UNIVERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA SUKOHARJO FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT SAHID HUSADA JI, Letjend. Sujono Humardani No. 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 MASUK DARURAT NAMA. TGL& JAM MASUK PAKAILAH HURUF CETAK) ‘UMUR TOL. LAHIR. ‘STATUS KAWIN" TH/81/He 8K/K/C/D ALAMAT/TELEPON ‘YANG DAPAT DIHUBUNGI ‘ALAMAT/TELEPON TGL. KECELAKAAN TTEMPAT TERJADINYA. DIBAWAKERS OLEH:L] KELUARGA []POLISI BENTUK PELAYAN-C] x. ray CJ FisioTERAP! Dsenoin! =O ainnya anuannya: Ose C1 reraprrisic tana FIWAVAT SINGKAT PEMBERITARUAN KEPADA 1 Ketuarsa 1 ous! NAMA & TANDA TANGAN PERAWAT LAPORAN DOKTER Keadsan ba: [] Sak [] Sedang Cheuk — D) Koma, 1 Perdarahan PENGOBATAN:: Tetaustoxd Tetanus Antionn DIAGNOSA DIsPosis! INSTRUKS! SELANUUTNYA DITERUSKAN KEPADA DOKTER INSTRUKSI KEPADAPENDERITA = TANGGAL 8 JAM ‘TANDA TANGAN & NAMA TERANG DOKTER ks euumtant Raw: CoG ende;O Date|VERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA SUKOHARJO. FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT SAHID HUSADA Jl, Letjend. Sujono Humardani No, 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 ADMISSION DISCHARGE RECORD TRINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT NAMA: NO. RM: UMUR/ TOL. LAHIR : t PENDIDIKAN Dirawat yang ke 512345 Heeue. Sou. Dirawatteraknir 2.SMP 4 Sorjane Muday st / 2 P [Di Ruang ‘ALAMAT = STATUS PERKAWINAN | PEKERJAAN | 1. Belum Kawin 3.Janda | 1. PNS Ae ‘Duda | 2: Sweste SUKU BANGSA AGAMA] KEPERCAYAAN | KIRIMAN DARI ‘STATUS PEMBAYARAN A Jawa 3.Asing | t.tslam 4, Budha | 1.RS.Pem —4.Dokter_ | 1. Umum 4. Askin 2. Sunda 5. 2 Katholk 5. Hindu «| 2.RS.Swasta 5. Bidan | 2. Askes 3. Madura 3. Kristen 3.Puskesmas 6. 3. Astek ‘KELUARGA TERDEKAT : Hubungan : Ayah / Ibu /Anak / Saudara kandung / Nama Pekerjaan: 1.PNS 2. Swasta Alamat NAMA & ALAMAT PENANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN ‘Masuk Rumah Saki Dipindahkan Keluar 7 Tal Tal Jam Jam Jam SME ‘SME SMF Ruang Ruang | Ruang Kelas Kelas Diagnosa Waktu Masui Lama Rawat KODE ICD Diagnosa Utama Diagnose Komplikasi Diagnosa Lain 1 2 3 Penyebab Kekerasan / Keracunan / Kecelakaan Morfologi Neoplasma / PA TTindakan Operasi : 1 Jenis Operasi_| Tat 2 3 1. Keail 2. Sedang 3. Besar Dokier Operasi Dokter_Anestesi Infeksi Nosokomial 1. Ada ‘Jka ada: 1, Penyebab Infeksi 2. Tidak 2. Pengobatan Imunisasi yang permah didapat 7 BCG 2 FOUO STF 4.DPT DT SHepaiiis 7. Lain — lain KEADAAN KELUAR, CARA KELUAR Dokter yang merawat 4. Sembun 1. Dipulangkan Broa 2. Dirujuk 53, Mutat Semoun a eee ‘4 Belum Sembun ( ) 5. Meninga! < 48 jam a a {td & nama lengkay 6. Meningal > 48 jam. aka 'Nb.Tulis dengan lengkap, jelas dan terbaca REV. 1.2072, Rwe|VERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA SUKOHARJO. FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT RUMAH SAKIT SAHID HUSADA Jl, Letjend. Sujono