CLAIM FORM

GIẤY YÊU CẦU BỒI THƯỜNG BẢO HIỂM SỨC KHỎE

Policy Holder (Tên chủ hợp đồng bảo hiểm): Tổng Công ty CP Bảo hiểm Bưu điện
I. Insured’s information (Thông tin của Người được bảo hiểm)
The Insured’s name (Tên Người được bảo hiểm): ______________________________________________
Date of birth (Ngày sinh): _________________________________________________________________
ID Number or Passport number (Số CMND hoặc hộ chiếu): ______________________________________
Staff Code (Mã nhân viên) (nếu có/ any): _____________________________________________________
Email : _____________________________ Telephone number (Điện thoại): _________________________
Người thân của: _________________________________________________________________________
II. Description of the accident/disease (Mô tả tai nạn/Bệnh tật)

Accident (Tai nạn) Disease (Bệnh tật)

Time and place of the accident : Diagnosis (Chẩn đoán Bệnh):___________________

(Thời gian và địa điểm xảy ra tai nạn)______________ ___________________________________________
____________________________________________ Hospital adress (Địa chỉ bệnh viện): ______________
____________________________________________ ___________________________________________
Cause of accident (Nguyên nhân tai nạn):___________ ___________________________________________
____________________________________________ Hospitalisation date (Ngày v.viện): ______________
____________________________________________ Discharge date (Ngày ra viện):__________________
____________________________________________
Consequence (Hậu quả): ________________________
___________________________________________
Hospital adress
(Địa chỉ b.viện):_______________________________
Hospitalisation date
(Ngày v.viện): ________________________________
Discharge date
(Ngày ra viện):________________________________
III. Payment information (Thông tin thanh toán)
3.1 Required documents if applicaple (Các giấy tờ đính kèm):
Medical document (Chứng từ y tế) Vat Invoice/ Receipt (Hóa đơn thanh toán)
1.________________________:_______________VND
1.________________________________________
2.________________________:_______________VND
2.________________________________________
3.________________________:_______________VND
3.________________________________________
4.________________________:_______________VND
4.________________________________________
5.________________________:_______________VND
5.________________________________________
Total (Tổng cộng): ________________________VND

BM.CN.02.01.d
3.2 Payment (Hình thức nhận tiền)

 Cash (Nhận tiền mặt)  Transfer (Chuyển khoản)

Beneficiary (Người thụ hưởng):________________ Account Name (Người thụ hưởng): ________________
ID Number (Số CMND): ____________________ Account Number (Số tài khoản):___________________
Issue date (Ngày cấp):_______________________ Bank Name (Tên Ngân hàng):_____________________
Place of issue (Nơi cấp):_____________________ Bank Address (Địa chỉ):__________________________
Place of receving cash (Địa chỉ nhận tiền): _____________________________________________
_________________________________________

IV. Commitment (Cam kết)

Claimant, hereby declare that the above information is correct to the best of my knowledge and belief.
I aslo understand that this declaration gives permision the insurer and their appointed representaives to
approach any third party for information required to complete their agreement of this claim including, but not
limited to, my current and previous Medical Practitioner.
Tôi, với tư cách là người yêu cầu bồi thường, xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật.
Tôi cũng đồng ý rằng với Giấy yêu cầu này, tôi cho phép PTI tiếp xúc với các bên thứ ba (từ bất kỳ bác sĩ, cơ
sở y tế, nhà thuốc, Công ty và các đại lý hoặc các tổ chức khác...) để thu thập thông tin cần thiết để xem xét
bồi thường cho hợp đồng bảo hiểm của tôi.
Date (Ngày): ________________________ Date (Ngày): _________________________
Sign of Claimant Confirm of Policy holder
(Chữ ký của Người được bảo hiểm) (Xác nhận của Đơn vị tham gia bảo hiểm)

Full name (Họ tên):________________________ Full name (Họ tên):___________________________

BM.CN.02.01.d