PEMERINTAH KABUPATEN TEBO DINAS KEPENDUDUKAN DAN PENCATATAN SIPIL JI. Lintas Tebo-Bungo Km. 12 Telp. (0744) 21475 Kocle Pos 37271 MUARA TEBO. FORMULIR BIO DATA KELUARGA F-1.01 PERHATIAN; islah formoilr ini Gengan Huruf.cetak ¢n jlas serte mengiiati "TATA CARA PENGISIIN FORMULIE™. Pilih salah satu: it Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI Input Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga Orang Asing Inp.t Data Kepala Keluarga dan Anggota Keluarga WNI diluar Negeri DATA KEPALA KELUARGA 1. Nama Kepala Keluarga / Name of heaf of the Farily 2. Alamat / Address iit 3, Kode pos / Post Code L ait SRW -Jumlah Anggota Keluarga “Toren 8. Email DATA WILAYAH 9, Kode-Namia Provinsi/Code-Province 10, Kode-Nama hupaten/Kota/Code-Regency/Mun 11. Kode Nama Kecamatan/Cede-Sub Districe 12. Kode Nama Kelurahan/Desa/Code-Village 13, Nanra Dusun/Dukuh/Karpung/Sub-Village iL LIL 1 1 ILL Alamat diluar Negeri (diisi oleh WNI di Luar Negeri) 1. Alamat / Address 2. Kota 3. Provinsi/Negara Bagiar J 4. Negara ~] 5. Kode Pos E “J 6. Jumlah Anggota Keluarga orang 6. Teleson / Telephone Numiver 7. EmailPETUNJUK CARA PENGISIAN FORMULIR F1.01 EIIGISIAN DATA KEPALA KELUARGA DADATA WILAYAH Pengisian formulir diperuntukkan bag! pencuduk dan WNId! luar-wilayah NKRI DATA KEPALA KELUARGA 1. Name Kepala Keluarga Diisi Nama Kepala Keluarga lenygkap sesuai dengan surat Kenal Lahir atau Akta Kelahirar atau sesuei dengan nama pemberian orang tua. 2. Alamat Di liangkapl dengan nomor rumah (jika ada) serta nomor RT dan RW 3. Kode Pos Di ssonygkan) 4. RT Di iamat pemohon (tidak bole’ dikosongkan) 5. RW : Dil jak boleh eikosongkan) 6. Jenis Anggota Keluarga —: ils! sesval dengan banyaknys termasuk Kepala Keluarga 7. A Dilsi dengan nomor telepon rumah kopala Keluarga. 8. Em: Diisi dengan alarmat email yang dimilki oleh kepala keluargs DATA WILAYAK 9. Provinsi Diisi dengan provinsi dimana pemohon bertempat tinggal, 10, Kabupaten /kota Diis} sesuai dengan Kabupaten / Kote dimana pemohon bertempat tinggal 11 Kecamatan Diisi sesvai dengan Kecamatan dimana pernohon bertempat tinggal 12. Desa,/ Kelurahan = Dist sesval dengan Desa / Kelurahan dimana pemohon ber:empat tinggal 13, Dusun/Dukuh/Kampunig = _ Dis sesval dengan Dusun/ Dukuh/Kampung dimana pemotion bartempat tinggal ALAMAT DI LUAR NEGERI (diisi oleh WN! di luar wilayah NKRI) 1. Alama :Diist narra jalan atau kemoung/dusun/dukuh atau yang sejenisnya, defengkap! dengan nomor rumah (jika ade) serta nomor RT dan RW atau rama lainnya di Luar Negeri 2. Kota sesuai dengan Kota cimana perrohon bertempat tinggal 3, Provinsi/Negara Bagian sesuai dengan provirsi/negara bagian dimena pernohon bertempat tinggal 4, Negara ina pemohon bertemrat tinggal 5. Kode Pos yah Koce Pos alamat pemohon (tidak boleh dikosongkan) 6, Iml Anggota Keluarga sesuial dengan hanyaknya jumlah anggota keluargo pemohon, termasuk kepela kel sarge 7. Telepon dengan nomor telepon rumah atau telepor seluler yang dimiliki cleh kepala Keluarga 8, Email dengan alamat email yang dimil ki oleh Kepala KeluargaDiist oleh petugas: Kode-Noma Negara ef a Kode-Nama Perwakilan Rl [ a] DATA ANGGOTA KELUARGA Icatatan : Bagi Penduduk WNI mer For Foreigners only, ple bay WN! di luae wilaya Gelar Naria Sponsor Depan Belakang Sporsor Name ow co i or 2. 