Humardani No, 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 ADMISSION DISCHARGE RECORD TRINGKASAN MASUK DAN KELUAR RUMAH SAKIT NAMA: NO. RM: UMUR/ TOL. LAHIR : t PENDIDIKAN Dirawat yang ke 512345 Heeue. Sou. Dirawatteraknir 2.SMP 4 Sorjane Muday st / 2 P [Di Ruang ‘ALAMAT = STATUS PERKAWINAN | PEKERJAAN | 1. Belum Kawin 3.Janda | 1. PNS Ae ‘Duda | 2: Sweste SUKU BANGSA AGAMA] KEPERCAYAAN | KIRIMAN DARI ‘STATUS PEMBAYARAN A Jawa 3.Asing | t.tslam 4, Budha | 1.RS.Pem —4.Dokter_ | 1. Umum 4. Askin 2. Sunda 5. 2 Katholk 5. Hindu «| 2.RS.Swasta 5. Bidan | 2. Askes 3. Madura 3. Kristen 3.Puskesmas 6. 3. Astek ‘KELUARGA TERDEKAT : Hubungan : Ayah / Ibu /Anak / Saudara kandung / Nama Pekerjaan: 1.PNS 2. Swasta Alamat NAMA & ALAMAT PENANGGUNG JAWAB PEMBAYARAN ‘Masuk Rumah Saki Dipindahkan Keluar 7 Tal Tal Jam Jam Jam SME ‘SME SMF Ruang Ruang | Ruang Kelas Kelas Diagnosa Waktu Masui Lama Rawat KODE ICD Diagnosa Utama Diagnose Komplikasi Diagnosa Lain 1 2 3 Penyebab Kekerasan / Keracunan / Kecelakaan Morfologi Neoplasma / PA TTindakan Operasi : 1 Jenis Operasi_| Tat 2 3 1. Keail 2. Sedang 3. Besar Dokier Operasi Dokter_Anestesi Infeksi Nosokomial 1. Ada ‘Jka ada: 1, Penyebab Infeksi 2. Tidak 2. Pengobatan Imunisasi yang permah didapat 7 BCG 2 FOUO STF 4.DPT DT SHepaiiis 7. Lain — lain KEADAAN KELUAR, CARA KELUAR Dokter yang merawat 4. Sembun 1. Dipulangkan Broa 2. Dirujuk 53, Mutat Semoun a eee ‘4 Belum Sembun ( ) 5. Meninga! < 48 jam a a {td & nama lengkay 6. Meningal > 48 jam. aka 'Nb.Tulis dengan lengkap, jelas dan terbaca REV. 1.2072, RweRUMAH SAKIT UNIVERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA JI. Letjend Sujono Humardani No. 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 Website : www.univetbantara.ac.id FORMULIR ASSESMENT PASIEN RAWAT INAP- vom COCO Nama I Jenis Kelamin © tates Peempuan DOMMYYYY ‘Tempat & Tanggal Lair Alamat Ruang Tanggal| Jam Cara Masuk O2atan © KursiRoda © Branghan Asal Masuk © 1GD © Politik A. RIWAVAT ALERGI Alergi Omm Ov Bila Ya, Tindakan Penanganan : © Hindus Ponyetub © Peiksa © Lain B. RESIKO JATUH ANAK-ANAK (<9 Tahun) SCORE DEWASA SCORE 2. Umut a. Riwayat Jatuh bi Jenis Ketamin «Diagnosis 4. Gangguan Kogniti? 4. Pemakaian Obat IV Tertentu .Faktor Lingkungan Riayat Jatuh f.Respon Tethadap Operasiy) |__|‘. Gaya Berjalan Sedasi/ Anestesi Status Manual «. Penggunaan Obat-Obatan “Toll Score “Total Scare score | shoe Ragu ats Rasika Ringan (0-24), *Resiza Sedang (25-4), Resiko | Reiko Ringen (7-11), Resco Borat 12) ace | C. PERSEPSI SENSORI Nyeri © Tidak © vo, Bila Ya, Lanjutkan Dengan Deskripsi Provoke : Kualitas Region Rediating=——____ Time = 0-1 Tahun NIPS :C) 0-3 (Ringas) C) 4SedangyO >¢ (Ber) 1-7 Tahun FLACC Pain Sele: © 0-3 Ringan)©) 47 (Sang #108) 21 Tahun Biss Basa Tuli: C) 0 Tidak pr) C) 1-3 dik Menggangu ADL(Ringan{© 4-6 Mengangs ADL(SeangiO) Tidak ADL (Beri) ‘COMFORT SCALE © 