1

Essential Updates of
Pediatric TB Management
Dr. Fifi Sofiah, Sp.A(K)
March 24, 2021
2

Outline

Introduction Topic: Conclusion

Practical Aspect
Diagnosis
Treatment
TB Preventive Treatment (TPT)
Introduction
4
Percentage of new and relapse TB cases The 30 high TB burden countries
that were children (aged <15 years), 2019
accounted for 87% of new TB cases.

India

Indonesia
Eight countries
account for two China
thirds of the total,
with India leading
the count, followed Philippines
by Indonesia, China,
the Philippines, Pakistan
10,000,000 Pakistan, Nigeria,
People fell ill with TB in
Bangladesh and
2019 Nigeria
1,200,000 South Africa.
Children fell ill with TB
globally Bangladesh
1,400,000
People died of TB in
2019 South Africa
5

Pediatric TB in Indonesia

Tahun 2020?
Cakupan Jumlah Anak
Pengobatan TB Balita Cakupan anak usia
Anak Mendapatkan bawah 5 tahun/balita yg
Tahun 2019 PP-INH mendapatkan TPT hanya
Tahun 2019 5,5% (6.744/123.201)
Topic
7

Topic

Practical Aspect Treatment

Diagnosis TB Preventive Treatment (TPT)

8

Practical Aspect
9
Stages of Pediatric TB

Contact with infectious pulmonary TB

EXPOSED INFECTION ACTIVE TB

(Latent TB infection/LTBI)

§ Child asymptomatic § Child asymptomatic § Child symptomatic or

§ TST or IGRA (-) § TST or IGRA (+) CXR positive for TB
§ CXR normal § CXR normal § TST or IGRA (+/-)
§ Bacteriological § Bacteriological § Bacteriological
findings (-) findings (-) findings (+/-)
10

Most cases occur TB Disease in Children

in young children
(<5years)

Most disease occurs

within 2 years after
Most cases in children are pulmonary TB
exposure/infection § Smear negative or smear not done are the majority
§ Smear positive disease is usually in older children
The majority within 1 year § Extrapulmonary TB is also common and the type depends on age
11

Active case finding

All patients with active disease are found and treated to prevent further spread.
However, people with latent infection can develop active disease and may
transmit before they are found.
12

Practical aspect to diagnose Pediatric TB

1. TB bacteriological confirmation

2. Clinical sign of TB

3. TST/IGRA (+) or closed

contact confirmed TB
patient 4. Chest x-ray
suggestive TB

Pediatric TB
13

Diagnosis
14

The diagnosis of TB can be made with confidence in the

majority of children using careful clinical assessment

It is difficult to confirm diagnosis of TB

in many children but it is usually
not so difficult to make a clinical diagnosis of TB in a child
15

Recommended approach to diagnose TB in children

1. Careful history
• TB symptoms
• Contact history of confirmed TB cases or adult TB
2. Clinical examination: nutritional status, extrapulmonary TB sign
3. Tuberculin skin test (TST/Mantoux test) or IGRA
4. Chest x-ray (AP/dextra lateral)
5. Bacteriological confirmation (whenever possible)
6. Investigations relevant to suspected PTB or ExtraPTB
7. HIV testing
16

Riwayat kontak erat dg pasien TB paru dewasa

Tanyakan hal-hal berikut ?

1. Seberapa erat kontaknya dengan sumber penularan

2. BTA/TCM sumber penularan: positif/negatif?
3. Kapan kontak terjadi?

Jika sumber penularan tidak dapat Sakit TB biasanya

diidentifikasi, selalu tanyakan apakah berkembang dlm 2 th
ada yang batuk lama. setelah kontak
Jika ya, anjurkan orang tersebut untuk
pelacakan TB
17

Pemeriksaan fisis

1. Tanda utama: suhu & frekuensi napas

2. Tanda distres respirasi

3. Pembesaran kelenjar limfonodi cervical

4. Kelainan pada organ lain

5. Perkusi dan auskultasi: biasanya normal

• Pada TB paru berat atau efusi pleura TB à bisa ditemukan
kelainan
18
Gejala Klinis (Sistemik – Lokal)
Tergantung faktor :

1.Kuman : Jumlah &

virulensi

2. Penjamu : usia,
kompetensi imun, &
kerentanan pd awal infeksi

3. serta interaksi keduanya

19

Tuberkulosis Ekstra Paru

TB Kelenjar/
TB Tulang/Sendi
Skrofula
TB Pleura Skrofuloderma

TB Sistem
TB Kutis TB Meningitis TB Abdomen Retikuloendotelial
(hati, sumtul, lien)

