Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-42
DOI: 10,1159/000348263
Bổ sung kẽm trong y tế cộng đồng
Viện nghiên cứu dinh dưỡng, Lima, Peru
Những thông tin chính
Bổ sung kẽm là một liệu pháp đi kèm trong điều trị
tiêu chảy, rút ngắn thời gian bệnh.
Bổ sung kẽm phòng ngừa có thể giảm tỉ lệ tử vong
và bệnh tật ở trẻ nhỏ.
Thiếu hụt kẽm nên được giải quyết trong bối cảnh
của những chương trình sức khỏe và dinh dưỡng
khác được thiết kế để đảm bảo tất cả trẻ em đều
được đáp ứng nhu cầu dưỡng chất thiết yếu.
Từ khóa
Bổ sung kẽm Tiêu chảy Viêm phổi Bệnh tật trẻ em Tử vong trẻ
em.
Tóm tắt
Kẽm cần thiết cho các quá trình sinh lý bao gồm hệ phòng thủ
chống lại nhiễm trùng. Thiếu hụt kẽm là nguyên nhân của 4% tất
cả các trường hợp bệnh tật và tử vong của trẻ em toàn cầu. Bổ
sung kẽm trong 10-14 ngày cùng với dung dịch bù nước qua
đường uống với nồng độ osmol thấp (Lo-ORS) được khuyến cáo
trong điều trị tiêu chảy trẻ em. Ở trẻ ≥ 6 tháng tuổi, bổ sung kẽm
mỗi ngày giảm được thời gian của những đợt tiêu chảy cấp
khoảng 12 giờ và giảm thời gian của tiêu chảy kéo dài 17 giờ. Bổ
sung kẽm có thể giảm tỉ lệ tử vong ở trẻ em tuổi từ 12- 59 tháng
khoảng 23%, chúng rất an toàn, nhưng có liên hệ với tăng ói
mửa, đặc biệt là ở liều đầu tiên. Những khác biệt giữa các kết
quả của các nghiên cứu vẫn không đuợc hiểu rõ, nhưng có
thể có liên quan đến liều sử dụng và nguyên nhân gây tiêu
chảy nhiễm trùng. Sự hợp nhất của kẽm và Lo-ORS trong các
chương trình quốc gia đang được tiến hành, nhưng rất chậm,
những vấn đề đạt đuợc đang được khắc phục, và thử thách
lớn nhất là làm sao thay đổi được thái độ của nhân viên y tế và
người chăm sóc trẻ đối với quản lý tiêu chảy. Ít nghiên cứu
hơn đang được tiến hành về phương pháp điều trị có thêm
kẽm trong những nhiễm trùng đường hô hấp nặng, và vẫn
còn chưa có đủ bằng chứng để khuyến cáo việc thêm kẽm
vào với điều trị thuốc kháng sinh. Bổ sung kẽm hàng ngày cho
tất cả trẻ em trên 12 tháng tuổi trong nhóm dân số thiếu hụt
kẽm sẽ làm giảm được tần suất bị tiêu chảy khoảng 11-23%.
Tác động lớn nhất là giảm nhiều đợt tiêu chảy. Hiệu quả lên
thời gian của các đợt tiêu chảy vẫn chưa đuợc rõ ràng, nhưng
có thể lên đến 9%. Kẽm cũng có hiệu quả trong giảm tiêu
chảy dạng lỵ và tiêu chảy kéo dài. Bổ sung kẽm cũng có thể
ngăn ngừa khoảng 19% viêm phổi, nhưng sự khác nhau giữa
các nghiên cứu vẫn chưa đuợc giải thích. Khi những phân tích
được giới hạn bao gồm những nghiên cứu có chất lượng tốt
hơn, sử dụng phương pháp học CHERG (nhóm tham khảo
dịch tể học sức khỏe trẻ em), bổ sung kẽm được ước tính giảm
số tử vong do tiêu chảy khoảng 13% và giảm tử vong do viêm
phổi 20%. Các chương trình ở mức độ quốc gia chống lại sự
thiếu hụt kẽm ở trẻ em nên được tăng tốc.
 Giới thiệu
Kẽm giữ vai trò thiết yếu cho duy trì cấu trúc và hình
dạng các phân tử protein; trong nhiều trường hợp, kẽm là
nền tảng với chức năng như các enzyme hoặc các protein
cấu trúc. Những quá trình sinh lý khác nhau bao gồm sao
chép tế bào bị tác động bởi thiếu hụt kẽm. Với ý nghĩa đặc
biệt đối với y tế cộng đồng, kẽm cần thiết cho hệ phòng vệ
miễn dịch, tăng trưởng, chức năng đường ruột và phát
triển não bộ (1).
Người ta ước tính rằng 35% tử vong ở trẻ em có thể gây
ra do suy dinh dưỡng – làm tăng nguy cơ và mức độ nặng
của những bệnh nhiễm trùng như bệnh tiêu chảy, viêm
phổi và sốt rét (2). Thiếu hụt kẽm là một thành phần phổ
biến của suy dinh dưỡng và có liên hệ với ngưng phát triển
chiều cao, và tỉ lệ nhiễm trùng đường hô hấp dưới và tiêu
chảy cao, đặc biệt ở trẻ dưới 5 tuổi. Trên toàn cầu, sự thiếu
hụt kẽm chịu trách nhiệm cho khoảng 176,000 ca tử vong
liên quan đến bệnh tiêu chảy, và 406,000 ca tử vong liên
quan đến viêm phổi ở trẻ dưới năm tuổi, cũng như khoảng
4% gánh nặng tử vong và bệnh tật toàn cầu ở trẻ nhỏ (3-5).
Tổng quan này sẽ tập trung vào các bổ sung kẽm và vai
trò của chúng trong tử vong và bệnh tật ở trẻ em. Bổ sung
kẽm được sử dụng để chống lại thiếu hụt kẽm ở trẻ nhỏ
bằng hai cách: như một điều trị đi kèm cho các bệnh
nhiễm trùng phổ biến, đặc biệt là tiêu chảy (bảng 1), và
như một bổ sung phòng ngừa để giảm tử vong và bệnh tật
ở trẻ em. Những chiến lược này sẽ được thảo luận trong
bài báo này.
Kẽm như một liệu pháp đi kèm trong điều trị
bệnh tiêu chảy
Vào năm 1988, Sachdev và các cộng sự (6) báo cáo
một nghiên cứu bổ sung kẽm ở trẻ em nhập viện vì tiêu
chảy cấp ở Ấn Độ. Bổ sung kẽm làm giảm lượng phân
xuất ở trẻ bị ngưng phát triển chiều cao, hoặc có nồng độ
huyết tương kẽm thấp. Những nghiên cứu lâm sàng sâu
hơn trong cộng đồng và ở những nơi khác trên thế giới xác
nhận một tác động có lợi của bổ sung kẽm trong những
đợt tiêu chảy, và một phân tích kết hợp của các dữ liệu thô
kết luận rằng bổ sung kẽm giảm được 15% và 24% khả
năng tiêu chảy tiếp tục trong một ngày nhất định trong các
đợt tiêu chảy cấp và tiêu chảy kéo dài ( ≥ 14 ngày) tương
ứng (7). Những kết quả của phân tích này và những tổng
quan khác (8) về vai trò của kẽm trong điều trị tiêu chảy
dẫn đến WHO và UNICEF ấn hành một khuyến cáo
chung vào năm 2004, cập nhật các khuyến cáo điều trị
tiêu chảy, bao gồm việc sử dụng dung dịch bù nước qua
đường miệng với áp lực thẩm thấu thấp (Lo-ORS), tiếp
tục cho ăn, và bổ sung kẽm đường uống (hình 1) (9). Hiện
nay khuyến cáo này vẫn còn giá trị.
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
Khuyến cáo chung của WHO/UNICEF:
Quản lý lâm sàng cho bệnh tiêu chảy cấp.
Mẹ và những người chăm sóc khác nên:
Phòng ngừa mất nước bằng cách đưa sớm những
dung dịch phù hợp có sẵn trong nhà, và dung dịch ORS
nếu có trong tay, cho trẻ với lượng tăng.
Tiếp tục cho ăn (hoặc tăng bú mẹ) trong đợt tiêu chảy,
và tăng cho ăn sau đợt tiêu chảy.
Nhận biết những dấu hiệu mất nước, và đưa trẻ đến
nhân viên y tế cho ORS hoặc truyền tĩnh mạch dung
dịch điện giải, cũng như tự làm quen với những
triệu chứng khác cần điều trị thuốc.
(ví dụ tiêu chảy có máu).
Cung cấp trẻ liều bổ sung kẽm 20mg mỗi ngày trong
10-14 ngày (10mg mỗi ngày cho trẻ nhũ nhi
dưới 6 tháng).
Hình 1. Khuyến cáo chung của WHO/UNICEF về quản lý lâm sàng
cho bệnh tiêu chảy cấp.
Ai, lúc nào, cái gì, và bao lâu?
Hơn 8 năm qua, có nhiều nghiên cứu hơn đã được phát
hành và bao gồm những phân tích và tổng quan giúp
chúng ta hiểu rõ hơn về những vai trò của bổ sung sắt (10-
14). Những ước tính gần đây nhất báo cáo rằng bổ sung
kẽm cho những trẻ trên 6 tháng tuổi bị tiêu chảy cấp sẽ
giảm được thời gian của đợt tiêu chảy trung bình khoảng
12 giờ, và giảm thời gian của những đợt tiêu chảy kéo dài
khoảng 17 giờ (12,14), so với nhóm giả dược placebo. Bổ
sung kẽm bắt đầu tại nhà cũng làm giảm được khả năng
nhập viện, và tỉ lệ tử vong do tiêu chảy ước tính giảm được
khoảng 23% (15).
Tính an toàn và hiệu quả của bổ sung kẽm như một điều
trị đi kèm cho tiêu chảy được xác nhận, nhưng vẫn còn
những khác biệt đáng kể, về tính đa dạng giữa các kết quả
của các nghiên cứu. Trong một số trường hợp, bổ sung
kẽm có hiệu quả nhiều, và trong những nghiên cứu khác
lại không có hiệu quả. Chúng ta cần phải hiểu được tại sao
có những khác biệt này để tối ưu hóa điều trị; vậy thì, cho
đến nay, chúng ta đã học hỏi được gì?
Ai nên được nhận bổ sung kẽm?
Ở lứa tuổi nào bổ sung kẽm nên được thực hiện? Chỉ
có hai nghiên cứu tuyển trẻ dưới 6 tháng tuổi (16,17)
không chứng minh được hiệu quả của bổ sung kẽm, và
hiện nay, không có bằng chứng nào về lợi ích của bổ sung
kẽm trong nhóm tuổi này (4, 13, 14). Tuy nhiên, vấn đề
không được khép lại bởi vì trong một số nghiên cứu, có vẻ
có lợi ích cho những trẻ nhũ nhi nhỏ tuổi hơn. Mazumder
và các cộng sự (18) phân tích một nhóm phụ các trẻ dưới
Bảng 1: Những thông tin mới về liệu pháp kẽm đi kèm trong quản lý những đợt tiêu chảy

