RUMAH SAKIT NAILI DBS J. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang “Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail : s.nilidbs@ gmail.com KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Menimbang Mengingat Menetapkan PENUGASAN KL! NOMOR: 064/SK/DIR/RS-NDBS/X/2020 TENTANG DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS dr, Rahmat Taufik, Sp.B (K)Onk DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit, maka diperlukan Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Rahmat Taufik, Sp.B(K)Onk; Bahwa agar pelayanan Rumah Sakit dapat terlaksana dengan baik dan bermutu, perlu adanya Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinik dr, Rahmat Taufik, Sp.B(K)Onk sebagai landasan upaya peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit, Bahwa berdasarkan hal- hal tersebut diatas maka perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit, Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia tahun 2009 Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesi Nomor 5072), Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 012 Tahun 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor $6 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 755/MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik i Rumah Sakit Keputusan Direktur Utama PT. Ananda Naili Prima Nomor: 01/PT- ANP/SK/V/2015 tentang penunjukan Direktur Rumah Sakit Naili DBS MEMUTUSKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS TENTANG TENTANG PENUGASAN —KLINIS_- DAN _RINCIANRUMAH SAKIT NAILI DBS | Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang “Telp. (071) 8951900, 8951901 Fax : (0751 ) 8951902 e-mail: ss.ilids gmail.com KEWENANGAN KLINIS dr. Rahmat Taufik, Sp.B(K)Onk; KESATU Memberlakukan Keputusan Direktur tentang Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Rahmat Taufik, Sp.B(K)Onk sebagaimana terlampir dalam lampiran keputusan ini KEDUA Penugasan Klinis dan Rincian Kewenangan Klinis dr. Rahmat Taufik, Sp.B(K)Onk sebagaimana diktum kesatu digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan Rumah Sakit KETIGA Hal-hal yang belum diatur atau belum cukup dalam keputusan ini akan diatur kemudian. KEEMPAT Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila kemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya ‘Tembusan disampaikan kepadaYth; 1. PT. Ananda Naili Prima 2. Ketua Komite Medik RS Naili DBS. 3. Para Wadir 4. Para Kabid, Kabag, ka Instalasi di RS Naili DBS 5. PertinggalRUMAH SAKIT NAILI DBS Ji. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang (0751) 8951900, 8951901 (0751) 8951902 _¢-mail : rs.nailidbs@gmail.co1 LAMPIRA’ PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NAILI DBS NOMOR : 064/SK/DIR/RS-NDBS/X/2020 TENTANG PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS Tel RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) DOKTER SPESIALIS BEDAH ONKOLOGI RUMAH SAKIT NAILI DBS PADANG ‘Nama Dokter : Spesilisasi dr, Rahmat Taufik,Sp.B(K)Onk Bedah Onkologi Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus kasus yang saya minta di bidang spesialisasi saya, termasuk melayani konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten | untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di bawah ini sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) berdasarkan status keschatan saat ini, pendidikan dan/ atau pelatihan yang telah saya Ljalani, serta pengalaman yang saya miliki “Tanda Tangan : Sertifikasi Universitas ‘Tanggal Universitas Padjajaran Kolegium Tanggal Pelatihan ‘Tanggal | institusi | L Surat Tanda Registrasi Konsil Kedokteran Indonesia Spesialisasi: Berlaku Hingga Tanggal | Bedah Onkologi 22 September 2025 | Petunjuk : | ‘Untuk Dokter : | Untuk Mitra Bestari ‘Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaan|Mohon melakukan telaah pada setiap kategori dan sejawat sesuai daftar “Kode untuk Dokter” yang) Kewenangan Klinis yang diminta oleh setiap dokter ftersedia. Setiap Kategori yang ada dan/ atau|sesuai dengan kode yang tersedia. Cantumkan Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra Bestari | ‘kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh |kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan Kewenangan Klinis yang tercantum. Tanda /Klinis (clinical appoinment) dari Direktur Rumah tangan dicantumkan pada akhir bagian 1/Sakit Naili DBS. Bubuhkan tanda tangan Mitra (Kewenangan Klinis), Jika terdapat revisi atau|Bestari pada akhir bagian II (rekomendai Mitra perbaikan, setelah daftar Kewenangan Klinis ini| Bestar),RUMAH SAKIT NAILI DBS JI, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp, (0751) 8951900, 8951901 Fax: (07: disetujui, maka harus mengisi kembali formulir yang baru, rs.nailidbs@gmailcom Kode untuk Dokter : 1. Kompetensi sepenuhnya 2. Memerlukan supervisi 3. Tidak dimintakan kewenangannya, karena Kode untuk Mitra Bestari : 1. Disetujui berwenang penuh 2. Disetujui di bawah supervisi 3. Disetujui, karena bukan kompetensinya diluar kompetensinya Tangeal Mengetahui Kepala Bagian Bagian I. Kewenangan Klinis (Clinical Privilege) Kategori Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan pengelolaan bidang Konsultan Bedah ‘Onkologi (PERABO} di Rumah Sakit Naili DBS berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien ‘Kewenangan i Jenis Pelayanan Diminta Rekomendasi Biopsi jarum Halus Biopsi Core Aspirasi Kista Biopsi Eksisional Biopsi Incisional Reshaping untuk torus/ tumor tulang Ektirpasi Tumor Jinak Kulit Eksisi Tumor Jinak Kulit ‘Tracheostomi Ekstirpasi Tumor Jinak Jaringan Lunak Exkstirpasi tumor jinak kulit Eksisi kelenjarr getah kuning Potong flap 14 | Eksisi Mamae aberrant 15 | Mastektomi simple 16 | Salphingo oophorektor 17_ | CWL, anthrostomi 18 | Eksisi kelenjar liur submandibula19 RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 F: Lobektomi tiroi 20 Eksisi luas local 21 Eksisi kista branchiogenik 2 Eksisi sentinel lymph node 23 ‘Mastekttomi subkutan 24 Isthmolobekttomi 25 Tiroidektomi subtotal 26 Near total tiroidektomi 27 Pasotidektomi superficiali 28 Debulkin 29 Pembedahan kompartemental partial 30 Mandibulektomi marrginalis 31 Rekonstruksi sedang (STSG, FSG Flap lokal) 32 33 Maksilektomi partialis| Exksisi kista duktus tiroglosus Ey /Mastektomi Radikal Klasik 35 Mastektomi Radikal Modifikasi 36 Breast Conserving Surgery 37 Parotidektoni Radikal 38 Parotidektomi Totalis 39 ‘Mandibulektomi Totalis 40 Hemipelvektomi 4 ‘Hemimandibulektomi 42 Eksisi Luar Radikal 43 Hemiglosektomi 44 Glosektomi Totalis 45 Maksilektomi Totalis 46 ‘Total Tiroidektomi 47 Direksi Leher Radikal 48 Direksi Leher Modifikasi/ Fungsional 49 Direksi KGB Pelvis Direksi KGB Inguinal ‘Operasi CommandoRUMAH SAKIT NAILI DBS Jl, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e- 52. [Pembedahan Forequarter 53. |Pembedahan Kompartemental ee 54 |Rekomstuksi Mayor 1 1 55 |TRAM FLAP (Rekonstruksi Payudara pasca 1 1 kemoterapi) 56 |LD FLAP (payudara) 1 1 57 | Endoscopy Tiroidectomi - 1 1 58. | Endoscopy Diagnostik keganasan kepala dan leher 1 1 39 |Persiapan keemoterapi 1 1 | 60. |Pembuatan protokol kemoterapi 1 Ee 61 | Evaluasi efek kemoterapi Pee 1 | 62 | Advancement of pedicle graff 1 1 63. | Angkat (remove) jahitan abdomen 1 1 64 | Angkat (remove) jahitan kepala dan Ieher 1 1 65 | Angkat (remove) jahitan jahitan thorax 1 l | 66 | Angkat (remove) jahitan trunkus 1 1 67 | Angkat (remove) WSD. 1 1 - 68 | Angkat tracheostomy | 1 1 69 | Aspirrasi Hygroma | 1 1 70. | Aspirasi Seroma eZ 1 1 71 [Biopsi pembuluh darah 1 1 72. |Chemoport 1 1 ‘73 |Chest tube 1 a 74 |Debriment 1 1 | 75. | Eksisi kulit untuk graft i 1 | 76 |Free skin graft f 1 1 77 |Full thickness skin graft ke tempat lain 1 1 78 |Full thickness skin graft ke tangan 1 1 79 |Graft otot atau fascia L 1 80 | Immunoterapi 1 1 81_|Implantasi zat kemoterapeutik 1 et 82 [Infus elektrolit e 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail 84 [Injeksi BCG untuk kemoterapi 1 85 |Injeksi biologikal response modifier sebagai 1 aatineoplastik seperti interleukin, dl 7 86 |Johit ater 1 87 | Jahit laserasi dinding dada 1 88 |Jahit vena = 1 | 89 | Kemoterapi 1 90. | Laparroskopi oovorektomi bilat 1 91 | Laparostomi explorasi tia] 92, |Memotong dan mempersiapkan pedicle graft atau flap 1 93. |Menempelkan pedicle atau flap graft ke tangan 1 = ‘94 |Menempelkan pedicle atau flap graft ke tempat lainnya 1 le 95 |Oophorectomi bilat = I 96 | Parenteral infuse a 1 | 97 [Pedicle or fap graft I ‘98. |Pengukuran badan = 1 | 99 [Revisi pedicle atau flap graft 1 ‘| | 100 [Skin graft ke tangan (yang lain) 1 101 [Tendon graft 1 102 | Toilet tracheostomy ae 103 | Tracheostomy permanen 1 104 | Tracheostomy temporer 1 105 | Transfer ofot atau transplantasi 1 106 | Transfusi blood expander seperti dextran q 107 | Transfusi packed cells ae 108 | Transfusi trombosit : I 109 |Transfusi whole bblood perioperatif ieee] 110 | Pemeriksaan manual payudara : 1 E 111 | Insisi kulit mammae/Mastotomy/mammotomy 1 | 112 [Closed biopsi mammae 1 (113 |Eksisijaringan mammae yang tidak dapat di 1 lasfikasikan | 114 | Eksisi local mammae seperti leupektomijar. Fibrotik _| 1 115 | Quadrantectomy I 1RUMAH SAKIT NAILI DBS J, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-m: 116 | Subtotal mastektomi 117 |Eksisi jaringan mammae eketopik sepertti_nipple | ecessoris | 118 | Bksisi nipple 1 1 | | 119 | Mammoplasty unit 1 ae | 120 |Bilat mammoplasty 1 [eee | 121 |Mastektomi subkutan unilateral disertai implant 1 1 | 122 | Mastektomi subkutan bilateral disertai inplant 1 1 123 | Extended simple mastectomy unilal/Modified Radical 1 ar Mastecttomy (MRM) 124 | Extended simple mastectomy bilat 1 1 125 | Extended radikal mastectomy unilat 1 1 126 | Extended radikal mastectomy bilat 1 1 127 |Jahit laserasi mammae i 1 4 128 | Split thickness graft mammae — 1 1 129 |Full thickness graft mammae in 1 1 130 | Pedicle graft mammae Ft 1 131 | Muscle flap graft mammae 1 a 132 [ Transposisi nipple 1 1 133 | Rekonstruksi nipple lainnya a 1 1 134 | Mammoplasty lainnya aa 135 | Aspirasi mammae aah 1 | 136 |Injeksi agent terapuetik ke dalam mammac 1 1 | 137 |Revisi inplant mammae 1 1 138 [Removal inplant mammae 1 1 130 | Insersi breast tissue expander 1 1 140 | Removal of breast tissue expander 1 atid 141 | Rekonstruksi total payudara 1 foo 142 | Eksisi FAM ir 1 L 1 143 | Eksisi mammae ektopik 1 E 1 144 [Debulking 7 1 1 145 |Transverse Rectus