3 4 5. 6. 7. a 8 10 [No |~ ise Sponsor] Alamat Sponsor] JenlsKelamin | Yempat Lahir Targgal, Bulan, Tahan Lanir | Rewarnageraan Ne sk “al No | _type of Sponsor Sponsor Address Sex Place of Birth Date of Birt Nationality | Penetapan wo | __Akta Lahir a uC ay if Tr a a =] 1 2. 3. 4 5. 6 7. a 9. 10 " : | NOT wemor alta Kelahiran | So Darth ‘Agger ] Nara Orgoisas MeperajoanTrkadap Tuan | Sat” pesnntanan| Nomor Asta Perkawinan | Tanggal Perkawinan co) oo 0 a rc & T 2 3 4 5. 6. 7. 8 9. 10PENGISIAN DATA KE?ALA KELUARGA, [Bagian ini dlisi dengen data Kepala Keluarga dar Angyota Keluarga Nomar Devt homer t adalah jaea isl pada kclom {3} dar 5. NomorPasport Dituls nomor pasport yang ili don mash bela 6. Tanjgal berakhir asport Ditulstanggal,bulan dan tahue berakiirya rasa beraku pasport. 7. Nama Sponsor Dis olah Crang Asing pemegarg TAS/ITAP, cengan namalembaga atau perseorangan yang mensponso keda‘angan ci Incenesi, Tipe Sponsor Seri Kode angha pada Ket 1 [organisa incernasional 2] Pemerintah 3 |Perusanaan vai dergan phan pwaban) 10. Perempuan 11, Tempat Lae ifs nama Kabupaten Kota tempat pemichor ahi, sesualsengan yang tarcantum dalarn surat Kenal Lahr stau Akt Kelohiran,bogl yang tidak meni a. ses peru 13 Kewarganegaraan sesual dengan kewarganegaraan pemiohon vang epabile penduduk adalah Warga Negara indonesia, itu nama kewarganezar sesuai ata negaranya ba ie WNI/Nama Kevrarganegaram” Asing bag ‘nak berkewarganegaraan ganda torbatan laa. sk Penetapan WNI Dis sesva dengan Sk penetapan VENI pemohon yang bersangeutan isk dengan Nomor te Ke [Brea jalongan Darah Ler ove angha pda Kotak (eau dengan phan fawadan) aN Fe T]e T3]ae- TJ =a ze TiJor 3 tals [Baa 1] o: nisasi Kepercayean ‘Tuhan YME isi dengan rams organsas kepercayaat terhaap Tuhan YMEE sesuai pengokuan onduduk 20, Status Perkawinan Berl kode pada Kotak pina (sesus dengan phan jawaban) ka statusnya"Belur Ka alam Keluae! erkawinan langsung ke lolom mengenaistztus Hubungan *Kawin"langsung ke pertanyaan mengenai Ata up angsurg ke pertanyaan mergenal Ako [Boptowin actu Tercaar epemilkar dokutnen yang dink 3. Fanggal Perkawinan, dis sasual tanggal pelaksana pet tau kepercayaannya, seagaimana tertera pads Akta Perks Ferkawinan J Percerdan belum tecatat. a Jind Teainnys Vita 2 = Joucha *}husus bagi rang Ang katnolie E]kong Hu cu Joerai“idup Solum Teseatet © fcerai Mati‘Status Hubungan | Kelainan Fisik & | Penyandang | Pendidikan = Tempat terbit ITAS| No| AktaCerai | Nomor Akta Percernian | Tanggal