Operatoria Dental y Restaurativa Regina Guenka Palma-Dibb Maria Cristina Borsatto Juliane Cristina Ciccone INTRODUCCION ‘Actualmente, debido a la labor investigativa y al desarrollo de nuevas tecno- logias en Odontologia, es posible una mejor comprension sobre la instalacion y progreso de la enfermedad cariosa y de métodos para prevenirla o intervenirla rics de una destruccion del teido dental, Sumado a eso, Jos materiales restau- a fores han evolucionado hacia sistemas restauracores dus s adhieren a la es- tractura dental posibitando la realizacion de preparaciones cavitarias mas con- servadoras. De esa forma, los principios biomecdnicos preconizados por Black '* (1908) estén siendo revisados, ‘modificados y readaptados para la nueva realidad Ge la Odontologia Restauradora " spacer “demas, hay un aumento del nivel de concientizaci6n individual y comunita- rio en relacion con los aspectos preventivas de las enfermedades bucales, Yo due tl profesional en la actualidad promueve la salud bucal con una Vision eminente- mente preventiva. En este sentido, Ia orientacion y educacién del individuo han Sido ampliamente estudiadas Y “Fecutidas, promoviendo un proceso de cambio de actitud y paradigmas pare {que el paciente adquiera un alto nivel de salud bu- caly general (Fig: 12.182 @) EsCaneago con LamspeDiarRiA No obstante, a pesar de la mejoria de las condiciones bucales de los pacientes y de la dis- minucién de la caries, los procedimientos restau- radores todavia son necesarios para reparar las secuelas de esa enfermedad. En nifios, todavia hoy dia, la caries es la principal causa de inter- vencién en la denticién temporal. Debido a es- to, es necesario conocer los principios de la pre- paraci6n cavitaria teniendo en consideracion el desarrollo de nuevos materiales, sus caracteristi- sy aplicaciones. Por lo tanto, dependiendo del diagnéstico de la lesién cariosa y de su extension, la evaluacion del riesgo para la enfermedad, las fuerzas masticatorias que intervienen y de la afec- coheed debe incicarse e| mejor material or para determinar el mejor plan de tra- tamiento hacia la conservacion de las estructuras dentales sanas 304 Fig, 121A aC Aspecto bucal. ‘Ay 6. Cavidad bucal de un niio con caries en todos ls den- tes, por falta de atencién y concientizacion de los padres; . Cavidad bucal de un nifio, saludable (objetivo dela Odon- tologia actual). Todavia, una de las mayores dificultades del profesional esta en decidir cuando se debe interve- nir 0 no en una lesi6n. Al determinar si la lesion se encuentra activa o estacionaria y evaluar su exten sién, se debe decidir el procedimiento a ejecutar (Fig. 12.28 y B). De necesitarse una fase operato- ria, es de suma importancia realizar el aislamiento del campo operatorio, la preparacion cavitaria, la restauracién (la seleccién del material restaurador adecuado estd fundamentado en la evaluaci6n del riesgo de la enfermedad cariosa, en el diagnéstico de la lesin y en el conocimiento de las propieda- des que el material presenta), asf como el acaba miento y pulido de la restauraci6n. Sin embargo si S6lo se realiza de manera adecuada los proced- mientos restauradores no es sindnimo del éxito, Y4 que es muy importante la adecuacion del medi bucal para luego realizar la Operatoria Dental. Cscaleduo CoM UdlnstFig. 12.20 y B Lesion de caries oclusal ‘A- Lesién de caries estacionaria en el surco ocluso-lingual (diente permanente); B - Lesidn de caries activa en diente temporal. Para una mejor comprensién, este capitu- lo abordara por separado los siguientes t6pi- cos: adecuacion del medio bucal; aislamiento del campo operatorio; preparaci6n cavitaria; restau- racién con cemento de ionémero de vidrio; res- tauracién con resina composita; collage de frag- mentos; restauracién con amalgama; acabado y pulido de las restauraciones. ADECUACION DEL MEDIO BUCAL ‘Antes de la realizacion de cualquier tratamien- to restaurador, es necesario preparar el medio bucal para recibir restauraciones exitosas. Entre las me- idas empleadas para la adecuacion de un pacien- te, esta su conscientizacion en relacién con la im- portancia de {a higiene bucal. Empero, s6lo hacer ponciencia no es suficiente; es necesario ensefiarle a ejecutar una buena higiene bucal y también pro- porcionar un medio adecuado para su realizacion ‘Al comienzo se debe realizar la profilaxis de Jos dientes y el examen clinico de la cavidad bu- Gal, verificando la presencia de signos y sintomas de algin tipo de enfermedad. Si hay biofilm bac- teriano y cdlculo gingival, se debe en una primera etapa removerlos por completo para obtener una visualizacién directa de todas las estructuras. En una primera sesion, se debe cerrar todas las cavidades abiertas para controlar el némero de microorganisms presentes en la cavidad bucal (Fig. 12.3A a E) y asi favorecer el control de la hi- giene realizado por el paciente. Para la remocién del tejido de caries, se debe emplear una cureta afilada, que remueva el tejido blando hasta el um- bral de dolor del paciente, para disminuir el nivel de la infeccién. Todo el procedimiento es realiza- do sin anestesia (por lo general) y bajo aislamien- to relativo. Luego de remover la mayor parte del tejido blando, se realiza de preferencia una res- tauracién provisional con cemento de ionémero de vidrio 0 cemento de 6xido de zinc y eugenol. Después del control de la higiene y niveles de infeccién, se debe iniciar el tratamiento restau- rador, proporcionando un medio més adecuado para recibir una restauraci6n y favorecer el éxito del tratamiento”. 395 Escaneado con CamS«Fig. 12.3A aE Adecuacién del medio, Ay B. Caries activa en los dientes anteriores superiores. OD serve la presencia del biofilm en todos los dientes ¥ vidades CyD. Excavacién en masa con aislamiento relativo, sin anes tesia, hasta el umbral de dolor del paciente; £. Restauracién provisional con cemento de iondmero de vidrio convencior Escaneado con CamS<con AISLAMIENTO DEL CAMPO s dientes 5 en la arcada y la pr OPERATORIO de proteger al paciente y ale Obtener las propiedades reales de los materiales re ueda ofesional asi como para La intervencion en la cavidad bucal se dificulta _tauradores, eh acceso y visibilidad dados por estructuras ana- cam ee sehacenecesariouiiza el aiariento del MPO operatorio, que puede realizarse de dos mane- soluto y relativo™2® (Figs, 12.44 a C) cas, como el carrillo y la lengua, la disposicién de Fig. 12.40 aC Aislamiento del campo operatorio. A. Materiales empleados pi lativo. B. Aislamiento relativo con rollo de algodén. del 2° molar temporal. islamiento absoluto y re- C. Aislamiento absol. Aislamiento Absoluto tos, pues actiia como barrera fisica a la saliva, Ade- mas, mantiene los tejidos blandos en una posicion que favorece una mejor condicién de trabajo y de (Cuadros 12.1 y 12.2). el método més eficiente a peratorio, edimien asepsia EScaleauo COrl Ualtis¢od de todos los goma rimero de mvrOO" Disminucion del rotacion 72" sstrumental erage algun ue dei 5 trio; _ 3 durant e acto Pea sa __ aan det del procedimiento para ra que el nio escupa; > Disminucén del tiempo det sano rentos de a ena ae — ropiado para obtene 5 ala ‘material restaurado ropiado para obtener las [protec del pacinte CO stra asp con dimensiones menore = Campo a Cuadro 12.2. Dificultades para S Objecton del pacient, sobre re todo por parte de ls r [ icacion sobre el porque de su uso y cuales las sensa el aislamiento absoluto del campo operatorio Expl acjones que se presentan, eee ecncecops eee jenles muy pequefios sn corona clinica corta (dficultad para mantener la