Ai: nên bổ sung kẽm ở tuổi nào? ≥ 6 tháng: bằng chứng về lợi ích là mạnh mẽ
< 6 tháng: cho đến nay, không có bằng chứng lợi ích nào, nhưng có ít nghiên cứu hơn, và
nhiều phân tích nhóm phụ hơn cho các dữ liệu hiện có, và cần có những nghiên cứu mới vì
một số nghiên cứu có báo cáo những hiệu quả tích cực trong nhóm tuổi này.

Ở đâu: liệu chiến lược này có hiệu quả
ở mọi nơi hay không?
Khi nào: Nên bắt đầu bổ sung sớm đến
mức nào sau khi bắt đầu đợt tiêu chảy?
Bao lâu: Nên bổ sung trong
bao nhiêu ngày?
Nguyên nhân tiêu chảy: có ý nghĩa
gì không?
Liều: nên cho liều như thế nào?
Những khuyến cáo hiện nay không hạn chế sử dụng khuyến cáo cho những dân số chuyên
biệt. Mặc dù điều này không được điều tra rõ ràng, không có bằng chứng có tác dụng phụ ở
trẻ không bị thiếu hụt kẽm. Ngưng phát triển chiều cao có thể được sử dụng như một chỉ
điểm có thể bị thiếu hụt kẽm nhằm xếp thứ tự ưu tiên.
Bổ sung kẽm có hiệu quả khi được bắt đầu bất cứ khi nào trong một đợt tiêu chảy, và được
chứng minh có lợi trong tiêu chảy kéo dài.
Những khuyến cáo hiện nay là 10-14 ngày. Trong thực hành, những chương trình đang sử
dụng 10 ngày vì cần thiết kê toa kẽm bổ sung với số ngày nhất định. Bổ sung kẽm ít ngày
hơn cũng có thể có hiệu quả, nhưng có thể làm giảm lợi ích của kẽm sau điều trị.
Quyết định nguyên nhân những đợt tiêu chảy có thể không thực tế. Khó tìm ra nguyên nhân
tiêu chảy vì có thể có nhiều tác nhân gây bệnh; những tác nhân gây bệnh tiềm tàng có thể
tìm thấy ở người không có triệu chứng gì. Trong thực hành, tất cả những tác nhân gây bệnh
không thể bao gồm hoàn toàn được trong khi tầm soát, khó duy trì được kiểm soát chất
lượng ở tất cả các dịch vụ chẩn đoán. Tầm soát rộng hơn cho các tác nhân gây tiêu chảy có
thể có ích trong các nghiên cứu điều trị kẽm. Hiệu quả của kẽm trong những đợt tiêu chảy
do rota virus hoặc các virus khác cần được làm rõ.
Khuyến cáo sử dụng là 10 mg mỗi ngày cho trẻ dưới 6 tháng và 20mg mỗi ngày cho trẻ lớn
hơn. Liều cao hơn có thể có hiệu quả cho nhóm tuổi nhỏ hơn, và nên được kiểm chứng.

Tính an toàn: có thông tin gì mới
về độ an toàn?
Những pha chế kẽm: muối kẽm nào
là tốt nhất?
Không có những tác dụng phụ nghiêm trọng nào do bổ sung kẽm được báo cáo mặc dù đã
có nhiều nghiên cứu lớn và những chương trình nâng cấp ở nhiều quốc gia. Các bổ sung kẽm
gây tăng số lượng trẻ bị ói mửa, nhưng tình trạng nhẹ, và gây trớ - thường phổ biến ở liều
đầu tiên. Những pha chế được thực hiện tại địa phương nên được kiểm tra về tính dung
nạp thuốc.
Các muối kẽm gluconate, sulfate và acetate có khả năng hòa tan đã và đang được sử dụng
thành công, nhưng vẫn chưa có các nghiên cứu so sánh nào được thực hiện. Những phân
tích phụ của các nghiên cứu gợi ý rằng kẽm gluconate có liên hệ với nhiều lợi ích nhất,
nhưng lại có liên hệ với tần suất ói mửa cao hơn. Những nghiên cứu sử dụng kẽm acetate
có khả năng không cho ra kết quả nhiều hơn.

