no Tgl. Masuk Tgl. Pulang No. RM Nama Pasien No.

Klaim / SEP INACBG

4 3 Feb 2020 2/3/2020 00025511 SAHERO 0137R0770220V000131 N-2-21-0

10 7 Feb 2020 2/7/2020 00029538 DIAH MARDIAH 0137R0770220V000699 N-2-21-0

18 12 Feb 2020 2/12/2020 00027370 SULAEMAN 0137R0770220V001147 N-2-21-0

20 12 Feb 2020 2/12/2020 00028886 WASILAH 0137R0770220V001210 N-2-21-0

22 14 Feb 2020 2/14/2020 00030422 IMAM SUBHI 0137R0770220V001458 N-2-21-0

23 15 Feb 2020 2/15/2020 00030499 ZAKARIA 0137R0770220V001494 N-2-21-0

24 17 Feb 2020 2/17/2020 00025511 SAHERO 0137R0770220V001608 N-2-21-0

25 17 Feb 2020 2/17/2020 00029025 SRI ISNANIADI 0137R0770220V001675 N-2-21-0

27 18 Feb 2020 2/18/2020 00027370 SULAEMAN 0137R0770220V001760 N-2-21-0

31 21 Feb 2020 2/21/2020 00029538 DIAH MARDIAH 0137R0770220V002114 N-2-21-0

37 28 Feb 2020 2/28/2020 00030422 IMAM SUBHI 0137R0770220V002802 N-2-21-0

38 28 Feb 2020 2/28/2020 00028886 WASILAH 0137R0770220V002808 N-2-21-0

 LUDWINA
39 12 Feb 2020 12 Feb 2020 00026515 AGUSTINA 0137R0770220V001214 N-2-21-0
SUPARMIRAH

1 24 Feb 2020 2/24/2020 00014982 NIMIN 0137R0770220V002279 N-2-21-0

2 11 Feb 2020 2/11/2020 00000555 ASTRY NINGSIH 0137R0770220V000961 Q-5-44-0

3 15 Feb 2020 2/15/2020 00030494 YATMO 0137R0770220V001513 K-5-18-0
ASTUTI PRIMAR
5 3 Feb 2020 2/3/2020 00028095 TANTI 0137R0770220V000151 Q-5-44-0

6 3 Feb 2020 2/3/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V000169 Q-5-44-0

NURSANI BR
7 3 Feb 2020 2/3/2020 00030004 SIHOMBING 0137R0770220V000192 K-5-18-0

8 6 Feb 2020 2/6/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V000554 K-3-15-0

BERLIAN BR
9 6 Feb 2020 2/6/2020 00011237 SIAHAAN 0137R0770220V000578 Q-5-44-0

11 8 Feb 2020 2/8/2020 00029101 JEBAG 0137R0770220V000739 Q-5-44-0

12 10 Feb 2020 2/10/2020 00030087 MINTRA 0137R0770220V000886 Q-5-44-0
13 10 Feb 2020 2/10/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V000900 Q-5-44-0
14 11 Feb 2020 2/11/2020 00030087 MINTRA 0137R0770220V000967 J-3-16-0
BERLIAN BR
15 11 Feb 2020 2/11/2020 00011237 SIAHAAN 0137R0770220V000977 Q-5-44-0

ASTUTI PRIMAR
16 11 Feb 2020 2/11/2020 00028095 TANTI 0137R0770220V001007 Q-5-44-0

BAMBANG
17 12 Feb 2020 2/12/2020 00027725 KUSMANTO 0137R0770220V001139 Q-5-44-0

19 12 Feb 2020 2/12/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V001161 Q-5-44-0

BERLIAN BR
21 13 Feb 2020 2/13/2020 00011237 SIAHAAN 0137R0770220V001256 Z-3-24-0

26 18 Feb 2020 2/18/2020 00025754 SUPRIADI 0137R0770220V001729 Q-5-44-0

BAMBANG
28 18 Feb 2020 2/18/2020 00027725 KUSMANTO 0137R0770220V001763 Q-5-44-0

29 19 Feb 2020 2/19/2020 00030087 MINTRA 0137R0770220V001911 Q-5-44-0

30 20 Feb 2020 2/20/2020 00030670 WALIM 0137R0770220V001952 Q-5-43-0
32 24 Feb 2020 2/24/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V002386 Q-5-44-0
33 26 Feb 2020 2/26/2020 00024206 ERLIDE L.GAOL 0137R0770220V002553 Q-5-44-0
34 26 Feb 2020 2/26/2020 00027634 AHMAD SYAFEI 0137R0770220V002566 N-3-12-0

