‫‪31‬‬ ‫‪400‬‬

‫‪32‬‬ ‫ضية‬
‫األذيات الر ّ‬
‫واألجسام األجنبية التنفسية‬
‫‪30/11/2021‬‬ ‫أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬ ‫‪08‬‬

‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | ‪ENT‬‬

‫السالم عليكم‬
‫أهالً بكم في محاضرة جديدة من قسم الدكتور أحمد مصطفى‪ ،‬نتناول فيها الحاالت‬
‫اإلسعافية التي تطرأ على السبيل التنفسي‪ ،‬نبتدئها بالحديث عن الرضوض الحنجرية‬
‫الرغامية وأسبابها وعالجها‪ ،‬ثم ننتقل الستنشاق األجسام األجنبية باعتباره موضوع شائع‬
‫عند األطفال‬
‫لنبدأ‪..‬‬

‫فهرس المحتويات‬
‫عنوان الفقرة‬ ‫الصفحة‬
‫رضوض الحنجرة والرغامى‬ ‫‪2‬‬
‫األجسام األجنبية في الطرق الهوائية‬ ‫‪16‬‬
‫األجسام األجنبية في الحنجرة‬ ‫‪23‬‬
‫األجسام األجنبية في الشجرة الرغامية القصبية‬ ‫‪26‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫رضوض الحنجرة والرغامى ‪Laryngo-Tracheal Trauma‬‬

‫المقدمة‬
‫‪ ‬زادت رضوض الحنجرة والرغامى بشكل كبير في سورية نتيجة األذيات الحربية في السنوات‬
‫األخيرة‪.‬‬
‫‪ ‬ويعدّ التعرّض لرضّ الحنجرة أو الرغامى أمراً بالغ األهمية‪ ،‬ألنّ التدبير المبدئي لهذه الحالة قد‬
‫يؤثر على إنذار حياة المريض كل عُمره بسبب الخطر على الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬كما يعدّ استنشاق األجسام األجنبية من أهم الحاالت الطارئة المهددة للحياة عند األطفال على‬
‫مستوى العالم‪.‬‬
‫‪ ‬لذلك سنتناول في محاضرتنا هذه رضوض الحنجرة والرغامى واستنشاق األجسام األجنبية بشي ٍء‬
‫من التفصيل‪ ،‬ونبدأ مع الرضوض‪.‬‬

‫أسباب الرضوض الحنجرية الرغامية‬

‫الرضوض الداخلية‪:‬‬
‫‪1‬‬
‫‪ ‬طبّية‪ :‬خالل تنبيب أو تنظير أو خزع رغامي عالي‪ ،‬أو نتيجة لتنبيب مديد أو عالج شعاعي‪.‬‬
‫‪ ‬الرض بجسم أجنبي أو مادة كاوية‪.‬‬

‫الرضوض الخارجية (كليلة أو نافذة)‪:‬‬

‫‪ ‬تكون غالباً نتيجة صدمة أو رض أو جرح على منطقة العنق فتؤثّر بشكل مباشر على الحنجرة أو‬
‫على الرغامى بالمستوى الرقبي‪.‬‬
‫‪ ‬حوادث الطرق والمشاجرات‪.‬‬
‫‪ ‬محاوالت االنتحار والسقوط‪.‬‬
‫‪ ‬حوادث الرياضة أو العمل‪.‬‬
‫‪ ‬الجروح البالستية ‪( Ballistic‬رضوض الحرب)‪.‬‬

‫‪ 1‬قد يحدث تنخر شعاعي ‪ Onco-radio Necrosis‬لغضاريف الحنجرة بسبب عالج شعاعي (فرضاً من أجل ورم بدئي) مما يجعل الحنجرة كتلة غير وظيفية‬
‫في الطريق الهوائي (بدون كالم أو تنفس أو بلع)‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪2‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫أنماط الرضوض الحنجرية الرغامية‬

‫‪ ‬ميكانيكية (األساسية)‪:‬‬
‫‪ .1‬األذيات النافذة‪ :‬الطعن‪ ،‬الطلق الناري‪ ،‬الجروح القاطعة‪ ،‬الذبح‪.‬‬
‫‪ .2‬األذيات الكليلة‪ 2:‬اللكمات‪ ،‬الخنق‪ ،‬حوادث السير والحوادث المهنية‪.‬‬
‫المستنشقة (تعدّ من الرضوض إال أننا سنفصل فيها ألهميتها واختالف تدبيرها)‪.‬‬ ‫‪ .3‬األجسام األجنبية‬
‫‪ .4‬الجراحية‪ :‬تنظير عنيف أو خزع رغامي إسعافي أو عالي المستوى‪.‬‬
‫‪ .5‬رضوض التنبيب‪ :‬التنبيب الصعب الراض أو التنبيب المديد‪.‬‬
‫‪ ‬الكيماوية‪( :‬الحروق بالكاويات)‪ :‬بوتاس أو أبخرة وغازات مخرشة‪ ،‬وقد يحدث استنشاق لهذه‬
‫المواد أيضاً‪.‬‬
‫‪ ‬الفيزيائية‪ :‬األذيات الشعاعية‪.‬‬

‫اآلليات اإلمراضية ألذيات الحنجرة والرغامى‬

‫‪ .1‬أذيات الغشاء المخاطي الحنجري البلعومي وتمزّقاته‪ ،‬تشكّل وذمة وأورام الدموية‪ ،‬حيث‬
‫يكون سبب األذية قسم من الحنجرة نفسها (قرن الغضروف الدرقي والعظم الالمي)‪.‬‬
‫‪ .2‬خلع أو انزياح الغضروف الطرجهاري‪ :‬والذي يؤدي لتثبُّت الحبل الصوتي أو تحدد حركته‪.‬‬
‫‪ .3‬أذيات المفصل الدرقي الحلقي‪ :‬مع أذية العصب الحنجري الراجع (لمروره خلف المفصل)‪.‬‬
‫‪ .4‬كسور الغضروف الحلقي‪ :‬مع خطورة االنسداد التنفسي وأذية العصب الراجع‪.‬‬
‫‪ .5‬كسور الغضروف الحلقي أو الدرقي أو العظم الالمي‪ :‬مع خطورة أذية العصب الراجع‬
‫واالنسداد التنفسي كما في حاالت الشنق بشكل أساسي‪.‬‬
‫‪ .6‬االنفصال الحنجري الرغامي‪ :‬تشاهد في األذيات الشديدة‪ ،‬حيث تنكمش الرغامى لألسفل‬
‫تحت القص باتجاه المنصف وتنزاح الحنجرة لألعلى مما يهدّد بنسبة وفيات عالية‪ ،‬كما في‬
‫أذيات حبل الغسيل‪ ،Clothesline injuries3‬وقد تؤدي لشلل العصب الراجع في الطرفين‪.‬‬
‫‪ .7‬أذيات العصب الحنجري الراجع أحادي أو ثنائي الجانب (تُفاقم أي نوع من أنواع الرضوض ألنها‬
‫تؤثر على التدبير وعلى األذية)‪.‬‬

‫‪ 2‬يكون فيها الجلد سليم لكن الرض يكون على مستوى عميق‪.‬‬

‫‪ 3‬كما في اإلصابات المهنية‪ ،‬عند وجود آلة تتحرك بشكل لولبي والعامل يرتدي وشاح يحيط بعنقه‪ ،‬فيمكن أن تلتقط هذه اآللة الوشاح وتسحبه مسبب ًة‬
‫أذيات خانقة قد تصل لمرحلة الفصل الرغامي الحنجري دون أن تسبب أذية كبيرة على مستوى العنق خارجياً‪ ،‬وتدعى أذية حبل الغسيل‪.‬‬

‫‪3‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مالحظات من األرشيف‪:‬‬

‫‪ ‬الغضروف الحلقي عبارة عن حلقة تامة‪ ،‬فكسوره أكثر احتماالً‪ ،‬لكن من الممكن أن‬
‫تحدث الكسور على حساب بقية الغضاريف (كالدرقي) بنسب أقل‪.‬‬
‫‪ ‬تحدث الكسور نتيجة انضغاط الغضروف بين القوة الضاغطة والعمود الرقبي‪.‬‬
‫‪ ‬قد يحدث لجميع الغضاريف خلع أو انزياح بسبب تنبيب أو تنظير قصبات جائر‪ ،‬وذلك‬
‫لضعف بنيتها‪ ،‬ويعدّ الغضروف الطرجهاري األشيع إصابةً‪.‬‬

‫عوامل الخطورة العالية لتأذي الحنجرة من الرضوض‬

‫هنالك العديد من العوامل التي تؤثر على درجة الخطورة عند اإلصابة الحنجرية‪:‬‬
‫‪ .1‬العمر‪:‬‬
‫‪ ‬الكبار فوق الـ ‪ 40‬سنة أكثر عُرضةً لكسور الحنجرة بسبب تكلس غضاريف الحنجرة وفقدان‬
‫مرونتها‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال أقل عُرضةً لكسور الحنجرة بسبب مرونة الغضاريف‪.‬‬
‫‪ ‬األطفال أكثر عُرضةً ألذيات األنسجة الرخوة بسبب القطر الضيق للحنجرة لديهم‪ ،‬وبالتالي‬
‫خطورة االنسداد التنفسي أعلى عند األطفال (وذمة قليلة قد تسبب االختناق)‪.‬‬
‫‪ .2‬نمط الرضّ (كليل أو نافذ)‪:‬‬
‫‪ ‬الرضوض الكليلة‪ :‬تسبّب أكثر كسور هيكل الحنجرة والرغامى (مما يؤدي إلى االنفصال‬
‫الحنجري الرغامي)‪.‬‬
‫‪ ‬الرضوض النافذة‪ :‬تسبّب أذيات األنسجة الرخوة واألذيات الوعائية بنسبة أعلى وذلك حسب‬
‫شدّة الرض ونوعه والقوّة المطبقة‪ ،‬وهي ذات إنذار أسوأ‪.‬‬
‫‪ .3‬وضعية الفك السفلي أثناء الرض‪:‬‬
‫‪ ‬في حاالت بسط العنق (كما في حوادث السيارات) تكون خطورة اإلصابة أعلى من العطف‪،‬‬
‫بسبب حماية الفك السفلي للحنجرة في العطف الرقبي‪.‬‬
‫‪ .4‬شدّة قوة الصدمة الراضة واتجاهها‪:‬‬
‫‪ ‬الحبال الميكانيكية الشادّة أكثر خطورة (أذيات حبل الغسيل)‪ ،‬أو األذية بالمقذوفات عالية‬
‫السرعة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪4‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .5‬زاوية الرض (أمامية أم جانبية)‪:‬‬