Perceraian Dalam Keluarga vented cael Yerakhir Nomor ITAS/ITAP- imap ay ey ea Ba (ay a Bar x co = Terpatdetangperama | TERSSINES TN ay ara ton [Naam warn Ayan r a i wi engeah Keo Bins Kepondsten dan encttan sp UPT Dinas Dskcopiy Keoala Keluarga / Head of Family Kepala Perwakil Nama Lengkap PERNYATAAN [Demikian formulir ini sayay‘kami isi dengan sesungei saya bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan per ceterangan tersebut suran perundang 9erundangan yang sesuai dengan sebenarnya, Haku, Nama Jelas / Wameeri Kove aga kotak esvai dengan kondis kepe! ‘pemehon, mempunyai dokumen tau tidak. Ada Tieor Aka Perceraian Dis dengan Nomar Alta Perseraion/Su ‘Tanggal Ferceraian Di sesual dengan tanggal pstuson perceraian pernohon dai pengadilan Negeri atau Pengadilan Agama, atau sesu2i yang tertera pada SPTHM Percerain, ‘Status Hubungan Dalam Keluaraa lengan jens phan jawaban) scysMr/Sederajot 3 fsrata sca/siaa/sederajt TO]tainaya Tes Pekerian | Beri koce angkat pada kotak(sesua dengan Jenks plan lawaban} T ]Belir/Tidak Bekerja 21] Buruh Nelayan/Perikaran IMengurus Rumah Tange [22] Buruh Peter 33] pembantu Rum [Tukang Cuber [Tukang Uist [Tutang Batu [Turan Kays [Tukang Sol Sepa [Tukang Las/Pand Bes [rukang nie 7} karyawan 8UMD 18] karyawon Honorer para 38] eurah Horan Lepas Perancang Busan 26) ua Tani /Perkeburan Penteriemah Ta Ata Gear Dil! sesvai dengan status setiap pemohon dan ante keluarga dengan KepaleKeluarga 1 ]kepata Keluarge 7 Janak 7 Jorang Tus [io] 2 suai 5 |Menantu ]Merte Jcuea 3 Forni imarn Mesied Peoaeta sur Wartawan Janggota OPA Ri /Kepala Perwakilan Iwaki Gubernur Bupati lwaKi Bupa Jwalkota i waliata [eal anggce 0°29 Provost [Balanggors 0°80 Kab/tora ‘ROFESISELAIN PEGAWAL _NEGERIDAN MANDIR |sovie Palang Paranormal Pedagang Peranghat Desa Kepala Desa Biarawari |Wiraswasta [Angota Lernbaga Ting Lainnya Jari Jaie Ichett Maraler Hrenags Tata Usaha lOperstor 96] Pekerja Pengolahan Kerajian Teese 99] anna wn 83 Tempatoterbinya AS/ITAP. Dis sesud dengan tempat cterbitkannyaITAS/TAP 134 Tanggal citerbckanrya ITASAITAP Diissesua dengan targgaldterbitkannya TAS/ITAP 35 Tanggal berakhienya ITAS/TAP Diissesua dengan targgal berabinnya TAS/ITAP 36 Tempat Kedatargan Pertama Diissesual dengan tempt kadatangan pertams kali indonesia {37 Tangaal Kedatangan Pertama sesual dengan tanggal,bulan én tahun Kedatangan nertama Kall ska sudah mempunyal Nik, mohen Kandung Pemoron Lenglap ara ibu kandung pemchon secara lengkap sesual dengan surat 2, dan/atau dokumen ricantuman gelarakaderis Nomar induk Kependudukan iby 40.NikAvah sika sudah mempunyai NIK, mohon isi Nomer induk Kerendudukan ayah Kandung Pematon 141 Nama Lengkap Ayah Disi nama ayah kandung pemohon secar: Kena Lae atau Akt Kelahiran tay ses |dentitas lain tarp pencanturs felarkebongsawanan atau gelar agama, naka cexual dengan surst 2, darVotau dokumen ppencantuman gelar akademis