grapa en posiciOn): Dientesrecién irumpidos, 7 Dientes mal posicionadas en la arcada (es necesario hacer tuna demarcacién especial); aticos, respiradores bucales; + Pacientesalérgicos al latex 206, as = Pacientes con necesidades especiales (movimientos involuntarios dificultan la manutencién de! aislamiento en posicin). Material e instrumental empleados (Fig. 12.5Ay B) A Figs. 125, Alanon sok B. Pinza de Ainswor atrial utilizad aislamiento absoluto, at sen el asta lamiento absolut c sil _——_——_______ oo 7 ESCameddo Corn CainsGoma: se encuentra con distintos espesores, dimensiones y colores; se sugiere mayormen- te un color oscuro que contraste con el campo operatorio. Pueden ser encontrados en cuadra- dos pre cortados de 12,5 x 12,5 cm (infantil) 0 15x15 cm (adulto), 0 en rollos que miden cer- cade 1 m por 25 cm. El espesor puede variar de 0.15 mm (fina) a 0.35 mm (extra grueso); la goma menos espesa es mas facil de colocar y mas confortable, pero la mas espesa (0.25 mm), proporciona un mejor distanciamiento de los tejidos y es mas dificil de romperse. ‘Antes de colocar la goma en la cavidad bucal, es necesario realizar perforaciones correspon- dientes a los dientes a aislar. Las perforaciones se realizan por medio del pinza de Ainsworth o el perforador de dique de goma(Fig. 12.58) en las regiones pre marcadas, que presentan un disco con orificios de diferentes didmetros, que son empleados de acuerdo con la circun- ferencia del diente a ser aislado. La marcacion puede ser hecha posicionando la goma so- bre los dientes y demarcar con un lapicero Ios dientes que serdn aislados. Otra forma de marcar puede ser dividiendo la goma en cua~ drantes, empleando cera o un sello. Empero, estos procedimientos, debido a que 1a posi- Cin de los dientes ya esté definida, hay difi- Caltades en casos de dientes con mal posicio- namiento en la arcada. Un aspecto relevante al realizar las marcas So bre la goma es que no debe ser muy estirada para que las perforaciones no queden muy préximas unas de las otras, 10 ave podria ser aesuficiente para retirar las papilas inter Prox! arities. Por otro lado, no se debe dejar de es- rario se permitiria que un tirarla, en caso conti ttieso de goma quede entre las perforacio- nes, dificultando que la goma pase entre las Caras inter proximales de los dientes y el po- sicionamiento correcto del aislamiento. Grapas: son utilizadas para fijar la goma de gomaal diente, impidiendo su desplazamien- to y facilitando el tratamiento del paciente. La grapa debe ser colocada en el diente mas distal del aislamiento, que por lo general es el diente adyacente que sera intervenido, cuan- do esta afectada la cara proximal de los dien- tes posteriores. En los dientes anteriores, se de- be aislar también los dientes homélogos para tener como base durante la restauraci6n. An- tes de colocar la grapa, se debe aplicar anes: tésico topico o anestesia infiltrativa en el tej do gingival circundante al diente que recibir la grapa, pues en muchos casos ésta provoca incomodidad y dolor, sobre todo en la denti- cién temporal, ya que las papilas interdenta- Jes son voluminosas y la corona dental presen- ta una constricci6n cervical marcada. Hay diferentes tamarios y formatos de gra- pas (Fig. 12.6A a D), y su selecci6n es hecha Segiin el tamafio y posicién del diente en la arcada (Cuadro 12.3). Todos presentan dos garras unidas por un arco, presentando 0 no aletas, y generan un mejor aislamiento y €s~ tabilizacién de la goma de goma. Las “ga- tras” abrazan el diente por vestibular y lin- gual en la regién cervical, 0 sea, en la porcion més estrecha de la corona dental. La grapa se posiciona con el auxilio de una pinza por- ta grapa (Fig. 12.7A) que penetra en las pe- quefias depresiones u orificios presentes en la regién de la garra, teniéndose cuidado de ‘amarrar la grapa (Fig. 12.78) con hilo dental para que ésta no sea deglutida en el caso de que se desprenda del diente. Escaneado con CamS<echa 0 izquierda, dependiendo del formato de la garra Escaneado con CamS«Fig. 12.7Ay B miento absolute. a grapa, imarrado a la grapa para asegurarlo durante su colocacién evitando asi su degluciGn. Cuadro 12.3. Numeracién de las grapas y sus indicaciones 201 a 205 Molares G 206209 | Premolares = 2A, 148, | Dientes pos repel cil ete noida fie rei enipcloraios WBA, 1A, 00 | corona fracturada_ Wo: 55, 65,75,85 Deo Lses ce 210y 211 __| Dientes anteriores m ee 212 | Dientes anteriores que requieren retraccién gingival j 26 y 28 | Molares - grapa sin aleta * Arco Porta-diques o retenedor del di- que de goma: es empleado para fijar y esta~ bilizar la goma de goma alrededor del tercio nferior de la cara del paciente, impidiendo bloqueo del campo de trabajo y mante- niendo una abertura adecuada de la cavidad bucal. Los tipos més comunes son: arco de Ostby en forma circular y el de Young en for- ma de U. Ambos mantienen la goma de go- @ por medio de proyecciones localizadas | fuera de la moldura Accesorios - ademas puede utilizarse una ervilleta de papel entre la goma de goma y el rostro del paciente, para evitar el intimo con: tacto del latex con la piel evitando 0 minimi zando la posibilidad de reacciones alérgicas El eyector de saliva debe posicionarse debaj) de la goma para impedir el acémulo de saliva Un lubricante, de preferencia soluble en ague debe ser aplicado en el area de las perforacio nes facilitando que la goma pase por las re giones inter proximales. El uso del hilo o cint dental es imprescindible para pasar la gom, entre la relacién de contacto, proporcionandi la invaginacién de la goma en el surco gingi val y amarrar en torno de la cervical de! dien te el hilo dental para mantener el aislamienti en posicién (Fig. 12.8A a C) 40 ESCdneduo Con UdlnstaT El aislamiento absoluto se realiza de diferen- mas, las cuales son: * dique de goma, después grapa y por diltimo el arco; * conjunto dique y grapa y estabilizaci6n con el * conjunto dique, grapa y arco de una sola * _ estabilizaci6n de la grapa (de preferencia gra. pa sin aleta) y después se lleva dique con * colocacién del arco con dique y después es tabilizaci6n con grapa 402 B Py ig. 12.8A aC Amarre. ‘A. El hilo dental debe abrazar la cervical de la corona dental B. Confeccién del nudo quirdrgico. C. Amarre finalizado. La técnica empleada depende de la habilidad y preferencia del profesional. Antes de posicionar el aislamiento absoluto, se debe: + evaluar el contacto oclusal con papel de articular y mantener con barniz la marca de los lugares em que el antagonista ocluye de manera mas inten sa, para evitar que la interfase diente y restaura- cién quede en el érea de contacto céntrico; + verificar si el hilo dental se desliza con face lidad entre las caras proximales, en él as contrario, se debe aliviar un poco el contact interproximal con lijas de acero. cescaneauo con Cansof aistami 0 absoluto ft sa primer lugar se fealiza una limpieza del 0 Fitba y, entonces, se remueve la gra carro eitud. Enseguida, fos amarres deben pa con vidos y la goma interdentaria debe cor- eee ia, después de ser halada en el sen- ; ‘puto lingual, Al retirar el aislamiento, se 10 Wear si fueron removides todos los ama- Jobe 1"™interproximales y eventuales pedazos wes ma, para luego lavar toda la cavidad bucal. Hebe masajear la region gingival, ¢ la cual se ‘ipiliz6 la grapa, pata disminuir la incomodi- Fig. 12.98 y B lento relative Aateriales y grapas empleados en la técnica; miento en posicion (sellante en el 1° molar perms nte parcialmente erupcionado, en el cual no fue Post le realizar el aislamiento absoluto). eal Aislamiento