SKY – Ericsson

)‫التأمين الطبي (جدول المزايا‬

Medical Insurance
(Table of Benefits)
 Benefits Plan A

Referral Letter No
‫خطاب تحويل‬ ‫ال‬

Area of Cover Egypt

‫النطاق الجغرافى للتغطية‬ ‫داخل جمهورية مصر العربية‬

Yearly maximum per

insured member 50,000 EGP
‫الحد األقصى السنوي لكل عضو‬

Direct billing inside

Network
‫اﻟﺗﺳوﯾﺔ اﻟﻣﺑﺎﺷرة داﺧل اﻟﺷﺑﻛﺔ‬ In and outpatient treatment as applicable
‫التسوية المباشرة داخل الشبكة الطبية فقط‬
‫اﻟطﺑﯾﺔ ﻓﻘط‬

Network Applied Diamond

‫اﻟﺷﺑﻛﺔ اﻟطﺑﯾﺔ‬ Network 3
 Benefits
Inpatient and daycare
‫العالج الداخلى وجراحات اليوم الواحد‬
including surgeons’,
anesthetists’, and consultation
charges, diagnostic procedures
and physiotherapy
Daily room and board
‫الغرفة اليومية واإلقامة‬
Parent accommodation in the
same room
when the insured is under 18
years old
*80% R&C on Cash Reimbursement
‫إقامة احد االبوين في نفس الغرفة عند‬
‫ عاما‬18 ‫وجود فرد من االبناء أقل من‬
Plan A
*100% on direct billing
100% ‫تسوية مباشرة‬
%80*R&C on cash reimbursement
‫ فى حالة اال سترداد المالى‬80%
Standard Private Room
‫غرفة مفردة‬
*100% on direct billing
100% ‫تسوية مباشرة‬
‫ فى حالة اال سترداد المالى‬80%
4
 ‫‪Benefits‬‬ ‫‪Plan A‬‬
‫‪*100% on Direct Billing‬‬
‫‪Doctors Consultation‬‬ ‫تسوية مباشرة ‪100%‬‬

‫االستشارات الطبية‬ ‫‪*80% R&C on Cash Reimbursement‬‬

‫‪ 80%‬فى حالة االسترداد المالي‬

‫‪*80% on Direct Billing‬‬

‫‪Prescribed Drugs‬‬ ‫تسوية مباشرة ‪80%‬‬

‫األدوية الموصوفة‬ ‫‪*80% R&C on Cash Reimbursement‬‬

‫‪ 80%‬فى حالة االسترداد المالي‬

‫‪Prescribed Labs and Diagnostic Tests‬‬

‫التصوير بالرنين المغناطيسي وأشعة التصوير‬ ‫‪*100% on Direct Billing‬‬

‫المقطعية بالحاسوب ووحدة التصوير المقطعي‬ ‫تسوية مباشرة ‪100%‬‬
‫باالصدار البوزيتروني والتصوير بالموجات‬
‫فوق الصوتية وخالفه والتحاليل الطبية‬ ‫‪*80% R&C on Cash Reimbursement‬‬
‫‪ 80%‬فى حالة االسترداد المالى‬
‫‪Physiotherapy‬‬
‫‪5‬‬
‫العالج الطبيعي‬
 ‫‪Benefits‬‬ ‫‪Plan A‬‬ ‫‪Plan B‬‬

‫)‪Pre-existing cases (old chronic, etc.‬‬

‫الحاالت المرضية التى نشأت قبل تاريخ التغطية التأمينية‬
‫‪Covered up to the Yearly Maximum per insured member‬‬
‫مغطى حتى الحد األقصى السنوي للتغطية التأمينية‬
‫‪New Chronic‬‬
‫األمراض المزمنة الحديثه ‪+‬الحاالت الحرجة‬