‫‪ ‬الجانبية تسبب أذيات األنسجة الرخوة‪.‬‬ ‫‪ ‬األمامية تسبب كسوراً حنجرية‪.‬‬

‫الشدّ األمامي الخلفي يسبّب أذية أشدّ من األذيات الجانبية بسبب خطورة الهرس‬
‫المباشر للحنجرة بين العمود الرقبي والقوة المطبقة‪.‬‬

‫‪ .A‬الحنجرة الطبيعية وعالقتها بالعمود الرقبي‪.‬‬

‫‪ .B‬الغضروف الدرقي المرن غير المتكلس يرتد من دون كسر‪.‬‬
‫‪ .C‬الغضروف المتعظم يتعرض لكسور متعددة‪.‬‬

‫‪5‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫التظاهرات السريرية‬
‫األعراض‬

‫‪ ‬صرير حنجري وانسداد تنفّسي (قد يكون تاماً) وزلّة تنفسية‪.‬‬

‫‪ ‬حس االختناق والحشرجة (اختناق مع محاولة السعال وتحرير الطرق التنفسية)‪.‬‬
‫‪ ‬بحّة الصوت أو غيابه‪.‬‬
‫‪ ‬ألم البلعوم العفوي وألم أثناء البلع والكالم والسعال (خاصةً في حالة وجود تمزقات مخاطية أو‬
‫حروق على مستوى الحنجرة)‪ ،‬وقد يؤدّي أللم أذن انعكاسي (نتيجة التعصيب المشترك)‪.‬‬
‫‪ ‬االستنشاق والشردقة (حتى باللعاب)‪.‬‬
‫‪ ‬نفث الدم والسعال‪.‬‬
‫‪ ‬الكدمات والنزوف في الجروح المغلقة والمفتوحة (على الترتيب)‪.‬‬
‫‪ ‬انتباج العنق وتوذّمه في األورام الدموية‪.‬‬

‫عموماً تكون األعراض انسداديّة على مستوى الحنجرة‪.‬‬

‫الفحص السريري والعالمات‬

‫‪ ‬يُجرى الفحص السريري بشكل منظّم وشامل‪ ،‬مع عدم إغفال حيويات المريض وخاصةً حالة‬
‫الطريق الهوائي وأولوية تأمينه بالشكل المناسب (نؤمن الطريق الهوائي ثمّ نُجري الفحص)‪.‬‬
‫‪ ‬يتضمن الفحص تحري‪:‬‬
‫‪ ‬التنفس‪ :‬هل يوجد صرير أو خنخنة؟‬
‫‪ ‬الوعي‪.‬‬
‫‪ ‬الصوت‪ :‬هل يستطيع الكالم؟‬

‫‪ .1‬التأ ّمل الخارجي للعنق‪:‬‬

‫نشاهد في الصورة‬
‫لتحرّي وجود عالمات مباشرة للرّض‪:‬‬
‫عالمة حبل الغسيل‬ ‫‪ .1‬الكدمات والتورّمات في العنق‪.‬‬
‫الناتجة عن رض إكليلي‬ ‫‪ .2‬ورم دموي رقبي‪.‬‬
‫شديد أدى الختناق‬
‫‪ .3‬جرح مفتوح مع انكشاف هيكل الحنجرة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪6‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬جس العنق‪:‬‬
‫يُجرى لكشف وجود‪:‬‬
‫‪ .1‬الفرقعة الحنجرية‪ :‬تدل على كسور هيكل الحنجرة‪ 4،‬وتفيد في تحري الريح الغازية تحت‬
‫الجلد‪ ،‬التي تدل على أذية الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ .2‬تشوّه العتبة‪ 5‬على حواف الكسر (تشوهات واضحة)‪ ،‬وتبدل مواضع العناصر التشريحية‪.‬‬
‫‪ .3‬األلم الحنجري‪ :‬المضض عند جس العظم الالمي أو الغضروف الدرقي بسبب الكسر‪.‬‬
‫طح البارزة الدرقية‪ ،‬وجرح مفتوح مع انكشاف هيكل الحنجرة‪.‬‬
‫‪ .4‬تس ّ‬

‫مالحظات من األرشيف‪:‬‬
‫‪ ‬نشعر بالفرقعة كصوت فقاعات الرغوة‪ ،‬وكذلك قد نشعر بحافة كسر على الغضروف‬
‫الدرقي أو الحلقي‪.‬‬
‫‪ ‬قد نجد بالجس شظايا من غضاريف الحنجرة ضمن لمعة الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن نجري إصغاء للعنق حيث يمكن أن يدلّنا على مكان التضيّق‪.‬‬

‫‪ .3‬التنظير الليفي المرن للحنجرة والبلعوم‪:‬‬

‫‪ ‬تقييم شدّة األذيات الداخلية بكشف التبدّالت اإلمراضية على مستوى الحنجرة والبلعوم وهو‬
‫اإلجراء األفضل لتقييم أذيات دهليز الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬يتم إجراؤه عندما يكون المريض بحالة صحو ومستقر تنفسيّاً‪ 6،‬ويجب االنتباه إلى حركة‬
‫الحبلين الصوتيين أثناء التنظير‪.‬‬
‫‪ ‬قد نجد بالتنظير الليفي المرن‪:‬‬
‫‪ .5‬انقالع لسان المزمار‪.‬‬ ‫‪ .1‬وذمة مع ورم دموي وتمزق الغشاء المخاطي‪.‬‬
‫‪ .6‬تمزّق الحبل الصوتي أو الشريط‬ ‫‪ .2‬نفوذية الطريق الهوائي‪.‬‬
‫البُطيني‪.‬‬
‫‪ .3‬خلع المفصل الحلقي الطرجهاري‪.‬‬
‫‪ .7‬انكشاف الغضروف‪.‬‬
‫‪ .4‬شلل الحبل الصوتي أو تثبّته أو انقالعه‪.‬‬
‫‪ .8‬عدم تناظر لمعة الحنجرة وتضيق‬
‫دهليز الحنجرة أو انسدادها‪.‬‬
‫‪ 4‬الفرقعة في هذه الحالة مختلفة عن الفرقعة الحنجرية (عالمة مور) الواردة في المحاضرة الثانية بقسم الدكتور أحمد مصطفى والتي تدل على سالمة‬
‫البنى الحنجرية‪.‬‬

‫‪ 5‬نتوء ناتج عن الكسر‪.‬‬

‫‪ 6‬عند عدم وجود استقرار تنفسي نسعى إلى تأمين الطريق الهوائي أو ًال سواء بالتنبيب أو بالخزع الرغامي‪.‬‬

‫‪7‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫تنظير حنجرة بالمنظار الليفي المرن يظهر وذمة‬

‫شديدة وتهتك وأذية وتشوه بالحنجرة‬

‫االستقصاءات‬
‫نلجأ للتصوير لنعرف مدى األذية وذلك بعد استقرار وضع المريض وتنفسه‪.‬‬
‫‪ .1‬صورة بسيطة للعنق والصدر أمامية خلفية وجانبية‪:‬‬
‫‪ ‬رؤية العمود الهوائي وتماديه أو انقطاعه‪.‬‬
‫‪ ‬تقييم خطوط الكسر والريح الغازية أو المنصفية‪.‬‬
‫‪ ‬تقييم نفوذية السبيل التنفسي والكسور المرافقة‬
‫للعمود الرقبي‪.‬‬
‫صورة شعاعية بسيطة‬

‫‪ .2‬التصوير الطبقي المحوري متعدّد الشرائح بمقاطع رقيقة وبالوضعيات الثالث‪:‬‬

‫‪ ‬االستقصاء المختار (الطريقة األفضل) لتقييم هيكل الحنجرة وكسورها وكسور العنق‬
‫(كسور الالمي والغضاريف الحلقي والدرقي)‪.‬‬
‫‪ ‬ال يستطب في أذيات العنق الشديدة‪ ،‬حيث يُجرى‬
‫الكشف الجراحي بغضّ النظر عن نتائج الطبقي‪.‬‬
‫‪ ‬مفيد جدًا في تقييم درجة االنسداد داخل لمعة الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬حلّ مكان التصوير الشعاعي البسيط للعنق‪ ،‬كما ألغى‬
‫الطبقي المحوري ضرورة استخدام تصوير الحنجرة الظليل‬
‫(الذي يهدد الطريق الهوائي)‪.‬‬
‫صور مأخوذة من الـ ‪CT‬‬
‫وبوضعيات مختلفة‬

‫‪ .3‬التصوير بالرنين المغناطيسي ‪:MRI‬‬

‫‪ ‬بشــكل أســاســي لتقييم اإلصــابات العصــبية على العمود الفقري الرقبي‪ ،‬ويفيد في حاالت أذيّات‬
‫األنسجة الرخوة ورضوض األوعية واألعصاب‪ ،‬وال يُلجأ له بشكل روتيني‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪8‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .4‬التنظير االفتراضي ‪ Virtual Endoscopy‬أو التنظير الشعاعي ‪Radiological‬‬

‫‪:Endoscopy‬‬
‫‪ ‬تتم إعادة ترتيب ثالثية األبعاد للطريق الهوائي‬
‫(بعد التصوير بالـ ‪ CT‬مثالً) إلظهار شكل فراغي‬
‫للمعة الحنجرة والرغامى والقصبات من أجل تحرّي‬
‫الكسور واإلصابات وكذلك كشف وجود التضيّقات‪.‬‬
‫صورة مُعادة الترتيب والهيكلة لتعطي منظر‬
‫ثالثي األبعاد للطرق الهوائية‬

