisico completo: exploracién abdominal completa para reconocer masa anexial, determinar la presencia de ascitis y reconocer compromiso de otros éreanos, Examen ginecoldgico: reconocer caracteristicas de tumoracién como por ejemplo tamafo, consistencia, uni o bilateralidad. 4 Examen rectal: determinar compromiso 0 compresién extrinseca de reeto-sigma ESTUDIO ECOGRAFICO (QUISTE SIMPLE (QUISTE COMPLEIO (Contenido liquide (Contenido mixto 0 solide (Capsula fina (Capsula gruesa ‘Sin tabiques ‘Tabigues finos © gruesos ‘Sin papilas (Con papilas Doppler negative ‘Doppler positive ALGORITMO DIAGNOSTICO ExamA fisico Ecografia transvaginal + Doppler Marcadores tumorales ‘Tumoracién benigna Quiste simple Doppler negative Marcadores negativos ‘Tumoracién maligna Quiste complejo Doppler pasitivo Marcadores positives Abordaje quirargico Laparotomia exploradora Objetivo: Diagnéstico, estadificacién y tratamiento, ‘Conducta conservadora [Control ecografico en 3 a 6 meses [Anticonceptivos Abordaje quirirgico Laparoseopia Inicialmente consergadora: quistectomiaExamA fisico Ecografia transvaginal + Doppler Marcadores tumorales ‘Tumoracién benigna Quiste simple Doppler negativo Marcadores negatives ‘Tumoracién maligna Quist complejo Doppler positive Marcadores positives Abordaje quirargico Laparotomia exploradora Objetivo: Diagnéstico, estadificacién y tratamiento, Abordaje quirirgico Laparoseopia (Ooforectomia bila MARCADORES TUMORALES ueden ser de orien: ~Oncofetales AFP para tumores germinales de ovario ACE para cincer de colon y desérdenes gastrointestinales, ~Hormonales Beta-HCG para Enfermedad Trofoblistica Gestacional HPL (Lactégeno placentario) para tumor del sitio de implantacién Tnhibina para tumores de eélulas de la granulosa ~Tisulares CA 125 para tumores epiteiales de ovario 19.9 para tumores mucinosos 153 vinculado al céncer de mama PROCESOS HIPERPLASICOS Y SEUDOTUMORALES Procesos patolégices que producen aumento del volumen y sintomas semejaates a blastomas verdaderos. Pueden ser silidos © quisticos SOLIDos ipsiasaeaional | Hipessiapeniane ovis tema def embara | Hiperpasia noe ositlnc, que ponds pani vielizaiGa wera oa ema miso | Mijeres venes, Puede produc ilizcony mei basta 1012 cm Tori intermiente del ovai. Titamiento:oferestomi,resccin en cua ouisticos ‘Son Tos quistes mis comes del ovario sano, Falla de rapa del Toliculo y aleanza bata © cm de diame, Promedio 2m Manejo conservador: 8 12 semanas con ACO. Tratamiento itil ain para quiste simple de hasta 5 cm en postmenopiusica Quistefolieular ‘Cuerpo lite quistica ‘Aumento de hemorragia folie Bilateral por esimulo gouadowsfico brusco come ea Enfermedad woroblisica 0 tstamiento {nadecuado con clomifeno. Alcanza hasta 15 em e involucionan soles Hiperreaccida luteinica quistica ‘Absceso central ‘Complicacion de EPI. Puede medit basta 15 cm ‘Quiste de inclusion supericial | Frecuentes en posimenopausia y asintomiticos (Quiste endometrisico Poliquistosis oviricaCANCER DE OVARIO Constituyen el 25% de tumores ginecoldgicos, produciendo la mayor mortalidad en el grupo de cénceres ginecolbgicos. Mis frecuentes en la postmenopausia. Pico miximo 62 afos. CANCER EPITELIAL DE OVARIO Grupo mis importante (85-90% de tumores ovérieos) Se describe una variedad borderline o de bajo grado de malignidad, en los derivados milllerianos. CLASIFICACION HISTOLOGICA ‘Cistoadenoma seroso ‘Mis frecuente, Puede se bilateral. Quiste iquido ‘0 papilas, que ‘Cimtoadenocarcinoma ser0s0 puede desarrollar reas solidas y triable, eel ‘La variedad maligna es similar al adenocarcinoma de endometrio, de Cintoadenocarcinoms endometoide | baja malignidad. Su variante benigna seria el endometrioma Cistoadenoma musinos ‘Reproducen epitelio endocervical. Producea material gelstinoso. ‘Cimtoadenocarcinoma mucinose Puede evolucionar a seudamixoma, Tumor de Brenner ‘Benigno, poco ecuente, derivado del celoma El cistoadenoma seroso representa el 25 % de tumores benignos de ovario y 60 % de los serosos. Son bilaterales en el 12 *% de los casos. El cistondenocarcinoma seroso corresponde al $0 % de ednceres epiteliales del ovario. El $0 % son bilaterales. El cistoadenoma mueinoso constituye el 20 % de tumores benignos, y el 75 % de los mucinosos. Puede aleanzar 50 em de diémetro y pesar hasta 21 kg. Son 2 % bilaterales y se asocian en 5 % con teratomas quisticos. El cistondenocarcinoma mucinoso es el 2 epitelial maligno en frecuencia y s6lo el 5a 10 % son bilaterales El cistondenocarcinoma endometroide es bilateral entre el 30 2 50 % de los casos, EPIDEMIOLOGIA Relacionado con: AUMENTO DEL RIESGO | _DISMINUCION DEL RIESGO. Paises industrializados Anticonceptivos orales ‘Asbesto y taleo ‘Embarazo Dieta _ rica en grasas y eames Tnfertilidad 2 embarazos y 5 afios de anticoncepeion reducen el riesgo en 70%, Dentro de los ednceres de ovario, 5-10% son de origen familiar y se ban identificado tres patrones hereditarios I- Sitio especifico Forma mas comin, restringido al ovat. Heredable con patrén autosmico dominante con penetrancia variable. Antevedente: Con 2 0 mis familiares de 1° grado se presenta riesgo del 50 % Se recomienda ooforectomia a los 35 afios con paridad cumplida Relacionado con los genes BRCA 1 y2 Se recomiencla desde 25 aiios ecodoppler transvaginal y CA 128 Eventual ooforectomia a los 35 aitos en BRCA 1 Riesgo de cincer con BCRA Tes del 28 al 44%. Riesgo de cincer con BCRA I es del 27% 3- Cincer de colon no polipésico hereditario (Lynch I): Se realizarin periddicamente controles mamog colonoscépicos y biopsias endometriales DIAGNOSTICO El diggnéstico de atipia ovirica es por lo general tardio y de pronéstico sombrio, Para el diagnéstico precoz es fundamental el examen clinico y ginecolégico, con evografia y eventual Doppler color y CA 125. EICA 125 es de ayuda en el dingndstico: niveles mayores a 95 Uliml tienen un valor predietivo de malignidad del 96 %. E 80 % de las mujeres postmenopiusicas con valores altos tendran cancer; en cambio, sélo el 15 % de las menores de 50 aitos tendrin cancer, FACTORES PRONOSTICOS Enfermedad residual: _Diémetro mayor de Ia lesidn que no se puede extirpar en 1° cirugia Se considera como limite el didmetro de 2 em Es el mis importante Grado de diferenciacién tumoral Tipo histol6gico Estadio Diferencias entre estadios 1-2 y 3-4 ESTADIFICACIONConfirmado el