Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu

Teklif No 0001070013036467/2

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

1/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

2/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

Bu teklif ile Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları (TSS_210116_TR versiyon no), Sağlık
Sigortası Genel Şartları kitapçığı birlikte hüküm eder.
SATIŞ KANALI BİLGİLERİ
Acente Adı : 15007 Sumru Orak Güler Sigorta Aracılık Hizmetleri Ltd.Şti.
Adres : Türkiye, Bursa 16120, Nilüfer, Üçevler Mah. Aslantaş Sokak No:7/11
Telefon : 2245022021 Fax : 2245022021
TEKLİF BİLGİLERİ
Teklif No Başlangıç Tarihi Bitiş Tarihi Teklif Tarihi
0001070013036467/2 23/12/2021 12:00 23/12/2022 12:00 23/12/2021
SİGORTALI BİLGİLERİ
Yakınlık
Adı Soyadı Doğum Yılı Cinsiyet İkamet İli Transfer Tipi
Derecesi
Mehtap Ekinci Kendisi 1985 Kadın Bursa Yeni İş
Fatma Miray Ekinci Kızı 2016 Kadın Bursa Yeni İş
PRİM BİLGİLERİ (TL)
Ad Soyad Sağlık Net Primi Toplam Prim
Mehtap Ekinci 3.025,74 3.025,74
Fatma Miray Ekinci 1.554,80 1.554,80
Toplam 4.580,54 4.580,54
SİGORTALI BİLGİLENDİRMELERİ
Sn. Mehtap Ekinci
Şirketimizde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünlerinde kesintisiz ilk sigortalılık tarihi öncesinde aşağıda
belirtilen hastalık gruplarından herhangi birini geçirmiş kişiler ile 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği
Kanunu ve İlgili Yönetmelikleri ile belirlenmiş "tehlikeli ve "çok tehlikeli" (İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin
İşyeri Tehlike Sınıfları Tebliği kapsamında belirtilen tehlike sınıfları dikkate alınır) işyeri sınıfında çalışan
kişiler bu ürün kapsamında sigortalanamaz. Bu kişilerin sigortalanmış olması durumunda, Poliçe Özel
Şartları "Sorumluluğun Yerine Getirilmemesi" başlıklı 14.2 no'lu maddesi kapsamında değerlendirme
yapılır.
Sn. Fatma Miray Ekinci
Şirketimizde Tamamlayıcı Sağlık Sigortası ürünlerinde kesintisiz ilk sigortalılık tarihi öncesinde aşağıda
belirtilen hastalık gruplarından herhangi birini geçirmiş kişiler ile 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği
Kanunu ve İlgili Yönetmelikleri ile belirlenmiş "tehlikeli ve "çok tehlikeli" (İş Sağlığı ve Güvenliğine İlişkin
İşyeri Tehlike Sınıfları Tebliği kapsamında belirtilen tehlike sınıfları dikkate alınır) işyeri sınıfında çalışan
kişiler bu ürün kapsamında sigortalanamaz. Bu kişilerin sigortalanmış olması durumunda, Poliçe Özel
Şartları "Sorumluluğun Yerine Getirilmemesi" başlıklı 14.2 no'lu maddesi kapsamında değerlendirme
yapılır.
Anlaşmalı Kurum Ağı
Turuncu Network
(Network)** :