‫‪ .5‬تصوير المريء الظليل‪:‬‬

‫‪ ‬يُفضَّل إجراؤه بمادة ظليلة محلولة بالماء لتجنب التهاب المنصف المحرّض بالباريوم (في‬
‫حال وجود نواسير)‪.‬‬
‫‪ ‬يُبيِّن وجود نواسير بين الرغامى والمريء‪.‬‬
‫‪ .6‬تصوير األوعية الظليل‪:‬‬
‫‪ ‬يُجرى في حال الشك بوجود أذيات أوعية مرافقة‪ ،‬أو ورم دموي أو نزف فعال نحاول إيقافه‬
‫بشكل سريع‪ ،‬فيساعدنا تصوير األوعية الظليل في معرفة مكان النزف لمعالجته‪.‬‬
‫‪ .7‬تنظير الحنجرة والبلعوم المباشر وتنظير المريء تحت التخدير العام‪:‬‬
‫‪ ‬يُجرى بعد تأمين الطريق الهوائي (عن طريق الخزع أو التنبيب) لتقييم داخل الحنجرة‬
‫والبلعوم والمريء ويساعدنا في معرفة التبدالت المرضية داخل الحنجرة (سحجات‪ ،‬تمزقات)‪.‬‬
‫‪ ‬يسمح بجس الطرجهاريين وتقييم أذياتهما‪.‬‬

‫صورة طبقي محوري تُظهر كسر‬

‫في العظم الالمي‬

‫‪9‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫تدبير الرضوض الحنجرية الرغامية‬

‫الدعم األولي (‪)ABCDE‬‬
‫‪ .a‬تأمين الطريق الهوائي ‪.Airway‬‬
‫‪ .b‬الدعم التنفسي ‪.Breathing/Ventilation‬‬
‫‪ .c‬الدعم الدوراني ‪.Circulation/Blood Replacement‬‬
‫‪ .d‬تقييم العجز ‪.Disability Assessment‬‬
‫‪ .e‬تقييم كامل الجسم لكشف الرضوض المرافقة ‪Expose Entire Body to Detect‬‬
‫‪.Polytrauma‬‬

‫الهدف األساسي‪:‬‬

‫‪ ‬تأمين الطريق الهوائي وتحديد التشخيص والتدبير المناسب لألذية‪.‬‬

‫‪ ‬تجنّب االختالطات والعقابيل اآلجلة‪.‬‬
‫‪ ‬يجب االنتباه في حال وجود رضوض عصبية على مستوى العمود الرقبي أو أذيات حشوية غير‬
‫ظاهرة على مستوى الطحال‪ ،‬الكلية‪ ،‬الحوض‪...‬‬

‫كيفية تأمين الطريق الهوائي‪:‬‬

‫ن تأمين الطريق الهوائي هو الخطوة األولى في تدبير رضوض الرغامى والحنجرة عن‬
‫‪ ‬رأينا أ ّ‬
‫طريق التنبيب الرغامي والذي يُجرَى برفع الفك والذقن وبسط العنق من أجل وضع القنية‬
‫الهوائية‪.‬‬
‫‪ ‬يع ّد التنبيب طريقة كافية لتأمين الطريق الهوائي‪ ،‬ولكن يجب تجنّب إجراءه في حال لم يكن‬
‫التشخيص دقيقًا كما في األذيات الرقبية لحماية العمود الرقبي‪.‬‬
‫‪ ‬كما نتجنّب المناورات على مستوى البلعوم والحنجرة وحاالت فرط البسط غير المضبوط ألنّه‬
‫في حال وجود انسداد جزئي في الطريق الهوائي يمكن للتنبيب أن يحوله إلى انسداد تام كما‬
‫في األذيات الرضية الكليلة حيث يجب تجنّب التنبيب الباكر لتجنب االنسداد التنفسي التام‬
‫(يمكن إجراء التنبيب باستخدام المنظار الليفي المرن بيد خبيرة)‪.‬‬
‫‪ ‬يُفضّل عدم إجراء التنبيب في حالة مريض ذو وضع تنفسي غير مستقر إلمكانية حدوث نزف‬
‫فعّال أو اختناق المريض‪ ،‬وتكون الجراحة (خزع الرغامى تحت التخدير الموضعي) هي الطريقة‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪10‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫األمثل واألسلم لتأمين الطريق الهوائي من دون التأثير على المشهد السريري أو تهديد‬
‫الطريق الهوائي باالنسداد التام (نعطي المريض األوكسجين بالطريق الطبيعي بينما نؤمن‬
‫الطريق الهوائي بالخزع)‪.‬‬
‫‪ ‬عند األطفال يكون خزع الرغامى صعبًا وخطيراً ألنّها تكون متحرّكة وليّنة وذات قطر ضيّق‪،‬‬
‫ويوجد قسم كبير منها في العنق وبالتالي احتمال أذيّتها أكبر‪ ،‬لذلك نتحرى الطريق الهوائي‬
‫لديهم بمنظار قصبات صلب مع تنفّس عفوي ثمّ نجري الخزع أو التنبيب (بعد تأمين ثباتية‬
‫الرغامى بالمنظار الصلب)‪.‬‬

‫ال ضرورة للقيام بالخزع الحلقي الدرقي إال بحال وجود تهديد خطير للطريق‬
‫الهوائي‪(.‬أرشيف)‬

‫صورة لمريض جراحي‪ ،‬من غير‬

‫الممكن أن يُجرى له تنبيب‪ ،‬والحل‬
‫اإلسعافي هو إجراء خزع رغامي‬
‫ثمّ المباشرة بالمداخالت المختلفة‬

‫صورة توضح كيفية‬

‫إجراء التنبيب الرغامي‪:‬‬
‫‪ .A‬انسداد باللسان‪.‬‬
‫‪ .B‬القيام بفرط بسط‬
‫لفتح الطريق‬
‫الهوائي‪.‬‬
‫‪ .C‬القيام برفع الفك‪.‬‬
‫‪ .D‬وضع قنية هوائية‬
‫لتجاوز اللسان باتجاه‬
‫البلعوم الحنجري‪.‬‬

‫األولوية في كل الحاالت هي تأمين الطريق التنفسي والسيطرة على النزف (خاصةً‬

‫في حال أذيات الشريان السباتي والوريد الوداجي(‪.‬‬

‫‪11‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬جدول عرضه الدكتور يوضح مبادئ تدبير الرضوض حسب نمط األذية‪:‬‬
‫التدبير‬ ‫نمط األذية‬
‫تفجير أيّة أورام دموية متشكّلة وإيقاف النزوف الفعّالة‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫استكشاف حجم األذية وتنظيف الجروح واستخراج أيّة أجسام أجنبية (مقذوفة)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫األذيات النافذة‬
‫تشخيص كسور الهيكل الحنجري وردّها وتثبيتها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫المراقبة (وتحديد نوع الكسر في حال حدوثه متبدل أم غير متبدل)‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫األذيات الكليلة‬
‫التنبيب في حال أدّت الوذمة الحنجرية النسداد الطريق الهوائي‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫الصغرى‬
‫كشف العنق واستكشاف كسور الحنجرة وتدبيرها‪.‬‬ ‫‪‬‬
‫تأمين طريق هوائي بالتنبيب الرغامي واألفضل بخزع رغامي تحت التخدير‬ ‫‪‬‬
‫األذيات الكليلة‬
‫الموضعي‪.‬‬
‫الكبرى‬
‫استكشاف هيكل الحنجرة وترميم الكسور وتثبيتها‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫التدبير الطبي المحافظ‬

‫االستطبابات‪:‬‬
‫‪ ‬األذيات البسيطة في األنسجة الرخوة الرقبية والبلعومية الحنجرية (ورم دموي‪ ،‬تمزّقات مخاطية‬
‫سطحية)‪.‬‬
‫‪ ‬كسر وحيد غير متبدل (جدلي)‪.‬‬
‫‪ ‬طريق هوائي غير متأذي بشدّة‪.‬‬
‫‪ ‬ثبات الهيكل الحنجري مع سالمة باطن الحنجرة‪.‬‬

‫اإلجراءات‪:‬‬
‫‪ ‬تدبير الطريق الهوائي‪ :‬رفع الفك والذقن‪ 7،‬وضع القنيّة الهوائية (لمنع انخماص قاعدة اللسان‬
‫نحو الخلف)‪ ،‬جرعة ستيروئيدات إسعافية (لتخفيف الوذمات)‪ ،‬التنبيب وتأمين أكسجة جيدة‪.‬‬
‫‪ ‬قبول المريض لـ ‪ 24‬ساعة للمراقبة وتأمين مستلزمات التداخل التنفسي عند الضرورة مع إجراءات‬
‫داعمة وتعويض الدم‪.‬‬
‫‪ ‬التغطية الوقائية بالصادات الحيوية مع عالج واقي من القلس المعدي وإعطاء ستيروئيدات جهازية‪.‬‬
‫‪ ‬رفع رأس السرير مع راحة صوتية وترطيب الهواء‪.‬‬
‫‪ ‬حمية مطلقة عبر الفم وتأمين وارد سوائل وريديا لتهيئة المريض للتداخل في أي وقت‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء المصل المضاد للكزاز مع أو بدون اللقاح المضاد للكزاز (في حاالت الجروح النافذة)‪.‬‬
‫‪ ‬إعطاء المسكنات إن احتاج األمر ومراقبة العالمات الحيوية‪( .‬أرشيف)‬

