HASIL MONITORING PELAKSANAAN TAHAPAN PEMUNGUTAN SUARA

PADA PEMILIHAN KEPALA DESA SECARA SERENTAK TAHUN 2021

DI LINGKUNGAN KABUPATEN TANGERANG

Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa Dangdeur Kecamatan

Jayanti Kabupaten Tangerang dilaksanakan pada:
1. Hari/ Tanggal : Minggu./10 Oktober 2021
2. Waktu : Pukul .......- ....... s.d. .......- ....... WIB
3. Tempat Pemungutan Suara, terdiri atas:

Jumlah pemilih
Wilayah Dalam DPT
No Lokasi TPS Keterangan
pemilihan
L P

1. TPS 01 Kp. Dangdeur RT.05/05 188 204

2. TPS 02 Kp. Dangdeur RT.04/05 171 162
3. TPS 03 Kp. Dangdeur RT.01/05 219 232
4. TPS 04 Kp. Dangdeur RT.03/01 250 238
5. TPS 05 Kp. Dangdeur RT.05/01 241 233
6. TPS 06 Kp. Kukulu Kbn Klp RT.02/04 241 222
7. TPS 07 Kp. Kukulu Masjid RT.03/04 237 224
8. TPS 08 Kp. Kukulu Sekolahan RT.05/04 245 225
9. TPS 09 Kp. Kole RT.04/03 212 227
10. TPS 10 Kp. Garedog Masjid RT.03/03 242 225
11. TPS 11 Kp. Kukulu RT.01/03 228 215
12. TPS 12 Kp. Bendung RT.03/02 233 204
2.707 2.318
Jumlah Total =
I. Hasil Pemungutan dan Penghitungan Suara
a. DATA PEMILIH DAN PENGGUNAAN HAK PILIH
NO. URAIAN TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6 JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10
A. PEMILIH TERDAFTAR DALAM TPS
Lak-laki 188 171 219 250 241 241
Perempuan 204 162 232 238 233 222
Jumlah 392 333 451 488 474 463
NO. URAIAN TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12 JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10
A. PEMILIH TERDAFTAR DALAM TPS
Lak-laki 237 245 212 242 228 233 2.707
Perempuan 224 225 227 225 215 204 2.318
Jumlah 461 467 439 467 443 437 5.318
NO. URAIAN TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6 JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10
B. PENGGUNA HAK PILIH DALAM TPS
Laki-laki

Perempuan
 Jumlah

NO. URAIAN TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12 JUMLAH

1 2 3 4 5 6 7 8 10
A. PENGGUNA HAK PILIH DALAM TPS
Laki-laki

Perempuan

Jumlah

b. DATA PENGGUNAAN SURAT SUARA

NO. URAIAN TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6 TPS 7 TPS 8 TPS 9 JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13
1 Jumlah surat suara termasuk
cadangan 2% (2 + 3 + 4)
2 Jumlah surat suara
dikembalikan oleh pemilih
karena rusak/keliru coblos

3 Jumlah surat suara yang tidak

terpakai termasuk cadangan 2%

4 Jumlah surat suara yang

digunakan

c. REKAPITULASI HASIL PENGHITUNGAN SUARA

Nama Calon Kepala

No Rincian Perolehan Suara
Desa

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6

Jumlah
1 SABRAW I
TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6

Jumlah
2 SALAM IN
TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6

Jumlah
3 H. AGUS SUTARYO, SE.
TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6

Jumlah
4 JUBAEDI
TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12

TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6

Jumlah
Jumlah Seluruh Suara Sah
TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12
Calon Kepala Desa

(dengan huruf)
TPS 1 TPS 2 TPS 3 TPS 4 TPS 5 TPS 6
Jumlah
Suara Tidak Sah TPS 7 TPS 8 TPS 9 TPS 10 TPS 11 TPS 12

(dengan huruf)
d. RINCIAN PEROLEHAN SUARA SAH (diisi berdasarkan data Rekapitulasi Hasil
Penghitungan Suara)
Nomor Urut dan Nama Calon Kepala Desa Suara Sah
1 SABRAWI

2 SALAMIN

3 H. AGUS SUTARYO, SE.

4 JUBAEDI

Jumlah Seluruh Suara Sah

Jumlah Seluruh Suara Tidak Sah

 II. Catatan Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara
1. Situasi Jalannya Pelaksanaan Pemungutan dan Penghitungan Suara

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

2. Kejadian khusus dan/atau pernyataan keberatan oleh saksi sebagai

berikut:

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………

PANITIA PEMILIHAN KEPALA TIM MONITORING PELAKSANAAN

DESA DANGDEUR PEMILIHAN KEPALA DESA,
KETUA,

1. .................................. .........................

MUHAMAD ABDUL FAJAR 2. .................................. .........................

3. .................................. .........................

Catatan:
Hasil Monitoring ini untuk disampaikan kepada Bidang Pemerintahan Desa
pada Dinas Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa paling lambat
tanggal ……..