‫ﺟﻤﻬﻮرﻳﺔ اﻟﻌﺮاق‬

‫وزارة اﻟﺪاﺧﻠﻴﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ واﻟﺠﻮازات واﻻﻗﺎﻣﺔ‬

‫ﻣﺪﻳﺮﻳﺔ ﺷﺆون اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻴﻨﺔ‬

‫اﺳﺘﻤﺎرة اﻟﺤﺼﻮل ﻋﻠﻰ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺠﻲ‪/‬ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ اﻟﻮﻻدة‬

‫‪2012-09-21‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﻻدة‬

‫ﻣﺨﻠﻒ‬ ‫أﺳﻢ اﻷب‬ ‫ﺣﻤﻴﺪ‬ ‫اﻷﺳﻢ‬

‫اﻟﻠﻘﺐ‬ ‫ﻓﺮﺣﺎن‬ ‫أﺳﻢ اﻟﺠﺪ‬

‫اﺣﻤﺪ‬ ‫أﺳﻢ واﻟﺪ اﻻم‬ ‫ﻫﻼﻟﺔ‬ ‫أﺳﻢ اﻷم‬

‫اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت اﻟﺸﺨﺼﻴﺔ‪:‬‬

‫ذﻛــﺮ‬ ‫اﻟﺠﻨﺲ‬

‫ﻣﺘﺰوج ‪ /‬ﻣﺘﺰوﺟﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺰوﺟﻴﺔ‬ ‫ﻣﺴــﻠــﻢ‬ ‫اﻟﺪﻳﺎﻧﺔ‬

‫‪+O‬‬ ‫ﻓﺼﻴﻠﺔ اﻟﺪم‬ ‫ﻛﺎﺳﺐ‬ ‫اﻟﻤﻬﻨﺔ‬

‫رﻗﻢ ﺟﻮاز اﻟﺴﻔﺮ‬ ‫ﺳﻠﻴﻢ‬ ‫اﻟﻌﺎﻫﺎت اﻟﻈﺎﻫﺮة‬

‫اﻟﻌﻨﻮان‪:‬‬

‫‪19‬‬ ‫اﻟﺰﻗﺎق ‪ /‬اﻟﺸﺎرع‬ ‫‪4‬‬ ‫اﻟﻤﺤﻠﺔ‬ ‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫اﻟﺒﻠﺪ‬

‫‪07802458027‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ‬ ‫اﻟﺤﺠﺎج‬ ‫اﻟﻤﻘﺎﻃﻌﺔ ‪ /‬اﻟﻘﺮﻳﺔ‬ ‫‪31‬‬ ‫اﻟﺪار ‪ /‬اﻟﺸﻘﺔ‬

‫ﻫﻮﻳﺔ اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ اﻟﻌﺮاﻗﻴﺔ‪:‬‬ ‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺴﻜﻦ‪:‬‬

‫ﺻﻼح اﻟﺪﯾﻦ‬ ‫داﺋﺮة اﻻﺣﻮال اﻟﻤﺪﻧﻴﺔ‬ ‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫اﺳﻢ اﻟﻤﺤﺎﻓﻈﺔ‬ ‫ﺑﻴﺠﻲ ‪ -‬ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﻜﺘﺐ ﻣﻌﻠﻮﻣﺎت‬

‫‪1139‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺴﺠﻞ‬ ‫ﻗﺴﻢ ﺷﺆون ﺟﻨﺴﻴﺔ ﺗﻜﺮﻳﺖ‬ ‫ﺟﻬﺔ اﻻﺻﺪار‬ ‫‪32699‬‬ ‫رﻗﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪90‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﺼﺤﻴﻔﺔ‬ ‫‪0714229‬‬ ‫رﻗﻢ ﺷﻬﺎدة اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫‪2012-08-26‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ ﺗﻨﻈﻴﻢ اﻻﺳﺘﻤﺎرة‬

‫‪2012-09-19‬‬ ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﺻﺪار اﻟﺸﻬﺎدة‬

‫‪19544‬‬ ‫رﻗﻢ اﻟﻤﺤﻔﻈﺔ‬

‫‪2012‬‬ ‫ﺳﻨﺔ اﻟﺘﺴﺠﻴﻞ‬

‫اﻟﻤﺎدة ‪/3‬أ‬ ‫اﻟﻤﺎدة اﻟﻘﺎﻧﻮﻧﻴﺔ‬

‫ﺑﻴﺎﻧﺎت اﻟﻮاﻟﺪﻳﻦ‪:‬‬

‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻷب‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻷب اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﻣــﺘــﻮﻓــﻲ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻼب‬

‫ﺻﻼح اﻟﺪﻳﻦ‬ ‫ﻣﺤﻞ وﻻدة اﻻم‬ ‫اﻟﻌﺮاق‬ ‫ﺟﻨﺴﻴﺔ اﻻم اﻻﺻﻠﻴﺔ‬ ‫ﺣــــﻴﺔ‬ ‫اﻟﺤﺎﻟﺔ اﻟﺤﻴﺎﺗﻴﺔ ﻟﻸم‬

‫ﺗﺄﻳﻴﺪ ﺿﺎﺑﻂ اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ ﻣﺪﺧﻞ اﻟﺒﻴﺎﻧﺎت‬ ‫اﺳﻢ وﺗﻮﻗﻴﻊ اﻟﻤﻮاﻃﻦ ‪ /‬وﻟﻲ اﻷﻣﺮ‬