‫‪ 7‬لكن عند وجود نزف نضع المريض بوضعية جانبية حتى ال يستنشق الدم النازف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪12‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫التدبير الجراحي‬
‫‪8‬‬
‫االستطبابات‪:‬‬
‫‪ ‬االنسداد التنفسي الشديد‪.‬‬
‫‪ ‬الكسور الحنجرية المتبدلة وانخالع غضاريف الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬الريح الغازية المترقّية والضاغطة وخاصة المترافقة مع الريح المنصفية‪.‬‬
‫‪ ‬نزف فعال أو ورم دموي ضاغط‪.‬‬
‫‪ ‬التمزّقات الكبيرة‪.‬‬
‫‪ ‬التمزقات الشاملة للحبل الصوتي الحقيقي والملتقى األمامي أو انقالع الحبل الصوتي‪.‬‬
‫‪ ‬انكشاف الغضاريف الحنجرية‪.‬‬
‫‪ ‬انخالع الطرجهاريين أو تثبّت الحبلين الصوتيين‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬يتم التداخل الجراحي حتماً بعد تأمين الطريق الهوائي‪.‬‬
‫‪ ‬أخطر التمزّقات تكون في الملتقى األمامي ألنها تؤدي لحدوث عنش حنجري‪.‬‬
‫‪ ‬التوقيت المثالي‪ :‬كلما كان أسرع كان أفضل‪ ،‬مع مراعاة ترتيب األولويات كما في حاالت تمزّق‬
‫الطحال أو تعذّر التخدير‪.‬‬
‫‪ ‬حيث يتم إجراء اإلصالح خالل ‪ 24‬ساعة لتجنب اإلنتان والتنخّر والتندب االلتهابي (قبل مرور‬
‫سبعة أيام‪ 9‬ألن التأخر باإلجراء ممكن أن يكلّف المريض انسدادًا حنجرياً تامًا ولفترات طويلة‪،‬‬
‫فكلما تأخرنا ساءت الحالة أكثر وأصبح التداخل الجراحي أصعب)‪.‬‬
‫‪ ‬قد يكفي التدبير التنظيري في حاالت التمزق البسيط أو إعادة توضع الطرجهاريين‪ ،‬حيث يمكن‬
‫ترميم التمزقات المخاطية‪ ،‬ووضع صفيحة في مكان الكسر لمنع حدوث التصاقات‪.‬‬

‫كيفية اإلجراء الجراحي‪:‬‬

‫‪ ‬المدخل‪ :‬رقبي عبر الغضروف الدرقي أو تحت الالمي‪.‬‬

‫‪ ‬يكون هدفنا معاكسة األذيات الناتجة وإعادة هيكلة الحنجرة بالشكل الطبيعي‪ ،‬عن طريق‪:‬‬

‫‪ 8‬يتم تصنيف الرضوض الحنجرية عاد ًة إلى أربع مستويات حسب عدة معايير‪ ،‬في المستويين األول والثاني نلجأ للعالج المحافظ بينما في المستويين الثالث‬
‫والرابع يكون العالج الجراحي هو الخيار‪.‬‬
‫‪ 9‬ذكر الدكتور ‪ 48‬ساعة كحد أقصى‪.‬‬

‫‪13‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .1‬ترميم التمزقات المخاطية لتغطية الغضاريف المكشوفة (تخفيف التندب والنسيج الحبيبي)‪.‬‬
‫‪ .2‬إعادة توضــع الطرجهاريين أو اســتئصــالهما (من الصــعب إعادتهما لشــكلهما الطبيعي) في‬
‫حالة االنقالع التام أو تحت التام‪.‬‬
‫‪ .3‬رد كسور الغضاريف الحنجرية وتثبيتها‪.‬‬
‫‪ .4‬و ضع صفيحة سيال ستيك (‪ )Keel‬في ر ضوض الملتقى األمامي لتجنب االلت صاقات والتليّف‪،‬‬
‫كما يمكن أن يكون هناك انقالع للحبلين الصوتين فيجب تثبيتهما بشكل جيد‪.‬‬
‫‪ .5‬وضع أنبوب مونتغمري (‪ 10)T Tube‬في رضوض الحنجرة والرغامى المعقّدة وأذيات‬
‫الغضروف الحلقي وتحت المزمار‪.‬‬
‫‪ .6‬ترميم أذيات العصب الحنجري الراجع (جدلي وغير مثبت الفائدة)‪.‬‬
‫‪ .7‬تنضير األنسجة المتهتكة‪ ،‬ووضع جبائر داخلية للحنجرة‪(.‬أرشيف)‬

‫اختالطات الرضوض الحنجرية الرغامية‬

‫‪11‬‬
‫‪ .1‬تشكل نسيج حبيبي‪:‬‬
‫‪ ‬نتيجة انكشاف الغضروف‪ ،‬أو عند حواف الستينت (القنية المستخدمة في فتح المجرى)‪.‬‬
‫‪ ‬تعالج بالليزر وتوسيع الحنجرة‪.‬‬

‫‪ .2‬التض ّيق الحنجري‪:‬‬

‫‪ ‬يُعتبر أهم اختالط‪ ،‬وخصوصًا على مستوى المزمار والملتقى األمامي وتحت المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬نصادفه بالحاالت السيئة والصعبة‪ ،‬وهو شائع جداً برضوض الغضروف الحلقي ألن منطقة تحت‬
‫واالنسداد‪( .‬أرشيف)‬ ‫المزمار أكثر منطقة عرضة للتليف وااللتصاق‬
‫‪ ‬يعد التنبيب المديد أهم سبب لتضيق الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬عند الحاجة لتأمين الطريق التنفسي لفترة طويلة (كما في مرضى الكوفيد مثالً)‪ ،‬يوضع‬
‫المريض على المنفسة لمدة أسبوع فقط ثم يحول إلى خزع الرغامى لتجنب التضيّق تحت‬
‫المزمار نتيجة التنبيب المديد‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تدبيره بالتوسيع (على جلسات متعددة) أو قد تحتاج لتداخل جراحي (استئصال النسيج‬
‫الندبي‪ ،‬استئصال رغامي‪ ،‬استئصال حنجرة فوق المزمار أو حتى استئصال حنجرة تام في حاالت‬
‫االلتصاق التام والتندب وشلل الحبلين)‪.‬‬

‫‪ 10‬يشبه حرف ‪ T‬ويكون له ثالثة أنابيب واحد باتجاه الرغامى‪ ،‬واآلخر باتجاه الحنجرة‪ ،‬والثالث باتجاه انبوب الخزع‪ ،‬حيث يؤمن طريق تنفس إضافي للمريض‪.‬‬
‫‪ 11‬ساليدات ولم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪14‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬تكون التضيّقات القريبة من المزمار هي األصعب في العالج فقد تحتاج باإلضافة للتوسيع إلى‬
‫‪12‬‬
‫قطع االلتصاقات بالليزر وتركيب صفائح لمنع االلتصاق من جديد‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن تجنبه بالتدبير المناسب لكسور الحنجرة وتثبيتها وخياطة التمزقات المخاطية‪.‬‬

‫‪ .3‬انزياح الستينت‪:‬‬
‫يمكن استخراجه عبر الخزع الرغامي أو بتنظير القصبات‪.‬‬

‫مالحظات‪:‬‬

‫‪ ‬أهم ما يمكن فعله في رضوض الحنجرة والعنق هو التدبير الباكر‪.‬‬

‫‪ ‬قد نعاني من تأخر المريض للوصول إلى طبيب معالج‪ ،‬أو القيام بخزع رغامي خاطئ‬
‫من البداية (بالحلقة األولى أو تحت الغضروف الحلقي)‪.‬‬
‫‪ ‬ذكر الدكتور حالة شاب اضطر الستئصال حنجرته بسبب تأخر التدبير عنده لشهرين أو‬
‫ثالثة بعد الرض مما أدى لتحول الحنجرة لحجرة ليفيّة دون أي فعالية عصبية أو عضلية‬
‫أو وظيفية وما من إمكانية إلعادتها لحالتها الطبيعية‪.‬‬

‫مخطط عرضه‬
‫الدكتور يعبّر عن‬
‫خوارزمية مقاربة‬
‫وتدبير رضوض‬
‫الحنجرة والبلعوم‬
‫والطريق التنفسي‬
‫العلوي (لإلطالع)‬

‫‪ 12‬أرشيف‪.‬‬

‫‪15‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪13‬‬
‫العوامل اإلنذارية ومحددات تدبير األذيات الحنجرية‬

‫تتعلق العوامل اإلنذارية األساسية في رضوض الحنجرة والسبيل التنفسي العلوي بـ‪:‬‬
‫‪ ‬خبرة الفريق الطبي‪.‬‬ ‫‪ ‬شدة األذية البدنية‪.‬‬
‫‪ ‬توقيت التداخل الجراحي (المثالي قبل ‪ 24‬ساعة كما ذكرنا)‪.‬‬

‫المحددات العالجية في تدبير الرضوض الحنجرية الرغامية‪:‬‬

‫‪ ‬األذيّات الحنجرية الرغامية الشديدة قد ال تترافق بعالمات خارجية هامّة على العنق‪.‬‬
‫‪ ‬قد تُغفل األذيّات الحنجرية الرغامية في حال ترافقت بأذيّات أخرى هامّة على مستوى الجسم‬
‫(مثل أذيّات الصدر والبطن) أو العكس‪.‬‬
‫‪ ‬يجب إجراء تنظير حنجري لكل المرضى المصابين بأذيّات حنجرية رغامية لتقييم درجة األذيّة‬
‫والتدبير األمثل لها‪.‬‬
‫‪14‬‬
‫‪ ‬األولوية دائماً لتأمين وحماية الطريق الهوائي وإيقاف النزف (الخزع هو األفضل)‪.‬‬
‫‪ ‬التداخل الباكر لعالج األذيّات الحنجرية الرغامية من قبل فريق متخصص يمنع حدوث التضيقات‬
‫الحنجرية الرغامية المزمنة والصعوبات الكبيرة بتدبيرها‪.‬‬
‫واآلن ننتقل للحديث عن الشق الثاني من المحاضرة وهو األجسام األجنبية‪..‬‬

‫األجسام األجنبية في الطرق الهوائية‬

‫مقدمة‬
‫‪ ‬تنحشر األجسام األجنبية حسب شكلها وحجمها في أي مكان على طول السبيل التنفسي العلوي‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن أن ينحشر الجسم األجنبي في‪:‬‬
‫ال إذا بقي محشورًا وأغلق الحنجرة بالكامل‪.‬‬
‫‪ .1‬الحنجرة‪ :‬يكون قات ً‬
‫‪ .2‬الرغامى‪ :‬حيث يبقى عاد ًة متحركاً مما يعطيه خطورة زائدة؛ ألنه يحرض منعكس السعال‬
‫الشديد‪ ،‬مما يسبب عودة الجسم وانحشاره في الحنجرة‪.‬‬
‫‪ .3‬القصبات الرئيسية أو الفصية أو الشدفية‪ ،‬وغالباً ما تكون في القصبات‪.‬‬

