Posbindu PKM Kedungrejo 3

TANGGAL PEMERIKSAAN*
NIK NAMA PASIEN*
3510051205660002 Halil
3510055204670009 Rukaenah
3510055704670002 Eni
3510055304780003 Nur Farida
3510055501760002 Sutiah
3510051510020004 Satrio Gaza Alriski
3510057006630050 Kasianah
3510050312760003 As'at
3510051206780016 Purwanto
3510054706650018 Salama
3510055010810014 Lilik
3510054204670006 Hartini
3510025811940002 Siti Maftuhah
3510051905950001 Hudi Faturohmin
3510054107670070 Nasuda
3510054306730012 Suwatun
3510051701740003 Ismari
3510051208810005 Rio Efendi
3510135003630002 Sulati
3510052606680002 Aloysius Sonda
3510050607720009 Andrik Subakri
3510054510650002 Suratmi
3510056310670005 Sunarsih
3510056203720001 Holifah
3510056809660003 Umiyati
3510054208870005 Ike Maria
3510210510960005 Lukman Hakim
3510050107630103 Sukidi
3510056108660001 Aminah
3510056601780003 Yanita Susanti
3510051003690004 Sunarso
3510052606640001 Abdul Somad
3510050105750008 Agus Siswanto
3512022512880003 Sudar
3510050301850008 Sofyan Efendi
3510050712690007 Zainollah
3510056712650002 Maria Tutiyani
3510050807620005 Abdus Syukur
3510052201910005 Ahmad Febriyanto
3510054410780008 Yatimah
3510054308950005 Ponisri Handayani
3510050107680143 Jafar Sodiq
3510054202870004 Tanti Istiningsih
3510054203700009 Suratik
3510055112810003 Dewi Karniasih
3510056208890004 Eva Fahma Dian
3510051708690002 Moh Anwari
3510055508740001 Sumiati
3510056303760003 Yuyun Sunarsih
3510053006650064 Mattari
3510055912620005 Suryaningati
3510050107670016 Sujari
3510050704800005 Nurhasan
3511082011940001 Moh Fauzan
3510050107750051 Agus Pribadi
3510052607920000 Abdul Rasek
3510050710990003 Ahmad Abdullah F
3510051910870003 Abdul Azis
3510051304630001 Slamet
3510055205620012 Nur Imamah
3510053006930003 Lukman Hakim
3510053006660017 Kutsiyadi
3510055206720005 Sunarsih
3510056404990002 Fitriyani Kusnul
3510054607740013 Siti Aminah
3510054107620048 Mistri
3510050809870004 Ahmad Fauzi
3510050807620001 Jumain
3510050510930002 Mohamad Nasikudin
3510057101650001 Wachdieni
3510056209000002 Ayu Wulandari
3510054310640003 Musriah
3510050101770006 Saatu Achmad Bahery
3510050407820005 Atim Hariyanto
3510054712680002 Sayati
3510054201830007 Siti Fatimah
3510050406800007 Sujono
3510055306620002 Khomariyah
3510056204780005 Idawati
3510051010670005 Mutari
3510051908880002 Edi Santoso
6471031004750002 Suryono
3510056107890004 Hasanatul Lailiyah
3510081210950002 Anang Yogi Prasetyo
3510056110920007 Evi Novita Putri
3510052802880001 Abdul Rahman Sholeh
3510050803690002 Sahri
3510054104660006 Sutami
3510050312620001 Sugito
3510057006640033 Jumani
3510055204850013 Sri Wahyuni
3510050107040026 Andy Maulana Ishak
3510055302620001 Kiptiyah
3510053003020005 Fajar Hidayat
3510050206660004 Sunoto
3510051111730006 Idris
3510053007620005 Hadili
3510054502620002 Niya
3510054606830015 Farida
3510050803620005 Solehudin
IDENTITAS PESERTA P
PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