sáu tháng tuổi trong nghiên cứu hiệu quả nhóm cộng đồng
lựa chọn ngẫu nhiên tại Ấn Độ. Người chăm sóc trong
nhóm can thiệp được huấn luyện về cách cho kẽm bên
cạnh ORS, và nghiên cứu đánh giá tỉ lệ lưu hành của tiêu
chảy trong những khảo sát tiêu biểu tại một thời điểm ở 3
và 6 tháng tuổi. So sánh với những vùng chứng, những
vùng can thiệp ít bị tiêu chảy hơn 40%. Một giải thích có
thể là do liều kẽm cao hơn (20mg mỗi ngày so với liều
thông thường 10 mg/ ngày). Một nghiên cứu được phát
hành gần đây từ Ấn Độ (19), nghiên cứu kẽm bổ sung như
một điều trị đi kèm cho trẻ nhũ nhi từ 7-120 ngày tuổi với
chẩn đoán có thể bị nhiễm trùng nặng, được định nghĩa
bởi các dấu hiệu lâm sàng và tăng nồng độ protein phản
ứng C (CRP). Những trẻ nhũ nhi được bổ sung kẽm giảm
nguy cơ thất bại điều trị 40% (95% CI 10–60, p = 0.0113);
Nếu kết quả này được khẳng định bởi những nghiên cứu
khác, điều này có thể dẫn đến một thay đổi quan điểm về
hiệu quả bổ sung kẽm ở những trẻ nhũ nhi nhỏ tuổi.
Bổ sung kẽm nên được thực hiện ở nơi nào trên thế
giới? Một số lượng lớn các khu vực khác nhau được bao
gồm ở những nghiên cứu về kẽm trong điều trị tiêu chảy,
và khu vực địa lý không giải thích được sự không đồng
nhất ở các nghiên cứu. Tuy nhiên, đáng chú ý là chỉ có một
nghiên cứu từ Châu Phi (Nigeria) được đưa vào trong
phân tích tổng hợp gần đây nhất là có kết quả âm tính (20).
Nhìn chung, có vẻ các trẻ có khả năng được lợi nhất nếu bị
thiếu hụt kẽm. Trong những nghiên cứu trước đây của
Sachdev và các cộng sự (6), những lợi ích thấy được ở
những trẻ với nồng độ kẽm thấp trong những sinh thiết
niêm mạc hậu môn, và ở Brazil, nồng độ kẽm huyết tương
thấp có liên hệ với lợi ích cao hơn từ bổ sung kẽm (21);