Relativo Cuando no es posible realizar el aislamiento absoluto, o cuando la técnica restaurativa no 10 indica (tratamientos restaurativos atraumaticos © procedimientos provisionales) se debe emplear el aislamiento relativo para intentar controlar la hu- medad de la cavidad bucal, utilizando rodetes de algodén o compresa de gasa (Fig. 12.9 y B). La técnica consiste en colocar rodetes de algodén © gasa por vestibular y lingual, estabilizandolos © no con grapas especiales. Es esencial que se em pleen eyectores en conjunto, para controlar mejor el flujo salival. Sin embargo, esta técnica presen- tael inconveniente de necesitar cambios seguidos del algodén o de la gasa, que puede de manera evidente contaminar el campo operatorio con Sa- liva, durante esta maniobra. Escaneado con CamS<PREPARACION DE LA CAVIDAD En el inicio del siglo XX, Black'* propus6 dife- rentes tipos de preparaciones de cavidades, con la finalidad de prevenir el desarrollo de caries en los margenes de la restauraci6n, hasta las regio- nes propicias a la auto limpieza, las cuales se ex- tendian hasta el tercio de la distancia intercuspi- dea. Estos principios se definieron en virtud del poco conocimiento en la época, relativo al de- sarrollo de la enfermedad cariosa, los materiales restauradores disponibles y los conceptos de hi- giene bucal existentes " A lo largo del tiempo, los principios suge- ridos por Black fueron de manera gradual per- feccionados y / 0 reformulados, a partir de la implementacién de conceptos modernos que trataban sobre todo de realizar procedimientos restauradores menos invasivos y de preservar el tejido dental sano". Las paredes de la ca dad se hicieron convergentes, los ngulos inter- nos redondeados, preconizando la ausencia de la extensién preventiva y retencién adicional. Se disminuyeron las dimensiones de las cajas oclu- sales y proximales, removiendo menor cantidad de tejido dental sano, sin remover todo el es- malte sin soporte y la dentina afectada de las paredes axial y pulpar '”. Ademés, el concepto de auto limpieza fue descartado '*°. Esto fue posible en virtud de la comprensién del proce- so carioso, del progreso de las practicas preven- tivas y del desarrollo de nuevos materiales res- tauradores, sobre todo los que se adhieren a la estructura dental '*. Sumado a todo esto, los conceptos de que no hay un material que sus- tituya las estructuras dentales y la necesidad de educar al paciente para mantener su salud bu- cal, fueron enfatizados Nuevas propuestas de clasificacién de las ca- vidades estén siendo sugeridas para simplificar la identificacién de las lesiones y definir mejor su complejidad, siendo hoy dia mas aceptada la de Mount & Hume (1998)'™. Sin embargo, se sugiere emplear s6lo tres sitios de localizacion: (1. fisuras; 2. area de contacto; y 3. cervical) para determi- nar €l tipo de cavidad se hace dificil la compren- 8i6n de esta por los alumnos de pre-grado. Pero, @5 necesario adoptar una clasificacién en cuan. to al tamafio y extension de la cavidad, segun Mount & Hume (1998)'", para facilitar la indica a Se cién del material restaurador que se cada caso en particular, Esta clasifi cuatro diferentes tamarios: 1. minimo, rado, 3. amplio y 4. extenso. Pero, actualmente lo que determing de la preparacién cavitaria son los fact estan afectando al diente (lesion de piedades de los tejidos involucrados y cién de los materiales restauradores. De ma, las cavidades pasan a necesitar un q minimo del tejido dental, la retencién es. ciada por la forma de la preparacién 9 propiedades de los materiales restaurade siendo necesaria la remocién del esmalte porte, en virtud de la disponibilidad de lo teriales que refuerzan el remanente de estr ra dental debido a sus caracteristicas mecé principalmente al médulo de elasticidad "1, Para un tratamiento adecuado de un te con cavidad de lesion de caries, se deb siderar: la localizacién y extension de la que determinara el tamaiio y forma de paracién; reevaluacién del plan de trata cuando sea necesario; restauracién con el rial mas adecuado para el tipo de preparacié de acuerdo a su necesidad funcional. P restauraciones proporcionan mayor resistenci remanente dental, menor trauma al érgano par y mejor estética, devolviendo la for tomica de la pieza con mayor facilidad y, palmente, promoviendo una mejor inter con la arcada opuesta "'2””. Pero, nunca s be dejar de proteger al diente adyacente cua la preparacién involucra superficies proxit La falta de matriz metélica puede provocar iatrogenia ”, que necesitara restauraci6n e rea que no presentaba caries. Basicamente, la preparacién cavitaria se basa en la remoci6n del tejido cariado, vando estructura integra, de preferencia cot © con fresa cono invertida con extremo deado (Fig. 12.104 y B), abarcando sélo la rel cién del tejido blando y con coloracién mas tensa sin el uso de evidenciadores de caries. debe realizar la regularizacion de los margenes: eliminar © proteger el tejido que esté sujeto fractura. Por lo tanto, las formas de retenci6n resistencia se obtendran a expensas del mat restaurador '" tscaneaqgo con va12.10A y B Fresas empleadas para remocién del tejido cariado y preparacién cavitaria, A. Fresas cono invertido con extremo redondeado (245 y 329) B._Fresas esféricas con punta activa de diferentes tamarios, usadas de acuerdo con las dimensiones de la cavidad de Los dientes temporales pueden ser restaurados con diferentes materiales restauradores, siendo los mas indicados para restauraciones directas el cemento de iondmero de vidrio, la resina composita y la amalgama. Diferentes tipos de preparaciones pueden ser realizadas restringiendo solo la remocin del tejido cariado (Fig. 12.114 12.13). rN B j © ’ Fig. 12.11A aC Preparacién cavitara clase A. Caries oclusal B. Remocién de la caries y preparacién cavitaria con la fre- 1329. . Preparacién finalizada, 405 Escaneado con CamS<poe Ths TIDY Fig. 12.124 a ica compatible con el tamafio de la cavidad. jador marginal pnvergencia de las paredes M y D y dngulos internos redondeados. Neauo COM LaITIS¢Escaneado con CamS<asy materiales han sido P a disminuir la ine Diferentes técnic el ruido feccionados y desarrollados pars i vfidad del paciente provocadios Po! a vipracién de los aparatos rotator core eral rficie den- etuando es tratada la superticy Brea ‘caries, debido al ruido y la vibracion que provocan los méto onvencionales rive las técnicas alternativas propuestas &&% aire comprimido de dxido de aluminio (abrasio por aire), ultrasonido, remocion quimica mecé- rita e irradiacion con laser. Todas éstas son alta- rrrnte selectivas para la remocion del tejido co- fiado, con minima sensacién dolorosa, evitando la excesiva remocién de tejido sano. dos rotatorios © Aire Comprimido de Oxido de Aluminio El uso de flujo de dxido de aluminio con al- ta potencia para remover la estructura dental en las técnicas de preparacién cavitaria, fue descri- ta inicialmente por Black "7" en 1945. Su interés por el nuevo equipo fue debido a la posibilidad de preparar dientes humanos de modo eficiente sin generar calor, vibraci6n, presién y ruido, que causen mucha incomodidad al paciente. Sin em- argo, la técnica de “abrasién por aire” present limitaciones, ya que no poseia la misma eficiencia de las turbinas de alta velocidad para la conforma- cién de angulos internos favorables para retener los materiales restauradores de la época, los cuales eran la amalgama y el oro, que ademas de la difi- cultad de manipulacién y de su alto costo, eran in- accesibles a la mayoria de los profesionales **"*2, Con la evolucién