35 27 Feb 2020 2/27/2020 00030781 UTAMI YULI ASTUTI 0137R0770220V002896 J-3-15-0

36 28 Feb 2020 2/28/2020 00025754 SUPRIADI 0137R0770220V002757 Q-5-44-0
Total
Tarif RS hasil verifikasi ke 1
Tarif

4,169,800 4,522,193 eswl

4,169,800 4,397,177 eswl

5,076,084 eswl

4,169,800 4,397,177 eswl

4,169,800 4,398,999 eswl

4,169,800 21,482,512 RJ

4,169,800 4,661,172 eswl

4,169,800 4,356,646 eswl

4,169,800 4,499,327 eswl

4,169,800 4,311,391 eswl

4,169,800 4,356,392 hd slain poli hd

4,169,800 4,356,392 eswl

4,169,800 4,397,175 RJ

4,169,800 16,651,927 -

192,400 326,432 rj-rj

270,400 100,000 rj-rj

192,400 299,458 kunjungan berulang jantung

192,400 110,246 kunjungan berulang poli pnyk dlm

270,400 557,000 kunjungan berulang

860,300 3,094,359 kunjungan berulang poli pnyk dlm

192,400 156,966 kunjungan berulang

192,400 693,630 kunjungan berulang pol tht

192,400 519,533 kunjungan berulang urologi
192,400 244,760 kunjungan berulang poli pnyk dlm
461,700 849,000 kunjungan berulang

192,400 590,183 kunjungan berulang

192,400 329,571 kunjungan berulang jantung

192,400 130,396 kunjungan berulang urologi

192,400 223,734 kunjungan berulang poli saraf

742,400 1,521,000 kunjungan berulang

192,400 247,151 kunjungan berulang poli saraf

192,400 100,000 kunjungan berulang urologi

192,400 118,369 kunjungan berulang urologi

278,000 1,075,000 haSIL trreadmill
192,400 183,698 kunjungan berulang poli pnyk dlm
192,400 235,716 kunjungan berulang poli saraf
335,300 1,729,851 kunjungan berulang

404,900 4,010,358 dari ri ke rj

192,400 217,494 kunjungan berulang poli saraf
hasil verifikasi ke 2 konfirmasi RS

Hasil USG tgl 24 Jan 2020

usg & hasil konsultasi ada batu di ginjal kiri, tp yg di [ Nefrolitiasis Bilateral, Kista pada Ginjal
eswl ginjal kanan? Kanan] -- Terlampir
Eswl berulang tgl 3 & 17 feb? ESWL dilakukan pada Ginjal kanan atas
Indikasi Nefrolithiasis dan Adanya Cyst

Hasil USG : Nefrolithiasis Dextra terpasang

DJ Stent Dextra
eswl berulang 23 jan, 7 & 21 feb, ? Readmisi eswl
ginjal kanan dan ginjal kiri Tindakan : ESWL sesi 2 dengan ukuran batu
dengan rencana ESWL sesi 3 pada 18 Feb
2020

Hasil USG tgl 17 Jan 2020

[ Nefrolithiasis dua ginjal , saat itu terpasang
DJ stenet Kanan]
R/ ESWL Ginjal Kanan
eswl berulang 21 jan & 12 - 18 feb ? Readmisi
eswl ginjal kanan dan ginjal kiri
Hasl USG tgl 7 Feb 2020
[ Batu sisa pada Ginjal Kanan, Ukuran Batu
pada kedua ginjal berkurang ]
R/ ESWL Ginjal Kiri

Hasil USG tgl 20 Jan 2020

eswl berulang 13&29 jan, 12 & 28 feb ? Readmisi
eswl ginjal kanan dan ginjal kiri
[ Nefrolithiasis Bilateral
Ukuran batu ureter kanan : 9x7x6
ukuran batu ginjal kanan : diameter 2.2
Batu Ureter kiri tambak 2 buah batu menyatu
setinggi L5
Ukuran Batu ginjal kiri : diameter 2,7mm ]