Bổ sung kẽm trong y tế cộng đồng Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
Mặc dù vậy, các phân tích tổng ............................................................................................... Nguyên nhân tiêu chảy
hợp vẫn chưa khẳng định rằng Những nghiên cứu bắt đầu bổ sung
tình trạng kẽm lúc ban đầu có kẽm trong thời gian tiêu chảy nhưng vẫn nghiệm với các tế bào ruột người
thể dự đoán được kết quả về sau
(13). Bổ sung kẽm có hiệu quả tiếp tục bổ sung kẽm với liều tiếp theo thấp quả nào lên điều chỉnh đáp ứng
trong những nghiên cứu ở hơn sau khi trẻ phục hồi cho thấy
những vùng được phân loại là phương pháp này cung cấp một bảo vệ
có nguy cơ thiếu hụt kẽm trung
đáng kể khỏi những đợt tiêu chảy.
bình hoặc cao, nhưng không ............................................................................................... coli), đối nghịch với tiêu chảy
thấy hiệu quả trong nghiên cứu
ở Phần Lan, nơi tất cả các trẻ
em đều được dinh dưỡng tốt
(21, 22, 14).
Khi nào thì nên bắt đầu bổ sung kẽm?
Bổ sung kẽm không nhất thiết phải bắt đầu ngay từ lúc
bắt đầu một đợt tiêu chảy; những nghiên cứu trên các trẻ
bị tiêu chảy bắt đầu từ 1 đến 7 ngày trước khi vào nghiên
cứu đã nghi nhận lợi ích, và bổ sung kẽm thành công trong
việc giảm thời gian tiêu chảy kéo dài. Thật ra, hiệu quả
giảm thời gian tiêu chảy cao hơn trong tiêu chảy kéo dài
(15). Các nghiên cứu tại bệnh viện thường ghi nhận tác
động của kẽm lớn hơn, nhưng không có nghĩa là tác động
lớn hơn là do mức độ nặng của đợt tiêu chảy hiện thời, mà
là do có một đánh giá chính xác hơn (14).
Trong khi có sự thống nhất rằng bổ sung kẽm giảm
được thời gian tiêu chảy, những nghiên cứu trước đây
cũng báo cáo giảm được lượng tiêu chảy và tần suất phân
(10), nhưng khi bao gồm những nghiên cứu gần đây hơn,
các tổng quan gần đây nhất kết luận rằng bổ sung kẽm
không có hiệu quả đáng kể lên tần suất phân và lượng
phân xuất (13, 14).
Bổ sung kẽm nên được kéo dài trong bao lâu?
Khuyến cáo chung của WHO và UNICEF không thể
đưa ra số ngày chính xác để trả lời câu hỏi này, mặc dù có
thể có ích cho các chương trình. Một mặt, một nghiên cứu
cộng đồng gần đây tại Bangladesh (23) báo cáo rằng 5
ngày điều trị kẽm có hiệu quả tương đương với 10 ngày
điều trị trong việc giảm thời gian tiêu chảy, và rằng cả hai
liều này đều có hiệu quả trong việc giảm tần suất những
đợt tiêu chảy trong 3 tháng tiếp theo, nhưng kết quả này
cần được xác nhận. Mặc khác, việc tiếp tục bổ sung kẽm
sau khi đợt tiêu chảy kết thúc có một số lợi thế. Những
nghiên cứu bắt đầu bổ sung kẽm trong thời gian tiêu chảy
nhưng vẫn tiếp tục bổ sung kẽm với liều thấp hơn sau khi
trẻ phục hồi cho thấy phương pháp này cung cấp một bảo
vệ đáng kể khỏi những đợt tiêu chảy tiếp theo (7) và một
nghiên cứu gần đây (24) cung cấp thêm bằng chứng hỗ trợ
cho chiến lược này. Vấn đề là các chương trình báo cáo
rằng ngay cả việc tuân thủ điều trị 10 ngày bổ sung kẽm đã
rất khó đạt được (25).
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
Những nghiên cứu trong ống
cho thấy kẽm không có một hiệu
với tiêu chảy do Escherichia coli
sinh độc tố ruột (ETEC-
Enterotoxigenic Escherichia
gây ra do Klebsiella (26). Mặt
khác, kẽm cho thấy có thể tăng
cường hệ miễn dịch tự nhiên chống lại ETEC (27). Những
phân tích về những tác nhân gây bệnh khác nhau phân lập từ
trẻ em trong một nghiên cứu ngẫu nhiên ở Ấn Độ phát hiện
rằng bổ sung kẽm chỉ có hiệu quả ở những trường hợp tiêu
chảy phân lập được Klebsillea, nhưng không có hiệu quả ở
tiêu chảy gây ra do ETCT hoặc các kí sinh trùng đường ruột,
và thật ra làm tăng thời gian tiêu chảy ở những ca tiêu chảy
do rotavirus (RV), đặc biệt khi nhiễm rotavirus và ETCT xảy
ra cùng một lúc (28). Sự không có lợi trong tiêu chảy do RV
đối nghịch với hiệu quả tích cực của bổ sung kẽm trong tiêu
chảy do RV, có hoặc không có điều trị probiotic đi kèm trong
nghiên cứu ở Thổ Nhĩ Kì (29) và trong nghiên cứu ở những
bệnh nhân nằm viện tại Ấn Độ (30). Tiêu chảy gây ra do
Vibrio cholera (31) và Shigella (32) đáp ứng với kẽm. Có thể
rằng những khác biệt trong nguyên nhân gây đợt tiêu chảy có
thể giải thích được phần nào sự không đồng nhất kết quả
giữa các nghiên cứu với nhau, nhưng rõ ràng là, những
nghiên cứu thêm về các tác nhân gây bệnh phân lập trong
những đợt tiêu chảy và nghiên cứu cận lâm sàng là cần thiết
để hiểu rõ được các cơ chế có liên quan trong tương tác giữa
kẽm và các tác nhân gây bệnh.
Việc bổ sung kẽm có tác dụng phụ nào không?
Kẽm bổ sung từ trước đến nay được cho thấy là an toàn.
Mức độ an toàn được theo dõi trong một nghiên cứu lớn ở
những trẻ em nhập viện ở Bangladesh, sử dụng những tiêu
chuẩn tương tự của các thuốc dược học, và không có tác
dụng phụ nào được báo cáo (33).
Có tăng tần suất ói hoặc trớ khi cho kẽm bổ sung
(10,11,14), và thường xảy ra nhất ở vài phút sau uống liều
kẽm bổ sung đầu tiên (34). Tăng nguy cơ ói mửa đã được báo
cáo nhất quán xuyên suốt trong các nghiên cứu và xảy ra ở
mọi nhóm tuổi. Bú mẹ và thời gian tiêu chảy dài hơn trước
khi nhập viện có liên quan tích cực với nguy cơ ói mửa và
thời gian tiêu chảy dài hơn trước nhập viên giải thích cho
khoảng 60% tính không đồng nhất quan sát được trong một
phân tích tổng hợp về nguy cơ gây ói mửa (13). Tuy nhiên,
trong nghiên cứu ở Bangladesh, ói mửa không dẫn đến tăng
số lần tái khám bệnh viện hoặc tăng khả năng từ chối không
uống thuốc (33).
Liệu loại muối kẽm có thể gây sự khác biệt không?
Có ba loại muối kẽm đã và đang được sử dụng trong các
nghiên cứu là: kẽm sulfate, gluconate và acetate. Tất cả các
loại này đều cho thấy có hiệu quả. Có gợi ý rằng (13) kẽm
gluconate có thể là loại muối kẽm có hiệu quả nhất, nhưng
loại muối này cũng gây ra ói mửa nhiều hơn. Một số
nghiên cứu kết hợp kẽm với một số vi dưỡng chất có tiềm
năng bị thiếu hụt như vitamin A, nhưng kết hợp này
không tạo được thêm một thuận lợi nào (35). Đồng cũng
đã được thêm vào vì mối quan tâm rằng kẽm có thể làm
giảm đồng, nhưng trong một nghiên cứu ở Ấn Độ, không
cho thấy một lợi ích điều trị này từ bổ sung kẽm có hoặc
không có thêm đồng (36). Việc thêm kẽm vào dung dịch
ORS không được khuyến cáo do không có lợi ích, và bất
lợi do không cung cấp một liều không kiểm soát chỉ trong
một thời gian ngắn.
Nên cho liều kẽm nào?
Khuyến cáo chung của WHO/UNICEF khuyến cáo sử
dụng liều 20 mg kẽm nguyên tố mỗi ngày cho trẻ ≥ 6
tháng tuổi và 10mg cho trẻ nhỏ tuổi hơn. Những nghiên
cứu sử dụng liều thấp hơn thường không cho ra kết quả
(37). Có một số ý kiến rằng liều 20 mg có hiệu quả hơn
trong nhóm tuổi nhỏ hơn (18). Một số nghiên cứu cho kết
quả tích cực đã cho liều kẽm nguyên tố ≥ 40 mg kẽm