de las técnicas de prepara- cién cavitaria y de los materiales restauradores, el ai- re comprimido de éxido de aluminio fue reintrodu- cido en la practica odontolégica *. Este sistema se indica para la limpieza y remocién de manchas, faci- litando el diagnéstico de la lesién de caries en fosas y fisuras profundas ®'”", preparacién de cavidades 12%, reparacion de restauraciones "2, asf co- mo para él tratamiento mecénico de las superficies fe poy pera mejorar la resistencia ad- de aluminio (20-50 n de particulas de éxido im) con alta presién, a través de “holed activa de pequefio didmetro; esa energia Bere capo wn i particulas aceleradas resul- redor de sub ” do estas hacen contacto co lanclas" Cuan con a superficie dental, ala 408 e le denomina preparacion cavitaria La interaccién de las particulas de 6 minio con el substrato dental depende factores, tales como presion, tipo y particulas, distancia de la punta activa tiempo de aplicacion, didmetro de las py gulacién de las mismas en relacion al die Con relacién al agente abrasivo empleado, de aluminio parece ser el mas viable, por micamente estable, NO tdxico, de bajo co mente comercializado, sin gran afinidad po y por presentar coloracion neutra. Para uso. Togico, debe ser quimicamente puro, no p initacion y poser granulacion delicada. En cuanto al didmetro y angulacién de ta activa en relaci6n al diente, la que tiene cién de 80 grados es més eficiente para co nar preparaciones més profundas y estrech punta de 45 grados "!, Pero con el didmet puntas de 0.38 0 0.48 mm hay més eficier corte en dentina y cemento que en el esmi cuanto al didmetro de la punta activa y su dist en relaci6n al diente', en conjunto con el ti de aplicaci6n del aire comprimido de oxido de minio para hacer cavidades en dientes tempor el aumento de la distancia resulta en cavidades nos amplias y poco profundas, ya que el aul en el didmetro de la punta activa hace cavid més amplias y profundas'®*, El aire comprimido de xido de aluminio| bién es eficiente para remover el tejido car semejante a la excavacién manual, ofreciend mejor conjunto de eficacia (extensa remoci6n dentina cariada) y eficiencia (tiempo requeri para preparar una cavidad) para la remoci6 dentina cariada. En cuanto a la morfologia de las superfick dentales posterior a la aplicacién del dxido de al minio, no se observan diferencias significativas la estructura dental removida del margen de preparaciones cavitarias, realizadas con el sist de aire comprimido de dxido de aluminio al com pararlos con los preparados en forma conven nal con fresas de carburo 2, Sin embargo, Yaziclt al (2002) ?** observaron que la superficie abras nada por la presin de aire de particulas de oxid de aluminio, presenté un aspecto poroso e irreg} lar, debido probablemente al impacto de las pal ticulas, Esa morfologia resultante de la aplicacion del aire comprimido de 6xido de aluminio ha sido cual st CSCdnedauyo Con Gdsada para mejorar la resistencia adhesiva de ma- vies resinosos ala estructura dental, siendo esa tecnica utiizada para tratar la superficie antes de 1 aplicacién de los sistemas adhesivos #82! a mayor parte de los sistemas adhesivos res- tauradores utiliza el acondicionamiento quimico pata aterar la superficie antes de la aplicacion del Prente de enlace, con el propésito de obtener un sentacto intimo con la estructura dental, alterando ia tension superficial para que el dngulo de contac- to sea lo mas proximo a cero grados '. La capa- cidad de los adhesivos dentinarios para humede- cer la superficie se acentdia en la dentina tratada ‘con aire comprimido de 6xido de aluminio. La ru- gosidad de la superficie de la dentina después del tratamiento con este aparato, brinda resistencia mecanica adicional para el sistema adhesivo, ase- mejandose a lo que ocurre en la superficie del es- malte después del acondicionamiento acido"". Algunos estudios '*'?*"1282 muestran la presen- cia de particulas abrasivas de 6xido de aluminio, reas de fractura superficiales y tiibulos dentinarios obliterados, diferencidndolos del aspecto logrado por el acondicionamiento acido. La unién de la re- sina a la superficie de esmalte acondicionada con cido es un procedimiento clinico comprobado, en el cual la adhesin se alcanza por la retencién mi cto mecénica, resultante de la difusién de los mo- nomeros resinosos en el esmalte tratado y debido a la polimerizacion de la resina, creando una capa hibrida en el esmalte2”. No obstante, otro método para obtener micro retenciones superficiales en la estructura dental, se consigue mediante la uti cién del aire comprimido de 6xido de aluminio *. Se observa en la literatura '@ que la aplicacion del aire comprimido de éxido de alumi mueve sin formar “smear layer”, proporcionando tubulos dentinarios abiertos y, ademas, presenta mayor remocién de dentina que de esmalte, en la unin amelodentinaria. Pero, estudios '*!24" adicionales realizados no reportaron un aumen- to en la fuerza de adhesion en las estructuras que recibieron el aire comprimido de dxido de alu- minio. Esta técnica ha demostrado que en las su- Perficies que sélo recibieron el aire comprimido, el espesor y penetracién del adhesivo y del sellan- te fueron finos y rasos en ambos substratos *¥. Por lo tanto, a pesar de que el aire comprimido de dxido de aluminio es efectivo en la adhesion, 1no debe ser utilizado como nico medio de trata- miento de la superficie, siendo necesario asociar lo con el acondicionamiento acido”’ En relaci6n a las preparaciones cavitarias 1 lizadas con el aire comprimido de dxido de alu minio, Corona et al. (2001) observaron que as preparaciones realizadas con fresas 0 por aire comprimido de 6xido de aluminio no presentaron diferencia significativa en cuanto a la ricroinfiltra cidn en los margenes del esmalte. Ninguna de las técnicas elimind completamente la microinfiltra cin marginal en los margenes de la dentina o ce mento. Del mismo modo, Chan et al (1999)"* ob- servaron que los dientes preparados con fresa de carburo y con “abrasién con aire” para posterior aplicacién de sellantes de fosas y fisuras, presenta- ron mejor sellado que otras técnicas utilizadas, co- mo profilaxis y acondicionamiento Acido. Elempleo del aire comprimido de dxido de alu- minio para la remoci6n de la caries, preparacion ca- vitaria y acondicionamiento de la superficie, se ha mostrado eficiente en el tratamiento de pacientes odontopedidtricos debido a la ausencia de ruido y de vibracién al compararla con el método conven- cional. Pero, es necesario tomar algunos cuidados cuando se emplea, como es el uso del eyector de alta potencia y aislamiento absoluto durante todo el procedimiento quirdrgico restaurador. Diferentes equipos (Fig. 12.14) han sido uti- lizados para esta técnica, pero todos presentan los mismos principios, variando apenas la poten- cia del aparato, diémetro de las puntas y granu- lacion del éxido de aluminio. Fig. 12.14 Epp dese corp de nibs de sarinio Oa Kreativ). been-sbe Escaneado con CamS<Dilla Remocion quimicomecanica EI sistema quimicomecanico para la remocion de la cities fue desarrollado primeramente como GK-101 (NMG) en 1970%, luego surgié el GK-101E (NMAB) en la década de los 80 y comercialmente vendido co- mo Caridex (National Patent Medical Products, New Brunswick, NY, USA). El sistema Caridex presentaba li mitaciones clinicas en relacién a su eficacia en la re- mocion de caries, como es la necesidad de utilizar gran volumen de solucién, una corta durabilidad cli nica y el tiempo necesario para remover el tejido Debido a esto, investigadores desarrollaron un