‫‪.Prognostic Factor & Determinants of The Management of Laryngotracheal Injuries 13‬‬

‫‪ 14‬حسب الدكتور‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪16‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬قد تسبب األجسام الكبيرة أو السادة بشكل تام اختناقاً وتؤدي للوفاة الفورية (خصوصاً في‬
‫الحنجرة)‪.‬‬
‫‪ ‬تصنّف األجسام األجنبية في الطرق الهوائية تبعاً لعمر أو لمصدر األجسام أو نوعها (تركيبها) أو‬
‫توضعها أو منشئها (داخلي‪-‬خارجي) أو درجة االنسداد‪ ،‬وسنفصل فيها الحقاً‪.‬‬

‫إحصائيات‬
‫‪ %80 ‬من حاالت استنشاق األجسام األجنبية تحدث عند األطفال دون الـ ‪ 15‬سنة‪.‬‬
‫‪ %80 ‬من حاالت االستنشاق عند األطفال (أي من الـ ‪ %80‬السابقة) تحدث عند األطفال دون ‪3‬‬
‫سنوات‪ ،‬وذروة الحدوث بين ‪ 2-1‬سنة مع رجحان النسبة لدى الذكور‪ ،‬فهي الفترة التي يستكشف‬
‫فيها الطفل المحيط‪ ،‬ويكون النشاط الحركي لديه عالياً‪ ،‬ويتعلم البلع حيث يمكن أن يضع أي‬
‫شيء داخل فمه أو أنفه‪ ،‬ويبدأ بأكل الطعام الجامد بدل الرضاعة‪ ،‬إضافةً لذلك تكون‬
‫منعكسات البلع لديه غير متطورة بشكل كاف‪.‬‬
‫‪ ‬يُعدّ استنشاق األجسام األجنبية أهم سبب للوفاة عند الرضع ورابع سبب للوفاة عند األطفال‬
‫‪15‬‬
‫ن المدرسة‪.‬‬
‫قبل س ّ‬

‫تصنيف األجسام األجنبية‬

‫تُصنف األجسام األجنبية تبعاً لـ‪:‬‬
‫‪ .1‬عمر المريض ‪.Patient Age‬‬
‫‪ .2‬نوع الجسم األجنبي ‪( Foreign Body Type‬شكله وحجمه)‪.‬‬
‫‪ .3‬موقع الجسم األجنبي ‪( Foreign Body Location‬سنتناول استنشاق األجسام األجنبية بحسب‬
‫الموقع في تتمة المحاضرة)‪.‬‬
‫‪ .4‬درجة انسداد الطريق الهوائي بالجسم األجنبي‬
‫)‪:Degree of Foreign Body Airway Obstruction (FBAO‬‬
‫‪ o‬انسداد تام ‪.Complete Obstruction‬‬
‫‪ o‬انسداد جزئي ‪.Partial Obstruction‬‬
‫‪ .5‬مصدر الجسم األجنبي ‪:Origin of Foreign Body‬‬
‫‪ o‬خارجي (خارج الجسم) ‪.Exobodies‬‬ ‫‪ o‬داخلي (من الجسم) ‪.Endobodies‬‬

‫‪ 15‬يمكن اعتبارها أشيع سبب لوفيات األطفال دون الست سنوات‪.‬‬

‫‪17‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪Classification of Airway Foreign Bodies‬‬

‫‪Degree of Foreign‬‬
‫‪Classical‬‬ ‫‪Origin of Foreign‬‬
‫‪Body Airway‬‬
‫‪Classification‬‬ ‫‪Body‬‬
‫)‪Obstruction (FBAO‬‬

‫‪Complete‬‬
‫‪Patient Age‬‬ ‫‪Endobodies‬‬
‫‪Obstruction‬‬

‫‪Foreign Body‬‬ ‫‪Partial‬‬

‫‪Exobodies‬‬
‫‪Type‬‬ ‫‪Obstruction‬‬

‫‪Foreign Body‬‬
‫‪Location‬‬
‫االنحشار‪16‬‬ ‫أوالً‪ :‬تبعًا لنوع مكان‬

‫‪ ‬يعتمد مكان انحشار الجسم على شكله وحجمه وطبيعته‪.‬‬

‫‪ ‬حسب الشكل‪:‬‬
‫‪ ‬تكون أخطر األجسام ذات الشكل المدور (كالخرزة) أو اإلهليلجي (كحبة الملبس‬
‫والبطاريات) ألنها قد تؤدي إلى انسداد تام في منطقة تحت المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬أمّا األجسام ذات الحواف التي تترك حيّزًا للتنفس فتسبب انسداداً جزئياً‪.‬‬
‫‪ ‬حسب الحجم‪:‬‬
‫‪ ‬تنحشر األجسام الكبيرة في الحنجرة (المزمار أو تحت المزمار) أو في الرغامى حيث تكون‬
‫مثالً)‪( .‬هام)‬ ‫غالبًا متحركة وقابلة لالنحشار الراجع في الحنجرة (عند السعال‬
‫‪ ‬تنحشر األجسام المتوسطة في القصبات الرئيسية‪ ،‬وخاص ًة في القصبة الرئيسية اليمنى‬
‫كونها متمادية مع الرغامى أكثر وقطرها أكبر وطولها أقصر من القصبة اليسرى‪ ،‬باإلضافة‬
‫أكبر‪( .‬هام)‬ ‫لكون الرئة اليمنى أكبر عاد ًة والسعة الشهيقية فيها‬
‫‪ ‬تتجاوز األجسام الصغيرة القصبات الرئيسية عادةً لتستقر في القصبات الفصية (الفص‬
‫السفلي أو المتوسط األيمن) أو في القصبات الفرعية‪.‬‬

‫‪ 16‬يمكن أن نعتبر هذا التصنيف تبعاً لنوع الجسم األجنبي أيضاً‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪18‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫األجنبي‪17‬‬ ‫ثانياً‪ :‬تبعاً لمصدر الجسم‬

‫خارجية المنشأ‪:‬‬
‫هي غالباً أطعمة (عند األطفال عادةً)‪ ،‬وتُقسَم األجسام األجنبية خارجية المنشأ إلى‪:‬‬
‫‪ .1‬أجسام نباتية (عضوية)‪ :‬المكسرات‪ ،‬وبذور البقوليات‪.‬‬
‫‪ o‬يجب منعها عن األطفال تحت الـ ‪ 3‬سنوات خصوصاً أن الطفل يأكل عدة حبات سوي ًة مع‬
‫اللعب والضحك‪ ،‬فهذه األطعمة تحتاج لمضغٍ ومعامل ٍة خاصةٍ‪.‬‬
‫‪ o‬حتى البالغ معرَّض النحشار أجسام أجنبية في حال الكالم أو الضحك المتزامن مع الطعام‪،‬‬
‫ولكن بنسبة أقل من األطفال‪.‬‬
‫‪ .2‬أجسام صلبة غير نباتية‪:‬‬
‫‪ o‬خرزات (خطيرة ألنها تأخذ شكل القصبة فتغلقها بالكامل)‪ ،‬وقطع األلعاب‪ ،‬ونقود معدنية‪،‬‬
‫والدبابيس (أثناء تثبيت الحجاب عند النساء) وقطع طعامية (خاصةً عند األطفال ألنّ لديهم‬
‫نزعة لالستكشاف وتذوّق كل شيء‪ ،‬وفي بداية ظهور أسنانهم يكون المضغ غير فعال مما‬
‫يؤدي إلى استنشاق قطع طعامية صغيرة أثناء البلع)‪.‬‬
‫‪ o‬التعويضات والجسور السنية (خاصة المتحركة منها) تكون موجودة أصالً في جوف الفم عند‬
‫الكبار بالسن‪ ،‬لذا قد تُستنشق خطأً‪ ،‬وينصح بإزالتها قبل النوم خوفًا من ذلك‪.‬‬

‫يضعف لدى كبار السن (خصوصاً فوق الـ ‪ 70‬سنة الذين خسروا أسنانهم) اإلحساس‬
‫بالبلعوم‪ ،‬والذي يعد الذراع األساسي لعملية البلع‪ ،‬مما قد يسبب مرور جسم‬
‫أجنبي دون الشعور به إلى الحنجرة‪(.‬أرشيف)‬

‫داخلية المنشأ‪:‬‬

‫من داخل الجسم‪ ،‬وتحدث عند فاقدي الوعي (غيبوبة) إثر حادث أو تحت تخدير طبي (للعمل‬
‫الجراحي)‪ ،‬ومنها‪:‬‬
‫‪ .1‬دم أو أسنان مكسورة أثناء الحوادث (وخصوصاً في حال دخول المريض بغيبوبة)‪.‬‬
‫‪ .2‬االستنشاق المرافق لإلقياءات أو اللعاب أثناء التخدير العام في العمليات الجراحية‪.‬‬
‫‪ .3‬مفرزات معدية في حالة وجود قلس معدي‪.‬‬
‫‪ .4‬أجزاء من األدوات الطبية‪ ،‬تعويضات سنية‪( .‬هنا وردت بالساليدات مع األجسام الداخلية)‪.‬‬