TB Ginjal TB Jantung
20

Extrapulmonary TB
21

Pemeriksaan Penunjang

TST/Tes Mantoux
atau IGRA
Pemeriksaan histopatologi
(Patologi Anatomi/PA)

Foto toraks (dada)

Gbrn granuloma dg nekrosis
perkijuan di tengahnya, gbrn sel
datia langhans dan/atau kuman TB
22

TST/ IGRA
Tes Mantoux
§ Bukti Infeksi TB (Sama dg Tes
Mantoux)
§ Pengambilan sampel darah di
laboratorium sebanyak 3-4 ml
§ Hasil dari laboratorium:
- Positive
- Indeterminate
- Negative

POSITIF :
§ Diameter indurasi >10mm
§ Anak imunokompromais:
diameter indurasi >5 mm
23

Pemeriksaan Bakteriologis TB Anak

1. Pemeriksaan Bakteriologis
§ Pemeriksaan Sputum 2. Cara mendapatkan sputum:
3. TB Ekstra Paru:
§ Terutama pada: § Berdahak
§ Aspirasi KGB
• Anak >5 tahun § Induksi sputum
§ Cairan serebrospinal
• HIV (+) § Bilas lambung
• Gbrn kelainan paru
luas
24

Pemeriksaan Bakteriologis TB

1. Mikroskopis BTA sputum (10-15% (+) dr anak sakit TB)

2. Tes cepat molekuler (TCM) TB: <2 jam
q Deteksi Mtb dan ada/tidak resistensi rifampisin
3. Pemeriksaan biakan (baku emas): Kultur Mtb à Media
padat/cair (30% (+) dr anak sakit TB)
q Serta uji kepekaan obat
25

Diagnosis – Foto Toraks Pembesaran

KGB

§ Foto toraks antero-posterior (AP),

dapat dilakukan lateral kanan bila
dibutuhkan
§ Gambaran radiologis yang
sugestif TB di antaranya:
1. Pembesaran KGB hilus (sering)
2. Konsolidasi
3. Milier
4. Kavitas
5. Efusi pleura
6. Atelektasis
7. Kalsifikasi
TB Milier

Kavitas
26
Alur Diagnosis TB Anak (JUKNIS 2016)
Eksplorasi Kontak TB
atau Terduga TB

*) Dapat dilakukan bersamaan dgn pem. Sputum

**) Kontak TB paru dewasa dgn TB paru anak terkonfurmasi
bakteriologis
***) Evaluasi respon pengobatan
27

Anak dengan satu atau lebih gejala khas TB:

• Batuk ≥ 2 minggu
• Demam ≥ 2 minggu
Eksplorasi Kontak TB • BB turun atau tidak naik dalam 2 bulan sebelumnya
atau Terduga TB • Malaise ≥ 2 minggu
Gejala-gejala tersebut menetap walau sudah diberikan
terapi yang adekuat

Pemeriksaan mikroskopis/
tes cepat molekuler (TCM) TB

Alur Diagnosis
TB Anak (1) Positif Negatif Spesimen tidak dapat diambil

Ada akses foto Tidak ada akses foto

TB anak rontgen toraks rontgen toraks dan uji
terkonfirmasi dan/atau uji tuberkulin
bakteriologis tuberkulin*)

Terapi OAT

RHZE
28

Ada akses foto rontgen Tidak ada akses foto

toraks dan/atau uji rontgen toraks dan uji
tuberkulin tuberkulin

Skoring sistem

Skor ≥6 Skor <6

Alur Diagnosis
Uji tuberkulin Uji tuberkulin DAN
TB Anak (2) ATAU kontak TB paru
kontak TB paru dewasa (-)
dewasa (+)
Observasi gejala
selama 2 minggu,

TB anak klinis
Menetap Menghilang
Terapi OAT
Bukan TB
29

Sistem Skoring TB Anak

30

Ada akses foto

Tidak ada akses foto
rontgen toraks
rontgen toraks dan uji
dan/atau uji
tuberkulin
tuberkulin*)

Berkontak dengan Tidak ada/ tidak

pasien TB paru jelas berkontak
dewasa dengan pasien TB
paru dewasa
Alur Diagnosis
TB Anak (3)
Observasi gejala
selama 2 minggu

Menetap Menghilang

TB anak klinis
Bukan TB

Terapi OAT
31

Treatment
32

Tatalaksana TB Anak
Terapi Pengobatan:
§ Anak sakit TB
§ Dengan bakteriologis positif
à ditambah Ethambutol (2 bulan)
à pemeriksaan ulang BTA (follow up)
Pengawas Menelan
Obat (PMO) terbaik:
à Orang tua KDT (Kombinasi Dosis Tetap)/
FDC (Fixed-Dose Combination)

