177.

ENDOKRINI TUMORI PANKREASA

Novotvorine porijekla stanica Langerhansovih otočića rjeđe su u odnosu prema onima
egzokrinog dijela gušterače ( čine manje od 2 % svih novotvorina guštera če ) . Mogu biti
pojedinačne ili multiple , dobroćudne ili zloćudne , te metastazirati u limfne čvorove i u jetru .
Neke od njih ne stvaraju hormone, a otkrivaju se tek kao slučajni nalaz na obdukciji.
Hormonski aktivne novotvorine pojavljuju se samostalno ili u sklopu sindroma multiple
endokrine neoplazije ( MEN I ) , a razlog su nastanka karakterističnih kliničkih sindroma.
Kao i kod drugih endokrinih novotvorina , na teme lju svjetlosnog mikroskopa teško je
predvidjeti njihovo biološko ponašanje. Definitivni znakovi zloćudnosti jesu postojanje
metastaza , vaskularna invazija i prodor u okolna tkiva. Najčešći tumori u ovoj skupini su
inzulinomi koji su u 90 % slučajeva dobroćudni , dok su preostali hormonski aktivni i
neaktivni tumori zloćudni u 60-90 % slučajeva.
Inzulinomi
Inzulinomi ( ß - stanične novotvorine ) najčešće su novotvorine endokrinog dijela gušterače ,
koje su većinom dobroćudne, a u bolesnika mogu uzrokovati napadaje hipoglikemije.
PATOGENEZA: Izlučivanje inzulina novotvorinskih ß - stanica nije regulirano razinom
glukoze u krvi , što dovodi do opetovanih napadaja hipoglikemije izazvanih gladovanjem ili
tjelesnim naporom .
PATOLOGIJA: Većinu inzulinoma čine dobroćudne lezije smještene u repu i u tijelu
gušterače. Makroskopski , obično su solitarni , manji od 2 cm , učahureni i dobro ograničeni
od okolnog gušteračnog tkiva. Multiplo se najčešće pojavljuju u okviru sindro ma MEN I.
Mikroskopski , ove novotvorine izgledaju poput divovskih Langerhansovih otočića građenih
od stanica koje podsjećaju na normalne ß - stanice. U stromi se može naći amiloid , koji
potječe od amilina , hormona koji se izlučuje zajedno s inzulinom . U oko 10 % oboljelih
pokazuju zloćudno ponašanje (karcinomi ) , što je u većini slučajeva teško predvidjeti na
temelju mikroskopskog pregleda.
KLINIČKA SLIKA: Bolesnici s inzulinomima obično imaju simptome vezane uz središnji
živčani sistem koji su uzrokovani hipoglikemijom . Bolesnici pate od glavobolje , letargije ,
dvoslika , zamućenog vida, a navedeni su simptomi posebno česti nakon neke tjelesne
aktivnosti ili gladovanja . Ako je hipoglikemija jako izražena može doći i do kome .
Hiperinzulinizam nije uvijek uzrokovan tumorima stanica otočića , nego može nastati i zbog
difuzne hiperplazije Langerhansovih otočića , što se obično nalazi u novorođenčadi čije majke
boluju od šećerne bolesti . Kao odgovor na dugotrajnu hiperglikemiju majčine krvi , u fetusa
se povećavaju broj i veličine otočića , što nakon rođenja dovodi do ozbiljnih napadaja
hipoglikemije . Potrebno je upozoriti na to da uzrok hipoglikemije mogu biti i druga stanja ,
osim inzulinoma - smanjena osjetljivost na inzulin , difuzna jetre na bolest , glikogenoze, te
moguće ektopično stvaranje inzulina u nekim drugim novotvorinama.
Gastrinomi
Gastrinomi su tumori građeni od endokrinih stanica koje luče gastrin i na taj način uzrokuju
multiple peptične ulkuse ( Zollinger - Ellisonov sindrom ) .
 PATOLOGIJA: Gastrinomi mogu biti solitarni ili multipli ( u sklopu sindroma MEN I ) .
Mikroskopski izgledaju poput karcinoida crijeva. Stanice gastrinoma, kao i one inzulinoma,
malo kad pokazuju izraženu anaplaziju . Za razliku od inzulinoma , više od 50 % gastrinoma
pokazuje lokalno invazivan rast ili su već metastazirali vrijeme postavljanja dijagnoze.
KLINIČKA SLIKA : Zollinger - Ellisonov sindrom karakteriziran je hipersekrecijom
želučane kiseline te peptičnim vrijedovima koji ne reagiraju na klasičnu terapiju . Vrijedovi
najčešće nastaju u dvanaesniku i želucu , često su multipli , a mogu nastati i na neuobičajenim
mjestima kao što su jejunum i jednjak.

