ABSOLUTE ASSIGNMENT

PENYERAHAN HAK MUTLAK

IMPORTANT NOTICE
Upon completion by both the Assignor and Assignee, this Absolute Assignment form is required to be returned to the Takaful Operator immediately /
Borang Penyerahan Hak Mutlak ini perlu dikembalikan kepada Pengendali Takaful dengan segera setelah kedua-dua Penyerah Serah Hak dan Pemegang Serah Hak mengisi borang ini.

ASSIGNEE’S DETAILS / BUTIRAN PEMEGANG SERAH HAK

1. Salutation/Gelaran
 Others (please specify)/Lain-lain (sila nyatakan): ……………………………………………………….
3. New NRIC No./ No.K.P
baru
Old NRIC No./No.K.P Lama
Other Identification No./
No. Pengenalan Lain
6. Nationality/Kewarganegaraan
 Malaysian/Malaysia
 Others/Lain-lain
…………………………………………………
 Mr./Encik  Mrs./Puan  Ms./Cik 2. Full Name (in BLOCK as per NRIC/Passport)/Nama Penuh (Dalam huruf besar
seperti di dalam K.P. Baru/Pasport)
…………………………………………………………………….………………………………………………...
- - 4. Date of Birth/Tarikh Lahir 5. Gender/Jantina
/ /  Male/Lelaki
DD/TT MM/BB YYYY/TTTT  Female/Perempuan
7. Marital Status/Status Perkahwinan 8. Relationship with Assignor/Hubungan Dengan Penyerah Hak
 Single/Bujang  Spouse/Pasangan  Sibling/Adik Beradik
 Married/Berkahwin  Child/Anak  Parent/Legal Guardian/
Ibu Bapa/Penjaga Yang Sah
 Others/Lain-lain
 Others/Lain-lain
…………………………………………………….
……………………………………………………….

9. Purpose of Absolute Assignment/Tujuan Penyerahan Hak Mutlak 10. Country of Birth/Negara Kelahiran

Please specify/Sila nyatakan  Malaysia/Malaysia  Others/Lain-lain

If Others, please specify/Jika Ya, sila nyatakan

…………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………..
11. E-mail Address/Alamat E-mel

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………
12. Permanent Address/Alamat Tetap 13. Correspondence Address/Alamat Surat Menyurat

14. Residential Address/Alamat Kediaman 15. Residential Telephone/No. Telefon Kediaman

16. Mobile Phone No./No. Telefon Bimbit

17. Office Telephone No./No. Telefon Pejabat

18. Occupation/Pekerjaan 19. Exact Duties/Tugas Terperinci

………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………

FWD Takaful Berhad, Registration No. 200601011780 (731530-M) Page 1 of 5

 20. Nature of Business/Jenis Perniagaan 21. Name of Employer/Nama Majikan

………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………
22. Annual Income(RM)/Pendapatan Tahunan(RM) 23. Please State Source of Income/Sila Nyatakan Sumber Pendapatan

…………………………………………………………………………………………………………………………
24. Source of Wealth/Sumber Harta 25. Country of Source of Wealth/Negara Bagi Sumber Harta

………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………..
26. 3rd Party Payor Information (To complete if Payor is not Assignee or Assignor)/
Maklumat Pembayar Pihak Ketiga (Untuk dilengkapkan sekiranya Pembayar bukan Pemegang Serah Hak atau Penyerah Hak)
Full Name (in BLOCK as per NRIC/Passport)/Nama Penuh (Dalam huruf besar Date of Birth/Tarikh Lahir Nationality/Kewarganegaraan
seperti di dalam K.P. Baru/Pasport)
 Malaysian/Malaysia
/ /
 Others/Lain-lain
DD/TT MM/BB YYYY/TTTT
………………………………………………
…….…………………………………………………………………….………………………………………………...
New NRIC No./ No.K.P baru - - Relationship with Assignor/Hubungan Dengan Penyerah Serah Hak
 Spouse/Pasangan  Sibling/Adik Beradik
Old NRIC No./No.K.P Lama
 Child/Anak  Parent/Legal Guardian/
Other Identification No./ Ibu Bapa/Penjaga Yang Sah
No. Pengenalan Lain
 Others/Lain-lain

