Posbindu PKM Kedungrejo 2

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
3510052309680003 Chodori
3510050808820008 Nurahmah
3510160805770003 Lutfi Bahtiar
3510055304680002 Tuni
3510054201020004 Vahreza
3510052405970001 Doan Pratama
3510054510620014 Siti Khatijah
3510050803820007 Budi Purwanto
3510054510650002 Suratmi
3510055906000003 Surtianingsih
3510055102690004 Sumiyati
3510051509980004 Moh Efendi
3510057006790013 Siti soleha
3510056707840003 Rina Mariana
3510051703760005 Ahmad Taufik
3510050606680011 Mohamad
3510055204850013 Sri Wahyuni
3510052012970005 Dedi Setiawan
3510054102750008 Farida
3510050107780158 Antok Suharsono
3510051701730006 Ompos
3510050604790002 Budiyono
3510056207960002 Siti Yuniar
3510050510780013 Agus Tabroni
3510056406010002 Izatul Fatimah
3510055101020007 Nanik Hendrianingsih
3510050707830009 M. Paidi
3510054602750006 Siti Hamimah
3510050710990003 Moh Ubaidilah
3510055702710003 Siti Aminah
3510056711790002 Satumi
3510056303640001 Surati
3510053001680002 Kulsum
3510051912690007 Paimen
3510052710630009 Munari
3510055109650001 Saniyah
3510055703880007 Moh Jamil
3510052709690003 Sucik Antari
3510051206800005 Dwi Dini
3510052310630004 Sana
3510053101880001 Anton
3510052112630008 Suli
3510050705650005 Suyono
3510051607800010 Nurhasanah
3510055911760014 Kartini
3510052002860004 Rohimah
3510055305750001 Abdul Rohman
3510050608780015 Suprapto
3510054208680010 Sunarti
3510052904810002 Siti Hayati
3510052093650001 Saean
3510055106620002 Srianah
3510051403670007 Marijah
3510054103730002 Sarinah
3510055502740008 Kuswati
3510050204940004 Nur Mahmudi
3510054509700008 Tentrem Sugiatiningsih
3510056103630002 Samiyatun
3510054708690013 Sumarni
3510055705680001 Watini
3510054110920002 Luulul Manun
3510055605690001 Artina
3510057006660078 Supartimah
3510054502840008 Ernawati
3510051509760004 Abdullah
3510055712950004 Maya Dewi
3510051210700007 Suparto
3510054603930008 Sudarmi
3510050407620005 Sutomo
3510054204680005 Misiyah
3510050706890004 Moh Hodri
3510056804620001 Suriyati
3510055403680005 Jumaani
3510054703820008 Larasati Kusumawardani
3510056204670002 Misiyem
3510051507800013 Jatim Wahyudi
3510055205700016 Sunarsih
3510056903850005 Lailatul Istianah
3510051205660002 Halil
3510054107680214 Anjana
3510051705690003 Kasiyono
3510056015730010 Nurmiyati
3510056103620002 Samiyatun
3510056402990003 Rima Suryani
3510057001680006 Sama
3509195311880004 Intan Dwi
3510057011960005 Novi Arista Windi
3510054811770006 Siti Nurjanah
3510051506730015 Samsul Arifin
3510054211650002 Busani
3510050101940015 Muhamad Yusron
3510050503970007 Alvian Fauzan
3510052508040004 Dimas Salam
3510055507720004 Sri Suana
3510054612770003 Surtiwati
3510054711920003 Fatimatus Masruroh
3510056206990007 Dita Prawesti Aulia
3510050107680151 Kusman
3510054204750005 Busani
3510054102750008 Farida
IDENTITAS PESERTA PUSKE
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
23-09-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur

08-08-1982 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Banyuwangi Dsn Sampangan 3/2 Kedungrejo

Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 1/4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sumberejo 2/4 Pakis
Kab. Banyuwangi Dsn Tratas 1/3 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar Baru 1/1 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kabat Mantren 5/3 Ringin Putih
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 3/15 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kalimati 4/5 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sotus 4/5 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Stoplas 1/2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Tratas 3/2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Bagorejo 1/1 Sumbersewu
Kab. Banyuwangi Dsn Kalimati 1/4 Kedungejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kedungringin 1/15 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 3/11 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kedungdandang 2/6 Tapanrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 2/12 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 3/9 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 1/10 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Palurejo 1/13 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kedungringin 1/12 Kedungringin
STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP NELAYAN JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA JANDA/DUDA
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PELAJAR BELUM
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA BELUM
SD/SLTP BURUH MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Asma
Penyakit Hipertensi
Penyakit Diabetes
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
Penyakit Asma TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH

BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT
KONSUMSI TINGGI
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 120 70 165.00 75.00

TIDAK 110 70 150.00 52.00
TIDAK 120 80 160.00 60.00
TIDAK 110 60 157.00 62.00
TIDAK 110 70 158.00 50.00
TIDAK 100 70 165.00 65.00
TIDAK 220 100 155.00 45.00
TIDAK 110 70 165.00 70.00
TIDAK 180 100 158.00 55.00
TIDAK 120 80 155.00 58.00
TIDAK 200 100 165.00 60.00
TIDAK 120 80 170.00 55.00
TIDAK 130 80 160.00 65.00
TIDAK 110 70 160.00 63.00
TIDAK 100 70 159.00 53.00
TIDAK 110 70 155.00 65.00
TIDAK 110 70 158.00 40.00
TIDAK 100 70 160.00 54.00
TIDAK 110 70 155.00 50.00
TIDAK 120 80 160.00 60.00
TIDAK 120 80 160.00 71.00
TIDAK 110 70 165.00 70.00
TIDAK 100 70 150.00 60.00
TIDAK 110 70 158.00 50.00
TIDAK 100 60 150.00 45.00
TIDAK 110 70 155.00 55.00
TIDAK 130 80 165.00 70.00
TIDAK 120 70 155.00 60.00
TIDAK 100 60 160.00 52.00
TIDAK 130 80 154.00 49.00
TIDAK 120 80 156.00 56.00
TIDAK 200 100 160.00 63.00
TIDAK 110 70 153.00 50.00
TIDAK 160 90 165.00 68.00
TIDAK 140 90 160.00 50.00
TIDAK 130 80 150.00 55.00
TIDAK 100 70 167.00 61.00
TIDAK 180 100 145.00 54.00
TIDAK 110 70 149.00 56.00
TIDAK 120 80 152.00 84.00
TIDAK 120 80 169.00 85.00
TIDAK 180 100 153.00 52.00
TIDAK 130 80 161.00 60.00
TIDAK 100 70 157.00 77.00
TIDAK 110 70 152.00 45.00
TIDAK 110 70 156.00 55.00
TIDAK 100 80 158.00 57.00
TIDAK 100 70 171.00 71.00
TIDAK 130 80 150.00 57.00
TIDAK 120 80 164.00 58.00
TIDAK 100 60 158.00 60.00
TIDAK 120 80 144.00 60.00
TIDAK 150 100 140.00 41.00
TIDAK 100 80 148.00 50.00
