Sukladno uvjetima Natječaja za dodjelu stipendije, a za koju se ujedno i prijavljujem, dajem
sljedeću izjavu. Vezano za adresu prebivališta napominjem da boravim i živim na adresi u Vodnjanu, Kapucinska 5, unazad četiri godine. Prijava iste je na adresi u Vodnjanu Forno Grande 38. Naime na navedenoj adresi živimo kao podstanari sa obitelji, a za koju mogu ishodovati izjavu najmodavca kao dokaz o istome. Ovu izjavu dajem pod materijalnom i kaznenom odgovornošću te je potvrđujem vlastitim potpisom.