nuevo sistema quimico mecanico para la remocién de la le- sién cariosa, introduciendo el sistema Cariosolv. La eliminacién quimico mecanica de la denti- na cariada ha mostrado resultados sin promover in- jurias al tejido pulpar”, constituyéndose en un mé- todo alternativo en la remocién del tejido cariado, particularmente en Odontopediatria. La remocion de la caries ocurre por la introduccién de substan- cias quimicas en la cavidad, éstas promueven el re- blandecimiento del tejido afectado proporcionando una efectiva remocidn con la ayuda de instrumen- tos manuales (excavadores). Entre las substancias empleadas en esta técnica, el Cariosolv presenta una combinacién de hipoclorito de sodio al 0.5% con aminoacidos en forma de acido N-monocloro- D4 y 2-aminobutirato (NMAB), el cual actiia selecti- vamente sélo en el colageno expuesto por el proce- so carioso, dejando la dentina saludable intacta. Una de las mayores ventajas de este sistema es la excelente aceptacién por el paciente durante la remocién del tejido cariado en comparacién al em- pleo de las fresas 8”. Ademas, el tejido dental sano es preservado y no se necesita anestesia *. Sin em- bargo, esta técnica todavia necesita que el acceso a la dentina cariada sea ejecutado con instrumentos rotatorios. Ademés, se emplea un mayor tiempo cli- nico para la remocién del tejido cariado cuando es comparado con el método convencional para la pre- paracion cavitaria ”’y puede promover una disminu- cidn en la resistencia adhesiva de la dentina de un diente temporal, pero aumenta significantemente la adhesion a la dentina del diente permanente er La historia del ldser esta basada en la teoria de la emisi6n estimulada de la radiacién propuesta por 410 Einstein (1917) en los estudios don et al. (1955)"y Schawlow & T Maiman (1960)"” desarroll6 la primera ‘emision estimulada de luz visible porla un cristal de rubi, implementando de esa tecnologia innovadora que suscitaba cambio, ficativos y ampliaria de forma decisiva lag tivas en diversas Areas de la Ciencia mode, 4rea odontolégica, la primera aplicacién del los tejidos dentales mineralizados fue public, 1964”, relatando que el esmalte podria sey zado por el laser de rubi. Sin embargo, daiio ficativos fueron observados después de la i ™, tales como la formacién de crateres, en los el esmalte se encontaba fundido y con un vitrificado, la dentina se presentaba con indic carbonizacién, ademas del calor excesivo del proceso de irradiaci6n con laser que causa jurias termicas, muchas veces irreversibles a lo dos adyacentes y 6rgano pulpar ”, Estudios realizados luego con otros lasers condujeron a resultados semejantes *, que en niveles diferentes, concluyendo q sistemas laser, entonces empleados como ut todo alternativo para el tratamiento de le cariosas, no podrian sustituir de forma definiti los instrumentos rotatorios y técnicas conver nales para la preparacién cavitaria, a menos: su aplicacién sobre las estructuras dentales perfeccionada o revisada. Esa observacién se fundamenta en el nismo de actuacién de lasers como el de CO* de Nd:YAG que actiian en esmalte y dentina p vaporizacin y fotopirélisis (quemado y elimina cidn del tejido por calentamento), y por lo ta to requieren de gran elevacién de la temperatur para llegar al punto de fusién de los componet tes inorganicos de esos substratos, resultando et dafios severos al tejido a ser irradiado y estruct ras vecinas *7, La ablacién del tejido duro dental es un tip proceso optodindmico que es afectado por las pro- piedades de absorcién del tejido y por los parame tros de emisién del laser *. Los mecanismos de i teraccién del laser en los tejidos son caracterizade por los parémetros: forma de emisi6n del laser (Pll satil continua), tiempo de irradiaci6n, frecuencs (tasa de repeticién de pulsos por segundo), energia_ por pulso, densidad de energia, longitud de onda duracién del pulso, perfil de la intensidad del rayo CSCdhedauo COM dllsa iedades del tejido como absorci6n, reflexién, y dispersion ”. ‘ 7 1988, Padhdiwala'**fue el primero en veri- nabilidad del lser Er:YAG para la ablacin tejidos dentales duros y observé excelentes tados para preparar el esmalte y la dentina baja energia, con un pequefio aumento de emperatura (4,3°C), posteriormente comproba- jo por Hibst & Keller (1989)"*, El laser Er:YAG. fig, 12.15) posee como medio activo un cristal ~ itrio-aluminio-granada_(Yttrium-Aluminum- net) dotado con iones de erbio, que una vez timulados por una lampara de flash dentro de resonador, emite un rayo de luz con una lon- id de onda de 2.94 micrémetros, coincidente el pico maximo de absorcién del agua y de s radicales OH presentes en los minerales de los Jos biolégicos duros. de Fig. 12.15 Equipo léer E:YAG (Kavo Key Laser 2) El laser, que es altamente energético, promue ve pulsos cortos que llevan a un rapido calenta: miento del tejido dental en una pequeria Area, la energia aplicada en répidas pulsaciones (mil gundos) es absorbida por el agua del tejido super ficial que es calentada hasta alcanzar su tempera tura de vaporizacién. Una rapida onda de choque es creada y cuando la energia se disipa explosiva- Mente ocurre una expansion volumétrica del agua en los tejidos duros. Asi, el agua vaporizada se ex pande y como consecuencia hay un aumento de la presion interna de los tejidos, provocando micro explosiones que llevan a la ruptura y eliminacion del substrato en forma de particulas microscépi: cas, caracterizando asi, el proceso fotomecénico La energia que incide en la estructura dental durante la irradiaci6n con laser Er:YAG es en su mayor parte consumida en el proceso de ablacion y apenas una pequefia fraccién de energia resul ta en calentamiento de la estructura dental rema- nente. Ademés, en el proceso de ablacién, las fre- cuencias son el parémetro mas importante para la determinacién del actimulo de calor en el tejido %, cuan mayor sea la frecuencia, mayor sera el au- mento de la temperatura del tejido irradiado. Eso significa que la realizacién de la preparacion cavi- taria puede ser ejecutada con poca sensibilidad, ademiéds de ser confortable, segura y eficaz, siendo una alternativa para el tratamiento convencional. La integridad pulpar es mantenida, pero se lleva el doble del tiempo necesario para realizar la prepa raci6n en relacién a la alta velocidad '. ‘Ademas de la cantidad de energia, el volumen de tejido removido en el tratamiento con el laser Er-YAG dependeré todavia de otros dos factores: la distancia de actuacién, manteniéndose el rayo en- focado para obtener mejor rendimiento y una abla- cin mas eficiente; al porcentaje de agua en los teji- dos, 0 sea, substratos que presentan poca agua en su estructura (ej.: esmalte) requieren mayor canti- dad de energia que aquellos con mas agua en su composicién (e}.: dentina, tejido cariado), Varios estudios fueron conducidos con el propé- sito de evaluar las indicaciones del empleo del laser Er-YAG para la preparacién de los tejidos dentales mi- neralizados y definir sus ventajas y desventajas con relacién a los métodos rotatorios convencionales. Ba- sandose en los resultados obtenidos y considerando las evidencias de su eficacia y seguridad para el tra- tamiento de lesiones cariosas, desde que es utilizado 4u1 Escaneado con CamS<dentro de los patrones determinados, la FDA (Food and Drug Administration) aprobs en los Estados U dos, en 1997, el uso de este laser para la irradiacién de los tejidos duros de la cavidad bucal:'. El tratamiento de la superficie de esmalte a través de la aplicacién de laser Er:YAG antecedien- do al empleo de