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

3/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

TEMİNATLAR
Yurtiçi Anlaşma
Yatarak Tedavi Teminatı Yurtiçi Anlaşmalı Kurum (AK)
Harici Kurum(AHK)
Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%) Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%)
Yatarak Tedaviler Limitsiz 100 1 SUT 100
Evde Bakım ve Tedavi (8
30.000 100 Geçersiz -
Hafta)
Suni Uzuv 30.000 100 30.000 100
Tıbbi Malzemeler 5.000 100 5.000 100
Ambulans Limitsiz 100 Geçersiz -
Anlaşma Harici Kurumlarda Özel Şartlar'ın "Tazminat Talebine İlişkin Düzenlemeler" başlıklı 8.1
maddesi gereğince Genel Sağlık Sigortası 'İlave Ücret Alınmayacak Sağlık Hizmetleri' maddesinde
belirtilen sağlık hizmetleri için teminatlar geçersizdir.
Terörle ilgili giderler, yatarak tedaviler limiti kapsamında yıllık 50.000 TL ile sınırlıdır. Ayrıca, anlaşma
harici kurumlarda her bir işlem 1 SUT ile de sınırlıdır.
Yurtiçi Anlaşma
Ayakta Tedavi Teminatı Yurtiçi Anlaşmalı Kurum (AK)
Harici Kurum(AHK)
Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%) Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%)
Ayakta Tedaviler 10 Defa 100 Geçersiz -
Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon 30 Seans 100 Geçersiz -
Doktor Muayene, Röntgen, Laboratuar Tetkikleri ve İleri Tanı Yöntemlerine ilişkin giderler Ayakta
Tedaviler kapsamında değerlendirilir. Ayakta Tedaviler kapsamında sadece Doktor Muayene tek
başına kullanılabilir. Doktor muayenesi ile ilişkisi olmadan gerçekleşen teşhis yöntemleri ve tetkikler
kapsam dışıdır.
Yurtiçi Anlaşma
Doğum Teminatı Yurtiçi Anlaşmalı Kurum (AK)
Harici Kurum(AHK)
Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%) Brüt Limit(TL) Ödeme Oranı (%)
Doğum Limitsiz 100 Geçersiz -
Gebelik Rutin Kontrolleri 10 Defa 100 Geçersiz -
Doğum teminatının poliçeye dahil edilmesinden sonra en az 12 ay sigortalılık süresinin tamamlanmış
olması şartıyla teminat geçerlidir.

HİZMETLER
Poliçeniz kapsamında, teminatlarınıza ilave olarak sunduğumuz özel hizmetlerden 0850 399 99 99
Allianz Müşteri Hizmetleri aracılığıyla veya Allianz'ım mobil uygulamasını indirip bu hizmetlere özel
anlaşmalı kurum ağımız kapsamında randevu oluşturarak faydalanabilirsiniz.
Check-up
Akciğer Grafisi (Tek Yönlü), EKG, Tam Kan Sayımı (18 Parametre ),Tam İdrar Testi, Sedimantasyon,
Açlık Kan Şekeri, Total Kolesterol ve Doktor Değerlendirmesi ile ilgili giderler yılda bir kez ve %100
oranında karşılanır.

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

4/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

Diyetisyen ve Psikolojik Destek

Diyetisyen ve Psikolojik Destek hizmetlerinde ilk randevunuz %100 oranında ücretsiz olarak karşılanır.
Sonraki randevularınızda ise indirim fırsatından faydalanabilirsiniz.
Diş Bakım
Türk Diş Hekimleri Birliği Fiyat garantisiyle Diş Hekim Muayenesi, Diş Taşı Temizliği ve Tek Diş Röntgen
Filmi ile ilgili giderler yılda bir kez ve %100 oranında karşılanır.
ÖDEME BİLGİLERİ
Sıra No Ödeme Vadesi Tutar
Peşinat 23/12/2021 576.54
2 .taksit 23/01/2022 572.00
3 .taksit 23/02/2022 572.00
4 .taksit 23/03/2022 572.00
5 .taksit 23/04/2022 572.00
6 .taksit 23/05/2022 572.00
7 .taksit 23/06/2022 572.00
8 .taksit 23/07/2022 572.00
Toplam Prim : 4.580,54

