‫ﻭﺯﺍﺭﺓ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﻌﺎﻟﻲ ﻭﺍﻟﺒﺤﺚ ﺍﻟﻌﻠﻤﻲ‬

‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻤﻮﺻﻞ‬
‫ﻛﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‬
‫ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻣﺴﺎﺋﻲ‬

‫ﺍﺳﺘﻤﺎﺭﺓ ﺍﻟﺘﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﺎﻟﻄﻠﺒﺔ ﺍﻟﻤﻘﺒﻮﻟﻴﻦ ﻓﻲ ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻤﻮﺻﻞ‬

‫ﺇﻧﻲ ) ﻧﺒﺄ ﻳﻮﺳﻒ ﻣﺤﻤﺪ ﻋﺒﺪ ﺍﷲ ( ﺍﻟﻤﻘﺒﻮﻝ ﻓﻲ ‪:‬‬

‫ﻗﻨﺎﺓ ﺍﻟﻘﺒﻮﻝ‬ ‫ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ‬ ‫ﺍﻟﻌﺎﻡ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻲ‬ ‫ﻛﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺴﺎﺋﻲ ﺗﻘﺪﻳﻢ ﺍﻟﻰ ﺍﻟﻜﻠﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴﺎﺋﻲ‬ ‫‪2021-2022‬‬ ‫ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ‬

‫ﻭﺃﺩﻧﺎﻩ ﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺨﺎﺻﺔ ﺑﻲ ﻋﻠﻤﺎً ﺑﺄﻥ ﻗﺒﻮﻟﻲ ﺑﺎﻷﻗﺴﺎﻡ ﻳﻌﺘﻤﺪ ﻋﻠﻰ ﺭﻏﺒﺘﻲ ﻭﻣﺠﻤﻮﻋﻲ ﺍﻟﺘﻨﺎﻓﺴﻲ‬
‫ﻭﺣﺴﺐ ﺍﻟﻄﺎﻗﺔ ﺍﻻﺳﺘﻴﻌﺎﺑﻴﺔ ﻟﻠﻘﺴﻢ‬

‫ﺗﺮﺗﻴﺐ ﺍﻷﻗﺴﺎﻡ ﺣﺴﺐ ﺭﻏﺒﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺗﺴﻠﺴﻞ ﺍﻟﺮﻏﺒﺔ‬

‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻹﻧﻜﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫‪1‬‬
‫ﺭﻳﺎﺽ ﺍﻷﻃﻔﺎﻝ‬ ‫‪2‬‬
‫ﺍﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎﺕ‬ ‫‪3‬‬
‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬ ‫‪4‬‬
‫ﺍﻟﻌﻠﻮﻡ‬ ‫‪5‬‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ‬ ‫‪6‬‬
‫ﺍﻟﺠﻐﺮﺍﻓﻴﺔ‬ ‫‪7‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺧﺘﻢ ﺍﻟﻤﻜﺘﺐ ﺍﻻﺭﺷﺎﺩﻱ‬ ‫ﻋﻀﻮ ﻟﺠﻨﺔ ﺍﻻﺳﺘﻘﺒﺎﻝ‬