‫‪Organ Transplant‬‬ ‫‪Covered‬‬

‫نقل األعضاء‬ ‫مغطى‬

‫‪Ground Ambulance‬‬ ‫‪Covered‬‬

‫سيارة االسعاف‬ ‫مغطى‬

‫‪Accidental Damage to Natural Teeth‬‬ ‫‪Covered‬‬

‫عالج األسنان نتيجة اإلصابة بحادث‬ ‫مغطى‬

‫‪Passive War and Terrorism Risk‬‬ ‫‪Covered‬‬

‫االصابات السلبية الناتجة عن الحروب ومخاطر اإلرهاب‬ ‫مغطى‬

‫‪Work Related Injuries‬‬ ‫‪Covered‬‬

‫اإلصابات المتعلقة بالعمل‬ ‫مغطى‬ ‫‪6‬‬
 Benefits Plan A

Dental Care
including dental consultation, extraction, composite, 1,000 EGP
amalgam fillings, root canal treatment, scaling,
bridgework, crowns, the treatment of gum disease, X-ray *100% on direct billing
and Panorama 100% ‫تسوية مباشرة‬

‫تشمل االستشارة الطبية والخلع والحشو المركب و‬: ‫خدمات عالج األسنان‬ 80 %R&C on cash reimbursement
‫االملجم وعالج الجذور وإزالة الكلس (الجير)و تركيب التيجان والجسور‬ ‫ فى حالة اال سترداد المالي‬80%
‫وعالج أمراض اللثة‬.

7
‫‪Group Life Insurance‬‬
‫‪Benefits‬‬
‫مزايا التأمين الجماعي على‬
‫الحياة‬
 Group Life insurance

Benefits Plan A

Group Life Insurance (death due to any cause)

EGP 100,000
)‫التأمين الجماعي على الحياة (الوفاة نتيجة ألي سبب‬

Total Permanent Disability

EGP 100,000
‫العجز الكلي الدائم‬

Partial Permanent Disability

EGP 100,000
‫العجز الجزئي الدائم‬

9
 ‫شبكة اكسا الطبية‬

‫‪3,800‬‬
‫مقدم خدمة في جميع انحاء‬
‫مصر‬
‫اين تجد تفاصيل الشبكة الطبية؟‬
‫‪www.axa-egypt.com‬‬