dialkukan ESWL kanan dan kiri

pada Ginjal dan Ureter
tgl 13 dan 29 Jan 2020
tgl 12 dan 28 Feb 2020

Hasil USG : Nefrolithiasis Bilateral , dengan

eswl berulang 14 & 28 feb ? Readmisi eswl ginjal
Rencana Tindakan ESWL sesi 1 lanjutan
kanan dan ginjal kiri
sesi 2 pada tanggal 28 Feb 2020
RJ-RI tgl yg sama pengauan klaim ranap dgn
selesai
eswl (sep. 0137R0770220V001500)
Hasil USG tgl 24 Jan 2020
[ Nefrolitiasis Bilateral, Kista pada Ginjal
Kanan] -- Terlampir
Eswl berulang tgl 3 & 17 feb?
ESWL dilakukan pada Ginjal kiri setelah
post ESWL Kanan

indikasi medis eswl?? Pasien tgl 7 feb ranap dan
dilakukan Transurethral removal of obstruction
from ureter and renal pelvis,
eswl berulang 21 jan & 12 - 18 feb ? Readmisi eswl
ginjal kanan dan ginjal kiri
eswl berulang 23 jan, 7 & 21 feb, ? Readmisi eswl
ginjal kanan dan ginjal kiri
eswl berulang 14 & 28 feb ? Readmisi eswl ginjal
kanan dan ginjal kiri
eswl berulang 13&29 jan, 12 & 28 feb ? Readmisi
eswl ginjal kanan dan ginjal kiri
Hasil CT Aehole Abdomen 15 Jan 2020
[ Ginjal Kiri ; adanya mutiple batu ukuruan :
1. 9x9x4 pada upper ginjal kiri
2, 3x3x3 pada tengah ginjal kiri
3 2x2x2 di cortex ginjal kirir
4, 12x7x16 di distal ginjal kiri
5. 5x6x7 di ureter distal ginjal kri]
dilakukan ESWL terhadap batu
yang sebelumnya dilakukan TURP atas
indikasi intervensi terhadap Multiple batu di
pelviocalyceal
Hasil USG tgl 17 Jan 2020
[ Nefrolithiasis dua ginjal , saat itu terpasang
DJ stenet Kanan]
R/ ESWL Ginjal Kanan
Hasl USG tgl 7 Feb 2020
[ Batu sisa pada Ginjal Kanan, Ukuran Batu
pada kedua ginjal berkurang ]
R/ ESWL Ginjal Kiri
Hasil USG : Nefrolithiasis Dextra terpasang
DJ Stent Dextra
Tindakan : ESWL sesi 2 dengan ukuran batu
dengan rencana ESWL sesi 3 pada 18 Feb
2020
ga ada EMR
Hasil USG tgl 20 Jan 2020
[ Nefrolithiasis Bilateral
Ukuran batu ureter kanan : 9x7x6
ukuran batu ginjal kanan : diameter 2.2
Batu Ureter kiri tambak 2 buah batu menyatu
setinggi L5
Ukuran Batu ginjal kiri : diameter 2,7mm ]
dialkukan ESWL kanan dan kiri
pada Ginjal dan Ureter
tgl 13 dan 29 Jan 2020
tgl 12 dan 28 Feb 2020
 Hasil BNO IVP tgl13 Nov 2019
[ Nefrolithiasis Bilateral ]

dilakukan secara bertahap dengan uk:

Eswl berulang tgl 10 &29 jan, 12feb? readmisi/
unbundling eswl??
1, 1,3 x 0,8 di Proyeksi ginjal kanan
2, 0,8 x 0,3 proyeksi ureter kanan
3. diamater 0,3 proyeksi ginjal kiri
dilakukan ESWL tgl 10, 29 Jan , dievaluasi
dan dilakukan ESWL atas sisa batu tgl 12
Feb 2020

ri jadi rj, sep ri 0137R0770220V002280 --> RI di TL

Tidak layak kunjungan berulang

Tidak layak kunjungan berulang

readmisi

readmisi

87.23 ganti foto thorax biasa (87.44)

readmisi

indikasi medis kunjungan berulang? Readmisi

readmisi
readmisi
readmisi
87.23 ganti foto thorax biasa (87.44)

indikasi medis kunjungan berulang? Readmisi

readmisi

readmisi

readmisi

indikasi medis kunjungan berulang? Readmisi

readmisi

readmisi

readmisi
haSIL trreadmill
readmisi
readmisi
prosedur aff dj stent bukan cistoscopy
doubel RJ-RI dengan prosedur yg sama, yg RI di
TL
readmisi