nguyên tố (6, 20, 35) thành ............................................................................................... bảo nguồn cung cấp kẽm và
công, và không có tác dụng phụ
rõ ràng nào, nhưng khi gộp các Một số nghiên cứu về chi phí lợi ích
nghiên cứu lại với nhau, không cũng kiên quyết đặt chiến lược bổ sung can thiệp ở khảo sát tại từng
có bằng chứng nào rằng liều thêm kẽm trong điều trị tiêu chảy là một thời điểm lúc 3 tháng và 6
kẽm cao hơn có liên quan với
giảm thời gian tiêu chảy nhiều trong những chiến lược sức khỏe trẻ em kết quả (41). Một lợi ích thêm
hơn (14). Liều cao hơn có thể có hiệu quả kinh tế có sẵn.
có liên hệ với tăng nguy cơ ói ............................................................................................... nhận là tăng sử dụng ORS và
mửa và trong một nghiên cứu
cung cấp bổ sung kẽm 3mg/ kg/
ngày cho thấy giảm nồng độ đồng huyết thanh đáng kể
sau hai tuần bổ sung (38). Nên sử dụng liều hiệu quả thấp
nhất, và hiện nay, không có lý do nào để thay đổi những
khuyến cáo này.
Bổ sung kẽm và tỉ lệ tử vong
Với đóng góp quan trọng của tử vong do tiêu chảy
trong tử vong ở trẻ em (8) và tác động của bổ sung kẽm
làm giảm thời gian tiêu chảy, rất hợp lý để chúng ta hy
vọng rằng bổ sung kẽm là một phần của quản lý tiêu chảy
cấp và tiêu chảy kéo dài sẽ làm giảm được tử vong ở trẻ
em. Một tổng quan hệ thống các nghiên cứu về tác động
và hiệu quả đánh giá tác động này. Chỉ có một nghiên cứu
báo cáo tỉ lệ tử vong chuyên biệt do tiêu chảy, và số ca
nghiên cứu ít hơn 50. Bốn nghiên cứu báo cáo tử vong nói
chung, nhưng các nhà nghiên cứu có thể ước tính số nhập
viện do viêm phổi và tiêu chảy, cũng như tỉ lệ tiêu chảy
kéo dài, và sử dụng những chỉ điểm này để ước tính tác
động lên tử vong. Sử dụng những ước lượng này, họ kết
Bổ sung kẽm trong y tế cộng đồng
luận rằng, kẽm trong điều trị tiêu chảy làm giảm 23% tử
vong do tiêu chảy ở trẻ từ 12 – 59 tháng tuổi (15).
Việc thực hiện bổ sung kẽm
Sau những nghiên cứu lâm sàng thành công ban đầu,
một số nghiên cứu qui mô lớn được thực hiện ở những
vùng khác nhau trên thế giới. Là một phần của một nghiên
cứu qui mô lớn về bổ sung kẽm cho tiêu chảy ở Nepal
(39), một nhóm nghiên cứu phụ được thêm vào, cho phép
những nhà nghiên cứu so sánh dung dịch kẽm được người
chăm sóc trẻ trực tiếp cho trẻ (hiệu lực) với điều trị được
phân phối cho những nhân viên làm việc tại chỗ hoặc giả
dược placebo (hiệu quả). Nhóm chăm sóc có kết quả tích
cực giống như nhóm phân phát thuốc, và có tỉ lệ giảm tiêu
chảy kéo dài giống nhau là 45%.
Một nghiên cứu hiệu quả dựa vào nhóm cộng đồng
được lựa chọn ngẫu nhiên ở Bangladesh phân phối kẽm
cùng với ORS thông qua các nhân viên sức khỏe cộng
đồng và báo cáo kết quả tích cực bao gồm giảm 51% tử
vong khi những trường hợp tử vong ngẫu nhiên được loại
trừ (40).
Một cộng đồng nhóm lựa chọn ngẫu nhiên giáo dục cho
những người chăm sóc và đảm
ORS báo cáo một tỉ lệ tiêu chảy
thấp hơn đáng kể trong nhóm
tháng được sử dụng để đánh giá
được các nghiên cứu này ghi
giảm kê toa các kháng sinh
không cần thiết (42). Điểm này quan trọng không chỉ bởi
những kháng sinh không cần thiết có thể gây hại, mà còn
bởi vì tình trạng kháng kháng sinh ở những tác nhân gây
bệnh tiêu chảy là một vấn đề nghiêm trọng ngày càng phổ
biến.
Một số nghiên cứu về chi phí lợi ích cũng kiên quyết
đặt chiến lược bổ sung thêm kẽm trong điều trị tiêu chảy
là một trong những chiến lược sức khỏe trẻ em có sẵn có
hiệu quả kinh tế (43, 44).
Một nghiên cứu hiệu lực đa quốc gia phân phối kẽm bổ
sung ở những trung tâm sức khỏe ngoại trú báo cáo tình
hình tuân thủ hợp đồng nghiên cứu (protocol) tốt, không
thay đổi hoặc tăng sử dụng Lo-ORS, không tăng ói mửa,
và giảm sử dụng kháng sinh không thích hợp (45).
Những nghiên cứu hiệu lực này cho kết quả rất khuyến
khích, nhưng việc tăng qui mô điều trị kẽm trong tiêu
chảy thông qua những dịch vụ sức khỏe sẵn có gặp nhiều
thử thách hơn (bảng 2). Việc giới thiệu các bổ sung kẽm
qua các dịch vụ sức khỏe tại Mali bao gồm nghiên cứu
thăm dò và một thiết kế từng giai đoạn (46). Các thử thách
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
Bảng 2. Những bài học và thử thách từ những can thiệp thêm kẽm như một liệu pháp đi kèm trong những bệnh nhiễm trùng.
Những bài học có được
Nếu được huấn luyện và khuyến khích đầy đủ, những người chăm sóc có thể được tin tưởng cho trẻ uống bổ sung kẽm mỗi ngày, cho kết
quả tương tự như việc cho trẻ uống bổ sung kẽm dưới sự giám sát trực tiếp.
Bổ sung kẽm như một liệu pháp đi kèm của điều trị tiêu chảy có hiệu quả kinh tế.
Cung cấp các túi có ORS và kẽm là có hiệu quả, và được chấp nhận tốt.
Sản phẩm muối kẽm ở địa phương có trẻ được sử dụng để giải quyết vấn đề tìm nguồn mua.
Quảng cáo xã hội về những sản phẩm kẽm là cần thiết.
Các dịch vụ sức khỏe, và những người cung cấp dịch vụ sức khỏe chính thống và không chính thống – chuyên nghiệp hay không chuyên
nghiệp, cần được bao gồm trong các chiến lược quốc gia nhằm giới thiệu bổ sung kẽm.
Thêm bổ sung kẽm duy trì hoặc làm tăng việc sử dụng ORS, và giảm được việc kê toa và sử dung những kháng sinh không thích
hợp.
Những thử thách
Đảm bảo nguồn cung cấp đáng tin cậy các sản phẩm kẽm thích hợp có thể gặp khó khăn, và cần nhiều nhà cung cấp trong nước và quốc
tế hơn.
Thay đổi hành vi của người chăm sóc, nhu cầu của y tế dự phòng (the demand side of health provision), là cần thiết để thay đổi hành vi
của người cung cấp dịch vụ sức khỏe.
Tương đối dễ tạo nên nhận thức, nhưng để thay đổi hành vi thì khó hơn.
Cần nhiều quan tâm tập trung vào những yếu tố có thể thay đổi hành vi và thái độ của người chăm sóc, cả về chia sẻ kinh nghiệm trong
các chương trình hiện có và nghiên cứu mới ở các dân số khác nhau.
Chi phí bắt đầu nên được xem xét, có thể khó khăn do những ưu tiên cạnh tranh, nhưng cần thiết để làm cho Bộ Y Tế tham gia
hoàn toàn.
Cần có thêm thông tin
Về vai trò của kẽm khi thêm vào với liệu pháp tiêu chuẩn trong quản lý những bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới, đặc biệt ở những
nước ngoài Châu Á.
Về hiệu quả của bổ sung kẽm lên sự ngon miệng (được đánh giá bởi những người chăm sóc), về lượng thức ăn vào trong và sau đợt
nhiễm trùng, và trong việc phục hồi cân nặng sau đợt bệnh. Điều này cung cấp cơ sở cho những thông tin có thể thúc đẩy.
Về các muối kẽm: những nghiên cứu cần chỉ rõ nếu có khác biệt đáng kể giữa các loại muối kẽm, và loại muối kẽm nào có thông tin về
hiệu quả và mức độ an toàn tốt hơn, số ngày tối thiểu cần thiết bổ sung là bao nhiêu ngày, và liều nào là liều tối ưu.
Về kẽm trong quản lý bệnh lao, và những bệnh nhiễm trùng khác có tầm quan trọng trong sức khỏe cộng đồng.