Abdominis Musculoscutaneus| 1 1 (TRAM Flap) [146 [Latisimus Dorsi Flap 1 1RUMAH SAKIT NAILI DBS 3, Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902_¢-m: 147 | Biopsi kulit dan jaringan subkutan ie 148 |Prosedur diagnostik kulit dan jaringan subkutan 1 lainnya | 149 | Disartikulasi hip joint 1 | 150 | Disartikulasi knee joint 151 | Amputasi above knee 152 | Amputasi below knee 153 | Amputasi dan disartikulasi jari tangan 154 | Amputasi dan disartikulasi ibu jari tangan 1 155 | Disartikulasi wrist joint Secale 1 : 156 |Disartikulasi elbow 4d 157 | Amputasi forearm 1 158 | Amputasi humeus 1 159 | Disartikulasi shoulder joint 1 160 | Amputasi jari kaki Zz 1 161 | Amputasi kaki 1 162 | Disasrtikulasi enkle joint 1 163 | Biopsi soft tissue 1 164 | Eksisi ganglion dari tendon seath kecuali tangan 1 165 | Eksisi kista Baker 1 166 | Bursektomi 1 167 | Bursectomy tangan 1 168 | Eksisi ganglion wrist joint 1 7 169 | Eksisi radikal esi di kulit 1 - 170 | Debulking soft tissue tumor 1 171 | Aspirasi biopsi (percutaneus needle drainage) 1 | 172 [Reopening thyroid 1 173 | Aspirasi biopsi (pereutaneus) thyroid 1 174 | Open biopsy thyroid | 175 | Biopsy parathyroid 176 | Lobektomi unilat 177 | Partialsubsternal thyroidectomy 178 | Eksisi lesi thyroid 1RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902_ e-mail : rs.nailidbs@gmail.com [179 Tisthmektomi 1 1 180 [Partial thyroidectomy 1 1 181 | Total thyroidectomy | 1 | 182 |Complete substernal thyroidectomy 1 A 1 | 183 [Eksisi thyroid lingual 1 1 184 | Total parathyroidectomy 1 1 185 | Partial parathyroidectomy 1 1 [186 [Division of thyroid isthmus 1 1 [187 |Ligasi pembuluh darah thyroidea 1 1 {188 | Jahit kelenjar thyroid 1 1 | 189 [Reimplantasi jaringan thyroid 7 1 1 | 190 [Reimplantasi jaringan parathyroid ea 1 191 | Operasi lain kelenjar thyroid 1 1 | 192 | Operasi lein kelenjar parathyroid 1 1 | 193 |Debutking thyroid i m 1 194 |Debulking parathyroid 1 1 195 | Open biopsi (insisi biopsi) sinus nasal 1 1 196 | Radical maxillary antrotomy (Caldwell-Lue Approach) 1 1 197 | External maxillary antrotomy Iainnya 1 1 198 | Insisi ginggiva atau tulang alveolar 1 1 199 | Biopsi ginggiva 1 1 200 | Biopsi alveolar 1 Hi 201 |Prosedur diagnostik gigi, ginggiva, dan alveoli lainnya 1 1 202 | Eksisilesi jaringan gingiva 1 Te 203 | Closed biopsi lidah 1 aa 204 [Open biopsi (insisi biopsi) lidah 1 | 1 Hl 205 | Prosedur diaynostik dah Iainnya 1 | 1 206 | Eksisi lesi jaringan lidah 1 1 207 |Glossektomi radikal oe I 1 208 | Biopsi tulang palatum 1 1 209 | Biopsi uvula dan palatum molle 1 1 210 | Biopsi bibir I 1 | 211 | Prosedur diagnostik lainnya dari rongga mulut L 1212 RUMAH SAKIT NAILI DBS JI. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e-mail: rs.nailidbs@gmailicom Eksisi local lesi jaringan tulang palatum 1 1 213 Eksisi luar (wide exsisi) esi jaringan tulang palatum 214 Eksisi Luar lesi bibir 215 Eksisi lainnya dari jaringan bibir | 216 Insisi uvula 217 Eksisi uvula 218 Hemimaxillektomi 219 Rekonstruksi mandibula lainya 220 ‘Bone graft untuk tulang wajah 221 Insersi implant sintetik pada tulang wajah 222 ‘Remove internal fixasi dari tulang wajah 223 Caldwell operation 224 Eksisi ranula 225 Eksisi epulis 226 Mandibulotomi di ramus 227 Mandibulotimi di simfisis 228 (Osteotomi segmental maxilla 229 ‘Osteotomi total maxilla 230 Eksisi mukosa buccal 231 Jahitlaserasi idah 232 Repair dan operasi plastic lidah lainnya 233 Eksisi kelenjar sublingual 234 Insisi kelenjar