Professional Documents
Culture Documents
Değerli Sigortalımız,
Bir yıllık poliçe süresi boyunca, aşağıda kapsamı belirtilen diş hizmet paketindeki hizmetlerin hepsinden birer kez
faydalanma hakkına sahipsiniz. Verilen diş paketi sadece 1 yıllık poliçe dönemi için geçerli olacaktır. Paket kapsamında yer
alan hizmetlerin, poliçe dönemi içerisinde kullanılmaması durumunda bir sonraki yıla devri mümkün olmayacaktır. Hizmet
paketinde yer alan işlemlerden farklı bir tedavi yaptırmanız gerekirse, belirtilen anlaşmalı doktorda TDB (Türk Diş Tabipler
Birliği) fiyatları üzerinden gerekli işlemleri yaptırabileceksiniz.
TDB HİZMET ADI
Limitsiz ****Acil Diş Teminatı Limitsiz
1 Adet / Yıl Diş Hekimi Muayenesi
1 Adet / Yıl Teşhis ve Tedavi Planlaması
1 Adet / Yıl Peripikial / Panaromik Rontgen
1 Adet / Yıl Alt + üst çene Detertraj
1 Adet / Yıl Dolgu (Kompozit veya Amalgam)
1 Adet / Yıl Diş Çekimi – 20’lik diş çekimi hariç
1 Adet / Yıl Fisur örtülmesi
1 Adet / Yıl Vitalite Kontrolü
1 Adet / Yıl Oral Hijyen Eğitimi
Hizmet paketi sadece anlaşmalı diş hekimlerinde geçerlidir. Hizmet alımı öncesinde mutlaka randevu organizasyonunun
yapılması gerekmektedir. Diş Hizmet Paketi ile ilgili detaylı bilgi alabilmeniz, gidebileceğiniz kurum ve doktorları
öğrenebilmeniz için; 0850 7 24 0850 numaralı telefonu aramanız gerekmektedir.
****ACİL DİŞ TEDAVİSİ PAKETİ AŞAĞIDAKİ MÜDAHALELERİ KARŞILAMAKTADIR.
HİZMET ADI
Diş Hekimi Muayenesi
Diş Röntgen Filmi
Lokal Anestezi (Enjeksiyon-İnfiltratif )
Lokal Anestezi ( Rejyonal )
Amalgam Dolgu ( Bir Yüzlü ) *
Amalgam Dolgu ( İki Yüzlü ) *
Amalgam Dolgu ( Üç Yüzlü ) *
Komposit Dolgu ( Bir Yüzlü ) ( Kimyasal Işıklı ) *
Komposit Dolgu ( İki Yüzlü ) ( Kimyasal Işıklı ) *
Komposit Dolgu ( Üç Yüzlü ) ( Kimyasal Işıklı ) *
Kuafaj (Dolgu Hariç )
Ampütasyon ( Süt Dişleri İçin )
Tek Köklü Kanal Ekstirpasyonu ***
İki Köklü Kanal Ekstirpasyonu ***
Üç Köklü Kanal Ekstirpasyonu ***
Kanal Dolgusu Sökümü ( Her Kanal İçin )
Hareketli Protezde Kroşe İlavesi
Hareketli Protezde Diş İlavesi
Tamir ( Akrilik Protezler, Kırık veya Çatlak )
Düşmüş Kron ve Köprü Simantasyonu ( Her Sabit Üye İçin )
Diş Çekimi **
Komplikasyonlu Diş Çekimi
Alveolit Cerrahi Tedavisi
Kanama Müdahalesi ( Basit )
Kanama Müdahalesi ( Dikişli )
Apse Drenajı
Stomatit Tedavisi
Periodontal Apse Tedavisi
*Travma sonucunda oluşan diş kırıklarında yapılacak dolgular için geçerlidir,
*Çürükten dolayı meydana gelen kırıklar kapsam dışıdır,
**Kemik retansiyonlu ve kemik retansiyonsuz 20 yaş dişi operasyonları hariçtir,
***Kanal extirpasyonları vital dişler için geçerlidir, kronik enfeksiyonlu dişler kapsam dışıdır.
l Tıbbi veya Kaza sonucu oluşan ve tıbben acil olarak müdahale edilmesi gereken diş rahatsızlıklarında, ağrı veya tıbbi
tehlikeyi ortadan kaldırıp hastayı stabil hale getirinceye kadar gereken geçici tıbbi müdahale işlemlerini kapsamaktadır.