‫ﻣﺪﻳﺮ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬ ‫ﺍﻟﻤﺪﻗﻖ‬

 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‬
‫ﺍﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺃﺏ ﺍﻟﺠﺪ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺍﻟﺠﺪ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺍﻷﺏ‬ ‫ﺍﻷﺳﻢ‬
‫ﺍﻟﺴﺒﻌﺎﻭﻱ‬ ‫ﻋﺒﺪﺍﷲ‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﻳﻮﺳﻒ‬ ‫ﻧﺒﺄ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻤﻴﻼﺩ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺟﺪ ﺍﻷﻡ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺃﺏ ﺍﻷﻡ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺍﻷﻡ‬
‫‪2001-01-01‬‬ ‫ﻗﻴﺎﺭﺓ ﻣﻮﺻﻞ ﻧﻴﻨﻮﻯ‬ ‫ﻣﺤﻤﺪ‬ ‫ﺣﺴﻴﻦ‬ ‫ﻳﺴﺮﻯ‬
‫ﻣﻬﻨﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺍﻟﻘﻮﻣﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫ﺍﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬ ‫ﺍﻟﺠﻨﺲ‬
‫ﻃﺎﻟﺐ‬ ‫ﻋﺮﺑﻴﺔ‬ ‫ﻋﺮﺍﻗﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴﻠﻢ‬ ‫ﺍﻧﺜﻰ‬
‫ﻣﻬﻨﺔ ﻭﻟﻲ ﺃﻣﺮ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﻭﻟﻲ ﺃﻣﺮ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺜﻼﺛﻲ‬ ‫ﺻﻨﻒ ﺍﻟﺪﻡ‬ ‫ﻣﻮﺑﺎﻳﻞ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
‫ﻋﺴﻜﺮﻱ‬ ‫ﻳﻮﺳﻒ ﻣﺤﻤﺪ ﻋﺒﺪﺍﷲ‬ ‫‪O-‬‬ ‫‪07734102313‬‬
‫ﺍﻟﺤﺎﻟﺔ ﺍﻻﺟﺘﻤﺎﻋﻴﺔ‬ ‫ﻣﻮﺑﺎﻳﻞ ﻭﻟﻲ ﺍﻷﻣﺮ‬
‫ﺍﻋﺰﺏ‬ ‫‪07703867110‬‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﻮﺍﺩ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻴﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺮﺣﻠﺔ ﺍﻻﻋﺪﺍﺩﻳﺔ‬

‫‪55‬‬ ‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻟﻌﺮﺑﻴﺔ‬ ‫‪1‬‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﻧﻴﻨﻮﻯ‬ ‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﺍﻟﺘﺨﺮﺝ‬
‫‪81‬‬ ‫ﺍﻟﻠﻐﺔ ﺍﻻﻧﻜﻠﻴﺰﻳﺔ‬ ‫‪2‬‬ ‫ﺍﻋﺪﺍﺩﻳﺔ ﺍﻡ ﺍﻟﻤؤﻣﻨﻴﻦ‬ ‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺪﺭﺳﺔ‬
‫‪80‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻳﺎﺿﻴﺎﺕ‬ ‫‪3‬‬ ‫‪2020-2021‬‬ ‫ﺳﻨﺔ ﺍﻟﺘﺨﺮﺝ‬
‫‪51‬‬ ‫ﺍﻟﻜﻴﻤﻴﺎﺀ‬ ‫‪4‬‬ ‫ﺍﺣﻴﺎﺋﻲ‬ ‫ﺍﻟﻔﺮﻉ‬
‫‪50‬‬ ‫ﺍﻟﻔﻴﺰﻳﺎﺀ‬ ‫‪5‬‬ ‫ﺍﻟﺪﻭﺭ ﺍﻻﻭﻝ‬ ‫ﺍﻟﺪﻭﺭ‬
‫‪50‬‬ ‫ﺍﻻﺣﻴﺎﺀ‬ ‫‪6‬‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻘﺒﻮﻝ‬
‫‪367‬‬ ‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ‬ ‫‪1721422001094‬‬ ‫ﺍﻟﺮﻗﻢ ﺍﻻﻣﺘﺤﺎﻧﻲ‬
‫‪62.17‬‬ ‫ﺍﻟﻤﻌﺪﻝ‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻗﺎﺋﻤﺔ ﺍﻟﻘﺒﻮﻝ‬
‫ﺍﻟﺘﺴﻠﺴﻞ ﻓﻲ ﻗﺎﺋﻤﺔ ﺍﻟﻘﺒﻮﻝ‬
‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﻣﺮ ﺍﻟﻮﺯﺍﺭﻱ‬
‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻻﻣﺮ ﺍﻟﻮﺯﺍﺭﻱ‬
‫ﺍﻟﻤﺠﻤﻮﻉ ﻓﻲ ﻗﺎﺋﻤﺔ ﺍﻟﻘﺒﻮﻝ‬