Sigorta priminin tamamının, primin taksitle ödenmesi kararlaştırılmışsa, peşinatın (ilk taksit) sözleşme
yapılır yapılmaz ve en geç poliçenin teslimi karşılığında ödenmesi gerekir. Prim veya peşinat
ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi Sigortacı'nın sorumluluğu başlamaz. Prim
ödenmemesi durumunda, Türk Ticaret Kanunu'nun ("TTK") 1434. madde hükümleri uygulanır. Sigorta
priminin taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde, riziko gerçekleşince, ödenecek tazminat veya
bedele ilişkin primlerin tümü muaccel olur.
İNDİRİMLER
Aile İndirimi %2.5 Fatma Miray Ekinci, Mehtap Ekinci
Tamamlayıcı Sağlık Kampanya İndirimi
%25 Fatma Miray Ekinci, Mehtap Ekinci
(Yatarak Tedavi)
GENEL AÇIKLAMALAR:

Bu teklif, yukarıda belirtilen sigortalı aday(lar)ının tamamen sağlıklı oldukları ve Allianz Sigorta
A.Ş.'de yeni işler için mevcut bireysel tamamlayıcı sağlık sigortası poliçeleri olmadığı varsayımları
altında, sigorta ettiren tarafından seçimi yapılan anlaşmalı kurum ağı ve. teminat detayları
kapsamında yürürlükte olan tarife primi ile indirimleri dahil sadece teminat ve fiyat tanıtımı amaçlı
hazırlanmıştır. Bu teklif, teklif tarihinden itibaren 5 iş günü içerisinde geçerli olup, sigorta ettirenin
bu süre içerisinde şirketimize başvuru yapması durumunda risk değerlendirmesi yapılacaktır. Bu
değerlendirme sonucuna göre Allianz Sigorta A.Ş.nin başvuruyu kabul etmeme, tespit edilen riskler için
hastalık istisnası ve/veya hastalık ek primi uygulama, verilen bilgiler için indirim(ler)i geri alma hakkı
saklıdır..
Sigortacı, poliçe süresi içerisinde bu ürüne özel anlaşmalı kurum ve/veya kuruluşlarda Sosyal Güvenlik
Kurumu ("SGK") ile anlaşmalı branşlarda oluşacak Genel Sağlık Sigortası ("GSS") kapsamında alınan
sağlık hizmetleri için, Sağlık Uygulama. Tebliği (SUT) bedeli üzerindeki giderleri (ilave ücretleri)
HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