diggndstico histoligico de einer de ovario, se contintia con la cirugia para estadifieacién y citorreduccién, Los pasos por seguir son: 1+ Laparotomia mediana infaumbilical 2 Citologia peritoneal o lavado peritoneal 3 Biopsia del tumor intacto para congelacidn. Si confirma malignidad, continuar con la cirugia 4 Ampliacidn dela incisién (xifopubians) 5+ Exploracidn abdominal completa 6 _ Biopsia de toda lesién sospechosa o al azar si la palpacién fue nevativa 7. AHT omentectomia y apendicectomia (para las variedades mucinosas) 8 Linfadencetomia pelviana y Iumboaértice en estadios I y IL Extadiol Tumor limitado a los ovarios TA. Localizado en ua evasio, eépsula intacta ocitologia negativa 1B Localizado en ambos ovari, eépsula intacta 0 citologia negativa IC Limitado a uno o ambos ovarias, con cépsula rota o citologia positiva Estadio I Tumoren uno 0 en ambos ovatios y se extiende a la pelvis TA _Extensién a las trompas o al itero, eipsula intactao citologia negativa TB Extensién a otros érganos pelvianos, edpsulaintacta 0 citologia negativa TC _Extensién pelviana eon eépsula rota 0 eitologia positiva Estadio Hl Tumoren uno o en ambos ovarios, con metastasis peritoneales o ganglionares TILA Metastasis peritoneales microscdpicas extrapélvieas IIB Metastasis peritoncales extrapélvicas = 2 em TIC Metastasis peritoneales extrapélvicas > 2 em ylo ganglionares regionales EstadioIV Tumor en uno o en ambos ovarios con metistasisalejadas extraperitoneales. TRATAMIENTO. El tratamiento primario del cancer epiteial de ovario es quirdrgico, La citoreduecién consiste en la extirpacién de toda masa tumoral macroseSpicamente evidente en Ia pelvis y el abdomen. ‘Asi en estadio I es suficiente a AHT con omentectomia, Pero, por el diagnéstico tardio, ¢s necesario realizar grandes resecciones intestinales, colénicas, vesicales, ete. Pero el concepto fundamental de Ia citorreduceién es la cantidad de tumor residual. Si este sobrepasa los 2 em, la posiblidad de curacién es minima, por lo que no se recomiendan en estos casos las cirugias radicals. BORDERLINE. Corresponden al 10-15 % de tumores ovéricos, con mejor pronéstico que los francamente malignos. Criterios diagnosticos: ~ Proliferacisn epitelial con formacién de papilas y pseudoestratificacién ~ Atipia nuclear y aumento de actividad mit6tiea = Ausencia de invasién verdadera del estroma ‘Mis frecuentes en mujeres premenopiusicas, 10 atos antes del invasor, unilaterales. Se recomienda anexohisterectomia en mujeres con paridad cumplida 0 la ooforectomia unilateral con evaluacién de infiltraciéa contralateral, en mujeres jovenes con deseo de paridad. MALIGNOS Estadios Ly II AH, omentectomia, linfadenectomia pelviana y lumboasrtica Resto Tratar de extirpar la mayor eantidad de masa tumoral, siel tumor residual es menor a 2 em En pacientes jévenes con descos de fetilidad se puede realizar anexectomia, evaluacién de a infiltracién del ovario contralateral y linfaderieetomia homolateral QUIMIOTERAPIA, Los esquemas con taxanos (taxol) y cisplatino o platino, adriamicina y ciclofosfamida durante 6 ciclos estan indicados en todos los estadios menos 1 Ay 1B (Gy G 2) La quimioterapia intraperitoneal con platino y taxanos se indicard en casos de cirugia sin enfermedad residual o menor a Sm. CIRUGIA SECUNDARIA O SECOND EFFORT Cimugia de rescate, en pacientes que tienen: 1- Recidivas luego de 6 meses de cirugia completa y quimioterapia adecuada 2 Recidivas en corto tiempo 3+ Citorreduccién ineompleta con buena o mala respuesta quimioterdpica 4+ Hallazgo de masa tumoral en second look Es indispensable su realizacién con fines de mejorar la calidad de sobrevida.En [a actualidad existen 2 tipos de cirugias secundarias © Cimugia del intervalo: En el curso de la quimioterapia, para pacientes con cirugia primaria subéptima © Second look: Luego de citorreduecién y quimioterapia completa. Hasta un 20 % de ellas, presentarin enfermedad ‘microscépica en Ia cirugia y 40 ° tendrn enfermedad macroscépica. El 35 % restante presentan curacién: de estas, el 50% presentarén recidivas CANCER NO EPITELIAL DE OVARIO: CELULAS GERMINALES En aifias y adultas jvenes, entre 13 y 30 alos CLASIFICACION HISTOLOGICA (Calulas germinalesindiferenciadas, similar el seminoma testicular Disgerminoma Unilateral, derecho, Tumor sélido con infltracion infocitaria Teratoma | Maduro | Quiste dermoide. Es el mis frecwente de los trsiomas yes benign Tamaduro_| Raro y con evoluciéa maligna Exiruma ovérica ‘Benigno, slido-quistico de teido troideo, poco ecuente AseitOgeno, <5 maligniza Carcinoid oviried | Raro, Produetor de serotonina (CA embrionario aro yaltamente maligno Poliembrioma Muy raro y maligno Mesoblastoma Tumor del seno endodennivo, Unilateral, voluminoso, rapido crecimienro vitelino Coriocarsinoma ‘My raro y no derivado de Enfermedad Trofoblasica previa Produce HOG DISGERMINOMA, Corresponden al 1-2 % de tumores de ovario y 5% de tumores ovaricos malignos. Mis de 50% de tumores germinales. ‘Suelen ser unilateral a predominio derecho. 75 % se diagnostican en estadio I. Son radiosensibles. Elements de peor pronéstico _Bilateralidad Infiltracién o rotura capsular Diseminacién peritoneal o metastasis ganglionares Pobre infiltracién linfocitaria El tratamiento en estadio I A es anexectomia més linfadenectomia. Con fertilidad cumplida se realiza AHT mas linfadenectomia, Como adyuvancia, se indica quimioterapia y radioterapia, TERATOMA INMADURO Segunda lesién maligna dentro de los tumores germinales del ovario. Presentan una mortalidad del 30 %. La mayoria aparece entre los 10 y 20 aiios, siendo raros en la postmenopausia Si la lesién esta confinada a un ovario se realizar la ooforectomia unilateral. En las variedades G2 y G3, y en pacientes con ascitis, se indicaré quimioterapia con vincristina, actinomicina y cielofosfamida (VAC), TUMOR DEL SENO ENDODERMICO 0 DEL SACO VITELINO (TUMOR DE TEILUM) ‘Ocupan el tercer entre los germinales malignos. Aparece entre los 16 y 18 aiios. Suele manifestarse con dolor pelviano y abdominal. Siempre es unilateral y producen a-feto proteina. ‘Se trata con anexectomfa unilateral con quimioterapia con VAC CANCER NO EPITELIAL DE OVARIO: CORDONES SEXUALES Corresponden al Sa 10 % de tumores de ovario con mayor desarrollo en la S* década de Ia vida pudiendo ser funcionantes. CLASIFICACION HISTOLOGICA ‘Celulas de Ia granulosa | Sélido, no funcionante. Asociado con eéfulas fecales es feminizante Tecoma Benigno, sélido y muy feminizantes “Adenoma de Pick Sertoliano, Endocrinolégicamente neuizo o feminizantes Tumor de Leydi Tumor de Berger, encapsulado y virilizante “Amenoblastoma Son virlizantes de evolucién impredecible CELULAS GRANULOSAS ‘Se asocia con metrorragia de la postmenopausia por hiperplasia de endometrio. Es de bajo grado de malignidad, Presentan diagndstico precoz por sintomatologia relacionada a la produccién estrogénica. Presenta como marcador a la Inhibina ARRENOBLASTOMA, Entre 3” y 4" décadas, infrecuentes, con cuadros de desfeminizacion y virlizacidn, Son de buen prondstico TRATAMIENTO Estadio T A en mujeres jévenes se propone conducta conservadora: anexectomia unilateral, biopsia en cuila del ovario contralateral. En el resto, se realizar AHT y citorreduccién en estadios I III y IV.CANCER NO EPITELIAL DE OVARIO: ESTROMA O MESENQUIMA NO ESPECIFICO FIBROMA Es el TUMOR SOLIDO BENIGNO MAS FRECUENTE. 3 % de tumores oviricos. Son unilatersles (90 %) y a predominio izquierdo (70 96). Se asocia con: = Sindrome de Meigs: Ascitis y derrame pleural seroso, a predominio derecho lrome de Gorlin: Nevo de células basales, carcinoma, quistes Oseos y dentatios y calcificacién de tejidos blandos TUMORES SECUNDARIOS EN OVARIO. Son el 15 20% de los tumores ovaticos. Sélidos y bilateral. E1 80% de los primarios son de origen digestivo (estémago e intestino) 0 mamario, El tumor de Krukenberg es un adenocarcinoma mucosecretante del tube digestivo. Presenta las caracteristicas células en anillo de sello, EL resto de los tumores primarios puede comesponder al aparato genital (endometrio, trompa), pancreas, pulmén, ritén, etc. ANCER DE OVARIO Y EMBARAZO La mayoria de los tumores benigaos o malignos de avario se diagnostican en el 1° o 2° trimestre del embarazo. E1 embarazo no modifica la evolucién del tumor, pero éstos pueden alterar al embarazo por tumor previo © tumor encarcelado en pelvis menor. Solo al 4-5 % son malignos y 35 % son borderline. El 25 % se complica por tarsién y otro 25 % se diagnostica en ocasién de la cesirea, En estadios avanzados, se realizaré citorreduccién completa sin tocar al producto de Ia concepeidn. PATOLOGIA MAMARIA MANUAL OPERATIVO DE EVALUACION CLINICA MAMARIA INTRODUCCION La exploracién mamaria cuidadosa y sistematizada es un componente bisico en la consulta de atencién primaria de la nue, por ello es imprescindible la exploracion metSdica, aun cuando la mujer no presente sintomas. EI médico debers establecer un perfil de riesgo de cineer de mama utilizando el motivo de consulta, la edad, la historia gineco-obstétrica, los antecedentes personales y familiares, de patologia mamaria, hibitos dietéticos, et. E] examen clinico mamario es fundamental en paises en donde los recursos para la deteccién mamogréfica son insuficientes y donde la enfermedad se encuentre en fase avanzada, ANAMNESIS Se deberd contar con una anamnesis personal y familiar exhaustiva que comprenda a todos los factores de riesgo. Ls factores de riesgo con mayor peso son el sexo femenino, edad mayor a 50 afios, historia personal previa de céncer de ‘mama o lesiones con atipia y antecedentes familiares de céncer de mama o de otros tumores asociades (colon, ovario, endometio, prdstata, pancreas, melanoma, tioides). ANTECEDENTES FAMILIARES Hay que recordar que la mayoria de los ciceres de mama son esporidicos (75-80 %). Los antecedentes familiares involucran a familiares de ambas ramas, sin importar el sexo de los familiares involuerados. EI grado de parentesco es proporcional al riesgo, siendo mayor para los familiares de 1° y 2° grado (padres, hermanos, abuelos y nietos). a edad de aparicion del cincer en ta familia es un dato fundamental, siendo mayor el riesgo cuanto més temprana es la edad del diagnostic. Los antecedentes familiares que aumentan el riesgo son: = Cancer de mama a edad temprana (premenopiusico) = Cicer de mama bilateral 0 multiegntico + Dos o mas mujeres con céncer de mama en la misma familia = Céncer de mama en més de una generacién familiar = _Individuos con eancer de mama y otro tumor primario (dos primarios en la misma persona) = Etnia de riesgo (dia ashkenazi, islandeses) = Céncer de mama en hombres hijo, ts ANTECEDENTES PERSONALES Los antecedentes personales ms relevantes son = Edad de la menarca y de la menopausia = Ritmo menstrual (historia de anovulacién) y fecha de ultima menstruacién = Métodos anticonceptivos (anovulatorios) = Historia obstétrica: edad del primer embarazo, posibilidad de embarazo actual= Lactancia - Enfermedades mamatias previas + Protesis mamarias - Terapia de reemplazo hormonal ~ Radioterapia toracica previa = Otros antecedentes FACTORES PERSONALES Pueden ser: MODIFICABLES: Se consideran factores modificables que aumentan el riesgo la nuliparidad, la edad tarda del primer ‘embarazo, la obesidad y el sedentatismo. En cambio, la lactancia tiene efector protector. - NO MODIFICABLES: Son factores no modificables que aumentan el riesgo Ia menatca precoz (<1? aiios), la -menopausia tardia (= 55 afios) la enfermedad mamaria previa, las lesiones tipo proliferative hiperplésico, el carcinoma lobulillar in situ, la raza blanca y el nivel socioeconémico alto PACTORES EXOGENOS ‘Se considera que aumentan el riesgo: = Laterapia de reemplazo hormonal: Asociado a duracion > 3-5 atios y a esquemas combinados (estr6genos-progesteron). La TRH debe indicarse en mujeres con sindrome climatérico por un periodo no mayor a 3-5 alos y con adlecuado control {y seguimiento. ~ Las radiaciones ionizantes: La radioterapia tordcica a edades tempranas = Dietas ricas en grasas = Elalcohol: 2 copas diarias o més = Eltabaquismo tanto active como pasivo Teniendo en cuenta estos factores personales y exégenos, las medidas de prevencién primaria son més efectivas sobre los factores exdgenos. Un cambio en el estilo de vida por uno mas saludable tendré un efecto beneficioso sobre la prevencién del cancer de mama y del cincer en general Un estilo de vida saludable debe promoverse desde la infancia y fortalecido en la adolescencia y adultez. Se recomienda: ~ Realizar actividad fisica: reduee el riesgo por mecanismos hormonales. La nifla puede retrasar la menarca y la adulta adelantar la menopausia. La