) CONSENTIMIENTO INFORMADO Estudi ios PARA COLONOSCOPIA scopic FECHA(DDIMMIAAAA): aH ZEN QUE CONSISTE EL PROCEDIMIENTO Y CUALES PRECAUCIONES SE DEBEN TENER EN CUENTA ANTES Y DESPUES DEL MISMO? La COLONOSCOPIA consiste en la introduccién de un tubo por el ano para fa visualizacion del colon y parte del ilgon terminal en algunas ocasiones. Es un procedimiento minimamente invasio y @ través de la misma se pueden obtener muestras o biopsias de teidos para ser evaldadas por un paldlogo y asi cbtener un diagnostco Trioroscdpico. La colonoscopia se usa para determinar Ins causas de door abdominal, darrea, estrenimiento, enfermedades inflamatorias intestinales, pércida anormal de peso, anemia, sangrado digestivo y detectar alteraciones organicas lales como ulceras, pélipos, tumores, etc Para realizar una colonosconia es necesario que el Intestino esté bien limpio de restos fecales La proparacion consiste en usar de forma adecuada laxantes y dieta liquida un (1) dia previo al examen y un ayuno de ocho (2) horas antes del procedimiento. Se le debe informar al médico sobre todos los problemas de salud que tenga el paciente, en especial los problemas cardiacos, pulmonares, diabetes o elergias, al igual que todos las modicamentos que esté tomando, en especial e! uso de anticoagulantes los que coniraindica la toma de biopsias. CONTRAINDICACIONES PARA LA COLONOSCOPIA: Existen contraindicacionos ABSOLUTAS y RELATIVAS, Las ABSOLUTAS son, diverticulitis agua, colitis fulminante y los cuadros de peritonitis, por los riesgos evidentes de perforacion y las RELATIVAS son entre otras, pacientes con insuficiencia respiratonia grave, ¢ con inguficiencia cardiaca descompensada, en los que se puede llevar a cabo la practica extremande las precauciones, con monitorizacién cardiopulmonar, post-operatorio inmediato de cirugia clénica, debiando esperar para realizar la préclica, dependiendo del tipo de cirugia, entre 4 y 6 semanas post-intervencién por el riesgo de dehiscencia de sutura ante ia insuflacién, infarto de miocardio reciente (menos de tres semanas) RELACION DE RIESGOS, COMPLICACIONES Y EFECTOS SECUNDARIOS PREVISIBLES DEL PROCEDIMIENTO: molostias abdominales, distonsién abdominal, gases, infeccién, sangrado rectal profuso, erforacién del colon, peritonitis, aritmias y aun la muerte. BENEFICIOS DEL PROCEDIMIENTO: Se considera como uno de los exémenes mas efectives para la deteccién y prevencién det cancer de colon, recto, deteccién y extimacion de pélipos precancerosos en todo et colon antes de que se welvan malignos BIOPSIA: Ia toma de biopsia es opsionai y se realiza do acuerdo a jos hallazgos. No implica sospecha de cancer exclusivamente; ayuda al médico tralante a complementar el diagnéstico, su toma no produce dolor. DECLARACION DE COMPROMISO Y ENTENDIMIENTO DE LOS EVENTAULES RIESGOS Y COMPLICACIONES: Manifiesto que le he comentado en forma veridica al médico todo lo relacionado con mis antecedentes personales, patologias, roaccionos alérgicas y modicamentos que consumo, Entiondo quo la medicina no es una ciencia exacta y Gud los meédicos con comportamientos étlcas y rosponsables no pueden garantizar resultados, y que se comprameton a poner fodo su conocimiento, experiencia y aligoncia para alcanzar un resulado salisfactoro, sin asegurar la consocucion del mismo, en la medida de que este depende de muchos factores intrinsecos 0 exirnsecos al paciento, Se me explicé que se puede presentar cualquier complicacién durante ol procedimiento, aun complicaciones severas © incluso la muorte. Enticnda, ademas, que si se presenta alguna do ostas complicaciones pueden eresaniarse cambios en Jas conductas de