‫ﺍﻟﻤﺮﻓﻘﺎﺕ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﻤﺴﺘﻤﺴﻜﺎﺕ ﺍﻟﺜﺒﻮﺗﻴﺔ‬ ‫ﻭﺛﻴﻘﺔ ﺃﺻﻠﻴﺔ ﻣﺼﺪﻗﺔ‬

‫ﺻﻮﺭﺓ ﺷﺨﺼﻴﺔ ﻋﺪﺩ )‪(4‬‬ ‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺗﺨﺮﺝ ﻣﺼﺪﻗﺔ‬
‫ﻣﺴﺘﻤﺴﻜﺎﺕ ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ‬ ‫ﺑﻮﺭﺩ ﻗﺒﻮﻝ ﻣؤﺷﺮ ﺑﻪ ﺃﺳﻢ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ‬
‫ﻛﺘﺎﺏ ﻣؤﺳﺴﺔ ﺍﻟﺸﻬﺪﺍﺀ‬ ‫ﺃﺧﺮﻯ ‪.............................................. /‬‬
 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻤﻮﻳﻨﻴﺔ‬ ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﻫﻮﻳﺔ ﺍﻻﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬
‫‪0274201‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻤﻮﻳﻨﻴﺔ‬ ‫‪00330351‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﻫﻮﻳﺔ ﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬
‫‪344‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﺘﻤﻮﻳﻨﻲ‬ ‫ﺍﻟﻘﻴﺎﺭﺓ‬ ‫ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ‬
‫ﺍﻟﻜﺮﺍﻣﺔ‬ ‫ﺃﺳﻢ ﺍﻟﻤﺮﻛﺰ ﺍﻟﺘﻤﻮﻳﻨﻲ‬ ‫‪1233‬‬ ‫ﺍﻟﺴﺠﻞ‬
‫‪19‬‬ ‫ﺍﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬
‫‪2019-09-15‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﻨﻈﻴﻢ‬
 ‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﻌﺮﺍﻗﻴﺔ‬
‫‪151554‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺷﻬﺎﺩﺓ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
‫ﻧﻴﻨﻮﻯ‬ ‫ﻣﺤﻞ ﺻﺪﻭﺭﻫﺎ‬
‫‪2012-01-22‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺻﺪﻭﺭﻫﺎ‬

‫ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺴﻜﻦ‬

‫ﻧﻴﻨﻮﻯ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ‬
‫‪11500‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬
‫‪2011-03-28‬‬ ‫ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬
 ‫ﺍﻟﺘﻌﻬﺪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻲ‬

‫ﺇﻧﻲ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﺩﻧﺎﻩ )ﻧﺒﺄ ﻳﻮﺳﻒ ﻣﺤﻤﺪ ﻋﺒﺪ ﺍﷲ( ﺍﻟﻤﻮﻟﻮﺩ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ )‪ (2001-01-01‬ﺍﺗﻌﻬﺪ ﺑﻤﺎ ﻳﻠﻲ ‪-:‬‬