obesidad es fuente de estrégenos. Mantener un peso adecuado no sélo tiene efecto protector enel cincer de mama, sino también en otras enfermedades como osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, diabetes y cencer de colon. ~ La edad del primer embarazo a témino menor de 30 atios tiene efecto protector por diferenciacién del epitelio mamario = Tener varios hijes y lactancia, por efectos hormonales (menos ciclos ovulatorios) y menor exposicin a carvinégenos ambientales - La TRH debe estar bajo control médico, por periodos menores a 3-5 aftos y sélo terapia estrogénica, La terapia ‘combinada representa mayor riesgo = Eltabaquismo. Las fumadoras activas y pasivas tienen alto riesgo de cancer, segin intensidad y duracién del habito ~ Dieta saludable: baja ingesta de grasas animales y aumento de la porcién diaria de frutas, hortalizas y cereale ~ No consumir mas de 2 copas de alcohol por dia (cerveza 350 ml, vino 150 mil, whisky 44 ml) = Evitar exposiciones de riesgo: radiaciones ionizantes en el torax durante la pubertad EXAMEN FiSICO El examen mamario se realiza por inspeccién y palpacién. Sera ordenado y sistemstico, cuidando el pudor y la privacidad de la mujer. La mama esté compuesta por tejido glandular y fibroso, grasa subcuténea y retromamaria, El tejido glandular se organiza en ldbulos y lobulillos que drenan en conductos galactoforos que desembocan en el pezén. En la mujer postmenopéusica, el tejido glandular es reemplazado por grasa Habitualmente, dividimos a la mama en cuatro cuadrantes, reconociendo que el cuadrante superoextemo es el de mayor contenido glandular formando 1a cols axilar de la mama, El drenaje linfitico de la mama es hacia los ganglios axilares, supractaviculares y tordcicos La posicién de la paciente sera sentada, luego decibito dorsal y, por iltimo, recostada a 45° hacia ambos lados (itil para examinar cuadrantes extemos). Para la inspeceién, se observari y buscarin asimetrias de volumen, desviacién de los pezones, retracciones espontineas de la piel, cambios en el aspecto de la piel (edema o eritema), cicatrices, ulceraciones, orficios fistulosos. Se hard con la paciente sentada con los brazos en relajacién, luego brazos elevados ¥, por itimo, con las manos en la cintura para contraer los nnisculos pectorales, Si a lesin se evidencia con esta tltima posieién, se tomar como un signo de contacto con la aponeuross, La inspeccién del complejo areola pezén buscari umbilicacién, retraccidn, desviacién, ulceraciones y fistulas La palpacién se hara con la paciente sentada, manos en las rodillas y luego elevadas. Es recomendable iniciar por la palpacién de las fosas supraclaviculares, Inego la mama opuesta a la lesién y, por iltimo, la mama motivo de Ia consulta, Se evaluarén ambas axilas, colocando Ia mano de la paciente sobre el hombro del examinador, para mejorar Ia exposicién. ‘Con las manos en la muca se palparin los cuatro cuadrantes y region central, a mano llena, inclayendo el pliegue submamaio. El método puede ser variable (por cuadrantes, circular en sentido horario, en zigzag o circular), procurando realizaruna evaluacién completa de la mama. Después, con la paciente acostada a 45°, con la mano homolateral en la nuea y piernas flexionadas, quedardn mejor expuestos los cuadrantes extemos de la mama. Para finaizar, se realizari expresion de ambos complejos areola-pez6n en bisqueda de secreciones. SIGNOS ¥ SINTOMAS MAMARIOS: Todo sintoma mamario requiere evaluacién y seguimiento. Entre los més importantes estén: + Tumoracién mamaria 0 axilar = Secrecién por el pezn = Retracciones de la piel 0 del pezén = Cambios en tamaiio y forma de la mama. Dolor mamario ~ Sintomas generates: dolores osteomusculares, disnea, malestar general = Adenopatias: axilares, supraclaviculares = Metastasis: hueso, pulmén, pleura, higado o sistema nervioso central TUMOR Esel principal signo, siendo su ubicacién mis frecuente en los cuadrantes superoexternos. Consignar: = Movilizacién: mévil, mévil con la glindula, dificultad a la movilizacién o adherido = Bordes: netos o difusos = Consistencia: dura, firma, eléstica, renitente RETRACCION ‘Se puede manifestar a nivel de piel, pezén, glindula y plano muscular. = Piel: se manifiesta como aplanamiento, deformacién de contornos y umbilicacién, siendo indicador de malignidad. No necesariamente implica invasién de piel, que se descartara con biopsia por punch de piel - _ Pez6n: Acompatia a patologfas centrales benignas. En el edncer de mama es un signo tandio + Glindula: Responsable de pérdida de simetria y volumen = Plano muscular: Se evalia por las maniobras de contraccisn del pectoral LESIONES DEL PEZON, En cuanto al derranme, slo tiene valor si es hemitico, unilateral y uniporo. Se investigaré toda erosién del exiremo del pezén para descartar enfermedad de Paget. La enfermedad de Paget de la mama es una neoplasia poco frecuente. Se manifiesta como erupeién cecematosa del complejo areola-pezén, que puede estar asociado a careinoma ductal in situ, aunque puede tener componente infiltrante, Se desarrolla desde el pezén hacia la areola, Los eecemas en cambio son al revés y las costras se pueden remover fécilmente. En el Paget, Ia remocién deja una superficie sangrante Se requiere citologia y se confirma por biopsia en cua, luego de descartar por imagenes otras lesiones. DOLOR Es un signo tardio, Nunea es eielico premenstrual, No descarta ni confirma ningtin diagnéstico, Corresponde evaluacién clinica y por imagenes. SIGNOS GANGLIONARES Las adenopatias axilares son inicislmente méviles, pero cuando el tumor rompe Ia capsula del ganglio se palpa un conglomerado ganglionar, Las adenopatias supraclaviculares siempre deben considerarse patologicas, El compromiso de Ia cadena mamaria intema es evidenciable tardiamente. Se reconocen como infiltracién difitsa de tejidos blandos paraestemales con sobreelevacién y eritema de piel en més de un espacio intercostal. SIGNOS TARDIOS Expresan la lesién localmente avanzada: = Retraccién fija del pezén + Edema de piel + Infiltracién de piel = Uleeracién = Néxulos satlites = Piel de naranja: su presencia implica invasion de piel EXAMENES COMPLEMENTARIOS El triple diagnéstico en patologia mamaria esta formado por el examen clinic, os estudios de imagenes (mamografia) y Ja toma de muestra de la lesion para