‫‪ 17‬تم االستعانة باألرشيف في هذه القفرة ولم يذكرها الدكتور بجميع تفاصيلها‪.‬‬

‫‪19‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫يختلف شيوع حاالت االستنشاق حسب الثقافات والبلدان والمجتمعات‪ ،‬كما تختلف‬
‫حسب الدرجة االجتماعية ضمن المجتمع الواحد‪:‬‬
‫‪ ‬في الصين وآسيا‪ :‬العظم هو األكثر شيوعاً من بين األجسام األجنبية المستنشقة‪ ،‬وذلك‬
‫ألنهم يأكلون اللحوم والرز بكثرة ومن عمرٍ صغير‪.‬‬
‫‪ ‬في الغرب وخصوصا أمريكا‪ :‬تشكّل األجسام العضوية ‪ %91‬من حاالت االستنشاق‪،‬‬
‫كالمكسرات والحبوب التي تشكل نصف هذه الحاالت‪.‬‬
‫‪ ‬في الشرق األوسط ومصر وتركيا واليونان‪ :‬تعدّ بذور القرع والبطيخ وعباد الشمس األجسام‬
‫األجنبية األكثر شيوعاً‪.‬‬

‫أشيع المواد‬
‫المستنشقة‬

‫ثالثاً‪ :‬تبعاً لدرجة االنسداد‬

‫عدم وجود انسداد‪:‬‬

‫‪ ‬يميل ليصبح مزمنا (أي يمكن أن يكون ال عرضي لفترة طويلة)‪.‬‬

‫‪ ‬األجسام النباتية تسبّب ذات رئة والتهاب قصبات مزمن أو متكرر (ذات رئة كيماوية)‪ ،‬وذلك‬
‫بسبب حدوث رد فعل التهابي شديد‪ ،‬وخاصّة عند األطفال مرضى الربو قد تصل لالختناق‬
‫بسبب رد الفعل التحسسي الشديد (وليس بسبب االنسداد)‪.‬‬
‫‪ ‬األجسام الجامدة تسبب نفث دم وتشكل نسيج حبيبي وأحيانًا ذات رئة‪ ،‬أقل إحداثا للفعل‬
‫االلتهابي‪ ،‬فتكون شدة األذية بحسب نوع المادة وحجمها وشكلها‪.‬‬

‫انسداد جزئي‪:‬‬

‫‪ ‬في الحنجرة‪ :‬يسبب بحة صوت وصرير (حسب مكان توضعه)‪ ،‬وممكن أن يغيب الصوت تماماً‬
‫عند انحشار الجسم في المزمار وقد يترافق مع أعراض زلّة تنفسية‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪20‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫ال على مستوى القصبات يسبِّب انتفاخ رئة أو انتفاخ رئة فصي‬
‫‪ ‬في الشجرة التنفسية‪ :‬فمث ً‬
‫حيث أنّ وجود الجسم األجنبي يسمح للهواء بالدخول بشكل حر ولكنه يعيق خروجه في الزفير‬
‫(أي وكأنه صمام وحيد االتجاه باتجاه الدخول)‪ ،‬وقد يسبب حدوث فقاعة انتفاخية إذا كان‬
‫الجسم في التفرّع الثاني أو الثالث من القصبات‪ ،‬وقد تنبثق الفقاعة لتُحدث ريحاً صدرية‪.‬‬

‫انسداد تام‪:‬‬

‫‪ ‬في الحنجرة أو الرغامى‪ :‬يسبِّب اختناقاً وزرقة وينتهي بالموت إذا لم يتدبَّر بشكل سريع جداً‪.‬‬
‫‪ ‬في القصبات‪ :‬يسبِّب انخماص رئة وذلك بسبب إما عدم دخول الهواء نهائياً للقصبة‪ ،‬أو خروج‬
‫الهواء من القصبة من غير إمكانية دخوله (أي أنّ الدسام يكون مُنعكس‪ ،‬زفيري)‪.‬‬

‫أسباب استنشاق األجسام األجنبية‬

‫‪ ‬العمر‪ :‬األطفال بين ‪ 6‬أشهر و‪ 6‬سنوات هم األكثر عرضة‪.‬‬
‫‪ ‬بشكل طارئ عند البالغين‪ :‬شهيق عميق أثناء البلع بسبب الضحك أو الكالم‪.‬‬
‫‪ ‬تبدل الحس ونقص مستوى الوعي (أثناء التخدير وعند كبار السنّ)‪.‬‬
‫‪ ‬نادرا قصدي عند المرضى النفسيين أو المساجين‪ :‬وهو أشيع في الطريق الهضمي منه في‬
‫الطريق الهوائي (في البلعوم الحنجري مثالً)‪ ،‬ومن الممكن أن يكون شفرات حالقة‪ ،‬زجاج‪ ،‬مالعق‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫اآللية المرضية‬

‫كما ذكرنا طبيعة الجسم األجنبي تحدد درجة االرتكاس االلتهابي الناجم‪:‬‬

‫‪ .1‬األجسام الصلبة (البالستيكية والمعدنية‪:)..‬‬

‫‪ ‬تسبب ارتكاس التهابي أقل‪ ،‬ويرتبط خطرها بدرجة االنسداد الذي تسببه فقط إذ أنها ال‬
‫تُحدث ذات رئة‪ ،‬بينما في السبيل الهضمي تكون أخطر‪.‬‬
‫‪ ‬مثل‪ :‬الزجاج يسبب نفث دم وتشكل نسيج حُبيبي‪.‬‬

‫‪21‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬المواد النباتية‪:‬‬
‫هي أخطر في السبيل التنفسي والقصبات منه في األنبوب الهضمي والمريء (هام)‪ ،‬وذلك بسبب‬
‫احتوائها على مواد وحموض دسمة تسبب التهاباً كيميائياً شديداً فيحدث تشنج رئوي كامل‬
‫‪18‬‬
‫بغض النظر عن االلتهاب الموضع‪.‬‬
‫‪ ‬المكسرات الدسمة كالجوز والبندق والكاجو هي أخطر األنواع ألنها غنية جداً بالحموض‬
‫ال التهابياً (شالل حمض األراشيدونيك) مما يسبِّب رد فعل التهابي كبير‪.‬‬
‫الدسمة‪ ،‬فتحرض شال ً‬
‫‪ ‬دخول المواد النباتية إلى الرئة يحرِّض الغشاء المخاطي التنفسي فيسبِّب ذات رئة كيماوية‬
‫والتهاب قصبات مزمن أو متكرر‪.‬‬
‫‪ ‬تكون حالة الطفل الذي يعاني من التهاب قصبات تحسسي المنشأ أو ربو أسوأ‪ ،‬حيث يؤدّي‬
‫استنشاقه للجسم األجنبي إلى تشنُّج قصبات معمّم وقد يموت الطفل حتى لو كان االنسداد‬
‫في الطريق الهوائي لرئة واحدة فقط‪.‬‬

‫‪ .3‬المواد الطعامية النشوية والحبوب‪:‬‬

‫المواد الطعامية النشوية والحبوب تمتز الماءَ من السوائل القصبية وتنتبج مما يحول االنسداد‬
‫الجزئي إلى انسداد تام مع الوقت‪ ،‬لذا يجب إزالة األجسام األجنبية النباتية وخاصةً المكسرات‬
‫بسرعة شديدة بمجرد الشك أو التشخيص‪.‬‬
‫ن االنسداد الجزئي يسبب انتفاخ رئة‪ ،‬وإذا تحول إلى تام يتحول االنتفاخ إلى‬
‫تذكر أ ّ‬
‫انخماص رئة‪ ،‬مما يؤهب اللتهاب رئة أو خراج‪.‬‬

‫‪ 18‬في بعض الحاالت على الرغم من استئصال الجسم األجنبي يبقى التشنج موجوداً وقد يؤدي للوفاة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪22‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫ننتقل أخيراً إلى دراسة األجسام األجنبية تبعاً لمكان انحشارها‪ ،‬إما في الحنجرة (األكثر خطراً)‬
‫أو في الشجرة الرغامية القصبية (أقل خطراً)‪.‬‬

‫األجسام األجنبية في الحنجرة‬

‫الحدوث‬
‫‪ ‬انحشار األجسام األجنبية في الحنجرة هو األخطر تليها الرغامى في‬
‫درجة الخطورة فالقصبات‪.‬‬
‫‪ ‬نادرا ما ينحشر الجسم األجنبي في الحنجرة‪ ،‬والغالب أن ينزلق باتجاه‬
‫الرغامى والقصبات‪ ،‬لكن إذا كان كبيراً أو شئزاً‪ 19‬فقد ينحشر في الحنجرة‬
‫الحظ انحشار الجسم‬ ‫على مستوى المزمار أو تحت المزمار مسبباً انسداداً تنفسياً شديداً‬
‫األجنبي في الحنجرة‬ ‫فجائيًا وقد يكون قاتالً‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫األعراض‬
‫‪ ‬انسداد جزئي‪ :‬يسبِّب صرير شهيقي‪ ،‬زلة تنفسية‪ ،‬نوبة سعال عنيفة‪ ،‬اختناق‪ ،‬بحة صوت‪.‬‬
‫‪ ‬انسداد تام‪ :‬نوبة اختناق مع توقّف تنفس وزرقة مع قصور قلبي رئوي وينتهي بالموت إذا لم‬
‫يُنقذ المريض بسرعة‪.‬‬
‫‪20‬‬
‫االختالطات‬

‫‪ ‬أذية الطية الصوتية‪.‬‬ ‫‪ ‬االنسداد التنفسي التام والوفاة‪.‬‬

‫‪ ‬التهاب الحنجرة‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫المعالجة‬
‫‪ ‬في حالة االنسداد الجزئي نقوم بتحويل المريض للمركز اإلسعافي ويتلقى اإلجراء المناسب‪.‬‬
‫‪ ‬بينما في حالة االنسداد التام نقوم بمناورة هايملخ للتسبّب بتيار زفيري يزيح الجسم األجنبي‬
‫ويتيح للمريض التنفس‪ ،‬ولكن ال نقوم بها أبداً في حالة االنسداد الجزئي‪ ،‬ألنها قد تسبب‬
‫(هام)‬ ‫انسداداً مرة أخرى‪.‬‬

‫كان َشأَزاً‪ :‬عَال َ‬

‫وصلُب‪ .‬المصدر‪ :‬معجم المعاني عن المعجم الوسيط‪.‬‬ ‫‪َ 19‬شئِ َز الم ُ‬
‫‪ 20‬ساليدات ولم يتطرق لها الدكتور‪.‬‬

‫‪23‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مناورة هايملِخ ‪( Heimlich Maneuver‬عند االنسداد التام)‪:‬‬