sistemas restauradores adhesivos han sido ampliamente estudiados, comparando los resultados con los obtenidos por el acondi- cionamiento dcido. Las observaciones morfol6gi- cas han revelado que la micro estructura obtenida Por la aplicaci6n del laser es claramente diferen- te del patrén promovido por el acondicionamien- to écido!s®!?y la evaluaci6n de la fuerza de union de diferentes sistemas (por medio de pruebas de tracci6n y torsién) han demostrado que la irradia- ci6n puede proporcionar resultados de adhesion comparables a los logrados con el acondiciona- miento con acido fosforico, aunque los hallazgos todavia son contradictorios #5%#086113124150197,212, Al considerar el sustrato dentinario, uno de los intereses en relacién a esta modalidad de aplica- cin de los rayos léser ha sido analizar las altera- ciones morfol6gicas micro estructurales resultantes del proceso de ablacién, una vez que el empleo del laser no permite la remocién selectiva de los com- Ponentes inorganicos y por lo tanto no asegura la obtencién de un patrén de acondicionamiento bien definido, como aquel promovido por el acido. Como consecuencia, esa caracteristica podria com. prometer, de alguna forma, la union micro mecéni- Ca del sistema adhesivo con el substrato condicio- nado, interfiriendo en la integridad de la interfase adhesiva y en la resistencia de unién del material. La superficie dentinaria tratada con laser se Presenta practicamente libre de la capa de par- ticulas agregadas (“smear layer”), con tubullilos dentinarios abiertos 52, formacion de peque- fias reas de fusién 2 y creacién de un patrén micro retentivo, que sugiere ser aceptable a los Procedimientos restauradores adhesivos 36211262, atin sin la asociaci6n del acondicionamiento Aci. do'™. Esas observaciones son extremadamente valiosas, ya que la caracteristica del substrato den. tinario es un factor determinante para la efectivi. dad del procedimiento adhesivo, Pero, algunos estudios"'2" veriicaron que co- mo el proceso de ablacién del tejido duro por el ser €s mediado principalmente por agua, la humedad df la dentina seria absorbida por la irradiacin, Hevan- 412 do a una deshidratacion que afectaria la fo una adecuada capa hibrida, compromes, tividad del sistema adhesivo. Pero, se debe que con el subsecuente acondicionami ta porcion superficial de la dentina irradia vida y la dentina remanente podria perma tada, Ademés, el sistema de rel aa aire y agua accionado durante la irradiacién, la hidratacién del substrato dentinario, Analizando la interfase dentina / si hesivo en cavidades preparadas por tres diferentes, Kataumi et al (1998)!10 que la irradiaci6n con el laser Er:YAG asog acondicionamiento Acido promovi la fo de una capa hibrida y “tags” resinosos con, pesor y tamajio equivalentes a los obteni nas con el acondicionamiento dcido, En vidades preparadas exclusivamente por Er:YAG no se observé formacién de una ¢& brida y los “tags” se muestran mas finos g los otros grupos, resultado semejante al trado por Latta et al (1999)". Pero, alguno dios '"°'28 demuestran que no afecta la a pues, aunque el laser no promueva la fo de una capa hibrida, el sistema adhesivo en los tubullillos dentinarios abiertos y en ro fracturas superficiales producidas por diacién, promoviendo una adhesién consider atin sin el acondicionamiento Acido subsi No obstante, estos resultados son contradi pues las investigaciones »*).1"” observaron q laser puede disminuir la resistencia adhesiva’ mentar la microinfiltracion, sobre todo si n acondiciona luego con acido'*”, Es importante enfatizar que todos los riales y procedimientos restauradores adhesi incluyendo el tratamiento de la superficie d ~ fueron desarrollados para actuar en el subs Preparado por instrumentos rotatorios y les, presentando asi un comportamiento dis al método convencional. RESTAURACION CON CEMENT! DE IONOMERO DE VIDRIO El cemento de ionémero de vidrio (CIV) en el inicio de la década de los setenta, de do por Wilson y Kent'*®2%°, Ese material repres una evolucién de los materiales restauradores, Presenta adhesion, por medios fisico y quimico Escaneado con CamSiesmalte y a la dentina, posibilitando una conside: rable economia del tejido dental sano y un mejor sellado de la interfase diente/material restaurador, ‘ademas, proporcionan la liberacién de iones flor a la estructura dental adyacente a las restauraciones y poseen compatibilidad biolégica. Esas propieda- es permiten su empleo en diversas situaciones cli- nicas, y hoy, es considerado un material con amplio fempleo en la practica odontolégica, principalmen- te en salud publica "2. Los CIVs son compuestos por un liquido a ba- se de Acido poliacrilico, copolimeros de acido ita- conico, maleico y tricarboxilico, que disminuyen la tendencia de gelificacién del liquido y promueven mayor reactividad *°. Presentan también, dcido tartérico, que mejora sus caracteristicas de mani- pulacion, aumentando el tiempo de trabajo y di minuyen el tiempo de fraguado ”””. Ademas del I- quido, se constituyen por un polvo de vidrio con calcio, aluminio, silice y fluoruros. Otros elemen- tos pueden también hacer parte de la composicién del polvo para dar radiopacidad al material, como por ejemplo, el 6xido de lantanio, estroncio, bario y zinc. El fidor, ademas de brindar al cemento pro- piedades anticariogénicas, mejora las caracteristi- cas de trabajo y aumenta su resistencia '*. La reaccién de fraguado de los cementos de io- némero de vidrio es del tipo acido-base, presentan- do como producto final sales hidratadas. E! agua presente en las soluciones ioniza los raclicales caf- boxilicos de los dcidos (COOH), liberando iones de hidrdgeno, que a su vez, atacan la superficie de las particulas de vidrio del polvo, desplazando los fones. metalicos, sobre todo calcio y aluminio cargados po- sitivamente 28, que reaccionan con los grupos car boxlicos, ahora cargados negativamente. Ocurre entonce’ la formacion de sales de policarboxilato de calcio y policarboxilato de aluminio, que se unen 2 través de enlaces cruzados, que constituyen la mar triz de poliécidos. aumento en el nimero de unio- nes determina el proceso de fraguado del material, (que dura en media 24 horas. Durante esta etapa, ives altamente susceptible a ganar y perder agua. Enna tercera fase, ocurre la formacion de un gel de slice alrededor de las particulas de vidrio que no re accionaron, resultando en la remoci6n de los jones metalicos de la superficie de la particula Por lo tanto, el cemento ya fraguado es cons- tituido por particulas de vidrio que no reacciona- ron, circundadas por un gel de silice que conte: ne aluminio y fluoruros, inmersos en una matriz de polidcidos, rica en iones calcio y aluminio Los cementos de ionémero de vidrio pueden ser clasificados de diferentes formas: En cuanto a su naturaleza: * convencionales: compuestos por particu- las vitreas y dcidos polialcendicos, presen- tando exclusivamente la reaccion acido- base (Fig. 12.16A y B); « reforzados por metales: constituidos de li- quido semejante al de los ionémeros con- vencionales y polvo compuesto de una mez- cla de polvo convencional con particulas de amalgama o plata y particulas de vidrio. Las Ginicas propiedades mejoradas al agregar metales son la resistencia al desgaste y la ra- diopacidad, siendo que las demas propieda- des mecénicas permanecen semejantes a las de los CIV convencionales. Ademias, se veri- ficé que la inclusién de particulas metilicas inhibieron la liberacién de fldor y la adhe- sién a la estructura dental '"'””. « modificados por resina: parte del Iiquido del 4cido polialcendico es substituido por hidroxietil metacrilato (HEMA) (Fig. 12.17A y B). Esos materiales presentan dos o tres mecanismos de fraguado '*"*?. La princi- pal diferencia entre los cementos conven- cionales y los modificados por resina es la adicién de componentes resinosos ¢ ini- ‘ciadores de polimerizacion, que ademas de mejorar algunas propiedades fisicas del material, hacen posible el fraguado inme- diato luego después de la polimerizacin de la resina, dando resistencia inmediata a la incorporaci6n y perdida de agua. Los ionémeros de vidrio modificados por re- sina presentan en su constitucién una mezcla de agua/HEMA. La literatura reporta que, en gene- ral, las propiedades fisicas de la resistencia de los cementos modificados por resina son mejores que las de los convencionales '”"*, La incorpo- racion de componentes resinosos proporcionan una mejor combinacién de colores inicialmente, y mayor translucidez, pero el material con mo~ némero resinoso proporciona una menor libera- cién de flor y una mayor contraccién de poli- merizacion. 