BORANG PENCALONAN IKON MURID TV PSS

NEGERI : _______________________

KATEGORI : SEKOLAH MENENGAH GAMBAR

SEKOLAH RENDAH
Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

1. MAKLUMAT CALON

1.1 Nama Penuh Murid

1.2 No. Kad Pengenalan/

No. Sijil Kelahiran

1.3 Tahun/Tingkatan

1.4 Jantina

1.5 Alamat Sekolah &

Kod Sekolah

1.6 Alamat Rumah

1.7 No. Telefon Sekolah/

Fax

1.8 No. Telefon Murid

1.9 E-mel Murid

 MAKLUMAT PENGLIBATAN MURID DALAM TV PSS
2.
NAMA PROGRAM/AKTIVITI PERINGKAT PENCAPAIAN/JAWATAN

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

MAKLUMAT PENGLIBATAN MURID DALAM KURIKULUM

3.
NAMA PROGRAM/AKTIVITI PERINGKAT PENCAPAIAN/JAWATAN

3.1

3.2

3.3

3.4

3.5

MAKLUMAT PENGLIBATAN MURID DALAM KOKURIKULUM

4.
NAMA PROGRAM/AKTIVITI PERINGKAT PENCAPAIAN/JAWATAN

4.1

4.2

4.3

4.4

4.5

5. MAKLUMAT PENGLIBATAN MURID DALAM HEM

 NAMA PROGRAM/AKTIVITI PERINGKAT PENCAPAIAN/JAWATAN

5.1

5.2

5.3

5.4

5.5

LAIN-LAIN KEISTIMEWAAN MURID

6. NAMA PROGRAM/AKTIVITI PERINGKAT PENCAPAIAN/

KEJAYAAN/
PENGHASILAN

6.1

6.2

6.3

6.4

6.5

IMPAK TV PSS KEPADA MURID

7.
TAJUK VIDEO/AKTIVITI PAUTAN VIDEO DIHASILKAN

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

SILA TAMBAH JIKA RUANG TIDAK MENCUKUPI

PERAKUAN
Dengan ini disahkan bahawa maklumat di atas adalah betul.

Tandatangan:

……………………………………………

Cap: Tarikh :