UNIVERSITAS ISLAM MALANG (UNISMA) FAKULTAS KEDOKTERAN TERAKREDITASI Program Sti: 1-Peeddtan Deter 2 Profs Dotter 3. Pama “Gia eden aig we a a Tap OTT INSTRUMEN SELF ASSESSMENT RISIKO COVID-19 Nana rr NIK (No. KTP) B29 gegah ooo Nomot Indu Mahasiowa—; 2140619 AY STAEABE Muttiny Demi kesehatan dan keselamatan bersama di tempat kerja, anda harus SUJUR dalam menjawab pertanyaan i bawah ini. ‘Dalam 14 hari terakhir, apakah anda pemah mengalami hal hal berikut: . ae va | aa | ks Ys sea Tia » [pestis emg [yy ee fasyankes, kerumunan orang, dan lain lain)? [dll serene [sails > [pgtatetectaimpemmicne by : eee, 1 ‘Ala anda engi Keio yang melbakan ong 4 | banyak?” Vip Saas] Apakah memilikiriwayat kontak eat dengan orang yan | 5 | inyatakan ODP,PDP atau konfirm COVID-19 (berjabat vy : . tangan berber, era alam sa reagan sat rumah) ? Apakah pernah mengalami denmum/ batuk/pileh/ sakit © | tenggorokan/sesak dalam 14 har terahir. A - . JUMLAH TOTAL = 0 = Risiko Kecil — 14 = Risiko Sedang — 25 = Risiko Besar TINDAK LANJUT: Risiko besar, agar dilakukan investigasi dan tidak diperkenankan masuk bekerja, Pekeria dilakukan Pemerikssan RT-PCR, jika tidak tersedia dapet dilakukan Rapid Test oleh petugas keseatan/fasyankes sotempat. Risiko keel -sedang, diperbolchkan masuk bekerja namundilakukan pemeriksaan suhu di pin masuk ‘empat kerja. Apabiladidapatkan su > 373°C agar dilakuka investigasi dan pemeriksaan petuigas ‘eschatan, Jka dipastikan pekerja tidak memenuhi kriteria OTG, ODP atau PDP. Pekerja dapat masuk bbekera, TURIN da NT Ins dan Padiben Da