mandin SURAT PERNYATAAN Menunjuk Peraturan Bank Indonesia No. 18/18/P61/2016 dan No. 18/19/PB1/2016 perihal ‘Transaksi Valuta Asing Terhadap Ruplah Antara Bank dengan Pihak Oomestik dan Pihak ‘Asing, kami yang bertandatangan di bawah ini: Nama (perusahaan/individu) Alamat Dengan ini menyatakan. 1. tunduk pada ketentuan yang berlaku ; 2. bertanggung jawab terhadap keaslian dan kebenaran dokumen Underlying Transaks!; 3. secara keseluruhan tidak melakukan pembelian valuta asing terhadap Rupiah melebihi nominal Underlying Transaksi dalam sistem perbanian Indonesia; 4, dalam hal dokumen Underlying terkait Tax Amnesty, maka kami menggunakan dokumen Underlting Transaksi tersebut paling banyak 1 (satu) kali di seluruh sistem perbankan di indonesia untuk tujuan konversi dana keluar. 5. dalam hal dokumen underlying beruna perkiraan, kami akan melakukan transaksi valuta asing dengan rincian sebagai berikut (si bila sesuai) : a. jumlah penerimaan/kebutuhan valas b. tanggal penerimaan/kebutuhan valas c. sumber/tujuan penggunaan vaias d. dokumen Underlying Transaksi dan info lain Berkenaan dengan transaksi valuta asing tersebut, kami menyatakan bahwa informasi dalam pernyataan ini benar dan dapat dipertanggungiawabkan. Bila dikemudian hari citemukan hal-hal yang tidak sesuai dengan isi pemyataan ini, segala akibat hukum yang, timbul menjadi tanggung jawab kami sepenuhnya. Demikian pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar dan tidak ado paksoan daci pihak manapun untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Jakarta, 201. Materai Rp 6.000,- Nama & Jabatan