‫‪10‬‬
 ‫خدمات العيادات الخارجية و العالج الداخلي‪ -‬داخل شبكة اكسا الطبية‬

‫أختر مقدم الخدمة في داخل الشبكة الطبية‬ ‫‪1‬‬

‫‪ 2‬بتقديم بطاقة التأمين الطبي لموظف االستقبال‬

‫‪ 3‬قم بإجراء الكشف الطبي‬

‫‪ 4‬بناء على قرار الطبيب المعالج ‪ .‬قد تحتاج إلى؟‬

‫أدوية‬ ‫تحاليل‬
‫بعض اإلجراءات تتطلب موافقه مسبقه‬
‫أشعه‬

‫‪11‬‬
 ‫نماذج المطالبة الطبية داخل الشبكة‬

‫‪1.‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪3.‬‬

‫أدويه‬ ‫تحاليل‬ ‫أشعه‬

‫‪12‬‬
 ‫نموذج المطالبة الطبية داخل الشبكة (خدمة األسنان )‬

‫‪1.‬‬ ‫‪2.‬‬ ‫‪3.‬‬

‫أدويه‬ ‫تحاليل‬ ‫أشعه‬

‫‪13‬‬
 ‫حاالت الطوارئ‬

‫"حاالت تهدد الحياة" ال تحتاج الي موافقة مسبقة‬

‫يتم ارسال طلب الموافقة عن طريق مقدم الخدمة خالل ال‪24‬‬
‫ساعة االولي‬

‫‪14‬‬

‫العالج الداخلي بالمستشفيات‬
‫االشاعات‬
‫جميع حاالت العالج الداخلي سواء الحاالت‬ ‫المسح البوزيتروني ‪PET Scan‬‬
‫النهارية او االقامة اكثر من ‪ 24‬ساعة‬
‫فحوصات االسنان‬
‫االشاعات التداخلية‬
‫فحوصات متابعة الحمل‬
‫الحمل‬ ‫االسنان‬
‫جميع الخدمات بما فيها الكشف‬ ‫جميع الخدمات ما عدا الكشف‬
‫‪15‬‬
‫الخدمات التي تحتاج الي الحصول علي موافقة مسبقة‬
‫التحاليل‬ ‫االدوية‬
‫روشتة ‪ 1‬قيمة >‪1000‬جنيها‬
‫االدوية الموصوفة الكثر من ‪ 28‬يوما‬
‫إذا زادت قيمة التحليل الواحد عن ألف جنيه‬ ‫ادوية العالج‪:‬‬
‫تحاليل متابعة الحمل‬ ‫الكيميائي‪ ،‬الهرمونات (عدا عالج اضطرابات الغدة الدرقية)‪،‬‬
‫الفيتامينات‪ ،‬المعادن‪.‬‬
‫جميع ادوية الحمل‬
‫األجهزة والمستلزمات والمعدات الطبية‪.‬‬
‫جلسات العالج الكيماوي‬ ‫جلسات العالج الطبيعي‬
‫و االشعاعي‬
‫جميع الخدمات‬ ‫جميع الخدمات‬
 ‫كيفية الحصول علي موافقة مسبقة‬
‫يقوم مقدم الخدمة‪ /‬العضو بارسال بريد الكتروني الي ‪ medical.approvals@axa-Egypt.com‬موضحا نوع الخدمة المطلوبة (عالج خارجي‪/‬عالج داخلي او‬
‫اسنان) الي مرفقا و موضحا المعلومات التالية‪:‬‬
‫اسم العضو‬
‫رقم الوثيقة‬
‫رقم العضوية‬
‫نوع الخدمة المطلوبة و اسم مقدم الخدمة‬
‫روشتة الطبيب موضحا بها التشخيص‪ /‬االعراض‬
‫نتاج التحاليل‪ /‬االشاعات الحديثة‬

‫يتم ارسال بريد الكتروني من فريق اكسا الطبي للتأكيد علي استالم الطلب بنجاح و متضمنا ً الرقم المرجعي المكانية متابعة الطلب‬

‫* في بعض الحاالت‪ ،‬يحتاج فريق اكسا الطبي الي مزيد من المعلومات (نتائج االشاعات‪ /‬التحاليل‪ ،‬تقرير طبي مفصل او غيرهم)‪.‬‬

‫‪16‬‬
 ‫موافقات صرف االدوية‬
‫االدوية الخاصة بالحاالت المرضية المؤقتة‬
‫عن طريق تقديم نموذج اكسا األصفر مع بطاقة‬
‫التأمين الطبية‬
‫تحتاج الي موافقة مسبقة؟‬
‫نعم‪ :‬من خالل الصيدلية‬
‫ال‪ :‬يتم صرفها مباشرة‬

‫االدوية الخاصة بالحاالت المرضية المزمنة‬

‫برجاء اخطار فريق اكسا الطبي بالحالة المرضية‬
‫و ارسال التقارير الطبية الخاصة بها في بداية‬
‫التعاقد‬
‫يمكنك صرف االدوية بصفة شهرية عن طريق‬
‫فقط بطاقة اكسا الطبية‬
‫‪17‬‬
 Chronic Medication

Diagnoses

Medication

Dosage

Membership number

Policy number

• Prescription should not be older than 3 months

chronic.medications@axa-egypt.com

18 |
 ‫نفي بوعودنا‬

‫خدمة العمالء‬ ‫الموافقات المسبقة‬ ‫مطالبات االسترداد‬

‫النقدي‬
‫‪24/7‬ساعة‬
‫العالج الداخلي خالل ‪2‬‬
‫خدمة عودة االتصال‬ ‫ساعة‬
‫الرد علي االستفسارات عبر‬ ‫االدوية خالل ‪ 15‬دقيقة‬
‫‪ 10‬أيام عمل‬
‫البريد االلكتروني خالل ‪24‬‬ ‫العالج الخارجي خالل ‪2‬‬
‫ساعة‬
‫ساعة‬
‫االسنان خالل ‪ 2‬ساعة‬

‫‪19‬‬
 ‫شكرا الختياركم شركة‬

‫‪20‬‬