19-26 Ringan) ©) 27-3 Selana) ©) >35 Bert) E. AKTIVITAS DAN LATIHAN (BARTHEL ADL INDEX Te Makan ono $60R€ 2, Man nn S0R@ 3. Grooming nunnS8Or€ 4, Penggunaan Tole ennS6O08 $, BAB io $56 6.BAK Se 7. Bempakalan S608 §, Transfe uon86OP€ 9, MOBI... S608 10. Naik Tarun Tang 0-016 TOTAL SCORE:,RS SAHID HUSADA RM 20/Rev I / 2012 Ruang ‘No. RM Nama Umur Lee SURAT PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK ** si dengan jonistindakan medis yang akan dilskukan * —Limgkari dan coret yang lain Saya yang bertanda tangan dibawab i Nama a Umut Tahun —_Jenis Kelamir i-laki / Perempuan * Alamat Bukti diri /KTP Dengan ini menyatakan dengan sesunggubnya telah memberikan : PERSETUJUAN Untuk dilakukan tindakan medis berupa ** : : ‘echadap : dri saya sendii* /istri* /suami* /ayah * bu saya *, dengan, Nama - Umur Alamat Bukti diti / KTP Di rawat diruang No. RM ‘Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan medis tersebut di atas sera resiko yang dapat ditimbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya. Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan. Bulan .. -» Tahun, Sukoharjo, Tal Saksi - saksi Dokter Yang membuat pemnyataan 1. Keluarga 2. PerawatUNIVERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA SUKOHARJO FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT. RUMAH SAKIT SAHID HUSADA JI. Letjend. Sujono Humardani No. 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 DISCHARGE SUMMARY RINGKASAN KELUAR RM. 12 +) _Lingkar yang dipt Nama No. RM. Nama Dr. Penanggung jawab : Umur L/P *)[Kelas/ Kamar Tgl. Masuk ‘Tgl. Keluar Diagnosa pada waktu masuk dirawat : Ringkasan riwayat penyakit dan penemuan fisik yang penting, Hasil Laboratorium, Rontgent dan Konsultasi : (yang penting) Perkembangan selama perawatan/ dengan komplikasi (jika ada) Diagnosa Akhir : (Tindakan/Operasi) Pengobatan, keadaan pasien pada saat keluar RS Prognosa : SUKONATO, ...sccceessssseesesvseeseeQOceee ‘Tanda tangan dan nama Dr.RUMAH SAKIT UNIVERSITAS VETERAN BANGUN NUSANTARA JI. Letjend Sujono Humardani No. 1 Jombor, Sukoharjo 57521 Telp. (0271) 2162236 Website : www.univetbantara.ac.id FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU RAWAT JALAN/ DARURAT NO.RM L H Nama Pasien I Jenis Kelamin O takes © Parempaan DDNIMLYYYY ‘Tempat dan Tanggal Labir L Ho | ll Umur Agama O tsi © kristen © Kathotie © Hinds © Budha © Konghueha Status Perkawinan O Kawin © bom Pendidikan Terakhit Oso © sunisedenit © SMA/Seisnit © Diploma O81 O2 OS Pekerjean OPNSO Twv Poti O Karyawan Swasts © Winswasa © GuwDosin © Lainnya Alamat Sesuai KTP RT RW . Kelurahan I Kecamatan| Kab/ Kota No. Telp! HP TC COO ‘Nama Ortu/ Suami ILI I No. Telp! HP Pekerjaan Ortu/ Suami J Poli Yang Dituju Dokter [ Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan tindakan yang diperlakukan dalam, upaya kesembuhan/ keselamatan jiwa saya/ pasien tersebut diatas Sukoharjo,