‫תקנות הגנת הפרטיות (תנאי החזקת מידע ושמירתו וסדרי העברת מידע בין גופים ציבוריים)‪ ,‬תשמ"ו‪1986-‬‬

‫טופס א'‬
‫(תקנה ‪(7‬א))‬

‫‪1‬‬
‫בקשה לקבלת מידע מאת גוף ציבורי לפי חוק הגנת הפרטיות‬

‫זיהוי הגופים‬ ‫א‪.‬‬

‫הגוף הציבורי המחזיק במידע‬ ‫הגוף הציבורי המבקש‬
‫שם      ‬ ‫שם      ‬
‫מען      ‬ ‫מען      ‬
‫טלפון      ‬ ‫טלפון      ‬
‫פקס      ‬ ‫פקס      ‬
‫דואר אלקטרוני      ‬ ‫דואר אלקטרוני      ‬
‫מען יחידת המחשב      ‬
‫שם הממונה על יחידת המחשב      ‬
‫שם היועץ המשפטי      ‬
‫שם מנהל המאגר      ‬
‫תיאור המידע המבוקש‬ ‫ב‪.‬‬
‫‪ .1‬שם הקובץ      ‬
‫‪ .2‬סוגי הרשומות המבוקשות‪:‬‬
‫‪      2.1‬‬
‫‪      2.2‬‬
‫‪      2.3‬‬
‫‪ .3‬פרטי המידע המבוקש‬
‫‪ 3.1‬קבוצות בני האדם שלגביהם מבוקש המידע‪      :‬‬
‫‪ 3.2‬הנתונים המבוקשים מתוך הרשומות‪      :‬‬
‫‪ .4‬תדירות העברת המידע המבוקש‬
‫‪ 4.1‬העברה קבועה לתקופה שמיום       עד יום       (לא יותר מ‪ 5-‬שנים)‪.‬‬
‫‪ 4.2‬תדירות העברת המידע במלואו‪.‬‬
‫‪ 4.3‬תדירות העברת השלמות ושינויים‪.‬‬
‫‪ .5‬אופן העברת המידע‬
‫תדפיס‪.‬‬ ‫‪5.1‬‬
‫קובץ על סרט מגנט‪ ,‬תקליטון מגנטי‪ ,‬אגד תקליטים מגנטיים‪.‬‬ ‫‪5.2‬‬
‫קובץ בעזרת תקשורת נל"ן באצווה‪.‬‬ ‫‪5.3‬‬
‫תקשורת מקוונת בין מסוף לבין בסיס המידע‪.‬‬ ‫‪5.4‬‬
‫תקשורת מקוונת קבועה בין מחשב מקבל המידע למחשב מוסר המידע‪.‬‬ ‫‪5.5‬‬
‫בדרך אחרת‬ ‫‪5.6‬‬
‫‪ .6‬אמצעי אבטחה של המידע אצל המקבל‬
‫מחשב המקבל (תוצרת‪/‬דגםמערכת הפעלה‪( :‬סוג‪/‬מהדורה)‪.‬‬ ‫‪6.1‬‬
‫מערכת רישום והגבלת תשאול מקוון תוצרת דגם‬ ‫‪6.2‬‬
‫מורשי הגישה למידע הנמסר‪:‬‬ ‫‪6.3‬‬