5/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

tamamlayıcı olarak poliçede belirtilen Network, teminat, limit, ödeme yüzdesi ve varsa poliçede tanımlı
istisna/lar, Türk Ticaret Kanunu, Genel Şartlar, Özel Sağlık Sigortaları Yönetmeliği ve Özel Şartlar
doğrultusunda karşılar..
.
Bu sigorta sözleşmesi sadece SGK tarafından kapsam altına alınmış ve GSS hak sahipliği olan kişiler
için geçerli olup, GSS hak sahipliğini kaybeden kişiler poliçesi yürürlükte olsa dahi, GSS hak sahipliği
aktif olmadığı sürece poliçe teminatlarından faydalanamazlar..
.
Yukarıda belirtilen teminatlar ve limitler poliçede yer alan. sigortalı(lar) için ayrı ayrı geçerli olacaktır.
** Turuncu Network kapsamındaki tüm anlaşmalı sağlık kurumları www.allianz.com.tr adresinde
detaylı bir şekilde belirtilmekte, düzenli olarak güncellenmekte ve bilgilendirme amaçlı ilan
edilmektedir. Bunun dışında bilgi almak için Müşteri Temsilcinizi / Acentenizi veya 0850 399 99 99 nolu
numaradan Allianz Müşteri Hizmetleri'ni arayabilirsiniz..
Poliçe yer alan teminatlar sadece Türkiye'de geçerlidir.. Yurtdışında yapılan tedavi giderleri poliçe
kapsamında değildir. KKTC yurtdışı olarak değerlendirilir..
.
Poliçe Özel Şartları'nın, "Bekleme Süresi ve Teminat Hakedişleri"'ni düzenleyen 4 no'lu maddesinde
belirtilen durumlar için bekleme süresi uygulanacaktır. Lütfen ilgili maddeyi inceleyiniz..
.
Teminat kapsamı dışında kalan hususlar bakımından Özel Şartlar'ın "Teminat Dışı Kalan Haller" başlıklı
5. maddesini ve Genel Şartlar'ı inceleyiniz..
.
Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla/onaylamakla risk
değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık
bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve Gözetim Merkezinden (SBGM),
Sosyal Güvenlik Kurumu'ndan, Sağlık Bakanlığı'ndan, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve sigorta
şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri
ve ilgili mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.
Hastalık/Risk Grupları: Her türlü kanser, kötü huylu/seyirli tümör/hastalıklar ile tanısı konulmamış
kitleler, Organ yetmezlikleri, eksiklikleri, anomalileri, Kronik Akciğer, Karaciğer ve Böbrek Hastalıkları,
Kalp ve/veya Damar sistemi hastalıkları, Kas-iskelet-Sinir Sistemi Hastalıklar, Kronik sindirim sistemi
hastalıkları, Psikolojik Hastalıklar  ve Gelişme Geriliği, Alkol, uyuşturucu ve madde bağımlılığı,
Metabolik ve Endokrin Hastalıklar, Kalıcı beyin, omurilik hasarı, çoklu travma ve ciddi yanıklar, Kan-
kan yapıcı organların hastalıkları, kanama ve pıhtılaşma bozuklukları, Romatizmal ve kollajen doku
hastalıkları, Bağışıklık sistemi bozuklukları, Doğumsal, Genetik-Ailevi Hastalıklar, 18 yaş ve üzeri kişiler
için VKI (vücut kitle endeksi)nin 40 ve üzerinde veya 15 ve altında olması, 34 hafta ve/veya 2kg altındaki
6 aydan küçük yenidoğanlar..
.
Tazminatın ödenmesine ilişkin kurallar ve talep edilecek evraklar için Özel Şartlar'ın "Tazminat
Ödemesi"ni düzenleyen 8. maddesini; teminat kapsamı dışında bulunan hususlar için Genel ve Özel
Şartları inceleyiniz..
.

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

6/7
 Allianz Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Teklif Formu
Teklif No 0001070013036467/2

Sigortacı Tahkim Sistemine Üyedir. Şikayet ve İtirazlarınız konusundaki başvurularınızı Tüketici

Mahkemesine, Tüketici Hakem Heyetine, Sigorta Tahkim Komisyonu'na yapabilirsiniz.

* Sigorta ettiren tüzel kişi ise kaşe ve temsile yetkili kişi imzası/onayı alınmalıdır.

ARACI BİLGİLERİ
Acente No / Tic. Unvanı: 15007 / Sumru Orak Güler Sigorta Aracılık Hizmetleri Ltd.Şti.
Şube No / Adı:
Adres: Türkiye, Bursa 16120, Nilüfer, Üçevler Mah. Aslantaş Sokak No:7/11
Telefon: 2245022021 Fax: 2245022021
Levha No: T170112-1N4T RM No:
BGD Sicil No/Adı: Kampanya Kodu:
YM Danışmanı : Yenileme Masası Telefon : 0(___)___ __ __

Sigorta Ettirenin Aracı

Tarih
Adı - Soyadı, İmzası Adı - Soyadı, Kaşesi, İmzası

Yardıma ihtiyaç duyduğunuz her an veya hizmetlerimiz hakkında daha

fazla bilgi için aşağıdaki tüm kanallardan hızlıca bizlere ulaşabilirsiniz.
Allianz seninle ve sevdiklerinle...

HPSQT001

Allianz Sigorta A.Ş. Allianz Tower Küçükbakkalköy Mah. Kayışdağı Cad. No: 1 34750 Ataşehir / İstanbul • Tel: 0216 556 66 66 • Faks: 0216 556 67 77 • Müşteri Hizmetleri: 0850 399 99 99 •
www.allianzsigorta.com.tr • Ticaret Sicil No: 6022 • Mersis No: 0-8000-0132-7000012 • Büyük Mükellefler VD. No: 8000013270

7/7