l İlgili olaya bağlı olarak devamı gerekecek kalıcı tedaviler kapsam dışındadır.
l Konjenital malformasyonlara bağlı rahatsızlıklar kapsam dışıdır,
Sayfa : 2/9
ANADOLU TAMAMLAYICI SAĞLIK SİGORTASI POLİÇESİ
Poliçe No Poliçe Vadesi Yenileme No Düzenleme Tarihi - Yeri ve Saati Sigorta Süresi
1560102823 05/12/2023-00:01 - 05/12/2024-00:01 0 05/12/2023 - 22:38 366 gün
Acente Unvanı ÖZDEMİROĞULLARI SİGORTA ARACILIK HİZ.LTD.ŞTİ.
Acente Kodu 321091 Levha No T08611-PC7S Telefon (324) 2340504
SİGORTALI BİLGİLERİ
Adı Soyadı Paket/Network BilgisiTCKN/VKN/YKN/ il TSS Yenileme Hasar Doğum
Kıbrıs Kimlik No Garantisi Kademe Tarihi
Yatışlı + Yatışsız
ERAY GÜLERLER Plan/Tamamlayıcı 517*****504 MERSİN YOK 5 24/02/2004
B^^^B:;D 1bAFm(6B^^^B
" + sJ\0!I>g*6P!0%12
Sayfa : 3/9
ÖDEME PLANI ÖDEME TARİHİ TUTAR (TL)
1. Taksit 05/12/2023 573,00
2. Taksit 05/01/2024 569,00
3. Taksit 05/02/2024 569,00
4. Taksit 05/03/2024 569,00
5. Taksit 05/04/2024 569,00
6. Taksit 05/05/2024 569,00
7. Taksit 05/06/2024 569,00
8. Taksit 05/07/2024 569,00
Tahsilat Yöntemi : Nakit
POLİÇE KAPSAMINDAKİ SİGORTALININ PRİM DETAYLARI
Adı Soyadı İndirim Bilgisi Ödenecek Tutar(TL)
ERAY GÜLERLER* 4.556,00
ASİSTANS HİZMETLER
7/24 Canlı ve Görüntülü Sağlık Danışmanlığı
Acil Ambulans ve Tıbbi Danışmanlık
Check-Up
ERAY GÜLERLER adlı sigortalıda seçimli Ferdi Kaza Paket 1 Teminatı bulunmaktadır.
ERAY GÜLERLER adlı sigortalıda seçimli Deprem teminatı bulunmaktadır. Deprem teminatına ilişkin detaylar bu poliçe
ekinde bulunan Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları’nda yer almaktadır.
Anadolu Anonim Türk Sigorta Şirketi, sigorta ettirenin ve sigortalının kendi açıklamalarına dayanarak ve beyanlarının
doğruluğuna güvenerek düzenlediği işbu poliçede belirtilen güvenceleri, poliçede sayılan ve poliçe ile birlikte sigorta
ettirene teslim edilen genel şartlar, özel şartlar, klozlar ya da bu bilgilerin yer aldığı ürün kitapçığı çerçevesinde sağlar.
Sigorta sözleşmesi çerçevesinde yararlanabileceğiniz teminatlar, satın almış olduğunuz ve poliçede belirtilmiş bulunan
teminatlarla sınırlıdır. Size verilen ürün kitapçığında satın almış olmadığınız bazı teminatlara ilişkin açıklamalar da yer
alıyor olabilir. Hangi teminatlardan yararlanma hakkına sahip olduğunuz hususunda ürün kitapçığı değil yalnızca poliçe
esas tutulacaktır.