Ostale rijetke novotvorine endokrinog dijela gušterače

Glukagonomi ( novotvorine α- stanica ) povezani su s povećanom razinom glukagona u
krvi , a uzrokuju nastanak sindroma karakteriziranog blagom šećernom bolešću , migratornim
nekrotizirajućim kožnim osipom i anemijom . Najčešće nastaju u žena u perimenopauzi i
postmenopauzi . Dvije trećine funkcionalnih glukagonoma je zloćudno .
Somatostatinomi (novotvorine d - stanica) poveza ni su s blagom šećernom bolešću,
žučnim kamencima , steatorejom i smanjenim lučenjem želučane kiseline . Većina je
zloćudna , s postojanjem metastaza u vrijeme postavljanja dijagnoze .
VIPomi ( novotvorine D1 stanica ) izlučuju vazoaktivni intestinalni polipeptid ( VIP ) koji
dovodi do teških vodenastih proljeva , povezanih s hipokalijemijom i aklorhidrijom . Neki od
ovih tumora pokazuju sklonost lokalnoj invaziji i metastaziranju. Novotvorine stanica koje
izlučuju gušteračni polipeptid ( PP) izuzetno su rijetke , endokrinološki asimptomatične , iako
se u krvi mogu naći velike količine ovog hormona .
Karcinoidi gušterače rijetke su novotvorine koje mogu dovesti do takozvanog atipičnog
karcinoidnoga sindroma , karakterizirana crvenilom lica , hipotenzijom , periorbitalnim
edemom i suzenjem . Ako metastaziraju u jetru , dovode do nastanka klasičnog karcinoidnog
sindroma .

178. UROĐENJE MANE BUBREGA

Urošene anomalije bubrega i odvodnih mokraćnih puteva relativno su česte i nalaze se u 5-
10% stanovništva. Kod većine bolesnika riječ je o klinički nevažnim
Poremećaji broja, položaja i oblika bubrega
Poremećaji broja položaja i oblika bubrega najvažniji su razvojni poremećaji , ali su oni su
većinom asimptomatski. Ovdje ćemo navesti samo najzna čajnije kao što su:
a ) agenezija bubrega ,
b ) hipoplazija bubrega ,
c ) potkovasti bubreg i
d ) ektopični bubreg.
Agenezija bubrega
Ovaj razvojni poremećaj bubrega može biti jednostran ili obostran. Jednostrana agenezija
bubrega ima učestalost od 1 : 800 i obično ne uzrokuje neke veće smetnje . Kao što znamo,
zdravi ljudi s dva bubrega mogu donirati jedan bubreg za presadbu i nakon toga žive
normalno, jer jedan bubreg može kompenzirati nedostatak. Obostrana agenezija bubrega
očituje se potpunom odsutnošću bubrežnog tkiva na objema stranam. Ova anomalija , koja je
dio tzv . Potterovog sindroma nespojiva je sa životom te se uglavnom nalazi u mrtvorođene
djece . Budući da fetus ne stvara mokraću, količina je amnionske tekućine malena
( oligohidramnij ) .
Hipoplazija bubrega
Hipoplazija označuje smanjenu bubrežnu masu uz potpuno normalnu organizaciju i
histološku strukturu parenhima, a može biti jednostrana ili obostrana. Bubrezi su mali i glatke
površine, a na prerezu se nalazi najviše šest piramida . Ako je hipoplazija obostrana , već u
ranom djetinjstvu nastupa zatajivanje bubrežne funkcije, dok je jednostrana hipoplazija
povezana s kompenzatornom hipertrofijom drugog, normalno razvijenog bubrega.
Potkovasti bubreg
Pri toj se anomaliji nalazi jedan veliki bubreg u obliku potkove, smješten u medijalnoj liniji
ispred velikih krvnih žila . To je posljedica izostanka diobe razvojne osnovice bubrega te su
bubrezi spojeni na kaudalnom polu , a rjeđe na gornjemu polu . Budući da pri tome svaki od
spojenih bubrega ima svoju nakapnicu i mokraćovod te krvne žile , ova anomalija nema
kliničkih posljedica.
Ektopični bubreg
Ovaj razvojni poremećaj nasta je zbog nepravilnog smještaja jednoga ili obaju bubrega.
Bubrezi mogu biti normalne građe, malrotirani ili deformirani. Najčešće su smješteni niže
nonormalno, neposredno iznad zdjelice ili u njoj. Posljedično savijanje uretera može otežati
otjecanje mokraće i time uzrokovati češće urinarne infekcije.