estudio citolégico o histolégico (biopsia). En el grupo de mujeres de bajo riesgo, la exploracién fisica normal se repetira anvalmente. Los estudios de imagenes son: la mamografia, la ecografia y la RMN, La citologia se tomari por aspiracién con aguja fina, El diagnéstico histoligico de certeza se recomienula en los BI-RADS 4 y 5. Las biopsias pueden ser + Biopsia percutinea con aguja gruesa (core biopsy) guiada por ecogratia: para lesiones sélidas, palpables 0 no, sospechosos,~ Biopsia percutinea con aguja gruesa, para tumores grandes 0 localmente avanzados = Biopsia estereotixica: en microcalcficaciones y otras lesiones mamogrificas sospechosas - Biopsia radio-quirirgica. En lesiones sospechosas no palpables, cuando no se cuenta con core biopsy o estereotixica ~ Biopsia de piel: sospecha de carcinoma inflamatorio 0 compromise cuténeo = Biopsia de pezén: en caso de sospecha de enfermedad de Paget = Biopsia incisional: tumores localmente avanzados y no se disponga de biopsia percutinea ~ Biopsia de localizaciones secundarias: Céncer metastésic. TRIAGE PARA PACIENTES CON SINTOMAS MAMARIOS Las pacientes sintomaticas deberan referirse a centros especificos: - _ Referencia prioritaria: Evaluacién en periodo no mayor @ 2 semanas, Mujer de cualquier edad con signos o sintomas sugestivos de céncer: © Tumor mamario 0 axilar sospechoso © Retraccién, distorsi6n o ulceracion de piel o de complejo areola-pez6n © Derrame hemitico 0 serohemitico por pezén © Mastitis no puerperal con tumor sélido subyacente o recidivante © Mamografia y ecografias informadas BI-RADS 4 y 5 - Referencia temprana: Debe ser evaluada en un periodo no mayor a 6 semanas. Mujer de cualquier edad que presente: (© Nodularidad persistente asimétrica luego de la menstruaci6n Derrame por pezén unilateral persistente © Quiste recurrente o recidivado © Dolor mamario focalizado persistente, no relacionado con el ciclo menstrual © Tumor de caractetisticas clinicas benignas en mujeres de bajo riesgo © Mamografias informadas como B-RADS 0 y 3 = Referencia rutinaria: Evaluacién en un periodo no mayor a 12 semanas. Mujer de cualquier edad que presente’ © Dolor mamario bilateral persistente que interfiere con su actividad y no responde a medidas basicas © Anomalias o asimetrias en el desarrollo, © Quistes simples asintométicos © Derrame bilateral multiporo persistente, después de descartar galactorrea © Cualquier mujer sin sintomas sospechoses de céncer de mama para evalnar segunda opinion RECOMENDACIONES PARA POBLACION ASINTOMATICA ‘Para la bisqueda de lesiones mamarias en mujeres asintomsticas se propone: + EXAMEN FISICO MAMARIO: (© Mujer menor de 40 aos: cada 1 a 3 aos © Mujer entre 40 y 70 aftos: anual © Mujer mayor de 70 aos: cada 1 a3 aos = MAMOGRAFIA: para mujeres entre 50 y 70 aos (rango etario de tamizaje) control cada 2 alos, “MITOS ¥ VERDADES EN EL CANCER DE MAMA Algunas consideraciones para el equipo de salud y sus pacientes son: - MITO 1: Si no tengo antecedentes familiares, no tendré cdncer (FALSO). El 80 % de las mujeres afectadas por ‘cincer no tuvieron antecedentes familiares. Por eso el control bianual con mamografia a partir de los SO aflos es recomendable - MITO 2: Si los antecedentes provienen de Ia rama paterna, no tendré cincer (FALSO), Son importantes antecedentes en ambas ramas familiares = MITO 3: Bl cdncer de mama no se da hasta la menopausia (ALSO). Si bien el riesgo de cdincer aumenta con la edad (Gélo el 70% tienen mis de 50 afos), pueden aparecer a cualquier edad - MITO 4: No se puede hacer nada para evitar Ia enfermedad (FALSO). Llevar una vida saludable hace que sea ‘menos posible enfermarse. Pero aun enfermndose, los coatroles periédicos permiten una deteccién precoz, aumentando posibilidades de curacion = MITO 5. Los pechos pequeiios son mas propensos al cancer (FALSO). Fl céncer de mama no se relaciona con el tamafo de las mamas = MITO 6: Los corpifios con aro o dormir con corpifio, favorecen Ia aparicion de cincer (FALSO), Puede producir dolor, pero no riesgo de cancer = MITO 7: Sino hay sintomas no debo preocuparme (FALSO). El tenian sintomas especificos = MITO 8: No hay posibilidad de desarrollar cancer de mama si antes se padecié otro cancer (FALSO), Fl riesgo szumenta si se ha suftido cancer de ovario, endometrio 0 colon, entre otros. = MITO 9: Los ACO favorecen Ia aparicion de céncer (FALSO). No hay evidencia cientifica que cemuestre esta asociacién - MITO 10: Los antitranspirantes son nocivos y contribuyen a Ia aparicién de céncer (FALSO), No presentan mayor riesgo que una reaccién alérgica de los canceres diagnosticados anualmente no= MITO 11: Tener cincer de mama es sentencia de muerte (FALSO). La detecciéa temprann permite altas posibilidades de curacién. Y en caso de estar estendido, hay nuevas terapias para ayudar a sobrevivir y mejorar la calidad de vida ~ MITO 12: Tener hijos y amamantarlos es una proteceion segura contra el edincer (FALSO) Es protector, pero no garantiza no tener cancer ~ MITO 13: Tuye cancer de mama hace 5 afos y hasta ahora no pasé nada, por ello, el cincer no se repetira (ALSO). Si bien entre fos primeros 5 a 10 ailos es cuando hay posibilidades de recaida, puede aparecer en cualquier ‘momento ~ MITO 14: Tener un nédulo de mama es cdncer (FALSO) La mayoria son benignos, pero es una forma de presentacién ~ MITO 15: Remedios de hierbas y suplementos nutricionales ayudan a curar el cincer de mama (FALSO). No hay cevidencia ciemtfica que avale estos tratamientos = MITO 16: Proyecciones adicionales de la mamografia es por tener céncer de mama (FALSO). Podria tratase de ‘una mama sana o imagen benigna + MITO.17: Las mamografias son dolorosas (FALSO) No son comodas, peo no dueten = MITO 18: Si el nédulo de la mama duele no es cancer, porque los nédulos malignos no duelen (FALSO). Los nédulos malignos no duelen, pero el dolor no excluye la posibilidad ~ MITO 19: Un edncer expuesto al aire en la cirugia se propaga (FALSO) La cinugia no es causa de propagacion = MITO 20; La radioterapia quemard el corazén, las costillas y los pulmones (FALSO). Slo produce enrojecimiento temporario u oscurecimiento de la piel = MITO 21: Comer pollo increments el riesgo de cimeer de mama (FALSO). Las cares blancas deben formar parte de ‘una dita sana equiibrada, Los pollosno tienen ninguna sobrecarga hormonal = MITO 22: Tener sintomas es tarde (FALSO) Tener sintomas implicaria un tumor avanzado, pero eso nevesariamente Baja sospecha: 3 2 49% B- _Sospecha intermedia: 50 a 89% C- Sospecha moderada: 90 a 94 % BE-RADS 5 Masas irregulares, espiculadas, microcalcificaciones irregulares con disposicién lineal, ductal o arboriforme. Mas 95% de malignizacién. Tambien se puede considerar un BLRADS 6, para aquellas imagenes cuya malignidad ya ha sido demostrada por biopsia previa ECOGRAFIA MAMARIA ‘Complementa el estudio clinico y mamografico. Permite diagnosticar lesiones sélidas © quisticas, opacidades en mamas densas (displasia fibrosa, mama del embarazo, adolescentes). Actualmente tiene mayor resolucién para lesiones solidas pequetias desde 0.4 em. Lo que permite utlizarlo para puncion y marcacién, INDICACIONES 1+ Diferenciar naturaleza solida 0 quistica de formaciones nodulares 2 Nédulo palpable sin imagen mamogratica 3. Mamas o reas con densidad localizada 0 generalizada 4- Mamas con protesis 5- Guia para toma de biopsia con aguja fina en lesiones no clinicas LIMITACIONES ‘Solo permite realizar un anélisis sectorizado de Ia mama, no evidencia lesiones sélidas de menos de $ mm, no detecta microcaleificaciones, y, por lo tanto, ao se puede utilizar como screening. CITOLOGIA DERRAME POR EL PEZON Es un sintoma que refleja una alteraciin canalicular a través de la salida anormal de liguido desde los conductos galactofores. Su frecuencia oscila entre el 6 y 10% de las afecciones mamarias Cansas = Ectasia ductal = Galactoforitis aguda (purulento) 0 crénica (seroso) = Displasias mamarias: con mis frecuencia en la displasia fibroepitelial = Papiloma intracanicular, signo inicial mas frecuente = Cateinoma, sélo con componentes caniculares (papilifero, comedocarcinoma) = Las tres causas mis comunes: papiloma intraductal, galactoforits erénica, CA intraductal = Causa mas frecuente: Galactoforitis. Diagnéstico = Evaluar espontaneidad, bilateralidad, aspecto, conducto de origen. = Gitologia = Mamogeatia = Galactografia: para derrames por pezén sin tumor palpable Conductas = Contumor palpable Extirpaciéa = Sin tumor palpable ‘GiToLocia | MAMOGRAFIA ‘CONDUCTA NEGATIVA | NEGATIVA, Tratamiento médico y control NEGATIVA | POSITIVA, Biopsia radioquiringies POsITIVA | POSITIVA, Biopsia radioquirirgies PosITIVA | NEGATIVA, Biopsia de conducto 0 conductes Cirugias Las t8enicas utilizadas en el tratamiento del derrame por pezén pueden ser: a SANDBLOM Biopsia del conducto y lébulo correspondiente previa tincién con azul de metileno b- WAYNE-BABCOCK. Simila: pero s6lo coa cateterizacién del conductoc- ADAIR-URBAN —_Biopsia de todos los conductos en lesiones difusas d-MASTOTOMIA —_Biopsia de todos los conductos a través de la areola y el pezdn, LESIONES EROSIVAS DE LA PIEL DEL PEZON Util en la enfermedad de Paget PUNCION DE QUISTES Presenta las mismas caraet as citolégicas del derrame PUNCION ASPIRACION CON AGUJA FINA (PAAF) Esti indicado en CA para certificarlo y no recurrir a la biopsia, o en nédulos mamarios palpables. PUNCION CITOLOGICA BAJO CONTROL ECOGRAFICO Para lesiones no palpables. PUNCION DIRIGIDA Se utiliza con orientacién estereotixica de las lesiones mamogrificas BIOPSIA Es necesario certficar el diagndstico de malignidad antes de tomar una conducta radical Puede ser: ‘Ar Intraoperatoria Biopsia por congelacién, NO es itil en papiloma intraductal, adenosis lobulillar, hiperplasia canalicular, CA intraductal o intralobulillar B. Diferida: Cuando Ia lesién tiene caracieristicas de benignidad o las malignas en estadios inoperables o ante Ia imposibilidad de realizar Ia biopsia por congelacién. Entre sus formas e indicaciones, podemos mencionat: Fseisional Entre toda [a lesion, De eleceign en Tesiones Deninas Incision Extra fragmento, Cerifia diagnstico previo tratameno, Para tumores vohuminosos Pil En CA svanzador para ceria diagnésico Puncioa CORE BIOPSY. Confimacia histologic de CA avanzada Ganglio iar a estaios aanzados o cuando €s CA oculo Coniuctogalactdforo | Fa dertames hematicos del pez6n sn tumor palpable Piel del pezia a lesioneseitematosas, purigiaosaso rosivas, Ea sospecha de Paget ‘Adenestomia parca ‘Mamnosrtia sospechosa sin tumor palpable, Displasias mamaras, Papilomas ini ductales miliples “Adenecomia ubcuiénea | Consera la pel de I mama BRQ. Para lesioues mamogrifcas no palpable Guia utastniea Similar a BRQ, pero con guia ecogrfica TRU-CUT Biopsia perculinea miliple Estereotxica Para realizar PAAF o coo TRU-CUT Mamiotiie Biopsia percutinea con digpositive que super en Tamafo el tjido exiaido al eto de Tos mifodon PATOLOGIA La patologia de la mama incluye: ‘A- Anomalias del desarrollo B-Inflamatorias C- Alteraciones benignas: displasias y tumores benignos D- Cicer de mama ANOMALIAS DEL DESARROLLO AMASTIA ‘Ausencia completa de una mama por agenesia o falta de desarrollo, Puede deberse a extirpacién iatrogénica del botén ‘mamario, Ateia es la falta de argola vio pezén, HIPOTROFIA Reilejo del hipogonadismo. TTO endocrino. POLIMASTIA, Desarrollo unio bilateral del 1° par mamario (axilar) HIPERTROFIA PRECOZ, ‘Aislada o relacionada eon pubertad preco2. HIPERTROFIA ADOLESCENTE Desarrollo uni o bilateral por hipersensibilidad al estimulo endocrino. HIPERTROFIA DEL EMBARAZO.Reactividad excesiva al estimulo fisiolégico. Puede ser difuso o eircunscripto, uni o bilateral INFLAMATORIAS MASTITIS AGUDAS PIOGENAS, ‘Mas frecuentes en Ia lactancia. Siendo el ESTAFILOCOCO cl germen mis frecuente, Sintomas Aumento de volumea, dolor, eritema Tratamiento Cultivo y antibiograma Analgésicos y vendaje compresivo Antibidtico y drenaje si hay absceso MASTITIS CRONICA PIOGENA “Abscesos con reaccién fibrosa. Formacién de fistulas, retraccién y fijacion de piel Tratamiento Quirirgico GALACTOFORITIS CRONICA No esté relacionado con la lactancia, Es secundario a ectasia ductal en mujeres > 40 aiios Sintomas ——‘Derrame por pez6n e induracién glandular Mamografia_ Focos de microcaleificaciones Tratamiento Biopsia quiciegica para diagnéstico y tratamiento MASTITIS ESPECIFICA La TBC produce nédulos indoloros. Siendo muy rara la forma 1* Diagnéstico Por biopsia y cultivo para la confirmacia Tratamiento Médico NECROSIS ADIPOSA, Secundaria a traumatismo accidental o quirirgico Sintomas —_-Nédulo doloroso, delimitado y adherido Mamografia Imagen