E-posta adresinin verilmesi halinde, poliçe ile birlikte ilgili ürün kitapçığı ve bilgilendirme formu elektronik ortamda
adresinize gönderilebilir. Ayrıca, ürün kitapçığı ve bilgilendirme formlarına www.anadolusigorta.com.tr şirketimiz web
sitesinden de ulaşılabilir.
Poliçenizin geçerliliği, sizin veya poliçenin ibraz edildiği kurum tarafından, Sigorta Bilgi Merkezine ait aşağıdaki linkten
teyit edilebilir. https://www.sbm.org.tr/
GENEL ŞARTLAR
Bu poliçe aşağıda belirtilen genel şartlar çerçevesinde hüküm ifade eder. Başlık halinde verilmiş olan genel şart metinleri,
bu poliçe ile birlikte size verilen Sağlık Özel Şartları'nda yer almaktadır.
l Sağlık Sigortası Genel Şartları
l Ferdi Kaza Sigorta Genel Şartları (KZ 504)
KLOZLAR
Bu poliçe; poliçede yazılı açıklamalar ve aşağıda tüm metnine veya başlığına yer verilmiş olan klozlar çerçevesinde hüküm
ifade eder.
Maxi Puan Klozu
Kredi kartı ile yapılan tahsilatlarda, maksimum özellikli bir kart ise %0,25 maxi puan verilir.
Peşinat Ödemesi
Primin tamamı veya peşinat ödenmediği takdirde poliçe teslim edilmiş olsa dahi sigortacının sorumluluğu başlamaz.
Taksit Ödemeleri
Rizikonun gerçekleşmesi durumunda henüz vadesi gelmemiş prim taksitleri ödenecek tazminat miktarını aşmaması
koşuluyla tazminattan düşülecektir.
Prim Belirleme
Bireysel sağlık sigortası ürünlerine ait primler; yaş, cinsiyet, seçilen üründeki teminat limiti, teminat yapısı ve ödeme
oranları, ürünün geçerli olduğu anlaşmalı sağlık kuruluşları (network) ve tedavi maliyetlerinin artış oranları çerçevesinde
belirlenmektedir.
Sigorta Bilgi Merkezlerine Bilgi Aktarımı
Sigorta ettiren ve sigortalı, işbu poliçe bilgileri ile bu poliçe kapsamında gerçekleşebilecek tüm hasar bilgilerini talep
halinde sigorta şirketinin SBM ve diğer ilgili kurum ve kuruluşlara iletmesine açık onay verirler.
Primlerin Ödeneceği Banka Hesap Numarası
NOT : Primlerin ödeneceği banka hesap numarası T. İş Bankası İstanbul Kurumsal şubesi Hesap no: 1111- 5874
Genel ve Özel Şartlar Dokümanı Notu
“Bu poliçe, Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Özel Şartlar ile bir bütündür. Poliçenizle birlikte Sağlık Sigortası Genel Şartlar
ve Özel Şartlar dokümanını almayı unutmayınız.”
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Geçerlilik
Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında sadece Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan Türkiye Cumhuriyeti (T.C)
vatandaşları ve Genel Sağlık Sigortası hak sahibi olan yabancı uyruklu kişiler sigortalanabileceklerdir. Bu poliçe sadece
Türkiye Cumhuriyeti (T.C) sınırları dahilinde geçerli olup, yurt dışında geçerli olmayacaktır. KKTC yurt dışı olarak kabul
edilmektedir.
Yatışsız Tedavi
Belirtilen Yatışsız Tedavi Limiti bu teminata dahil olan herbir teminat için ayrı ayrı geçerli olmayıp, bu teminatların
tamamının 1 yıllık poliçe dönemi içerisindeki toplam kullanım üst limit tutarını ifade etmektedir.