RHZ RH
33

Tujuan Utama Pemberian OAT

1. Menyembuhkan pasien TB
5. Menurunkan transmisi TB

2. Mencegah kematian akbt

TB/efek jangka panjangnya
6. Mencapai seluruh tujuan
pengobatan dg toksisitas
seminimal mungkin
3. Mencegah TB relaps

7. Mencegah reservasi
4. Mencegah terjadinya dan sumber infeksi di masa
transmisi resistensi obat mendatang
34

Tatalaksana TB Anak
Hal Penting:

OAT diberikan dalam paduan obat, tidak monoterapi

Pengobatan diberikan SETIAP HARI

Pemberian gizi adekuat

Mencari penyakit penyerta, jika ada à tatalaksana

bersamaan
35
Summary of first line TB-drugs & dosage recommendations in children
36

Paduan & Lama Pemberian OAT Anak

Kategori Diagnostik Fase Intensif Fase Lanjutan
TB Klinis
TB Kelenjar 2HRZ 4HR
Efusi Pleura TB
TB Terkonfirmasi Bakteriologis
TB Paru & kerusakan luas
2HRZE 4HR
TB Paru Ekstraparu (Selain TB Meningitis
& TB Tulang/Sendi

TB Tulang/Sendi
TB Milier 2HRZE 10HR
TB Meningitis
37
Dosis OAT KDT pada TB Anak
Berat badan (kg) Fase intensif (2 bulan) Fase lanjutan (4 bulan)
RHZ (75/50/150) RH (75/50)
5-7 1 tablet 1 tablet
8-11 2 tablet 2 tablet
12-16 3 tablet 3 tablet
17-22 4 tablet 4 tablet
23-30 5 tablet 5 tablet
>30 OAT dewasa

KDT Anak (dispersible tablet) KDT Dewasa (kaplet)

SETIAP HARI
38

Obat yg digunakan pd TB Anak

1. Kombinasi dosis tetap (KDT) atau Fixed Dose Combination (FDC)

Untuk mempermudah & meningkatkan keteraturan minum obat à
paduan OAT à paket KDT/ FDC.
Satu paket à 1 pasien untuk 1 masa pengobatan

Paket KDT untuk anak berisi:

§ Fase intensif:
à Rifampisin (R) 75 mg, Isoniazid (H) 50 mg, Pirazinamid (Z) 150 mg
§ Fase lanjutan:
à R 75 mg, H 50 mg

2. Obat TB terpisah/lepasan à pada kasus KDT tidak dapat diberikan

39
OAT KDT/FDC Anak
1. Bayi <5 kg: OAT terpisah (tidak KDT) & dirujuk ke RS

2. Bila BB naik: dosis disesuaikan

3. Anak obesitas: dosis KDT sesuai BB ideal (umur)

4. OAT KDT: harus diberikan UTUH (tidak boleh dibelah/digerus)

5. Cara minum: ditelan utuh, dikunyah/dikulum (chewable), atau dimasukkan air dalam
sendok (dispersible)

6. Saat perut kosong, atau paling cepat 1 jam setelah makan

Pada kondisi tertentu:

Tambahan ¨ Kortikosteroid à TB meningitis, sumbatan jalan napas akibat TB kelenjar
Obat-obatan (endobronkhial TB), perikarditis TB, TB milier dengan gangguan napas yang
berat, efusi pleura, TB abdomen dengan ascites.
¨ Vitamin B6 à diberikan pada anak dg gizi buruk, dll
40

Evaluasi Pengobatan
q Yang perlu dimonitor selama pengobatan:
fase intensif (setiap 2 minggu), fase lanjutan (setiap 1 bulan)
§ Kepatuhan minum obat
§ Toleransi & respon terhadap terapi
§ Efek samping obat
q Pada pasien TB anak dg bakteriologis (+): pemeriksaan sputum
ulang (BTA) pd akhir bulan ke-2, ke-5 & ke-6
q Bila tidak ada perbaikan klinis setelah pemberian OAT:
§ Ketaatan ?
§ Dosis ? (disesuaikan dengan kenaikan BB)
§ Resistensi ?
§ Penyakit penyerta?
§ Bukan TB ?
41

Tatalaksana pasien yang berobat tidak teratur

Ketidakpatuhan minum OAT pada
pasien TB merupakan penyebab
kegagalan terapi

Jika anak menunjukkan gejala TB:

• Anak tidak minum obat >2 minggu di fase intensif atau >2 bulan di fase lanjutan
à beri pengobatan kembali mulai dari awal.
• Anak tidak minum obat <2 minggu di fase intensif atau <2 bulan di fase lanjutan
à lanjutkan sisa pengobatan sampai selesai.