……………………………………………………….
Occupation/Pekerjaan Residential Telephone/No. Telefon Kediaman

………………………………………………………………………………………………..……………………………. -
Employer Name/Nama Majikan Mobile Phone No./No. Telefon Bimbit

……………………………………………………………………………………………………………………………… -
Office Telephone No./No. Telefon Pejabat
………………………………………………………………………………………………………………………………
-
………………………………………………………………………………………………………………………………
Residential Address/Alamat Kediaman Correspondence Address/Alamat Surat Menyurat

27. Statement Related to FATCA/Common Reporting Standard Self – Certification/Kenyataan Berkaitan FATCA/Perakuan Diri Standard Pelaporan Bersama

In relation to Foreign Account Tax Compliance Act (FATCA) and/or Common Reporting Standard (CRS)’s requirement, FWD Takaful Berhad (FWD Takaful) requires you
to answer the following questions:/Berkaitan dengan peruntukan Akta Pematuhan Akaun Cukai Asing Amerika Syarikat (FATCA) dan/atau Common Reporting Standard (CRS), FWD
Takaful Berhad (FWD Takaful) memerlukan anda untuk menjawab soalan-soalan berikut:

a) Do you have and / or act for yourself and/or others who have tax residency from other countries outside Malaysia?/
Adakah anda mempunyai dan / atau bertindak untuk diri sendiri dan / atau orang lain yang mempunyai residensi cukai dari negara laindi luar Malaysia?

b) Are you a United States citizen / United States resident for US federal tax purposes / United States Green Card holder?/
Adakah anda rakyat Amerika Syarikat / penduduk Amerika Syarikat untuk tujuan cukai persekutuan AS / Pemegang Kad Hijau AmerikaSyarikat.

 YES for one or both questions above/YA untuk salah satu atau kedua-dua soalan di atas
 NO for both questions above/TIDAK untuk kedua-dua soalan di atas

FWD Takaful Berhad, Registration No. 200601011780 (731530-M) Page 2 of 5

 Country/Jurisdiction of Tax Residence/Negara/Bidang Kuasa Pemastautin Cukai

Please declare in which country you have tax liability and / or tax reporting obligation including Malaysia in the table below:
Sila isytiharkan di negara mana anda mempunyai tanggungan cukai dan / atau kewajipan melaporkan cukai termasuk Malaysia dalam jadual di bawah:

Additional information for

Country / Jurisdiction of Tax Residence Tax Identification Number*(TIN) If no. TIN available, please provide reason
No. Reason B
Negara / Bidang Kuasa Pemastautin Cukai No Pengenalan Cukai (NPC) Jika no. TIN tiada , sila berikan sebab
Maklumat tambahan untuk Sebab B
1.
2.
3.
4.
5.

*TIN is mandatory for USA tax payer / *NPC adalah wajib untuk pembayar cukai asing

Reason A: The country/jurisdiction where the Account Holder is resident does not issue TINs to its residents
Sebab A: Negara/bidang kuasa di mana Pemegang Akaun pemastautin tidak mengeluarkan NPC kepada penduduknya

Reason B: The Account Holder is unable to obtain a TIN or equivalent number (Please explain why you are unable to obtain a TIN in the above table if you
Sebab B: have selected this reason)
Pemegang Akaun tidak dapat memperoleh NPC atau setarafnya (Sila jelaskan mengapa anda tidak dapat memperoleh NPC dalam jadual di atas jika anda memilih
alasan ini)

Reason C: No TIN is required (Note: only select this reason if the domestic law of the relevant jurisdiction does not require the collection of the TIN issued
Sebab C: by such jurisdiction)
Tidak diperlukan NPC (Nota: hanya pilih alasan ini jika undang-undang domestik bidang kuasa yang berkaitan tidak memerlukan pengumpulan NPC yang dikeluarkan
oleh bidang kuasa tersebut)

DECLARATION BY THE ASSIGNOR

I, __________________________________________________(NRIC No./Passport No:____________________________) (hereinafter be referred to as “the Assignor”)

hereby absolutely, irrevocably and unconditionally assign to the Assignee all my rights, title and interest under this Certificate No. ________________________ and all
benefits including but not limited to all values, surplus and advantages to be derived therefrom (“Benefits”). I declare that payment to the Assignee of Benefits and/or
other benefits spelled out under this Certificate shall fully discharged FWD Takaful Berhad from all liabilities and obligations under this Certificate”

I further declare that:

a) I have not and will not do or knowingly cause anything to be done which may render the Certificate void or voidable or prevent the Assignee from receiving
or be deprived of the right to receive the Takaful Benefits and/or other benefits payable under the Certificate; and
b) I am not an undischarged bankrupt and to my knowledge, there are no current, pending or threatened bankruptcy proceedings against me.