Poliçe No: 1560102823 Sayfa : 5/9
Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Kapsamı
SGK ile anlaşmalı olduğu halde, Şirketimizle Tamamlayıcı sağlık sigortası kapsamında anlaşması bulunmayan sağlık
kuruluşlarında yapılacak tedavi giderleri ve Genel Sağlık Sigortası(GSS) hak sahibi olmayan kişilerin tedavi giderleri poliçe
teminat kapsamı dışındadır. SGK tarafından kapsama alınan ve Genel Sağlık Sigortası olan kişiler bu poliçe kapsamında yer
alabilmektedir.
Sağlık Uygulama Tebliği Değişikliği
Poliçe dönemi içerisinde Sağlık Uygulama Tebliği’nde söz konusu olabilecek değişiklikler poliçeye güncel olarak
yansıtılabilecektir.
Genel ve Özel Şartlar
Sağlık Sigortası Genel Şartları ve Tamamlayıcı Sağlık Sigortası Özel Şartları poliçenin ekindedir. İşbu poliçe ile sigortalıya
sağlanan sigorta teminatı, poliçede ve sigorta genel ve özel şartlarında teminata dahil olduğu belirtilmiş olan hususlarla
sınırlıdır. Teminata dahil olduğu açıkça öngörülmüş bulunan hallerin dışındaki hiçbir hal, teminat dışında kalan haller
arasında ayrıca sayılmış olmasa dahi, kesinlikle sigorta koruması altında değildir.
Ferdi Kaza Teminat Kapsamı Klozu
Bu sigorta ile sigortacı, sigorta ettireni poliçe süresi içinde ve günün 24 saatinde meydana gelebilecek kazalar
neticesinde uğrayacakları ölüm dahil bedeni zararları, bu özel şartlar ile Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartları kapsamında
temin eder.
l Poliçe üzerinde belirtilen limitler, sigorta ettiren için olay başı ve poliçe süresince ödenebilecek azami teminat limitini
ifade etmektedir.
l Ölüm ve sürekli tam sakatlık (daimi maluliyet) halinde, poliçe üzerinde ilgili teminat için belirtilen sigorta bedelinin
tamamı ödenir. Sürekli kısmi sakatlık halinde Ferdi Kaza Sigortası Genel Şartlarında yer alan cetveldeki oranlar
dahilinde ödeme yapılır.
l 16 yaşından küçük çocuklar ile 65 yaşından büyük kişiler için sürekli sakatlık teminatı azami 5.000 TL ile sınırlıdır.
Başvuru Yeri ve Süresi:
Rizikonun gerçekleşmesi durumunda beş işgünü içinde 0850 7 24 0850 numaralı telefondan başvuruda bulununuz.
Hasar Durumunda İstenecek Belgeler:
Vefat Tazminatı İçin Gerekli Belgeler
l Varis Beyanı
l Kaza Tutanağı (Trafik Kazası ise alkol raporu)
l Defin ruhsatı
l Ölü muayene tutanağı
l Veraset İlamı
l Nüfus Aile Kaydı Tablosu
l Sürekli Sakatlık Tazminatı İçin Gerekli Belgeler
l Kaza beyanı/tutanağı
l Epikriz raporu
l Tam teşekküllü devlet hastanesinden alınmış maluliyet derecesini gösteren sağlık kurulu heyet raporu
l Yaralanma Tazminatı İçin Gerekli Belgeler
l Kaza Beyanı/tutanağı
l Tedavi giderleri faturasının veya makbuzlarının aslı
l Faturaların ayrıntılı dökümleri
l Epikriz raporu
7/24 Canlı ve Görüntülü Sağlık Danışmanlığı
7/24 Canlı ve Görüntülü Sağlık Danışmanlığı kapsamında, ücretsiz olarak, Anadolu Sigorta web sitesi ve Sağlığım Cepte
mobil uygulaması üzerinden “7/24 Canlı ve Görüntülü Sağlık Danışmanlığı” butonuna tıklayarak, TC kimlik numarası ile giriş
yapabilir ve uzman doktorlarla 7/24 canlı ve görüntülü görüşme yapabilirsiniz. Bu uygulama sayesinde kısa sürede
hekimlere ulaşıp danışmanlık alabilirsiniz.