‫‪ .1‬ﺍﻥ ﺃﻭﺍﻇﺐ ﻋﻠﻰ ﺍﻟﺪﻭﺍﻡ ﻭﺍﻟﺘﺪﺭﻳﺐ ﺑﺼﻔﺔ ﻃﺎﻟﺐ ﺟﺎﻣﻌﻲ ﻓﻲ )ﻛﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ(‬
‫‪ .2‬ﺍﻥ ﺍﻟﺘﺰﻡ ﺑﺘﻨﻔﻴﺬ ﺍﻷﻧﻈﻤﺔ ﻭﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﻭﺍﻻﻭﺍﻣﺮ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﺼﺪﺭﻫﺎ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﺍﻭ ﺍﻟﺠﻬﺎﺕ ﺍﻟﻤﺨﻮﻟﺔ ﻣﻦ ﻗﺒﻠﻬﺎ ‪.‬‬
‫‪ .3‬ﺍﻥ ﻻ ﺃﻗﻮﻡ ﺑﺎﻱ ﻋﻤﻞ ﻳﺨﻞ ﺑﺴﻤﻌﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ‪.‬‬
‫‪ .4‬ﺻﺤﺔ ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﺒﻴﺎﻧﺎﺕ ﻭﺍﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ﺍﻟﻤﺜﺒﺘﺔ ﻓﻲ ﻫﺬﻩ ﺍﻻﺳﺘﻤﺎﺭﺓ‬
‫‪ .5‬ﻳﻌﺪ ﻋﻨﻮﺍﻧﻲ ﺍﻟﻤﺪﻭﻥ ﺍﺩﻧﺎﻩ ﻫﻮ ﺍﻟﻤﻌﺘﻤﺪ ﻗﺎﻧﻮﻧﻴﺎ ﻭﺍﺗﻌﻬﺪ ﺑﺈﺑﻼﻍ ﺍﻟﻜﻠﻴﺔ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﻐﻴﺮ ﻣﺤﻞ ﺍﻟﺴﻜﻦ ﺍﻭ ﺭﻗﻢ‬
‫ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ ﻟﻲ ﻭﻟﻮﻟﻲ ﺍﻣﺮﻱ ﺑﺬﻟﻚ ﺧﻄﻴﺎ ‪.‬‬
‫ﺍﺳﻢ ﻭﻟﻲ ﺍﻣﺮ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ)ﻳﻮﺳﻒ ﻣﺤﻤﺪ ﻋﺒﺪﺍﷲ ( ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗﻒ )‪(07703867110‬‬
‫ﻣﺤﺎﻓﻈﺔ ﻧﻴﻨﻮﻯ ‪ /‬ﺣﻲ ﺍﻟﻜﺮﺍﻣﺔ ‪ /‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﻤﺤﻠﺔ )‪ / (417‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺰﻗﺎﻕ )‪ / (18‬ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺪﺍﺭ )‪(307‬‬ ‫ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ‪:‬‬
‫‪ .6‬ﺟﻠﺐ ﺍﻟﻮﺛﻴﻘﺔ ﺍﻻﺻﻠﻴﺔ ﻟﻠﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻟﺜﺎﻧﻮﻳﺔ ﺍﻭ ﻣﺎ ﻳﻌﺎﺩﻟﻬﺎ ﻣﻌﺰﺯﺓ ﺑﻤﺼﺎﺩﻗﺔ ﺍﻟﻤﺪﻳﺮﻳﺔ ﺍﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻠﺘﺮﺑﻴﺔ‬
‫ﺑﺤﺴﺐ ﺍﻟﻤﺪﺓ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﻨﺎﻓﺬﺓ ‪.‬‬