bao gồm: (1) nhận thức của người chăm sóc về tiêu chảy –
đối nghịch với sốt rét – là một bệnh nhẹ với những điều trị
tại chỗ đã có sẵn, và (2) nhầm lẫn với sốt rét khi nhiễm
trùng tiêu chảy có kèm theo sốt. Những bệnh trẻ em
thường biểu hiện với nhiều hơn một triệu chứng, ví dụ
như tiêu chảy và sốt hoặc tiêu chảy và ho, và điều này nên
được ghi nhận (47). Một khảo sát sau dự án của một dự án
khuyến khích sử dụng kẽm qui mô lớn ở Nepal (POUZN)
và báo cáo cuối cùng của ban đại diện đa quốc gia cũng
làm nổi bật nhu cầu thay đổi quan điểm của người chăm
sóc, mặt đòi hỏi trong quan hệ giữa người cung cấp và
khách hàng (47, 48). Những chương trình qui mô lớn
khác đã kiểm tra những chiến lược khác như những túi
điều trị tiêu chảy có kẽm bổ sung tại Campuchia (49).
Những chương trình qui mô lớn này hợp nhất những
tiềm năng cộng đồng và cá nhân và sử dụng quảng cáo xã
hội để tạo nên nhận thức và chấp nhận của chính phủ và
những nhóm y tế có sức ảnh hưởng, các nhân viên y tế và
những người chăm sóc. Một số chương trình đã xúc tiến
thành công sản xuất tại chỗ và vượt qua được những rào
cản về luật cấp giấy phép, và/ hoặc cung cấp kẽm cùng với
Lo-ORS dưới các dạng bao gồm tiện lợi (49). Những
chương trình này cung cấp huấn luyện rộng rãi và thu hút
được mảng sức khỏe chính thống và không chính thống.
Chúng báo cáo nhiều kinh nghiệm thành công đặc biệt về
mặt cung cấp, và cung cấp kinh nghiệm quí giá về cách
đạt được tăng cường. Có thể tạo nên nhận thức về liệu
...............................................................................................
Những người chăm sóc đòi hỏi
một điều trị hết bệnh và những nhân viên
y tế nhìn chung miễn cưỡng chuyển
từ thói quen điều trị đã bị ăn sâu với
kháng sinh và thuốc “chống tiêu chảy”
nếu có sẵn sang việc sử dụng những
viên kẽm hoặc si rô kẽm mới.
...............................................................................................
pháp điều trị kẽm cộng với Lo-ORS, nhưng trong tất cả
những trường hợp được đánh giá và báo cáo, thay đổi
trong hành vi của những nhân viên y tế đầu ngành và
người chăm sóc rất đáng thất vọng. Những người chăm
sóc đòi hỏi một điều trị hết bệnh và những nhân viên y tế
nhìn chung miễn cưỡng chuyển từ thói quen điều trị với
kháng sinh và thuốc 'chống tiêu chảy' nếu có sẵn đã bị ăn
sâu sang việc sử dụng những viên kẽm hoặc si rô kẽm
mới. Hành vi do đòi hỏi này thường làm phá hỏng sự nhạy
cảm và huấn luyện.