‫‪ .1‬عند األطفال‪:‬‬
‫‪ ‬نفتح الفم كما في الصورة كي نبحث بداية عن الجسم‬
‫األجنبي ضمن الفم‪.‬‬
‫‪ ‬نقلب الطفل أو الرضيع بحيث يكون قلبه لألسفل على‬
‫يد المسعف‪ ،‬ونضرب بشكل مفاجئ على الظهر مع‬
‫الضغط الشرسوفي لطرد الجسم األجنبي المنحشر‪.‬‬
‫‪ ‬يفضل تجنب إخراج الجسم عن طريق فم الطفل‬
‫باستخدام اليد‪.‬‬
‫صورة توضّح مناورة هايملخ عن األطفال‬

‫‪ .2‬عند البالغين‪:‬‬
‫نقف خلف المريض ونقوم بتطبيق ضغط قوي ومفاجئ على‬
‫مناورة‬
‫البطن والناحية الشرسوفية باتجاه الصدر (األعلى والخلف)‪ ،‬حيث‬
‫هيملخ‬
‫أن الضغط الموجود ضمن البطن يضغط الهواء داخل الصدر‬
‫عند‬
‫البالغين‬ ‫ويسبب تيارًا هوائياً يُخرج الجسم المنحشر في الحنجرة إن وجد‪.‬‬

‫تنظير الحنجرة المباشر واستخراج الجسم األجنبي‪:‬‬

‫في مراكز مخصصة حيث ال يتوفر جهاز التنظير في كافة المستشفيات والمستوصفات‪ ،‬وفي هذه‬
‫الحالة نقوم على األقل بدفع الجسم األجنبي للقصبات (ألنها أوسع من الحنجرة حيث تُعتبر‬
‫منطقة تحت المزمار أضيق منطقة عند الطفل) لمنع انسداد الحنجرة الخطير‪.‬‬

‫تنظير الحنجرة بمنظار ماكنتوش ‪:C-MAC‬‬

‫استخراج الجسم أو دفعه باتجاه الرغامى أو القصبات (الجهاز‬
‫موجود في كل مشفى أو مستوصف "الصورة المجاورة")‪.‬‬

‫منظار ماكنتوش ‪C-MAC‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪24‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫خزع الرغامى‪:‬‬

‫النظامي أو اإلسعافي (خزع حلقي درقي‪ ،‬وهو خطير عند األطفال بسبب صعوبة تحديد مكان الغشاء‬
‫عندهم)‪ ،‬وهي الحل األخير‪.‬‬

‫حاالت سريرية ذكرها الدكتور‪:‬‬

‫‪ ‬الحالة األولى‪:‬‬
‫◂ أتى طفل من حلب يشكو من بحة صوت ونوبات ضيق نفس‪ ،‬وبالفحص تبيّن وجود صرير‬
‫شديد‪ ،‬بالتنظير والطبقي المحوري البدئي لم تظهر أي موجودات‪.‬‬
‫◂ أعاد الدكتور التنظير والحظ وجود جسم أجنبي شفاف بين الحبلين الصوتيين‪ ،‬أدى‬
‫لتشكل نسيج حبيبي التهابي‪.‬‬
‫◂ خضع الطفل للجراحة وإزالة الجسم األجنبي‪ ،‬وتنظيف النسيج الحبيبي‪ ،‬وتم الكشف على‬
‫تتمة الطريق التنفسي للتأكد من سالمته‪.‬‬
‫‪ ‬الحالة الثانية‪:‬‬
‫◂ طفل بعمر ‪ 6‬أشهر قدم إلى المشفى بحالة اختناق شديدة وغياب تنفس فجأةً أثناء اللعب‪.‬‬
‫◂ بالتنظير سريعاً باستخدام منظار ماكنتوش تبيّن وجود جسم أجنبي في الحنجرة أدى‬
‫إلغالقها بشكل كامل‪.‬‬
‫ال نحو الرغامى من أجل فتح الطريق الهوائي‪.‬‬
‫◂ تم دفع الجسم األجنبي قلي ً‬
‫◂ لحسن الحظ تنفّس الطفل وتمكن من النجاة نتيجة إسعافه وتدبيره بشكل سريع‪.‬‬
‫◂ خضع الطفل للتنظير إلخراج الجسم األجنبي‪.‬‬

‫‪25‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫األجسام األجنبية في الشجرة الرغامية القصبية‬

‫األعراض‬
‫‪ ‬عند دخول الجسم األجنبي إلى الشجرة القصبية‪ ،‬نشاهد تسلسل األعراض تبعا لموقعه‪.‬‬
‫‪ ‬المرحلة الحادة (حادثة االستنشاق)‪ :‬نوبة سعال واختناق مع زلّة وزرقة وأحياناً تقشّع دموي‬
‫يستمر عدة دقائق‪ ،‬وذلك نتيجة مرور الجسم األجنبي في الحنجرة‪.‬‬
‫‪ ‬قد ينتبه إليها األهل ممّا يسهّل تشخيصها ويشجّع األطباء على التنظير‪ ،‬وقد تمرّ بال مالحظة‬
‫من األهل فتصل إلى المرحلة الكامنة‪ ،‬وعندها ال نكتشف وجود الجسم ألّا عند ظهور‬
‫األعراض الثانوية‪.‬‬

‫يكمن الخطر هنا برجوع الجسم األجنبي وانحشاره في الحنجرة مرةً أخرى بسبب‬
‫السعال مثالً‪( .‬هام)‬

‫‪ ‬المرحلة الكامنة‪ :‬قد تمضي أيام من دون أعراض أو بأعراض قليلة (سعال)‪ ،‬ومنه غياب‬
‫األعراض ال ينفي حدوث االستنشاق‪.‬‬
‫‪ ‬المرحلة المزمنة والتظاهرات الثانوية‪( :‬قد تحتاج ألسابيع)‬
‫‪ ‬انسداد ميكانيكي‪:‬‬
‫‪ .1‬انسداد تام للقصبة يؤدّي لعالمات انخماص رئة‪.‬‬
‫‪ .2‬انسداد جزئي يؤدّي لعالمات انتفاخ رئة‪.‬‬
‫‪ ‬تبدالت التهابية مرافقة‪ :‬تشكّل نسيج حبيبي‪ ،‬التهاب قصبات ورئة‪ ،‬ذات رئة فصّية أو‬
‫خراجة رئة (أكثر شيوعاً في األجسام األجنبية النباتية لذلك يكون التطور سريعًا خالل يومين‬
‫ال‬
‫أو ثالثة)‪ ،‬حرارة وسعال‪ ،‬وهنا قد يلجأ األهل إلى طبيب األطفال وقد يُشخّص ذات رئة مث ً‬
‫ويُعالجها بالصادات فيتحسن الطفل ولكن بعد إيقاف الدواء يعود المرض وهكذا طالما بقي‬
‫الجسم األجنبي موجوداً‪.‬‬
‫القصبات‪( :‬تابع مع الصورة في الصفحة التالية)‬ ‫‪ ‬كما يمكن أن نميّز األعراض تبعاً لدرجة انسداد‬
‫‪ .1‬انسداد جزئي‪ :‬الهواء يستطيع أن يدخل ويخرج من الرئة دون عائق‪ ،‬فيحدث وزيز موضع‬
‫(الصورة ‪)A‬‬ ‫فقط‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪26‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬انسداد وحيد الجانب‪ :‬يُسمح للهواء بالدخول إلى الرئة في الشهيق ولكن يمنع خروجه منها‪،‬‬
‫(الصورة ‪)B‬‬ ‫فيحدث عندها انتفاخ رئة ‪ Emphysema‬وحدوث فرط وضاحة بجهة اإلصابة‪.‬‬
‫‪ .3‬انسداد تام‪ :‬عدم دخول أو خروج الهواء من الرئة مما يسبب انخماص رئة انسدادي‬
‫(الصورة ‪)C‬‬ ‫‪.Obstructive Atelectasis‬‬
‫‪ .4‬انسداد وحيد الجانب‪ :‬يُسمح للهواء بالخروج فقط من الرئة ويمنع دخوله مسبّبًا انخماص‬
‫(الصورة ‪)D‬‬ ‫رئة‪.‬‬

‫صورة توضح درجات‬

‫االنسداد المذكورة‬

‫(هام)‬ ‫العالمات‬
‫‪ ‬عالمات نقص األكسجة ونقص المبادلة الغازية بالجهة المصابة‪ :‬تسرع التنفس والنبض‪،‬‬
‫والزرقة‪...‬‬
‫‪ ‬صرير وزلة تنفسية‪.‬‬
‫‪ ‬باإلصغاء الرئوي نجد‪:‬‬
‫‪ ‬نقص تهوية وحيد الجانب أو موضع‪.‬‬
‫القصبات‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬وزيز موضع (صرير زفيزي)‪ 21:‬ألن االنسداد يكون في مستوى‬
‫‪ ‬أحياناً عالمات انخماص رئة أو انتفاخ رئة (تظهر على شكل فرط وضاحة) إذا كان الجسم‬
‫منحشر منذ فترة‪.‬‬
‫‪ ‬وفي حال االختالط نجد عالمات ريح صدرية أو ذات رئة‪.‬‬

‫‪ 21‬الحظ أن الوزيز الناجم عن الجسم األجنبي موضع على عكس الوزيز الناجم عن الربو (أرشيف)‪.‬‬

‫‪27‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬تذكّر‪ :‬يكون الصرير زفيري (وزيز) في حال كان االنسداد على مستوى الرغامى‬
‫السفلية والقصبات‪ ،‬بينما يكون شهيقي عندما يكون االنسداد على مستوى المزمار‬
‫وما فوق المزمار‪.‬‬
‫‪ ‬نقص المبادلة الغازية والوزيز الموضع هما العالمتان األهم للداللة على وجود الجسم‬
‫األجنبي في القصبات‪.‬‬
‫‪ ‬عند األطفال يكون االنتقال من االرتكاسات البدئية (استقرار تنفسي مع أعراض زلّة)‬
‫إلى حالة نقس المعاوضة (فصور تنفسي حاد) سريع‪.‬‬