‫‪ .7‬ﺟﻠﺐ ﺍﻟﻔﺤﺺ ﺍﻟﻄﺒﻲ ﺑﺤﺴﺐ ﺍﻟﻤﺪﺓ ﺍﻟﻤﺤﺪﺩﺓ ﺑﻤﻮﺟﺐ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﻨﺎﻓﺬﺓ ‪.‬‬
‫‪ .8‬ﺟﻠﺐ ﺍﻟﺠﻨﺴﻴﺔ ﺍﻟﻌﺮﺍﻗﻴﺔ ﺑﻤﺪﺓ ﻻ ﺗﺰﻳﺪ ﻋﻦ ﺷﻬﺮ ﻣﻦ ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﺘﺴﺠﻴﻞ ‪.‬‬
‫‪ .9‬ﻋﺪﻡ ﺍﻟﺠﻤﻊ ﺑﻴﻦ ﺍﻟﻮﻇﻴﻔﺔ ﻭﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻻ ﺑﺎﻟﺤﺼﻮﻝ ﻋﻠﻰ ﺇﺟﺎﺯﺓ ﺩﺭﺍﺳﻴﺔ ﻟﻔﺘﺮﺓ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻭ ﻋﺪﻡ ﻣﻤﺎﻧﻌﺔ‬
‫ﻻﻛﻤﺎﻝ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﻣﻦ ﺩﺍﺋﺮﺓ ﺍﻟﻤﻮﻇﻒ ‪.‬‬
‫‪ .10‬ﺟﻠﺐ ﻛﺘﺎﺏ ﺗﺎﻳﻴﺪ ﺑﺎﻻﺳﺘﻤﺮﺍﺭ ﺑﺎﻟﺨﺪﻣﺔ ﻭﻛﺘﺎﺏ ﻋﺪﻡ ﻣﻤﺎﻧﻌﺔ ﻟﻠﺪﺭﺍﺳﺔ )ﻟﻠﻤﻮﻇﻔﻴﻦ ﺣﺼﺮﺍ(‬
‫ﺍﻟﻔﻘﺮﺍﺕ ﺍﺩﻧﺎﻩ ﺗﺨﺺ ﺍﻟﻤﻘﺒﻮﻟﻴﻦ ﻓﻲ ﻗﻨﺎﺓ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻟﻤﺴﺎﺋﻴﺔ ﺍﻭ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻲ ﺍﻟﺨﺎﺹ ﺍﻟﺼﺒﺎﺣﻲ ﺍﻭ‬
‫ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﻤﻘﺮﺭﺍﺕ‬
‫‪ .11‬ﺍﻥ ﺍﺩﻓﻊ ﺍﻟﻰ )ﻛﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ( ﺍﻷﺟﻮﺭ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﻴﺔ ﻋﻦ ﻛﻞ ﺳﻨﺔ ﺩﺭﺍﺳﻴﺔ )ﻭﺗﻌﺘﺒﺮ ﺍﻟﻤﺪﺓ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﺰﻳﺪ‬
‫ﻋﻦ ﺷﻬﺮ ﻭﺍﺣﺪ ﺳﻨﺔ ﻛﺎﻣﻠﺔ ﻻﻏﺮﺍﺽ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺘﻌﺎﻗﺪ ﻭﻓﻖ ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ ﺍﻟﻨﺎﻓﺬﺓ( ﻓﻲ ﺣﺎﻟﺔ ﺗﺮﻛﻲ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺑﺪﻭﻥ‬
‫ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﺍﻭ ﻓﺼﻠﺖ ﺍﻭ ﺭﺳﺒﺖ ﺑﺪﻭﻥ ﺍﻟﺤﺎﺟﺔ ﺍﻟﻰ ﺍﻧﺬﺍﺭﻱ ﺑﺸﻜﻞ ﺭﺳﻤﻲ ﻭﺑﺪﻭﻥ ﻣﺮﺍﺟﻌﺔ ﺍﻟﻤﺤﺎﻛﻢ ‪.‬‬
‫‪ .12‬ﺍﻛﻤﺎﻝ ﺍﻟﻜﻔﺎﻟﺔ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﺍﻟﻀﺎﻣﻨﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﻓﻲ ﺍﻟﻜﻠﻴﺔ ‪.‬‬