Pada pasien dengan pengobatan yang tidak teratur, risiko

terjadinya TB resistan obat akan meningkat.
42

Pengobatan ulang TB pada anak

Anak yang pernah mendapat pengobatan TB, apabila
datang kembali dengan gejala TB, perlu dievaluasi apakah
anak tersebut menderita TB.

Evaluasi dapat dilakukan dengan cara pemeriksaan

dahak atau sistem skoring. Evaluasi dengan sistem skoring
harus lebih cermat dan dilakukan di fasilitas rujukan.

Apabila hasil pemeriksaan dahak menunjukkan hasil

positif, maka anak diklasifikasikan sebagai kasus Kambuh.

Pada pasien TB anak yang pernah mendapat pengobatan

TB, tidak dianjurkan untuk dilakukan uji tuberkulin ulang.
43

Hasil Pengobatan TB

Sembuh

Pengobatan lengkap

Gagal

Meninggal

Putus berobat (loss to follow-up)

Tidak dievaluasi
44

TB Preventive Treatment (TPT)

=
Pengobatan Pencegahan (PP INH)
45

Apa yg terjadi pd anak tertular TB di masa datang?

Sehat/infeksi Laten TB
BCG, Investigasi Kontak
Kasus TB
(TPT), Etika Batuk & Sakit
Jaga TB BTA positif

Kebersihan baru

2050
2022

Sakit TB Berat

2020
46

Imunisasi BCG
(mencegah terjadinya TB berat)

Jadwal BCG usia 0-<3 bulan

Bila ≥3 bulan à tes mantoux dulu, bila negatif à
imunisasi, bila positif à konsul ke dokter

Perhatian khusus pd pemberian imunisasi BCG:

1. Bayi terlahir dari ibu TB dg kuman TB (+)
2. Bayi terlahir dari ibu HIV/AIDS
3. Limfadenitis BCG
47
Kelompok Risiko yang Merupakan
Prioritas Sasaran Pemberian TPT
1. Orang dg HIV/AIDS (ODHA)
2. Kontak serumah dg pasien TB paru yg terkonfirmasi bakteriologis:
§ Anak usia dibawah 5 tahun
§ Anak usia 5-14 tahun
§ Remaja & dewasa (usia diatas 15 tahun)
3. Kelompok risiko lainnya dg HIV negatif
§ Pasien imunokompromais lainnya:
v Pasien yg menjalani pengobatan kanker
v Pasien yg mendapat perawatan dialisis
v Pasien yg mendapat kortikosteroid jangka panjang
v Pasien yg sedang persiapan transplantasi organ, dll
§ Warga Binaan Pemasyarakatan (WBP), petugas kesehatan, sekolah
berasrama, barak militer, pengguna narkoba suntik
48
Algoritma pemeriksaan ILTB & pemberian TPT pada individu berisiko
49
Pengawas Menelan Obat
(PMO) terbaik: orang tua
Pilihan Paduan TPT

*) Diutamakan
pilihan paduan
3HR
Bila belum
tersedia, TPT 6H

**) Untuk ODHA yang mendapatkan jenis ARV (dapat melihat pada 4.6 Interaksi Obat) seperti yang memiliki interaksi dengan
rifampisin, kehamilan, ibu menyusui dan malaria berat merupakan kontraindikasi untuk paduan berbasis rifampisin seperti 3HP
atau 3HR maka alternatif lain dapat menggunakan paduan 6H
50

Karakteristik Paduan TPT pada Orang dengan ILTB

51

Rifapentine

The rifamycins are a group of antibiotics that

are particularly effective against mycobacteria,
and are therefore used to treat tuberculosis,
leprosy, and mycobacterium avium complex
(MAC) infections.

The rifamycin group includes the "classic"

rifamycin drugs as well as the rifamycin
derivatives rifampicin (or rifampin), rifabutin,
rifapentine
52

Hasil Akhir Pemberian TPT

Pengobatan lengkap

Putus berobat

Gagal

Meninggal
Conclusion
54

Conclusion
v TB is a major cause of disease, both PTB and EPTB, and death in
young children from TB-endemic countries.

v Children may be evaluated for TB following presentation with

symptoms or signs suggestive of TB (passive case finding) or as a
result of contact investigation (active case finding), with supporting
examination especially bacteriological findings.

v TPT (6H or 3RH or 3HP) is very important given to healthy toddlers

who are in close contact with the active pulmonary TB patient, or in
children with the condition immunosuppression to prevent TB disease.
Ending TB in Children: The Clock is Ticking!
Thank You