TANGGAL LAHIR * JENIS KELAMIN * TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI
PROVINSI PUSKESMAS)
12-05-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur

22-02-1967 PEREMPUAN Jawa_Timur
IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS
KOTA/KAB. ASAL
PASIEN (JIKA TIDAK
ALAMAT* NO.TELP/HP
DIISI AKAN MENGIKUTI
KAB.KOT PUSKESMAS)
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 1/8 Tembokrejo

Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 3/6 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 3/ 6 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kalimati 3 /4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sampangan 3 /2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Stoplas 1 /4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 3 /4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 2 /3 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi JL. Candi Agung 2 /1 Tamanbaru Bwi
Kab. Banyuwangi Dsn Ubulrejo 4 /4 Bagorejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kedungringin 3 /13 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 2 /4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kalimati 1/2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sukosari 3 /2 Blambangan
Kab. Banyuwangi Dsn Kedungringin 1/12 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Jatisari 2/1 Bomo
Kab. Banyuwangi Dsn Stoplas 3/1 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 2/13 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Palurejo 1/3 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Muncar Baru 1/6 Tembokrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Plampang 3/2 Bulusari Kalipuro
Kab. Banyuwangi Dsn Tratas 3/2 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Kumendung 5/4 Kumendung
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 1/4 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 1/2 Tapanrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sampangan 4/2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Sampangann 1/2 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Tegalpare 6/1 Wringin Putih
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 3/10 Kedungringin
Kab. Banyuwangi Dsn Tratas 1/3 Kedungrejo
Kab. Banyuwangi Dsn Kabatmantren 1/5 Wringin Putih
Kab. Banyuwangi Dsn Krajan 5/2 Blambangan
Kab. Banyuwangi Dsn Palurejo 4/5 Sumbersewu
Kab. Banyuwangi Dsn Umbulrejo 4/3 Bagorejo
STATUS STATUS
PEKERJAAN GOLONGAN DARAH
PENDIDIKAN PERKAWINAN
SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

SD/SLTP IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SD/SLTP PELAJAR BELUM
SD/SLTP NELAYAN MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SLTA IBU RUMAH TANGGA MENIKAH
SLTA KARYAWAN / PEGAWAI BELUM
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH
SD/SLTP KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH
SD/SLTP PETANI MENIKAH
SD/SLTP BURUH MENIKAH
RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA KELUARGA RIWAYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR P
RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
Penyakit Hipertensi
AYAT PENYAKIT TIDAK MENULAR PADA DIRI SENDIRI
KURANG AKTIFITAS
RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 MEROKOK
FISIK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
YA TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
TIDAK TIDAK
YA TIDAK
FAKTOR RISIKO
POLA MAKAN
GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH

BERLEBIHAN DAN SAYUR
TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TEKANAN DARAH IMT
KONSUMSI TINGGI
SISTOL DIASTOL BERAT BADAN (KG)
ALKOHOL BADAN(CM)
TIDAK 110 80 160.00 59.00

