QT.CTSV.01.

BM01

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC PHENIKAA Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

ĐƠN XIN BẢO LƯU KẾT QUẢ HỌC TẬP

Kính gửi:
- Ban Giám hiệu Trường Đại học Phenikaa;
- Ban Lãnh đạo Khoa…….. ;
- Phòng Công tác sinh viên.

Tên em là :…………………………..Ngày sinh: ………………Mã sinh viên:...............

Hiện đang học lớp……….năm thứ:…..Khoa: ……………………….Khóa:...................
Địa chỉ email:………………………………………Số điện thoại:..................................
Điểm TBC các học phần tích lũy từ đầu khóa học là…………….(bảng điểm kèm theo)
Nay em làm đơn này xin được tạm nghỉ học kể từ học kỳ .......năm học .................... đến
hết học kỳ.......năm học……………...
Lý do xin tạm nghỉ (1) .....................................
.......................................................................................................................................
Em cam kết tự chịu trách nhiệm trong thời gian nghỉ và quay về Trường đúng hạn, đảm
bảo đăng ký học phần đúng tiến độ. Nếu có gì sai sót, Em xin chịu trách nhiệm trước
Nhà trường.
Kính đề nghị Nhà trường xem xét. Em xin chân thành cảm ơn./.
........., ngày ....... tháng ...... năm 20.... ........., ngày ....... tháng ...... năm 20....
1- Người viết đơn 2- Ý kiến gia đình sinh viên
(Ký, ghi rõ họ tên)

........., ngày ....... tháng ...... năm 20.... ........., ngày ....... tháng ...... năm 20....

3- Ban Lãnh đạo Khoa 4- Ý kiến Phòng CTSV

........., ngày ....... tháng ...... năm 20.... ........., ngày ....... tháng ...... năm 20....
(1)Ghi chú:
Sinh viên bảo lưu vì lý do cá nhân như:
- Sức khỏe phải có xác nhận của bệnh viện;
- Vì kinh tế có xác nhận gia đình là hộ nghèo hoặc xác nhận của nơi đang làm thêm;
- Được động viên vào lực lượng vũ trang có giấy gọi chuyển nghĩa vụ quân sự.
 5- Phòng Tài chính – Kế toán 6- Trung tâm TTTV

(1)Ghi chú:
Sinh viên bảo lưu vì lý do cá nhân như:
- Sức khỏe phải có xác nhận của bệnh viện;
- Vì kinh tế có xác nhận gia đình là hộ nghèo hoặc xác nhận của nơi đang làm thêm;
- Được động viên vào lực lượng vũ trang có giấy gọi chuyển nghĩa vụ quân sự.