Rumah Sakit PIC PEKANBARU MEDICAL CENTER Jl. Lembaga Pemasyarakatan No. 25 Gobah Pekanbaru, Riau - Indonesia Telp. (0761) 848100, 859510, Fax. (0761) 859510 E-mail: rspme.pku@gmail.com SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER NOMOR: 001/14.4/B/DIR/RS.PMC/V1/2018 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER Menimbang, ‘Mengingat perlu adanya Kel . Bahwa rumah sakit mempunyai kewajiban memberi pelayanan Kesehatan yang aman, bermutu, antidiskriminasi dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan Rumah Sakit Bahwa rumah sakit membuat, melaksanakan dan menjaga standar mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sebagai acuan dalam melayani pasien. Bahwa setiap rumah sakit wajib menerapkan standar keselamaian pasien. Bahwa dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS PMC Pekanbaru dapat terlaksana dengan baik, jjakan Direktur RS. PMC. sebagai landasan bagi penyelenggaran pelayanna kesehatan yang bermutu tinggi dalam rangka keselamatan pasien di rumah sakit Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1, 2, 3 dan 4 perlu ditetapkan dengan peraturan Direktur RS. PMC. Undang-Undang Republik IndonesiaNomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Saki: Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009Menetapkan Pertama Kedua tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2009 tentang Praktik Kedokteran.; 4. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan Publik; 5. Peraturan Menteri ~—-Kesehatan = RI. Nomor 2052/MENKES/PER/X/2011 tentang izin praktik dan pelaksanaan praktik kedokteran; 6. Undang ~ Undang Republik Indonesia Nomor 23 tahun 1992 tentang Pokok — pokok Kesehatan. 7. Undang Undang Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit ; 8. Keputusan Menteri Kesehatan nomor 129/menkes/skI1/2008 ‘tentang Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/menkes/per.II1/2008 tentang Rekam Medik. MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PEKANBARU. MEDICAL CENTER TENTANG — KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER. Keputusan Direktur tentang kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit Pekanbaru Medical Center. : Kebijakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS PMC sebagaimana tereantum dalam lampiran keputusan iniKetiga : Kebijakan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bahwa apabila dikemudian hari terdapat kesalahan atau kekeliruan dalam keputusan ini akan ditinjau kembali sebagaimana mestinya. Ditetapkan di: Pekanbaru Pada Tanggal : 26 Juni 2018 Rumah Sakit Pekanbaru Mi &LAMPIRAN : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT PEKANBARU MEDICAL CENTER NOMOR: 001/14.4/B/DIR/RS.PMC/VI1/2018 TENTANG KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS PEKANBARU MEDICAL CENTER KEBIJAKAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS PEKANBARU MEDICAL CENTER Kebijakan Umum 1 Direktur rumah sakit dan seluruh pimpinan di Rumah sakit ( Wakil Direktur, kepala instalasi/kepala univkepala ruangan) berpartisipasi dalam proses perencanaan, penetapan monitoring dan pengawasan program peningkatan mutu dan keselamtan pasien Program mutu dan keselamatan pasien wajib di jalankan di seluruh unit Rumah Sakit Pekanbaru ‘Medical Center. Pelaksanaan indikator mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien wajib dilaporkan, dianalisa, dievaluasi dan ditindak lanjuti bersama unit terkait di rumah sakit Unit kerja rumah sakit wajib menjalankan pencegahan terjadinya insiden keselamataan pasien di rumah sakit melalui pelaporan insiden keselamatan pasien, tindak lanjut dan solusi guna pembelajaran supaya tidak terulang kembali Unit rumah sakit wajib melaksanakan peningkatan mutu dan keselamatan pasien, 6. Pemilik Rumah sakit bertanggung jawab penuh terhadap mutu dan keselamatan pasien Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS PMC Pekanbaru dilaksanakan oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Kebijakan Khusus 1. Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di lingkungan RS PMC akan dibentuk komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan penanggung jawab data dimasing-masing unit lengkap dengan uraian tugas masing-masing. Komite Peningkatan mutu dan keselamatan pasien membuat regulasi,pedoman,panduan dan SPO yang berkaitan dengan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien.3. Prioritas pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien meliputi lima area yaitu rawat jalan, rawat inap, instalasi gawat darurat, kamar bedah dan sasaran keselamatan pasien. Instalasi rawat inap merupakan fokus unit pertama yang akan dilakukan perbaikan mutu. 4, Jenis indikator mutu prioritas yang dilaksanakan di rumah sakit yaitu jenis indikator mutu pelayanan terdiri atas : a. Indikator wajib yaitu: 1) Kepatuhan identifikasi pasien, standar 100% 2) Emergency respon time (waktu tanggap pelayanan gawat darurat < 5 menit), standar 100% 3) Waktu tunggu rawat jalan, standar 60% (<60 Menit) 4) Penundaan operasi elektif, standar 5% 5) Kepatuhan jam visite dokter spesialis, standar 80% 6) Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium, standar 100% (<30 menit) 7) Kepatuhan penggunaan formularium nasional bagi RS provider BPJS, standar 80% 8) Kepatuhan cuci tangan, standar 85% 9) Kepatuhan upaya pencegahan risiko cedera akibat pasien jatuh pada pasien rawat inap, standar 100% 10)Kepatuhan clinical pathway,standar 80% 11) Kepuasan pasien dan keluarga, standar 80% 12) Kecepatan respon terhadap komplain, standar 75% b. Indikator area Klinis yaitu: 1) Kelengkapan asesmen medis dalam waktu 1x24 jam setelah pasien masuk rawat inap, standar 100% 2) Kematian pasien di IGD, standar 2,5% 3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium kimia darah, standar 100% 4) Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax,standar 90% 5) Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi, standar 100% 6) Ketidaklengkapan laporan operasi, standar 0% 7) Kesalahan diagnosa pre dan post operasi,standar 0% 8) Angka Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan, standar 60 menit (30%)9) Ketidaklengkapan assessment pre anastesi, standar 1% 10)Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi, standar 0% 11) Angka kejadian reaksi tranfusi darah, standar 0% 12)Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI ekslusif selama rawat inap,standar <20% 13) Kematian ibu melahirkan karena eklamsia,standar 0,5% 14) Kelengkapan pengisian rekam medic 2 x 24 jam sejak setelah selesai pelayanan rawat inap, standar 90% 15) Angka kejadian infeksi Luka infus (ILIyPhlebitis, standar 1%o 16) Angka infeksi daerah operasi (IDO), standar <2% 17) Tidak adanya kejadian pasien bunuh diri di rawat inap psikiatr, standar >90% 18) Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa, standar 0% 19) Sisa diit makan pasien, standar <20% c. _ Indikator area manajemen,yaitu: 1) Ketersediaan obat esensial di ruang resusitasi IGD, standar 100% 2) Ketepatan waktu pengiriman laporan Campak dan ISPA bulanan ke Dinkes Kota Pekanbaru, standar 100% pelaporan ditanggal 10 bulan berikutnya 3) Kejadian tertusuk jarum suntik, standar 0% 4) Pemanfaatan alat CT-Scan, untuk CT-Scan kepala dalam proses penegakkan diagnose pasien suspek stroke di radiologi,standar 80% 5) Utilisasi ruangan (Bed Occupancy Rate), standar 70% 6) Laporan 10 besar penyakit, standar data deskriptif 7) Ketepatan penggajian karyawan, standar setiap tanggal satu di bulan berikutnya 8) Persentase kepuasan pegawai terhadap keseluruhan kondisi lingkungan kerja RS,standar 80% 4. Indikator Sasaran keselamatan pasien 1) Kepatuhan pemasangan gelang identitas guna identifikasi pasien dengan benar, standar 100% 