TIDAK 100 70 155.00 64.00
TIDAK 110 70 156.00 62.00
TIDAK 160 90 162.00 63.00
TIDAK 110 70 160.00 85.00
TIDAK 110 70 160.00 50.00
TIDAK 100 70 160.00 46.00
TIDAK 120 80 164.00 85.00
TIDAK 120 80 170.00 65.00
TIDAK 100 60 158.00 67.00
TIDAK 130 80 155.00 72.00
TIDAK 100 60 154.00 63.00
TIDAK 100 60 152.00 57.00
TIDAK 110 70 165.00 65.00
TIDAK 120 80 150.00 56.00
TIDAK 100 60 163.00 52.00
TIDAK 120 70 162.00 72.00
TIDAK 110 80 165.00 60.00
TIDAK 110 70 150.00 43.00
TIDAK 160 90 160.00 48.00
TIDAK 100 70 165.00 57.00
TIDAK 180 100 158.00 55.00
TIDAK 150 90 148.00 62.00
TIDAK 110 70 153.00 53.00
TIDAK 140 90 155.00 67.00
TIDAK 130 80 155.00 56.00
TIDAK 110 60 156.00 50.00
TIDAK 110 60 165.00 54.00
TIDAK 160 90 146.00 49.00
TIDAK 110 70 160.00 62.00
TIDAK 110 70 165.00 63.00
TIDAK 160 100 160.00 70.00
TIDAK 180 90 160.00 67.00
TIDAK 120 80 168.00 69.00
TIDAK 100 70 170.00 65.00
TIDAK 100 60 160.00 61.00
TIDAK 110 70 150.00 62.00
TIDAK 100 70 163.00 60.00
TIDAK 120 70 170.00 71.00
TIDAK 130 80 156.00 54.00
TIDAK 110 70 150.00 55.00
TIDAK 110 70 160.00 57.00
TIDAK 110 70 155.00 58.00
TIDAK 120 80 150.00 550.00
TIDAK 110 70 160.00 55.00
TIDAK 120 80 150.00 50.00
TIDAK 130 80 160.00 70.00
TIDAK 160 90 159.00 68.00
TIDAK 110 70 160.00 84.00
TIDAK 170 90 160.00 67.00
TIDAK 130 80 156.00 72.00
TIDAK 120 80 165.00 60.00
TIDAK 130 80 159.00 57.00
TIDAK 120 80 165.00 70.00
TIDAK 100 60 165.00 74.00
TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK 100 60 135.00 35.00
TIDAK 110 70 150.00 60.00
TIDAK 160 90 170.00 100.00
TIDAK 110 70 161.00 57.00
TIDAK 110 70 165.00 54.00
TIDAK 100 60 161.00 58.00
TIDAK 170 90 154.00 52.00
TIDAK 110 70 157.00 48.00
TIDAK 120 80 159.00 46.00
TIDAK 130 80 156.00 46.00
TIDAK 100 60 165.00 56.00
TIDAK 120 80 165.00 66.00
TIDAK 120 80 170.00 78.00
TIDAK 130 80 148.00 65.00
TIDAK 100 70 157.00 51.00
TIDAK 180 90 150.00 64.00
TIDAK 100 60 160.00 60.00
TIDAK 120 80 160.00 55.00
TIDAK 110 70 150.00 50.00
TIDAK 100 60 155.00 52.00
TIDAK 120 80 166.00 50.00
TIDAK 120 80 158.00 46.00
TIDAK 110 70 158.00 55.00
TIDAK 130 80 160.00 60.00
TIDAK 120 80 166.00 60.00
TIDAK 130 70 165.00 65.00
TIDAK 110 70 154.00 55.00
TIDAK 100 70 158.00 50.00
TIDAK 120 80 177.00 68.00
TIDAK 100 60 169.00 60.00
TIDAK 130 80 164.00 65.00
TIDAK 120 80 166.00 69.00
TIDAK 100 60 163.00 70.00
TIDAK 140 90 163.00 74.00
TIDAK 120 80 161.00 64.00
TIDAK 100 70 150.00 45.00
TIDAK 100 60 160.00 60.00
TIDAK 100 60 155.00 48.00
TIDAK 110 70 179.00 60.00
TIDAK 110 70 163.00 58.00
TIDAK 110 80 167.00 74.00
TIDAK 110 70 163.00 61.00
TIDAK 120 80 166.00 66.00
TIDAK 130 80 162.00 58.00
DIAGN
LINGKAR
PEMERIKSAAN GULA RUJUK RS
PERUT(CM)
DIAGNOSIS 1
79 114 TIDAK
95 105 TIDAK
82 102 TIDAK
78 120 YA HIPERTENSI
98 118 TIDAK
78 108 TIDAK
66 106 TIDAK
88 110 TIDAK
85 115 TIDAK