‫ﺍﻻﺳﻢ ﺍﻟﺮﺑﺎﻋﻲ ﻭﺍﻟﻠﻘﺐ ‪:‬‬

‫ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ‪:‬‬
‫ﺍﻟﺘﺎﺭﻳﺦ ‪:‬‬
‫ﺍﻧﻲ ﻣﺴﺠﻞ )ﻛﻠﻴﺔ ﺍﻟﺘﺮﺑﻴﺔ ﺍﻷﺳﺎﺳﻴﺔ(ﺍﺻﺎﺩﻕ ﻋﻠﻰ ﺻﺤﺔ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ ﺑﻬﻮﻳﺘﻪ‬
‫ﺍﻟﻤﺮﻗﻤﺔ)‪(00330351‬ﻭﺍﻟﺼﺎﺩﺭﺓ ﻋﻦ)ﺍﻟﻘﻴﺎﺭﺓ( ﻭﺍﻟﻤؤﺭﺧﺔ ﻓﻲ )‪ (2019-09-15‬ﻭﻗﺪ ﻗﺮﺃﺕ ﻋﻠﻴﻪ ﻣﺤﺘﻮﻳﺎﺕ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﺘﻌﻬﺪ‬
‫ﻓﺄﻳﺪﻫﺎ ﻭﻭﻗﻌﻬﺎ ﺍﻣﺎﻣﻲ ﺑﺘﺎﺭﻳﺦ )‪(2021-12-14‬‬
‫ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻤﺴﺠﻞ ﻭﺗﻮﻗﻴﻌﻪ ‪:‬‬
 ‫))ﺗﻌﻬﺪ ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ ﺍﻟﻀﺎﻣﻦ((‬
‫ﺍﻧﻲ ﺍﻟﻤﻮﻗﻊ ﺍﺩﻧﺎﻩ ‪ -----------------------------------------‬ﺍﻟﻤﻮﻇﻒ ‪/‬ﺓ ﻓﻲ ﺩﺍﺋﺮﺓ ‪ --------------------------------‬ﺃﻋﻠﻦ ﻧﻔﺴﻲ‬
‫ﻛﻔﻴﻼ ﺿﺎﻣﻨﺎ ﻟـ ‪ -----------------------------------‬ﺍﻟﻤﻘﺒﻮﻝ ﻓﻲ ﻛﻠﻴﺔ ‪ ------------------------------‬ﺟﺎﻣﻌﺔ ﺍﻟﻤﻮﺻﻞ‬
‫ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺍﻷﻭﻟﻴﺔ ‪) --------------------‬ﺍﻟﻤﺴﺎﺋﻴﺔ ‪ ،‬ﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻢ ﺍﻟﺼﺒﺎﺣﻲ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻲ ﺍﻟﺨﺎﺹ‪ ،‬ﻧﻈﺎﻡ ﺍﻟﻤﻘﺮﺭﺍﺕ(‬
‫ﺑﺪﻓﻊ ﺟﻤﻴﻊ ﺍﻟﻤﺒﺎﻟﻎ ﺍﻟﺘﻲ ﺗﺘﺮﺗﺐ ﺑﺬﻣﺘﻪ ﻋﻨﺪ ﺍﻣﺘﻨﺎﻋﻪ ﻋﻦ ﺗﺴﺪﻳﺪﻫﺎ ﻓﻲ ﺣﺎﻝ ﺗﺮﻛﻪ ﺍﻟﺪﺭﺍﺳﺔ ﺩﻭﻥ‬
‫ﻣﻮﺍﻓﻘﺔ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﺔ ﺍﻭ ﻓﺼﻠﻪ ﺍﻭ ﺭﺳﻮﺑﻪ ﻟﻐﻴﺮ ﺍﻟﻤﺮﺽ ﺍﻟﻤؤﻳﺪ ﺑﺘﻘﺎﺭﻳﺮ ﻃﺒﻴﺔ ﻣﻌﺘﺒﺮﺓ ﻗﺎﻧﻮﻧﺎ ﻭﺍﻥ ﺗﻜﻮﻥ‬
‫ﺍﻣﻮﺍﻟﻲ ﺍﻟﻤﻨﻘﻮﻟﺔ ﻭﻏﻴﺮ ﺍﻟﻤﻨﻘﻮﻟﺔ ﺿﺎﻣﻨﺔ ﻻﺳﺘﻴﻔﺎﺀ ﺍﻟﻤﺒﺎﻟﻎ ﺍﻟﻤﺘﺮﺗﺒﺔ ﻭﻓﻘﺎ ﻷﺣﻜﺎﻡ ﻗﺎﻧﻮﻥ ﺗﺤﺼﻴﻞ‬
‫ﺍﻟﺪﻳﻮﻥ ﺍﻟﺤﻜﻮﻣﻴﺔ ﺭﻗﻢ) ‪( 56‬ﻟﺴﻨﺔ) ‪ ( 1977‬ﻭﺍﻥ ﺗﻜﻮﻥ ﻣﺤﺎﻛﻢ ﺍﻟﻤﻮﺻﻞ ﻫﻲ ﺍﻟﺠﻬﺔ ﺍﻟﻤﺨﺘﺼﺔ ﻟﻠﻨﻈﺮ‬
‫ﻓﻲ ﺍﻟﺪﻋﺎﻭﻯ ﺍﻟﻨﺎﺷﺌﺔ ﻣﻦ ﻫﺬﺍ ﺍﻟﻌﻘﺪ ﻭﺍﻥ ﻳﻜﻮﻥ ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﺩﻧﺎﻩ ﻫﻮ ﺍﻟﻤﻌﻮﻝ ﻋﻠﻴﻪ ﻷﺟﺮﺍﺀ ﺍﻟﺘﺒﻠﻴﻐﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ ﻭﺍﻟﺘﺰﻡ ﺑﺄﺧﺒﺎﺭ ﺍﻟﺪﺍﺋﺮﺓ ﺣﺎﻝ ﺗﻐﻴﻴﺮﻩ ﻛﻤﺎ ﺍﺗﻌﻬﺪ ﺑﺘﻨﻔﻴﺬ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﻟﻸﻧﻈﻤﺔ ﻭﺍﻟﺘﻌﻠﻴﻤﺎﺕ‬
‫ﺍﻟﻨﺎﻓﺬﺓ ﻭﺍﻥ ﻻ ﻳﻘﻮﻡ ﺑﺎﻱ ﻋﻤﻞ ﻳﺨﻞ ﺑﺴﻤﻌﺔ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ ﺍﻟﺠﺎﻣﻌﻲ ﻭﻷﺟﻠﻪ ﻭﻗﻌﺖ‪.‬‬