413 Escaneado con CamS<t y prese alas smpu nan und ncionale 1 significativa en la dureza de trol del tempo de trabajo 1%, rest "del mater Dn Mas de 9 UE No oy. tre totalmente la reaccién de fraguado ¢ insertan en cavidades de OCU ela 0 iam de profundidad, demostrando fe la mezcla estetica iniciale Jhesion a ademas de una mayor a 4e color al — ial sup yas, sufren alteraciones de color a largo plazg, gp ruetura dental 1 la resina COM Je los CIV convencionales, cuyo eal ea i todos fos mate- _contrario de los CW tau ~~ ita in embargo, como imetiza al color del diente #4 fiales odontoldgicos, estos poseen desventaja ‘ ‘ Phd = Figs. 12.16 y B Cemento de iondmero de vidrio cohvencional — Figs. 1217AyB fiticad > por resina, Escaneauo con Laini-inr En cuanto a sus indicaciones, de acuerdo con Tay y Linch (1989), los CIV pueden ser cla- siticados en los siguientes tipos: + Tipol-sonindicados como agentes cemen- tantes. Poseen menor cantidad de carga de vidrio, las cuales presentan granulacién fina, de 20 jt como promedio, y propor- cionan mejor escurrimiento al material y, consecuentemente, mejor adaptacién de la pieza a ser cementada. Ademas, debido a su adhesividad a la estructura dental, dis- minuye la infiltracién marginal”*, + Tipo Il - son los materiales restauradores convencionales, 0 sea, que fraguan qui- micamente. Posen particulas mayores, 45 4 como promedio. Este grupo de ce- mento esta subdividido en otros dos gru- pos: aquellos que no poseen refuerzo y son utilizados en restauraciones estéticas loca- lizadas en areas que sufren poco esfuerzo masticatorio, y aquellos que son reforzados con metales, destinados a areas que sufren un esfuerzo masticatorio més intenso, pe- ro, sin resistencia suficiente para sustituir la amalgama o la resina composita. + Tipo Ill - también son subdivididos en dos grupos: los indicados para el sellado de fo- sas y fisuras, debido a su capacidad de ad- hesién y liberacién de fluor, y aquellos uti- lizados para proteccién pulpar activados quimicamente. Esta indicacion se debe a su biocompatibilidad y a la posibilidad de su- frir acondicionamiento Acido. Poseen una granulacién que varia de 25 a 35 H. ‘* Tipo IV - son aquellos modificados con la adi cién de monémeros resinosos, como el HE- MA 0 el Bis-GMA, y estén subdivididos en protectores pulpares y restauradores. Estos materiales fueron idealizados inicialmente para utilizarlos como protectores pulpares 0 bases de restauraciones. También estén cons- tituidos por un sistema polvo/liquido, y fue- ron introducidos con el propésito de superar la sensibilidad a la humedad y las pocas pro- piedades mecénicas iniciales asociadas a los CIV convencionales “®. Poseen una granula- cién media de 45 1. La polimerizaci6n se ini- cia con la fotoactivacién de los componentes resinosos, seguida por la reacci6n de fragua- do convencional Acido base que complemen- ta el fraquado del cemento ”. Puede todavia ocurrir una polimerizacién quimica de la fase resinosa complementando asi, la fotopolime- rizacién, como es el caso del Vitremer (3M). Indicaciones Los cementos de ionémero de vidrio son in- dicados para adecuacién del medio bucal y para realizar procedimientos preventivos, restaurado- res y cementantes (Cuadro 12.4). Las propieda- des fisicas son las causas principales de las limi- taciones de las indicaciones de los cementos de ionémero de vidio, las cuales no pueden susti tuir a las restauraciones con amalgama en dien- tes temporales, aunque reduzcan la recidiva de caries y la necesidad de intervencién en las es- tructuras adyacentes a la restauracion "5". Escaneado con CamS«Oh Cuadro 12.4. Indicaciones y contra indicaciones pa! ra la utilizacion de los cementos de ionémerg Indicaciones + Adecuacién del medio bucal. « Sellado de fosas y fisuras. « Restauraciones clase | conservadoras. Restauraciones clase II tipo ttinel'"* y spot horizontal '?. + Restauraciones clase Il en dientes tempo- rales". + Restauraciones clase Ill y V. # Restauraciones mixtas (sandwich) * Material de proteccién (capeamento). * Reconstruccién de mufion. * Cementacién de coronas parciales y totales. * Cementaci6n de bandas y colage de acce- sorios ortodéncicos. ) 26, Contra Indicaciones Restauraciones clase II que involucran, ta marginal en dientes permanentes, Restauraciones clase lV, con gran esmalte vestibular. Restauraciones en areas de cispides, Restauraciones en reas sometidas a gray esfuerzos masticatorios. Ventajas Este material presenta diversas ventajas co- mo: adhesién eficiente a la estructura dental, libe- racién de flor, favoreciendo los procesos de remi- nneralizacién y biocompatibilidad con el complejo dentino pulpar, sin causar injurias al tejido dental. © Adhesividad: los cementos ionoméricos se adhieren quimicamente a Ia estructura den- tal. A través de la unién entre los grupos car- boxilicos del cemento formando complejos con los iones calcio y fosfato del diente, re- sultando en una interaccién quimica entre el ‘cemento y el substrato *, siendo més inten- sa en el esmalte que en la dentina debido probablemente al gran contenido de fase in- orgénica del esmalte y a su homogeneidad desde el punto de vista morfolégico. Adicio- nalmente, una posible reaccién entre los gru- pos carboxilicos y las moléculas de colageno de la dentina podrian también contribuir pa- ra la adhesién, pero en menor grado CIV poseen también la capacidad de sidn a ciertos metales'*. Estudios *.