radiokicida central Diagnéstico y tratamiento Biopsia escisional ALTERACIONES BENIGNAS: TUMORES BENIGNOS ‘Adenoma tubular Epiteliales Papiloma intraductal Tumores ‘Adenoma del pezin Benignos [ Mesenquimaticos | Fibroma Lipoma Mixwos Fibroadenoma ADENOMA TUBULAR Poco frecuente. Es una proliferacién tubular con escaso estroma, Se ve en nifias y adolescentes. Desde el punto de vista de su clinica y tratamiento, es similar al fibroadenoma, PAPILOMA INTRADUCTAL Proliferacién adenomatosa del epiteio canalicular de aspecto papilar dentro de la luz glandular. Clinica Derrame por pezén, espontineo o provocado; serosanguinolento o sanguinolento. ‘Tumor, para los papilomas que obstruyen la luz y provocan la dilatacion glandular Radiologia — Mamografia Los voltminosos se los ve quisticos. Galactografia Detencidn del contrasteo falta de relleno Biopsia Dada la alta probabilidad de malignizacién se impone la reseccidn del conducto galactéforo y su estudio histopatoldgico diferido. De sospecharse 0 confirmarse la malignidad del proceso, se procederi a la extirpacién de la totalidad de los conduetos. Tratamiento Biopsia escisional ADENOMA DEL PEZON Proliferacién papilomatosa en los conductos galactéforos a nivel del pezén. Se observa en mujeres jovenes, Clinica Nédulo subareolar que deforma el pezén, Puede acompafarse de derrame sanguinolento por el pez6n. Diagndstico y Tratamiento. Biiopsia excisional FIBROADENOMA, Es el tumor benigno MAS FRECUENTE de Ia gléndula mamaria, Se observa en mujeres entre 15 y 30 afos, elacionago con un importante componente endocrino, Es de crecimiento lento, que se acelera durante el embarazo y la lactanciay se detiene en el elimateri.Clinica Nédulo de tamatio variable, mévil, indoloro y delin Consistencia duroelistica, superficie lisa o lobulada Mamografia Imagen nodular bien delimitada, con halo periférico, de densidad > al resto del tejido. Diagndstico —_ Sospecha clinica Biopsia excisional Tratamiento Biopsia escisional En menores de 35 alos, con lesién no palpables 0 menor a 1 em 0 con lesiones miltiples debe considerarse la biopsia percuténea (core biopsy) 0 seguimiento por imagenes. ado, no adherida, TUMOR PHYLLODES. Es un tumor de crecimiento lento, que en un momento dado de su biologia produce crecimiento, Puede suftir degeneracidn sarcomatosa, Clinica Al inicio no presenta diferencias con el fibroadenoma La piel aparece comprometida en forma inespecifica cuando alcanza gran tamalt, Es movil sin retraccidn de piel ni pezén ‘Aleanza gran tamao y peso, Mamograffa Tumor bien delimitado, con areas de distinta densidad y cavidades quisticas Diagnéstico — Biopsia escisional Tratamiento Biopsia escisional con amplio margen de tejido glandular adyacente Adenectomia subcutanea, para los casos recidivados o aquellos muy voluminosos ‘Mastectomia, en casos de franca malignidad o muy voluminosos en pacientes afiosas. a aumento brusco de su velocidad de MASTALGIA CICLICA ‘Son las afecciones MAS FRECUENTES durante la MADUREZ SEXUAL. Consisten en alteraciones clinico-histo-patolégicas de la glindula provocadas por desequilibrio en relaciGn estrogeno- progesterona. CARACTERISTICAS ‘Son exclusivas de la mujer en madurez sexual Mejora durante el embarazo, por accién progestacional Modificaciones clinicas durante el ciclo menstrual a insuficiencia hepstica provoca hiperestrogenismo Participarian trastomos tiroideos y suprarrenales La hipoproteinemia se relaciona con alteraciones hormonales (proteinas transportadoras) La hipoestrogenemia estimula secrecién PRL (por bloqueo del PIF) que altera la estructura mamaria Los factores emocionales y psiquices actian sobre eje hipotilamo-hipofisario CLASIFICACION Se describen en esta entidad la presencia de los siguientes hallazgos: quistes,epiteliosis (aumento de cétulas epiteiales y del mimero de conductos), papilomatosis displasica, hiperplasia lobulillar, esclerosis o fibrosis, metaplasia hidrosadenoide, infiltrado linfoplasmocitario. Estos hallazgos también se observan en la mama normal, constituyendo un delgado limite entre la ‘mama normal y la mastalgia cieica En determinadas situaciones, estos elementos constitutivos pueden formar un nédhilo displasico 0 tumor dominante, que presentan tres situaciones clinicas: 1- Tumor por fibrosis 2+ Adenosis o Tumor fibroepitelial 3. Enfermedad fibroquistica CARACTERISTICAS Tumor por fibrosis Adenosis Enfermedad fibroquistica Edad 30-0 als 2540 od Perinenopaan Som Dolorgrmeistnal —[—Doloryramar Tuner Palpciin | Aimento de conistencla | — Malindi Tami gu Diagstso Cini Tio yagi cant : Taste peneasial | Casson Fiboaensa Diagwstico | Necralgientercoses | Fbrodenoma, qs Carcinoma Conds oseoconiis | Necrosis gas, cts Neoub gat Tsopaloaa Telesis | Hs ll” SEC cap REE En todos los casos puede haber derrame por el pezén de caracteristica serosa, lactescente o sanguinolenta y existe un predominio de la sintomatologia en los cuadrantes superoexternos de ambas mamas, ‘No debe descartarse el estudio del eje hipotélamo-hipétiso-gonadal TRATAMIENTO MEDICO. EL mismo puede ser de tipo hormonal o no hormonal. En [a terapéutica hormonal se puede utilizar: = Gestigenos: en ciclos de 3 a 6 meses. Naturales o sintéticos, en la 2 mitad del ciclo ‘= Danazol: 100 a 200 mgidia por 3 meses+ Bromocriptina: Disminuye PRL y corrige el hipoestrogenismo. Tiene efecto antiestrégeno mamario = Antiestrdgenos: Tamoxifeno 10 a 20 mgidia en 2 mitad del ciclo por 2 © 3 ciclos. Produce ademés aumento de la progesterona El tratamiento no hormonal es sintomitico con analgésicos, antinflamatorios, vitaminas A y E. CANCER DE MAMA Constituye la causa de mortalidad més frecuente en la mujer entre los 40 y 59 alos, después del cincer de piel no melanoma, FACTORES DE RIESGO Al igual que otras neoplasia, el desarrollo del céncer de mama es multifactorial Patologia mamaria benigna Las Jesiones mamarias proliferativas con posterior riesgo de desarrollar cincer son SIN RIESGO LEVE AUMENTO. RIESGO MEDIO ALTO RIESGO, ‘No proliferaciga | Prolferacion sin atipia | — Proliferacion con atipia | Hiperplasia ductal atpica con histo familiar Cambios apocrinos | Hipesplasia ductal modereda | Hipeepasia ductal atipica CA lobulillar ia situ Evtasia ductal Papiloma Hiperplasia lobulillaratipica CA ductal in situ Adenosis ‘Adenosisesclerosanie Edad Es uno de los mis importantes. Aumenta