‫ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻜـﻔﻴﻞ ‪:‬‬

‫ﺍﺳــﻢ ﺍﻟﻜـﻔﻴﻞ ‪:‬‬

‫ﺍﻗـﺮﺏ ﻧﻘﻄﺔ ﺩﺍﻟـﺔ ‪:‬‬ ‫ﻋﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜـﻔﻴﻞ ‪:‬‬

‫ﺭﻗـﻢ ﺍﻟﻬﺎﺗـﻒ ‪:‬‬

‫ﺭﻗـﻢ ﻫـﻮﻳﺔ ﺍﻷﺣﻮﺍﻝ ﺍﻟﻤﺪﻧﻴﺔ ﺍﻭ ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﻮﻃـﻨﻴﺔ ﺍﻥ ﻭﺟﺪﺕ ‪:‬‬

‫ﻣـﺮﻛﺰ ﺍﻟـﺘﻤﻮﻳﻦ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺍﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﺍﻟﺘﻤﻮﻳﻨﻴﺔ ‪:‬‬

‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎﺕ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗﻢ ﺑﻄـﺎﻗـﺔ ﺍﻟــﺴـﻜـﻦ ‪:‬‬

‫ﺟﻬﺔ ﺍﻹﺻﺪﺍﺭ ﻭﺗﺎﺭﻳﺨﻪ ‪:‬‬ ‫ﺭﻗـﻢ ﻫـﻮﻳـﺔ ﺍﻟـــﺪﺍﺋﺮﺓ ‪:‬‬

‫ﺍﺻﺎﺩﻕ ﺑﺄﻥ ﺍﻟﺘﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻤﺬﻳﻞ ﻓﻲ ﻫﺬﻩ ﺍﻟﻜﻔﺎﻟﺔ ﻫﻮ ﺗﻮﻗﻴﻊ ﺍﻟﻜﻔﻴﻞ ﺍﻟﻤﻌﺮﻑ ﻟﺪﻱ ﺑﻬﻮﻳﺘﻪ ﺃﻋﻼﻩ ﻭﻗﺪ‬
‫‪202 / /‬‬ ‫ﺗﻠﻮﺕ ﻋﻠﻴﻪ ﻣﺪﺭﺟﺎﺗﻬﺎ ﻓﺎﻋﺘﺮﻑ ﺑﻤﻨﻄﻮﻗﻬﺎ ﺣﺮﻓﻴﺎ ﻭﻭﻗﻌﻬﺎ ﺍﻣﺎﻣﻲ ﻳﻮﻡ‬

‫ﻣﺼﺎﺩﻗﺔ ﺍﻟﺸﻌﺒﺔ ﺍﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫)‪Powered by TCPDF (www.tcpdf.org‬‬