UNIVERSITAS BONDOWOSO PROGRAM STUD! DIIl| KEPERAWATAN 4 datan Chalrll Anwar No.28 Tip/Fax. (0332) 433015 Bondowoso FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN NUTRISI Rumah sakit Krejomarures Dhowdesero Ruangan eet A epee : TalJam MRS 8 Novemtear 20% | OF: 20. Dx. Medis GEA + DEBE No. Register LABIA, Pengkajian Oleh Me Apeiteats Taam pengkafan nee QU /\4 50. 1. BIODATA PENANGGUNG JAWAB Nama Klien Nama fo Umur Umur 24... Men... Jenis Kelamin Pendidikan: SUA, Pendidikan » Pekerjaan ROM cose Pekerjaan Alamat Rowds ousenvey < Peder ‘Agama .. Hubungan dengan kien Gol. Darah -Suemit Isti/@rengtoa Alamat ll, RIWAYAT KESEHATAN 1. Keluhan Utama a. Saat MRS b. Saat Pengkajian Qutain Wrarmavedcenn Wve usted Veo Lomas. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Ne. BED...leaens Fatubroan yuo vswuckada UE Dipindai dengan CamScanner5. Genogram : * me) * Tog Oe ” ! D Ks Mendneymeat | 1 | 2 ques wont Me _! | = Geeta Returns Ml, POLA FUNGSI KESEHATAN 1. Pola Persepsi dan Tata Laksana Kesehatan > Geese Qector Serta 2. Pola Nutrisi dan Metabolisme a. Kebutuhan kalori basal ( KKB ) Akitas tetap —: KKBX3 Akitas sedang : KKB X5 Aktiftas berat_ —: KKB X 10 ‘Anak usia < 12 thn : 1000kal + (100 x Usia) b. Pola makan Keterangan ‘Sebolum Sakit ‘Saat sakit Frekuenst ax 3x Jenis won wan Cara Makan Det paneer | Diets Pwerga Nafeu makan a Vann Porsi Plante Tous TTotal Konsums! (Kkalthar) ace | boo |v Kelana: - Mua yeuge 7 + Muntah¢.xmnart..cc) “re + Serlawan Lider ote = Masalah mengunyah due acter = Kesulitan menelan Deskripsikan singkat mengenai keluhan yang dirasakan : Ser Seaman TMA unin aalnte Coten. taal Semic TAPS Qotaun eee Dipindai dengan CamScanner. Pola Minum Keterangan ‘Sobolum Sakit ‘Saat Sakit Tenis Ac ae Taman (627 harp \eoo ee boo ce Keluhan Vader acts prctee acter 3. Pola Eliminasi a. Eliminasi Urine Keterangan Sebetum Sakit ‘Saat Sakit Frekuensi ace 2-3 x Jumen Wwe0- P00 fra lone Wama Fey gerne 5 (oe Bau bhes Ey b. Eliminasi Alvi Keterangan ‘Sebelum Sakit "Saat Sakit Frekuensi x ae Konsistenst Qe ee PE warna ey Nm facax then Bau ems neon 4. Pola Akitas dan Kebersihan Diri Keterangan ‘Sebelum Sakit ‘Saat Sakit Mobiltas Rutia oO T Waktu Senggang ° 2 Mandi © A Berpakaian ° a Berhias O > Toileting ° 2 Makan-minum oO 2 Keterangan: 0: mandiri 4: dengan alat bantu 2::dibantu oleh orang lain 3 :dibantu oleh orang lain dan alat 4: tergantung secara total 8, Pola Istirahat ~ Tidur Keterangan Sebelum Sakit ‘Saat Sakit Tama tidur siang jem 2-3 joo Tama tidur malam 5-6 i t-] Pengantar tdur Hae oda yee one Gangguan tidur pea Vidvte: ade \ Dipindai dengan CamScannerIV. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status Kesehatan Umum - Keadaan umum - Kesadaran = Tensi = Nadi - Suhu - RR 1B = Antropometri : BB sebelum sab BB saat ini BB ideal TSF WA : se em LOLA: LLA~(3,14x TSF) em = Analisis Kecukupan Nutvisi 2 Kebutuhan 2995... cnssn snail a kal Keseimbangan nutrisi = Masukan ~ Masukan kkal 2. Kepala Ramo ; avons, Nee exces beret . * Wajah ‘ WB cote. peer. * Mata mer faeviin , eterteanntiets Cee ie) ee eee © Mulut ee * Gigl + Telinga 3. Leher 4, Payudara dan ketiak jTudive, enctan wen ghicleck, acthe. leonatittt Dipindai dengan CamScannerKekuatan Otot. Bawah Kekuatan Otot, 8. Tulang Belakang/ Punggung-pinggang LUNs cules, t044, clean logarpentantn p.cTidee, ects. toga. ape 9. Anus ~ Genetalia Tice... Fortes Dipindai dengan CamScannervi 10. Pemeriksaan Neurologis Kosadaran....ATET8...2.06.,. (cemeponvcmeat Meningeal Sign... foreeyi Rofloks # Fisiologis.,... Wee... Homer... * Patologis..... USSe.... tered Pemeriksaan Saraf Kranial (I-XtI) so Te, NOPE Pemeriksaan Diagnostik ( cantumkan tanggal pemeriksaan ) Aide... cers Terapi ( disertal dosis tiap pemberian ) Oral Parenteral 20. Mahasiswa NIM. Dipindai dengan CamScanneraeglele sashes 110: Dipindai dengan CamScannerANALISIS DATA Nama Klien Ruangan/Kamar 4 Umur No. RM 1 dba, TGLTJAM DATA ETIOLOGI MASALAIT Od aw row | hg + Fides eremmeretn Dyn wea eae armen, bape ween Y.0019 omen batert Porat VO: Pile ranpeak tones tt TH 10180 vung . Hx nsw $ For fr Oquerow |) 5 | ten weeqareteaun Der Wwanniotorey Qrece obs eaie TO: Pen tempat letady D.00r@ Try + To M0 /G0 vena fe 5 wre Ye Be fe Dipindai dengan CamScannerDIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN URUTAN PRIORITAS Nama Klien Ruangan / Kamar Umut No. RM. TGL/JAM DIAGNOSA KEPERAWATAN PARAF ves 22H [Depnee natn bod Fabienne wanes tories did wued Uootadn indai dengan CamScannerysonovia | /19Lveeayeme, IP Gem vote ramon genren SqoR Neca Spared ~ronr baa tere nthe verderaitear) ae a1 Ret nea bo ISVINGWA TANI ISVINGWITANT WYE/IVDONVLPete aten . ) Lene cemoe sreraimy ong servmin peg “SSS Dmmeyes Sep hay pero) graben orb fhe eg reread emo ee PTs ele mom) 5 ot noc Sha) Peete aber, é eso) yohen Sp ream mole beeen beret men ure fy we arden vere + 9 Treed witmee 20 wehatolewea vow i 5 p STL Semen eben, g | Ret Avo) vehe e vennmon chan Mh Ltt em ele rt Stn) et rem arbeny voy Sw) pone ee oo® borg Leeroy Cerdnent Mhon Xi) Upaienen ram mhtalren veel iS nev eran [Lwweravooxva | aan xa-on Dipindai dengan Cams