179. CISTE BUBREGA

Cistične bubrežne bolesti
Cistične bubrežne bolesti urođene su anomalije koje mogu biti nasljedne ili sporadične. Osim
takvih , primarnih urođenih cističnih bolesti, pojavljuju se i stečene ( sekundarne ) cistične
bolesti , koje spominjemo samo zato što ih se mora razlikovati od urođenih anomalija . Ovdje
ćemo opisati patologiju tr klinički najvažni jih bolesti :
a ) cističnu bubrežnu displaziju ,
b ) autosom no dominantnu policističnu bubrežnu bolest i
c ) auto somno recesivnu policističnu bubrežnu bolest .
Cistična bubrežna displazija
Cistična bubrežna displazija razvojni je poremećaj bubrežne fetalne osnovice , koji se očituje
dezorganiziranom diferencijacijom bubrežnog parenhima, pojavom ektopičnih
mezenhimalnih struktura , stvaranjem cista i perzistiranjem nezrelih fetalnih glomerula i
kanalića .
PATOLOGIJA: Bolest je obično jednostrana , ali može biti i obostrana , a u tom slučaju
nastupa rana smrt nakon rođenja . Zahvaćeni je bubreg nepravilna oblika , djelimično
cističan , a djelimično solidne građe . Mikroskopski , ciste su obložene kubičnim epitelom, a
oko njih se nalazi nediferencirani mezenhim u kojemu se mogu naći heterotopični otočići
hrskavice, poprječno-prugastih ili glatko-mišićnih stanica . Umjesto normalnih nefrona , u
solidnom dijelu bubrega vide se fetalni glomeruli i nezreli kanalići .
KLINIČKA SLIKA: Opsežna unilateralna cistična displazija klinički se očituje kao
abdominalna masa koja se može napipati kroz novorođenčetovu kožu . Ako je promjena
jednostrana , takav se bubreg hirurški uklanja , jer je funkcija drugog bubrega normalna .
Takvi bolesnici imaju izvrsnu prognozu . Bilateralna displazija , koja je gotovo uvijek
udružena s opstruktivnim malformacijama uretera i donjeg mokraćnoga sistema,
inkompatibilna je sa životom .

