หนังสือมอบอำนาจ

ทีด่ นิ
ระหว่ า ง…………………………………………………………
ตำบล………………………………………..
เ ล ข ท … ี่ … … … … … … … … ห น ้ า
สำรวจ………………………..อำเภอ……………………………………
….
โ ฉ น ด ห ม า ย เ ล ข
ที…่ …………………………………………….จังหวัด…………………
……………………
เรื่อง………………………………………………………………………
…………………………………….
ทำ
ที… ่ ………………………………………………………………………
………………………………….
วันที… ่ ………..เดือน…………………….พ.ศ.…………..
โ ด ย ห น ัง ส ื อ ฉ บ ับ น ี้
ข้ าพเจ้ า…………………………………………………………………
………….
อ า ย ุ… … … … ป ี เ ช ื้อ ช า ต ิ… … … … … … … … …
สั ญชาติ……………………..บุตร……………………………
อ ยู่บ ้ า น ท …
ี่ … … … … … … … … … … … … เ ล ข ท …
ี่ … … … ..ห มู่
ท… ี่ … … … … .ตำ บ ล … … … … … … … … … …
อำ เ ภ อ … … … … … … … … … … … … … … … … … … … … …
จังหวัด………………………………………….
ได้ ม อบให้ … ………………………………………………………
อายุ…………..ปี เชื้อชาติ…………………
สั ญ ชาติ… …………………บุต ร…………………………… .อยู่ท ี่
บ้ าน…………………… เลขที… ่ ……….
ห ม ่ ูท … ี่ … … … … ตำ บ ล … … … … … … … … … … … …
อำเภอ………………………จังหวัด………………….
เ ป ็น ผ ้ ูม อำ
ี น า จ
จัดการ……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
………… ………………………………………………………………
….แทนข้ าพเจ้ าจนเสร็จการ
เพือ่ เป็ นหลักฐานข้ าพเจ้ าได้ ไว้ เป็ นสำคัญต่ อหน้ า
พยานแล้ ว
(ลงลายมือชื่อ)…………………………….ผู้มอบอำนาจ
(ลงลายมือชื่อ)
ข้ าพเจ้ าขอรับรองว่ าเป็ น (พิมพ์ ลายนิว ้ ) อัน
แท้ จริงของผู้มอบอำนาจและ
(ลงลายมือชื่อ)
ผู้มอบอำนาจได้ (พิมพ์ ลายนิว ้ ) ต่ อหน้ าข้ าพเจ้ า
………………………………………… พยาน
………………………………………… ..พยาน หมายเหตุ การลงลายมือ ชื่ อ หรือ
พิมพ์ ลายนิว้ มือ ถ้ าใช้ อย่ างใดให้ ขดี ฆ่ าข้ อความทีไ่ ม่ ใช้ ออก ในกรณีพมิ พ์
ลายนิว้ มือพิมพ์ลายนิว้ มือพิมพ์นิว้ หัวแม่ มือซ้ าย