TIDAK 100 60 152.00 53.00
TIDAK 120 70 160.00 50.00
TIDAK 110 70 157.00 61.00
TIDAK 130 90 155.00 55.00
TIDAK 110 70 150.00 63.00
TIDAK 150 90 155.00 49.00
TIDAK 110 70 150.00 48.00
TIDAK 130 80 150.00 52.00
TIDAK 130 80 155.00 55.00
TIDAK 130 80 150.00 52.00
TIDAK 100 60 165.00 54.00
TIDAK 100 60 150.00 50.00
TIDAK 110 70 160.00 60.00
TIDAK 110 70 155.00 55.00
TIDAK 120 70 160.00 50.00
TIDAK 140 100 162.00 58.00
TIDAK 110 70 164.00 72.00
TIDAK 110 70 150.00 60.00
TIDAK 130 80 159.00 52.00
TIDAK 120 80 162.00 54.00
TIDAK 110 70 158.00 55.00
TIDAK 130 70 163.00 60.00
TIDAK 120 80 160.00 56.00
TIDAK 110 70 158.00 73.00
TIDAK 110 80 160.00 59.00
TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK 110 80 160.00 59.00
TIDAK 110 80 155.00 60.00
TIDAK 120 80 155.00 52.00
TIDAK 100 70 160.00 52.00
TIDAK 100 70 160.00 52.00
TIDAK 110 60 155.00 48.00
TIDAK 120 80 152.00 69.00
TIDAK 110 70 156.00 52.00
TIDAK 130 80 160.00 65.00
TIDAK 120 80 155.00 56.00
TIDAK 110 70 155.00 56.00
TIDAK 110 70 168.00 65.00
TIDAK 100 60 152.00 48.00
TIDAK 140 100 155.00 60.00
TIDAK 120 80 155.00 60.00
TIDAK 120 80 160.00 64.00
TIDAK 100 60 167.00 65.00
TIDAK 160 90 165.00 62.00
TIDAK 140 90 1555.00 50.00
TIDAK 110 70 155.00 50.00
DIAGN
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
91 108 TIDAK
74 104 TIDAK
76 106 TIDAK
82 108 TIDAK
73 113 TIDAK
78 114 TIDAK
66 126 YA HIPERTENSI
84 124 TIDAK
90 102 TIDAK
74 107 TIDAK
82 103 TIDAK
77 107 TIDAK
74 110 TIDAK
91 120 TIDAK
67 102 TIDAK
75 105 TIDAK
68 114 YA ASMA BRONCHIALE
72 102 TIDAK
76 111 TIDAK
81 106 TIDAK
80 101 TIDAK
72 110 TIDAK
65 99 TIDAK
72 114 TIDAK
78 108 TIDAK
82 112 TIDAK
79 100 TIDAK
60 120 TIDAK
70 115 TIDAK
70 104 TIDAK
75 113 TIDAK
79 110 TIDAK
74 116 TIDAK
75 101 TIDAK
95 114 TIDAK
96 100 TIDAK
79 109 TIDAK
86 106 TIDAK
53 118 TIDAK
75 101 TIDAK
77 111 TIDAK
83 105 TIDAK
80 118 TIDAK
76 113 TIDAK
77 117 TIDAK
78 104 TIDAK
70 112 TIDAK
79 109 TIDAK
70 107 TIDAK
80 114 TIDAK
85 105 TIDAK
86 115 TIDAK
70 99 TIDAK
70 121 TIDAK
72 125 TIDAK
70 110 TIDAK
77 107 TIDAK
68 99 TIDAK
73 103 TIDAK
75 115 TIDAK
70 123 TIDAK
88 108 TIDAK
80 121 TIDAK
53 113 TIDAK
55 97 TIDAK
76 106 TIDAK
70 110 TIDAK
74 104 TIDAK
84 117 TIDAK
82 122 TIDAK
70 114 TIDAK
82 102 TIDAK
80 119 TIDAK
72 103 TIDAK
65 106 TIDAK
56 100 TIDAK
56 106 TIDAK
80 101 TIDAK
70 112 YA ASMA BRONCHIALE
65 82 TIDAK
70 110 TIDAK
70 118 TIDAK
71 103 TIDAK
42 102 TIDAK
80 518 YA DIABETES MILITUS TIPE 1
80 102 TIDAK
78 108 TIDAK
68 108 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat

Diberikan Obat
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
Gizi
Gizi
Gizi
Aktifitas Fisik
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Aktifitas Fisik
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT

POSITIF SADANIS
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN












FORM UBM
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

Posbindu PKM Kedungrejo 2

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Posbindu PKM Kedungrejo 2

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

23-09-1968 LAKI-LAKI Jawa_Timur

Kab. Banyuwangi Dsn Sampangan 3/2 Kedungrejo

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK 120 70 165.00 75.00

ASMA BRONCHIALE Diberikan Obat

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like