RUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang. ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751) 8951902 e-mail : rs.nailidbs/a gmail.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR: 047/SK/DIR/RS-NDBS/111/2020 TENTANG 3ASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr. Aulia Rahim, Sp.P DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Menimbang a. Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Aulia Rahim, Sp.P b. Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenanga Klinik dr. Aulia Rahim, Sp.P sebagai landasan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit; ¢. Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit; Mengingat : 1, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5072). 2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomar: 75S/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit 5. Keputusan Direktur Utama PT. Ananda Naili Prima Nomor: 01/PT- ANPISK/V/2015 tentang penunjukan Direktur Rumah Sakit Naili DBS MEMUTUSKAN Menetapkan KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS TENTANG. TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIANRUMAH SAKIT NAILI DBS . No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8981901 Fax : (0781 ) 8951902 e-mail: rs.nailidbs@ gmail.com KEWENANGAN KLINIS dr. AULIA RAHIM, Sp P; KESATU < Memberlakukan Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr, Aulia Rahim, Sp.P sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini KEDUA Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Aulia Rahim, Sp.P sebagaimana diktum kesatu digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit. KETIGA Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam keputusan ini akan diatur kemudian, KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Tembusan disampaikan kepadaYth; 1. PT. Ananda Naili Prima 2. Ketua Komite Medik RS Naili DBS. 3. Para Wadir 4, Para Kabid, Kabag, ka Instalasi di RS Naili DBS 5. PertinggalRUMAH SAKIT NAILI DBS LAMPIRAN PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR : 047/SK/DIR/RS-NDBS/I11/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS PARU RUMAH SAKIT NAILI DBS PADANG ‘Nama Dokter : ‘Tanda Tangan : dr. Aulia Rahim, Sp.P ‘Saya menyatakan bahwa saya Kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status keschatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya jalani, serta pengalam saya miliki Universitas Tanggal | Andalas | | Kolegium |Tanggal ] ] Pelatihan Tanggal [nstitusi pat ~~ Spesialisasi Berlaku Hingga Tanggal - Paru 14 Mei 2026 Untuk Dokter | Untuk Mitra Bestari: ‘Tuliskan kode untuk dokter_menurut permintaan Mohon melakukan telaah pada setiap Kategori sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh, tersedia. Setiap Kategori yang ada dan/ atau setiap dokter sesuai dengan kode yang] Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum tersedia Cantumkan persetujuan yang, kodenya.Pengisian har lengkap untuk seluruhtersedia Peseujuan Mita Bestni kepads) Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda tangan Komite Medik untuk pemberian penugasan | Jdicantumkan pada akhir bagian 1 (Kewenangan klinis (clinical appoiniment) dasi Ditektur Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah Rumah Sakit Naili DBS, Bubuhkan tanda| daftar Kewenangan Kilinis ii disetyjui, maka harus tangan Mitra Bestar pada akhir bagian UI) ‘mengisi kembali formulir yang baru. (rekomendai Mitra Bestar). Kode untuk Dokter : | Kode untuk Mitra Besta L.