DECLARATION BY THE ASSIGNEE

FATCA and CRS Declarations:

I as the Assignee hereby declare:

Compliance Statement relates to tax resident outside Malaysia

a) All information that I give to FWD Takaful as stated in this declaration form is correct and complete. I shall be fully responsible for all the consequences that
may occur if there is any wrong information. I agree to disclose, inform or provide FWD Takaful with my personal information or data within 30 calendar
days since proposal / changes that relate to change of my personal information and status, or I am being taxed mandatory to more than one country in a
certain time as disclosure to any authorities. The data update will be my responsibility and it will not be FWD Takaful’s responsibility.

b) I understand that it is mandatory for FWD Takaful and / or affiliation to comply with any regulation, guideline, instruction and requirement that have been
stipulated in the local regulations applicable in Malaysia or foreign law including the Foreign Account Tax Compliance Act of the United States of America
(FATCA), or any public agreement, judicative, taxation, government and/or other authority such as the Inland Revenue Board Of Malaysia and Internal
Revenue Service (IRS) that are pertinent in several jurisdictions including Malaysia that have been announced together with changes from time to time (Law
Obligation).

Page 3 of 5
FWD Takaful Berhad, Registration No. 200601011780 (731530-M)
 c) I agree to provide necessary assistance to FWD Takaful to comply with all regulations as stipulated in the mandated law on my Takaful Certificates. If the
provision of data is more than 30 days since the transaction, I shall bear all the risks including financial loss that is incurred due to transaction rejection and
/or freezing of transaction.

d) I shall give authority to FWD Takaful to report tax information and / or data that I own to related authorities.

Perisytiharan oleh Penyerah Hak

Saya, ___________________________________________________________________________ (No.K.P.Baru / Pasport: __________________________________________________)
(selepas ini dirujuk sebagai “Penyerah Hak”) dengan ini, secara mutlak, tidak dapat menarik balik dan tanpa syarat menyerah kepada Pemegang Hak, semua hak-hak dan kepentingan saya di
bawah Sijil no. ______________________________ ini dan semua manfaat-manfaat termasuk tidak terhad kepada semua nilai, lebihan dan kelebihan yang akan diperolehi darinya (“Manfaat”).
Saya mengisytiharkan bahawa pembayaran manfaat kepada Penyerah Hak dan/atau manfaat-manfaat lain yang dinyatakan di bawah Sijil ini akan melepaskan FWD Takaful Berhad sepenuhnya
daripada segala tanggungan dan tanggungjawab di bawah Sijil tersebut.

Saya juga mengisytiharkan bahawa:

a) Saya tidak pernah dan tidak akan melakukan atau dengan sengaja menyebabkan apa-apa yang boleh menyebabkan Sijil ini tidak sah atau boleh dibatalkan atau mencegah
Pemegang Serah Hak daripada menerima atau melucutkan hak untuk menerima Manfaat Takaful dan / atau faedah lain yang kena dibayar di bawah Sijil ini; dan

b) Saya bebas dari kebankrapan dan dalam pengetahuan saya, tiada prosiding kebankrapan yang belum selesai atau disabitkan ke atas saya.

Perisytiharan oleh Pemegang Serah Hak

Pengakuan FATCA/CRS:

Saya sebagai Pemegang Serah Hak dengan ini mengaku:

Kenyataan Pematuhan berkaitan dengan pemastautin cukai di luar Malaysia

a) Semua maklumat yang saya berikan kepada FWD Takaful seperti yang dinyatakan dalam borang pengakuan ini adalah betul dan lengkap. Saya akan bertanggungjawab
sepenuhnya terhadap semua natijah yang mungkin berlaku sekiranya terdapat sebarang maklumat yang salah. Saya bersetuju untuk mendedahkan, memaklumkan atau
memberikan maklumat atau data peribadi saya kepada FWD Takaful dalam tempoh 30 hari kalendar sejak cadangan / perubahan yang berkaitan dengan perubahan maklumat
dan status peribadi saya, atau saya dicukaikan secara wajib oleh lebih daripada satu negara dalam masa tertentu sebagai pendedahan kepada mana-mana pihak berkuasa.
Mengemaskini data akan menjadi tanggungjawab saya dan ia tidak akan menjadi tanggungjawab FWD Takaful.

