ΙΝΤΕΡΑΜΕΡΙΚΑΝ ΕΛΛΗΝΙΚΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ ΖΗΜΙΩΝ Α.Ε.

Α.Φ.Μ. 094045552, ΑΡ.Μ.Α.Ε. 12865/05/Β/86/45, Δ.Ο.Υ.: Φ.Α.Ε. ΑΘΗΝΩΝ

ΕΔΡΑ & ΚΕΝΤΡΙΚΑ ΓΡΑΦΕΙΑ: Λ. ΣΥΓΓΡΟΥ 124-126, 117 82 ΑΘΗΝΑ
ΕΞΥΠΗΡΕΤΗΣΗ ΠΕΛΑΤΩΝ: ΤΗΛ. 210 946 2000, FAX: 210 946 1008, E-MAIL: custserv@interamerican.gr,
ΤΗΛ. ΚΕΝΤΡΟ: 210 946 1111, ΤΗΛ. ΑΜΕΣΗΣ ΒΟΗΘΕΙΑΣ: AUTO 1158, ΥΓΕΙΑ 1010, www.interamerican.gr

ΥΠΕΥΘΥΝΗ ΔΗΛΩΣΗ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ

ΑΣΦΑΛΙΣΤ ΙΚΗ ΕΤΑΙΡΙΑ : INTERAMERICAN

ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΣΥΜΒΑΝΤΟΣ: 04/01/2022 ΩΡΑ : 10:26:00
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΝΑΓΓΕΛΙΑΣ: 04/01/2022 ΑΙΤΙΑ : ΑΤΥΧΗΜΑ
ΤΟΠΟΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ: ΠΑNΑΓOΠOΥΛΟΥ Κ ΠΑΡΟΔΟΣ ΧΡΗΣΤΟΥ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ 0, ΡΙΟ
ΑΣΤΥΝΟΜΙΚΗ ΑΡΧΗ ΠΟΥ ΕΛΑΒΕ ΓΝΩΣΗ: -

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟΥ
ΑΡΙΘΜΟΣ ΑΣΦΑΛΙΣΤΗΡΙΟΥ : 31851402 ΑΡΙΘ.ΚΥΚΛ/ΡΙΑΣ: ΙΡΖ6368

ΙΔΙΟΚΤ ΗΤ ΗΣ
ΟΝΟΜΑ: ΦΩΤΕΙΝΗ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΚΑΛΛΙΑΝΤΕΡΗ ΑΦΜ: 068457004
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣ 43, ΠΑΤΡΑ
ΤΗΛ: ΤΗΛ: 6974006656 EMAIL: fotini_kal@hotmail.com
ΟΔΗΓΟΣ
ΟΝΟΜΑ:ΦΩΤΕΙΝΗ ΕΠΩΝΥΜΟ: ΚΑΛΛΙΑΝΤΕΡΗ ΑΦΜ: 068457004
ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΚΕΦΑΛΛΗΝΙΑΣ 43 ΤΗΛ: 6974006656

ΑΡΙΘ. ΔΙΠΛΩΜΑΤΟΣ: 710000669 ΕΝΑΡΞΗ: - ΛΗΞΗ: 20/12/2040

ΚΑΤ/ΡΙΑ: (Β) ΕΠΙΒΑΤΙΚΑ ΙΧ-ΦΟΡΤΗΓΑ 3,5Τ ΧΩΡΑ ΕΚΔΟΣΗΣ: ΕΠΑΓΓΕΛΜΑ: -
168-ΥΛ.ΖΗΜΙΕΣ

ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΖΗΜΙΩΘΕΝΤΩΝ
ΖΗΜΙΩΘΕ ΙΣ ΑΡΙΘ.ΚΥΚΛ/ΡΙΑΣ: ΙΚΡ9311 ΕΠΙ ΑΛΛΩΝ ΠΡΑΓΜΑΤΩΝ:

ΟΝΟΜΑ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ: ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΕΠΩΝΥΜΟ ΙΔΙΟΚΤΗΤΗ: ΣΚΑΝΑΒΗΣ ΑΦΜ: -

ΟΔΗΓΟΣ: ΚΩΣΤΑΝΤΙΝΟΣ ΣΚΑΝΑΒΗΣ ΤΗΛ: 6947428254 ΧΡΗΣΗ: Ι.Χ.ΕΠΙΒΑΤΙΚΟ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ: ΣΥΡΟΓΙΑΝΝΗ 36 ΠΑΤΡΑ ΑΣΦ.ΕΤΑΙΡΙΑ: ERGO ΑΑΕ

ΧΡΩΜΑ: - ΜΟΝΤΕΛΟ: - ΜΑΡΚΑ: PEUGEOT

Τ ΡΑΥΜΑΤ ΙΕΣ ΤΗΛ: ΘΕΣΗ ΣΤΟ ΑΤΥ ΧΗΜΑ

ΜΑΡΤ ΥΡΕΣ Τ ΗΛ:

ΠΕΡ ΙΓΡΑΦΗ ΣΥΝΘΗΚΩΝ

ΕΙΧΑ ΠΑΡΚΑΡΙΣΜΕΝΟ ΤΟ ΟΧΗΜΑ ΜΟΥ ΕΠΙ ΤΗΣ ΠΑΡΟΔΟΥ ΧΡΗΣΤΟΥ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΤΟ ΟΧΗΜΑ ΙΚΡ9311 ΣΡΙΒΟΝΤΑΣ ΔΕΞΙΑ ΑΠΟ ΤΗΝ ΠΑΝΑΓΟΠΟΥΛΟΥ ΜΕ ΧΤΥΠΗΣΕ ΣΤΗΝ ΑΡΙΣΤΕΡΗ
ΠΛΕΥΡΑ ΜΟΥ

ΠΟΙΟΣ ΕΥΘΥΝΕΤΑΙ ΚΑΤΑ Τ Η ΓΝΩΜΗ ΕΓΩ: Ο ΑΛΛΟΣ: X ΔΕΝ ΓΝΩΡΙΖΩ: ΚΑΙ ΟΙ ΔΥΟ:

ΣΥΝΘΗΚΕΣ ΑΤΥΧΗΜΑΤΟΣ
X ΣΤΑΘΜΕΥΜΕΝΟ/ΣΕ ΣΤΑΣΗ
ΕΚΚΙΝΗΣΗ ΑΠΟ ΣΤΑΣΗ/ΑΝΟΙΓΜΑ ΠΟΡΤΑΣ
ΠΡΟΣ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗ
ΕΓΚΑΤΑΛΕΙΠΕ ΧΩΡΟ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ, ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΧΩΡΟ,ΧΩΜΑΤΟΔΡΟΜΟ
ΕΙΣΗΡΧΕΤΟ ΣΕ ΧΩΡΟ ΣΤΑΘΜΕΥΣΗΣ, ΙΔΙΩΤΙΚΟ ΧΩΡΟ, ΧΩΜΑΤΟΔΡΟΜΟ
ΕΙΣΟΔΟΣ ΣΕ ΠΛΑΤΕΙΑ ΜΕ ΚΥΚΛΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ
ΟΧΗΜΑ A: ΙΡΖ6368

ΟΧΗΜΑ Β: ΙΚΡ9311

ΚΙΝΗΣΗ ΣΕ ΠΛΑΤΕΙΑ ΜΕ ΚΥΚΛΙΚΗ ΠΟΡΕΙΑ

ΠΡΟΣΚΡΟΥΣΗ ΣΤΟ ΠΙΣΩ ΜΕΡΟΣ ΑΛΛΟΥ ΟΧΗΜΑΤΟΣ ΠΟΥ ΠΡΟΧΩΡΟΥΣΕ ΣΤΗΝ ΙΔΙΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΙ ΣΤΗΝ ΙΔΙΑ ΛΩΡΙΔΑ
ΕΚΙΝΕΙΤΟ ΣΤΗΝ ΙΔΙΑ ΚΑΤΕΥΘΥΝΣΗ, ΣΕ ΔΙΑΦΟΡΕΤΙΚΗ ΛΩΡΙΔΑ
ΑΛΛΑΖΕ ΛΩΡΙΔΑ
ΠΡΟΣΠΕΡΝΟΥΣΕ
ΕΣΤΡΙΒΕ ΔΕΞΙΑ X
ΕΣΤΡΙΒΕ ΑΡΙΣΤΕΡΑ
ΕΚΑΝΕ ΟΠΙΣΘΕΝ
ΕΚΙΝΕΙΤΟ ΣΤΟ ΑΝΤΙΘΕΤΟ ΡΕΥΜΑ ΚΥΚΛΟΦΟΡΙΑΣ
ΕΚΙΝΕΙΤΟ ΔΕΞΙΑ ( ΣΕ ΔΙΑΣΤΑΥΡΩΣΗ)
ΠΑΡΑΒΙΑΣΕ ΣΗΜΑ ΠΡΟΤΕΡΑΙΟΤΗΤΑΣ Ή ΚΟΚΚΙΝΟ ΣΗΜΑΤΟΔΟΤΗ

Σας ενημερώνουμε ότι μπορείτε να βρείτε πληροφορίες για την Επεξεργασία Προσωπικών Δεδομένων που πραγματοποιούμε στην ιστοσελίδα www.interamerican.gr/proswpika-dedomena
ΓΙΑ ΤΟΝ ΑΣΦΑΛΙΣΜΕΝΟ ΓΙΑ ΤΟΝ ΤΡΙΤΟ Ο ΔΗΛΩΝ Ο ΠΑΡΑ ΛΑΒΩΝ

X X

X X

ΥΠΟΓΡΑΦΗ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΥΠΟΓΡΑΦΗ & ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ

Σας ενημερώνουμε ότι μπορείτε να βρείτε πληροφορίες για την Επεξεργασία Προσωπικών Δεδομένων που πραγματοποιούμε στην ιστοσελίδα www.interamerican.gr/proswpika-dedomena