-Kompetensi sepenuhnya 1. Disetujui berwenang penuh 2. Memerlukan supervisi 2. Disetujui di bawah superviRUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: rs.nilidbs@ gmail.com 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena diluar| 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya Kompetensinya ‘Tanggal ‘Mengetahui Kepala Bagian Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengeloaan bidang Penyakit Paru di, Rumah Sakit Naili DBS berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Jenis Pelayanan | | Rekomendasi igelolaan Penyakit Paru dan Respirasi | Infeksi 1, Bronkiektasis 2. Trakeitis 3. Bronkitis Akut 4, Bronkitis kronik eksaserbasi akut 5. Mikosis Paru 7. Anfeksi virus 18. Severe Acute Respirastory Syndrome (SARS) 9. Avian Influenza 10. Empiema (termasuk anak) 11, HIV dan Infeksi Oportunistik 12. Infeksi Parasit |13. Mediastinitis 14. Bronkiolitis 15, Pneumonia (CAP, HAP, HCAP,VAP dan multi-drug, resistence pneumonia) 16, Tuberkulosis dan tuberculosis resisten obat (termasuk anak) 17, Mycobacterium other than tuberculosis Penyakit Paru Obstrusi 1, Asma (termasuk anak) 2. Obstruksi saluran nafas I I 3. Penyakit Paru Obstruksi Kronik (PPOK) 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : rs,nailidbs’@gmail.com [4. Bronkiektasis 5. Small airway disease 6. Sindroma obstruksi pasca tuberculosis (SOPT) 1, Batuk Darah (hemopti |2. Efusi Pleura Massif (termasuk anak) 4. Pneumomediastinum 5. Hidropneumotoraks 1 1 [6. Hematotoraks | 1 1 7. Acute Lung Injury (ALD 1 1 8. Acute respiratory Distress Syndrome (ARDS) |9. Edema Paru 10. Tromboemboli paru 11, Trauma toraks 1 1 1 l 12, Trauma inhalasi 1 13. Gagal nafas akut 1 14 Sumbatan jalan nafas 1 15. Obstruksi jalan nafas 1 16. Infark Paru 1 [17. Chylothorax 1 Penyakit Paru Lingkungan kerja Penyakit paru akibat polusi udara Hee 1 ‘Asma Akibat kerja 7 | 1 1 Pneumonia hipersensitif 1 Bronkits industri 1 1 2. 5. 4 5. High Altitude | 1 Bish Alioe 7 8 9 Diving He | Indoor and outdoor pollution 1 Hiperbarik 1 | 1 Kebugaran dan exercise Fe 1 1 10. Pheumokoniosis (antara Iain: silikosis, berylliosis, 1 1 asbestosis, bisinosis, sederosis) ‘Keganasan Rongga Toraks 1. Tumor ganas paru (kenker paru) 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail :rs.nailidbs@gmail.com 2. Tumor jinak para L 1 3. Tumor dinding dada 1 4. Tumor metastasis di paru 1 5. Tumor mediastinum |6.Keganasan pleura i 4 1 1 7. Mesotelioma 1 1 1 1 3. Idiopathic interstitial pneumonitis (NSIP) 1 4. Acute Interstitial Pneumonia (AIP) 1 [ 1 ‘5. Nonspesific Interstitial Pneumonitis (NSIP) 1 1 6. Penyakit paru granulomatous : sarkoidosis Secret eet | 7. Cryptogenie organizing pneumonia : 1 | 1 18 Obliterative bronchiolitis fe i i) 1 | akibat collagen vascular disease Sen FEE 11 Pulmonary alveolar proteinosis oT 1 12, Cystic fibrosis 1 1 1 13, Pulmonary langethans cell histiocytosis 14. lymphangioleiomyomatosis 15. Diffusi panbronchiolitis 1 1 16, Drug-induced pulmonary disorder 1 1 L._ Penyakit vascular paru 1. Hipertensi pulmaner 1 }2. Tromboemboli para 1 3. Kor pulmonale 1 | 1 4. Vaskulitis karena collagen vascular disease | 1 1 | 1. Seluruh penyakit paru pada geriatrik IHL Kelainan parw akibat kelainan ekstra pulmoner 1 Gaal jantung 2. Gagal ginjal |3. Kor pulmonale [+ Disses meine ] Ho | i 5. Gangguan Hepar 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail : s.nalidbs/@ a.com 7. Systemic Laps Erymatons 11. Gastroesophageal reflux syndrome (GERD) 12, Hepatopulmonary syndrome [14. HIV-AIDS 15, Neurogenie pulmonary edema disease 1. Medical check-up 2. Evaluasi dan perawatan pra dan pasca bedah 4. Evaluasi kebugaran/ fitness 5. Evaluasi kesehatan paru ( kerja/sekolah/pegawai, dan lain-| lain) |6. Masalah merokok dan nicotine withdrawal syndrome | 1 1 V. Pengelolan Prosedur/ Tindakan Uji Faal Paru 1. Arus puncak ekspirasi (APE) Peak Flow Rate (PFR) 2. Spirometri [3. Uji Bronkodilator |4.Oksimetri dan kapnografi 4. Pemeriksaan analisis gas darah 6, Step test Fe 7.6 minute walk test 8.Uji lain jantung paru | Kapasitas difusi(DLCO) 10 Pemeriksaan volume statie dan dinamik para Uji provokasi bronkus 12. Body Pleysmograph 13, Bronkospirometri [14, Polysomnography dan sleep study 15, Prasat batuk (Cough Maneuver)RUMAH SAKIT NAILI DBS J}. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 9951901 Fax: (0751) 951902 e-mail: rs.nailidbs@2gmaiLeom 16. Nox analyse test 17. Exhaled breath condensate Pulmonologiintervensi 1. Torasentesis (punks pleura dengan mini, pig-til, seldiger) 2. Torakostomi (pemasangan Water Sealed Drainage (WSD)) 3. Spoeling rongga pleura S. Biopsi Pleura T i 5. Transtorachal Needle Apiration (TTNAY Transthoracal 1 Biopsy (TTB) a Blind b. Floroskopi © CT~ Scan guided 4._Ultrasonografi | 7. Torakoskopi medic 8, Bronkoskopi 1 | j a Bronchial toilet, | |b. uj methylen blue ¢ Bronkoskopi perioperatif 4 Injekst intra bronkus ¢ Bilasan Bronkus (bronchial washing) f Sikatan Bronkus (bronchial brusing) 1 Biops forceps fh. Biopsi aspiras jarum i, Bronchoalveolar lavage (BAL) 4. Transbronchial needle aspiration (TBNA) k. Transbroneghial lung biopsy (TBLB) I. Autofluoresens bronkoskopi 1m, Eleetrocauther 1, Bronkoskopi laser 6. Intubasitrakea (endotracheal tube dan mayo tube) p. Pemasangan stent 4, Endobronchial ultrasound (EBUS) | +. Lung volume reduction valve | 5. Mediastinoskopi 1. Bronkografi uu Benda asing, ¥. Pemasangan balon Fogarty "VIL Asuhan Respirasi See 1. Terapi Inhalasi 1 1 = Nebulizar : wr = PlRUMAH SAKIT NAILI DBS J. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Teip. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: :s.nsilidbs@ gmail.com = MDI dan lain - lain ] 2. Terapi oksigen H = Nasal kanul = Simple rebreathing mask = Simple non rebreathing mask - CPAP, BiPAP, dan lain — lain + Long term oxygen therapy (LTOT) ~ Venturi mask 3. Manajemen Jalan nafas + Intubasi ~ Suction + Ekstubnasi fi Rumah (Home Care) 2. Ventilasi mekanis non-invasif (CPAP, BiPAPll) 3 Nena mekanis invasive L vat 1 2. 3. Uji Kortikosteroid 4. Uji Resistensi kuman 5 6. Exhaled breath condensate 7. Biopsi jarum halus kelenjar getah bening I; = 9. Fluoroskopi Ultrasonografi (USG) toraks. 1 10. Tindakan pemberian kemoterapi keganasan rongga toraks (kanker paru, mediastinum dan pleura) dan penatalaksanaan efek sampingnya 11, Radioterapi dan penatalaksanaan efek sampingnya. 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: r.nailidbs/@guail,com Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui | [Tanase [ces 7 | | fae Daftar Mitra Bestari | No Nama Spesialisasi Tanda Tangan | | Bagian III, Komite Medik! Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan | Tidak Disetujui Fai | : Catatan | | Ketua Komite Medik Ketua Sub-Konyte Kredensial (rH Aryaldy Zulkamaini, Sp PD) (at. Vesri Yoga, Sp.PP FINASIM,MARS)