7/24 Canlı ve Görüntülü Sağlık Danışmanlığı kapsamında 28.08.2015 tarih 29459 sayılı Resmi Gazetede yayınlanarak
yürürlüğe giren Sigortacılık Destek Hizmetleri Hakkında Yönetmeliğin "Hizmet Konuları" başlıklı 4. maddesi gereği sadece
danışmanlık verilir, tanı konulmaz, reçete düzenlenmez. Anadolu Sigorta Sağlık Sigortası sahiplerine verilen bir hizmettir.
Check-Up
Check-up paneli poliçenizin bir teminatı olmayıp, siz Sayın Sigortalılarımızın ihtiyaç duyması halinde sağlanacak bir
hizmettir. Bu nedenle söz konusu hizmet için sadece 0 850 724 0 850 numaralı çağrı merkezinin aranarak talep edilmesi
halinde operatörlerimizce organize edilecek ve sizlere sunulacaktır. Şirketimizin belirlediği check-up paneli, Doktor
Değerlendirmesi, Akciğer Grafisi, EKG Kalp Elektrosu, Tam Kan Sayımı, Tam İdrar Tahlili, Sedimantasyon, Açlık Kan Şekeri ve
Total Kolesteroldan oluşmaktadır ve yılda 1 kez olmak üzere, şirketimizin check-up için anlaşma yaptığı kurumlarda geçerli
olacaktır. Bu teminat 14 (dahil) ve üstündeki yaşlarda olan sigortalılar için geçerlidir. Hizmet kapsamına giren harcamaların
operatörlerimize başvurulmaksızın karşılanması halinde ilgili tutarların hasar olarak tarafınıza geri ödenmesi imkânı
bulunmamaktadır.
Acil Ambulans ve Tıbbi Danışmanlık
Poliçe No: 1560102823 Sayfa : 6/9
Bu poliçe kapsamında geçerli olan özel şartlarda belirtilen “Acil Durumlarda”, Şirketimiz adına bu hizmeti sağlayan
firmanın alarm merkezi 0850 744 03 03 telefon numarasından 7 gün 24 saat aranarak hizmet alınabilecektir.
Diş Hizmet Paketi
Bir yıllık poliçe süresi boyunca, poliçe ilk sayfasında kapsamı belirtilen diş hizmet paketindeki hizmetlerin hepsinden birer
kez faydalanılabilir. Verilen diş paketi sadece bir yıllık poliçe dönemi için geçerli olacaktır. Paket kapsamında yer alan
hizmetlerin, poliçe dönemi içerisinde kullanılmaması durumunda bir sonraki yıla devri mümkün olmayacaktır. Diş Hizmet
Paketi ile ilgili detaylı bilgi alabilmek, gidebilecek kurum ve doktorları öğrenebilmek için; 0850 7 24 0850 numaralı
telefonun aranması gerekmektedir.
Poliçe Kapsamı
İşbu poliçe ile sigortalıya sağlanan sigorta teminatı, poliçede ve ürün kitapçığı/genel şart/özel şart/klozlarında teminata
dahil olduğu belirtilmiş olan hususlarla sınırlıdır. Teminata dahil olduğu açıkça öngörülmüş bulunan hallerin dışındaki hiç
bir hal, teminat dışında kalan haller arasında ayrıca sayılmış olmasa dahi, kesinlikle sigorta koruması altında değildir.
Sözleşme yapıldığı sırada sigorta ettirenin beyanı üzerine prim indirimine hak kazanılmış olan hususların hasar halinde
belgelenmesi zorunludur. Aksi takdirde ödenecek hasardan, Sigorta Genel Şartlarının ilgili maddesi uyarında prim indirimi
oranında kesinti yapılacaktır.