Tái bản với sự đồng ý của

Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
 Những rào cản đối với các chương trình thực thi quốc
gia bao gồm những vấn đế về quản lý và kiểm soát chất
lượng, đầu tư tài chính ban đầu, thực hiện huấn luyện, và
tái huấn luyện ở cấp độ quốc gia, và nhu cầu thực hiện
thêm những nghiên cứu tác nghiệp (12,50). Một số rào
cản này đã được vượt qua trong những chương trình gần
đây, nhưng những rào cản gặp đối kháng nhiều nhất – là
thuyết phục những chuyên gia chăm sóc sức khỏe bao
gồm các nhân viên y tế, những người cung cấp dịch vụ sức
khỏe bao gồm các nhân viên y
tế, những người cung cấp dịch ............................................................................................ trong một nghiên cứu cho thấy
vụ sức khỏe truyền thống, các Trẻ càng lớn thì hiệu quả bổ sung
dược sĩ, và những người bán kẽm càng nhiều. Kẽm gluconate có vẻ
thuốc chấp nhận những điều trị
mới và những người chăm sóc có hiệu quả nhất, và các kết quả
thay đổi quan điểm và hành vi, nghiên cứu về loại muối kẽm này có vẻ dụng kẽm, không cho thấy một
đặc biệt về thời gian điều trị và đồng đều nhất.
nhu cầu đòi hỏi những thuốc ............................................................................................
điều trị khỏi bệnh – vẫn còn tồn
tại.
Bổ sung kẽm không cầm tiêu chảy ngay lập tức, và có
tác dụng giảm thời gian tiêu chảy khoảng nửa ngày, mặc
dù rất có ý nghĩa về mặt sức khỏe cộng đồng, ý nghĩa này
không nhất thiết được tiếp nhận vởi những người chăm
sóc đang sốt ruột muốn ngừng triệu chứng. Mặc dù đã có
nghiên cứu thăm dò rộng rãi và quảng bá xã hội để thay
đổi hành vi, có vẻ là chúng ta vẫn chưa thuyết phục được
các bà mẹ. Có thể những thông tin tập trung nhiều hơn về
những lợi ích được cảm thấy và/ hoặc những lợi ích thật
sự của liệu pháp kẽm, như là tăng ngon miệng, khắc phục
chi phí dinh dưỡng âm tính của những đợt tiêu chảy, và
giúp trẻ khỏe mạnh hơn, sẽ có thể thành công hơn. Nghiên
cứu thăm dò từ Bangladesh nhận ra rằng những người
chăm sóc xem khả năng làm trẻ khỏe mạnh chống lại bệnh
thêm là một thuộc tính quan trọng của kẽm (25).
Kẽm như là một liệu pháp đi kèm trong
những nhiễm trùng khác
Tổng quan này tập trung đa phần về khía cạnh của kẽm
như là một liệu pháp đi kèm trong điều trị tiêu chảy,
nhưng các bổ sung kẽm hoạt động ít nhất một phần bằng
cách tăng cường đáp ứng miễn dịch và vì vậy, có thể mong
đợi có hiệu quả trong điều trị những bệnh nhiễm trùng
khác (bảng 2). Viêm phổi là nguyên nhân cho đa số tử
vong trẻ em toàn cầu (8) và vì vậy, đã và đang là một điểm
trọng tâm, mặc dù có rất ít nghiên cứu về kẽm trong điều
trị viêm phổi và số lượng nghiên cứu về kẽm trong các
bệnh nhiễm trùng khác còn ít hơn nhiều so với những
nghiên cứu được xuất bản về tiêu chảy.
Bổ sung kẽm trong y tế cộng đồng
Nhìn chung, các nghiên cứu kết luận rằng chưa có đủ
bằng chứng tại thời điểm này, hoặc rằng chưa thấy có lợi
ích nào trong việc thêm bổ sung kẽm vào những điều trị
chuẩn cho viêm phổi hoặc các bệnh nhiễm trùng đường
hô hấp dưới (4). Trong số 5 nghiên cứu được nhận diện,
tất cả đều ở Nam Á, có hai nghiên cứu (52, 53) cung cấp
thông tin về phân tích trên nhập viện và thở nhanh. Nhìn
chung, có lợi ích của kẽm, với hiệu quả giảm khoảng 15%
ở cả hai biến, nhưng không có ý nghĩa thống kê.
Một kết hợp kẽm và vitamin A
giảm thời gian diệt
Mycobacterium trong đàm ở
bệnh lao (54), nhưng các
nghiên cứu theo sau, chỉ sử
lợi ích nào (55).
Bổ sung kẽm và phòng ngừa bệnh tiêu chảy
Nhiều nghiên cứu trước đây về bổ sung kẽm qua
đường miệng bắt đầu trong giai đoạn cấp, nhưng tiếp tục
với liều bổ sung kẽm thấp hơn thường trong 6 tháng.
Nhóm cộng tác những nhà nghiên cứu về kẽm (56) đánh
giá hiệu quả của việc bổ sung kẽm phòng ngừa trong
những nghiên cứu này. Họ báo cáo tỉ số chênh chung
(OR) là 0.82 (95% CI 0.72–0.93) cho tần suất tiêu chảy
phát sinh , 0.75 (95% CI 0.63–0.88) cho tần suất tiêu chảy
lưu hành, và 0.59 (95% CI 0.41–0.83) cho viêm phổi,
nhưng có sự không đồng nhất giữa các kết quả với nhau.
Những nghiên cứu thêm theo sau những kết quả đáng
khích lệ này, và đã có một số phân tích tổng hợp và tổng
quan (57-59). Phân tích tổng hợp bao quát của Brown và
các cộng sự (57) chứng minh tác dụng giảm tần suất tiêu
chảy phát sinh chung là 20%, nhưng hiệu quả này chỉ thấy
ở trẻ trên 12 tháng tuổi, với hiệu quả giảm tần suất phát
sinh trong nhóm này là 27%. Họ không thấy tác dụng nào
lên thời gian của các đợt tiêu chảy.
Hai phân tích tổng hợp sau đó xác nhận phát hiện tích
cực này: Yacoob và các cộng sự (60) báo cáo giảm tần
suất chung đáng kể là 13%, và Patel và các cộng sự (61)
báo cáo giảm tần suất tiêu chảy phát sinh là 9%. Tất cả các
phân tích tổng hợp đều báo cáo có sự không đồng nhất
giữa các kết quả của các nghiên cứu. Nhóm nghiên cứu
của Patel (61) thực hiện một phân tích bao quát nhằm để
hiểu được nhân tố nào chịu trách nhiệm cho sự khác biệt
đáng kể này của các kết quả các nghiên cứu. Từ quan điểm
hướng dẫn cho việc xét ưu tiên lợi ích của những can
thiệp, họ báo cáo, giống như trong một phân tích trước
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
đây, rằng trẻ càng lớn thì hiệu quả bổ sung kẽm càng nhiều.
Kẽm gluconate có vẻ có hiệu quả nhất, và các kết quả nghiên
cứu về loại muối kẽm này có vẻ đồng đều nhất (61), nhưng
chúng ta nên lưu ý rằng, loại muối kẽm này cũng đã được
liên hệ với nguy cơ ói mửa nhiều hơn. Kẽm sulfate cũng có
hiệu quả, nhưng các kết quả cho ra khác nhau, và có năm
nghiên cứu sử dụng kẽm acetate không cho thấy hiệu quả
tích cực. Không có nghiên cứu nào so sánh các loại muối
kẽm với nhau. Những nghiên cứu về việc đưa bổ sung kẽm
dưới 10 tuần hoặc trên 26 tuần không cho thấy hiệu quả đáng
kể.
Về mặt lợi ích mong đợi, Patel và các cộng sự (61) báo
cáo giảm tổng cộng 19% (kích thước hiệu quả 0.81, 95% CI
0.75–0.88) cho tần suất tiêu chảy lưu hành, giảm 11% trong
tần suất tiêu chảy kéo dài phát sinh (kích thước hiệu quả
0.89, 95% CI 0.73–1.09), và giảm 11% cho bệnh lỵ (kích
thước hiệu quả 0.89, 95% CI 0.75–1.06). Họ cũng báo cáo
một hiệu quả giảm 31% cho khả năng xảy ra ≥ 2 đợt tiêu chảy
cấp trong một nhóm phụ của ba nghiên cứu, có tiềm năng
quan trọng và có ý nghĩa thống kê.
Tất cả các phân tích tổng hợp đều cho thấy sự không
đồng nhất đáng kể giữa các kết quả các nghiên cứu, không
được giải thích hoàn toàn. Những nghiên cứu trước đây đa
phần đều đóng góp kết quả tích cực, và Patel và các cộng sự
(61) quan sát thấy một hiệu quả nhỏ, hoặc không có hiệu quả
nào ở những nghiên cứu gần đây hơn. Một phần, hiện tượng
này là do việc bao gồm nhiều nước khác nhau. Đa số - nhưng
không phải là tất cả - những nghiên cứu tại Châu Á đều cho
kết quả tích cực, trong khi đa số các nghiên cứu từ những
vùng khác nhau không cho thấy có hiệu quả nào. Những
nước có thu nhập thấp hoặc trung bình báo cáo lợi ích nhiều
nhất so với những nước nghèo nhất hoặc những nước tương
đối giàu.
Sự không đồng nhất này ở các nghiên cứu, cũng được
thấy trong liệu pháp kẽm cho bệnh tiêu chảy vẫn chưa được
giải thích hoàn toàn. Những giải thích khả thi có thể nằm ở
kiểu hình nguyên nhân khác nhau gây tiêu chảy, thay đổi
theo tuổi của trẻ và những điều kiện môi trường sống của
những trẻ này. Mặc dù với tình trạng đói nghèo, không đủ
thức ăn, gánh nặng bệnh tật và thiếu hụt dinh dưỡng cao,
những nghiên cứu về thiếu hụt kẽm ở Châu Phi cho đến nay
vẫn chưa thấy có lợi ích đáng kể. Châu Á nổi bật với tỉ lệ cân
nặng lúc sinh thấp và sụt cân cao nhất, cũng như mức độ
ngưng phát triển chiều cao cao nhất. Suy dinh dưỡng ở mẹ
cũng phổ biến. Rõ ràng là, cần có nhiều nghiên cứu hơn để
hiểu được tại sao một số dân số có được lợi ích hơn những
dân số khác, và liệu tình trạng dinh dưỡng của mẹ có đóng
một vai trò nào đó mà chúng ta vẫn chưa hiểu rõ được hay
không.
Bổ sung kẽm và phòng ngừa những
bệnh nhiễm trùng khác
Phân tích chung của những nghiên cứu trước đây báo
cáo một sự giảm lớn 41% (tỉ số chênh OR 0.59, 95% CI
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
của Brown và các cộng sự (57) báo cáo một hiệu quả làm
giảm nhẹ hơn, nhưng vẫn có ý nghĩa thống kê, 15% tần
suất mắc phải các bệnh nhiễm trùng đường hô hấp dưới.
Hiệu quả này lớn hơn, 21%, khi chỉ có những nghiên cứu
đến tần số thở hoặc chẩn đoán của bác sĩ được tính đến.
Hiệu quả lớn nhất thấy được ở những trẻ bị ngừng lớn ban
đầu (chiều cao so với tuổi < -2SD). Trong trường hợp này,
tuổi không phải là một yếu tố. Một phân tích tổng hợp sau
đó (58) báo cáo giảm 15% trong bệnh viêm phổi (RR
0.81, 95% CI 0.73–0.90) sử dụng chẩn đoán lâm sàng như
trên.
Các nghiên cứu cũng để ý đến tác động của bổ sung
kẽm trong việc phòng ngừa sốt rét, và mặc dù có một
nghiên cứu báo cáo có hiệu quả làm giảm sốt rét, các
nghiên cứu khác không cho thấy hiệu quả nào. Một tổng
quan gần đây (58) kết luận rằng bổ sung kẽm phòng ngừa
không có hiệu quả lên tần suất mắc bệnh hoặc tử vong do
sốt rét.
................................................................................................
Các nghiên cứu gợi ý rằng cung cấp
bổ sung kẽm cho trẻ nhỏ dễ bị thiếu hụt
kẽm có thể giảm được tử vong và
bệnh tật gây ra do những
bệnh nhiễm trùng.
................................................................................................
Phòng ngừa thiếu hụt kẽm và tử vong ở trẻ em
Tiêu chảy chịu trách nhiệm cho 14% tử vong và viêm
phổi chịu trách nhiệm cho 15% tử vong ở trẻ dưới 5 tuổi.
Nếu bổ sung kẽm giảm được gánh nặng của những bệnh
nhiễm trùng này, chúng ta có thể mong đợi có hiệu quả
làm giảm tử vong ở trẻ em. Giảm phân nửa số ca tử vong
ngẫu nhiên trong một nghiên cứu ở Bangladesh đã được
nhắc đến (42). Phân tích tổng hợp của Brown và các cộng
sự (57) bao gồm mười ba so sánh và ba nghiên cứu rất lớn
từ Tanzania (58), Nepal (59) và Ấn Độ (62). RR chung
của tử vong là 0.94 (95% CI 0.86–1.02), không có ý nghĩa
thống kê, nhưng khi các kết quả của những nghiên cứu
này được giới hạn trong so sánh giữa kẽm và placebo, có
giảm đáng kể 18% trong tử vong tổng cộng (RR 0.82,
95% CI 0.70–0.96) ở trẻ trên 12 tháng tuổi (57). Không có
giảm tử vong ở trẻ dưới 12 tháng tuổi. Tuy nhiên, Brown
và các cộng sự (57) cũng bình luận về ba nghiên cứu ở
nhóm trẻ nhũ nhi cân nặng lúc sinh thấp, và cả ba nghiên
cứu đều thấy có giảm đáng kể tử vong trong những nhóm
được bổ sung kẽm. Hai tổng quan gần đây hơn (60, 61)
tiến hành phân tích tổng hợp về tử vong và cả hai nghiên
cứu đều báo cáo giảm khoảng 10% tử vong chung, không
có ý nghĩa thống kê. Các kết quả nghiên cứu của Patel và
các cộng sự (61) minh họa biểu đồ cho thấy một khác biệt
Bảng 3: Những lựa chọn các chiến lược bổ sung kẽm phòng ngừa