‫‪ 1‬פורסם ק"ת תשמ"ו מס' ‪ 4931‬מיום ‪ 11.5.1986‬עמ' ‪.858‬‬

‫תוקן ק"ת תשס"ה מס' ‪ 6422‬מיום ‪ 19.9.2005‬עמ' ‪ – 968‬תק' תשס"ה‪ ;2005-‬תחילתן ‪ 3‬חודשים מיום פרסומן‪.‬‬
 ‫אמצעים (מסוף‪ ,‬תדפיס)‬ ‫תפקידים‬
‫‪ 6.4‬הממונה על אבטחת המידע במיתקן (קב"ט הגוף הציבורי או קצין בטחון מחשב)‪:‬‬
‫שם       מען       טלפון      ‬
‫איזה אמצעי הגנה על עיבודים מקוונים מחוץ לבנין (הצפנה‪ ,‬קוד גישה)‪.‬‬ ‫‪6.5‬‬
‫האם קיימת גישה חיצונית למערכת המחשב בה יוחזק המידע באמצעות קו טלפון‪.‬‬ ‫‪6.6‬‬
‫רמת הסיווג של המידע הרגיש ביותר במערכת (שמור‪ /‬סודי‪ /‬סודי ביותר)‪.‬‬ ‫‪6.7‬‬
‫מתבצע מעקב אחר כניסות מורשי הגישה למאגר‪ ,‬באמצעות הפעלת אמצעי הבקרה‬ ‫‪6.8‬‬
‫והניטור המפורטים להלן‪      :‬‬
‫מאגר המידע מתנהל רישום של מורשי הגישה‪ ,‬החתומים על התחייבות לשמירה על‬ ‫‪6.9‬‬
‫סודיות ועל סדרי ניהול כמתחייב מתקנה ‪(3‬ב)(‪3‬א) ו‪3(-‬ב) לתקנות‪.‬‬
‫‪ .7‬הצהרת מבקש המידע‬
‫אנו החתומים מטה בשם ומטעם הגוף הציבורי כמשמעותו בחוק הנ"ל מצהירים כי המידע‬ ‫‪7.1‬‬
‫המבוקש על ידינו הוא מידע שאנו זכאים לקבלו על פי סעיף ‪ 23‬לחוק‪.‬‬
‫‪ 7.2‬מקור הסמכות לקבלת המידע הוא      ‬
‫‪ 7.3‬המטרה שלשמה נדרש המידע‬
‫‪ 7.4‬אנו מצהירים כי ננקוט כל אמצעים הדרושים לשמירת מידע זה וכי המידע יהיה בשימוש של‬
‫בעלי תפקידים מוגדרים כמפורט בסעיף ‪.6.3‬‬
‫‪ 7.5‬ידוע לנו כי בסמכותנו לשלב מידע זה בקובץ כללי שברשותנו או בבסיס הנתונים הכללי שלנו‪,‬‬
‫לשימוש פנימי בלבד‪ .‬כי אין בסמכותנו להעביר מידע זה בכל צורה שהיא לידיעת גוף ציבורי‬
‫אחר‪ ,‬וכי עלינו למנוע העברת מידע זה מהקובץ‪/‬בסיס הנתונים שלנו לגוף שלישי גם כמידע‬
‫עודף כמשמעותו בחוק‪.‬‬
‫‪ 7.6‬אנו מתחייבים להודיע לגוף מוסר המידע על כל חריג בתפעול המערכת שלנו אשר גרם‬
‫לפגיעה בסדרי אבטחת הרשומות על פי התקנות‪.‬‬
‫‪ .8‬חתימות המורשים מטעם הגוף הציבורי המבקש‪:‬‬
‫‪ 8.1‬מנהל המאגר‪:‬‬
‫________________‬ ‫תואר‪/‬תפקיד‬ ‫שם‬
‫חתימה‪/‬חותמת‬
‫‪ 8.2‬הממונה על אבטחת המאגר‪:‬‬
‫________________‬ ‫תואר‪/‬תפקיד‬ ‫שם‬
‫חתימה‪/‬חותמת‬
‫‪ 8.3‬אישור היועץ המשפטי של הגוף הציבורי המבקש‪:‬‬
‫אני הח"מ מאשר כי למיטב ידיעתי המידע המבוקש הוא מידע שהגוף האמור זכאי לקבלו על‬
‫פי סעיף       לחוק‪.‬‬

‫_______________‬ ‫______________‬ ‫שם‬

‫חותמת‬ ‫חתימה‬