Ödemenin Belgelendirilmesi: Ödemeleriniz karşılığında tarafınıza verilen, tüm makbuz ve benzeri belgelerin, hasarınızın
ödenmesinde şirketimize ibrazı zorunludur.
Önerilerinizi www.anadolusigorta.com.tr “Talep ve Şikayetleriniz” formundan, “Sigortam Cepte” mobil uygulamasından veya
bilgi@anadolusigorta.com.tr adresinden iletebilirsiniz.
Prim Ödemeleri ve Poliçe İptal Klozu
Bu poliçe uyarınca bir defada ödenmesi gereken prim ile prim borcunun taksitle ödenmesinin kararlaştırıldığı hallerde
primin ilk olarak ödenmesi gereken kısmı sözleşme yapıldıktan sonra, en geç poliçenin teslimi üzerine ödenir.
Sigorta priminin ödeme yeri herhangi bir Türkiye İş Bankası Şubesi, Anadolu Sigorta Genel Müdürlük veya sigorta
sözleşmesinin kurulmasında aracılık etmiş olan yetkili acentedir.
Prim ödemesi banka dekontu, prim tahsiline yetkili olan acentelerde makbuz karşılığında nakit olarak, kredi kartıyla,
Türkiye İş Bankası interaktif işlemleri fatura talimatı yöntemi kullanılarak veya havale yapılarak gerçekleştirilebilir. Bu
sayılanlar dışındaki yerlere veya yukarıda sayılanlar dışında yöntemlerle yapılan ödemeler, prim borcunu ortadan
kaldırmaz. Havale yapıldığı takdirde ilk prim, havale edilen tutarın sigortacının serbest hesaplarına intikal ettiği anda
ödenmiş sayılır ve sigortacının sorumluluğu da bu anda başlar. Sigorta ettiren tarafından primin ilk taksitinin (peşinatın)
veya tamamının kredi kartı ile ödenmesi ve sigorta ettirene kredi kartından bu tutarın tahsil edilmesi için süre
tanınmasının kararlaştırıldığı hallerde, sigortacının sorumluluğu ilk taksitin (peşinatın) veya tamamının kararlaştırılan
günde kredi kartından çekilmesi ile başlayacaktır. Kredi kartı ile blokeli ödeme halinde, kredi kartından prim alacağının
karşılığının bloke edilmesi anında ödeme yapılmış sayılır.
Primin ilk kısmını izleyen sonraki taksitlerin hangi tarihlerde ödeneceği poliçe üzerinde belirtilmiştir. Sigorta ettiren bu
tarihte ödeme yapmamış olursa temerrüde düşer ve sigortacı temerrüde ilişkin haklarını kullanarak sigorta sözleşmesini
feshedebilir.
Sigorta Bilgi Merkezi Notu
Sigorta kapsamına girecek veya giren kişiler, ilgili belgeleri imzalamakla risk değerlendirmesi yapılabilmesi ve tazminat
başvurularının sonuçlandırılabilmesi amacıyla sağlık bilgilerinin, sigortalılık kayıtlarının ve diğer bilgilerin Sigorta Bilgi ve
Gözetim Merkezinden (SBGM), Sosyal Güvenlik Kurumundan, Sağlık Bakanlığından, sağlık kurum ve kuruluşlarından ve
sigorta şirketlerinden edinilmesine ve şirket nezdindeki bahse konu bilgi ve kayıtların SBGM, sigorta şirketleri ve ilgili
mevzuatta yetkilendirilen merciler ile paylaşılmasına rıza göstermiş sayılır.
SİGORTALI
POLİÇE NO YAKINLIK KODU 1.Yıl TPO (%) 2.Yıl TPO (%) 3.Yıl TPO (%) 4.Yıl TPO (%)
ADI SOYADI
1560102823 1 ERAY GÜLERLER (2022-2023) (2021-2022) (2020-2021) (2019-2020)
0 0 0 0