ludah atau salurannya 235 Closed biopsi kelenjar ludah atau salurannya 236 Open biopsi (insisi biopsi) kelenjar Iudah atau salurannya 237 Prosedur diagnostik kelenjar ludah lainnya 238 Marsupialisasi kista kelenjar liur 239 Eksisi kelenjar iur lainnya 240 joadenektomi parsial 241 Sialoadenektomi Total (enbloc excision) 242 Jahit laserisasi kelenjar liur 243 Jahit fistula kelenjar liur244 RUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp. (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902 e1 Decompression of trigeminal nerve root 245 Division of trigeminal nerve 246 Debulking kelenjar liur 247 Parottidectomy partial 248 Parottidectomy Total 249 Parottidectomy Radikal 250 Insisi struktur limfatik 251 Biopsi struktur limfatik 252 Prosedur diagnosik lainnya dari struktur limfatik 253 Eksisi deep cervical lymphnode 254 Eksisi limfonodus mammaria internal 255 Eksisi limfonodus axiller 256 Eksisi limfonodus inguinal 287 ‘Simple excise struktur limfatik lainnya 258 Eksisi limfonodus regional 259 Radical excision limfonodus axiller 260 Radical groin dessecion 261 Radical excision limfonodus lainnya 262 Ligasi ducttus thoracicus 263 Eksisi hygroma 264 ‘Completion mastektomi 265 [Breast Conversing Surgery (BCS) 266 /Breast Conversing of Sentine Node 267 [Breast Conversing Surgery dengan Limposcintigraphy |(SNLP) | 268 RE BCS 269 Sentinel node procedure pada breast | 270 Sentinel node procedure pada melanoma 2 ‘Sentinel node procedure pada KSS Head & Neck Ca 272 Eksplorasi discharge payudara | 273 “Metastasektomi pada breast Ca metastasis, 274 Radioterapi intra operatif’ 275 Crayosurgery276 RUMAH SAKIT NAILI DBS JL. Ratulangi ‘Telp. (0751) 8951900, 895190) indoskopy mastektomi (0 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘ax: (0751) 8951902 e-m: 277 Duchuloscopy 278 Stereotacic guided wire biopsi 279 [BCS dengan teknik reduksi mammae 280 Banana flap tehnic rekonstruksi pada kanker kulit| kepala 281 Laringektomi 282 Diseksi leher sentral 283 Enukleasi Bulbi pada keganasan 284 Eviserasi Bulbi pada keganasan 285 Discksi KGB inguinal deep 286 Rekonstruksi daun telinga pada keganasan 287 Rekonstruksi palpebra pada keganasan 288 Rekonstruksi cantus pada keganasan 289 Rekonstruksi free flap pada keganasan 290 Intra anterial infusion kemoterapi 291 292 Aff Chemopart Bilas Chemopart 293 Parotidektomi dengan rekonstruksi otot temporal flap 294 Parotidektomi dengan rekonstruksi otot stemocleido| ‘mastoid flap 295 Parotidektomi ekstended 296 Parotidektomi dengan graft + nervus 297 Rekonstruksi bibir pada keganasan 298 Rekonstruksi hidung dengan simple flap pada’ |keganasan 299 | Rekonstruksi hidung dengan frontal flap pada |keganasan 300 | Rekonstruksi dengan free flap 301 | Pungsi plura pada effusi akibat keganasan 302 | Pungsi ascites 303 Eksisi limpangioma 304 | Eksisi hemangioma 305 Ligasi A Carrotis ekstemalRUMAH SAKIT NAILI DBS Jl. Ratulangi No 24 Kelurahan Kampung Jao Padang ‘Telp, (0751) 8951900, 8951901 Fax: (0751) 8951902_e-m: i 306 | Ligasi pedikel halmangionua 307 racheost Bagian II. Rekomendasi Mitra Bestari Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui Tanggal Catatan : Daftar Mitra Bestari : z No Nama Spesialisasi Tanda Tangan aap | — } Bagian III. Komite Medik/ Sub-Komite Kredensial Disetujui Disetujui dengan Catatan Tidak Disetujui ‘Tanggal | Catatan : Ketua Komite Medik Ketua Sub-Komite Kredensial (dr. Vesri Yoga, Sp]PD FINASIM,MARS) (dr. H.Atyaldy Zulkamaini, Sp.PD)