la incidencia hasta los 45-50 aftos, luego la curva de aumento es menos marcada ycomienza a descender desde los 75-80 aos. Nivel socioecondmico Predomina en estratos sociales mas altos, probablemente por modificacién del patr6n reproductivo Indice de masa corporat En las mujeres premenopausicas, el riesgo es inversamente proporcional al IMC, en cambio, en la mujer postmenopiusica, a mayor IMC se registra mayor riesgo de céncer. Reproductivos y hormonales Los estidgenos desempetian un importante papel como promotores de la transformacién neoplasia. Asi, cualquier situacién que provoque o se encuentre vinculada con una hiperestrogenemia se relacionara con un aumento del riesgo de padecer CA de mama (ciclos monofisicos, obesidad, tratamiento prolongado con estségenos, CA de endometrio, CA de mama contralateral) FACTORES | AUMENTO DEL RIESGO | DISMINUCION DEL RIESGO ‘Menarca “Antes de fos 12 aos ‘Después de los 15 alos ‘Menopausia ‘Después de Jos 55 aos ‘Antes de 1s 45 aos ‘Actividad menstrual | 40 0 mis aos 30.0 menos aos Paridad Nuliparidad. ‘Multiparidad Edad 1 enibarazo 3Salos = 20 alos Tactancia ‘Negativa o eseasa Prolongada ‘Obesidad Si No Dieta ‘Gra ‘Con Hibs Estrogensterapia Prolongad ‘Combinada ‘Antecedentes familiares | Si ‘No Hereditarios Corresponde sélo al 15-20% de los cinceres de mamia diagnosticados y esté relacionado con la edad de diagndstico en la paciente y en el familiar. La mitad de ellos, ocurren por mutaciones en los genes de supresion tumoral BRCAI y BRCA2 y los asociados a los sindromes genéticos familiares p53, PTEN y ATM. Con menos frecuencia, el cancer de mama aparece asociado a otros sindromes genéticos como Li Fraumeni (mutacin gen TPS3), Cowden (mutacion gen PTEN), Lynch, Peutz-Jeghers y ataxia telangiectasia ‘Se recomienda realizar oncotest para brisqueda de BCRA | y BCRA ? en pacientes que presenten: © Mujeres con cdncer de mama diagnosticado antes de los 40 afios ‘Mujeres con dos familiares menores de 50 alos afectadas por céncer de mama en tna misma rama familiar Antecedentes en una misma rama familiar de cdncer de mama antes de los 50 aitos y mis de dos familiares con cincer de ovario, © Antecedentes en més de tres familiares en una misma rama familiar de cancer de mama © Familiares con mutacién conocida BRCA 1 02 (© Mujeres pertenecientes al grupo énico judias ashkenazi Ante el resultado positivo del oncotest se indicara © Asesoramiento genético mandatavio al inicio de la adolescencia incluyendo examen pelviano y Papanicolaou © Autoexamen de mama desde los 20 aiios ¥ 35 atios °° © Mamografia cada 2 afios entre los© Mamografia anual desde los 35 altos © Ecografia transvaginal, Doppler color y CA 125, desde los 25 aftos CLASIFICACION MOLECULAR Por medio cle estudios de expresién genético se pueden establecer subtipos moleculares del cancer de mama: 1) Tres subtipos que no expresan receptores hormonales para estrégeno-progesterona: basal like, Het? positive y normal like 2) Dos subtipos que expresan receptores hormonales para estrégeno-progesterona: luminal A y luminal B 3) Bajo en claudinas: claudin low Subtipo twminat Tienen patrones de expresion similares al epitelio normal de la mama, Son los subtipos mas frecuentes. El tipo honinal A corresponde al 40% del total de canceres de mama, con alto nivel de expresién de genes relacionados al receptor estrogénico, baja expresion de genes relacionados al HER? y de genes de proliferacion celular. El tipo /imninal B es menos frecuemte y presenta una menor expresion de genes relacionados con el receptor estrogénico, ‘una expresion variable del cluster HER? y alta expresion de genes de proliferacion celular, lo que los conwvierte es tumores de peor pronéstico que los anteriores. Subtipo HER2 positive Corresponden al 15% de tumores mamarios, con alta expresién del grupo de genes HER? y de genes de proliferacién celular, con baja expresién del cluster luminal. Su pronéstico mejor6 con la innwanoterapia Subtipo basal ike Se parecen a las células basales del epitelio y son entre el 15 y 20% de los tumores de mama. Tienen baja expresién de los clusters del receptor de estrogenos y los de HER2. Como no expresan receptores de estrogenos, de progesterona y son HER2 negatives, se los denomina triple negativo. Estin asociados a la mutacién del gen BRCAL Subtipo normal like Fueron los primeros identificados genéticamente. Tienen wn patron de genética similar al tejido normal. Se plantean como artificios de la técnica, ‘Subtipo bajo en claudinas Son tumores “triple negativo™ pero no de tipo basal, Expresan un grupo de genes de transicién epideérmica similares a las stem cells, Son tumores de crecimiento muy lento CLASIFICACION HISTOPATOLOGICA = CA intralobulillar ‘Multicéntrico, sin iniltracion del estroma. Es bilateral Dentro de los 5 a 25 altos es infiltrante = CA intraductal ‘Multicéntrico ‘Microcalcificaciones gruesas e irregulares = CAductal infiltrante Es la forma MAS FRECUENTE, 75-85% de los canceres mamarios. Entre el 70 y 80% son positivos para receptor estrogénico ‘Nédulo consistente, bordes espiculados = CA lobulillarinfiltrante Nédulo firme, mal delimitado. Son el S a 15% de los tumores mamarios. Suelen ser positivos para receptor estragéaico y negativos para HER2 = Enfermedad de Paget —_Lesién eccematoide o erosiva del pezén, asaciada con CA intraductal o invasor ‘Celulas de Paget: citoplasma claro PAS positivas, con mucina, Sin tratamiento, el CA de mama leva a Ia muerte de la paciente en ua periado de 35 a 40 meses, desde los primeros sinfomas. El fallecimiento, sin importar la terapéutica, ocurre por caquexia, por las metastasis hepiticas, pulmonares, intracraneales, etc. VIAS DE DISEMINACION 1-Diresta: — Ocurre inicialmente Ia infiltracién de estructuras préximas: estroms, grasa. En etapas avanzadas, se observa infiltracion directa de piel y pectorales, 2- Linfitica: Las células carcinomatosas aleanzan los vasos liniticos, que as transportan hacia os ganglios regionales, axilares, supraclaviculares, mamarios internos 3-Hemitica: Muy precoz, en algunos casos, simultinea con la via linfética Se observa asi la infiltacién de hueso, pulmén, pleura, higado, SNC, ovarios. Las localizaciones metastésicas mis frecuentes son: hueso, unidad pleuropulmonar, higado, piel, sistema nervioso central PRONOSTICO ANATOMOPATOLOGICO,