manejo buscando como priondad mi seguridad. También acepto seguir todas las indicacionos que me han dado para el cuidado después del procedimionto, cumplir con las restricciones que esto conlleva y practicar todes los cuidados que me han explicade para colabarar can el buen resultado del procedimiento, ‘Se me ha informado que en este procedimiento existe el riesgo de contagiarme con al vitus SARS-Coy 2 (COVID-19) ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirada a tu interior Seprabibe ln rpradscin ttl opal deestedocmesto ‘Sino aonexson de Extsios Endosdpicos SASCONSENTIMIENTO INFORMADO PARA COLONOSCOPIA ‘ACEPTACION DEL PROCEDIMIENTO: ve evaEeLee see con DI _do_____mayor de ‘edad y en uso de mis facullades menlales, después de haberme axplicads verbalmente y por escilo en que Gonsiste una ‘COLONOSCOPIA, las precauciones para la realizacion de la misma, sus eventueles riesgos, complicaciones y riesgos previsibles, manifesto y declaro libre y esponténeamente sin ninglin tipo de coaccion que el doclor ———____ en uso de su profesion como médice con el concurso del personal asistente Yio auxiar y demas profesionales requeridos se me practique el procedimiento denominado COLONOSCOPIA. Eniendo {que durante el procedimiento se pueden preseniar circunstancias no previsia 0 fortuilas que ameriten tomar otras medidas © realizar otras acciones porlo que doy libertad al profesional medico para decidir lo que a Su juicio me convenga, Autotizo ‘ademas a realizar un procedimiento adicional (gor ejemplo, una polipectomia) para afrontar cualquier condicion patolégica inesperada encontrada durante el procedimiento, La naturaieza y propésito de mi manejo rédico me ha sido explicado y fo hhe comprendido, he tenido la opcion de discutr las dudas e inquiatudes que me han surgido, de hacer preguntes que han sido adecuadamente respontidas y manifiesto adams que se me ha explicado que mo puedo retractar del acto del ‘consentiniento informado y no realizarme el examen. También acepto seguir todas las indicaciones que me han dado para ol cuidado después dol procedimiento, las incapacidades que esto contleva y practicar todos los cuidados para colaborar ‘con el procedimiento, Firma (paciente o representante): Di. Testigo: Firma del Médico: ‘ACEPTACION DE PROCEDIMIENTOS PARA PAGIENTE MENOR DE EDAD © PACIENTE CON INCAPACIDAD PARA HACERLO; Como representante, — tutor__legal, familar 0 acompafiante del_—pacienta _________ha sido considerado por ahora incapaz o impedido para tomar par si misma la jacision de aceptar o rechazar el procedimionio de COLONOSCOPIA. El mécico me ha explicado de manera satisfactoria fen qué consiste y para que se realizar ol procedimiento y la sedacién. También me explico los riesgos, complicaciones efectos secundarios previsibles que eventualmente puedan presenlarse durante © después del procedimionto. He ‘comprendidos todo lo anterior perfectamente y, por lo tanto, Yo, de doy el conseniimento que al 1 provedimiento; asi ismo manifiesto que he sido inforrnado que lento Cuando Gn bien del paciente lo presuma aportuno, Firma (ropresentante del paciente) Tostigo _ Firma del Médico RM: DENEGACION 0 NO ACEPTACION DEL PROCEDIMIENTO Yo. Scbeeeibsibcetreceaatad pl aman ___ Gespués de ser informado del procedimienio propuesio. manifesto de forma litre y consciente mi denegacién no aceptacién del procadimiento, haciendome responsable de las consecuencias que puedan derivarse de esta decision Firma (paciente 0 represontante) —- ol. Testigo: — Dl 7 Firma det Médico: RM ~ ESTUDIOS ENDOSCOPICOS, Una mirada a tu interior Se robe la eprokecin tal opal de ae deauomaion Sin a attain de Eatin Bnei SAS