‫االستقصاءات‬

‫‪ .1‬صورة شعاعية بسيطة للعنق والصدر بالوضعيتين (أمامية خلفية وجانبية) بطوري‬
‫التنفس‪( :‬هام)‬

‫‪ ‬الجسم الظليل (الجسم المعدني مثالً)‪ :‬يظهر بشكل واضح على الصورة‪.‬‬
‫‪ ‬الجسم الشفيف‪ :‬ال يظهر في الصورة لكن تظهر العالمات الثانوية للجسم األجنبي (أثره)‪:‬‬
‫‪ ‬انخماص رئة‪.‬‬
‫‪ ‬انتفاخ رئة انسدادي‪.‬‬
‫‪ ‬انحراف المنصف والرغامى‪.‬‬
‫‪ ‬تكثف الرئة‪.‬‬

‫حسب كالم الدكتور يوجد بعض الحاالت التي ال تظهر حتى العالمات الثانوية في‬
‫الصورة الشعاعية البسيطة أي أنّ الصورة البسيطة ال تنفي بشكل قاطع وجود‬
‫الجسم األجنبي‪.‬‬

‫على اليسار‪ :‬صورة صدر بسيطة‬

‫يظهر فيها انتفاخ رئة يمنى وتباعد‬
‫أضالع (انسداد جزئي) وانحراف‬
‫منصف نحو اليسار‪.‬‬

‫على اليمين‪ :‬صورة صدر بسيطة‬

‫يظهر فيها الجسم األجنبي (ملقط‬
‫شعر) الظليل على الصورة‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪28‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ .2‬التصوير الطبقي المحوري متعدد الشرائح‪:‬‬

‫‪ ‬أصبح له دور مهم حديثاً‪ ،‬فحساسيته ونوعيته جيدة في تحديد الجسم األجنبي‪ ،‬إذ يدرس‬
‫الطريق الهوائي للقصبات كامالً‪ ،‬وعلى أساسه نحدد وجود أو عدم وجود جسم أجنبي‪ ،‬ويتم‬
‫اتخاذ القرار بإجراء تنظير أو ال‪.‬‬
‫‪ ‬وساعد أيضاً بالحد من القيام بتنظير كاذب (تنظير دون وجود جسم أجنبي)‪.‬‬

‫مالحظات من األرشيف‪:‬‬
‫‪ ‬الهدف من كل هذه اإلجراءات هو تخفيف حاالت التنظير لما له من سلبيات‪.‬‬
‫‪ ‬فمثالً في حالة طفل أظهر األعراض السريرية الستنشاق جسم أجنبي ثم أخرجه مع‬
‫السعال ولكن بقيت بعض األعراض المبهمة البسيطة‪ ،‬نُجري له في هذه الحالة‬
‫تصوير طبقي محوري التخاد القرار بإجراء تنظير أو ال‪.‬‬
‫‪ ‬من مساوئ التنظير‪ :‬الكلفة المادية العالية‪ ،‬يُجرى تحت التخدير العام على الطرق‬
‫التنفسية‪ ،‬ولذلك نحاول قدر اإلمكان تقليل الحاجة له‪.‬‬

‫(ساليدات)‬ ‫التشخيص التفريقي للجسم األجنبي المزمن‬

‫‪ .4‬خراجة الرئة‪.‬‬ ‫‪ .3‬توسّع القصبات‪.‬‬ ‫‪ .2‬ذات الرئة‪.‬‬ ‫‪ .1‬تدرن الرئة‪.‬‬

‫(هام)‬ ‫التدبير والعالج‬

‫‪ ‬يعتمد التدبير على مجموعة عوامل منها‪:‬‬
‫‪ ‬الحالة العامة للطفل‪:‬‬
‫‪ o‬في الحالة اإلسعافية التنفسية يدخل الطفل مباشرةً إلى اإلسعاف أو العمليات (ال أهمية‬
‫هنا إلى تجهيز المريض قبل العملية كالصيام مثالً‪ ،‬فالخطر األكبر هو االختناق)‪.‬‬
‫‪ o‬أما في الحالة المستقرة فيجرى له تنظير قصبات‪.‬‬
‫‪ ‬التظاهرات السريرية‪.‬‬
‫‪ ‬التدابير المتبعة من قبل كل مركز (بروتوكول استنشاق محدد)‪.‬‬
‫‪ ‬يتم استخراج الجسم األجنبي بإحدى الطرق التالية‪:‬‬

‫‪ .3‬تنظير الحنجرة والقصبات بالمنظار الصلب‪:‬‬

‫وتأكيد تشخيصها‪( .‬هام)‬ ‫‪ ‬هو الطريقة المثلى الستخراج األجسام األجنبية‬

‫‪29‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫‪ ‬يُؤمَّن الطريق الهوائي أثناء التنظير (دارة األوكسجين موصولة أثناء العمل)‪.‬‬
‫‪ ‬يُعطي المنظار الصلب تحكمًا جيداً بالطريق الهوائي وإمكانية إزالة أي نوع من األجسام األجنبية‬
‫حيث يوجد أنماط مختلفة من المالقط‪.‬‬

‫‪ .4‬التنظير القصبي الليفي المرن‪:‬‬

‫‪ ‬مفيد للتشخيص وتأكيده‪.‬‬
‫‪ ‬ال يمكنه تأمين الطريق الهوائي‪ ،‬لذلك ال يصلح استخدامه في حالة القصور التنفسي‪.‬‬
‫‪ ‬يمكن استخدام قنوات المنظار وبعض المالقط الخاصة الستخراج األجسام األجنبية‬
‫الصغيرة‪.‬‬

‫يوجد لكل جسم أجنبي ملقط نوعي الستخراجه‪.‬‬

‫‪ .5‬االستخراج عبر خزع الرغامى‪:‬‬

‫‪ ‬نلجأ له في حالة األجسام الكبيرة والشئزة التي تدخل أثناء الشهيق ويصعب بشدة إخراجها‬
‫بالمنظار‪.‬‬
‫‪ ‬يُضاف إلى حجمها الكبير حجم الملقط والمنظار‪ ،‬وقد تؤدي محاولة إخراجها إلى اقتالع الحبل‬
‫الصوتي‪.‬‬
‫‪ ‬وبالتالي نلجأ إلى سحب الجسم بالمنظار والملقط حتى مستوى الرغامى الرقبية أسفل الحنجرة‬
‫ونقوم بخزع الرغامى واستخراج الجسم من فتحة الخزع‪ ،‬وذلك لتجنب أذية الحنجرة أثناء إخراج‬
‫الجسم‪ ،‬وننهي العمل بإغالق فتحة الخزع وسحب المنظار‪.‬‬
‫‪22‬‬
‫‪ .6‬االستخراج عبر فتح الصدر‪:‬‬
‫‪ ‬األجسام البعيدة جدًا والتي قد ال نصل إليها بالمنظار فنلجأ إلى استخراجها عبر فتح الصدر‪،‬‬
‫مثل استنشاق الدبابيس عند الفتيات لدى وضعهنّ الحجاب‪.‬‬

‫‪ 22‬آخر تعدادين من األرشيف‪.‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪30‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫مالحظات‪:‬‬
‫‪ ‬الوقاية خير من العالج‪ :‬األهل أو المربين يجب أن يتّبعوا تدابير الحفاظ على الطفل‬
‫في بيئة آمنة‪ ،‬وحمايتهم من مصادر االستنشاق (كالمكسرات والبزر واأللعاب الصغيرة)‪.‬‬
‫‪ ‬في حال حدوث االستنشاق أو االشتباه به يجب مراجعة مركز تنظير إسعافي (مثل‬
‫إسعاف األذنية في المواساة)‬
‫‪ ‬يمكن سحب األجسام المفتتة بالشفاط (الـ ‪ ،)Suction‬أو قد نستخدم الـ ‪ Suction‬بعد‬
‫إزالة الجسم األجنبي األساسي للتأكد من إزالة كافة البقايا‪23.‬‬

‫صور توضح‬
‫استخراج‬
‫األجسام األجنبية‬
‫بالمنظار الصلب‬

‫نختم محاضرتنا بجدول عرضه الدكتور يقارن بين التنظير الليفي والصلب‪.‬‬
‫المنظار الليفي المرن‬ ‫المنظار الصلب‬
‫‪Flexible Fiber Bronchoscope‬‬ ‫‪Rigid Bronchoscope‬‬
‫الطريقة المثلى الستخراج األجسام األجنبية‬
‫يستخدم للتشخيص بشكل أساسي‬
‫وتأكيد تشخيصها‬
‫كذلك يستخدم للعالج باأليدي الخبيرة ويصل‬ ‫يحتاج طاقم خبير (طبيب مخدر‪ ،‬جراح تنظير‪،‬‬
‫معدل النجاح إلى ‪%90‬‬ ‫تمريض مؤهل ‪ ،)...‬ويحتاج للتعاون ألن الطبيب‬
‫يجب أن يكون سريعاً ويجب االنتباه إلى تهوية‬ ‫المخدر سيقوم بالتخدير عن طريق المنظار نفسه‬
‫المريض أثناء التنظير‬ ‫عن طريق فروع جانبية‬
‫مناظير بأقطار مختلفة ومالقط متنوعة تناسب توفر المالقط المناسبة للجسم األجنبي والمناظير‬
‫المناسبة للعمر‬ ‫األجسام األجنبية‬

‫‪ 23‬أرشيف‪.‬‬

‫‪31‬‬
‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
 ‫أمراض األذن واألنف والحنجرة | أ‪ .‬د‪ .‬أحمد مصطفى‬

‫(هام)‬ ‫تذكر أنّ المنظار الصلب هو األفضل الستخراج األجسام األجنبية‪.‬‬

‫توضح الصورة‬
‫شكل المنظار‬
‫الصلب وأجزاءه‬

‫وإلى هنا نصل وإياكم إلى ختام محاضرتنا‪..‬‬

‫ال تنسونا من صالح دعائكم‪..‬‬

‫‪/groups/RBCs.Medicine.2024/‬‬
‫‪32‬‬