Chiến lược Những mặt có lợi Những mặt có hại

Kẽm và/hoặc những bổ sung đa Cho thấy có hiệu quả trong các nghiên Tương tác giữa các vi dưỡng chất, cần cho uống
vi chất được phân phối trong khắp cứu lâm sang. Bổ sung mỗi tuần có thể “thuốc” mỗi ngày – khó duy trì được. Đa số các
cộng đồng hoặc các dịch vụ sức khỏe có hiệu quả kinh nghiệm có được trong các nghiên cứu
(tính hiệu quả và hiệu lực)

Kẽm và Lo-ORS cho điều trị
những đợt tiêu chảy
Giảm số lần tiêu chảy sau này. Bổ sung
cho những chiến lược khác vì những trẻ
dễ bị tổn thương nhất (có số lần bị tiêu
chảy nhiều nhất) nhận được nhiều
kẽm nhất
Bằng chứng hiện nay không ủng hộ lợi ích trong
những trẻ dưới 6 tháng tuổi. Mặc dù được chứng
minh có hiệu quả, việc nâng cấp lên mức độ quốc
gia vẫn còn chậm chạp, và tuân thủ điều trị còn
nhiều thay đổi

Những thức ăn dặm được tăng cường
được phân phối trong những chương
trình hoặc trong khu vực tư nhân
Những thức ăn được chế biến, đặc biệt
khi có ASF, có sinh khả dụng kẽm tốt.
Sữa là một phương tiện hiệu quả, những
thức uống được tăng cường cũng
thành công
Những pha trộn ngũ cốc thường có sinh khả dụng
thấp và không có tác động lên dinh dưỡng kẽm.
Đưa ASF vào làm tăng chi phí. Quảng bá xã hội
là cần thiết, nhưng không phải lúc nào cũng
thành công

Những thực phẩm chính được
tăng cường
Tăng cường sinh học những
thực phẩm chính
Tăng cường tại nhà với những
đa vi dưỡng chất (sprinkles)
Hiện nay có thể thực thi, ví dụ như:
lúa mì, gạo, nước mắm
Có nhiều chiến lược để tăng lượng kẽm
trong những thực phẩm chính
Một nghiên cứu báo cáo giảm tiêu chảy.
Chấp nhận tốt, và việc tuân thủ là có thể.
Hiệu quả chính là trên thiếu máu.
Có hiệu quả kinh tế
Trẻ có thể không ăn đủ thực phẩm chính. Sự có
mặt của phytate làm giảm sinh khả dụng. Giám sát
tăng cường công nghiệp là khó khăn
Các nghiên cứu đang được tiến hành, nhưng vẫn còn
chưa biết được kết quả. Trẻ em có thể không ăn đủ
những thực phẩm chính
Có rất ít nghiên cứu về tác động của dinh dưỡng kẽm
hoặc bệnh tật, và những kết quả có được khác nhau.
Hiệu quả vẫn chưa được chứng minh. Việc chấp nhận
không được bảo đảm – khái niệm mới

Những phương pháp tại nhà
để tăng sinh khả dụng kẽm
Ngâm, lên men, nảy mầm làm giảm
phytate. Có thể có hiệu quả nếu đã là một
phần của việc chế biến thức ăn bình
thường. Có thể kết hợp với tăng sự đa dạng
hóa chế độ ăn để tăng hiệu quả
Việc chấp nhận ở những khu vực nơi thực hành
không phổ biến không được biết rõ – cần thay đổi
hành vi. Các phương pháp có thể không đủ để đạt
mức độ sinh khả dụng kẽm đầy đủ

Đa dạng hóa chế độ ăn Một số kinh nghiệm tích cực sử dụng ASF Chi phí, sự có sẵn và chấp nhận văn hóa của ASF
thêm ASF vào có sẵn tại địa phương. Hiệu quả thêm với có thể là những rào cản. Ít nghiên cứu đã được
những chiến lược khác thực hiện

ASF = Những thức ăn có nguồn gốc động vật.

lớn giữa những nghiên cứu báo cáo trước 2006 và sau 2006,
với tất cả những hiệu quả tích cực được báo cáo trước năm
2007, mặc dù không phải tất cả những hiệu quả này đều từ
những nghiên cứu ở Châu Á. Yacoob và các cộng sự (60)
phân tích tử vong do từng bệnh và áp dụng những qui luật
CHERG (Nhóm tham khảo dịch tễ học về sức khỏe trẻ em)
(63) phân biệt thiên vị các chứng cứ chất lượng cao. Sử dụng
phương pháp này trên tử vong cho từng bệnh, họ kết luận
rằng sự giảm 13% tử vong do tiêu chảy cho thấy một hiệu
quả bảo vệ của kẽm có tầm quan trọng trong sức khỏe cộng
đồng. Khi bao gồm những trẻ em độc lập với có bổ sung sắt
và acid folic hay không (không có bổ sung sắt và acid folic),
cho thấy giảm 20% trong tử vong gây ra do viêm phổi (RR
0.8, 95% CI0.67–0.96).
Nâng cấp việc phòng ngừa thiếu hụt kẽm
Những nghiên cứu này gợi ý rằng việc cung cấp bổ
sung kẽm cho các trẻ nhỏ có thể bị thiếu hụt sắt có thể
giảm được tử vong và bệnh tật gây ra do những bệnh
nhiễm trùng. Brown và các cộng sự (57) thảo luận những
lựa chọn phân phối. Trẻ trên 1 tuổi trong các dân số có tần
suất lưu hành ngưng tăng trưởng chiều cao cao hơn, hoặc
bị những đợt tiêu chảy tái đi tái lại, là những trẻ có nguy cơ
bị thiếu hụt kẽm cao nhất, nhưng những trẻ này cũng có
nguy cơ bị thiếu hụt các vi dưỡng chất khác, đặc biệt là
thiếu hụt sắt. Thiếu máu do thiếu sắt rất phổ biến, và có hệ
quả suốt đời đối với tăng trưởng của trẻ.

Bổ sung kẽm trong y tế cộng đồng Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
 Vì vậy, việc tìm kiếm những chiến lược cho phép có
một lực chọn duy nhất để phòng ngừa cả hai thiếu hụt này
là hoàn toàn hợp lý. Nhiều hình thức pha chế đa vi dưỡng
chất đã được phát triển và thử nghiệm trong các nghiên
cứu qui mô lớn, nhưng những lựa chọn có triển vọng nhất
đang được khuyến khích hiện nay là việc tăng cường tại
nhà, sử dụng những bột đa vi chất, bổ sung dưỡng chất
lipid, tăng cường thức ăn, và ăn nhiều loại thực phẩm
trong chế độ ăn, cải thiện chế độ ăn. Một phân tích đầy đủ
các chiến lược khác nhau cung cấp đa vi dưỡng chất cho
trẻ nhỏ nằm ngoài khả năng của bài báo này, nhưng bảng
3 cung cấp một tóm tắt những giá trị tương đối của những
chiến lược khác nhau. Đây là một lĩnh vực đang phát triển
nhanh chóng của việc phát triển chương trình, và nghiên
cứu hiệu quả và nghiên cứu thực thi trong vài năm tới sẽ
cung cấp cho chúng ta một ý niệm tốt hơn về phạm vi lợi
ích.
Kết luận
Bổ sung kẽm như một liệu pháp đi kèm trong điều trị
tiêu chảy đã và đang được chứng tỏ có hiệu quả với tiềm
năng giảm được tử vong và bệnh tật, đặc biệt ở những dân
Tài liệu tham khảo
Tái bản với sự đồng ý của
Ann Nutr Metab 2013;62(suppl 1):31-41
số với gánh nặng thiếu hụt kẽm cao; thông tin thêm là cần
thiết, tuy nhiên, để hiểu được những phát hiện khác nhau
và đảm bảo rằng những can thiệp theo chương trình với
qui mô lớn có thể đáp ứng được những kỳ vọng cao.
Bổ sung kẽm phòng ngừa được chứng minh giảm tử
vong và bệnh tật ở trẻ nhỏ, nhưng các nghiên cứu gần đây
cho thấy những lợi ích có được không nhất quán. Không
rõ là có lợi ích nào cho trẻ dưới một tuổi hay không.
Thiếu hụt kẽm nên được giải quyết trong bối cảnh của
những chương trình sức khỏe và dinh dưỡng khác được
thiết kế để đảm bảo rằng tất cả các trẻ em đều được đáp
ứng nhu cầu dưỡng chất thiết yếu của mình.
Tuyên bố
Tác giả tuyên bố rằng không có xung đột lợi ích hay tài
chính liên quan đến nội dung của bài báo này. Bài viết của
chuyên đề này được hỗ trợ bởi Viện Dinh Dưỡng Nestlé -
Nestlé Nutrition Institute.