2) Kepatuhan penerapan komunikasi dengan metode READ BACK pada saat pelaporan pasien dan penerimaan pesan secara verbal melalui telepon, standar 100% 3) Kepatuhan pemberian label obat high alert di ruangan, standar 100%4) Tidak Adanya Kejadian Salah Sisi, standar 0% 5) Persentase kepatuhan perawat di ruang rawat inap dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode cuci tangan enam langkah dan lima momen, standar 85% 6) Persentase kejadian pasien jatuh, standar 0% . Pelaksanaan indikator mutu meliputi : penyusunan, jenis indikator, kamus profil indikator, sosialisasi indikator, implementasi indikator mutu, validasi, pencatatan dan pelaporan indikator ‘mutu, analisa data, Rapat pimpinan, benchmarking internal maupun ekstemal, publikasi data, monitoring,evaluasi indikator mutu dan tindak lanjut serta pelaporan ke direksi PT,Pekanbaru Medikal Senter. . Manajemen tata kelola mutu dan keselamatan pasien di Iaksanakan oleh komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien berdasarkan pedoman, panduan, kebijakan dan SPO mutu dan keselamatan dalam menjalankan program mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. . PT. Pekanbaru Medikal Senter menyetujui rencana upaya peningkatan mutu dan kesclamatan pasien dan secara regular menerima dan menindaklanjuti laporan tentang pelaksanakan program perbaikan mutu dan keselamatan pasien . Hasil pelaksanaan target indikator, apabila dalam upaya pencapaian target dari suatu proses, program / sistem tidak sesuai yang diharapkan, rumah sakit membuat rancangan baru dan melakukan modifikasi dari sistem dan proses sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. . Dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit digunakan pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, panduan praktek Klinik dan clinical pathway dan atau protokol klinis. . Komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS berkolaborasi dengan petugas yang berpengalaman, pengetahuan dan keterampilan cukup dalam mengumpulkan dan menganalisa data-data mutu dan keselamatan pasien secara sistematik dan berkala. ). Direktur RS memberikan bantuan sarana dan prasarana berupa ruangan komite,teknologi,dan dukungan lainnya untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien,10, Rumah sakit menetapkan kebijakan pelaporan insiden kesclamatan pasien dari unit ke sub komite keselamatan pasien RS PMC Pekanbaru dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS 11. Rumah sakit wajib melaksanakan program manajemen risiko di rumah sakit yang berkolaborasi dengan komite K3 Rumah Sakit 12, Rumah sakit menjalankan kegiatan 7 langkah keselamatan pasien 13, Rumah sakit melaksanakan 6 sasaran keselamatan pasien dan menjalankan standar keselamatan pasien 14, Rumah sakit membuat alur pelaporan insiden keselamatan pasien meliputi kejadian potensial cedera (KPC), kejadian nyaris cedera (KNC), kejadian tidak diharapkan (KTD), kejadian tidak cedera (KTC) dan sentinel event dalam waktu maksimal 2x24 jam. 15. Rumah sakit bersama komite peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS mengupayakan terlaksananya Root Cause Analysis (RCA) dan Failure Mode Effect Analysis (FMEA). 16. Dukungan sistem informasi mutu dan keselamatan pasien bersifat confodentiality ( data rekam medis sangat rahasia , harus memiliki wewenang dengan baik). 17. Peran direktur dan pemilik (PT Pekanbaru Medikal Senter) menyetujuimendukung dan ‘menandatangani program peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 18. Penyampaian informasi PMKP kepada staf disampaikan melalui media komunikasi melalui media eletronik, koordinasi, sosialisasi secara tertulis dll 19. Monitoring dan evaluasi peningkatan mutu dan keselamatan dengan metodologi PDSA ( plan, do, study dan action). Ditetapkan di: Pekanbaru Pada Tanggal :26 Juni 2018 RS. Pekanbaru Medical Center Mist. mae 2