80 108 TIDAK
85 125 TIDAK
79 109 TIDAK
86 111 TIDAK
80 109 TIDAK
85 102 TIDAK
61 112 TIDAK
83 103 TIDAK
80 100 TIDAK
68 104 TIDAK
70 107 TIDAK
79 109 TIDAK
81 108 TIDAK
78 105 TIDAK
76 107 TIDAK
78 101 TIDAK
72 112 TIDAK
78 108 TIDAK HIPERTENSI
80 110 TIDAK
80 113 TIDAK
80 119 TIDAK
86 106 TIDAK
96 117 TIDAK
74 105 TIDAK
78 111 TIDAK
78 103 TIDAK
70 102 TIDAK
80 120 TIDAK
75 114 TIDAK
72 118 TIDAK
73 103 TIDAK
70 110 TIDAK
84 122 TIDAK
94 114 TIDAK
92 102 TIDAK
75 125 TIDAK
75 108 TIDAK
75 119 TIDAK
84 107 TIDAK
70 109 TIDAK
54 88 TIDAK
68 100 TIDAK
78 117 TIDAK
78 109 TIDAK
60 110 TIDAK
67 107 TIDAK
55 114 TIDAK
80 120 TIDAK
80 113 TIDAK
78 118 TIDAK
84 104 TIDAK
96 126 TIDAK
72 102 TIDAK
79 109 TIDAK
71 105 TIDAK
68 108 TIDAK
73 103 TIDAK
80 113 TIDAK
72 102 TIDAK
78 117 TIDAK
75 120 TIDAK
55 110 TIDAK
70 118 TIDAK
74 114 TIDAK
68 106 TIDAK
85 119 TIDAK
74 104 TIDAK
78 102 TIDAK
88 135 TIDAK
82 111 TIDAK
93 105 TIDAK
65 99 TIDAK
74 107 TIDAK
65 86 TIDAK
82 136 TIDAK
75 104 TIDAK
101 112 TIDAK
80 110 TIDAK
79 116 TIDAK
82 112 TIDAK
DIAGNOSIS
TERAPI FARMAKOLOGI
DIAGNOSIS 2 DIAGNOSIS 3
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
Diberikan Obat
KONSELING, GANGGUAN PENGLIHATAN
INFORMASI DAN
EDUKASI KESAHATAN KATARAK
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
Gizi
GANGGUAN INDERA
NGGUAN PENGLIHATAN
KELAINAN REFRAKSI CURIGA TULI KONGENI
MATA KANAN MATA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN
GANGGUAN INDERA
GANGGUAN PENDENGARAN
CURIGA TULI KONGENITAL (OMSK/CONGEK)
TELINGA KIRI RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI
ENDENGARAN
CONGEK) SERUMEN
RUJUK RS TELINGA KANAN TELINGA KIRI RUJUK RS
PEMERIKSAAN IVA & SADANIS
PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS
HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT

POSITIF SADANIS
NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN












FORM UBM
KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

Posbindu PKM Kedungrejo 3

Uploaded by

Document Information

Original Description:

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Posbindu PKM Kedungrejo 3

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

TANGGAL PEMERIKSAAN*

NIK NAMA PASIEN*

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA

12-05-1966 LAKI-LAKI Jawa_Timur

Kab. Banyuwangi Dsn Muncar 1/8 Tembokrejo

SD/SLTP PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH

RIWAYAT 1 RIWAYAT 2 RIWAYAT 3 RIWAYAT 1

GULA BERLEBIHAN GARAM BERLEBIHAN LEMAK KURANG MAKAN BUAH

TIDAK TIDAK TIDAK TIDAK

TIDAK 110 80 160.00 59.00

PEMERIKSAAN IVA PEMERIKSAAN SADANIS

HASIL IVA TINDAK LANJUT IVA HASIL SADANIS TINDAK LANJUT

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

NEGATIF TIDAK ADA BENJOLAN

KONSELING CAR RUJUK UBM KONDISI

You might also like