b) Saya faham bahawa adalah wajib bagi FWD Takaful dan / atau gabungan untuk mematuhi apa-apa peraturan, garis panduan, arahan dan keperluan yang telah ditetapkan dalam
peraturan tempatan yang terpakai di Malaysia atau undang-undang asing termasuk AktaPematuhan Cukai Akaun Asing Amerika Syarikat (FATCA), atau apa-apa persetujuan
awam, penghakiman, cukai, kerajaan dan / atau pihak berkuasa lain seperti Lembaga Hasil Dalam Negeri Malaysia dan Perkhidmatan Hasil Dalam Negeri (IRS) yang berkaitan
dengan beberapa bidang kuasa termasuk Malaysia yang telah diumumkan bersama-sama dengan perubahan dari semasa ke semasa (Kewajipan Undang-Undang).

c) Saya bersetuju untuk memberi bantuan yang diperlukan kepada FWD Takaful untuk mematuhi semua peraturan yang ditetapkan dalam undang-undang yang diwajibkan
mengenai sijil-sijil Takaful saya. Sekiranya penyediaan data adalah melebihi 30 hari dari tarikh urusniaga, saya akan menanggung semua risiko termasuk kerugian kewangan yang
terjadi akibat penolakan transaksi dan / atau pembekuan transaksi.

d) Saya akan memberi kuasa kepada FWD Takaful untuk melaporkan maklumat dan / atau data cukai yang saya miliki kepada pihak berkuasa yang berkaitan.

Saya juga mengakui bahawa ini adalah penyerahan hak saya yang pertama dan saya belum pernah membuat apa-apa penyerahan hak akan sijil ini sebelum tarikh ini.

Page 4 of 5
FWD Takaful Berhad, Registration No. 200601011780 (731530-M)
 ______________________________________ __________________________________
Signature of Assignor/Tandatangan Penyerah Hak Signature of Witness/Tandatangan Saksi

Full Name/Nama Penuh : Full Name/Nama Penuh :

______________________________________ __________________________________

NRIC No./No. K.P. Baru : NRIC No./No. K.P. Baru :

_____________________________________ __________________________________

___________________________________________ __________________________________
Signature of Assignee/Tandatangan Pemegang Serah Hak Signature of Witness/Tandatangan Saksi

Full Name/Nama Penuh: Full Name/Nama Penuh :

___________________________________________ __________________________________

NRIC No./No. K.P. Baru NRIC No./No. K.P. Baru:

___________________________________________ __________________________________

This Assignment has on this day been filed at _________________________

Penyerahan Hak ini telah difailkan pada hari ini pada ___________________________

_____________
Date/Tarikh

NOTE/NOTA
This document is required to be stamped in accordance with Malaysia Stamp Duty Act 1949./Dokumen ini perlu dimenterai setemnya seperti yang ditetapkan oleh Akta Setem
Duti 1949.
This form is furnished by FWD Takaful Berhad as a matter of convenience only. FWD Takaful Berhad accepts no responsibility for the validity of this assignment or its
effect on the rights of the parties to it. FWD Takaful Berhad also reserves the right not to acknowledge the assignment when requested documents are not furnished
or the documents provided are not in order./Borang ini dikeluarkan oleh FWD Takaful Berhad atas budi bicara, namun ia tidak bertanggungjawab atas kesahihan atau kebenara n
Penyerahan Hak ini, atau kesannya ke atas hak pihak-pihak yang terlibat. FWD Takaful Berhad juga berhak untuk tidak mengakui terima penyerahan hak ini jikalau dokumen-dokumen yang
diminta tidak diberi atau dokumen-dokumen yang diberi adalah tidak teratur.

FT/COS/AA/07-2020

Page 5 of 5

FWD Takaful Berhad, Registration No. 200601011780 (731530-M)