Autosomno dominantna policistična bubrežna bolest

Autosomno dominantna policistična bubrežna bolest nasljeđuje se autosomno dominantno , a
očituje se bilateralnom cističnom pretvorbom bubrega . Bolest je uzrokovana mutacijom gena
za policistin . Klinički se očituje postupnim razvojem bubrežne insuficijencije u odrasloj dobi
pa se zbog toga i naziva adultnim oblikom policističnih bubrega.
EPIDEMIOLOGIJA: Autosomno dominantna policistična bubrežna bolest ( ADPB ) jedna
je od najčešćih genskih bolesti koja je rasprostranjena u svim dijelovima svijeta , a ima
učestalost od 1 : 1.000 . Bolest se nalazi u 10 % svih osoba koje su na kroničnoj bubrežnoj
dijali zi ili su imali presadbu bubrega .
ETIOLOGIJA: Oko 85 % svih slučajeva ove bolesti posljedica je mutacije gena PKDI ( gen
nazvan prema akronimu od engleskog naziva za bolest polycystic kidney di sease , PKD ) .
Taj je gen odgovoran za sintezu bjelančevine policistina . Policistin sudjeluje u stvaranju
međustaničnih spojnica između stanica i izvanstaničnog matriksa . Mutacija gena PKD2
odgovorna je za 10 % slučaje va , dok je mutacija gena PKD3 izrazito rijetka.
PATOGENEZA: Tačna patogeneza nastanka cista nije razjašnjena, ali smatra se da
abnormalni policistin ne može adekvatno održavati odnos između tubularnih stanica i bazalne
membrane , pa se tako pod pritiskom iz lumena i nedovoljne rezistencije izvana tubuli prošire
i pretvore u ciste .
PATOLOGIJA: Bolest uvijek jednako zahvaća oba bubrega . Makroskopski , bubrezi su
izrazito povećani, pa svaki bubreg može težiti čak 4 kg . Na površini se vide mnogobrojne
ciste promjera od nekoliko milimetara do desetak centimetara. Ciste imaju tanku prozirnu
stijenku , a ispunjene su bistrom ili mutnom pa čak i krvavom tekućinom. Budući da ciste
mogu nastati u bilo kojem dijelu nefrona , mikroskopski se mogu naći različite vrste epitela ,
ovisno o lokalizaciji . Između cista uvijek se nalaze ostci prepoznatljiva bubrežnog
parenhima u kojemu se može vidjeti intersticijska fibroza s atrofijom kanalića uz obliterativnu
glomerulosklerozu .
KLINIČKA SLIKA: Prve se ciste mogu otkriti već u ranom djetinjstvu , a tokom života
povećavaju se njihov broj i veličina . Najčešće su bolesnici bez ikakvih simptoma sve do 35. -
40 . godine , kad se počnu pojavljivati znakovi zatajivanja bubrežne funkcije. Neki bolesnici
osjećaju bolove u slabinama zbog krvarenja u cistu i naglog proširenja lumena, a zgrušavanje
krvi u cistama i pojava sitnih ugrušaka u ureteru mogu izazvati bubrežne kolike. U toj se
bolesti često nalaze i promjene izvan bubrega, kao što su ciste u jetri, koje nastaju od žučnih
vodova u 20% bolesnika. U 15% bolesnika nalaze se bobičaste aneurizme arterija na bazi
mozga. Budući da brojni bolesnici imaju arterijsku hipertenziju, ruptura cerebralnih aneurizmi
sa posljedičnim subarahnoidalnim krvarenjem čest je uzrok smrti.

Autosomno recesivna policistična bubrežna bolest

Autosomno recesivna policistična bubrežna bolest naziv je za skupinu nasljednih bolesti koje
se klinički očituju u novorodenčadi ili u male djece.
EPIDEMIOLOGIJA: Bolest je mnogo rjeđa od autosomno dominantnog oblika , te ima
učestalost od 1 : 30.000 do 1 : 50.000 novorodenčadi.
PATOGENEZA: Genetski mehanizam nastajanja ovakvih cista nije poznat. Predpostavlja se
da je riječ o nekoliko bolesti , od kojih svaka ima svojevrsnu patogenezu.
PATOLOGIJA: Bolest je uvijek bilateralna i simetrično zahvaća oba bubrega u cijelosti.
Makroskopski , bubrezi su izrazito povećani , a na površini se vide mnogobrojne sitne ciste .
Na prerezu izgledaju poput spužve s brojnim sitnim cistama u korteksu i u srži . Mikroskopski
, nalazi se vrećasto ili cilindrično proširenje svih sabirnih kanalića , a ciste su obložene
jednoličnim kubičnim epite lom . Malo kad se nađe pokoji očuvani glomerul .
KLINIČKA SLIKA: Bolest se može klinički očitovati u perinatalnoj , dojenačkoj ili u nešto
kasnijoj dječijoj dobi i u adolescenciji , pa se zbog toga govori o neonatalnom , infantilnom i
juvenilnom obliku policistične bubrežne bolesti . Najčešće je riječ o perinatalnom i
neonatalnom obliku bolesti s pojavom potpuna zatajenja bubrega odmah nakon rođenja ili u
dojenačkoj dobi . U oboljele se djece razvijaju i promjene u jetri s cistama i proliferacijom
portalnih žučnih vodova . Ako dijete preživi dojenačko razdoblje , može se razviti urođena
hepatična fibroza koja se klinički očituje portalnom hipertenzijom i splenomegalijom.