*° han demostrado que los io ros modificados por monémeros resin seen mayor adhesién al esmalte y a la der que los cementos convencionales y que nera la formacién de una capa de inte! micro mecénica entre el cemento y la na, semejante a la capa hibrida encont la interfase dentina/resina composita. pa se hace mas evidente para aquellos riales que presentan un agente a base do para el pre grabado de la dentina. Liberacién de fluor: los CIV poseen la pacidad de liberar cantidades signifi de flor hacia el medio en el cual se tran. Esa liberacién ocurre con mayor i dad en las primeras 48 horas y perman menor concentracién por largos period! to se debe a la mayor movilidad idnica €f masa del material todavia en formacion Y Escaneado con CamS«{alta de estabilidad de las uniones en la fase cial de fraguado. Los iones fluor liberados teaccionan con la estructura dental adyacen- te de manera que proporcionan una inhibi- cion de la desmineralizaci6n alrededor de la restauracion *2"527, Con relaci6n a la inhibi- cion del crecimiento de microorganismos ca- riogénicos en las restauraciones con CIV, los resultados son controversiales indicando que la cantidad de fidor liberado no es capaz de nihibir Lactobacilos y S. mutans"”. Otro hecho interesante es que este material presenta la propiedad de recargarse de for cuando ex- puesto a concentraci6nes elevadas de ese ién, proporcionando una liberacién mas intensa hasta 48 horas después de la exposicién "5°, La cantidad de polvo incluida en un mis- mo volumen de liquido, ademés de promo- ver una homogenizacién ideal de estos dos componentes, proporciona una mayor libe- racién de fidor. Ademés, los ionémeros tipo CERMET liberan menos fidor que los cemen- tos convencionales tipo Il, ya que parte de la particula originalmente de vidrio que contie- ne fluoruros se encuentra recubierta con una capa de metal '*. En cuanto a los CIV modi- Otro factor relacionado con su compatibilidad biolégica es la caracteristica de los cementos ionoméricos de sellar la interfase diente y ce mento, disminuyendo la penetracién bacteria a, y consecuentemente su potencial irritante. Por lo tanto, son una dptima opcién para la proteccién del complejo dentino pulpar. Estética: Los CIV presentan alta opacidad, lo que dificulta la obtenci6n de una estética ade- cuada cuando las cavidades involucran la su- perficie vestibular. Por esta dificultad, su em- pleo se limita a las areas en que la estética no esté comprometida, como en cavidades clase Ill estrictamente proximales 0 con acceso pa- latino, y en las regiones mas opacas del dien- te, como la region cervical de pre molares y molares. En relacién a los ionémeros conven- cionales, se observa que presentan la capa- cidad de mimetizar el color del diente, pero el ionémero de vidrio modificado con resi- na, después de 1 afto presenta una alteracion acentuada del color *. Desventajas Las desventajas principales de los ClVs son el ficados por monémeros resinosos, la libera-_fraguado lento, falta de translucidez, pulido defi- cién de flor varfa mucho, siendo que el con- _ciente, técnica sensible y baja resistencia a la trac- vencional presenta mayor liberaci6n '*. cién y torsion "5", Ciinicamente se observa que atin después de Aplicaciones Clinicas la pérdida de un sellante o de una restaura- cién preventiva realizada con cemento de io- némero de vidrio, la recidiva de caries es mini- ma, aunque se localice en el area de acimulo de biofilm bacteriano Biocompatibilidad con el organo pulpar: Los CIV son biocompatibles, 0 sea, poseen un bajo potencial de irritacién para con el tejido pulpar. Esta caracteristica esta relacionada al hecho de poseer un Acido débil en su compo- sici6n, que presenta todavia un alto peso mo- lecular, lo que dificulta su difusi6n a través de los tubulillos dentinarios. Ademés, el acido po- liacrilico se precipita por los iones calcio de los tubulillos dentinarios, permaneciendo insolu- ble en las capas mas superficiales de la dentina, Adecuacién del medio bucal: Los CIVs son utilizados de rutina en la clinica odonto- légica como material coadyuvante en el tra- tamiento de pacientes de alto riesgo y alta actividad de caries, con la finalidad de rever- tir el riesgo y propiciar condiciones para hi- gienizacién y control de la enfermedad. El cemento de ionémero de vidrio convencio- nal se emplea como material de relleno tem- poral de cavidades, disminuyendo el nmero de microorganismos cariogénicos que per- miten la remineralizacién de las lesiones acti- vas de caries adyacentes a la restauracion '*” (Fig. 12.184 a C), Escaneado con CamS«Técnica Restaurativa Atraumatica (ART): En un intento de proporcionar acceso al tra- tamiento dental a toda la poblacion, la ART surgié como una técnica que se fundamenta en la remocién del tejido cariado con curetas y en la restauracin con cemento de iond- mero de vidrio. Actualmente, hay materiales desarrollados exclusivamente para esta finali- dad (Fig. 12.19) ig. 12.18A aC Restauracién provisional con ionémero de vidrio conven: ional A. Restauraciones insatisfactorias con fracturas del borde y cuerpo. B. Excavacién y restauracién provisional. C. Restauracién en diente temporal. Fig. 12.19 Cementos de ionémero de vidrio convencionales desert dos para el empleo en la técnica restaurativa atraumatic Escaneado con CamS<La técnica se realiza de la siguiente forma: aislamiento del érea a ser tratada con rodetes de algod6n; limpieza de la superficie del diente a ser trata- do con bolitas de algodén humedecidas con agua para remoci6n de detritus y biofilm; remocion del exceso de humedad de la su- perficie del diente con bolitas de algodén se- cas - ampliacién del acceso a la lesion (s6lo sila abertura es muy pequefa) con un instru- mento de corte manual (hacha); + remoci6n de la lesién de caries con una cure- ta de dentina de tamafio compatible con el tamario de la lesién, inicialmente en la union amelodentinaria, paredes laterales y, des- pués, en las paredes de fondo de la cavidad; + condicionamiento de la cavidad y superficie coclusal con mecha de algodén humedecida con el acondicionador de dentina (4cido poliacrilico al 10%), friccionando las paredes de la cavidad y la superficie oclusal del diente durante 10 se- gundos (Fig. 12.20). En algunos cementos des- tinados para esta técnicase debe aplicar el liqui- do del cemento en lugar del dcido poliacriico, normalmente por el mismo tiempo (10 seg); + limpieza del exceso de Acido, lavando la su- perficie con el uso de varias bolitas de algo- don humedecidas con agua, seguida del se- Fig. 12.20 Acido poliacrilico al 10%. ado con algodér cuando sea necesario, realizar la proteccion pulpar; + manipulacién del CIV, siguiendo las instruc- ciones del fabricante, e insercién de! material en etapas, primero contra las paredes cavi- tarias y rellenar totalmente con un pequefio exceso, con una tinica porci6n; * _ presién digital sobre el cemento: después de lubricar los guantes con vaselina, presionar la superficie que esta siendo restaurada por 2 minutos, minimizando la inclusién de burbu- jas y mejorando su adaptacién a las paredes cavitarias y a la superficie oclusal; + verificacién de la oclusién y limpieza del ex- ceso de vaselina; + proteccién de la superficie de la restauracién con esmalte sin color utilizado para ufas. Ventajas de la técnica: bajo costo y la simpli- cidad del equipo. Ademés, muchas veces no hay necesidad de la utilizacion de anestesia, pues la intervencién es minima y practicamente indolo- ra; el cemento de iondmero de vidrio se adhiere quimicamente a la estructura dental, liberando fidor para la superficie adyacente a la restaura- cién, remineralizando la dentina y el esmalte, previniendo asi la recidiva de lesiones de caries. Limitaciones de la técnica: desconocimiento del potencial de longevidad; riesgo de que los pro- fesionales actden sin el debido rigor por suponer que la técnica es extremamente sencilla, lo que ge- nera ciertos descuidos, en restauraciones mas ex- tensas, principalmente involucrando la superficie proximal, favoreciendo su desplazamiento Estudios clinicos han demostrado que lesio- nes de caries que involucran la dentina de dientes permanentes ’°2*" y temporales ’’ pueden ser tra- tadas con esta técnica, y tiene mayor longevidad ‘cuando apenas involucra una superficie 72”, Técnica Restaurativa con cementos de ionémero de vidrio + Analisis previo del patrén oclusal: mente, se deben demarcar los contactos oclu- sales a fin de verificar si ellos coinciden con los margenes de la cavidad. Sélo los casos en que los contactos oclusales céntricos estén so- portados por la estructura dental, deben ser 419 Escaneado con CamS<